Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита

На правах рукописи

СТАДНИКОВ БОРИС АБРАМОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОПЕПТИДОВ И ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00. 27 - хирургия 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор

Третьяков Анатолий Андреевич;

доктор биологических наук, профессор

Стадников Александр Абрамович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович

доетор биологических наук, профессор Суворова Галина Николаевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова

Защита состоится "_2 " февраля 2006 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02. при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460014 , г. Оренбург, ул. Советская, д. 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Тиньков

SMOGzt 3.&G1JL

21552 05

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение острого панкреатита до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высокой летальностью (Филин В.И., 1994; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999, 2003). Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно возрастает, а летальность, несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита с использованием эндоскопических и "открытых" (оперативных) методов лечения, эфферентных методов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, остается на прежнем уровне.

В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер, летальность при этих формах колеблется от 28 до 80% (Kingsmorth A.N. et al„ 1995; McKay С. et al., 1996), а послеоперационная - без дифференциации ее клинических форм достигает 23,6-26,0% (Beger H.G., 1991; Савельев B.C., Ку-бышкин В.А., 1993; Banks P.A., Gerzov S.G., 1993)

Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы хирургического воздействия на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Falkas G. et al., 1996; Ку-бышкин В.А., 1996; Шалимов A.A. с соавт., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Kramer K.M. et al., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Лечение больных панкреонекрозом является «камнем преткновения» в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Ряд вопросов профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989; Howard T.F. et al., 1995; Skaife P. et al, 1996; Мамакеев M.M. с соавт., 1998; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Проблема инфекции стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойного парапан-креатита, перитонита, сепсиса (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Foitzic Т. et al., 1995; Schoenberg М.Н. et al., 1995). Даже «усиленное лечение» на всех этапах не снижает частоты гнойных осложнений у больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита и практически не уменьшает летальности от них (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2001).

Фактор инфицирования в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее знач етом ряда

исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов микробной интервенции в ткань поджелудочной железы и окружающих ее тканей при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и профилактики развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al.,1996; Ерамишанцев А.К., Ка-дощук Ю.Т.,1997; Рудаков A.A., 1998; Тарасенко B.C., 2000; Шеина Е.А., 2004).

Остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и сальниковую сумку при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита с целью подавления бактериальной флоры, ускорения процессов отграничения и отторжения некротизи-рованных тканей, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Не исследована роль нейроэндокринных факторов в реализации железистым эпителием органа своих гистобластических, фенотипи-ческих свойств и реабилитационного потенциала в ходе репаративного гистогенеза.

Цель и задачи исследования. Цель работы — экспериментально-гистологическое и клиническое обоснование местного применения гипотала-мических нейропептидов (окситоцин) и гиалуроновой кислоты в лечении гнойных осложнений острого панкреатита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Установить диапазон морфофункционапьных изменений в гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системе (ГГНС) и тканях поджелудочной железы в условиях острого экспериментального панкреатита при его гнойных осложнениях;

2. Изучить структурно-функциональную реорганизацию паренхимы и стромы поджелудочной железы при гнойных осложнениях острого экспериментального панкреатита в условиях местного использования окситоцина, гиалуроновой кислоты (и ее цинковой соли - куриозинаХ либо их сочетания;

3. Исследовать прямое воздействие на биотопы стафилококка (S.aureus) гипоталамических нонапептидов (in situ, in vitro);

4. Провести оценку эффективности лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита при местном использовании медикаментозного комплекса, состоящего из гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли -куриозина по сравнению с традиционными методами лечения;

5. Ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита в зависимости от клини-ко-морфологических показателей и определить показания к применению эффективных схем лечения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучены ультраструктурные изменения в тканях поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите в инфицированных (S.aureus) условиях с параллельной оценкой морфофункщюнальвого состояния нонапепидергической нейросекреторной системы гипоталамуса.

2. Экспериментально-гистологически доказана адаптогенная роль rati оталамических нонапегггадов в реализации паренхиматозными и стромальны-ми элементами поджелудочной железы репаративных возможностей. Разбалан-сировка секреторного процесса на уровне нейрогипофиза лимитирует репара-тивный гистогенез в условиях острого экспериментального панкреатита.

3. Впервые выявлен феномен «укрытия» микрорганизмов в системе «комплекс Гольджи-эндосомы» панкреатоцитов, отражающий их персистент-ный потенциал.

4. Получены новые факты, обосновывающие значение структурно-функциональных нарушений нонапептидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса, как одного из звеньев патогенеза панкреатита.

5. Использование гиалуроновой кислоты и куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, оптимизирует процесс лечения острого панкреатита, в том числе и при его гнойных осложнениях.

6. С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно применяемых окситоцина и гиалуроновой кислоты на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите.

7. Получены новые факты, обосновывающие концепцию об адапто-генной роли нейропептидов как патогенетических факторов гисто- и органоти-пической регенерации в очагах гнойно-некротического воспаления. Применение окситоцина при экспериментальном гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе позитивно сказывается на течении экссудативной и пролиферативной фаз воспалительного процесса.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР ПНИЛ «Нейроэндокринная регуляция взаимодействия про- и эукариот» Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений ММУЗ ГКБ №1 СМП г. Оренбурга. По материалам диссертации подготовлено методическое пособие для врачей «Способ лечения острого деструктивного панкреатита (2000), предназначенное для хирургов, занимающихся экстренной абдоминальной и гнойной хирургией (утверждено Председателем секции «Общая хирургия» проблемной комиссии МЗ РФ акад. РАМН В.Д. Федоровым).

Научно-практическая значимость работы. Использование гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли - куриозина в лечении гнойных осложнений

деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза. Оксито-цин, кроме описанных выше процессов, корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы в инфицированных (Э.аигеиз) условиях. Проведенное исследование позволяет с морфологических позиций обосновать механизмы внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, разработать ультраструктурные критерии персистентного потенциала в-аигеив, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии, открывает новые перспективы в изучении роли нейроэндок-ринной регуляции во взаимодействиях про- и эукариот в условиях инфицирования тканей и гнойно-некротической патологии. Полученные результаты существенны для гнойной хирургии и для дальнейшего развития учения о биологии тканей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усугубляющими факторами в развитии острого экспериментального панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стро-мы поджелудочной железы) являются: разбалансировка секреторного процесса нонапептидэргических нейроэндокринных центров гипоталамуса; дискомплек-сация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных потенций панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциал бактерий (Я-аигеив), проявляющих признаки транслокации из зон панкреонекроза в региональные висцеральные органы.

2. Феномен укрытия бактерий в системе «комплекс Гольджи - эндо-сомы» панкреатоцитов приводит к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях острого экспериментального панкреатита), хронизации и рецидивированию гнойно-некротических процессов в органе.

3. Применение окситоцина включает механизмы антибактериального воздействия на бактериальные структуры, расположенные как вне-, так и внут-риклеточно.

4. Применение окситоцина в эксперименте корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некро-бисггических структур в инфицированных условиях.

5. Применение гиалуроновой кислоты и куриозина при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, практически не влияя на микрофлору, оказывает противовоспалительный эффект, путем уменьшения экссудативной (противоотечное) и усиления пролиферативной фаз (усиливает фибриллогенез за счет стимуляции фибробластов) воспаления.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе» (Пермь, 1986), V Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2000» (С.-Петербург, 2000), международной конференции «Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2000), областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Альтшуля A.C. (Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.-Петербург, 2001), научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.-Петербург, 2001), Ш научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность тканей в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2003» (С.-Петербург, 2003), VI-ой Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапию) (Москва, 2004), V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004), на Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004), VII Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2005» (С.-Петербург, 2005), научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летаю со дня рождения проф. Вилесова С.П. (Оренбург, 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по морфологии и хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, хирургии ФППС (2005).

Получены два патента («Способ коррекции гипергликемии при панкрео-некрозе» № 2151607 от 14.02.2000 и «Способ стимуляции репаративньиб процессов длительно незаживающих ран и трофических язв» № 2202356 От 20.04.2003), оформлено пособие для врачей («Способ лечения острого деструктивного панкреатита», 2000). По материалам диссертации опубликованы 33 печатных работы.

Экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - профессор A.A. Стадников).

Клинический раздел работы выполнен на кафедре хирургии ФППС ОрГ-МА (зав. кафедрой - профессор A.A. Третьяков) и отделения гнойной хирургии на базе 1-й муниципальной больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вюточакИДего 456 источников, в том числе 222 работы отечественных и 234 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 62 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов и электронограмм, рисунками и 52 таблицами.

Материал и методы исследования. Экспериментальный раздел работы выполнен на 258 животных - беспородных лабораторных белых крысах - самцах массой 300+20 г (табл. 1).

Таблица 1

Экспериментальные животные

Всего Сроки наблюдения

3 сутки 7 сутки 14 суток

погибло % погибло % погибло % погибло %

1 серия(контроль) 63 33 52,4 10 15 45,5 10 11 33,3 10 7 21,2

2 серия (ОТ) 57 16 28,1 10 10 62,5 15 5 31,3 16 1 6Д5

3 серия (ТУК) 58 18 31,0 10 И 61,1 15 6 33,3 15 1 5,56

4 серия (ГУК+ОТ) 51 11 21,6 10 8 72,7 15 3 27,3 15 0 0

5 серия (КУР+ОТ) 29 9 31,0 6 5 55,6 7 3 33,3 7 1 11,1

ВСЕГО 258 87 33,7 40 44 50,6 55 25 28,7 63 10 11,5

ОТ - окситоцин; ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин

В первой серии (контрольная группа) опытов (63 животных), с соблюдением правил асептики и антисептики, крысам под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаротомию, выделяли поджелудочную железу и вызывали панкреатит, путем введения в протоковую систему железы 0,5-1 мл желчи (от больных, оперированных по поводу холедохолитиаза) с каплей ау-токрови и подвергали микротравматизации путем сдавления их браншами анатомического пинцета. Затем в поврежденные участки поджелудочной железы вводили взвесь микробов (Б-аигеш Р450) в дозе ЗхЮ6 микробных клеток на 1 г тканей. Для оценки диссеминации бактерий в тканях экспериментальных животных вводились стафилококки, предварительно культивируемые на мясо-пептонном агаре с добавлением 3Н тимидина по методу 2аиИа в модификации Родомани-Берджи (1997). Рану брюшной полости зашивали до уровня микроирригатора, с целью подведения антибиотика цефабола в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг/сут) к поджелудочной железе.

Животных выводили из опыта путем передозировки эфира через 3, 7, 14 суток от начала опыта.

Во второй серии опытов (57 животных), после моделирования инфицированного панкреонекроза по вышеописанной методике ежедневно, внутрибрю-шинно, два раза в сутки в область поджелудочной железы вводили смесь окси-

тоцина (производство фирмы «GEDEON RICHTER») и антибиотика, разведенных 0,25% раствором новокаина (4-5 мл). Окситоцин применялся в дозе 1 ME, цефабол в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг/сут).

В третьей серии опытов (58 животных) изучалось лечебное действие гиа-луроновой кислоты и антибиотика. Для этого крысам вводили внутрибрюшин-но смесь гиалуроновой кислоты (2-4 мл) и антибиотика (цефабол) в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг/сут) на 0,25% растворе новокаина (4-5 мл) 2 раза в сутки. Гиалуроновая кислота готовилась из пупочных канатиков по методу Смирновой Л.Г. (1951) в модификации Сыноровой В.Ф. (1965).

В четвертой серии опытов (51 животное) изучалось лечебное действие окситоцина, гиалуроновой кислоты и антибиотика. В этой серии дважды в сутки вводили внутрибрюшинно смесь окситоцина в дозе 1 ME, гиалуроновой кислоты (2-4 мл) и антибиотика (цефабол) в суточной дозе 100 мг/кг (30 мг/сут) на 0,25% растворе новокаина (4-5 мл).

В пятой серии опытов (29 животных) применяли куриозин (гиалуронат цинка) "GEDEON RICHTER".

Всем животным со вторых суток от развития панкреонекроза осуществляли ежедневное подведение к поджелудочной железе через катетер, указанных выше медикаментозных веществ.

Сроки наблюдения животных всех групп - 14 суток.

Материал (кусочки поджелудочной железы, печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов, гипоталамус, гипофиз) брали через 3, 7, 14 суток от начала эксперимента после эвтаназии под эфирным наркозом. При выполнении исследований соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказа МЗ СССР № 755 от 12 .08 77.

