Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование применения гиалуроновой кислоты в лечении острого панкреатита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.37—0.02—0.85 СТАДНИКОВ Борис Абрамович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена па кафедре хирургии № 1 и кафедре гистологии Оренбургского медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г. А. Гавриленко

Официальные оппоненты: профессор А. С. Ермолов

профессор Б. К. Шуркалин

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт.

Защита диссертации состоится « » в часов на заседании специализированного Совета

К-084.14.01 во 2 Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета К.084.14.01,

доктор медицинских наук, профессорА. И. Чадаев

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последние десятилетия проблеме острого панкреатита уделяется повышенное внимание п связи с тем что это заболевание стало одним из самых распространенных в структуре острой хирургической патологии брюшной полости. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занял третье место вслед за острым аппендицитом и острым холециститом, обойдя ущемленную грыжу, кишечную непроходимость и прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки (Акжигитов Г. Н., 1974; Лашевкер В. М., 1978; Маят В. С. с соавт., 1978). Кроме того, среди форм острого панкреатита, в последнее время стали встречаться все чаще его деструктивные формы — геморрагический панкреатит, геморрагический и жировой панкреонекрозы, приводящие даже при благополучном исходе к тем или иным осложнениям (Папцырев 10. М„ 1978; Шалимов А. А., 1979; Шоот А. В., 1981). Общая летальность при остром панкреатите остается еще довольно высокой. При деструктивных его формах летальность значительно возрастает и достигает по данным разных авторов от 16% до 50—60% (Нестеренко Ю. А., 1978; Филин В. И., 1978; Савельев B.C. с соавт., 1983; У. , 1981;

вб. , 1982).

До настоящего времени практически не разработаны меры профилактики данного заболевания, имеются значительные трудности в диагностике, нет единого взгляда на патогенез острого панкреатита, малоутешительны результаты его лечения. Полностью не раскрыты патоморфологическая и морфо-функциональная характеристики течения острого панкреатита, причинная взаимосвязь местного патологического процесса с нарушениями микрососудистон системы, железистого аппарата и иптерстицпя, а также характер распространения патологического процесса в самой поджелудочной железе (Маят В. С., с соавт., 1976; 1983; Савельев В. С. с соавт., 1978, 1983).

Для лечения острого панкреатита, особенно его деструктивных форм, предложено большое количество методов, что само уже указывает па недостаточную их эффективность. Клинические наблюдения подтверждают, что практически ни один из предложенных способов лечения данного заболевания не оказывает достоверного эффективного влияния па исход н течение этого заболевания (Богер Л.1. Л1.,' 1984). Не исследовались и не применялись для лечения острого панкреатита вещества, действующие па уровне пнтерстицпальной соединительной ткани, учитывающие регенерациэнные потенции тканевых структур железы, действующие на мнкроцпр-куляториое русло при местном их применении.

Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Цслыо настоящего исследования явилось патоморфологпческое и клиническое обоснование применения гпалуроповой кислоты как вещества, обладающего противовоспалительным действием в комплексе с другими лекарственными средствами для лечения острого панкреатита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Установить патоморфологпчеекпе изменения в тканях поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите на животных;

2. Исследовать влияние гпалуроповой кислоты на течение острого панкреатита в условиях эксперимента и клиники.

Научная новизна. Получены данные о позитивном влиянии гпалуроповой кислоты в лечении острого панкреатита, как вещества, обладающего противовоспалительным действием, стимулирующим регенераторные процессы соединительной ткани железы.

В эксперименте и в клинике впервые доказана эффективность использования гпалуроповой кислоты при местном ее применении для коррекции деструктивно-воспалительного процесса в экзокринной части поджелудочной железы.

В эксперименте на животных выявлено, что гпалуропо-вая кислота, не влияя па секреторный цикл ацинарного аппарата железы, действует на уровне «соединительная ткань-капилляры», стимулирует процессы новообразования молодой соединительной ткани вокруг очагов деструкции при

остром некрозе ткани железы, что ведет к отграничению их и уменьшению воздействия продуктов распада и ферментов на" соседние, нн'тактиые участки поджелудочной железы.

