Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-морфологическое обоснование органосохраняющей хирургии при аденоидных вегетациях у детей

Гшпнки миндалина играет важную роль к осуществлении иммунологической функции организма, она обеспечивает иммунный барьер слизистой оболочки коса н околоносодых пазух I Xiao Y-L . Kurono Y., fchimya 1 ■ Mogt G.f I99BJ, относится к системе MALT (димфомяная ткань ассоциированная со слизистыми оболочками) Эта систем» явл*пся планы и регуляторным звеном в itjwiiccce распознавания «чужях» и «своих» антигенов^ обеспечивает взаимодействие (тпннюфоншпк ннмумокомпетснтных клеток а ходе реализации имммуного ответа,

Существуют трудности Не только в лечении, но и г диагностике патологии глоточной nmuuRHM, обусловленные тек, что отсутствуют нормативные показатели здорового органа,

Клинические проявления азсионяиых разрастаний разнообразии, аденоилм воздействуют на функшш ЛОР-органов. на обшсс состояние организма, способствуют развитию патологии дыхательных путей. До настоящего времени не полностью раскрыта роль глоточной миндалины н формировании иммутюдогичеекрй реактивности растущего организма реввнкп. Недостаточность иммунологической рсдггнвностн у детей, страдающих хроническим воспалением носоглотхи, имеет, по мнению ряда автор™. вторичный характер, обусловленный очагом даюпыпго инфекционного процесса Вместе с тем, исход* из современных предетпилений, лнифоядш ткань принимает активное участие л формировании местной и общей иммунологической реактивное™ у детей. Эта ткань нужна развиваюикмуся организму. В .пой связи необходимы новые разработки для обоснованного МфМЛПСЯЫЮГО отношения лнифовдиой ткани носоглотки / Млккаев ХМ., 1998/.

Такал возможность появилась в соли с дальнейшей ратработ*ой н совершенствованием морфологических методов исследовали*, особенно ■ спя ш с развитием л внедрением в практику иммуломорфодошческсго метода

Ретроспективное морфологическое (пучеинс удалённых аденоидов ■вплетен южным инструментам иссоедепма, так как позволяет оцепить не только своевременность л обоснованность хирургического вмешательства, выбрать соответствующую тактику на будушее, но и прежде всего служит важным источником и)1формаиин fl€ НММуияш cnttytc ребенка, >pftmie его заацитимх реакций, но крайней мере 9 области рСПЮШШШ иуивШШП) иммунитета ''Быкова 8. II- 200] L

Аделотонля безусловно является ведушнм видом хирургического лечения при губоегпггак, секреторном среднем отите, нарушенных носовою дакания, детском храпе, ВОСЛШТМТеДЫЕЫХ -ибодеваниях околоносовы* пазух. аденоидной трансформации лицевого скелета с нарушением функции внешнего дыхания, однако существует необходимость поиска альтернативных методов лечения аденоидов в аспекте новых тенденций максимального шаження органов ллмфоленондиого глоточного кольца как важных органов иммунологической аншты органична в л стеком возрасте / Гаращенко Т. Л, 14W ■'.

Одним in весомых доказагельств в пользу таявшего отношения к аденоидной ткани является то, что дети, потерявшие ЛИЫфощную ткань носоглотки, чаи» страдают хроническими лаболеваннями верхних дыхательных путей, имеют сниженную иммунобиологическую реактивность

Оперативное лечение аденоидных всгетаинй у детей не оправдало надежды ■кдиатрцц. так как не всегда устраняется основной снмтггомокомИДекс. CMUHHUfl е нтрудн£иным носовым дыханием, не уменьшаются аллергические проявления.

Адсиниш, как часть иммунной системы еще недостаточно исследованы, однако опубликовано достаточно робот, чтобы относиться более осторожно к хирургическому методу явчним хронического ояеноилит ir новыми фактами обосновывать преимущества ортаносохракямиич операций и консервативных «столон лечения.