Для светооптического изучения материал фиксировали в 12% водном растворе нейтрального формалина, смесях Буэна и Карнуа, обезвоживали в этаноле возрастающей концентрации и заливали в парафин-целлоидин. Депарафини-рованные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, нуклеиновые кислоты выявляли по Бра-ше, общий белок - по Даниелли, гликоген и нейтральные гликопротеиды - пе-рийодат ШИК реакцией по Мак-Манусу. Гистохимические реакции сопровождались соответствующими ферментативными контролями (Пирс Э., 1962). Идентификацию нейросекрета проводили паральдегид-фуксином по Гомори-Габу в модификации Поленова A.JT. (1963).

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида и 1% растворе че-тырехокиси осмия по Millonig G. (1961), обезвоживали в ацетоне возрастающей концентрации и заливали в ЭПОН-812. С блоков получали полутонкие и ультратонкие срезы при помощи ультратома LKB-V. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и основным фуксином (Sato Т., Shamoto М., 1973). Ультратонкие срезы подвергали двойному контрастированию растворами уранил-ацетата и цитрата свинца по Reynolds E.S. (1973). Исследование ультратонких срезов и их фотографирование производили в электронном микроскопе ЭМВ

lOOAK при увеличениях х6400 - х50000.

Для определения количественных и качественных показателей регенераторных процессов в органе при остром экспериментальном панкреатите (на световом и ультраструктурном уровнях) использовали методику цитологического анализа структурно-функциональной реорганизации паренхимы и стро-мы поджелудочной железы с оценкой числа лейкоцитов (в том числе с признаками деструкции), макрофагов, количественным подсчетом клеток фибробла-стического ряда, плазмоцитов, эндотелиоцитов, периваскулярных клеток (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).

Для оценки ДНК-синтетической способности клеток проводили гистоав-торадиографическое исследование. За 1 час до эвтаназии экспериментальным животным внутрибрюшинно вводили 3Н тимидин (мол. активность 1,96 ПБК/моль) в дозе 3,7х107 БК/кг массы животного. При приготовлении гистоав-тографов использовали жидкую эмульсию типа «М» и «Р» (производства НИИХИМфото) по методике, предложенной Жинкиным JI.H. (1959). Эмульсию экспонировали соответственно ее типу 2 недели или 2 месяца с последующим проявлением в амидоловом проявителе. Гистоавтографы окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Меченными считали клетки, ядра которых содержали не менее пяти зерен восстановленного серебра. Подсчет треков 3Н-тимидина (зерен восстановленного серебра) осуществляли в условных полях зрения микроскопа (окулярная вставка 5x5 мм, об. 90, ок. 10). В соответствии с рекомендациями Епифановой О.И., Терских В.В., Захарова А.Ф. (1977), в препаратах подсчитывали индекс меченных ядер (ИМЯ) в промилях при анализе 910 тысяч клеток. Проводили также подсчет митозов при идентификации не менее 20 тысяч клеток (каждой серии опытов), анализируя 100 полей зрения гис-топрепаратов конкретной серии экспериментов.

Электронномикроскопическая радиоавтография выполнялась по методике Larra F. et Droz В. (1970) на тех же объектах, которые были получены в эксперименте с введением радионуклида (3Н-тимидин).

Атомно-силовая микроскопия была выполнена с помощью атомно-силового микроскопа (АСМ). Исследованию были подвергнуты микроорганизмы (S.aureus Р450), культивируемые на агаре. После смыва и помещения в мя-со-пептониый бульон, стафилококки (3x10 микробных клеток) были подвергнуты воздействию окситоцина (1 ME) в разведениях 1:1 и 1:10 (время экспозиции 1 сутки). При подготовке образцов каплю клеточной взвеси наносили на подложку из слюды. После естественного высыхания (при комнатной температуре) производили сканирование поверхности клеток (взвесь стафилококка после воздействия окситоцина и без такового - контроль). Для количественной оценки изображений применяли анализ топографии поверхности клеток с помощью набора инструментов, входящих в состав программного обеспечения АСМ, представленного программой ScanMaster. При этом вычислялись показания размеров микробов, шероховатость профиля (высота шероховатости, средний шаг неровностей и выступов).

Количественная информация получена в ходе морфометрических исследований парафиновых срезов с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х у 4.2, микрометрической окуляр-линейки и окуляр-сетки (Ташке К., 1980).

Клинический раздел работы был проведен на 59 больных деструктивным панкреатитом в стадии гнойных осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Группы больных, наблюдаемых в ходе лечения

1-ая группа (контроль) 2 группа

Всего по 2 группе: из них 1-ая подгруппа 2-ая подгруппа

ГУК КУР

П=20 П=39 П=24 п=15

м Ж О % м Ж О % м Ж О % м Ж О %

Количество больных 9 11 20 100 28 И 39 100 15 9 24 100 13 2 15 100

-до 40 лет 2 I 3 15,0 12 2 14 35,9 6 6 25,0 6 2 8 53,3

-от 40 до 60 лет 5 7 И 55,0 9 4 13 33,3 5 4 9 37,5 4 4 26,7

-свыше 60 лег 2 3 6 30,0 7 5 12 30,8 4 5 9 37,5 3 3 20,0

Средний возраст 50,4 53,0 51,9 47,2 54,7 50,0 47,3 63,3 53,3 44,8 25,0 42,2

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозии

В первой (контрольной) группе из 20 больных (9 мужчин и 11 женщин) проводилось традиционное комплексное лечение по общепринятой методике (антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, сочетание фракционного проточного промывания полости сальниковой сумки и па-рапанкреатического пространства с введением в них вне периода промывания многокомпонентных мазей на гидрофильной и полиэтиленоксидной основе -левосин, левомеколь, диоксиколь.

Во второй группе лечение получали 39 больных (28 мужчин и 11 женщины). В этой группе были выделены две подгруппы.

Первая подгруппа состояла из 24 больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита. В ходе их лечения, на фоне описанного выше комплексного лечения, во время перевязок через оментобурсостому, непосредственно на орган и окружающую его клетчатку укладывали марлевые салфетки, пропитанные раствором гиалуроновой кислоты в смеси с антибиотиком (на 100 мл гиалуроновой кислоты - 2 г цефамизина или цефабола), либо лечебные салфетки на основе гиалуроновой кислоты «Гиаплюс»® и антибиотик.

Во второй подгруппе, состоящей из 15 больных с деструктивным панкреатитом в стадии гнойных осложнений, в ходе лечения применяли перевязки с раствором, содержащим в своем составе куриозин. Через оментобурсостому во время перевязок (два - три раза в сутки) непосредственно на орган и окружающую его клетчатку укладывали марлевые салфетки, пропитанные раствором куриозина (40-50 мл).

Оценка тяжести эндотоксикоза (тяжесть физического состояния) определялась по модифицированной нами шкале SOFA [учитывали четыре клиниче-

ских (температуру, систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений) и семь лабораторных (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, общего белка, креатинина и лимфоцитов в периферической крови) показателей, осложнения, возраст, наличие сопутствующей патологии в зависимости от стадии компенсации].

1. Оценка общего состояния

а) клиника 0°, АД, ЧСС, ЧДЦ);

б) лабораторные показатели (эритроциты, гематокрит, лейкоциты, палоч-

коядерные формы, лимфоциты, креатинин, белки)

2. Осложнения (местные, общие)

3. Общее по возрасту и сопутствующей патологии

а) возраст

б) сопутствующая патология

Оценка тяжести физического состояния проводилась через каждые 4-6 суток путем вычисления среднеарифметического показателя (табл. 3) по первым двум позициям, т.е. К=(1а+1б+2)/3+(За+Зб)/2 дней в течение всего периода лечения (в среднем 30-40 дней).

Таблица 3

Коэффициенты тяжести физического состояния больных деструктивным панкреатитом

Коэффициент Состояние баллы

Ко удовлетворительное 0-2

к, средней тяжести 2,145

К2 (ССВР-3) тяжелое 4,6-7

Кэ (ССВР-4) крайне тяжелое свыше 7

В крайне тяжелом состоянии поступали 4 больных (20,0%) в первой группе и 16 (41,0%) - во второй, в тяжелом - 14 (70,0%) и 18 (46,2%) соответственно.

Гнойный панкреатит (процесс ограничивался только сальниковой сумкой и поджелудочной железой) отмечен у 45,0% больных первой группы и у 35,9% - второй, гнойный панкреатит и парапанкреатит - у 55,0% и 64,1% больных соответственно.

У всех больнйх в пред- и послеоперационном периодах (через 5, 10, 15, 20, 25 и 30 дней после операции) были изучены показатели общего анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), билирубина, мочевины, креатинина и белков крови, сывороточных трансаминаз, уровня молекул средней массы (МСМ), активности альфа-амилазы крови.

Оценка результатов лечения при гнойных осложнениях деструктивного

панкреатита проводилась по частоте развития как местных (прогрессирование гнойно-воспалительного процесса, образование дигестивных свищей, кровотечения и т.п.), так и общих (развитие недостаточности функций тех или иных органов и систем, гастродуоденальные кровотечения, энцефалопатии) осложнений (табл. 4), по срокам начала и прекращения секвестрации, стихания гнойно-воспалительного процесса в сальниковой сумке, срокам выздоровления. Результаты лечения сравнивались с таковыми у больных контрольной группы.

Таблица 4

Осложнения при гнойно-деструктивном процессе в поджелудочной железе

Осложнения Виды осложнений

Общие Общесоматические (не связанные с процессом в поджелудочной железе) Пневмонии, недостаточность функции органов и систем (ле-гочно-сердечная, печеночно-почечная, сердечнососудистая и др).

Собственные (связанные с процессом в поджелудочной железе) Перитонит, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, энцефалопатия

Местные (в районе пораженного органа) Общехирургические Нагноения ран, эвентерации

Собственные (связанные с процессом в поджелудочной железе) Дигестивные свищи, аррозив-ные кровотечения, забрюшин-ная флегмона и абсцессы, абсцессы брюшной полости

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ IBM PC - Pentium-133 с помощью операционной системы Windows и программного комплекса Word-98 и Ехсе1-98. Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюден-та, а при количестве наблюдений менее 20 - непараметрический метод Вилкок-сона для независимых совокупностей. Взаимосвязь между признаками устанавливалась на основе вычисления линейной регрессии и корреляции. Данные представлены в виде среднего арифметического по результатам каждого раздела исследования, +/- стандартного отклонения. Достоверными считались отличия при р < 0,05 (95%).

Результаты исследования и их обсуждение. При экспериментально вызванном некрозе поджелудочной железы развиваются деструктивные и некротические изменения паренхимы и стромы органа на фоне резко выраженного геморрагического отека, многочисленных кровоизлияний из разрушенных и тромбированных сосудов микроциркуляции, очагов ишемии и лизиса секре-

торных ацинусов и выводных протоков. Одновременно происходит диском-плексация концевых отделов в паранекротических зонах органа. При этом пан-креатоциты, утратив органотипические межклеточные контакты, продолжают осуществлять повышенную секреторную деятельность. Об этом свидетельствовали гипертрофия ядер и ядрышек аденоцитов, высокая пиронинофильность цитоплазмы, указывающая на повышенное содержание рибонуклеопротеидов, а также большое число зимогенных гранул и усиленная реакция Даниели на суммарный белок.

На фоне происходящих деструктивных процессов, приводящих к появлению очагов некроза органа, в зонах, расположенных вдали от мест повреждений происходят процессы гиперфункции экзокринного аппарата железы, которые выражаются в постепенно нарастающем синтезе белкового секрета (зимо-гена), что является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение панкреатита.

В экссудате идентифицированы эритроциты, гранулоциты, лимфоциты и макрофаги, среди которых преобладают дегенеративные формы.

Очаговые процессы гистолиза паренхимы органа нарастали к 7 суткам эксперимента. Процессы формирования малодифференцированной (грануляционной) ткани сдержаны. На этом этапе в очагах некроза формируются микроабсцессы без четкого отграничения очагов гнойного воспаления и формирования соединительно-тканных пиогенных мембран даже к 14 суткам опыта, что приводит к распространению гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе и, в случаях летального исхода животных, к полному расплавлению соединительно-тканной капсулы органа.

Регенераторные процессы в сохранных паренхиматозных и стромальных элементах железы существенно лимитированы. Значительная часть новообразованных эпителиальных структур подвергается атрофии и деструкции. Функциональной вторичной дифференцировки их, равно как и новообразования ацинусов не отмечено.

