Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-морфологическое обоснование тактики лечения больных с токсическими формами зоба

На правах рукописи

Старостина Анастасия Александровна

Клинико-морфологическое обоснование тактики лечения больных с токсическими формами зоба

14.01.17 - хирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

005556042

Самара, 2014

005556042

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждений высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Белокоиев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

• Меньков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии им. А.И. Кожевникова, профессор.

• Павлова Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук, профессор федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра патологии, заведующая

Ведущая организация:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» декабря 2014 года 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, иросц.. К. Маркса,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171);

http://www.samsmu.ru/science/referats/2014/з1аго51та

165 Б).

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) пациенты с диффузным (ДТЗ) и смешанным (СТЗ) токсическим зобом занимают первое место (Дедов И.И. с соавт., 2008; 2009; Котляров П.М. с соавт., 2009; Кроненберг Г.М. с соавт., 2010; Пиксин И.Н. с соавт., 2008, 2009; Федаев A.A. с соавт., 2007).

При оказании эффективной помощи больным с диффузным и смешанным токсическим зобом важное значение имеет отбор пациентов для оперативного лечения (Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2004; Мельниченко Г.А., 2012).

Сложность данной проблемы заставляет многие хирургические коллективы участвовать в ее разработке (Дедов И.И. с соавт., 2009; Калинин А.П. с соавт., 2004; Заривчацкий М.Ф, 2010; Пиксин И.Н. с соавт., 2009; Меньков A.B., 2011), в том числе и ученых самарской хирургической школы (Аникандров Б.В., 1986; Галкин P.A. с соавт., 2000; Макаров И.В. с соавт., 2013).

Показания к оперативному вмешательству у больных с токсическими формами зоба (ТФЗ) во многом зависят от принятых стандартов лечения, в которых должны быть установлены предельно допустимые сроки консервативной терапии (Al-Adhami A. et al., 2013), размеры узловых образований, требующих оперативного лечения (Калинин А.П., 2004; Шулутко A.M. с соавт., 2011). Сложным разделом является оперативное лечение рецидивного послеоперационного токсического зоба (РПТЗ) (Бондаренко В.О. с соавт., 2003; Накашидзе Э.Р., 2003).

Стандарты лечения больных с ТФЗ, разработанные в Европе и США, предусматривают выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) - операции, позволяющей полностью исключить рецидив тиреотоксикоза (Mittendorf Е.A. et al., 2001; Sosa J.A. et al., 2008). В России в силу устоявшихся хирургических традиций и определенного настроя больных принятие решения о способе операции остается сложной задачей. Поэтому выполнение субтотальной резекции (CP) ЩЖ с формированием культей разного объема у больных с ТФЗ является

общепринятым вмешательтством (Аникандров Б.В., Галкин Р.А., 1986; Дедов И.И. с соавт., 2009; Трунин Е.М., 2006; Андреев М.М., 2012; Макаров И.В. с соавт., 2013; Корымасов Е.А. с соавт., 2013). Отказ от ТЭ многие авторы объясняют тем, что при таком объеме операции риск повреждения возвратных гортанных нервов (ВоГН) и удаления околощитовидных желез резко возрастает (Калинин А.П., 2004). В этой связи разработка тактики ведения пациентов с ТФЗ в зависимости от морфологических изменений в ЩЖ и совершенствование техники ТЭ имеют важное практическое значение (Ветшев П.С. с соавт., 2005; Романчишен А.Ф. с соавт., 2012; Duelos A. et al., 2012; Promberger R. et al., 2012).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с токсическими формами зоба путем разработки морфологически обоснованного подхода к выбору хирургической тактики и совершенствование техники вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов применения субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии при лечении больных с диффузным, смешанным и рецидивным послеоперационным токсическим зобом.

2. Выявить морфологические признаки тиреотоксикоза у больных с диффузным, смешанным и рецидивным послеоперационным токсическим зобом.

3. Установить возможную связь между степенью лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы с развитием рецидива заболевания.

4. Изучить в эксперименте влияние лечения антитиреоидными препаратами (тиамазол) на морфологические изменения в щитовидной железе и ее взаимоотношения с окружающими тканями.

5. Усовершенствовать технику тиреоидэктомии под контролем расположения возвратных гортанных нервов, направленную на снижение интраоперационных осложнений.

6. Изучить эффективность предложенной тактики лечения больных с токсическими формами зоба с использованием показателей, применяемых в доказательной медицине.

Научная новизна

Клинически и морфологически обоснована целесообразность выполнения тиреоидэктомии у больных с токсическими формами зоба.

На основе данных морфологических исследований удаленной щитовидной железы установлены гистологические признаки тиреотоксикоза.

Установлена прямая корреляционная зависимость с сильным достоверным характером между выраженностью лимфоидной инфильтрации и частотой рецидива заболевания.

В эксперименте выявлены морфологические изменения в щитовидной железе под влиянием лечения тиамазолом, доказывающие повышение риска развития интраоперационных осложнений при длительном приеме препарата.