По существу, адеиоИЛЫ тго физиологическая защитная решил* одного из opfiUKrti иммунном системы, который специализировал а отношении патогенной микрофлоры верхних отделов респираторного тракта Цель нсслсмнири: Усовершенствование орпиюсохраияюшей хирургии при аденоидных вегетявдмх V летей.

Зялячм исследования:

1. Сонрствмггь выявленные с поношиа знлоскопнческой огттнкн варианты расположения глоточной МИШШНны по гапоеаю к соседним аиатоынчсеимм образованиям лосототиг с объективными функциональными методямн жследонння респираторной н слуховой функции.

2. Провести гистологическое, иммуюгнстохнмичмкое исследование ОЛер&ШЮШЮГО материала с целью Функциональной оценки иммунологической функции глоточной мкндипш

3. Разработать показания для оргвносохраняюших операций по поводу гипертрофии глоточной миндалины у детей,

Ч Оценить клиническую эффективность швдяикй яленотомин у детей Научнаи иоииша

На основании результатов исследования носоглотки с использованием оитичкхой эидоекопни установлена четкая корелляшюнная связь с функциональными нарушениями слуха и носового дыхания в зависимости от различных вариантов соотношения глоточной миндалины с задними отделами полости нося и устьями слуховых труб, Обоснованы ПНОМИП к щадящему оиерапниюму лечению при аденоидных вегетация* у детей,

HiiL'pruc абьтпвныни методами имыуногиетохимни показана высокая иыцумлопчеспя МПНВНОСТЬ ГЛОТОЧНОЙ МИИДаЛИНЫ, (MtpCflCJWHU (КГфЭСТПЫС ОстбеИИоСТИ ItUUyMKOfO ОТВеТЯ

Практический иючичосп.

Памп предложен дифференцированный подход к выбору объема оперативного дечения адетждаык вегпашй у детей Пришитом щадящего хирургического вмешательства било порционное удаление гипертрофированных отделов глоточной миндалины, являющихся причиной затруднения носового дыхания, либо причиной нарушения проходимости слуховой Трубы

Внедрение рп> льтатов всыглдаини* » прмшпф

Разработанные варианты порционной лдеивтомии виедрекы и ЛОР отделениях ДГКБ им. I' ll. Сперанского Д1 Г.Москвы. Ф1 "У Московского НИИ иеднптрии и детской хирургии Рскпдрява, Российской детской клинической больницы Ростдрз», г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- На иаучнО'ПрактическоА конференции ГУ НКЦО Ml РФ {г. Москва, ноябрь 2003 г); на 51 научно-практической конференции молодых учбюлх (г. Санкт

Петербург. яварь 2004 г.);

- на желаниях детской секции Московского общества оториноларингологов (г. Москва, июнь 2004 г~ апрель 2005 г.);

- на XVII съпде оториноларингологов России 0 Нижний Новгород, нюнь 2006 Г.)

Диссертационная работа апробирована на Иду чно- практической конференции ФГУ НКЦ оторннолормигологнн Росзлрава 18 идя 2006г.

Публикации

По материалам дмсссртаакн ояуйпшонш 7 печатных работ.

Oivwi н структура работы

Диссертации изложена Ita 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литераторы. 3 глав собственных исследований, заключения, вывозов, практических рекомендаций, списка литературы. включпюшего 170 и 99 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 34 габлицами, 15 рисунками.

выводы

J. при эндоскопическом осмотре НОСОГЛОТКИ выделяются три степени лрелдежанни аденоидных кгаяиЙ к млкнм отделам полости носа н устьям слуховых труб. При перл н третьей степенях предоежаиия показатели передней активной риномаиометрнн (суммарный объёмный ноток и суммарное сопротивление) ухудшаются в среднем на 55,5% и в 84.8% случаев развивается дисфункция слуховой трубы. подтверждённая донными тим нанометр ии

2, Аденоидные вегетации представляют собой гиперплазию глоточной миндалины, в основе которой лежит иммунный ответ с незначительными воспалительными явлениями, в 40% случаев в глоточной мнндплнне выявлено наличие тоюшимрюто региона, повторяющего структуру крипты небной миндалины с последовательным рядом криитолимфоиов.