Репаративная активизация подкапсулярно расположенных ацинарных элементов, которые, как известно, могут играть немаловажную роль в восстановлении утраченной ткани поджелудочной железы животных (Дживадян К. А., 1990), не отмечена. Установлено также, что оставшиеся неповрежденными секреторные концевые отделы реагируют гипертрофией и мукоидизацией (ослиз-нением) панкреатоцитов.

Уже на ранних стадиях деструктивного процесса выявлено присутствие микроорганизмов в ткани поджелудочной железы, причем не только в области некроза, но и в отдаленных от него участках органа. Электронномикроскопиче-ский анализ микробиологических профилей показал, что бактерии локализовались в различных участках долек железы (ацинусах, системе выводных протоков, интерстиции, сосудах микроцирокуляторного русла). Особенно большое количество микробов как жизнеспособных, так и фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами располагалось в некротических и паранекротических массах. Помимо лизированных бактерий определены реактивно измененные объ-

екты, близкие по своему электронномикроскопическому виду к жизнеспособным микроорганизмам. Так З.аигеиэ имели шаровидную форму. Их диаметр на ультратонких срезах был равен 0,6-0,8 мкм. Очень часто они образовывали линейные скопления («цепочки»). Фибрилярный материал микрокапсул у данных микробов сохранялся во все сроки наблюдений, но был сильно разрыхлен через 7 суток опыта.

Прослежены основные этапы инвазии микроорганизмов в гистострукту-ры органа. Отмечались явления адгезии бактерий к плазмолемме панкреатоци-тов, фибробластов, макрофагов, эндотелиальных клеток. Микроорганизмы регистрировались не только в межклеточных пространствах, но и в кавеллопо-добных структурах ппазмолемм, а также внутриклеточно. Необходимо указать на значительную сложность ультраструктурной идентификации (определение специфических морфологических признаков микробов) внутриклеточно расположенных бактерий. Тем не менее, мы предполагаем по данным ультраструктурного анализа возможность «укрытия» микроорганизмов в клетках поджелудочной железы. Установлено присутствие реактивно измененных бактерий (эк-зогенно вводимых на этапах моделирования деструктивного экспериментального панкреатита) в вакуолярной системе панкреатоцитов, макрофагов и клеток фибробластического дифферона. Локализация микроорганизмов была прослежена в расширенных везикулах эндоплазматического ретикулума, контактирующего с мешочками, цистернами и пузырьками комплекса Гольджи. Внутриклеточно расположенные микроорганизмы сохраняли свои фенотипические признаки. Характерным для них было четкое отграничение плотными мембранами от цитозоля и мембранных компартментов панкреатоцитов.

Это обстоятельство в известной мере заставляет пересмотреть устоявшиеся представления клиницистов и морфологов о том, что в любой инфицированной области, особенно большое число микробов располагается в зонах некроза, а в находящихся вдалеке от них структурах, бактерий значительно меньше или нет вообще (Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1990). Исходя из этого, рядом авторов (КтЫкво Е. еЛ а1., 1981; ЯаПпег ОЖ е1 а1., 1992; Яаи В. е1 а1., 1995; М1ег I. е1 а1., 1997) рекомендуется ранняя некрэктомия в пределах здоровых тканей, как важнейший элемент в комплексе хирургических мероприятий. Наши данные заставляют по иному относиться к такой тактике. Феномен «укрытия» бактерий в клетках железы при остром экспериментальном панкреатите ставит ряд новых вопросов, в частности в рамках проблем персистенции микроорганизмов, бактерионосительства и хронизации гнойно-некротических поражений поджелудочной железы.

Анализ морфофункционального состояния нонапептидергической нейро-секреторной системы гипоталамуса у экспериментальных животных показал, что через 3 суток от начала эксперимента происходит достоверное увеличение размеров ядер, ядрышек и цитоплазмы «светлых» (то есть изначально функционально активных) нейросекреторных клеток супраоптических (СО) и пара-вентрикулярных (ПВ) ядер гипоталамуса (табл. 5). Данные показатели сохранялись повышенными (относительно интактных животных) через 7 и 14 суток.

Таблица 5

Морфометрические показатели нейросекреторных клеток супраоптических и паравеитрикулярных ядер гипоталамуса крыс в условиях острого экспериментального панкреатита

Стадии эксперимента (сутки)

Контроль (ин-тактные крысы) 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

СО ядра ПВ ядра СО ядра ПВ ядра СО ядра ПВ Ядра СО ядра ПВ ядра

Ядро (мкм) 14,7+1,0 15,2+0,4 19,1+0,6 20,6+1,2 18,0+0,5 18,1+1,4 16,4+0,4 17,6+1,2

Цитоплазма (мкм) 22,7+1,1 26,1+1,1 28,1+0,7 31,0+1,1 27,3+1,1 29,8+0,6 25,8±0,7 28,4+1,3

Ядрышко (мкм) 6,9+0,1 7,5+0,6 8,4±0,3 9,6+0,1 7,6+0,4 9,1+0,1 7,4+0,1 8,7+0,1

СО - супраоптические ядра гипоталамуса; ПВ - паравентрикулярные ядра гипоталамуса

Именно на этом сроке установлено усиленное высвобождение нейросек-рета из нейрогипофиза на уровне аксовазальных контактов. Однако через 7 и особенно через 14 суток отмечалось депонирование нейросекрета в нейрогипо-физе и задержка (блокировка) его высвобождения в общий кровоток, прогрессивное скопление элементарных секреторных гранул в виде электронноплот-ных гипертрофированных телец Герринга, распад секреторных гранул в аксо-плазме без признаков экзоцитоза, дегенерация терминалей аксонов по «темному» типу.

Описываемые явления можно трактовать с позиций особенностей секреторного цикла пептидергических нейронов переднего гипоталамуса, который, как известно (Поленов А.Л., 1993), возможен в двух вариантах: спокойное функционирование и интенсивная гиперсекреция. Мы лишь делаем акцент на том, что активизация гипоталамо-гипофизарной нейросекреции в условиях острого экспериментального панкреатита происходит на фоне блокирования высвобождения нейросекрета в гемоциркуляцию животных, что, безусловно, приводит к дефициту данных адаптивных нейрогормонов в общем кровотоке (особенно на стадии 14 суток эксперимента).

Ультраструктурный анализ супраоптических и паравеитрикулярных ядер гипоталамуса показал серьезные повреждения их секреторного аппарата через 7-14 суток эксперимента (деструкция митохондрий нейросекреторных клеток; дискомплексация канальцев гранулярного ретикулума; редукция комплекса Гольджи; увеличение числа лизосом, аутофагосом, ламеллярных телец и липо-сом). Одновременно возрастает численность пикноморфных нейросекреторных клеток (дегенерирующих), с признаками кариопикноза.

Результаты исследований также показали выраженные нарушения секреторной деятельности сомато-, маммо-, тирео- и кортикотропоцитов, а также понижение ДНК-синтетической способности аденоцитов гипофиза. При этом

установлено разбалансировка процессов продукции и экструзии секреторных гранул у указанных железистых клеток.

На основании полученных данных сделано определенное заключение о том, что деструктивный панкреатит протекает на фоне разбалансированных процессов продукции и высвобождения гуморальных факторов центрального звена нейроэндокринной регуляции, что может в свою очередь ограничить реализацию адаптогенного их влияния на паренхиматозные и стромальные элементы поджелудочной железы.

Экспериментально-гистологически изучено влияние при местном применении гиалуроновой кислоты (и ее цинковой соли - куриозина - он был выбран нами с позиций проверочных экспериментов, учитывая его особенности фар-макокинетики, как препарата, содержащего гиалуроновую кислоту.) и оксито-цина на течение острого экспериментального панкреатита при его инфицировании.

При применении с лечебной целью гиалуроновой кислоты, равно как и куриозина, выявлено позитивное их влияние на течение и исход деструктивного процесса в поджелудочной железе у подопытных животных (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительные данные о скорости регенераторных процессов в экзокринном эпителии поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите и его лечебной коррекции

Контрольная серия Применение гиалуроновой кислоты Применение куриозина Применение оксито-цина

* Деструкция, дегенерация и некроз эпителиальных структур 3 сут (65,6+8,1%) 3 сут (41,4+4,8%) 3 сут (40,6+5,1%) 3 сут (28,9+2,7%)

Дедифференцировка (время наступления) 7 сут 3 сут 3 сут 3 сут

* Пролиферация 14 сут (10,1+1,8%) 7 сут (28,8+6,8%) 7 сут (27,9+7,1%) 3 сут (34,6+4,1%)

* Вторичная цито-дифференцировка - 14 сут (3,7+0,4%) 14 сут (6,2+1,8%) 7 сут (18,7+1,1%)

* определение площади панкреонекроза, участков пролиферации и вторичной диффе-ренцировки проводили с помощью окулярной сетки Автандилова Г.Г. (об. 20, ок. 10)

Так деструктивные, дегенеративные и некротические изменения эпителиальных структур органа были в 1,5 раза меньше, чем контрольной группы. Де-дифференцировка панкреатоцитов, ДНК-синтетическая и митотическая активи-

зация эпителиоцитов выводных протоков железы существенно возрастала. Описываемые морфологические процессы имели устойчивую поступательную тенденцию и наблюдались через 7 и 14 суток эксперимента.

Данные световой и электронной микроскопии показали лучшую сохранность структур стенок сосудов микроциркуляторного русла, уменьшение отека тканей железы и быстрое формирование малодифференцированной соединительной ткани в очагах панкреонекроза, что приводило к более эффективному отграничению некротических участков органа (особенно через 14 суток опыта).

Вместе с тем сохраняется выраженный гетероморфизм панкреатоцитов в паранекротических зонах. При этом у подавляющего числа ацииарных клеток наблюдались набухание митохондрий, имеющих выраженную дискомплекса-цию крист и дезорганизацию матрикса, накопление липидиых включений в цитоплазме, что свидетельствовало о том, что в данных условиях опыта не ликвидируются сколько-нибудь значимо условия аноксического повреждения клеггок поджелудочной железы. Одновременно понижается число ацинусов поджелудочной железы, претерпевающих процессы ослизнения (мукоидизации).

Таким образом, использование с лечебной целью гиалуроновой кислоты или куриозина обеспечивает лучшую сохранность морфофункционального микрорайона органа «капилляры - соединительная ткань», стабилизацию и сохранность целостности базальных мембран эндотелиоцитов экзокринного аппарата поджелудочной железы, мобилизацию клеток фибробластического ряда и активизация коллагеногенеза. что способствует эффективному соединительнотканному отграничению зон некроза в органе (табл. 7,8).

Таблица 7

Динамика количества функционально активных фибробластов в грануляционной ткани, развивающейся в поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите и его лечебной коррекции (окуляр-0,25 мм2, об.-90, ок.-10)

Контроль ГУК Куриозин Окситоцин

3 сутки 2,2+0,1 8,8+0,7 8,6+0,1 6,7+0,8

7 сутки 2,8±0,3 9,1±1,0 8,9+0,9 10,2+2,1

14 сутки 3,7+0,6 10,8±1,1 11,4+0,8 14,4+1,6

ГУК - гиалуроновая кислота

Таблица 8

Динамика количества коллагеновых волокон в паранекротических участках поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите и его лечебной коррекции (окуляр-0,25 мм2, об.-90, ок.-10)

Контроль ГУК Куриозин Окситоцин

3 сутки - 8,7+0,9 9,1+1,8 2,4+0,7

7 сутки 12,1+2,4 18,1+3,1 21,6+2,4 6,8+0,9

14 сутки 14,8+3,4 20,8+1,8 23,1+3,0 12,6+1,8

ГУК-гиалуроновая кислота

При применении окситоцина с целью лечебной коррекции деструктивного процесса при остром экспериментальном панкреатите в условиях инфицирования, нами были получены новые факты, свидетельствующие о его положительном воздействии на регенераторные процессы в органе.

