Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование применения перфторана в лечении острого панкреатита

На правах рукописи

Басов Фёдор Валерьевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 Хирургия 03.00.25 Гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 МОЯ 2008

Оренбург-2008

003453493

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Тарасенко Валерий Семенович; доктор медицинских наук, профессор Валов Сергей Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Есипов Вячеслав Константинович; доктор медицинских наук, профессор Корнеев Геннадий Иосифович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «0^ » 2008 г. в ^ часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6. Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат диссертации размещён на сайте ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: И11р//\vw\v.о^таги

о

Автореферат разослан » _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической панкреагологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В. И., Костючен-ко АЛ., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000, 2001; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Kim So-Yoon et al„ 2004).

Результаты лечения больных острым панкреатитом во многом зависят от методов медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку с целью стимуляции репаративных процессов клеточных и тканевых элементов органа. Исследования последних лет доказали важную патогенетическую роль ишемии и активации липопероксидации в развитии острого панкреатита (Simovic М., 1997; Владимиров Ю.А., 1998; Roth Е., 2004), что обусловливает необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими свойствами, в лечебной коррекции данной патологии.

Установлено, что гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все последующие периоды заболевания (Толстой А.Д. с соавт., 1999, Савельев B.C. с соавт., 2001).

Наиболее же глубокие изменения при остром панкреатите происходят на уровне микроциркуляторного русла. Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов. При этом микроцирку-ляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой панкреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе. Грубые изменения микроциркуляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и являются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности при остром панкреатите (Ковальчук В.И., 1993; Брехов Е.И., Калинников В.В., 1998; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2001; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Общепризнанным элементом патогенетической терапии острого панкреатита является необходимость коррекции нарушений микрогемодинамики. С этой целью в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите включают назначение вазоактивныхпрепаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодинамического ряда (Руднов В.А., Зубарев A.C., 2005).

Поиски наиболее эффективного способа местого лечения острого панкреатита вызваны всё-таки отсутствием заметных успехов в данном направлении, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, са-

мой высокой послеоперационной летальностью среди всех ургентных хирургических заболеваний. Недостаточно изучен вопрос о характере морфологических изменений в поджелудочной железе, выработке лечебной тактики по применению общих и местных методов воздействия на бурно протекающий ишемический процесс, вариантов дальнейшего его развития, течения и развития осложнений, поэтому столь велик интерес клиницистов к различным способам консервативного лечения острого панкреатита (Тарасен-ко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).

Имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели объема циркулирующей крови. Однако существующие кровезаменители в основном обеспечивают волемичес-кий эффект, но не обладают газотранспортными свойствами. В последние годы все больше внимания уделяется применению в клинической практике перфторуглеродного кровезаменителя «Перфторан» (Аксёнова О.Г., 2001; Ба-сараб Д.Н. с соавт., 2004; Афонин Н.И., 2008).

Этот препарат не только обладает газотранспортной функцией, но и за счет мембранопротекторного действия, увеличения кислородной емкости гемоглобина, облегчения его диссоциации улучшает собственные газотранспортные свойства эритроцитов. Применение препарата формирует достаточный волемический эффект, гипердинамический тип кровообращения, что позволяет сохранить энергетические резервы (Каменева Е.А. с соавт., 2003).

Однако исследования, касающиеся морфофункционального обоснования лечебного применения перфторана с позиции оценки диапазона гисто-и органобластических потенций тканевых элементов поджелудочной железы при остром панкреатите, отсутствуют.

Цель работы. Цель исследования — экспериментально-гистологическое обоснование эффективности применения перфторана в лечении острого панкреатита

Задачи исследования

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и характер репаративных процессов в ее тканях при асептическом и инфицированном экспериментальном остром панкреатите.

2. Определить влияние перфторана на морфофункциональные изменения в поджелудочной железе, печени, селезёнке при остром экспериментальном панкреатите (с инфицированием и без такового).

Научная новизна исследования. Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите в условиях лечебной коррекции пер-фтораном.

С использованием комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, морфометрия, иммуноцитохимическая иденти-

фикация апоптозных клеток) доказана возможность оптимизирующего влияния экзогенно вводимого перфторана на процессы репаративных гистогенезов, васкулогенеза, восстановления микроциркуляции паренхимы и стро-мы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите, а также показано позитивное воздействие данного препарата на компенсаторно-приспособительные возможности.

Получены новые факты, обосновывающие возможность применения препарата «Перфторан» для лечебной коррекции острого панкреатита.

Практическая значимость работы. Установлено, что использование перфторана в лечении экспериментального острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации ацинозных клеток, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).

Проведенное исследование открывает перспективы для клинического применения перфторана, что имеет существенное значение для абдоминальной хирургии.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ «Нейроэндокринная регуляция взаимодействий про- и эукариот» Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей При-волжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007), на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2008), на международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород - 2008), на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Казань 2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург 2008). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в рецензируемом ВАК журнале.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При экспериментально вызванном панкреатите развиваютсядеструк-тивные и некротические изменения паренхимы и стромы поджелудочной железы на фоне резко выраженного отёка тканей, многочисленных кровоизлияний из разрушенных и тромбированных сосудов микроциркуляторного

русла, определяются очаги ишемических изменений и лизиса секреторных отделов и выводных протоков. Одновременно определяются процессы разрушения концевых секреторных отделов в околонекротических зонах железы. Ацинозные клетки утрачивают органотипические межклеточные контакты и продолжают осуществлять повышенную специфическую секреторную деятельность.

2. Введение перфторана в условиях экспериментального повреждения тканей поджелудочной железы оказывает позитивное влияние на течение и исход деструктивных изменений в ацинозных клетках и репаративные гистогенезы, восстановление микроциркуляции, уменьшение отёка тканей, снижение объёма деструктивных изменений ацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, лейкоцитов, активизацию митотического деления цен-трациназных клеток и клеток выводных протоков, активизацию миграции лимфоцитов и макрофагов в повреждённые участки органа и ограничении зон некроза.

3. Введение перфторана в условиях экспериментального острого панкреатита приводит к достоверному увеличению объёма ядер ацинозных клеток и ядерно цитоплазматических отношений за счёт возрастающего числа двуядерных клеток. Это может свидетельствовать о создании необходимых условий для реализации ими репаративных возможностей.

4. Введение перфторана улучшает структурную организацию гепатоци-тов и клеток кровеносных сосудов, снижает явления отёка в тканях печени и селезёнки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 262 источника, в том числе 189 работ отечественных и 73 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 32 микрофотографиями гистологических препаратов, электронограмм и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования по изучению морфологических изменений в поджелудочной железе в условиях экспериментального острого панкреатита (ЭОП) с дополнительным инфицированием и без такового, а также при лечении препаратом «Перфторан» были выполнены на 135 половозрелых морских свинках-самцах массой 450—620 г (табл. 1).