3, V детей младшей возрастной группы преобладает иммунный отпет по клеточному типу, у детей старшей возрастной группы - по смешанному, с преобладанием гуморального. Независимо от возрасти нммупогнстохнмические исследования свидетельствуют об активной иммунологической фуншни глоточной миндалины, Эти наблюдения положены в основу экономных резекций последней.

4, Показаниями для щадящего хирургического вмешательства на глоточной миндалине служат: 2,3 степень преллежания аденоидных но стаций к задним отделам полости носа, устьям слуховых труб, отсутствие воспалительных изменений слизнсгой ободочки глоточной миндалины, снижение подвижности барабанной перепонки по данным тнмпаиомегрнй (кривая тип «Сл или «В»), кондуктмвный характер снижения слуха, ухудшение показателей передней шггидной рииочапомпрнн СОП ниже 396±14ем'/с: СС иморе О,J9±0,<Н П»'сч'j'c к группе детей от 4-7 лет. СОП инже 42jQ±5,2cmVc: СС выше 0р29±0,03Пп/см'.,е в группе детей от В* 15 лет

Порционная адеиотомия является достаточной для востшгонлення полноценного носового дыхания и восстановления проходи мости слуховых труб при сохранении функционально активной лимфоидной тканн с компетентными клонами Т-клсгок и В-клеток памяти, необходимых дм правильного формирования иммунитета в

Л РАКТИ ЧЕСКИЕ Р К КОМ ЕНДАДИ И

I. Дня определения тактик» хирургического лечения необходимо проводить эндоскопическую оценку аденоидных кгешнВ у детей, определяя их юаи нерасположение с соседними анатомическими структурами, наличие, выраженность воспаления, 2- При преобладании явлений гипертрофии глоточной миндалины, клинически проявляющейся симптомами назальной обструкции дисфункцией слуховой трубы - показано порционное удаление гипертрофированных отделов глоточной миндалины под контролем эндоскопической оптики 3. При выраженных воспалительных явлениях лимфоидной ткани 1р0со глотки, не купирующихся при консервативном лечении мы рекомендуем полное удаление глоточной ми адалины. А, С целью профилактики различных осложнений: стойкой тугоухости, экссудвтнвиого отита, хронического воспаления слизистой оболочки полости носа, окмоносовых пазух и тд необходимо своевременное оперативное лечение аденоидных вегепший.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гдоточим миндалина относится к системе лнмфоилзюго глоточного кольца, по современным представлениям обеспечивает иммунный барьер слизистой носа и околоносовых пазух В структуре детской оторнноларнкгологнчсекой патологии вделонднне вегетация составляют до 45,2%.

Более tOO лет просило со времени выполнения первой аденотомии В |В67 году ев произвел датский врач W. Meyer. В то время как количество тонзиялэктомНЙ резко сократилось та последние десятилетия, аде потом и я до настоящего времени остаётся достаточно распространенной операцией

Наличие современных разработок о роли глоточной миндалины п созревании. развитии и поддержании местного и общего иммунитета, разные мнения в вопросах о том надо ли удалять ПЮГОЧНу» шмдалшу целиком, или сохранить св гак важный нммумокомиетентиый орган определили цель нашего научного исследования

В отечественную оториноларингологию в последние десятилетия происходит интенсивное внедрение новых технологий - эндоскопической оптики, более совершенных методов исследования респираторной функции коса, методов иммуногистохимнческого исследования. В связи с вышепсричисдснными факторами появилась возможность более точно оценить степень нарушений, которые вызывает гипертрофированная глоточная миндалина, оценить роль глоточной миндалины в формировании местного иммунитета в детском возрасте

В практической оториноларингологии остается днскутябельным вопрос выбора тактики хирургического лечения при патологии глоточной миндалины. Прн том, что появилось много новых наработок по совершенствованию техники аденотомии. классическая аденотомня выполняемая аденотомом Бскмана до настоящего времени остается основным методом оперативного вмешательства. Под контролем эндоскопической оптики аденоиды удаляются как палиоегью (я большинстве случаев) гак и частично (Ю-Ю. Русей кий. 2002г.}.