Включение окситоцина в лечебные мероприятия позитивно изменяло ход репаративных гистогенезов в поджелудочной железе. Прежде всего, это касалось характера и течения альтеративных и экссудативных фаз воспаления. Так зона гнойно-некротических изменений в железе у животных, не получавших лечение через 3 суток составила 72,1+2,9%, через 7 суток - 80,4+4,5%, через 14 - 66,1+1,7%, а у животных, получавших окситоцин соответственно 56,1±3,1%, 42,1+0,9%, 29,2+1,1%. Через 3, 7 суток в 2,6-3,2+0,5 раза уменьшалось количество тромбированных сосудов гемоциркуляции. Одновременно достоверно повышалась ДНК-синтетическая (табл. 9) и митотическая активность эндотелио-цитов, фибробластов и адвентициальных клеток (в том числе и по сравнению с предыдущими сериями опытов).

Таблица 9

Численность клеток, меченных тимидином (в промилях)

Виды клеток Контроль ГУК Куриозин Окситоцин

Эндотелиоциты 0,3±0,01 0,08+0,02 0,09+0,03 1,86+0,02

Фибробласты 0,26+0,01 0,48+0,08 0,5+0,07 2,13+0,01

Адвентициаль-ные клетки 0,19+0,01 0.39+0,39 0,48+0,08 1,01+0,02

ГУК - гиалуроновая кислота

Усиливался васкулогенез в демаркационных зонах, где активно развивалась малодифференцированная (грануляционная) соединительная ткань, отграничивающая некротизированные участки поджелудочной железы. Пограничные с участками панкреонекроза ацинусы, их выводные протоки уже через 3 суток эксперимента содержат клетки дедифференцированного вида.

В возникающих очагах панкреонекроза отмечалась меньшая деструкция лейкоцитов (нейтрофильных гранулоцитов), достоверно снижались явления ка-риопикноза эндотелиальных клеток артериол, венул и гемокапилляров, возрастала численность макрофагов и функционально активных фибробластов.

Установлено также, что применение окситоцина приводило к' заметной активизации макрофагов и возрастанию их адгезивных свойств относительно лимфоцитов, часть которых включала радиоактивную метку 3Н тимидина. Количество макрофагов к 14 суткам опыта возрастало в 4,9 раз больше, чем при применении гиалуроновой кислоты. Это наблюдалось и в тех случаях, когда в цитоплазме макрофагических клеток мы регистрировали бактерии.

В данной серии опытов в 1,5-2,5 раза (по срокам наблюдения) возрастала репродуктивная активность дедифференцированных панкреатоцитов, а также центрацинозных клеток и эпителия внутри- и междольковых выводных протоков. При этом формирующиеся эпителиальные пролифераты вступали на путь

вторичной функциональной дифференцировки с образованием органотипиче-ских структур (атипичных ацинусов, протоковых систем).

Данные факты мы трактуем не только с позиций эпителиально-соединительнотканных взаимоотношений, реализуемых на «поле воспаления» (Хлопин Н.Г., 1946; Лазаренко Ф.М., 1959), но и с точки зрения современного учения о биологии тканей, указывающего на важную роль мононуклеарных макрофагов в качестве регуляторов репаративных гистогенезов (Корина H.A., Радостина А.И., 1990; Стадников A.A., 2001). Механизм подобной активизации макрофагов остается пока не распознанным. Мы не можем также исключить прямого (на уровне цитомембран панкреатоцитов) влияния окситоцина, что может привести к позитивным результатам репарации в ходе экспериментального инфицированного панкреонекроза.

Через 14 суток опытов, в новообразованной малодифференцированной соединительной ткани по краям гнойно-некротических очагов железы происходило регенераторное формирование гисто- и органотипических эпителиальных и сосудистых структур органа.

При использовании препарата окситоцина был сделан особый акцент на ультраструктурной оценке микроорганизмов, присутствовавших в тканях поджелудочной железы, в том числе в условиях их «укрытия» во внутриклеточных компартментах органа. Применение окситоцина вызывало существенную гомогенизацию клеточной стенки культивируемых бактерий (S.aureus), исчезновение рибосом и дезорганизацию мембранных структур цитоплазмы, нуклеоида с нарушениями ориентации микрофибрилл и их фрагментацией.

Таблица 10

Число S.aureus в очагах панкреонекроза (гисторадиографический анализ на серийных срезах в условных полях зрения микроскопа) окулярная вставка 0,25 мм2, об. 90, ок. 10

Экспериментальный острый панкреатит Стадии эксперимента

3 суток 7 суток 14 суток

Контроль 3,1±0,1 6,8±0,9 7,1±1,1

При лечении ГУК 2,8+0,2 4,1+0,1 5,6+2,0

При лечении кУР ' 2,6+0,1 5,1+0,2 5,5+0,1

При лечении ОТ 1,7±0,1 0,6+0,1 0,4+0,1

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин; ОТ - окситоцин

При анализе области распространения меченных 3Н тимидином бактерий в пораженном органе при использовании окситоцина достоверно снижалось обсемененность патогенами (в 1,5-2 раза) по сравнению с теми сериями экспериментов, когда использовался антибиотик широкого спектра действия (цефа-бол), либо гиалуроновая кислота или куриозин. Количество радиометок при инфицированном панкреатите «о все сроки эксперимента в исследуемых тканях животных было значительно ниже при использовании препарата окситоцина. В

этих условиях не удалось идентифицировать сохранных бактерий в системе эн-досом и комплекса Гольджи панкреатоцитов и других клеточных элементов. В подавляющем большинстве обнаруженные стафилококки были лизированы, особенно макрофагами (табл. 10).

При анализе характера диссеминации S.aureus в тканях печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов было выявлено, что при применении как цефабола, так и окситоцина достоверно снижалось количество патогенов в исследуемом материале. Тем не менее, количество радиометок при инфицированном панкреонекрозе во все сроки эксперимента в исследуемых тканях животных было значительно ниже при применении окситоцина. При инфицировании стафилококком наибольший уровень диссеминации отмечался в печени, причем процесс накопления меченых клеток имел тенденцию к нарастанию к 3 суткам эксперимента с последующим снижением к 7 суткам при применении антибиотика. При использовании с лечебной целью окситоцина уже к 3 суткам экспериментального инфицированного панкреонекроза наблюдалось достоверное уменьшение численности бактерий в печени. Аналогичные изменения происходят также и в красной пульпе селезенки и брыжеечных лимфатических узлах.

В связи с этим мы формулируем предположение о том, что окситоцин, как один из гипоталамических нейропептидов, воздействуя и включая пока неизвестные механизмы как на тканевом, так и клеточном уровнях, оказывает угнетающее и дезорганизующее воздействие на исследованные микроорганизмы.

Данное предположение было дополнительно подкреплено новыми фактами, полученными при, исследовании культуры S.aureus и воздействия на них окситоцина методом атомно-силовой микроскопии, позволяющий измерять профиль клеточной поверхности в режиме субнанометрического разрешения. Получены сведения о прямом дозозависимом воздействии окситоцина на атомарную структуру и вязкоупругие свойства клеточной поверхности S.aureus. Это проявилось в резком усилении гетероморфности бактерий (табл. 11) и существенной дезорганизации наружной клеточной оболочки (табл. 12).

Таблица 11

Распределение групп стафилококков (%) по диаметру в контроле и через сутки после введения в агаровую культуру бактерий окситоцина (АСМ)

Диаметр S.aureus, мкм Контроль Разведение окситоцина

1:1 ЫО

Диаметр S.aureus (мкм)

0,5-1,0 10,2+0,2 27,6+1,4 13,1+0,8

1-3 81,7+1,1 60,6±1,6 72,4+2,2

3-5 8,1+0,3 11,8±U 14,4+4,1

Таблица 12

Распределение стафилококков по интегральной высоте точек изображения на поверхности объекта (АСМ, размер скана 38x38 мкм), %

Высота точек изображения клеточной поверхности (мкм) Контроль Разведение окситоцина

1:1 1:10

6-7 8,3±0,8 - -

4-5 91,7±2,1 2,4+0,1 12,8+1,2

3-2 0 - 87,2+3,1

Регистрируемые показатели свидетельствовали не только о физических изменениях жесткости цитоплазматической мембраны, но и о формировании значительных ее выпячиваний и углублений, что, по мнению Боровика A.C. с соавт. (2000), может указывать на усиление процессов экзоцитоза и активизации механочувствительных ионных каналов у прокариотов, наблюдаемых нами при воздействии на них окситоцина. Одновременно можно предположить, что при этом изменяется и «вязкость» цитомембран (Putmant Y.H., et al., 1994).

Данные, касающиеся изменения профиля клеточной поверхности исследованных стафилококков под воздействием окситоцина, могут свидетельствовать о существенных изменениях лиганд-рецепторной их функции. В связи с этим мы формулируем положение о том, что окситоцин, как один из адапто-генных пшоталамических нейрогормонов, может рассматриваться не только как фактор, стимулирующий репаративные процессы в поджелудочной железе в условиях гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, но и, с точки зрения его немаловажного влияния на внутриклеточную персистенцию в организме-хозяина, также как вещество с антимикробными свойствами (относительно S.aureus).

В целом, полученные данные при применении окситоцина в эксперименте, позволили нам обосновать целесообразность включения данного гипотала-мического нейропептида в комплексное лечение больных острым панкреатитом, осложненным гнойной инфекцией.

Клиническая часть выполнена при обследовании 59 больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита, по поводу которых им были произведены повторные операции: у 23 (39,0%) пациентов процесс ограничивался пределами сальниковой сумки; у 36 (61,0%) - гнойный процесс распространялся на парапанкреатическую клетчатку.

При появлении как общих, так и местных признаков гнойно-воспалительного процесса (в среднем через 8,1+1,8 суток от произведенной первой операции) у пациентов с деструктивным панкреатитом, им проводили ревизию сальниковой сумки и окружающих поджелудочную железу тканей с целью определения объема поражения органа, выявления и раскрытия гнойных затеков, установления дренажно-промывной системы, если она отсутствовала.

Такие операции нами были произведены 72,9% больным.

Для создания широкой оментобурсопанкреатостомы дополнительно расширяли срединную рану разрезом влево путем пересечения прямой мышцы живота, доводили ширину оментобурсопанкреатостомы до 10 см (для адекватного контроля за течением гнойно-деструктивного процесса). Устанавливали дренажно-промывную систему, для чего сквозную толстую (диаметром не менее 2 см) перфорированную силиконовую трубку проводили через сальниковую сумку и выводили через прокол по заднее-подмышечной линии в левом подреберье. Центральный конец ее находился на уровне срединной раны для улавливания промывных растворов. К головке, телу и хвосту подводились две силиконовые трубки небольшого диаметра для введения антисептиков и дренажи Penrose. При этом оценивали распространение воспалительного процесса по парапанкреатической клетчатке и, при необходимости, проводили дополнительное дренирование очагов воспаления.

При повторных операциях выявлено, что у 36 пациентов (у 11 - 1-ой группы и у 25 - 2-ой) имело место поражение гнойным процессом клетчатки, окружающей поджелудочную железу. Для обозначения распространенности и характера гнойного поражения парапанкреатической клетчатки мы применили классификацию, предложенную Толстым А.Д. с соавт, (1999), согласно которой выделяются 5 основных степеней распространения гнойного процесса (А - единичный парапанкреатический абсцесс, В - множественные абсцессы, С -флегмона без затеков, D - флегмона с единичным затеком в отдаленную от поджелудочной железы область, Е - двустороннее поражение нескольких клет-чаточных областей).

Из 36 больных с гнойными осложнениями панкреонекроза, что составляло 61,0% от всех наблюдаемых, 35,6% приходится на группу «С» (сливная флегмона парапанкреатической клетчатки без затеков), 16,9% - на группу D (А+В+С+отдаленный гнойный затек), 6,8% - на группу В (множественные абсцессы по периметру органа) и только 1,7% - на самую тяжелую по своим проявлениям и последствиям группу Е (обширная двухсторонняя флегмона парапанкреатической клетчатки).

В 1-ой группе больных сливная флегмона без затеков («С») встретилась у 7 пациентов (35,0%), во 2-ой - у 14 (35,9%). С более тяжелой формой поражения парапанкреатической клетчатки (абсцессы и флегмоны с затеками - «D») в

1-ой группе было 10% больных, во 2-ой - 20,5%. Самая тяжелая форма поражения парапанкреатической клетчатки (двухсторонняя обширная флегмона с отдаленными затеками - «Е») была отмечена только у одного больного (2,6%)

2-ой группы.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась общепринятая терапия, включавшая лаваж дренажно-промывной системы растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, фурацилин), инфузионную, антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунокоррегирующую терапию и борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта. Контроль за состоянием под-

желудочной железы осуществлялся с помощью динамического ультразвукового исследования.