Таблица 1 — Объем и структура исследований

№ п/п Наименование серии опытов Кол-во живот- Сроки наблюдения

ных 1 сутки 3 сутки 5 сутки

I А-ЭОП без применения, каких-либо лекарственных средств 15 5 5 5

В-ЭОП + 0,85%-ный раствор хлорида натрия в качестве лечения через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 15 5 5 5

II ЭОП + внутривенное введение в качестве лечения перфторана через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 15 5 5 5

III А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) + без применения каких-либо лекарственных средств 15 5 5 5

В-ЭОП + инфицирование (S. aureus) + без применения каких-либо лекарственных средств 15 5 5 5

IV А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) + внутривенное введение в качестве лечения 0,85%-ного раствора хлорида натрия через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 15 5 5 5

В-ЭОП + инфицирование (S. aureus) + внутривенное введение в качестве лечения 0,85%-ного раствора хлорида натрия через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 ад/кг 15 5 5 5

V А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) + внутривенное введение в качестве лечения перфторана через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 15 5 5 5

В-ЭОП + инфицирование (S.aureus) + внутривенное введение в качестве лечения перфторана через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг 15 5 5 5

ВСЕГО 135 45 45 45

В 1 (А, В) серии опытов (контрольной) на 30 животных осуществляли моделирование экспериментального острого панкреатита (ЭОП). В операционной кафедры гистологии Оренбургской государственной медицинской академии, с соблюдением правил асептики, морским свинкам под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаротомию и выделяли поджелудочную железу. Затем в протоковую систему железы вводили 0,5—1,0 мл стерильной желчи (от больных, оперированных по поводу холедохолитиаза, без гнойного холангита) с каплей аутокрови и механическим повреждением ее тканей: дольки органа подвергали травматизации путем сдавления их бран-шами анатомического пинцета (модель Mallet Guy, 1961). В брюшную полость экспериментального животного для дальнейшего введения препарата (в зависимости от серии) ставили тонкий эпидуральный (стерильный) катетер. Рану брюшной полости зашившш наглухо с подшиванием поджелудочной железы к париетальной брюшине и с фиксированием кисетным и Z-образным швами катетера к коже животного, для введения лекарств.

В I-A серии животные с ЭОП не получали какого — либо лечения, в 1-В серии экспериментальным животным вводили 0,85%-ный раствор хлорида натрия, в разовой дозе б мл/кг, через 2 часа от начала опыта и затем ежедневно. Данная серия являлась контрольной.

В серии опытов у 15 животных с ЭОП, через эпидуральный катетер, животные получали перфторан в разовой дозе 6 мл/кг, через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно. Контролем служили животные 1-ой (А, В) серии.

В Ш (А, В) серии опытов (30 животных с моделью ЭОП) одновременно с желчью в панкреатические протоки вводились инфекционные агенты: 15 животным — Е. Coli и 15 животным — S. Aureus штамм Р-450 (в дозе 3 • 106 микробных клеток). В данной серии лечение не проводилось.

В V серии опытов (30 животных с моделью ЭОП) одновременно с желчью в панкреатические протоки вводились инфекционные агенты: 15 животным — Е. Coli и 15 животным — S. Aureus штамм Р-450. (в дозе 3 ■ 10б микробных клеток). П ри этом лечебная коррекция патологического процесса проводилась всем 30 животным, внутривенным введением лерфторана через 2 часа от начала эксперимента, в разовой дозе 6 мл/кг и затем ежедневно. Контролем служили животные III серии и IV (А, В) серии опытов (аналогично V серии), однако вместо перфторана в качестве лечебного препарата использовали 0,85%-ный раствор хлорида натрия, в разовой дозе 6 мл/кг, через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно.

Изучение полученного материала (экцизивные биоптаты поджелудочной железы, печени, селезенки) у экспериментальных животных осуществляли через 1; 3 и 5 сут. от начала эксперимента на световом и электронно-микроскопическом уровнях. Для забора материала животных забивали под

глубоким ингаляционным эфирным наркозом путем декапиташга. Для све-тооптических и иммуноцитохимических исследований полученный материал фиксировали в 10%-ном водном растворе нейтрального формалина, спирт-формоле или жидкости Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином.

Дифференцировку углеводных соединений в тканях поджелудочной железы с необходимыми контролями проводили в соответствии с рекомендациями Э. Пирса (1962). Гликоген и нейтральные полисахариды выявляли перийодат-ШИФФ-реакцией по Мак-Манусу (Пирс Э., 1962). С целью дифференциального анализа гликогена и нейтральных гликопротеидов гистологические срезы обрабатывали амилазой слюны при +37°С в течение 1 часа.

Гликозаминогликаны определяли в срезах толуидиновым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0; 2,7) с проведением соответствующих контролем с гиалуронидазами по Хейлу (Пирс Э., 1962).

Нуклеиновые кислоты выявляли метиленовым зеленым и пиронином Ж по Браше (Пирс Э., 1962). Контрольные срезы инкубировали в растворе ри-бонуклеазы — 1 мг/см3 при +37°С в течение 2 часов. Суммарный белок определяли по Даниэлли (Пирс Э., 1962). Морфологические исследования соотношений жизнеспособных и некротизированых зон поджелудочной железы на гистопрепаратах проводили с использованием окулярных морфометри-ческих приспособлений (Автандилов Г. Г., 1990).

Выявление ДНК в срезах клеточных элементов проводилось по методу Фёльгена — Розенбека (Меркулов Г.А., 1969).

Выявление диссиминации микроорганизмов в исследуемых тканях проводилось окраской по Граму (Меркулов Г.А., 1969).

Для идентификации клеток с признаками апоптоза применяли следующие иммуноцитохимические реакции: на определение экспрессии проапоп-тотического белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагмента-цииДНК. Кусочки поджелудочной железы фиксировали 10%-ным нейтральным формалином, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5-6 мкм. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 (фирма «Дако», Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин — биотиновый пероксидазный метод (ДакоЬБАВ — kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen» Канада), докрашивание ядер производили 0,5%-ным раствором метиленового зелёного на 0,1М ацетатном буфере. При постановке Apoptag-

теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание.

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2,5%-ном охлаждённом растворе (+ 4°С) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией и последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. После изготовления полутонких объектов (1 мкм) ультратонкие срезы приготовливали на ультратоме LKB -5 (Bromma, Sweden). В дальнейшем срезы подвергли двойному контрастированию: в 2%-ном водном растворе уранила ацетата при +37°С в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds Е., 1963). Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях х7000 - Х48000.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью программного комплекса Windows, Statistika и Excel. Полученные количественные данные подвергались статистической обработке с определением стандартной ошибкии доверительного интервала (Медик В.А. с соавт., 2001; РеброваО.Ю., 2002).

Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента, а при количестве наблюдений менее 20 - непараметрический метод Вилкоксона для независимых совокупностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных нами результатов и их обобщение позволили обосновать ряд положений, касающихся закономерностей структурно-функциональных нарушений в поджелудочной железе, печени и селезёнке при экспериментальном остром панкреатите, в том числе в условиях предпринятого дополнительного инфицирования, установить положительное влияние пер-фторана на течение рспаративных процессов, васкулогснеза, улучшение микроциркуляции в исследуемых тканях.