Впервые усовершенствована техника тиреоидэктомии под визуальным контролем расположения возвратных гортанных нервов (удостоверение на рационализаторское предложение № 148 от 25.04.2011) и предложено устройство (Патент РФ на полезную модель № 123313 от 27.12.2012), облегчающее выполнение операций на щитовидной железе.

Предложен способ трахеостомии (удостоверение на рационализаторское предложение № 250 от 15.05.2013) при нарушении функции внешнего дыхания у больных после операций на щитовидной железе.

Практическая значимость

Примененная у пациентов с диффузным, смешанным и рецидивным послеоперационным токсическим зобом операция тиреоидэктомия позволяет получить хорошие результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Выявленные морфологические изменения в щитовидной железе и микроскопические критерии тиреотоксикоза позволяют повысить объективность оценки гистологического заключения.

Установленные морфологические изменения в щитовидной железе при введении тиамазола экспериментальным животным и связь их с частотой интраоперационных осложнений указывают на необходимость своевременного хирургического лечения больных с токсическими формами зоба.

Усовершенствованная техника тиреоидэктомии позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения №7 и патологоанатомического отделения ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», отделения общей хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 и кафедре общей патологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получен 1 Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007), XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Пермь, 2008), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения,

выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 193 наименования источников, из них 150 отечественных и 43 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком.

Положения, выносимые на защиту

1. При хирургическом лечении больных с токсическими формами зоба целесообразно выполнять тиреоидэктомию, которая устраняет патологический избыточный выброс гормонов щитовидной железы, исключает рецидив заболевания вследствие аутоиммунной природы его развития, устраняет компрессионный синдром и уменьшает симптомы проявления эндокринной офтальмопатии.

2. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что длительная консервативная терапия антитиреоидными препаратами приводит к склерозу паренхимы ЩЖ и развитию и спаечного процесса щитовидной железы с окружающими тканями, что усложняет технику выполнения операций, способствуя развитию интра- и послеоперационных осложнений.

3. Тиреоидэктомия, выполненная путем мобилизации долей щитовидной железы от боковой их поверхности к центру под визуальным контролем расположения возвратных гортанных нервов в зоне связки Бэрри, позволяет снизить риск их повреждения, нарушений фонации и расстройств дыхания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Исследование основано на анализе лечения 141 больного с ТФЗ за период с 2000 по 2012 г., находившихся на лечении в хирургических отделениях №6 и №7 ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им Н.И. Пирогова», являющейся базой кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Из них 53 пациента с ДТЗ, 76 - с СТЗ, 12 - с РПТЗ. В исследование не включали больных с функциональной автономией ЩЖ. Диагноз ТФЗ основывался на жалобах,

анамнезе заболевания, данных физикального и лабораторного обследования пациентов, показателях гормонов ЩЖ, инструментального обследования ЩЖ.

Оперированные нами больные были госпитализированы в состоянии эутиреоза, который был достигнут медикаментозной терапией на амбулаторном этапе лечения. Подобранные лекарственные препараты они получали вплоть до дня операции. Наиболее часто пациентам назначали тиамазол, реже комбинацию тиамазола с преднизолоном.

В зависимости от объема выполняемой операции больные разделены на 2 группы. В первую группу включены 36 пациентов, которым выполняли СР ЩЖ с формированием тиреоидного остатка массой до 3 грамм. Во вторую группу вошли 105 пациентов, которым ТЭ проводилась разными способами. Подгруппу 2А составили 36 больных, у которых ТЭ выполнена традиционным способом, в подгруппу 2Б вошли 69 пациентов, у которых ТЭ проведена усовершенствованным нами способом.

До 2005 года СР ЩЖ выполняли по технике, описанной О.В. Николаевым.

С 2005 года приступили к выполнению ТЭ. При этом проводили мобилизацию связочного аппарата ЩЖ. Перевязку верхних щитовидных артерий и вен выполняли у верхних полюсов долей на предельно малом расстоянии от капсулы ЩЖ. Стволы нижних щитовидных артерий сохраняли, перевязывая только их ветви непосредственно на капсуле ЩЖ. После пересечения перешейка на его середине в латеральном направлении мобилизовывали вначале правую, а затем левую долю ЩЖ, отделяя их от трахеи изнутри кнаружи. Однако казавшаяся на первый взгляд надежной техника операции показала, что при ней высок риск повреждения ВоГН, так как при подходе к нему с медиальной стороны по паренхиме ЩЖ он не виден. С 2006 года ЩЖ стали удалять единым блоком без пересечения перешейка с обязательной визуализацией ВоГН, но без их выделения (удостоверение на рационализаторское предложение № 148 от 25.04.2011). Подход к ЩЖ осуществляли воротникообразным разрезом по передней поверхности шеи по

КоЬег. Между проекциями правой и левой кивательных мышц рассекали кожу и подкожную клетчатку.