Доказана эффективность применения растворов гналуро-новой кислоты в комплексе с другими лекарственными веществами при лечении острого панкреатита в условиях клиники.

Практическая значимость. В результате проведенных исследовании разработан новый способ лечения острого панкреатита. Способ лечения прост и дешев. Может быть рекомендован для использования врачам-хирургам при лечении больных данной патологией.

Получены знания, которые углубляют данные о новом лекарственном веществе и механизме его влияния на процессы воспаления и деструкции в поджелудочной железе, а также о его лечебном действии в условиях клиники.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Первопрнчппним морфологическим компонентом острого панкреатита является формирование микроочаговых некрозов, сопровождающихся сохранением функционально-активных ацнпусов и секретирующпх диссоциированных пан-креатоцнтов. Для панкреатоцптов установлена лабильность секреторного процесса, характеризующаяся ослизпением ряда концевых отделов.

2. Гиалуроновая кислота является веществом, «цементирующим» сосудистую стенку, обладает противоотечным действием, стимулирует фнбрнллогенез соединительной ткани, что в совокупности способствует отграничению очагов деструкции в органе.

3. Применение гиалуроновон кислоты в лечении острого экспериментального панкреатита обеспечивает благоприятные возможности для регенерации железистого эпителия п стро-мальных элементов органа.

4. Применение гнглуроновон кислоты в комплексе с другими лекарственными веществами для лечения больных острым панкреатитом ведет к более благоприятному исходу заболевания, меньшему проценту осложнений и снижению летальности.

Реализация научных исследований. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургов

1-й городской клинической больницы г. Оренбурга. Материалы диссертации используются в курсе лекции и практических занятий на кафедре хирургии № 1 и гистологии Оренбургского медицинского института. Оформлено и внедрено одно рационализаторское предложен и г.

Апробация работы. Основные фрагменты работы были доложены на заседаниях Оренбургского областного общества хирургов (1982, 1991), второй Итогой научной сессии» «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Иркутск, 1984), научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А. А. Заварзина «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе» (Пермь, 1986), совещаниях кафедр Оренбургского медицинского института.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 196стршшцах машинописи, иллюстрирован 74 рисунками, 15 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 177 источников отечественных и 132 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы был использован комплексный подход с 'последовательным изучением патоморфологическнх изменений в поджелудочной железе, изучением влияния гиа-луроновой кислоты па стабилизирующие и репаративные процессы при экспериментальном остром панкреатите и исследованием в условиях клиники влияния гналуроновой кислоты на лечение и исход острого панкреатита у больных.

Экспериментальная часть работы выполнена на 18 кошках в возрасте 2—3 лет, средней массой 4±0,5 кг, обоего пола и на 134 беспородных белых крысах-самцах массой 300±20 г.

Моделирование экспериментального острого панкреатита осуществляли путем введения аутожелчп в выводные протоки под давлением и микротравматизацией отдельных участков поджелудочной железы. Операции проводили под общим внутрибрюшинным гексеналовым наркозом (у кошек — 0,03

—0,05 г/кг; у крыс — 0,05—0,1 г/кг). Производили срединную лапаротомию, выводили в рану 12-перстную кишку с поджелудочной железой. Предварительно из желчного пузыря тонкой инъекционной иглой забирали желчь, которую смешивали с небольшим количеством аутокрови (на 1 мл желчи — 1 капля крови). Эту смесь при помощи топкой иглы вводили в протоки поджелудочной железы под давлением. Каудальные дольки органа подвергали травматизации, путем сдавления нх брашнами анатомического пинцета. После этого" рапу брюшной стенки послойно ушивали наглухо.