При проведении местного лечения начало секвестрации на фоне уже имевшего место гнойного процесса в сальниковой сумке, отмечено раньше у пациентов 2-ой группы (на 13,7+1,6 сутки), чем 1-ой (на 16,5±1,3). При применении гиалуроновой кислоты (первая подгруппа) сроки начала секвестрации отмечены на 13,6+1,7 сутки, при применении куриозина (вторая подгруппа) -на 14,3+2,0 сутки (табл. 13).

Таблица 13

Начало и продолжительность секвестрации участков некроза поджелудочной железы (в сутках)

1-ая группа (контроль) 2 группа Всего больных

Всего по 2 группе: из них 1-ая подгруппа 2-ая подгруппа

ГУК КУР

Количество больных п=20 п=39 п=24 п=15 п=59

Начало секвестрации (от первой операции) 16,5+1,3 13,7+1,6 13,6+1,7 14,3+2,0 13,9+2,0

Начало секвестрации(от повторной операции) 7,4+1,8 5,1+1,8 5.4+1,9 5,1±1,4 5,8+1,8

Продолжительность секвестрации 15,8+2,2 13,4+2,7 13,2+2,1 13,4+2,9 13,4+2,7

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин; ОТ - окситоцин

Во 2-ой группе больных установлено также более раннее очищение ткани железы от детрита, фибрина и секвестров - уже через 13,4+2,7 суток (от начала секвестрации) из сальниковой сумки прекратилось отхождение секвестров, в сравнении с контрольной группой - 15,8+2,2 (р<0,001).

При присоединении гнойной инфекции, особенно в начале процесса секвестрации, часто возникают ситуации требующие выполнения санационных ревизий сальниковой сумки, некр- и секвестрэктомий. Мы придерживаемся мнения Савельева B.C. с соавт., 2000; De Waele J.J. et al., 2000, которые считают, что санационные ревизии должны проводиться по необходимости, возникающей при недостаточном дренировании сальниковой сумки и очага инфекции, проявляющейся наличием у больного фебрильной или гектической температуры, неудовлетворительным течением заболевания, которые приводят к возникновению и прогрессированию полиорганной недостаточности, развитию сепсиса. Повторные операции были выполнены в количестве 126 у 59 больных (2,1+1,5): в контрольной (1-ой) группе в среднем 3,0+1,1 оперативных вмешательств на одного больного, во 2-ой - 1,7+1,5 (р<0,01). Меньше всего таких вмешательств понадобилось больным, получавшим при перевязках куриозин (1,1±1,5).

Было произведено 93 (1,6 на 1 больного) некрсеквестрэктомий: 47 в 1-ой группе (2,4 на 1 больного) и 46 - во 2-ой (1,2 на 1 больного).

Пациентам 2-ой группы, получавшим в качестве местного лечения гиалу-роновую кислоту и куриозин, чаще (в 1,6 раза чаще) выполняли одно- и двукратную некрсеквестрэкгомию, чем больным 1-ой группы, которым преимущественно (в 1,2 раза чаще) производились многократные (три и более раз) оперативные вмешательства. Так одно- и двукратные операции были произведены во 2-ой группе у 37,9%, в 1-ой - у 23,3% больных. Трижды и более некрсеквест-рэктомии производились в 1-ой группе у 76,7%, а во 2-ой - у 62,1% больных.

В первой подгруппе 2-ой группы (перевязки с гиалуроновой кислотой) подобным операциям более трех раз подверглись 57,1% больных, во второй (перевязки с куриозином) - 64,7% больных, то есть в 1,3 и 1,2 раза реже по сравнению с контрольной (1-ой) группой, где чаще выполнялись многократные операции.

Таблица 14

Количество больных и осложнений, развившихся у них, при инфицированном панкреонекрозе

1-ая группа (контроль) 2 группа Всего

Всего по 2 группе: из них 1-ая подгруппа 2-ая подгруппа

ГУК КУР

Количество больных п=20 % п=39 % п=24 % п=15 % п=59 %

Всего осложнений 30 150 36 92,3 23 95,8 13 86,7 66 111,9

Количество больных, у которых развились осложнения: из них 14 70,0 22 56,4 13 54,2 9 60,0 36 61,0

с двумя и более осложнений (п / %) 9 64,3 12 54,6 8 61,5 4 44,4 21 58,3

Местные осложнения 15 75,0 16 41,0 10 41,7 6 40,0 31 52,3

Количество больных, у которых развились осложнения 10 50,0 14 35,9 8 33,3 6 40,0 24 40,7

Общие осложнения 15 75,0 20 51,3 13 54,2 7 46,7 35 59,а

Количество больных, у которых развились осложнения 11 55,0 19 48,7 12 50,0 7 46,7 30 50,8

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин

Особенностью острого деструктивного панкреатита в стадии гнойных осложнений является то, что в большинстве случаев течение заболевания сопровождается развитием различных осложнений, которые в 95-97% являются причиной летального исхода (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Толстой А.Д. с соавт. 2003). Количество осложнений, развившихся у группы больных с данной пато-

логией, может служить критерием эффективности того или иного метода лечения.

В ходе лечения больных с гнойно-деструктивным панкреатитом было выявлено 66 осложнений, развившихся у 36 (61,0%) больных (табл. 14). Все они развились преимущественно у пациентов с крупноочаговыми поражениями поджелудочной железы.

Местные осложнения развились у 24 больных, то есть в 40,7% случаев, общие - у 30 (50,8%).

Выявлено меньшее количество (в 1,6 раз) осложнений у пациентов 2-ой группы по сравнению с контрольной: местных - в 1,8, общих - в 1,5 раза. Значительно реже (в 5,9 раз) у пациентов 2-ой группе отмечалось прогрессирова-ние забрюшинной флегмоны, образование абсцессов (поддиафрагмального, сальниковой сумки), нагноений ран и эвентераций (в 1,6 раз).

Сравнительная оценка результатов лечения двух групп больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита, одной из которых применены традиционные способы общей и местной терапии гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и окружающей ее клетчатке, а другой - разработанный нами, включающий в программу местного лечения перевязки с гиалуроновой кислотой и куриозином, выявила снижение количества осложнений, таких как прогрессирование забрюшинной флегмоны, образование дигестивных свищей, абсцессов брюшной полости и аррозивных кровотечений у пациентов 2-ой группы.

При оценке клинико-лабораторных данных у 96,6% больных имела место гипертермия (температура тела выше 38°С), в 100% отмечалась тахикардия, у 62,7% - была выраженная одышка. У 66,1% больных, течение заболевания сопровождалось снижением артериального давления, у 13,6% - периодической рвотой, у 67,8% - метеоризмом. Выше указанные данные свидетельствовали о выраженном эндотоксикозе, причиной которого являлся гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и в окружающих ее тканях, что проявлялось в виде синдрома системной воспалительной реакции третьего, четвертого уровня (ССВР-3,4).

При анализе клинико-лабораторных показателей у всех больных в начале фазы секвестрации, отмечалась определенная закономерность: на фоне умеренной анемии (содержание эритроцитов 3,3±0,1х1012), гипопротеинемии (у больных контрольной группы количество общего белка было 52,8+0,8 г/л; во второй - 53,3+1,1 г/л) отмечался гиперлейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом и снижением как абсолютного, так и относительного содержания лимфоцитов. У больных 1-ой группы отмечался лейкоцитоз до 22,1+0,9x10® с увеличением относительного содержания палочкоядерных форм до 27,8+1,3%, сегментированных нейтрофилов до 48,5+1,1%. У пациентов 2-й группы лейкоцитоз составил 20,6+1,4x10' с палочкоядерным сдвигом до 29,2+2,0% и уменьшением сегментированных форм нейтрофилов до 50,9+2,2%. Характерной была постепенно нарастающая лимфопения. Чем тяжелее был процесс в поджелудочной железе, тем выраженнее было снижение количества лимфоцитов в кро-

ви больного, что косвенно говорило об угнетении иммунитета. В 1-ой группе это снижение отмечено в 1,1-2,2 раза (13,0+0,6%), во 2-ой - в 1,5-2,5 раза (11,1+0,7%). Характерным для этого периода было повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (в 1-ой группе - 56,6±0,8, во 2-ой - 42,7+2,8), умеренная гипопротеинемия у больных обеих групп (в 1-ой группе количество белка было 52,8+0,8 г/л, во 2-ой - 53,3+1,1 г/л). Гипопротеинемия сопровождалась довольно выраженной диспротеинемией. На фоне снижения количества альбуминов в 1,3 раза (46,5+0,6%) отмечалось нарастание грубодисперсных белков, особенно гамма-глобулинов в 1,5 раза (24,4+0,6%).

Со стороны других показателей (билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза), на начальных стадиях деструктивного панкреатита особых изменений выявлено не было и они приближались или были в пределах нормы.

Мы определяли у всех больных индекс агрессии, предложенный Савельевым B.C. с соавт. (1996), говорящий о степени интоксикации, так как учитывает с одной стороны уровень гипопротеинемии, а с другой - лейкоцитарный индекс интоксикации, являющийся маркером возникновения и тяжести течения гнойно-воспалительных осложнений у больных с деструктивным панкреонекрозом. При норме в 1,6-2,5 усл. ед. в 1-ой группе он равнялся 11,2+0,9, во 2-ой -14,7+2,0 усл. ед. (в первой подгруппе - 14,8+2,5 усл. ед.; во 2-ой - 14,5+3,6 усл. ед.).

В динамике клинико-лабораторных показателей через 15, 20,25, и 30 суток были зарегистрированы следующие изменения.

Явления эндотоксикоза, имевшего место в той или иной степени у всех больных с данной патологией постепенно имели тенденцию к уменьшению. Это проявлялось в том, что уменьшалась анемизация больных, количество лейкоцитов приходило в норму, исчезал палочкоядерный сдвиг, увеличивалось количество лимфоцитов. Прослеживая динамику изменения индекса агрессии и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) выявлена более быстрая их нормализация у пациентов 2-ой группы больных, чем 1-ой. Так на 20 и 25 сутки ЛИИ у больных 1-ой группы равнялся 4,8+0,5 и 3,3+0,4 усл. ед. (при норме 0,5+2,0 усл. ед.), в то время как во 2-ой - 4,5+0,7 и 2,5+0,3 усл. ед. соответственно ((в первой подгруппе 4,3+0,3 и 2,7+0,4 уел, ед.; во второй -4,8+1,5 и 2,1+0,4 усл. ед.). Нормализация индекса агрессии во 2-ой группе шла в 1,3 раза быстрее, чем в 1-ой и уже к 30 суткам достигала нормальных цифр, в то время как в 1-ой превышал норму (до 2,5 усл. ед), составляя 3,2+0,4 усл. ед.

Таким образом, при клинико-лабораторном контроле за ходом лечебного процесса было установлено более благоприятное течение гнойно-воспалительного процесса у пациентов 2-ой группы. Выделить по динамике изменения анализов, в какой из подгрупп 2-ой группы процесс выздоровления протекал интенсивнее, не представилось возможным, так как изменения их были более или менее равнозначными, однако необходимо подчеркнуть, что нормализация их шла в 1,3 раза быстрее, чем у пациентов 1-ой группы.

Динамика показателей физического состояния больных, оценка которого произведена по специально разработанной нами шкале, свидетельствует о более раннем восстановлении нарушенного гомеостаза у пациентов, получавших местное лечение с применением гиапуроновой кислоты и куриозина (табл. 15).

Таблица 15

Динамика показателей тяжести физического состояния (ТФС) больных инфицированным панкреонекрозом (в %)

Состояние больных 1 группа (п=20) 2 группа (п=39)

Традиционный метод По разработанной методике (ГУК, КУР, АБ)

сроки наблюдения (сутки)

До лечения Через 10 суток Через ^суток Через 20 суток Через 25 суток До лечения Через 10 суток Через ^суток Через 20 суток Через 25 суток

КО (0-2) удовлетворительное 0,0 0,0 0,0 10,0 35,0 0,0 12,8 25,6 46,2 65,8

К1 (2,1-4,5) средней тяжести 10,0 10,0 30,0 70,0 65,0 12,8 38,5 35,9 43,6 34,2

К2 (4,6-7) тяжелое 70,0 75,0 55,0 20,0 0,0 46,2 23,1 28,2 10,3 0,0

КЗ (свыше 7) очень тяжелое 20,0 15,0 15,0 0,0 0,0 41,0 25,6 10,3 0,0 0,0

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин; АБ - антибиотик

При лечении по общепринятой методике (1-ая группа) через 10 суток от начала лечения гнойного процесса в состоянии средней тяжести находилось 10,0% больных, в тяжелом и в крайне тяжелом - 90,0%. Во 2-ой группе в эти же сроки в удовлетворительном состоянии находилось 12,8%, в состоянии средней тяжести - 38,5%, в тяжелом и в крайне тяжелом - 48,7% больных. При применении для местного лечения гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе гиалуроновой кислоты с антибиотиками (первая подгруппа 2-ой группы) в эти же сроки находилось в удовлетворительном состоянии 8,3%, в состоянии средней тяжести - 33,3%, в тяжелом - 20,8% и в крайне тяжелом -37,5% больных. При применении куриозина (вторая подгруппа) - 20,0%, 46,7%, 26,7% и 6,6% соответственно.