Обнажив переднюю поверхность ЩЖ, выполняли ревизию и мобилизацию связочного аппарата. При этом использовали специально разработанный крючок (Патент РФ на полезную модель № 123313 от 27.12.2012) (рис. 1), который позволял осуществлять тракцию тканей сразу в двух направлениях, что увеличивало угол операционного действия, расширяя доступ к органу. Перешеек ЩЖ не пересекали.

Рис. 1. Инструмент для операций на щитовидной железе: а - вид сверху; б - вид спереди и сбоку

Обработку верхней щитовидной артерии и вены начинали с выделения и наложения зажимов на сосуды на поверхности капсулы верхнего полюса доли ЩЖ. После пересечения сосудов их в обязательном порядке перевязывали двумя лигатурами. Мобилизацию долей ЩЖ по наружной поверхности начинали с выделения и перевязки вен Кохера. При мобилизации нижнего полюса доли ЩЖ рассекали связочный аппарат и выделяли нижнюю щитовидную артерию и вену. Ствол нижней щитовидной артерии сохраняли, а перевязывали только идущие от него к ЩЖ ветви, что важно для сохранения кровоснабжения околощитовидных желез.

Окончательную мобилизацию ЩЖ проводили со стороны наружной боковой поверхности ее долей. Последовательно разделяя элементы связки Бэрри, старались обнаружить ВоГН. Затем, контролируя его расположение в трахеопищеводной борозде, лигировали ветви нижней щитовидной артерии на

а

б

капсуле ЩЖ. После мобилизации одной доли переходили на перешеек, а затем на противоположную долю, выделение которой проводили аналогичным образом. Операцию завершали дренированием раны марлевыми турундами и резиновыми выпускниками по типу «слоеного пирога» (Каганов О.И., 2004). На кожу накладывали непрерывный шов нитью пролен 3.0.

После операции марлевые турунды через 1 сутки подтягивали на '/2 длины, а на 2-е сутки их удаляли полностью. На 3-е сутки удаляли первый резиновый дренаж из ложа ЩЖ, а на 4-е сутки - второй дренаж из подкожной клетчатки. Схема ведения раны в послеоперационном периоде была признана оптимальной и применена у всех оперированных нами больных. Швы снимали на 5-е сутки, а на 6-7-е сутки больного выписывали из стационара на амбулаторное лечение.

Экспериментальное исследование выполнено на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий СамГМУ Минздрава РФ (директор - профессор Л.Т. Волова) с соблюдением всех этических требований и правил работы с экспериментальными животными. В нем использовано 18 лабораторных крыс. В контрольную группу вошли 6 животных, у которых изучали морфологию ЩЖ в норме. В опытную группу вошли 12 крыс, у которых моделировали состояние гипертиреоза с последующим изучением характера морфофункциональных изменений в ЩЖ после введения препарата тиамазол. Моделирование гипертиреоза у животных проводили по методике В.Е. Кузьминой (1967) в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение №147 от 11.05.2011) путем введения в толщу мышц бедра 0,1 мл раствора кофеин-бензоата натрия (однократная доза препарата составляла 0,02 мг) ежедневно на протяжении 10 суток. На 11-е сутки эксперимента животным начинали вводить суспензию тиамазола в дозе 0,5 мг в сутки через устанавливаемый в желудок катетер диаметром 3 мм.

Первая подгруппа крыс с гипертиреозом (п=6) служили контролем (введение тиамазола не проводилось). Во второй подгруппе 6 крыс получали

тиамазол. Эвтаназию животных в контрольные сроки проводили путем внутрисердечного введения летальной дозы тиопентала натрия.

Животных выводили из эксперимента на 7, 14 и 21 сутки. Для забора материала через разрез на шее выделяли трахею вместе со ЩЖ. Фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе забуференного формалина. Срок фиксации не превышал 10 дней. После аппаратной проводки материал заливали в парафин и подготавливали серийные срезы толщиной 5-6 мкм.

Объектами для клинического морфологического исследования служили парафиновые блоки операционного материала ЩЖ пациентов с ДТЗ и СТЗ III-IV степени, тиреотоксикозом тяжелого течения. Группой контроля для выявления морфологических различий по сравнению с пациентами с ТФЗ послужили 30 больных с клиническим диагнозом: смешанный эутиреоидный зоб III-IV степени.

Методы исследования. Препараты изучали методом световой микроскопии и телеметрии с помощью видеокамеры CCDKOCOM - КСС-310PD и светового микроскопа Nikon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Япония), а также методом лазерной конфокальной микроскопии по рекомендациям В.П. Захарова с соавт. (2011).

При морфометрии препаратов операционного материала определяли удельную площадь лимфоидной инфильтрации (ЛИ), сосудисто-капиллярного русла; в препаратах экспериментальных животных измеряли толщину соединительно-тканной прослойки, отделяющей ЩЖ от трахеи; во всех препаратах - удельную площадь соединительной ткани, эпителиально-коллоидный коэффициент.