Все оперированные животные были разделены на 4 группы: 1-ая группа — контрольная (экспериментальный острый панкреатит без применения каких-либо лекарственных веществ) — 13 крыс, 18 кошек; 2-ая группа — 39 крыс, которым через 24 часа после моделирования острого панкреатита дел-ми повторную операцию с субсерозным подведением 2—4 мл гиалуроновой кислоты в область поджелудочной железы. В 3-ен группе (41 животное) через 24 часа после первой операции также производили повторное оперативное вмешательство с введением в ткяни поджелудочной железы 4 мл гиалуроновой кислоты с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1 : 5. Последующую инъекцию 7—10 мл смеси через 48 часов выполняли внутрибрюшинно в область расположения поджелудочной железы. 4-ая группа состояла из 41 животного, которым через 24 часа после первой операции в асептических условиях чрезкожно внутрибрюшинно в область расположения поджелудочной железы ежедневно инъ-екцнонпо вводил!! смесь гиглуроновоп кислоты с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1 : 5 в количестве 7—10 мл.

Гиглуроповуго кислоту приготовляли по методу Смирновой Л. Г. (1951) из пупочных канатиков плодов. Химический анализ гиалуроновой кислоты производили на кафедре биологической химии ОГДШ. Препарат гиалуроновой кислоты, приготовленный из пупочных канатиков по методу Смирновой Л. Г., фармакологическим комитетом Министерства Здравоохранения СССР был допущен к клиническим испытаниям. Исходя из этого мы имели все предпосылки для использования се в экспериментальных и клинических исследованиях в целях изучения действия се на течение острого панкреатита.

Морфологические исследования полученного материала (кусочки поджелудочной железы) осуществляли на этапах 24, 48 и 72 часов от начала эксперимента с помощью световой и электронной микроскопии. Для забора материала животных за бивали под внутрибрюшинным глубоким гексенало-вым наркозом путем декапитации. Материал фиксировали в различных фиксаторах: 12% растворе нейтрального формалина, сппрт-формсле, Ценкер-формоле, смеси Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производил^в спиртах возрастающей крепости и заливгли в смесь парафина н воска (в соотношении 9:1). Парафиновые срезы толщиной 5—6 микрометров окрашивали гематоксилином Манера и эозином, по Ван-Гизону, а также и с использованием некоторых гистохимических методик. Ферменты, маркеры митохондрий (СДГ) и лизосом (КФ), определяли в свежезамороженных криостатпых срезах органа в соответствии с методиками (1960), (1963).

Дифференцировку углеводных соединений в тканях поджелудочной железы с необходимыми контролями проводили в соответствии с рекомендациями Пипе Э. (1962), Авцина А. П., Струкова А. И., Фукс Б. Б. (1971). Гликоген н нейтральные гликопротеиды обнаруживали с помощью перйо-дат-ШИК-реакцин (Пирс Э, 1962). Гликозаминогликаны определяли в срезах толундииовым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0 и 2,7) с проведением эн-зиматических контролей. Нуклеиновые кислоты определяли метиловым зеленым и пироиином «Ж», суммарный белок — по Даниэли (Пирс Э., 1962).

Проводили морфометрические исследования соотношений жизнеспособных, некротизированных, отечных зон поджелудочной железы на гиетопрепаратах с использованием окулярной вставки (Автандилов Г. Г., 1984).

Для электронномикроскопнческих исследований материал последовательно фиксировали в 2,5% растворе глюта-рового альдегида и четырехокпеи осмия но Обезвоживание проводили в ацетонах возрастающей концентрации с последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. Ультратонкие срезы приготавливали па ультратоме ЛК.Б-5. Срезы подвергали двойному контрастированию: в 2% водном растворе уранила ацетата при температуре

+ 37 градусов С в течение 2 ча?ои и цитрате свинца ( fágy _ fiP&f , 1963). Изучение срезов и фотографирование их осуществляли при помощи электронного * микроскопа ЭВМ 100 ЛК.