Через 15 суток от начала лечения пациентов по общепринятой методике в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести находилось 30,0% больных, в тяжелом и в крайне тяжелом - 70,0%. Во 2-ой группе в эти же сроки - 61,5% и 38,5% соответственно. При применении в местном лечении гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе гиалуроновой кислоты с антибиотиками (первая подгруппа 2-ой группы) в удовлетворительном состоянии находилось 20,8% больных, в состоянии средней тяжести - 41,7%, в тяжелом - 20,8% и в крайне тяжелом - 16,7%. Во второй подгруппе (применение в местном лечении куриозина) - 33,%, 26,7% и 40,0% больных соответственно. В состоянии крайней тяжести во второй подгруппе уже к 15 суткам при примене-

нии для местного лечения вышеуказанного вещества не было ни одного больного.

Через 20 суток от начала лечения по общепринятой методике (1-ая группа) гнойного процесса в удовлетворительном состоянии находилось 10,0% больных, в состоянии средней тяжести - 70,0% больных, в тяжелом - 20,0%, во 2-ой в - 46,2%, 43,6%, 10,3% соответственно. В первой подгруппе 2-ой группы (гиалуроновая кислота с антибиотиками) в удовлетворительном состоянии находилось 50,0%, в состоянии средней тяжести - 33,3%, в тяжелом - 16,7% больных, во второй (при применении куриозина с антибиотиком - 40,0% и 60,0% соответственно. В тяжелом состоянии больных в этой подгруппе не было.

Через 25 суток от начала лечения в 1-ой группе в удовлетворительном состоянии находилось 35,0%, в состоянии средней тяжести - 65,0% больных, во 2-ой группе - 65,8% и 34,2% соответственно. При применении в местном лечении гиалуроновой кислоты с антибиотиками в удовлетворительном состоянии находилось 58,3%, в состоянии средней тяжести - 41,7% больных, при применении окситоцина с антибиотиками - 78,6% и 21,4% соответственно.

Больными 1-ой (контрольной) группы было проведено в стационаре 56,3+4,9 дня, во 2-ой - 48,5+4,1, т.е. на 7,8 дней меньше (в первой подгруппе -48,3+4,2; во второй - 47,6±3,8).

За четыре года, при применении данных методов лечения летальность при деструктивном панкреатите в стадии гнойных осложнений снизилась по сравнению с предыдущими годами. За период 1996-99 г.г. было оперировано 135 больных, а за последние четыре года (2000-03) было всего оперировано 118 больных с деструктивным панкреатитом. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита развились у 72 за период 1996-99 г.г. и у 66 больных за 2000-03 г.г. Умерло 18 больных с этими осложнениями за период 1996-99 г.г., а за 2000-03 г.г. - 13 и, соответственно, летальность у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита составила 25,0% и 19,7%, т.е. за последние четыре года отмечено снижение ее на 5,3%.

При лечении больных, которым в комплексном лечении применяли местно гиалуроновую кислоту с антибиотиками, умерло 4 больных (летальность составила 14,3%), при лечении куриозином - 3 (16,7%), то есть при применении 46 больным (39 - выздоровевших и 7 - умерших) предложенной методики лечения летальность составила 15,2% (табл. 16). Летальность группы боль-ных(20), которым применялось лечение по общепринятой методике, составила 30,0% (умерло 6 больных).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных за период 1996 - 99 г.г. составила 51,3+3,3, а за период 2000-03 г.г. - 48,6+4,1 дня (р>0, 05). При лечении больных, которым в комплексном лечении применяли местно гиалуроновую кислоту с антибиотиками, средняя продолжительность лечения составила 48,3+4,2 дня, при лечении куриозином - 47,1+3,8.

Итоги лечения больных отражены в таблице 16.

Таблица 16

Сравнительные данные исходов лечения больных острым панкреатитом по традиционной и предложенной методикам

Всего 1996 1997 1998 1999 Итог 2000 2001 2002 2003 Итог

Лечилось 56 121 134 131 442 142 156 254 410 962

Умерло 11 15 9 12 47 15 7 17 10 49

Оперировано 26 48 29 32 135 29 33 31 25 118

Умеоло 7 14 9 12 42 15 7 14 9 45

11ослеоперацион-ная (общая) летальность 26,9 29,2 31,0 37,5 31,1 51,7 21,2 45,2 36,0 38,1

Лечилось с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита. Из них 15 26 14 17 72 11 21 17 17 66

с применением ГУК 7 9 6 6 28

с применением КУР 2 6 4 6 18

Но общепринятой методике 15 26 14 17 72 2 6 7 5 20

Умерло. Из них: 1 6 4 7 18 4 1 5 3 13

Неприменении 2 1 1 4

И^и применении 1 1 1 3

но оОщепринятой методике 1 6 4 7 18 1 1 3 1 6

Летальность при гнойных осложнениях панкрео-некооза. Из них 6,7 23,1 28,6 41,2 25,0 36,4 4,8 29,4 17,6 19,7

11ри применении 28,6 0,0 16,7 16,7 14,3

Нцж применении 50,0 0,0 25,0 16,7 16,7

11о оОщепринятой методике 6,7 23,1 28,6 41,2 25,0 50,0 16,7 42,9 20,0 30,0

ГУК - гиалуроновая кислота; КУР - куриозин

Подводя итог нашему исследованию можно сказать следующее. Как мы установили, инфицирование ткани поджелудочной железы происходит уже на ранних стадиях развития деструктивного процесса, а именно в первую (пан-креатогенного шока) и, особенно, во вторую (панкреатогенной токсемии) фазы. Мы также выявили и подтвердили это на световом и электронномикроскопиче-ском уровнях, новый феномен «укрытия» бактерий во внутриклеточных структурах органа, причем находящихся не только в очагах некроза, но в паранекро-тических областях. В течение продолжительного времени они (бактерии) сохраняют свою жизнеспособность, что служит одной из причин развития инфицирования некротических масс и приводит к хронизации и рецидивированию инфекционного процесса в очагах деструкции поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки.

При изучении центрального звена эндокринной регуляции (гипотапамо-гипофизарной нейросекреции) при деструктивном панкреатите в эксперименте мы выявили активизацию его функции в течение первых трое суток заболевания с последующей разбалансировкой процессов продукции и эктрузии секреторных гранул у аденоцитов как передней, так и задней доли гипофиза, угнетением, и блокировкой высвобождения нейросекрета в гемоциркуляцию животных, что приводит к дефициту данных адаптивных нейрогормонов в общем кровотоке и, в свою очередь, ограничивает реализацию адаптогениого их влияния на паренхиматозные и стромальные элементы поджелудочной железы.

Мы считаем, что третья фаза (гнойно-септических осложнений) при деструктивном панкреатите - это самостоятельное заболевание, протекающее на фоне разбалансированности всех функций систем и органов, в том числе и ней-росекреторной, имеющее признаки тяжелой гнойной инфекции, захватывающей все паренхиматозные и стромальные структуры поджелудочной железы и окружающих ее тканей, приводящее к развитию собственных осложнений и характеризирующееся стабильной летальностью. Исходя из этого, мы предлагаем, что при появлении признаков гнойного процесса, либо в случае проведения «ранней» операции при деструктивном панкреатите пациенту, учитывая потенциальное развитие гнойного процесса в сальниковой сумке, необходимо накладывать широкую оментобурсостому для обеспечения визуального контроля за состоянием поджелудочной железы и устанавливать дренажно-промывную систему для обеспечения постоянного промывания сальниковой сумки и клетчаточных пространств, включенных в патологический процесс.

В стадию гнойных осложнений, наряду с комплексом общих противовоспалительных, антибактериальных, дезинтоксикационных, иммуностимулирующих и других методов воздействия на организм больного, целесообразно использовать методы непосредственного воздействия на область гнойно-некротического поражения для ускорения процессов отграничения, отторжения некротических масс, стимуляции регенераторных процессов и создания оптимальных условий дренирования полостей и межтканевых карманов.

Применив для местного лечения гнойно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и образований ее окружающих окситоцин (в эксперименте) и гиалуроновую кислоту и куриозин (в эксперименте и клинике) мы показали следующее.

Применение окситоцина в эксперименте корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических структур в инфицированных условиях (мобилизация клеток фибробластического ряда и активизация коллагеногенеза) и, что особенно важно, стимулирует процессы ре-паративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы. Все вышесказанное позволяет нам рекомендовать применение данного вещества в клинических условиях.

При использовании гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты или куриозина) отмечается с одной стороны - подавление воспалительной реакции

(лучшая сохранность морфофункционального микрорайона органа «капилля-ры-соединительная ткань», стабилизация и сохранность целостности базальных мембран эндотелиоцитов экзокринного аппарата поджелудочной железы, дегидратация в районе воспаления), а с другой - более эффективное раннее отграничение зон некроза в органе (мобилизация клеток фибробластического ряда и активизация коллагеногенеза). При их применении происходит более быстрое отграничение очагов некроза, отторжение их, очищение раневой поверхности, ускоряются репаративные процессы, что предотвращает развитие синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса у больных с гнойными осложнениями при деструктивном панкреатите, что позволяет рекомендовать их для применения в хирургической практике.

Выводы

1. Третья стадия (гнойно-септических осложнений) при деструктивном панкреатите - это самостоятельное заболевание протекающее на фоне раз-балансированности всех функций систем и органов, в том числе и нейросекре-торной, имеющее признаки тяжелой гнойной инфекции, захватывающей все паренхиматозные и стромальные структуры поджелудочной железы и окружающих ее тканей и приводящая к развитию собственных осложнений и харак-теризирующееся стабильной летальностью.

2. Инфицирование ткани поджелудочной железы происходит уже на ранних стадиях развития деструктивного процесса, а именно в первую (пан-креатогенного шока) и, особенно, во вторую (панкреатогенной токсемии) фазы.

3. Выявлен новый феномен «укрытия» бактерий во внутриклеточных структурах органа. В течение продолжительного времени они сохраняют свою жизнеспособность, что служит одной из причин развития инфицирования некротических масс и приводит к хронизации и рецидивированию инфекционного процесса в очагах деструкции поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки.

4. В стадию гнойных осложнений, наряду с комплексом общих противовоспалительных, антибактериальных, дезинтоксикационных, иммуностимулирующих и других методов воздействия на организм больного, целесообразно использовать методы непосредственного воздействия на область гнойно-некротического поражения для ускорения процессов отграничения, отторжения некротических масс, стимуляции регенераторных процессов и создания оптимальных условий дренирования полостей и межтканевых карманов.

5. Окситоцин, воздействуя на клетку, способствует реализации адаптивных вне- и внутриклеточных механизмов, которые приводят к с одной стороны к антимикробному эффекту, а с другой - стимулируют репаративные процессы в месте его приложения, существенно ограничивает образование обширных очагов паикреонекроза. Применение окситоцина позитивно сказывается на развитии экссудативной и пролиферативной фаз гнойно-некротического процесса.

6. При использовании гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты или куриозина) отмечается с одной стороны - подавление воспалительной реакции (лучшая сохранность морфо-функционального микрорайона органа «ка-пилляры-соединительная ткань», стабилизация и сохранность целостности ба-зальных мембран эндотелиоцитов экзокринного аппарата поджелудочной железы, дегидратация в районе воспаления), а с другой - более эффективное раннее отграничение зон некроза в органе (мобилизация клеток фибробластиче-ского ряда и активизация коллагеногенеза).