По нашим наблюдениям. по данным литературы после полного удаления глоточтюй миндалины возникает рал осложнений в виде: выраженной гипертрофии трубных валиков, зияния слуховых труб, и4бно-глотоЧ1Юй недостаточности. возникновения броихолйгвчиой патологии. учащенна острых респираторных вирусных инфекций. Кроме того, при аленотомни, ШШКНЖА ад£1ити*ом Бекмаиа выявляются остатки яимфонтюй ткани, блокирующие устья слуховых труб, задние отделы полости носа, выявляются спайки в области устьев слуховых труб.

Таким образом, целью ношей работы было проведение клнннко-морфологического исследования детей с аденоидными «егвтшнмм, поиска оппгмалыгых оперативных методик при данной патологии, В соответствии с выбранной целью решался ряд поставленных задач. Во-первых, при помощи эндоскопической «пики мы сопоставляли варианты расположения глоточной миндалины по отношению к соседним анатомическим образованиям носоглотки с объективными функциональными методами исследования респираторной и слуховой функции Во-вторых, мы проводили гистологическое. нммузюгнстохимическос исследование операционного материала с целью функциональной опенки иммунологической функции глоточной миндалины. В*трстькх, мы разрабатывали показания для шалящих методик операций по поводу «нпертрофин ГНОТОЧИО! миндалины у детей. В-четвертых, мы оценивали клиническую эффективность щадящей адсногомин у детей.

Для выполнения поставленных задач мы провели клиническое наблюдение и оперативное лечение 160 детей с аденоидными вегстоцнями от 2 до IS лет, У 100 детей было прооперировано по стандартной методике 60 детям проводилось шалящее удаление глоточной миндалины, Проводилось ыорфологнчесое исследование операцнониного материала. Здоровым детям была произведена передни* aKIHIHM риноманометрня

Дна решении поставленных задач мы провели исследование группы, состоящей ит 100 дегеЯ с аденоидными вегеттшиями г>га же группа одновременно являлась контрольной по отношению к 60 пациентам с проведанной порционной адеиотомией.

Мы проанализировали структуру детей, поступающих ■ сгашюнор для оперативного лечения аденоидных всгстапий в возрастном и половом аспекте. Выявлено, что среди детей с данной патологией преобладают оащкиты в В01рас-гс то 4-х до 7-и лет, их доля составляет 50%, Число детей ИЗ возрастной группы от 2-х ло 3-х лет было минимальным (18%), 32% составили леги из возрастной группы от 8-и до 15-н лет. Количество малышков (58%) несколько превышало количество девочек (42%) за счет преобладания мальчиков в младшей и средней возрастных группах.

ДР. Назаров 1984г, считает, что преобладание мальчиков объясняется наличием полового диморфизма, который присущ развивающимся лнмфондпым органом. Исследования А.С. Юнусова, 1986 г., также подтверждают наличие половых различий в распространенности аденоидито» среди детей. Преобладание детей от 4-х до 7-н лет мы объясняем тем, что именно в этом возрасте ребенок впервые сталкивается с обилием вирусной инфекпии В подавляющем большинстве случаев зто связано с началом посещения ребенком детского дошкольного учреждения. В результате происходит интенсивный рост лимфоидной ткани носоглотки. А так как анатомические размеры носоглотки имеют и этом возрасте небольшие размеры (ее интенсивным рост отмечается с 7-и лет) глоточная миндалина физиологически реагируя на поступающую информацию о новых антигенах одновременно вызывает ряд пэтологнчесхнх снмтомов с которыми родители обращаются к оториноларингологу по месту жительства,

Нужно отметить. что в большинстве случаев деп направлялись в стационар после того, как были исчерпаны все возмоячюсти коткерватншвдй термит.