В клинических исследованиях проводили сопоставление характера течения заболевания острым панкреатитом у больных в условиях комплексного лечения с применением гиалуроновон кислоты и у больных при лечении без нее. Получали лечение 114 больных острым панкреатитом. Все больные по характеру проводимого лечения были разделены на две группы: 1-ая группа — контрольная. В эту группу входили 54 больных, которым проводили общепринятую комплексную (голод, холод на область зпнгастрня, обезболивающие — аналгин, наркотические вещества, 0,25% раствор новокаина; секрегоблокирующпе средства — атропин, плати-фнллнн; спазмолитики — папаверин, по-шпа, эуфиллин; антигпстаминные вещества — димедрол, пипольфен, супрас-тнн; антиферментная терапия, пнтостатнки, дсзинтоксикацп-ониая ннфузионная) терапию. Гпалуроновую кислоту при этом не применяли. Группа была подразделена па две подгруппы: одна вглючала 39 больных, которым проводили только консервативную терапию; другая — 15 больных, которым при безуспешности консервативного леченит произведены операции. Вторая группа (60 человек) отличалась тем, что в комплекс проводимого лечения включали новоканповые блокады с добавлением растворов гиалуроновон кислоты. В этой группе также были выделены две подгруппы: одна состояла из 44 больных, которым было проведено только консервативное лечение и вместе с 0,25% раствором новокаина в соотношении 10 : 1- применялась гналуроновая кислота при проведении блокат, (парансфр."льпая, поясничная, круглой * связки печени). Другая подгруппа состояла из !6 больных, которым в ходе оперативного лечения применяли растворы гиалуроновои кислоты. Она в смеси с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1 : 10 вводилась под капсулу поджелудочной железы и в парапанкреатическую клетчатку в количестве 100—150 мл непосредственно в ходе операции. В последующие дин после операции (3—5 дней) вводили по 50—60 мл смеси 0,25% раствора новокаина и 10 мл гиалуроновои кислоты через хлорвиниловую трубку в сальниковую сумку, непосредственно к поджелудочной железе.

Для оценки эффективности лечения использован набор клинических тестов (пульс, артериальное давление, температурная реакция, в'ыраженность болевого синдрома, рвота, метеоризм и восстановление перистальтики кишечника, общий анализ крови и мочи, содержание в крови общего бнллируби-на, мочевины, креатннина, амилазы) определяемым по общепринятым методикам. Кроме того, в двух сопоставимых группах больных острым панкреатитом критериями лечебного действия гиалуроновой кислоты являлись развитие осложнений (нагноение раны, аррозивные кровотечения), частота перехода в третью фазу острого панкреатита — фазу гнойно-деструктивных изменений в железе (секвестрация, образование кист, гнойников в ткани железы), продолжительность пребывания в стационаре.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали этапный характер структурных изменений в органе при экспериментальном остром панкреатите, что согласуется с классическими представлениями по этому вопросу (Савельев В. С. с соавт., 1983). На стадиях 24, 48 и 72 часов от начала эксперимента процесс деструкции нарастает, захватывая все новые участки поджелудочной железы, но ведущим первоначальным звеном патологического процесса являются очаги микронекрозов. Деструкция начинается с периферии органа и распространяется вглубь его по междольковим и межклеточным пространствам и сопровождается резким отеком соединительной ткани, распадом волокнистых структур и основного вещества. Характерным являются нарушения со стороны сосудов микроциркуляторного русла — отек и деструкция эндотелпоцитов, разрушение ба-згльных мембран, значительное увеличение фепестр и пор в стенке капилляров. Отмечаются стаз форменных элементов крови и тромбозы в просвете капилляров. Нарастают деструктивные процессы п в панкреатоцитах в результате действия внутренних (лнзосомгльные ферменты) и внешних (гипоксия, биологические активные вещества, ферменты поджелудочной железы) факторов, разрушаются клетки соединительной ткани.

Установлено, что наряду с участками деструкции, имеется значительное количество функционально активных еди-

ничных дискомплексированпых ацинарных клеток. Кроме того, в условиях патологического процесса в органе, в зонах некроза и на его границах появляются секреторные клетки и целые ацинусы с признаками слизистой секреции. Часть паи-креатоцитов начинают вырабатывать секрет богатый глико-и мукопротендами, что можно оценить как своего рода защитную реакцию секреторных отделов поджелудочной железы.