Наши исследования показали, что в моделируемых условиях структурные изменения в поджелудочной железе носят этапный характер и укладываются в картину острого панкреатита. При этом морфофункциональные изменения паренхимы и стромы железы сводятся к выраженному отеку, жировой дистрофии, некробиозу и некрозу ацинозных клеток, а также эпителия выводных протоков.

Выбор кишечной палочки и стафилококка для экспериментального инфицирования ткани поджелудочной железы и дозы вводимых инфекцион-

ных агентов были не случайны. По литературным данным, основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности Escherichia coli (25-36%), условно-патогенные эн-теробактерии, стафилококки - 2-57% (Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1997; Powell J.J. et al.,1998; Ерюхин И.А. с соавт., 2003).

Через 24 часа от начала эксперимента при ЭОП (без экзогенного введения бактерий) в поджелудочной железе возникали локальные некротические изменения паренхимы и стромы органа на фоне резко выраженного геморрагического отека (рис. 1,2).

Появление очагов микронекроза в поджелудочной железе играет важную роль в развитии острого панкреатита. Мы показали, что нскробиога-ческие и некротические процессы в тканях железы были наиболее выражены через 3 суток эксперимента. При этом наблюдались фатальная дискомп-лексация волокон и аморфного матрикса соединительной ткани, существенные дезадаптационные ультраструктурные изменения эндотелиоцитов, клеток фибробластического дифферона и сосудов микрониркуляторного русла (кариопикноз, кариолизис, плазмоцитоз цитоплазматических структур), демаскировка липидов цитомембран с формированием гигантских липосом, разрушение мембранных компартментов, завершающихся образованием крупных ламеллярных телец и аутофагосом.

При инфицировании поджелудочной железы воспалительная реакция в паренхиме и строме нарастает более стремительно, особенно при введении Е. coli. Резко усиливаются процессы альтерации. Интенсивный гистолиз паренхимы органа, наблюдаемый в первые сутки, нарастает к третьим и пятым суткам опыта. Четкого отграничения очагов гнойного воспаления и формирования соединительнотканных пиогенных мембран не происходит. Это в свою очередь приводит к значительному распространению гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе и окружающих ее органах. Кроме того, выделяемые кишечной палочкой экзо- и эндотоксины способствуют генерализации инфекции. При этом местный гнойный процесс не имеет четкого отграничения отокружающих тканей (Даценко Б. М., 1995; Ерюхин И.А. с соавт., 2003).

Нами было показано, что при ЭОП значительные изменения происходят в системе микроциркуляторного русла. Паралитическое расширение сосудов, повышенная проницаемость их стенок приводят к быстро нарастающему отеку, который был выражен, начиная с 1 суток эксперимента, продолжая постоянно усугубляться вплоть до 5 суток.

Повышение проницаемости стенок сосудов сопровождается экстрава-зацией не только плазмы, но и форменных элементов крови (рис. 3).

При ЭОП с инфицированием отмечается усиление процессов экссудации. О резком повышении сосудистой проницаемости свидетельствовали

электронно-микроскопические данные (выраженный отек и локальные истончения эндотелия, формирование в нем фенестр и пороподобных ультраструктур, образование широких межклеточных щелей вследствие разрушений межмембранных контактов, разрыхления и повреждения целостности базальной мембраны). В своей совокупности эти данные позволяют считать, что в экспериментальных условиях усиленные процессы плазморрагии осуществлялись как транс-, так и ингерэндотелиальным путем.

В очагах панкреонекроза и пограничных с ними зонах наблюдались явления сладжирования гемокапилляров и микротромбоза сосудов микроцир-куляторного русла (артериол, венул, артериоло-венулярных анастомозов) (рис. 4). При этом всегда отмечались явления адгезии эритроцитов, грану-лоцитов, лимфоцитов и моноцитов, а также и тромбоцитов, что приводило к существенному затруднению микроциркуляции. Сладж-феномен отражает изменения реологических свойств крови, связанные с повышенной внутри-капиллярной агрегацией форменных элементов крови, происходящей в моделируемых условиях ЭОП.

В значительной степени развитию внутрикапиллярной агрегации эритроцитов при ЭОП способствуют соответствующие структурно-функциональные изменения эндотелиоцитов, субэндотелиальных компонентов, ведущие к повышению проницаемости стенок микрососудов и плазморрагии. Это в свою очередь приводит к нарушениям физико-химических свойств эритроцитов, других форменных элементов крови, в частности к снижению их поверхностного потенциала, изменению белкового состава и дисциркулятор-ным расстройствам (Струков А.И., Серов В.В., 1995).

Описываемые явления, как правило, носили мелкоочаговый характер и сочетались с явлениями выраженных локальных диапедезных геморрагий. Последние чаще всего возникали из артериол, капилляров и венул. Они носили, как правило, мелкий, точечный характер, сдерживаемый интерстици-ем поджелудочной железы.

Во все сроки наблюдений отмечались признаки повышенного скопления отечной жидкости в межуточном веществе органа. Она раздвигает аци-нарные элементы и клетки выводных потоков, коллагеновые и эластические волокна стромы органа, расщепляя их на более тонкие фибриллы, с признаками дискомплексации. Клетки фибробластического ряда сдавливаются отечной жидкостью, набухают. В их цитоплазме, мембранных компартмен-тах и ядре появляются вакуоли, наблюдаются некробиотические изменения, что в итоге приводит к гибели определенной части клеток.

Гистологические исследования показали, что наряду с гибелью части аци-нозных клеток, локализованных вблизи зон панкреонекроза, значительное количество ацинозных клеток, подвергаясь дискомплексации, в полной мере сохраняли свои функциональные свойства как при ЭОП, так и особенно при

инфицированном панкреатите. Они продолжают синтезировать белковые секреторные продукты (по показателям содержания РНК, суммарного белка, гипертрофированного состояния шероховатого эндоплазматического ре-тикулума, характеру распределения секреторных гранул высокой электронной плотности), высвобождаемые в те участки поджелудочной железы, где развиваются явления панкреонекроза. На наш взгляд, это, безусловно, потенцирует и усиливает лизис тканевых элементов органа, способствует про-грессированию панкреонекроза.

Рис. 1 — Фрагмент поджелудочной железы 3 сут. ЭОГТ. Окраска: перйодат - ШИФФ - реакция. Ув.: об. 40, ок. 10. А — ациноз-ные клетки; Б - кровеносный сосуд

Рис. 2 — Фрагмент поджелудочной железы 1 сут. ЭОП. Окраска: перйодат - ШИФФ — реакция. Ув.: об. 40, ок. 10. А — концевые отделы; Б — кровеносный сосуд

Рис. 3 - Участок дояьки поджелудочной железы 3 сут. ЭОП. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув.: об. 40, ок. 10. А - кровеносный сосуд; Б - периваскулярное пространство

Рис. 4 — Поджелудочная железа (ацинозная клетка) 3 сут. ЭОП. Ув.: х25000. А - эритроцит

Таким образом, феномен активного функционирования дискомплекси-рованных ацинозных клеток может быть расценен как фактор, усугубляющий течение ЭОП, особенно в условиях бактериальной интервенции.