Изучение клинической еимптомагнкн аденоидных вегепшкЯ у детей позволило нам выявить следующую картину. У 85% пациентов ведущими являлись жалобы на затрудненное носовое дыхание. Слизистые выделения кз носа (67%) носили как постоянный, так и периодический характер Затруднение носового дичал ни только по ночам было oi мечено у 60%, в течение суток 25% больных. Снижение слуха беспокоило в ЗЯ%. Жалобы на кашель, чаще всего по утрам были выявлены в 19%, повышенная утомляемость (3%. невнимательность, рассеянность 15%, У некоторых детей отмечался ночной энурез (3%). Затрудненное носовое дыхание и сон с открытым ртом являются наиболее часто встречающимися анамнестическими признаками. Затруднение носового дыхания наиболее заметно во сне, так вследствие набухания аденоидных вегетаций и еяипетоП оболочки задних кондов нижних носовых раковин носовые ходы делаются почти непроходимыми доя воздуха Носовое дыхание а cure большей степени затрудняется вследствие обычно сопутствующего гипертрофии глоточной миндалины хронического алеиондита ( АС Юну сов, 3986)

Во время сбора анамнеза оби 1С,чуемых детей были выявлены факторы, которые «о данным литературы являются наиболее вероятными этиологическими причинами развития гипертрофии глоточной миндалины В 30% наблюдений было выявлено патологическое течение беременности и родов. В 69% отмечались патологические состояния и неблагоприятные факторы развития раннего детского и грудного возраста

Мы изучали заболеваемость детей с аденоидными всгстацнями Различного вида аллергия была выявлена 17% Аллергия, как известно по данным морфологических исследований вносит свой компонент в увеличение моточной миндалины Признаки аллергнзации аденоидных вегегацнй проявляются и виде тканевой эозинофилин, увеличения количества тучных плеток и их дегранулянии. набухания базалыюй мембраны (ВЛ Сергиеико и др. 1969, L. l.oesel ei el, 1ЗДЦ) В анамнезе острая оторинолариигологическая патология была выявлена в 36%. Хронической патологией лор-органов страдали 28 (28%) детей, все они относились к e-iapuwfl возрастной группе, В целом патология лор-органов была отмечена в 62% случаен Выявленный нами высокий процент эоболеваемостн лор-органов среди детей с аденоидными вегетаииями может указывать на аденоиды как на этиологическую причину так н не иметь никакой связи с аденоидными вегетаццями, а отражать особенности состояния местного иммунитета слизистых оболоче*. Для решения этого вопроса нужно провести сравнения очень больших групп детей за длительный период времен Заболеваемость других органов и систем в нашем исследовании была незначительной н составила 5%.

При непосредственном осмотре определялись типичные косвенные прилики гипертрофии глоточной мкнлалниы. Всем детям кроме рентгенологического исследования, которое выявило аденоидные вегетапнн 1-2, 2-3 степеней мы проводили осмотр носоглотки при помощи эндоскопической оптики Непосредственный визуальный осмотр носоглотки позволил выявить состояние глоточной мнндалнны, варишгты её соотношения с соседними анатомическими образованиями. Результаты данного осмотра были положены в основу дифференцированного подхода при оперативном вмешательстве на глоточной миндалине. Во-первых, мы выявили, что состояние респираторной функции связано не столько со степенью гипертрофии глоточной миндалины, сколько со степенью предлежания лимфоидиой ткани носоглотки к задним отделам полости iroca, При эндоскопическом осмотре мы выявили три степени предпежання.