При лечении гиалуроновой кислотой экспериментального острого панкреатита уже на ранних стадиях (24, 48 часов) выявлено положительное ее влияние на течение деструктивного процесса в поджелудочной железе. Данные световой и электронной микроскопии ' показали лучшую сохранность структур стенок сосудов мнкрониркуляторного русла, уменьшение отека тканей органа, активизацию процессов образования молодой соединительной ткани в очагах поражения и около очагов деструкции, что вело к.отграничению их, стимулирование процессов регенерации железистого эпителия железы. По данным электронной микроскопии можно сделать заключение о положительном влиянии гиалуроновой кислоты на ультраструктурные изменения панкреатоцитов,*клеточных элементов сосудов, стромы поджелудочной железы. Установлена лучшая сохранность функционального микрорайона органа «капилляры — соединительная ткань — ацинарная клетка», стабилизация и сохранность целостности базальных мембран эндотелиоцитов, мобилизация фпбробластических элементов, коллагеногеиез, что приводит к отграничению зон некроза в органе.

Мы не ставили задачу глубокого изучения многопланового патогенеза острого панкреатита, поэтому мы останавливаемся на некоторых его моментах лишь для объяснения точек приложения гиалуроновой кислоты. В результате воздействия того нлн иного этнологического фактора на уже «подготовленную», находящуюся в функциональном напряжении при расстроенной физиологической асинхронности деятельности панкреатоцитов, поджелудочную железу в ней образуются очаги мнкронекрозов. При попадании проферментов в межклеточные пространства происходит их внутритканевая активация, разыгрывается «ферментативный пожар» сначала в месте повреждения — функциональном элементе органа (группа ацинусов, соединительная ткань с мнкрососудами,

нервами и другими клеточными элементами, выделяющими биологические активные вещества). Разрушается основное межклеточное вещество, коллагеиовые волокна и клетки соединительной ткани. Наступают выраженные изменения со стороны сосудов микроцпркуляторного русла. Усиливается отек ткани поджелудочной железы, дальнейшая дпскомплек-сация и разрушение клеток ацинусов, нарастают пекробиоти-ческпе и некротические изменения в органе. Деструктивный процесс, распространяясь по межклеточным, междольковым пространствам вширь и вглубь органа и захватывая все новые и новые участки по типу «ценной реакции», приводит к разрушению под воздействием активных ферментных систем все новые и новые ацппусы и становится из очаговым общим. Применяя гиалуроновую кислоту, мы не предполагали воздействия ее на весь многогранный процесс, возникающий при деструкции поджелудочной железы. Мы рассчитывали только на то, что она будет положительно вли51ть на одну из сторон этого процесса — несгтецнфичсскую воспалительную реакцию со стороны соединительнотканных элементов органа.

Рез^тьтаты экспериментальной части работы позволили перейти к клиническому применению гиалуроновоп кислоты в лечении острого панкреатита. Оценивать эффективность лечения острого панкреатита с использованием тех или иных лекарственных веществ трудно из-за отсутствия единых критериев определения степени развития патоморфологических изменений в поджелудочной железе. С учетом клиники и данных лабораторного обследования при поступлении больных выделяли формы острого панкреатита. В первой группе с-отечной формой забслгванпя было 54,5% больных, с деструктивными (геморрагический панкреатит и цапкрсонекроз) — 45,5%; со второй — 48,3 и 51,7% соответственно.

При проведении консервативной терапии по общепринятой методике в первой группе больных улучшение состояния наступило на тпетьп сутки в 18% случаен, на пятые — в 41%. Явления интоксикации сохранялись в течение 3—5 дней, а в более тяжелых случаях — н в течение 7 дней (рвота отмечена на 3 сутки у 28,6%, тахикардия на пятые сутки у 64,1%, гипертермия — у 33,3%, пгрез кишечника — у 15,4%, гиперлейкоцитоз — у 92,4% больных). Хороший эффект от лечения, то есть кунироваппе приступа острого пан-

Р т

креатпта в течение 3—5 дней и без последующих осложнении, отмечен у 41% больных; удовлетворительный, то есть купирование острого приступа острого панкреатита в течении 7—10 дней без последующих осложнений — у 43,6% боль-, ных; неудослетворптельный (развитие тех или иных осложнений заболевания) — у 15,6%. Во второй группе, при проведении консервативной терапии с применением гиалуроно-вон кислоты, улучшение общего состояния больных наступи-' ло на третьи сутки у 25%, а на пятые — у 60% больных, что в 1,4 и 1,6 раз лучше результатов в первой группе.