Безусловно, что одним из ведущих факторов, определяющим развитие ин-терстициального отека поджелудочной железы при ЭОП, приводящего к дис-комплексации секреторных ацинусов, является повышенная проницаемость капиллярной стенки и нарушение региональной гемоциркуляции (не только сладжирование форменных элементов крови, но и задержка электролитов, связанная с повышением гидростатического давления в микрососудах).

Начиная с 3-х суток эксперимента, в участках панкреонекроза происходит развитие соединительнотканного регенерата. Развитие и дифференци-ровка соединительнотканных структур вдет мозаично и гетерохронно. Процессы коллагенеза и формирования фибриллярных структур происходят сначала в краевых зонах панкреонекроза. При инфицированном панкреонек-розе мы обнаружили не только слабо выраженный фибриллогенез, но и одновременный активный лизис коллагеновых волокон, осуществляемый как макрофагами, так и фиброкластами. В этих случаях резко снижается (до полного отсутствия) содержание углеводных биополимеров, особенно кислых гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты).

Наши исследования (данные световой и электронной микроскопии) показали, что процессы регенерации паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите сдержаны и лимитированы в условиях инфицирования, особенно при контаминации Е. coli, что объясняется видимо нарастанием патогенности и вирулентности данного микробиота в условиях некроза тканей. Частичное восстановление морфо-функциональных структур органа происходит лишь по типу регенерацион-ной гипертрофии сохранных экзокриноцитов и осуществляется на основе гиперплазии внутриклеточных компартментов ацинарных клеток.

Исследуя фрагменты поджелудочной железы экспериментальных животных, у которых с целью лечебной коррекции применяли перфторан, мы получили существенные морфологические отличия в развитии репаративных гистогенезов как в асептических условиях моделирования ЭОП, так и при инфицировании.

Это, прежде всего, проявилось в уменьшении летальности в группах экспериментальных животных, получавших в качестве лечебной коррекции перфторан (табл. 2). Также наблюдалось снижение выраженности некроби-отических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур органа за счет усиления процессов васкулогенеза, улучшения микроциркуляции, пролиферации эндотелиоцитов, фибробластов, моноцитар-ных макрофагов, более раннем отграничении очагов некроза малодиффе-ренцированной соединительной тканью.

Таблица 2 — Распределите летальности животных по сериям за весь эксперимент количественно и в процентах (за 100% принято 15 особей)

№ п/п Наименование серии опытов Кол-во животных Количество умерших животных Летальность, %

I А-ЭОП без лечения 15 12 80%

В-ЭОП + 0,85%-ный раствор хлорида натрия 15 10 66,67%

11 ЭОП + перфторан 15 2 13,33%

III А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) без лечения 15 13 86,67%

В-ЭОП + инфицирование (S. aureus) + лечение 15 11 73,33%

IV А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) + 0,85% раствор хлорида натрия 15 12 80%

В-ЭОП + инфицирование (S. aureus) + 0,85%-ный раствор хлорида натрия 15 И 73,33%

V А-ЭОП + инфицирование (Е. Coli) + перфторан 15 5 33,33%

В-ЭОП + инфицирование (S. aureus) + перфторан 15 4 26,67%

ВСЕГО 135 80

При использовании перфторана наблюдается активизация пролиферации и гипертрофия сохранных ацинозных клеток, клеток выводных протоков, сопряженные с васкулогенезом и новообразованием соединительнотканных элементов, что приводит к появлению в пограничных с некротическими участками поджелудочной железы островков органотипической регенерации с формированием атипических ацинусов. Одновременно возрастает численность концевых отделов железы с признаками ослизнения ацинозных клеток (по показателям идентификации мукополисахаридов - суль-фатированных и несульфатированных гликозаминогликанов). Введение перфторана в условиях экспериментального острого панкреатита приводит к достоверному увеличению объёма ядер ацинозных клеток и ядерно-цито-плазматических отношений (за счёт возрастания двуядерных клеток) (табл. 3). Это свидетельствует о создании необходимых условий для реализации ими репаративных возможностей.

Применение перфторана существенно стимулирует регенераторные возможности соединительной ткани (рис. 5). Уже через 3 суток развивается ма-

лодифференцированная соединительная ткань по краю очагов некроза. Без использования перфторана к 5 суткам опыта очаги панкреонекроза покрывались дифференцированной соединительной тканью с грубыми пучками коллагеновых волокон, при применении перфторана дистальные слои соединительнотканных участков сохраняли малодифференцированный вид и были пронизаны новообразованными гемокапиллярами.

Таблица 3 — Изменение морфометрических характеристик в эксперименте

Параметры Контроль (интактные животные) ЭОП с введением 0,85%-ного раствора хлорида натрия ЭОП с введением перфторана

Цитоплазма ацинарных клеток (мкм) 10,62 ±0,16' 11,41 ±0,23" 12,44 ±0,ЗГ"

Ядра ацинарных клеток (мкм) 5,71 ± 1,0Г 7,11+0,58" 8,93 ± 0,02'"

Отношение двуядерных панкреатоцитов к одноядерным клеткам 0,06 ±0,01' 0,07 ±0,01" 0,12 ± 0,01*,**

Диаметр гемокапилляров (мкм) 8,74 ±0,20' 9,11 ±0,31" 8,14 ±0,14' "

* р < 0,01 для различий с морфометрическими показателями контроль - перфторан; ** р < 0,01 для различий с морфометрическими показателями ЭОП + 0,85%-ный раствор хлорида натрия — ЭОП + перфторан.

В тех сериях опытов, где применялся перфторан на стадиях 3-5 суток опыта, уменьшалось количество тромбированных и сладжированных сосудов микроциркуляторного русла. Одновременно усиливались регенераторные потенции эндотелиоцитов, фибробластов и периваскулярных клеток.

На ул ьтрасгруюурном уровне установлена сохранность митохондрий и мембранных компонентов клеток. Данные изменения протекали на фоне нормализации размеров сосудов микроциркуляторного русла.

В отличие от контрольной серии эксперимента (в опытной группе животных) концевые отделы перестраиваются, подвергаясь мукоидизации ( ослизнению, по показателям гистохимических реакций) (рис. 6). Необходимо заметить, что без лечебной коррекции дискомплексированные и аци-нозные клетки характеризовались высоким содержанием детрита и суммарного белка.

Рис. 5 - Участок дольки поджелудочной железы 3 сут. ЭОП. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув.: об. 90. ок. 10. А - соединительная ткань

Рис. 6 — Поджелудочная железа (ацинозная клетка) 3 суг. ЭОП. Ув.: х25000. А- секреторные гранулы; Б - эндоплазматическая сеть; В - ядро

В условиях введения перфторана отмечены явления митотического деления ацинозных клеток и клеток выводных протоков, формирующих трубчатые структуры. В результате описываемых процессов в железе можно выделить несколько зон: 1 — регенераторная, представленная пролиферирую-щим эпителием среди малодифференцированной соединительной ткани; 2 — пограничная зона некробиотически измененных тканей; 3 — пограничная зона повреждённой поджелудочной железы.