Оценку непосредственных результатов операции у больных с ТФЗ проводили по следующим критериям: хорошими считали результаты, когда к моменту выписки у больного восстанавливался сон, полностью купировались приступы тахикардии, была сохранена фонация, рана заживала первичным натяжением. К удовлетворительным отнесены результаты, когда частота сердечных сокращений не снижалась ниже 80 ударов в минуту, отмечались

нарушения фонации, были осложнения со стороны операционной раны. К неудовлетворительным отнесены результаты у больных, которым потребовалась ревизия раны при развитии кровотечения, формирование трахеостомы.

Изучение отдаленных результатов лечения больных с ТФЗ проводили согласно критериям, предложенным А.И. Лабла с соавт. (2007): 1) хорошие -отсутствие каких-либо симптомов, связанных с патологией ЩЖ; 2) удовлетворительные - слабо выраженные симптомы тиреотоксикоза, не требующие проведения инвазивных методов диагностики и лечения, поддающиеся консервативному лечению; 3) неудовлетворительные -клиническая картина требует проведения инвазивных манипуляций.

Оценку эффективности использованных способов лечения проводили путем расчета показателей, применяемых в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012). Различия полученных результатов считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проявлениями заболевания у больных с ДТЗ, СТЗ и РПТЗ были приступы тахикардии соответственно у 26,24%; 36,88%; 5,67% пациентов, нарушения ритма — у 17,73%; 26,24%; 2,82%; повышение артериального давления - у 20,56%; 31,2%; 3,56%; похудание - у 12,77%; 15,6%; 2,12%; ЭОП - у 12,1%; 7,8%; 2,12%. Доминирующим признаком этих заболеваний при исследовании гормонов ЩЖ (Т3, Т4 и ТТГ) была их гиперпродукция - тиреотоксикоз.

Анализ клинического течения ДТЗ, СТЗ и РПТЗ показал, что, несмотря на патогенетические и морфологические отличия, доминирующим признаком этих заболеваний был тиреотоксикоз (100%). При СТЗ вторым по значимости был компрессионный синдром (27,66%), развивающийся вследствие разрастания узлов в ЩЖ. При РПТЗ компрессионного синдрома не наблюдали, так как паренхима ЩЖ была уменьшена в объеме во время предыдущей операции.

Структура оперированных больных с ТФЗ. При оперативном лечении 141 пациента с ТФЗ были использованы три способа операции (табл. 1).

Таблица 1

Способы операций у больных с токсическими формами зоба

Способ операции ДТЗ стз РПТЗ Всего

СР ЩЖ 14 (9,93%) 22(15,6%) - 36 (25,53%)

ТЭ без визуализации 10(7,1%) 22(15,6%) 4 (2,83%) 36 (25,53%)

ТЭ с визуализацией 29 (20,59%) 32 (22,69%) 8 (5,66%) 69 (48,94%)

Итого 53 (37,62%) 76 (53,89%) 12 (8,49) 141 (100%)

Для выработки мероприятий по профилактике интраоперационных осложнений во время выполнения операций на ЩЖ проведен анализ факторов, предрасполагающих к их развитию (табл. 2). Установлено, что нарушение анатомических взаимоотношений органов на шее отмечено у 15 (10,63%), технические трудности при мобилизации ЩЖ - у 13 (9,22%), повышенная кровоточивость - у 9 (6,38%) пациентов.

Таблица 2

Причины затруднения при операциях на щитовидной железе

Причины Характер заболевания

СТЗ (п=76) ДТЗ (п=53) РПТЗ (п=12) Всего (п=141)

Нарушение анатомических взаимоотношений 2(1,4%) 1 (0,7%) 12(8,4%) 15 (10,5%)

Технические трудности при мобилизации ЩЖ 4 (2,8%) 1 (0,7%) 8 (5,6%) 13 (9,1%)

Кровотечение во время операции и в раннем послеоперационном периоде 2(1,4%) 2(1,4%) 5 (3,5%) 9 (6,3%)

Итого 8 (5,6%) 4 (2,8%) 25 (17,5%) 37 (25,9%)

Наибольшие трудности были у больных с РПТЗ, у которых были сочетания нескольких факторов, способствующих развитию возможных осложнений.

Характер послеоперационных осложнений у больных с ТФЗ.

Характер и число осложнений в группах больных после выполненных операций представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер и число послеоперационных осложнений у больных с ТФЗ

Характер осложнений Способ операции Всего (п=141)

Группа 1 (п=36) Подгруппа 2А (п=36) Подгруппа 2Б (п=69)

Кровотечение из раны 4 (2,83%) 2(1,42%) 1 (0,71%) 7 (4,96%)

Нарушение фонации 0 (0%) 8 (5,67%) 2(1,42%) 10(7,09%)

Наложение трахеостомы 0 (0%) 2(1,42%) 0 (0%) 2 (1,42%)

Тиреотоксическая реакция 5 (3,55%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (3,55%)

Итого 9 (6,38%) 12(8,51%) 3 (2,13%) 24 (17,02%)

Анализ таблицы показывает, что кровотечения после операции возникли у 7 (4,96%) больных. Их частота была практически одинаковой во всех трех группах. Причиной кровотечения у 6 пациентов была диффузная кровоточивость из ложа удаленной ЩЖ, у 1 - нелигированная мелкая ветвь левой нижней щитовидной вены, которая на этапе выделения и удаления зоба не проявила себя, а после завершения вмешательства стала его источником.