При проведении и сравнении результатов новоканновых блокад, которые были проведены 44 больным первой группы и 48 — второй (с добавлением растворов гпалуроновой кислоты), мы получили следующие результаты. Выраженный эффект отмечен во второй группе на 7,2% больше, чем в первой (70,8 против 63,6%). Неэффективны блокады были во второй группе в 1,4 раза меньше, чем в первой. Неэффективность новоканновых блокад наблюдалась у больных с клиникой панкреонекроза, которым в последующем проводилось оперативное лечение. Хорошие результаты при проведении блокад во второй группе отмечены у больных отечной формой острого панкреатита п геморрагическим панкреатитом. При этом наблюдалось выраженное анальгетическсе действие, наступающее сразу после проведения блокады-, довольно раннее восстановление моторики кишечника (у 50% больных с парезом — на третьи сутки), стабилизация гемодинамики. Все это говорит о том, что ковокчнновая блокада с добавлением гиалуроновой кислоты является одним из важных мероприятий при лечении острого панкреатита (его отечной и геморрагической форм). Явления интоксикации значительно уменьшались к пятым суткам от начала лечения (рвота через три дня отмечена у 4,5%, тахикардия на пятые сутки — у 34,1%, гипертермия — у 22,7%, парез кишечника — у 2,2%, гиперлепкоцитез — у 47,7% больных) в большинстве случаев и не отмечены на 7—10 сутки. Хороший эффект от лечения в этой группе достигнут у 65,9% больных, что в 1,5 раза лучше, чем в первой группе; удовлетворительный—у 22,7%; неудовлетворительный — у 11,4, что на 4% меньше, чем в первой группе.

При безуспешности проводимого консервативного лечения, при нарастании иеритонеальпых симптомов больные

подвергались операции, сам факт которой мы расценивали как неудовлетворительный результат проводимого консервативного лечения.

В послеоперационном периоде на протяжении первых трех суток клинические данные и лабораторные показатели, .характеризующие общую реакцию организма на операционную травму па»фоне деструктивного процесса в поджелудочной железе, были примерно одинаковы как в первой так и во второй группах. Различия в лучшую сторону по отношению к первой группе со стороны второй, стали выявляться начиная с 4—5 дня после операции. В этот срок у больных второй группы отмечено улучшение состояния в 31,3%, уменьшение явлений интоксикации (снижение тахикардии в 75%, гипертермии в 75%, гиперлейкопитоза в 25%, палочкоядерного сдвига влево в 37,6%, отсутствие желтухи в 43,6%, восстановление перистальтики в 56,3,% случаев). У больных первой группы на 4—5 день после операции состояние оставалось тяжелым во всех случаях. У большинства сохранялись .явления интоксикации (тахикардия у 80%; паренхиматозная желтуха у 46,7%; гипертермия, гиперлеикоЦнтоз со значительным сдвигом лейкоформулы влево; парез кишечника у 80% больных). На 7—10 сутки после оперативного вмешательства тенденция увеличения различии в клинико-лабораторных данных обеих групп усилилась. Общее состояние больных второй группы стало удовлетворительным и средней тяжести в 62,6% случаев, явлении интоксикации не отмечалось. Общее состояние больных первой группы у 40% оставалось тяжелым в связи с развившимися осложнениями, что было в 1,9 раза хуже, чем во второй. У 1/3 больных первой группы сохранялись явления интоксикации (тахикардия у 13,3%, субфебрильная температура у 33,3%, лейкоцитоз у 26,7% больных).

При лечении 54 больных первой группы по общепринятой методике осложнения развились у 33,3% в виде сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточности, дплири-озных состояний, формирования очагов гнойного расплавления с последующей секвестрацией в поджелудочной железе. У больных с деструктивными формами острого панкреатита, которые подверглись оперативному лечению, было зафиксировано до 93,3% осложнений как со стороны впутрешшх ор-

ганов и систем в виде развития недостаточности их функции, так п со стороны самой поджелудочной железы. Развитие гнойного процесса в органе, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию, в послеоперационном периоде в этой группе отмечено у 10% больных.