Следует отметить, что в дальнейшем (начиная с 3 суток) число ДНК-син-тезирующих клеток и экспрессирующих синтез антиапоптотического белка ВСЬ-2 возрастало (против контроля в 2,6 — 3 раза) (табл. 4).

Таблица 4 — Количество ВСЬ-2 позитивных ацинозных клеток в условиях экспериментального острого панкреатита, в %

Контроль (интактные животные) ЭОП с введением 0,85%-ного раствора хлорида натрия ЭОП введение перфторана

0,31 ±0,01' 2,61 ±0,21" 1,92 ± 0,066*"

*р < 0,01 — для различий контроль + перфторан;

* р < 0,01 - для различий ЭОП + 0.85% раствора хлорида натрия - ЭОП + перфторан

Изучение гистопрепаратов и электроннограмм показало, что пограничные с участками панкреонекроза апинозные клетки, эпителий выводных протоков сохраняли свои гисто- и органобластические репаративные свойства. Число данных клеток в случаях инфицирования было меньше, чем в экспериментах, когда острый панкреатит вызывался в абактериальных условиях. Выраженных эпителиальных пролифератов в гнойно-некротических зонах железы не отмечалось. Процесс при этом развертывался по некротическому и дегенеративно-воспалительному типам (особенно при введении Е. coli), что подтверждается обнаружением во все сроки опыта значительных участков некротизированных ацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, большого числа нейтрофилов, находящихся в состоянии дегенерации и деструкции.

Применение препарата «Перфторан» с целью лечебной коррекции острого панкреатита в эксперименте положительно отразилось на ходе репара-тивных процессов в поджелудочной железе. Использование его повышало репродуктивную активность сохранных ацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, фибробластов. Данные эффекты прослежены во все сроки наблюдений, в том числе и в условиях инфицирования.

Экспериментально установлено, что в паранекротических зонах присутствовали в большом количестве малодифференцированные фибробласты.

Применение перфторана обеспечило не только более быстрое и эффективное отграничение очагов панкреонекроза, но и привело к значительной стимуляции пролиферации эпителиальных структур органа. Уже через 3 суток в новообразованной грануляционной ткани отмечены эпителиальные разрастания в виде тяжей и трубочек, островков. Следует также заметить существенное уменьшение в паранекротических участках железы дискомплекси-рованных ацинозных клеток, продуцирующих белковый секрет.

Анализ полученных результатов свидетельствует о стимулирующем влиянии экзогенно вводимого перфторана на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы, как при инфицировании, так и в абактериальных условиях. В этих же условиях усиливаются вас-кулогенез и пролиферация клеток фибробластического дифферона, происходит активизация макрофагических элементов и эффективное отграничение очагов панкреонекроза за счет быстрого разрастания малодифференци-рованной соединительной ткани, возрастают процессы мукоидизации ацинозных клеток в паранекротических зонах, где уменьшается число дискомп-лексированных ацинусов серозного типа.

Морфологическая картина структурных изменений в печени показала ряд типичных реакций тканей органа, характерных для всех форм острого панкреатита (Владимиров В.Г. с соавт., 1986). При отечной форме панкреатита отмечается полнокровие печени, уменьшение поперечных размеров пе-

чёночных балок, расширяются межбалочные капилляры и просвет центральной вены. Необходимо отметить, что картина структурных изменений в органе имела гетероморфный характер.

Определялись гепатоциты, особенно центральных зон печеночных долек, с пикнотически изменёнными ядрами и сильновыраженными процессами деструкции в цитоплазме. В цитоплазме таких печёночных клеток отмечалась зернистость, определялись мелкие и крупные вакуоли, которые имели тенденцию к слиянию, липидные капли, разрушающиеся митохондрии, расширенные канальцы эндоплазматической сети и цистерны пластинчатого комплекса Гольджи, аутофагосомы. Количество клеток возрастало к 5 суткам ЭОП. В некоторых гепатоцитах отмечались процессы разрушения мембран. В печеночных балках наряду с малоизменёнными в структурно-функциональном отношении гепатоцитами, дающими положительные гистохимические реакции на выявление гликогена, суммарного белка, рибо-нуклеопротеидов, встречались двуядерные и многоядерные клетки. Часто в таких клетках были видны фигуры митоза. Определялись печёночные клетки с признаками гидропической и баллонной дистрофии.

В процессе развития жировой дистрофии (рис. 7) в гепатоцитах определялся жир, который имел пылевидный, мелко- и крупнокапельный вид.

Капли липидов оттесняли относительно сохранные органеллы на периферию клетки, которая становилась перстневидной. Жировая инфильтрация охватывала единичные гепатоциты и группы клеток. Некоторые печеночные клетки при жировой инфильтрации погибали, жировые капли сливались и образовывали расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг которых возникала клеточная реакция с начальными признаками разрастания соединительной ткани (5 сутки ЭОП).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрировалась лимфоцитами и макрофагами, среди которых определялись плазматические клетки, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. При этом значительно увеличивалось количество ретмкулоэндотелиоцитов. Возникшее полнокровие в органе приводило к деструктивным изменениям стенки сосудов мик-роциркуляторного русла. Отмечались деструктивные изменения эндотели-альных клеток, повышалась проницаемость стенки гемокапилляров, возникали очаги кровоизлияния в периваскулярное пространство. В просвете капилляров появлялось большое количество лейкоцитов (рис. 8).

Отмечались признаки нарушения лимфооттока, которые выражались в расширении размеров просвета лимфатических сосудов и особенно лимфатических капилляров. Особенно яркая картина поражения печени нами отмечена при развитии явлений панкреонекроза. Уже на ранних стадиях ЭОП определялось резко выраженное полнокровие тканей печени и их отёк, расширение перисинусоидных пространств (Диссе), слущивание звёздчатых ре-

тикулоэндотелиальных клеток (клетки Купфера). В гепатоцитах наблюдались активные деструктивные процессы, которые сопровождались нарушением межклеточных контактов.

Рис. 7 - Гепатоииты 3 сут. ЭОП. Ув.: Х25000 А - гранулы

Рис. 8 - Фрагмент печени 5 сут. ЭОП. Окраска: перйодат- ШИФФ- реакция. Ув.: об. 40, ок. 10. А - кровеносный сосуд; Б -гепатоциты

Нами также отмечено замедление выведения желчи из печёночных клеток, особенно в центре долек, вокруг центральных вен. Некоторые желчные капилляры были перенаполнены секреторными продуктами. Встречались очаги кровоизлияний и расширенные лимфатические сосуды. В междоль-ковой соединительной ткани вокруг триад прослеживался отёк, плазморра-гия, выход нейтрофильных лейкоцитов за пределы сосудистых стенок. В отдельных дольках через 1 сутки эксперимента определялось очаговое нарушение кровообращения, печёночные клетки, прилежащие к центральным венам, подвергались процессам дегенерации.