Развитие тиреотоксической реакции после операции мы наблюдали у 5 (3,55%) пациентов после СР ЩЖ, купирование которой проведено выполнением дискретного плазмафереза. После выполнения ТЭ подобных реакций мы не наблюдали.

Нарушение фонации в раннем послеоперационном периоде возникло у 10 (7,09%) пациентов. У больных группы 1 таких нарушений отмечено не было. В подгруппе 2А осложнение возникло у 8 (5,67%), в подгруппе 2Б - у 2 (1,42%). Из 10 больных с послеоперационным нарушением фонации у 8 (80%) до операции был компрессионный синдром, длительный анамнез заболевания и продолжительные сроки консервативного лечения тиамазолом. При морфологическом исследовании препаратов удаленных ЩЖ у них отмечено

патологическое развитие в строме ЩЖ соединительной ткани, а также разрастание соединительной ткани между капсулой ЩЖ и окружающими ее структурами, затрудняющее ее мобилизацию.

Из 105 пациентов, которым была выполнена ТЭ, наложение трахеостомы потребовалось 2 (1,9%). Нами предложен способ наложения трахеостомы после операций на ЩЖ (удостоверение на рационализаторское предложение № 250 от 29 мая 2013 г.), который отличается тем, что трахеостомическую канюлю вводили в трахею через отдельный разрез на 1,5-2 см выше основной раны.

Отдельно были изучены ларингеальные осложнения в зависимости от способа выполнения тиреоидэктомии (табл. 4).

Таблица 4

Результаты тиреоидэктомии в подгруппах больных

Подгруппа пациентов Нарушение фонации в зависимости от способа выполнения тиреоидэктомии

Есть Нет Всего

2А 8 28 36

2Б 2 67 69

Нами получены статистически значимые различия в частоте нарушения фонации после различных способов выполнения ТЭ (%2=8,13, р=0,0004). Наибольшей эффективностью в плане визуализации ВоГН и профилактике их повреждений обладает предложенная нами методика выполнения ТЭ.

Сравнение результатов лечения пациентов, у которых вмешательство проводили без (подгруппа 2А) и с визуализацией (подгрупп 2Б) ВоГН с использованием критериев, применяемых в доказательной медицине, показало, что изменение техники выполнения ТЭ позволяет снизить абсолютный риск нарушения фонации (САР) на 19,3%, относительный риск (СОР) - на 87%.

Комплексная оценка непосредственных и отдаленных результатов после операции у больных с ТФЗ. У 117 (83%) пациентов с ТФЗ результат лечения был хорошим (осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было). У 15 (10,64%) результат признан удовлетворительным из-за развития тиреотоксической реакции и нарушения фонации. У 9 (6,36%) результаты

оказались неудовлетворительными, так как потребовалась повторная операция (ревизия раны при кровотечении, наложение трахеостомы).

Наилучшие непосредственные результаты в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 5) получены после ТЭ с визуализацией ВоГН (подгруппа 2Б). Наихудшими были результаты (12 осложнений из 36 вмешательств) в группе больных после ТЭ без визуализации ВоГН (подгруппа 2А).

Таблица 5

Непосредственные результаты лечения больных с ТФЗ

Результаты Группа 1 Подгруппа 2А Подгруппа 2Б Всего

Абс. %

Хорошие 27 (75,0%) 24 (66,7%) 66 (95,65%) 117 83,69

Удовлетворительные 5 (13,9%) 8 (22,2%) 2 (2,90%) 15 10,64

Неудовлетворительные 4(11,1%) 4(11,1%) 1 (1,45%) 9 6,36

Итого 36 36 69 141 100

X2 = 16,7, р = 0,002

Отдаленные результаты прослежены у 137 (97,16%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 14 лет: у 32 - после СР ЩЖ и у 105 - после ТЭ. Оценивали следующие показатели: рецидив заболевания, объем заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для профилактики гипотиреоза и динамику ЭОП после операции.

Из 32 пациентов после СР ЩЖ, который не требовал проведения ЗГТ, стойкий эутиреоз был достигнут у 10 больных, у 22 были клинические проявления гипотиреоза, которые требовали проведения терапии Ь-тироксином у 11 в дозе 50 мкг, у 7 - 75 мкг, у 4 - 100 мкг препарата в сутки. Среди пациентов данной группы рецидив послеоперационного токсического зоба спустя 2 года возник у 2 (5,56%) больных.