Провела исследование респираторной функции отдельной группе детям с аденоидными йегетациямн 2-3 степени, при отсутствии патологии полости коса и окодоносовых пазух, бет признаков воспаления слизистой оболочки глоточной миндалины мм выявили выраженное снижение суммарного объёмного потока и увеличение носового сопротивления при 2 и 3 степенях предлежання Аналогично мы выделили три степени предлежання аденоидных вегетоний к устьям слуховых труб. При 2 и 3 степенях предлежаиия по ланным тимпаноыстрни выявлялся большой нроцеят нарушения функции слуховой труби, наличия экссудата в барабанной полости, что укатывает на несомненное патологическое влияние гипертрофированной глоточной миндалины. У части детей старой 7 лет удалось провести вуднологическос исследование. Нами было выявлено снижение слуха по типу звукопро ведения при 2-3 степенях предлежання аденоидных вегетации к устьям слуховых труб в 95%, в 5% снижение слуха не было связано со сданлением/обтуранией устья слуховой трубы аденоидными вегетаинямн Таким образом, при второй и третьей степенях предлежання аденоидных вегетаний к задним отделам носа и устьям слуховых труб происходит нарушение респираторной функции по данным тимппиометрии в виде снижения суммарного объемного потока н увеличения суммарного сопротивления в среднем на 55,5% и в 84.8% случаев развивается дисфункция слуховой трубы. подтвержденная данными тимпаионстрии.

При бактериологическом обследовании патогенная обсемснСниость наблюдалась в 30%

При исследовании транспортной функции мерцательного эпителия снижение I степени отмечалось а 32%, 2 степени - в 68% случаев,

При морфологическом и иммуноморфологнческом исследовании нами установлено, что в глоточной миндалине наряду с увеличением вторичных лимфатических фолликулов наблюдали и гиперпллпао диффузной лнмфоидиой ткани с увеличением количества поспсаннлляриых веиул, что отмечено у детей младшей возрастной группы (4-7 лет), Преобладание гиперплазии лимфатических фолликулов оценивали ках иммунный ответ по гуморальному типу, гиперплазию диффузной лимфоилиой ткани с увеличением числа посткапнллярных веиул - как иммунный ответ но клеточному типу Основное отличие от небных минддлии заключалось в том. чгго глоточная миндалина, выстланная многорядным черцатсльниыч эпителием респираторного типа, обнаруживала реактивные изменения, свойственные данному типу эпителия, а виде базлльио клеточной гинерплазнн и метаплазии Во всех исследованных глоточных миндалинах имели место ретакудяцин покровного эпителия, причём обила* протяженность ретикулярного эпителия в мнндадниах детей младшего возраста была более значительной, чем у старших детей, В группе детей 8-1 I лет преобладали катаральные изменения с гиперсскреинсй н выраженной плозматнзапней субэшстелиольной зоны миндалины

Особого внимания заслуживает описание эпителиального покрова углублений носоглоточной миндалины. Даже прн отсутствии калений хронического адеиоидита многочисленные участки бороздок выстланы многослойным плоским эшгтедием, целостность эпителия прн этом сохранена (Псахис Б.И„ 1%*)

В.А-Савеико считает, что многослойный плоский эпителий к момйгту рождения встречаетя а глото'иой миндалине в 30% случаев. Па мнению В.П Быковой (2000), через плоский эпителий осуществляется лимфоэянтелиальиый симбиоз ■ представление антигенов

В лзгтерагуре вопрос о наличии плоского эпителия и глоточной миндалине трактуется по-ралному, Й своих работах Б.И.Псажис (1968). расценивает наличие донного эпителия как результат метаплазии мерцательного вследетакн воспаления Савенко (1989), доказал своими исследованиями, что плоский эпителий встррастея и глоточной миндалине к моменту рождения в 30% Случаев.

С помосиью сканирующей электронной микроскопии Unxtani V (198G) выделил 3 типа строения эпителия крипт: первый тип характеризуется наличием в батальном и промежуточном слоях многослойного плоского эпителия нёбных миндалин межклеточных пространств, которые образуют сеть канальцев, служащих для прохода клеток воспаления, второй тип представлен клетками эпителия политональной формы с многочисленными отростками соединенными между собой десмоеомами. Они образуют своеобразную сел,, в ячейках которой находится большое количество лимфонлных клеток. В поверхностном слое имеются микропоры, которые по мнении» автора служат для прохода клеток н антигенов, что позволяет небным миндалинам участвовать в иммунном ответе При третьем строении эпителия видны большие участки деструкции поверхностного эпителия, выраженная клеточная инфильтрация, наличие коллагеновых волокон. Последний тин строения, по мнению автора, встречается при хроническом воспалении миндалин, Вместе с тем, некоторыми исследователями признается тот факт, "по участки многослойного плоского эпителия встречаются в III миндалине и при отсутствии патологического процесса, но они затрудняются дать объяснение этому явлению.