Отмечалась лейкоцитарная инфильтрация очагов гибели клеток, в гемо-калиллярах встречались лейкоцитарные скопления. Печёночные балки были истонченными, в гепатоцитах развивалась белковая, а позднее и жировая дистрофия. В условиях инфицирования, особенно при введении Е.соУ, резко усиливались процессы альтерации тканей печени. В печёночных балках определялось большое количество дегенерирующих клеток. Отмечено также расширение перисинусоидалъных пространств. В строме железы определялись фибриллярные структуры, лимфоциты, микроорганизмы и реактивно изменённые макрофаги. Необходимо отметить, что в данной серии опытов наблюдалось быстрое возникновение венозного полнокровия органа с очаговыми лимфостазами и нарушением оттока желчи из желчных капилляров.

Сосуды микроциркуляторного русла были расширенными, переполненными кровью с большим содержанием лейкоцитов и выраженными явлениями экстравазации плазмы и диапедеза форменных элементов. В капсуле печени и под ней определялось большое количество лейкоцитов. Необходимо также отметить, что в серии опытов при инфицировании стафилокком структурные изменения в тканях печени носили экссудативный и продуктивный характер. Это выражалось дистрофией и некрозом гепатоцитов различных отделов печёночной дольки, активной реакцией ретикулоэндотелиальной системы органа. В ходе развития воспаления в строме печени образовывались локальные или разлитые инфильтраты из пролиферирующих звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера), эндотелия, к которым при-сединялись гематогенные элементы.

Таким образом, в печени в большинстве случаев наблюдалась картина острого гепатита, причём степень морфологических изменений в значительной мере зависит от интенсивности патологического процесса в поджелудочной железе.

При воздействии перфторана в условиях ЭОП отмечалась положительная динамика восстановления в сосудах печени микроциркуляции крови и лимфы, что проявлялось уменьшением экстравазации плазмы и выхода форменных элементов крови в пери-васкулярное пространство. Улучшение кровоснабжения печёночной дольки, желчевыведения приводило к стабилизации патологических изменений в клетках. В печёночной дольке определялись в структурном отношении ма-лоизменённые клетки, возрастало количество двуядерных гепатоцитов наряду с уменьшением числа деструктивно изменённых (рис. 9).

Отмечался процесс восстановления мембран печёночных клеток и межклеточных контактов. Ядра клеток характеризовались увеличением в них эухроматиновых зон и наличием небольших по размерам ядрышек. Позитивные изменения в ядрах коснулись структур цитоплазмы. Это выражалось в уменьшении просвета канальцев эн-доплазматической сети и цистерн пла-

Рис. 9 - Гепатоцит 3 сут. ЭОП. Ув.: х25000. А - ядра. Б - эндоплазматичес-кая сеть

стинчатого комплекса, размеров и количества вакуолей и липидных капель, аутофагосом, увеличением количества связанных и свободных рибосом, митохондрий. В митохондриях хорошо определялись мембраны, крипты и матрикс, что свойственно для энергированных форм.

В гепатоцитах активизируются метаболитаческие процессы (в том числе синтетические), что проявлялось в усилении гистохимических реакций на выявление рибонуклеопротеидов, гликогена, суммарного белка. Необходимо также отметить усиление регенераторных процессов в эндотелиоцитах и звёздчатых клетках. Положительное действие перфторана проявлялось также в активизации перемещения лимфоцитов, макрофагов в повреждённые зоны органа и активизации клеток фибробластического ряда.

Морфологическая картина структурных изменений в селезёнке, как и в поджелудочной железе, печени, показала ряд типичных реакций тканей органа, характерных для всех форм острого панкреатита.

При отечной форме панкреатита отмечается полнокровие органа, расширяются венозные сосуды и сосуды микроциркуляторного русла, в том числе синусоидные капилляры.

Белая пульпа характеризовалась изменением соотношения зон лимфатических узелков: периартериальной, центра размножения, мантийной и краевой. В периартериальной зоне были расширены лимфатические влагалища, содержащие по ходу артерии большое количество малых лимфоцитов и плазматических клеток.

Центр размножения был расширен, в нем определялось большое количество лимфобластов, скопления макрофагоцитов с фагоцитированными лимфоцитами или их фрагментами в виде хромафильных телец, дендритные и ретикулярные клетки. На границе с мантийной зоной обнаруживались дифференцирующиеся плазмоциты. В умеренно расширенной мантийной зоне, которая окружает периартериальную и центр размножения, определялись малые лимфоциты и лимфоциты с серповидным ободком цитоплазмы и макрофаги. В краевой зоне было отмечено наличие расширенных гемокапилля-ров с выраженными явлениями повышения проницаемости их стенки.

Красная пульпа селезёнки характеризовалась наличием в петлях ретикулярной ткани большого количества эритроцитов, моноцитов, кровяных пластинок. Необходимо отметить, что задерживающиеся моноциты в ретикулярной ткани быстро дифференцировались в макрофаги. Венозные синусы, как и связанные с ними гемокапилляры, были перенаполнены кровью.

Выраженная картина реактивных изменений тканей селезёнки при ЭОП нами отмечена при развитии явлений панкреонекроза. Уже на ранних стадиях ЭОП определялось резко выраженное полнокровие тканей селезёнки и их отёк, расширение сосудов венозного отдела и сосудов микроциркуляции, нарушение межклеточной взаимосвязи эндотелиальных и ретикуло-эндоте-

лиальных клеток, при этом ряд клеток претерпевал деструктивные изменения.

В красной пульпе определялись в большом количестве зернистые лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. В условиях инфицирования S. aureus, Е. coli резко усиливались процессы повреждения тканей селезёнки. Микроорганизмы преимущственно локализовались в красной пульпе. В паренхиме органа определялось большое количество дегенерирующих клеток эндо-j телия сосудов. Отмечено также расширение периваскулярных пространств. В трабекулах и капсуле определялись фибриллярные структуры, деструктивно изменённые клетки фибробластического ряда и гладкие мышечные клетки, лимфоциты.

Таким образом, в селезёнке наблюдалась картина токсической сплено-мегалии, причём степень морфологических изменений зависит от интенсивности патологического процесса в поджелудочной железе и печени.

При воздействии перфторана в условиях ЭОП отмечалось восстановление в сосудах селезёнки микроциркуляции крови, что проявлялось уменьшением размеров сосудов и проницаемости стенки их для плазмы и форменных элементов крови в периваскулярное пространство (рис. 10). Это приводило к снижению объёма патологических изменений в лейкоцитах, макрофагах, эндотелии кровеносных сосудов и ретикулоэндотелиоцитах белой и красной пульпы.

Рис. 10 — Фрагмент селезёнки 5 суг. ЭОП. Окраска: перйодат - ШИФФ - реакция. Ув.: об. 40, ок. 10. А — кровеносный сосуд; Б — фолликул; В — красная пульпа

В своей совокупности полученные в экспериментах результаты со всей очевидностью обосновывают целесообразность включения перфторана в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите.

ВЫВОДЫ

1. В условиях экспериментального острого панкреатита структурно-функциональные изменения клеточных и тканевых элементов носят стадийный характер, а ведущим морфологическим компонентом в его прогрессировали является дискомплексация ацинозных клеток и возникновение некротических очагов, что подтверждено наблюдениями за экспериментальными животными (морские свинки).