7. При появлении признаков гнойного процесса, либо в случае проведения «ранней» операции при деструктивном панкреатите пациенту, учитывая потенциальное развитие гнойного процесса в сальниковой сумке, необходимо накладывать:

- широкую оментобурсостому для обеспечения визуального контроля за

состоянием поджелудочной железы;

- дренажно-промывную систему для обеспечения постоянного промывания сальниковой сумки и клетчаточных пространств, включенных в патологический процесс.

8. Гиалуроновая кислота и куриозин при местном их применении приводят к более быстрому отграничению очагов некроза, отторжению их, очищению раневой поверхности, ускоряют репаративные процессы, что предотвращает развитие синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса у больных с гнойными осложнениями при деструктивном панкреатите, что позволяет рекомендовать их для применения в хирургической практике.

Практические рекомендации.

1. Лечебная тактика у больных с крупномасштабным деструктивным панкреатитом должна исходить из того, что инфицирование ткани поджелудочной железы при данной патологии происходит в ранние сроки и, учитывая выявленный феномен «укрытия» микрофлоры не только в некротических зонах, но и в паранекротических, следует относиться как нему как к заведомо инфицированному и предполагать развитие гнойных осложнений.

2. При оперативном вмешательстве, проведенным в ранние сроки при крупномасштабном деструктивном панкреатите, всегда относиться к нему как потенциально инфицированному, предполагая и ожидая развития тех или иных гнойных осложнений и, исходя из этого, применять методику открытого дренирования с формированием открытой контролируемой дренажной полости.

3. При появлении признаков гнойно-воспалительного процесса при деструктивном панкреатите пациенту при оперативном вмешательстве, учитывая распространение гнойного процесса в сальниковой сумке и парапанкреати-ческих пространствах, необходимо накладывать:

- широкую оментобурсостому для обеспечения визуального контроля при перевязках в процессе р^^ячи"« пг.ч^рттуппт1г.й же. лезы; I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

6ИБЛИ0ТЕКЛ С. Четверг

- дренажно-промывную систему для обеспечения постоянного промывания сальниковой сумки и клетчаточных пространств, включенных в

патологический процесс.

4. Гиалуроновая кислота и куриозин при местном их применении приводят к более быстрому отграничению очагов некроза, отторжению их, очищению раневой поверхности, ускоряют репаративные процессы, что предотвращает развитие синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса у больных с гнойными осложнениями при деструктивном панкреатите, что позволяет рекомендовать их для применения в широкой практике.

5. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в экспериментальной морфологии при изучении репаративных процессов паренхимы и стромы поджелудочной железы, для обоснования и разработки эффективных способов воздействия на гнойно-некротический процесс в клинических условиях.

6. Результаты диссертационной работы могут быть использованы также в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стадников Б.А. О возможности применения гиалуроновой кислоты в лечении острого панкреатита // Сб. научн. тр. Оренбургского мед. ин-та «Роль пищеварительного тракта в иммунологических реакциях организма». -Куйбышев: Изд-во КГМИ, 1986. -С. 29-33;

2. Стадников Б.А. Реактивные изменения соединительной ткани в некоторых пищеварительных желеах в условиях патологии // Матер. Всеросс. конф. «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе». - Пермь: Изд-во ПГМИ, 1986.-С. 59-61;

3. Стадников Б.А., Гавриленко Г.А. Морфофункциональное обоснование применения гиалуроновой кислоты в лечении экспериментального острого панкреатита // Бюлл. эксперим. биол. и мед. -1997. -т. 123. -№ 4. -С. 464468;

4. Стадников Б.А. Экспериментально-гистологическое и клиническое обоснование использования окситоцина (ОТ) и гиалуроновой кислоты (ГУК) в комплексном лечении острого панкреатита // Сб. научн. трудов ММА им. И.М.Сеченова, посвящ. 100-летию со дня рожд. з.д.н. РФ проф. В.Г.Елисеева. - М.: Изд-во ММА, 1999. -С. 181-182;

5. Стадников Б.А. Клинико-морфологическое обоснование целесообразности применения окситоцина в комплексной терапии острого панкреатита // Материалы 5-й Всеросс. конф. «Нейроэндокринология - 2000, С.Петербург, 2000. -С.121-122;

6. Стадников Б.А. Структурно-функциональная характеристика но-напептидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса при эксперимен-

тальном остром панкреатите // Матер. Международ, конф. «Экология и здоровье населения» под ред. И.Н. Полунина и Р.И. Асфандиярова. - Астрахань,

2000. - С. 276-277;

7. Тарасенко B.C., Кубышкин В.А., Стадников Б.А., Демин Д.Б., Сенников В.А., Шефер A.B., Мельникова О.А Хирургическое лечение деструктивного панкреатита II Актуальные вопросы хирургии. Матер, обл. научно-практ. конф. хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Альтшуля A.C. - Оренбург, 2000. - С. 110-111.;

8. Тарасенко B.C., Третьяков A.A., Стадников Б.А., Шефер A.B., Есипов Д.В. Хронический панкреатит как исход деструкции поджелудочной железы // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Москва. - 2000. -С. 137;

9. Тарасенко B.C., Стадников Б.А., Никитенко В.И. Способ лечения острого деструктивного панкреатита (пособие для врачей) // Методическое пособие для врачей, утвержденное Председателем секции «Общая хирургия» проблемной комиссии МЗ РФ акад. РАМН В.Д. Федоровым. - Оренбург: Изд-во ОГМА, 2000. -23 е.;

10. Стадников Б.А. Клинико-морфологическое обоснование корригирующих эффектов куриозина и окситоцина, используемых в комплексном лечении гнойно-некротического панкреатита // Матер, научн. конф. «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей». - СЛетербург: Изд-во BMA

2001.-С. 79-80;

11. Тарасенко B.C., Стадников Б.А., Валышев A.B., Шефер A.B. Экспериментально-клиническое обоснование применения споробактерина в лечении панкреонекроза // Анн. травматол. и ортопед.. -2001. -№ 1. -С. 57-60;

12. Стадников Б.А., Шеина Е.А. Влияние гипоталамических нонапеп-тидов на регенераторные процессы при остром экспериментальном панкреатите // Сб. тр. 3-й научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург: «Пресса», сеть-интернет http: / www. esculaps. far. ru / sbornic.,

2002. -С. 168-170;

13. Стадников Б.А. Роль гипоталамических нонапептидов в регуляции репаративных процессов в поджелудочной железе // Морфология. -2002 -т. 121. №2-3. -С. 149-150;

14. Фадеев С.Б., Карташова O.J1., Стадников Б.А., Белоклоков C.B., Волков Д.В. Применение местной антибактериальной терапии при хирургической инфекции // Сб. тр. 3-й научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург: «Пресса», сеть-интернет http: / www. esculaps. far. та! sbornic., 2002. -С. 176-177;

15. Стадников Б.А., Шеина Е.А. Структурно-функциональные особенности поджелудочной железы в условиях инфицированного экспериментального острого панкреатита // Сб. научн. тр. региональной научно-практич. конф. молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2003. -С. 113-116;

16. Стадников Б.А. Шеина Е.А Реактивные изменения поджелудочной железы в условиях инфицированного экспериментального острого панкреатита // Морфология. - 2003. - Т. 124. - №5. - С. 75.

17. Стадников Б.А. Корреляционные изменения морфофункциональ-ной активности нонапептидергических нейросекреторных клеток гипоталамуса и гистоструктур поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите // Материалы Всерос. конф. «Нейроэндокринология - 2003». С.-Петербург, 2003. -С. 214-215;

18. Стадников A.A., Слепых Н.И., Стадников Б.А., Шеина Е.А. Современные проблемы антимикробной химиотерапии гнойно-некротических процессов в аспекте нейроэндокринной регуляции репаративных гистогенезов // Оренбург: Интернет журнал «Esculaps info». -2004. -30 е.;

19. Фадеев С.Б., Стадников Б.А., Черкасов C.B. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирургической инфекции мягких тканей // Матер. 6-й Росс. конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - М.: Изд-во клинической химиотерапии и микробиологии, 2004. -С. 3132;

20. Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А. Изменения видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Матер. 6-й Росс. конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - М.: Изд-во клинической химиотерапии и микробиологии, 2004. -С. 30-31 ;

21. Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А., Стрельцов Ю.П. Динамика видового состава возбудителей хронической инфекции мягких тканей // Сб. тр. 5-й научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург. «Пресса», сеть-интернет http: / www. esculaps. far. ru/ sbomic., 2004. -C. 324-326;

22. Шеина E.A., Стадников A.A., Стадников Б.А., Вапышев A.B. Влияние окситоцина на морфофункциональную реорганизацию поджелудочной железы в условиях экспериментального стерильного и инфицированного пан-креонекроза // Сб. тр. 5-й научно-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург: «Пресса», сеть-интернет http: / www. esculaps. far. ru/ sbomic., 2004. -С. 336-340;

23. Стадников Б.А. Комбинированная местная антибактериальная терапия хирургической инфекции мягких тканей // Материалы VI Росс. конф. «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». М., 2004. -С. 31;

24. Стадников A.A., Шевлюк H.H., Козлова А.Н., Ковбык Л.В., Валов С.Д., Полякова B.C., Стадников Б.А., Семченко Ю.П., Николаева О.Я., Шаеф Ф.Ф., Митрофанова М.Ф., Саликова С.П., Пресняков C.B. Нейробиологические аспекты регуляции репаративных гистогенезов и взаимодействий про- и эука-риот // Сб.научн.тр. Оренбургской медакадемии. - Оренбург: Изд-во «ИПК Южный Урал». - 2004. -Т. 31. -С. 112-118;

25. Тарасенко B.C., Демин Д.Б., Волков Д.В., Стадников Б.А., Шефер A.B., Перпелицин В.Л., Золотухин C.B. Лечебная тактика у больных острым

панкреатитом // Сб.научн.тр. Оренбургской медакадемии. - Оренбург: Изд-во «ИПК Южный Урал». - 2004. -Т. 31. -С. 334-339;

26. Стадников Б.А. Морфологическая характеристика поджелудочной железы и гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (ГТНС) в условиях инфицированного экспериментального осрого панкреатита (ЭОП) //Матер. VII Всеросс.конф. «Нейроэндокринология - 2005». - С-Петербург: Изд-во РАН, 2005. -С 168-169;

27. Стадников Б.А. О роли гликозаминогликанов при гнойном воспалении в поджелудочной железе // Матер, конф. хирургов посвящен. 100-летию со дня рожд. проф. Вилесова С.П. - Оренбург, 2005. -С. 91-92;

28. Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А. Основные направления интенсивной терапии хирургического сепсиса // Матер, конф. хирургов посвящен. 100-летию со дня рожд. проф. Вилесова С.П. - Оренбург, 2005. -С. 120-123;

29. Фадеев С.Б., Тарасенко B.C., Стадников Б.А. Современные подходы к классификации хирургического сепсиса // Матер, конф. хирургов посвящен. 100-летию со дня рожд. проф. Вилесова С.П. - Оренбург, 2005. -С. 117119;

30. Тарасенко B.C., Демин Д.Б., Волков Д.В., Стадников Б.А. Некоторые аспекты лечения больных острым деструктивным панкреатитом // Матер, конф. хирургов посвящен. 100-летию со дня рожд. проф. Вилесова С.П. -Оренбург, 2005. -С. 117-119;

31. Стадников A.A., Стадников Б.А., Шеина Е.А. Характер морфологических изменений в поджелудочной железе при местном использовании ок-ситоцина в условиях экспериментального деструктивного панкреатита // Морфологические ведомости. -2005. -№1-2. -С.47-50;'

32. Стадников Б.А. О взаимодействии про- и эукариотических клеток в условиях экспериментального острого деструктивного панкреатита // Вестник ОГУ. -№5. -2005. -С. 135-138.;

33. Стадников A.A., Стадников Б.А. Структурно-функциональная реорганизация нонапептидергических нейросекрегорных ядер гипоталамуса при экспериментальном остром панкреатите // Морфология. -2005. -№5. -С. 70-74.

1. Патент РФ № 2202356 от 20.04.2003 г. «Способ стимуляции репара-тивных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв» Тарасенко B.C., Никитенко М.В., Стадников Б.А. Щетинин А.К., Симоненко Е.В.

2. Патент РФ № 2151607 от 14.02.2000 г. «Способ коррекции гипергликемии при панкреонекрозе» Тарасенко В.С, Стадников A.A., Стадников Б.А. Щетинин А.К., Симаненко Е.В., Шеффер A.B.