В силу сказанного выше большое значение приобретает пвтогистологнческое изучезше удаленной носоглоточной миндалины, отражающей состояние местного иммунитета слизистой оболочки носоглотки у детей разного возраста

Результаты иммуногнетохимических реакций подтвердили известные по литературе данные о наличии в глоточной миндалине Г- и В- областей и гетерогенности лимфоидной популяции ■ предел ал выделенных функциональных компартмеитов.

Так. CD-20 позитивные личфошпы составили основу лимфатических фолликулов, что подтвердило правомерность оценки фолликулярных образований миндалин в качестве В-злвнснчых структур В то же время едшшчные окрашенные клетки, дискретно разбросанные, встречались а парафолликулярной Т-залнсимой зоне, гае большинство клеток обнаруживали экспрессию CD 3 антигена Более заметные группы CD 20 позитивных лимфоцитов отмечались также в субэпитслиальной зоне по ходу базалыгой мембраны эпителия и встречались в пределах ретикулярного эпителия.

CD 3 позитивные лимфошгты. являющиеся активированными J'.клетками, обладающими иммунологической памятью, составляли большую часть клеток парафоллнкуляриой зоны, подтверждая принадлежность этой области к тимус-зависимой, Однако, заметное количество клепис, экспрессируюших этот маркер, определялось также среди клеток герминативных центров у верхнего полюса фолликула, а также среди клеток лимфотггарной короны (единичные клетки) Особенно следует отметин, постоянное присутствие активированных Т-лимфонитов и зонах ретнкуляцин эпителия.

CD 3 антиген экспресспровало подавляющее большинство клеток лимфоцнтарной короны и по окружности .лимфатических фолликулов, д также небольшая часть клеток парафоллнкулфИоВ зоны Экспрессия этого маркера отмечена у значительной части лимфоцитов, инфильтрирующих ретикулярный эпителий, и лимфоцитов, находящихся в просеете крипт или на люмннарной поверхности миндалин.

Четкую экспрессию CD обнаруживали макрофаги реактивных центров фолликулов и изредка единичные клетки в зонах ретнкуляцин эпптелня. Стромадьные ннтердипгпгруюшие клетки парафолликулярной зоны Н дендритные клетки герминативных центров не экспрессировалн данный антиген.

Особого внимания заслуживает экспрессия HLA-DR антигена В условиях такого сложного и многокомпонентного лимфоидного органа кок глоточная миндалина, экспрессию этого антигена, тем более на криоеппиых срезах, трудно соотнести с определенной категорией клеток, не теплая в ошибку. Тем, не менее- мы наблюдали, позитивное окрашивание поверхности части лимфоцитов парафоллнкуляриоП зоны, малых лимфоцитов мантийной зоны фолликулов, эНДОТСЛнальи ыч клеток постхапнллярных венул, макрофагов н дендритных клеток герм1шатнвных центров фолликулов Однако главное наблюдение, на котором мы заостряем внимание ■ по экспрессия HLA-DR антигена клетками ретикулярного эпителия в зонах лнмфозпнтслйлдыюго симбиоза. Это наблюдение позволяет рассматривать ретикулярные элителнониты в качестве шггигеипредставляющих клеток, а зоны лимфоэпнтелидлыюго симбиоза - в качестве иммунорстуляториого компартмагга миндалин,