2. Инфицирование поджелудочной железы у экспериментальных животных усугубляет течение экспериментального острого панкреатита и развитие деструктивных явлений в паренхиме и строме органа, что лимитирует реализацию процессов репаративных гистогенезов по гистохимическим, ультраструктурным и иммуноцитохимическим (экспрессия про- и антиапопти-ческих генов) показателям.

3. Процессы репаративной регенерации в поджелудочной железе (в абак-териальных и инфицированных условиях) происходят по типу регенераци-онной гипертрофии и гиперплазии сохраненных ацинозных клеток, происходящие на фоне альтеративных изменений в очагах некроза и некробиоза железы со слабо выраженным их отграничением соединительнотканными структурами, быстро подвергающимися дифференцировке, что не предотвращает распространение патологического процесса за пределы органа.

4. Применение перфторана для лечебной коррекции экспериментального острого панкреатита (как в условиях инфицирования, так и без такового) обеспечивает уменьшение некробиотических и некротических проявлений в паренхиме и строме поджелудочной железы.

5. Использование перфторана существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации эпителиальных, соединительнотканных структур, сосудов микроциркуляторного русла как в абактериальных, так и инфицированных условиях, что доказывается адекватной реализацией структурами повреждённой железы своих гисто- и органотипических потенций и данными по ослаблению апоптозной динамики в гистоструктурах органа.

6. При использовании перфторана в печени и селезёнке отмечалось восстановление микроциркуляции, лимфотока, уменьшение экстравазации плазмы и числа деструктивно изменённых паренхиматозных клеток, их ре-паративная реорганизация, включая межклеточные контакты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты могут быть использованы:

1) в экспериментальной медицине при изучении и обосновании новых способов лечения острого панкреатита;

2) для обоснования и разработки эффективных способов стимуляции регенерации поджелудочной железы и гнойно-некротических дефектов других тканей в клинических условиях;

3) в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, патологической анатомии в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дёмин, Д.Б. Современные аспекты диагностики тяжести деструктивного процесса и лечебная тактика при остром панкреатите / Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко, С.А. Корнилов, Ф.В. Басов, H.A. Щетинин // Информационный архив (медицина, биология, образование). — 2007. - Том 1. — № 1. — С. 61-62.

2. Тарасенко, B.C. Острый деструктивный панкреатит: прогноз и лечение / B.C. Тарасенко, Д.Б. Дёмин, Д.Б. Волков, А.И. Смолягин, A.B. Ше-фер, А.Б. Балпеисова, С.А. Корнилов, Ф.В. Басов, H.A. Щетинин // Медицинский альманах. - 2008. - С. 103-104.

3. Дёмин, Д.Б. Современные аспекты лечения острого панкреатита / Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко, С.А. Корнилов, Ф.В. Басов, H.A. Щетинин // Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». - Бугуруслан, 2008. - С. 105-107.

4. Дёмин, Д.Б. Современные подходы к диагностике и лечению острого деструктивного панкреатита /Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко, С.А. Корнилов, Ф.В. Басов, H.A. Щетинин // Хирург. - 2008. - № 2. - С. 19-21.

5. Басов, Ф.В. Влияние перфторана на течение экспериментального острого панкреатита / Ф.В. Басов, Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко, С.Д. Валов, H.A. Щетинин // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Том 13. -№ 3. - С. 39-40.

6. Дёмин, Д.Б. Применение перфторана при лечении острого панкреатита/Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко, Ф.В. Басов, H.A. Щетинин, С.А. Корнилов // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Том 13. — № 3. — С. 48—49.

7. Тарасенко, B.C. Современные подходы к лечению панкреонекроза / B.C. Тарасенко, Д.Б. Дёмин, С.А. Корнилов, H.A. Щетинин, Ф.В. Басов // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Том 13. — № 3. - С. 264-265.

8. Басов, Ф.В. Изучение влияния перфторана на репаративную реорганизацию поджелудочной железы в условиях экспериментального острого панкреатита / Ф.В. Басов, Д.Б. Дёмин, С.Д. Валов // Морфология. - 2008. -том 134. - № 5. - С. 55.

Басов Фёдор Валерьевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА ВЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.10.08. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Печать трафаретная. Бумага офсетная. Заказ № 3148. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Издательском центре ОГАУ. 460795, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, 18. Тел. (3532) 77-61-43

Актуальность темы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994;,Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).

Лечение больных острым панкреатитом является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и недостаточной эффективности антибактериальной терапии. Неудовлетворительные • результаты лечения острого панкреатита в значительной степени обусловлены как изменением биологических свойств возбудителей, так и возрастанием роли условно-патогенных представителей микрофлоры кишечника, характеризующихся устойчивостью к большинству антибактериальных -препаратов (Никитенко В.И., 1990; Dugernier Т. et al.,1996; Винник Ю.С. с соавт., 1998).

Результаты лечения больных острым панкреатитом во многом зависят от методов медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку с целью стимуляции репаративных процессов клеточных и тканевых элементов органа. Исследования последних лет доказали важную патогенетическую роль ишемии и активации липопе-роксидации в развитии острого панкреатита (Simovic М., 1997; Владимиров Ю.А., 1998; Roth Е., 2004), что обуславливает необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими свойствами, в лечебной коррекции данной патологии.

Установлено, что гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все последующие периоды заболевания (Ца-цаниди К.Н. с соавт., 1982; Богер М.М., 1984; Александрова Н.П. с соавт., 1988; Атанов Ю.П., 1993). Так, для панкреатогенного шока характерны такие генерализованные расстройства кровообращения, как транзиторная гипертензия, сменяющаяся стойкой гипотонией, повышение вязкости крови за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленное экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства (Буянов В.М. с соавт., 1980; Шхвацабая И.К. с соавт., 1981).

Наиболее же глубокие изменения при остром панкреатите происходят на уровне микроциркуляторного русла (Anderson М.С. et al., 1969; Чернух A.M. с соавт., 1984; Сарыпбекова С.Ш., 1988; Сигал З.М., с соавт., 1988). Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов (Буянов В.М. с соавт., 1980; Лупальцев В.И. с соавт., 1981; Филин В.И. с соавт., 1994). При этом микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой панкреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе (Савельев B.C. с соавт., 1973; Буянов В.М. с соавт., 1980, Савельев B.C. с соавт., 1983;). Грубые изменения микроциркуляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и являются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности ] при остром .панкреатите (Жадкевич М.М. с соавт., 1981, 1982; Цацаниди

К.Н. с соавт., 1983).

Общепризнанным элементом патогенетической терапии острого панкреатита является необходимость коррекции нарушений микрогемодинамики (Савельев B.C. с соавт., 1983; Пугаев А.В., 1988; Молитвословов А.Б. с соавт., 1994). С этой целью в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите включают назначение вазоактивных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодинамического ряда (Cooper D.Y. et al., 1975; Лупальцев В.И. с соавт., 1981; Жадкевич М.М. с соавт., 1985; Лупальцев В.И., 1988).