Для заметок

Отпечатано 30.10.2005 г. Заказ № 7198. Тираж 170 экз.

Усл.-печ. л. 2,25 ООО «Агентство «Пресса» . Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 79-17-25

№26340

РНБ Русский фонд

2006i4 28612

Актуальность проблемы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., 1991; Савельев B.C. с со-авт., 1999, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999, 2003). Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно возрастает, летальность, несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита с использованием эндоскопических и "открытых" (оперативных) методов лечения, эфферентных методов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, остается на прежнем уровне.

В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер, летальность при этих формах колеблется от 28 до 80% (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Isenmann R., 1999; Poves I. et al., 2000), а послеоперационная - без дифференциации ее клинических форм достигает 23,6-26,0% (Н. G. Beger, 1991; В. С. Савельев, В. А. Кубышкин, 1993; P. A. Banks, S. G. Gerzov, 1993)

Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы хирургического воздействия на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1998, 1999; Кубышкин В.А., 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1990; Атанов Ю.П., 1997; Uhl W. et al., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Лечение больных панкреонекрозом является «камнем преткновения» в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Ряд вопросов профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Гостищев В.К. с соавт., 1997; Мама-кеев М.М. с соавт., 1998; Isermann R., 1999; Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Poves I., 2000; Брискин Б.С. с соавт., 2002). Проблема инфекции стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойного па-рапанкреатита, перитонита, сепсиса (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Т. Foitzic et al., 1995; М. Н. Schoenberg et al., 1995). Даже «усиленное лечение» на всех этапах не снижает частоты гнойных осложнений у больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита и практически не уменьшает летальности от них, которая является важным показателем при этом заболевании (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2001).

Фактор инфицирования в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее значение, что явилось предметом ряда исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов микробной интервенции в ткань поджелудочной железы и окружающие ее ткани при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и профилактику развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al., 1996; Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1995; Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Тарасенко B.C., 2000).

Остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и клетчатку, окружающую ее, при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита с целью подавления бактериальной флоры, ускорения процессов отграничения и отторжения некро-тизированных тканей, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Не исследована роль нейроэндокринных факторов в реализации железистым эпителием органа своих гистобластических, феноти-пических свойств и реабилитационного потенциала в ходе репаративного гистогенеза.

Цель и задачи исследования. Цель работы — экспериментально-гистологическое и клиническое обоснование местного применения гипотала-мических нейропептидов (окситоцин) и гиалуроновой кислоты в лечении гнойных осложнений острого панкреатита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Установить диапазон морфофункциональных изменений в гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системе (ГГНС) и тканях поджелудочной железы в условиях острого экспериментального панкреатита при его гнойных осложнениях;

2. Изучить структурно-функциональную реорганизацию паренхимы и стромы поджелудочной железы при гнойных осложнениях острого экспериментального панкреатита в условиях местного использования окситоцина, гиалуроновой кислоты (и ее цинковой соли - куриозина), либо их сочетания;

3. Исследовать прямое воздействие на биотопы стафилококка (S.aureus) гипоталамических нонапептидов (in situ, in vitro);

4. Провести оценку эффективности лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита при местном использовании медикаментозного комплекса, состоящего из гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли -куриозина по сравнению с традиционными методами лечения;

5. Ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита в зависимости от клини-ко-морфологических показателей и определить показания к применению эффективных схем лечения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучены ультраструктурные изменения в тканях поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите в инфицированных (S.aureus) условиях с параллельной оценкой морфофункционального состояния нонапепидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса.

2. Экспериментально-гистологически доказана адаптогенная роль гипоталамических нонапептидов в реализации паренхиматозными и стромальны-ми элементами поджелудочной железы репаративных возможностей. Разбалан-сировка секреторного процесса на уровне нейрогипофиза лимитирует репара-тивный гистогенез в условиях острого экспериментального панкреатита.

3. Впервые выявлен феномен «укрытия» микрорганизмов в системе «комплекс Гольджи-эндосомы» панкреатоцитов, отражающий их персистент-ный потенциал.

4. Получены новые факты, обосновывающие значение структурно-функциональных нарушений нонапептидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса, как одного из звеньев патогенеза панкреатита.

5. Использование гиалуроновой кислоты и куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, оптимизирует процесс лечения острого панкреатита, в том числе и при его гнойных осложнениях.

6. С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно применяемых окситоцина и гиалуроновой кислоты на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите.

7. Получены новые факты, обосновывающие концепцию об адапто-генной роли нейропептидов как патогенетических факторов гисто- и органоти-пической регенерации в гнойно-некротических очагах. Применение окситоцина при экспериментальном гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе позитивно сказывается на течении экссудативной и пролиферативной фаз воспалительного процесса.

Научно-практическая значимость работы. Использование гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли - куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза. Оксито-цин, кроме описанных выше процессов, корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы в инфицированных (S.aureus) условиях. Проведенное исследование позволяет с морфологических позиций обосновать механизмы внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, разработать ультраструктурные критерии персистентного потенциала S.aureus, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии, открывает новые перспективы в изучении роли нейроэндок-ринной регуляции во взаимодействиях про- и эукариот в условиях инфицирования тканей и гнойно-некротической патологии. Полученные результаты существенны для гнойной хирургии и для дальнейшего развития учения о биологии тканей.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используется в НИР лаборатории нейроэндокринной регуляции взаимодействия про- и эукариот Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Метод предложенного лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита внедрен в работу хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усугубляющими факторами в развитии острого экспериментального панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стро-мы поджелудочной железы) являются: разбалансировка секреторного процесса нонапептидэргических нейроэндокринных центров гипоталамуса; дискомплек-сация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных потенций панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциал бактерий (S.aureus), проявляющих признаки транслокации из зон панкреонекроза в региональные висцеральные органы.

2. Феномен укрытия бактерий в системе «комплекс Гольджи - эндо-сомы» панкреатоцитов приводит к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях острого экспериментального панкреатита), хронизации и рецидивированию гнойно-некротических процессов в органе.

3. Применение окситоцина включает механизмы антибактериального воздействия на бактериальные структуры, расположенные как вне-, так и внут-риклеточно.

4. Применение окситоцина в эксперименте корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некро-биотических структур в инфицированных условиях.

5. Применение гиалуроновой кислоты и куриозина при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, практически не влияя на микрофлору, оказывает противовоспалительный эффект путем уменьшения экссудативной (противоотечное) и усиления пролиферативной фаз (усиливает фибриллогенез за счет стимуляции фибробластов) воспаления.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе» (Пермь, 1986), V Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2000» (С.-Петербург, 2000), международной конференции «Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2000), областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Альтшуля А.С. (Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.Петербург, 2001), научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.-Петербург, 2001), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность тканей в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2003» (С.-Петербург, 2003), VI-ой Российской конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2004), V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004), VII Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2005» (С.-Петербург, 2005), научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Вилесова С.П. (Оренбург, 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по морфологии и хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, хирургии ФППС (2005 г).

Получены два патента («Способ коррекции гипергликемии при панкрео-некрозе» № 2151607 от 14.02.2000 и «Способ стимуляции репаративных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв» № 2202356 от 20.04.2003), оформлено пособие для врачей («Способ лечения острого деструктивного панкреатита», 2000). По материалам диссертации опубликованы 34 печатных работы.

Экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - профессор А.А. Стадников).

Клинический раздел работы выполнен на кафедре хирургии ФППС ОрГ-МА (зав. кафедрой - профессор А.А. Третьяков) и отделения гнойной хирургии на базе 1-й муниципальной больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - Заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 456 источников, в том числе 222 работы отечественных и 234 иностранных авторов.

выводы

1. Третья фаза (гнойно-септических осложнений) при деструктивном панкреатите - это самостоятельное заболевание, протекающее на фоне разбалансированности всех функций систем и органов, в том числе и нейросекреторной, имеющее признаки тяжелой гнойной инфекции, захватывающей все паренхиматозные и стромальные структуры поджелудочной железы и окружающих ее тканей, приводящее к развитию собственных осложнений и характеризирующееся стабильной летальностью.

2. Инфицирование ткани поджелудочной железы происходит уже на ранних стадиях развития деструктивного процесса, а именно в первую (панкреатогенного шока) и, особенно, во вторую (панкреатогенной токсемии) фазы.

3. Выявлен новый феномен «укрытия» бактерий во внутриклеточных структурах органа. В течение продолжительного времени они сохраняют свою жизнеспособность, что служит одной из причин развития инфицирования некротических масс и приводит к хронизации и реци-дивированию инфекционного процесса в очагах деструкции поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки.

4. В стадию гнойных осложнений основными, наряду с комплексом общих противовоспалительных, антибактериальных, дезинтоксикацион-ных, иммуностимулирующих и других методов воздействия на организм больного, целесообразно использовать методы непосредственного воздействия на область гнойно-некротического поражения для ускорения процессов отграничения, отторжения некротических масс, стимуляции регенераторных процессов и создания оптимальных условий дренирования полостей и межтканевых карманов.

5. Окситоцин, воздействуя на клетку, способствует реализации адаптивных вне- и внутриклеточных механизмов, которые приводят, с одной стороны, к антимикробному эффекту, а с другой — стимулируют репаративные процессы в месте его приложения - существенно ограничивая образование обширных очагов панкреонекроза. Применение окситоцина позитивно сказывается на развитии экссудативной и пролифе-ративной фаз гнойно-некротического процесса.

6. При использовании гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты или куриозина) отмечается, с одной стороны, подавление воспалительной реакции (лучшая сохранность морфо-функционального микрорайона органа «капилляры-соединительная ткань», стабилизация и сохранность целостности базальных мембран эндотелиоцитов экзокринного аппарата поджелудочной железы, дегидратация в районе воспаления), а с другой - более эффективное раннее отграничение зон некроза в органе (мобилизация клеток фибробластического ряда и активизация коллагеногенеза).

7. При появлении признаков гнойного процесса, либо в случае проведения «ранней» операции при деструктивном панкреатите пациенту, учитывая потенциальное развитие гнойного процесса в сальниковой сумке, необходимо накладывать:

- широкую оментобурсостому для обеспечения визуального контроля за состоянием поджелудочной железы;

- дренажно-промывную систему для обеспечения постоянного промывания сальниковой сумки и клетчаточных пространств, включенных в патологический процесс.

8. Гиалуроновая кислота и куриозин при местном их применении приводят к более быстрому отграничению очагов некроза, отторжению их, очищению раневой поверхности, ускоряют репаративные процессы, что предотвращает развитие синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса у больных с гнойными осложнениями при деструктивном панкреатите, что позволяет рекомендовать их для применения в хирургической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебная тактика у больных с крупномасштабным деструктивным панкреатитом должна исходить из того, что инфицирование ткани поджелудочной железы при данной патологии происходит в ранние сроки. Учитывая выявленный феномен «укрытия» микрофлоры не только в некротических зонах, но и в паранекротических, следует относиться к нему как к заведомо инфицированному и предполагать развитие гнойных осложнений.

2. При оперативном вмешательстве, проведенном в ранние сроки при крупномасштабном деструктивном панкреатите, всегда относиться к нему как к потенциально инфицированному, предполагая и ожидая развития тех или иных гнойных осложнений и, исходя из этого, применять методику открытого дренирования с формированием открытой контролируемой дренажной полости.

3. При появлении признаков гнойно-воспалительного процесса при деструктивном панкреатите пациенту при оперативном вмешательстве, учитывая распространение гнойного процесса в сальниковой сумке и парапанкреатичесих пространствах, необходимо накладывать:

- широкую оментобурсостому для обеспечения визуального контроля за состоянием поджелудочной железы;

- дренажно-промывную систему для обеспечения постоянного промывания сальниковой сумки и клетчаточных пространств, включенных в патологический процесс.

4. Гиалуроновая кислота и куриозин при местном их применении приводят к более быстрому отграничению очагов некроза, отторжению их, очищению раневой поверхности, ускоряют репаративные процессы, что предотвращает развитие синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса у больных с гнойными осложнениями при деструктивном панкреатите, что позволяет рекомендовать их для применения в широкой практике.

5. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в экспериментальной морфологии при изучении репаративных процессов паренхимы и стромы поджелудочной железы, для обоснования и разработки эффективных способов воздействия на гнойно-некротический процесс в клинических условиях.

6. Результаты диссертационной работы могут быть использованы также в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, в НИИ хирургического и морфологического профиля, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.