У 105 больных после ТЭ, включая 12 пациентов, оперированных по поводу РПТЗ из других лечебных учреждений, гипотиреоз достигнут у 100%. Это требовало проведения ЗГТ Ь-тироксином в дозе не менее 100 мг в сутки. Рецидивов заболевания не было, что свидетельствует о полном объеме

выполняемых вмешательств. При анализе отдаленных результатов у больных с нарушением фонации после ТЭ при контрольном осмотре отмечена полная компенсация функции голосообразования.

Особое место при изучении отдаленных результатов мы уделили динамике эндокринной офтальмопитии (ЭОП) у 31 (21,98%) пациента с ТФЗ. У 7 (22,58%) из них выполнена СР ЩЖ, а у 24 (77,42%) - ТЭ. После операции в объеме ТЭ динамика течения заболевания была положительной: улучшилось смыкание век, уменьшились проявления конъюнктивита, слезоточивости, ретракция век, отставание верхнего века при переводе взгляда вниз. При выполнении СР ЩЖ также отмечено уменьшение симптомов ЭОП.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с ТФЗ в зависимости от объема операции (табл. 6) показала, что в группе 1 хороший результат был у 30 (94,4%) пациентов, у которых после резекции ЩЖ было достигнуто эутиреоидное и гипотиреоидное состояние.

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения больных с ТФЗ в зависимости от объема

операции

Результаты Группа 1 Подгруппа 2а Подгруппа 26 Всего

Абс. %

Хорошие 30 (94,4%) 35 (97,2%) 69(100%) 134 97,87

Удовлетворительные 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 0

Неудовлетворительные 2 (5,6%) 1 (2,8%) 0 (0%) 3 2,13

Итого 32 36 69 137 100

X2 =83,7; р< 0,001

Однако у 24 (66,7%) пациентов из группы 1 с гипотиреоидным состоянием потребовалась ЗГТ Ь-тироксином в разных дозах. У 2 (5,6%) результат был неудовлетворительным вследствие развития рецидива заболевания. В подгруппе 2А у 35 (97,2%) больных результаты признаны хорошими, так как нарушений фонации у них в отдаленные сроки не было, у 1 (2,8%) признан неудовлетворительным из-за невозможности деканюляции. В

подгруппе 2Б в отдаленные сроки у всех больных результаты признаны хорошими, так как нарушений фонации и повторных операций у них не было.

При оценке результатов лечения больных с ТФЗ с использованием показателей, применяемых в доказательной медицине, установлено, что снижение относительного риска в подгруппе 2А составило 96,2%, а в подгруппе - 99,0%. Причем отношение шансов (ОШ) для подгруппы 2А составило 0,011, а для подгруппы 2Б - 0,003, что свидетельствует о снижении вероятности неблагоприятного исхода при оперативном лечении больных в зависимости от техники выполнения операции. Полученные различия статистически значимы (р=0,0001).

Результаты морфологических исследований. Ретроспективный анализ гистологических заключений патологоанатомов по операционному материалу удаленной ЩЖ показал, что распределение больных в зависимости от гистологического заключения до и после пересмотра отличалось. До операции ДТЗ выставлен у 45 (43,3%) больных, СТЗ - у 59 (56,7%), после проведенного гистологического исследования диагноз ДТЗ был у 35 (33,7%), а СТЗ - у 69 (66,3%), то есть у 10 (9,6%) больных диагноз был изменен на СТЗ.

Проведенный ретроспективный анализ микропрепаратов удаленной ЩЖ у всех 104 больных показал, что ЛИ в И (10,42%) случаях отсутствовала, у 27 (25,69%) - была очагово выраженной, у 18 (17,36%) - слабо выраженной, у 13 (12,5%) - умеренно выраженной, у 35 (34,03%) - резко выраженной с образованием лимфоидных фолликулов.

При морфометрическом исследовании ткани ЩЖ в операционном материале у больных с ТФЗ установлено, что удельная площадь ЛИ в группе макромикрофолликулярного зоба составила 32,5±16,4%, в группе смешанного зоба в паренхиме ЩЖ - 41,6±21,1%; в узлах - 27,3±10,8%. Удельная площадь сосудисто-капиллярного русла была 11,3±1,2%; 14,2±0,7%; 17,4±0,3% соответственно. Удельная площадь соединительной ткани в группах составила 8,1±0,6%; 7,9±0,5%; 18,6±1,5% соответственно. Эпителиально-коллоидный

коэффициент равнялся 0,12±0,01 ед.; 0,15±0,03 ед.; 0,24±0,04 ед. соответственно.

Для определения взаимосвязи распределения ЛИ в препаратах с такими факторами, как степень тиреотоксикоза, развитие рецидива и осложнений, был применен многофакторный корреляционный анализ. Полученные значения коэффициентов корреляции показали, что при удельной площади ЛИ выше 35% имеется прямая зависимость с сильным достоверным характером связи между выраженностью ЛИ и частотой рецидива (г=0,705754451). При удельной площади ЛИ менее 35% средней степени силы положительная связь имеется только между выраженностью ЛИ и степенью тиреотоксикоза (г=0,53 8908668).