Поиски наиболее эффективного способа местного лечения острого панкреатита вызваны всё - таки отсутствием заметных успехов в данном направлении, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой послеоперационной летальностью среди всех ургент-ных хирургических заболеваний. Недостаточно изучен вопрос о характере морфологических изменений в поджелудочной железе, выработке лечебной тактики по применению общих и местных методов воздействия на бурно протекающий ишемический процесс, вариантов дальнейшего его развития, течения и развития осложнений, поэтому столь велик интерес клиницистов к различным способам консервативного лечения острого панкреатита (Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004; Стадников Б.А., 2005).

Имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели объема циркулирующей крови (Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., 1998). Однако существующие кровезаменители в основном обеспечивают волемический эффект, но не обладают газотранспортными свойствами. В последние годы все больше внимания уделяется применению в клинической практике перфторугле-родного кровезаменителя «Перфторан».

Этот препарат не только обладает газотранспортной функцией, но и за счет мембранопротекторного действия, увеличения кислородной емкости гемоглобина, облегчения его диссоциации улучшает собственные газотранспортные свойства эритроцитов. Применение препарата формирует достаточный волемический эффект, гипердинамический тип кровообращения, что позволяет сохранить энергетические резервы (Каменева Е.А. с соавт., 2003г.).

Однако, работ касающихся морфофункционального обоснования лечебного применения перфторана с позиции оценки диапозона гисто - и ор-ганобластических потенций тканевых элементов поджелудочной железы при остром панкреатите нет.

Цель исследования - экспериментально - гистологическое обоснование эффективности применения перфторана в лечении острого панкреатита.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и характер репаративных процессов в ее тканях при асептическом и инфицированном экспериментальном остром панкреатите.

2. Определить влияние перфторана на морфофункциональные изменения в поджелудочной железе, печени, селезёнке при остром экспериментальном панкреатите (с инфицированием и без такового).

Научная новизна исследования. Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите в условиях лечебной коррекции перфтораном.

С использованием комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, морфометрия, иммуноцитохимическая идентификация апоптозных клеток) доказана возможность оптимизирующего влияния экзогенно вводимого перфторана на процессы репаративных гистогенезов, васкулогенеза, восстановления микроциркуляции паренхимы и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите, а также показано позитивное воздействие данного препарата на компенсаторно - приспособительные возможности.

Получены новые факты, обосновывающие возможность применения препарата перфторан для лечебной коррекции острого панкреатита.

Практическая значимость работы. Установлено, что использование перфторана в лечении экспериментального острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации ацинозных клеток, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и коррегирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе и в инфицированных условиях).

Проведенное исследование открывает перспективы для клинического применения перфторана, что имеет существенное значение для абдоминальной хирургии.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии факультета последипломной подготовки специалистов, гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ "Нейроэндок-ринная регуляция взаимодействий про- и эукариот" Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2007), на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2008), на международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний - Новгород 2008), на XV международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Казань 2008), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург 2008). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При экспериментально вызванном панкреатите развиваются деструктивные и некротические изменения паренхимы и стромы органа на фоне резко выраженного отёка тканей, многочисленных кровоизлияний из разрушенных и тромбированных сосудов микроциркуляторного русла, определяются очаги ишемических изменений и лизиса секреторных отделов и выводных протоков. Одновременно определяются процессы разрушения концевых секреторных отделов в околонекротических зонах поджелудочной железы. Ацинозные клетки утрачивают органотипические межклеточные контакты и продолжают осуществлять повышенную специфическую секреторную деятельность.

2. Введение перфторана в условиях экспериментального повреждения тканей поджелудочной железы оказывает позитивное влияние на течение и исход деструктивных изменений в ацинозных клетках и репара-тивные гистогенезы. Восстановление микроциркуляции, уменьшение отёка тканей, снижение объёма деструктивных изменений ацинозных клеток, эпителиоцитов выводных протоков, лейкоцитов, активизацию митотиче-ского деления ацинозных клеток и клеток выводных протоков, активизацию миграции лимфоцитов и макрофагов в повреждённые участки органа и ограничении зон некроза.

3. Введение перфторана в условиях экспериментального острого панкреатита приводит к достоверному увеличению объёма ядер ацинозных клеток и ядерно цитоплазматических отношений за счёт возрастающего числа двуядерных клеток. Это может свидетельствовать о создании необходимых условий для реализации ими репаративных возможностей.

4. Введение перфторана улучшает структурную организацию ге-патоцитов и клеток кровеносных сосудов. Снижает явления отёка в тканях печени и селезёнки.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 262 источников, в том числе 189 работу отечественных и 73 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В условиях экспериментального острого панкреатита структурно -функциональные изменения клеточных и тканевых элементов носят стадийный характер, а ведущим морфологическим компонентом в его про-грессировании является дискомплексация ацинарнозных клеток и возникновение некротических очагов, что подтверждено и клиническими наблюдениями за экспериментальными животными (морские свинки).

2. Инфицирование поджелудочной железы у экспериментальных животных усугубляет течение экспериментального острого панкреатита и развитие деструктивных изменений в паренхиме и строме органа, лимитирует реализацию процессов репаративных гистогенезов по гистохимическим, ультраструктурным и иммуноцитохимическим (экспрессия про и анти-апоптотических генов) показателям. В большей степени эти процессы выражены при инфицировании Е. coli.

3. Процессы репаративной регенерации в поджелудочной железе (в абак-териальных и инфицированных условиях) происходит по типу регенераци-онной гипертрофии и гиперплазии сохраненных панкреатоцитов, происходящее на фоне альтеративных изменений в очагах некроза и некробиоза железы со слабо выраженным их отграничением соеденительнотканными структурами, быстро подвергающиеся структурной дифференцировке, что не предотвращает распространение патологического процесса за пределы органа.

4. Применение перфторана для лечебной коррекции экспериментального острого панкреатита (как в условиях инфицирования, так и без такового) обеспечивает уменьшение некробиотических и некротических проявлений в паренхиме и строме поджелудочной железы.

5. Использование перфторана существенно оптимизирует процессы репа-ративной регенерации эпителиальных, соединительнотканных структур, сосудов микроциркуляторного русла, как в абактериальных, так и в инфицированных условиях, что доказывается адекватной реализацией структурами повреждённой железы своих гисто и органотипических потенций и данными по ослаблению апоптозной динамики в гистоструктурах органа.

6. При использовании перфторана в печени отмечалось восстановление микроциркуляции, лимфотока, желчевыведения, уменьшение экстраваза-ции плазмы и выхода форменных элементов крови в периваскулярное пространство. Возрастало количество двуядерных гепатоцитоов наряду с уменьшением числа деструктивно изменённых. Отмечался процесс восстановления мембран печёночных клеток и межклеточных контактов. В гепатоцитах активизируются метаболитические процессы. В селезёнке отмечалось восстановление микроциркуляции, что проявлялось снижением выхода плазмы и форменных элементов крови в периваскулярное пространство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты могут быть использованы:

1) в экспериментальной медицине при изучении и обосновании новых способов лечения острого панкреатита;

2) для обоснования и разработки эффективных способов стимуляции регенерации поджелудочной железы и гнойно-некротических дефектов других тканей в клинических условиях;

3) в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, патологической анатомии в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.