Во второй группе больных (60 человек), которым в комплексе лечебных мероприятий применяли гиалуроновую кислоту, осложнения развились у 18,3%, что в 1,8 раза меньше, чем в первой. Также как п в первой группе здесь основной процент осложнений приходился на оперированных больных. После операций отмечено осложнений у 50% больных, что в 1,9 раза меньше, чем в первой группе. Случаев развития гнойно-деструктивного процесса в поджелудочной железе было в 3,2 раза меньше, чем в первой (12,5% случаев).

В первой группе больных острым панкреатитом умерло 5 человек и общая летальность составила 9,3%; во второй— умерло 4 и летальность составила 6,7%- Причиной смерти явились: шок и сердечно-сосудистая недостаточность, пече-почно-почечная недостаточность с днлнриозным синдромом, абсцедпровапие поджелудочной железы с вторичным профуз-ным арозивпым кровотечением. Всем больным, лечение которых закончилось летальным неходом, проводились операции по поводу деструктивных форм острого панкреатита. Соответственно, послеоперационная летальность составила в первой группе 33,3%, а но второй — 25%.

Анализ осложнений и летальности у больных обеих групп с деструктивными формами острого панкреатита (без отечной) показал следующее. В первой группе у 25 (45,5%)) таких больных удовлетворительные результаты при проведении лечения по общепринятой схеме были получены в 36% случаев. Неудовлетворительные (в процессе лечения развивались те или иные осложнения или появлялись показания для оперативного лечения) результаты отмечены в 64% случаев, причем у 24% больных отмечалось развитие гнойного процесса в поджелудочной железе. Летальность составила 20%. Эти данные подтверждают исследования ряда отечественных и зарубежных авторов о том, что при деструктивных формах острого панкреатита значительно (в 10—12 раз) возрастает количество осложнений и летальность достигает 25—50%.

Во второй группе был выделен 31 больной (51,7%) с деструктивными формами этого заболевания. В результате

*

проводимого лечения с местным применением гналуроновой кислоты хорошие результаты были получены у 16,6% больных, удовлетворительные — у 48,4%. Неудовлетворительные результаты проводимого лечения отмечены в 35,5% случаев. Осложнений развилось в .этой группе в 1,8 раза меньше (35,5%), чем в первой, в том числе гнойно-септических в 3,1 раза (6,4%). Отмечено также снижение цифр летальности в 1,5 раза по сравнению с летальностью больных деструктивными формами острого панкреатита первой группы — она составила 12,9 %.

Как результат проведенного лечения среднее пребывание больного с острым панкреатитом па стационарном лечении во второй группе было па 1,2 дня короче, чем в первой, причем после оперативного лечения — на 5,5 дня. При учете только деструктивных форм острого панкреатита (без отечной) среднее пребывание больного на стационарном лечении было на 7,1 дня короче во второй группе, чем в первой.

'Таким образом, клиническое испытание, проведенное после экспериментального обоснования, показало, что приме-шипе гналуроновой кислоты в комплексе консервативной >-ераиии и во время оперативных вмешательств независимо 1'Т стадии заболевания, облегчает его течение.

Гналуроновая кислота способствует «цементированию» гоединительной ткани, препятствует распространению ферментов, биологически активных веществ вширь и вглубь органа, «уклонению» их, обрывая «цепную реакцию», укрепляет стенки сосудов на уровне базальных мембран и межэндо-'.елисльных пространств. Ограничивая феномен «уклонения ферментов», она тем самым способствует снижению эндогенной токсемии. Но гналуроновая кислота не оказывает никакого воздействия на вне^шесекреторную функцию поджелудочной железы, работу ацпнарноп клетки, на повреждающее действие ферментов в органе. Выявленный факт стимуляции репаратнвных процессов в органе требует дальнейшего изучения.

Хочется еще раз подчеркнуть, что лечебное действие гиалуроновой кислоты распространяется на уровне «соединительная ткань — микроцнркуляторное русло», межуточное вещество, межклеточное пространство, поэтому говорить о положительном влиянии ее на патологический процесс в поджелудочной железе можно только при проведении всего комплекса лечебных мероприятий.