Проведенное исследование позволило систематизировать морфологические признаки тиреотоксикоза у больных с ТФЗ.

При ДТЗ преобладали фолликулы, мелкие по размерам; бледная окраска коллоида и краевая вакуолизация; клетки фолликулярного эпителия кубической формы, с крупными ядрами; высокая степень пролиферативной активности фолликулярного эпителия, очаговая пролиферация эпителиальных клеток и псевдососочковая пролиферация эпителиальных клеток без атипизма со стороны клеток и их ядер; наличие ЛИ в ткани железы.

При СТЗ был выраженный полиморфизм размеров фолликулов от мелких до крупных и кистозно расширенных; яркая окраска коллоида, однородного без вакуолей, иногда с трещинами; клетки фолликулярного эпителия кубической формы, часто уплощенного, с ядрами овоидной формы; разнородная степень пролиферативной активности - без признаков пролиферации, частичная пролиферация, активная пролиферация; наличие ЛИ в ткани железы.

Таким образом, морфологическое исследование гистологических препаратов операционного материала ЩЖ от больных с ТФЗ показало выраженную степень пролиферативных процессов в ткани ЩЖ и значение новообразования сосудов в развитии в ней узловых образований, а

количественные критерии удельной площади ЛИ указывают на степень тиреотоксикоза и прогноз течения заболевания.

Результаты морфологического исследования ЩЖ при экспериментальном гипертиреозе. При гистологическом исследовании микропрепаратов ЩЖ крыс в контрольной группе ткань ЩЖ была разделена на дольки тонкими стромальными прослойками, в которых нередко имел место отек и слабо выраженное полнокровие сосудисто-капиллярного русла. Паренхима ЩЖ была представлена фолликулами разного размера, выстланных кубическим эпителием, заполненных бледно-розовым коллоидом. Фолликулы плотно прилегали друг другу, и вокруг них коллагеновые волокна практически не определялись при окраске препаратов пикрофуксином. В зоне прилегания ЩЖ к трахее определялась рыхлая соединительная ткань.

В группе животных с приемом тиамазола на фоне экспериментального кофеинового тиреотоксикоза общая архитектоника ткани ЩЖ изменилась незначительно. В ней преобладали мелкие фолликулы с жидким коллоидом, однако, в периферических отделах ЩЖ отмечены перерастянутые фолликулы с более плотным коллоидом и уплощенным эпителием. Обращало на себя внимание появление отчетливо определяемых коллагеновых волокон в соединительной ткани между фолликулами, которые были видны как при окраске гематоксилином и эозином, так и при селективных окрасках на коллагеновые волокна. Существенно изменялась и зона прилегания ЩЖ к трахее, в области которой рыхлая соединительная ткань замещалась на грубоволокнистую.

Следовательно, введение тиамазола животным на фоне экспериментального тиреотоксикоза приводило к достоверному уменьшению толщины соединительнотканной прослойки в зоне прилегания ЩЖ к трахее, что в сочетании с наличием грубых коллагеновых волокон, обнаруженных микроскопически, свидетельствует о развитии спаечного процесса между ЩЖ и окружающими тканями.

Таким образом, выполненное исследование показало, что результаты лечения больных с ТФЗ могут быть улучшены путем изменения объема выполняемого вмешательства в пользу ТЭ. Обоснованность такого подхода определяется аутоиммунной природой тиреотоксикоза и преобладанием среди пациентов узловых форм зоба. При этом выполнение ТЭ требует тщательного соблюдения техники выполнения операции, что позволяет снизить риск развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных с различными вариантами токсического зоба субтотальная резекция щитовидной железы с массой тиреоидного остатка до 3 грамм только у 27,8% пациентов приводит к эутиреозу, у 72,2% - к гипотиреозу, рецидив заболевания наблюдается у 5,55% больных; тиреоидэктомии приводит к гипотиреозу у 100% пациентов, исключает рецидив заболевания, снижает риск прогрессирования и уменьшает симптомы ЭОП.

2. Морфологическими признаками выраженности тиреотоксикоза являются высокая степень пролиферативных процессов, новообразование сосудов в узлах и паренхиме щитовидной железы в сочетании с лимфоидной инфильтрацией.

3. У больных с токсическими формами зоба имеется прямая корреляционная зависимость с сильным достоверным характером (г=0,705754451) между степенью лимфоидной инфильтрации паренхимы щитовидной железы и частотой рецидива заболевания.

4. Длительное применение антитиреоидных препаратов (тиамазол) способствует увеличению склеротического компонента в строме, формированию плотных грубоволокнистых соединительнотканных спаек между щитовидной железой и окружающими тканями.

5. Применение техники тиреоидэктомии путем удаления щитовидной железы единым блоком от боковых поверхностей органа к перешейку под контролем расположения возвратных гортанных нервов позволяет снизить частоту их повреждения с 22,2% до 2,89%.