В 40% случаев гипертрофии глоточной миндалины (аденоидов) выявлено Наличие тоизидлярного региона, повторяющего структуру крипты нСбной миндалины с последовательным рядом кршполнмфоноа. Аденоидные вегетации представляют гиперплазию глоточной миндалины, в основе которой лежит иммунный ответ с незначительными воспалительными явлениями, У детей младшей возрастной группы преобладает иммунный ответ но клеточному типу, у детей старшей по - смешанному, с преоблаллннем гуморального. Недамгсичо от возрасти нммуногкстохнмические исследования свидетельствуют об активной иммунологической функции глоточной миндалины. ">гн наблюдении были положены в основу экономных резекций последней

Проанализировав данные литературы. и собственные наблюдения. в том числе и данные патоморфодогического исследования мы пришли к выводу о том, что пет необходимости удалять лимфондную ткань носоглотки полностью Показаниями к щадящим операциям на глоточной миндалине служили: отсутствие признаков выраженного воспаления глоточной миндалины (слизи, гноя, диффузной гиперемии), данные эндоскопического осмотра носоглотки (2-я или 3-я степень предлежания аденоидных вегетаиий к задним отделам полости носа» глоточным устьям слуховых труб), данные тнмпанометрни (графические кривые, выявляющие тип наличие экесудята в барабанной полости, нарушение эквнпрессорной функции слуховой трубы -тип «Вн или «Си), снижения слуха по данным тональной пороговой аудномстрни по типу звуконрооелення 1-2 степени, снижение объема воздушного потока и увеличение носового сопротивления но дойным рнномоиомстриц на 55.5% - Детей с аденоидными вегетаииями мы разбили группы в зависимости от соотношения глоточной миндалины с соседними анатомическими образованиями Все дети поступали в плановом порядке в стационар Критериями отбора на порционную аденотомню служили; отсутствие хронической патологии лор-оргвиов, отсутсвне сопутствующей хронической патологии Показаниями для щадящего вмешательства мы считали: данные осмотра, рентгенологические данные, показатели передней активной риномвдюмегрни. тимпанометрин, данные эндоскопического осмотра.

Технология выполнения зависела от степеней предлежания. возраста и психологического статуса ребенка Всем детям в послеоперационном периоде проводилась ирригационная терапия, дыхательная гимнастика.

Затем мы провели сравнение порционной и классической аденотомин Для этой цели мы отобрали по 20 детей, в возрасте от 4 до 7лет из обеих групп. Такой выбор был связан с тем, что дети этой группы являются наиболее частым объектом хирургического вмешательства Критериями сравнения были показатели передней активной риноманомегрни в различные сроки, Мы отслеживали динамику восстазювления вентилями он ко й фушм слуховой трубы по данным тзгмпаиометрии и данным восстановления отоскопической картины И в той и в другой Группах восстановление вышел ери численных покиателей происходило одинаковыми темпами и восстановилось до нормальных величин. Однако у летев ит группы с произведенной классической аленозпмней. при отсутствии лимфоидиой ткани в носоглотке, участились эпизоды респираторных вирусных инфекций, заболеваний броихолегочной системы, чего в группе детей с выполненной шалящей аденотомией не наблюдалось 6 целом у детей после классической адснотонин наблюдалось рубцевание слуховых труб, зияние слуховой трубы, Рубцовые изменения в носоглотке, у части детей наблюдались остатки лимфоидноА ткани, обтурнрующие хоаны. устья слуховых труб. У веек детей с шалящим вмешательством таких изменений не наблюдали. У детей, которые подверглись порционному удалению глоточной миндалины. через год при осмотре носоглотхи при помощи эндоскопической оптики определялась бледно-розовая лимфондиая ткань, имевшая дольчатое строение Рубцов и спаек не наблюдалось, хорошо визуализировались устья чоан и слуховых труб, отмечалась I степень предлежання глоточной миндалины. Дднныс наблюдения подчёркивают важность проведении комплексного диагностического обследования с целью выбора оптимальной хирургической тактики. В случаях необходимости полного удаления глоточной миндалины желательно по возможности производить оперативное вмешательство под эндоскопическим контролем

ID