выводы

1. Гиглуроновая кислота в условиях экспериментального острого панкреатита оказывает положительное влияние на динамику структурных изменении в органе. Она способствует лучшей сохранности структур стенок сосудов мнкропиркуля-торного русла, активизации процессов образования молодой соединительной ткани в очагах поражения, лучшей отграпп-чепности их, стимуляции процессов регенерации железистого эпителия поджелудочной железы.

2. В условиях экспериментального острого панкреатита применение одной гиалуроновой кислоты и гиалуроновой кислоты в сочетании с новокаином приводит к заметному уменьшению, ослаблению воспалительной реакции в тканях поджелудочной железы, способствует лучшей сохранности функционального микрорайона — «капилляры — соединительная ткань — анпнарная клетка».

3. Использование гиалуроновой кислоты в комплексе с другими лекарственными веществами (цитостатики, ингибиторы нротеаз) патогенетически обосновано. Ее клиническая апробация показала, положительное влияние на течение острого панкреатита, что позволяет рекомендовать гиалуроно-иум кислоту в качестве дополнительного лекарственною средства для широкого клинического применения.

П РЛ К Ш ЧЕ С К И Е РЕ КОМ Е НДЛЦ И И

1. Способ приготовления гиалуроновой кислоты.

а) чистые, без участков пропитанных кровью, пупочные канатики плодов собирают в колбу с 1% раствором карболовой кислоты и хранят в холодильнике при ±4 градусов С;

б) в стерильных условиях промывают пупочные канатики дважды дистиллированной водой и после этого измельчают, освободив их от сосудов;

в) складывают их (измельченную массу) в стерильную колбу и заливают дистиллированной водой из расчета на 100 г воды 150 г измельченной массы пупочных канатиков;

г) в течение суток выдержать смесь при +4 градуса С;

д) довести смесь до кипения (измельченные кусочки пупочных канатиков сжимаются, выделяя гиалуро-новую кислоту);

е) в стерильных условиях отфильтровать и разлить в ампулы;

ж) трижды провести бактериологический контроль.

2. Методика применения растворов гналуроновой кислоты при консервативной терапии.

Применяется при проведении паранефральной, поясничных блокадах и блокаде круглой связки печенн в соотношении 1 часть гиалуроповой кислоты и 10 частей 0,25% раствора новокаина в количестве не менее 300 мл на одну блокаду.

3. Методика применения растворов гналуроновой кислоты при оперативном лечении.

При оперативном лечении растворы гналуроновой кислоты и 0,25% новокаина в соотношении 1 : 5 в количестве 200—250 мл вводятся в парапанкреатическую клетчатку и под капсулу железы. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней ежедневно в количестве 100—150 мл раствора гналуроновой кислоты и 0,25% новокаина вводятся в сальниковую сумку через хлорвиниловую трубку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стадников Б. А. О диагностике и оперативном лечении острых панкреатитов и холеццистопанкреатитов//Тезисы докладов 27 итоговой сессии СНО. — Оренбург. — 1972. — с. 191.

2. Стадников Б. А. Структурно-гистохимические изменения тканей поджелудочной железы при экспериментальном острых панкреатитов и холецистоианкреатптов//Тезисы дои железистых эпителиев в онтогенезе и в условиях эксперимента. — Оренбург. — 1981. — с. 26—29.

3. Стадников Б. А. О возможности применения гналуроновой кислоты в лечении острого панкреатита.//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.— Иркутск. — 1984. — с. 226.

' »

4. Стадников Б. А., Стадников Л. А. О возможностях применения гиалуроновон кислоты в лечении острого панкреатита. 2-е сообщение.//Роль пищеварительного тракта в иммунологических реакциях организма. — Оренбург. — 1986. — с. 29—33.

5. Стадников Б. А. Реактивные изменения соединительной ткани в некоторых пищеварительных железах в условиях патологии.//Мезенхима и се производные в онто- и филогенезе. — Пермь. — 1986. — с. 59—60.