6. Использование у больных с токсическими формами зоба тактики, направленной на выполнение тиреоидэктомии, позволяет увеличить частоту хороших результатов с 94,4% до 100% (повышение относительной пользы на 87%) и уменьшить частоту неудовлетворительных результатов с 5,6% до 0% (снижение относительного риска на 87%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с диффузным, смешанным и рецидивным послеоперационным токсическим зобом можно рекомендовать тиреоидэктомию как патогенетически обоснованную операцию, исключающую развитие рецидива заболевания.

2. Субтотальная резекция щитовидной железы с формированием тиреоидного остатка массой до 3 грамм целесообразно оставить в арсенале хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом.

3. При описании удаленной ткани щитовидной железы у больных с токсическими формами зоба патологоанатому следует ориентироваться на оценку ее функции по удельной площади лимфоидной инфильтрации, а также описанные признаки гиперфункции щитовидной железы.

4. Для снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений целесообразно выполнять тиреоидэктомию путем поэтапной мобилизации связочного аппарата щитовидной железы, выделения и перевязки сосудов, последовательного отделения долей по боковым поверхностям от трахеи под контролем расположения возвратных гортанных нервов.

5. Предложенный инструмент при выполнении операций на щитовидной железе можно использовать для обеспечения широкого доступа, возможности ревизии и мобилизации органа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Белоконев В.И. Обоснование выбора способа операции у больных с токсическими формами зоба. [Текст] / В.И. Белоконев, A.A. Старостина, Е.В. Селезнева, З.В. Ковалева, О.И. Каганов, Ю.В. Пономарева, JI.A. Редкина, Г.В. Краснова, О.И. Кочетков, О.Н. Мелентьева // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 24-26.

2. Белоконев В.И. Обоснование выполнения тиреоидэктомии у больных с токсическими формами зоба / В.И. Белоконев, A.A. Старостина, JI.A. Редкина, Г.В. Краснова, Е.В. Селезнева, А.Н. Титов // Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Пермь, 2008. - С. 41-42.

3. Белоконев В.И. Сравнительная оценка применения субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии у больных с токсическими формами зоба. [Текст] / В.И. Белоконев, A.A. Старостина, З.В. Ковалева, Е.В. Селезнева, Г.В. Краснова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 4. — 2009. — С. 130-132.

4. Старостина A.A. К вопросу о целесообразности выполнения тиреоидэктомии у больных с токсическими формами зоба. [Текст) / A.A. Старостина // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 5-6. - С. 169-171.

5. Белоконев В.И. Пути улучшения качества оказания помощи больным с токсическими формами зоба. [Текст] / В.И. Белоконев, A.A. Старостина, З.В. Ковалева, Е.В. Селезнева // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 5. - 2011. - С. 194-196.

6. Белоконев В.И. Обоснование подходов к отбору пациентов с заболеваниями щитовидной железы для оперативного лечения. [Текст] / В.И. Белоконев, A.A. Старостина, З.В. Ковалева, Е.В. Селезнева //Новости хирургии. — 2012. — т. 20, №4. - С. 17-22.

7. Старостина A.A. К вопросу о повреждении нервных стволов во время операций на щитовидной железе. [Текст] / A.A. Старостина // Аспирантский вестник Поволжья. — 2012.-Ха 1-2.-С. 198-200.

8. Белоконев В.И. Структурные изменения в щитовидной железе при различных формах зоба при конфокальной микроскопии. [Текст] / В.И. Белоконев, В.П. Захаров, A.A. Старостина, Е.В. Селезнева, И.А. Братченко, Т.В. Ларина // VI Всероссийский конгресс эндокринологов. Сборник тезисов. - Москва, 2012. - С. 318.

9. Белоконев В.И. Влияние техники выполнения тиреоидэктомии на непосредственные результаты лечения больных с токсическими формами зоба. [Текст) / В.И. Белоконев,

A.A. Старостина // Хирург. Научно-практический журнал. - 2013. - №1. - С. 42-47.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Инструмент для выполнения операций на щитовидной железе. [Текст]: пат. №123313 РФ /

B.И. Белоконев, A.A. Старостина. - № 2011146175; заявл. 14.11.11; опубл. 27.12.12, Бюллетень № 36, приоритет 14.11.11

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Способ моделирования гипертиреоза у лабораторных животных. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / A.A. Старостина, В.И. Белоконев, В.Е. Кузьмина;

заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. -№ 147; заявл. 25.04.11; принято 11.05.11.

2. Способ выполнения тиреоидэкгомии. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / A.A. Старостина, В.И. Белоконев, З.В. Ковалева; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.-№ 148; заявл. 25.04.11; принято 11.05.11.

3. Способ формирования трахеостомы у больных после операций на щитовидной железе. [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / A.A. Старостина, В.И. Белоконев; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. — № 250; заявл. 15.05.13, принято 29.05.13.

Подписано в печать 20.07.2014 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в типографии ЦПР 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3