Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологическое исследование состояния тканей зуба при лечении кариеса дентина с применением глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения

На правах рукописи

4

КОВАЛЕВА Мария Сергеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ЗУБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ДЕНТИНА С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ И НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.01.14 — стоматология 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г;!-!В ¿015

005558233

Санкт-Петербург - 2014

005558233

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фадеев Роман Александрович

доктор медицинских наук, профессор Прошина Лидия Григорьевна

Официальные оппоненты:

Киссльникова Лариса Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Одинцова Ирина Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гистологии с курсом эмбриологии Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится: ^ О/лл.* ¿-2015 года в /3 часов на

/

заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема лечения кариеса дентина до настоящего момента остается не решенной в силу того, что успех лечения заболевания во многом определяется выбранной методикой (Гиззатуллина JI.JI. с соавт., 2008; Qureshi А. Е. S., et al., 2014). Безусловно, огромное влияние на исход лечения оказывает возраст, неспецифические и специфические факторы защиты полости рта, минеральный обмен. Именно поэтому до сих пор проводятся исследования, позволяющие найти альтернативный метод лечения кариеса дентина, который мог бы гарантировать положительный результат, а именно способность пульпы зуба в короткие сроки продуцировать репаративный дентин (Moazzami F., et al., 2014). Нередко после лечения кариеса у больных возникают осложнения, так как пульпа зуба располагается в непосредственной близости с препарированной полостью зуба (Peters М.С., 2010).

При диагностике кариеса особое внимание должно быть уделено состоянию пульпы зуба, так как первая реакция в пульпе наблюдается сразу после распространения кариозного процесса с эмали на дентин (Ерофеева JI.M. с соавт., 2013). В зависимости от этого выбирают метод лечения: наложение на дно препарированной полости кальцийсодержащих подкладок (при интактной пульпе и плотном слое дентина) с предварительной обработкой полости слабыми растворами антисептика (Frentzen М., et al., 2001) или отсроченное пломбирование зубов (Луцкая И.К., 2000). В практике терапевтической стоматологии данные методы не всегда демонстрировали свою состоятельность, так как помимо непосредственного воздействия на очаг повышенной деминерализации не оказывалось опосредованного воздействия на пульпу зуба. Исходя из общих принципов физиологии необходимо сочетанное воздействие на патологический очаг, который, в данном случае, представляется очагом деминерализации (Сох C.F, et al., 2001). Именно по этой причине поиск метода «профилактического пломбирования» ведется не первый год (Кисельникова JL П., 2000).

Для активизации процессов минерализации дентина используется метод глубокого фторирования (Hetz G ., 2004) и воздействия физических факторов, таких как низкоинтенсивное лазерное излучение (Yilmaz H.G., et al., 2014). В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активности иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции (Максимовский Ю.М. с соавт., 2003). Доказано, что одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений кариеса, является иммунодефицит, что обусловливает необходимость учитывать состояние иммунитета при стоматологических вмешательствах (Сафиуллина A.M., 1996; Stack W.E. et al., 1990; Heumader E. et al., 1995). Однако с учётом локализованности воспалительного очага большой интерес представляет изучение иммунологических показателей не только крови, но и непосредственно ткани пульпы зуба, вовлеченной в патологический процесс (Nakanishi Т. et al., 2005; Freitas P. et al., 2007; Staquet M.J. et al., 2008).

Во врачебной практике, в том числе и в стоматологии, широкое применение нашла лазерная техника (Kita Т., et al., 2014). Лечебное действие НИЛИ подтверждается показателями цитохимических анализов с определением динамики ферментного статуса лимфоцитов, т.к. существуют неопровержимые свидетельства того, что метаболические изменения в лейкоцитах периферической крови отражают аналогичные изменения во внутренних органах. Активность патологических процессов в организме, выраженность гипоксии, также дают возможность определения эффективности проводимых методов лечения (Партенадзе А.Н., Яцык Г.В., 2010).

Степень разработанности темы исследования

На современном этапе развития стоматологии кариес, разрушающий ткани зуба, является одной из самых распространенных видов патологии. Данное заболевание представляет серьезную проблему для здравоохранения. По данным эпидемического обследования ВОЗ (1999), в России распространенность кариеса среди взрослого населения составляет 98%. Распространенность кариеса,

осложнения при его лечении, сложность и трудоемкость врачебных манипуляций, а также частое отсутствие стабильности результатов, полученных при использовании общепринятых методов лечения, объясняют актуальность проблемы терапии данного заболевания, и постоянного изыскания новых средств и методов лечения (Peters М.С., 2010). Поиск путей решения данной проблемы привлекает внимание значительной части специалистов и исследователей (Freitas Р. et al., 2007; Ерофеева JI.M. с соавт., 2013; Kita Т., et al., 2014 и др.). Предложенные в последние годы новые методы лечения кариеса (Hetz G ., 2004; Yilmaz H.G., et al., 2014; Kita Т., et al., 2014) несомненно, позволили решить ряд задач, однако в терапевтической стоматологии, проблема успешного лечения кариеса все еще остается актуальной. Остаются нерешенными вопросы состояния пульпы и пути стимуляции репаративных процессов (Ерофеева JI.M. с соавт., 2013), значимости состояния капиллярного русла пульпы. Недостаточно изучено состояние структурных компонентов пульпы зубов, обеспечивающих иммунные и защитно-компенсаторные реакции (Heumader Е. et al., 1995; Сафиуллина A.M., 1996). Не решены вопросы лечения кариеса с помощью одновременного применения глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения (Hetz G ., 2004; Yilmaz H.G., et al., 2014). Неоднозначны результаты применения НИЛИ в стоматологии (George R., et al., 2014). Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Разработка и экспериментально- клиническое обоснование метода лечения кариеса зубов с использованием глубокого фторирования дентина и непосредственного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения в тканях зуба (дентин и пульпа) у крыс и собак при общепринятой методике лечения кариеса зубов.

2. Исследовать структурные особенности пульпы и дентина при лечении кариеса зубов с применением метода глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. Провести сравнительный анализ структурных изменений дентина и пульпы в экспериментальных группах животных при общепринятом методе лечения кариеса зубов и с использованием методики глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

4. Обосновать выбор экспозиции воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения при помощи метода микрокристаллографии дентин-герметизирующей жидкости.

5. Разработать методику и оценить клинический эффект лечения больных с кариесом дентина с применением глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Научная новизна полученных результатов

На экспериментальной модели впервые определена морфологическая картина реактивных изменений, возникающих в пульпе и твердых тканях, подтверждающих преимущество предложенного метода при лечении экспериментального кариеса дентина с применением метода глубокого фторирования дентина и лазерной терапии.

Впервые проведен сравнительный анализ и выявлены особенности структурной организации дентина и пульпы у различных представителей млекопитающих (человек, собака, крыса) при общепринятой методике и с применением соче-танного метода глубокого фторирования дентина и лазерной терапии.

Впервые обоснована экспозиция воздействия НИЛИ и выявлено его влияние на кристаллообразование в дентин-герметизирующем ликвиде при помощи микрокристаллографии in vitro.

Обоснован метод лечения больных с кариесом дентина с применением глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Доказана эффективность метода глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении кариеса дентина.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенный метод является наиболее перспективным по сравнению с общепринятым способом лечения кариеса дентина с применением прокладок на

основе одонтотропных и антибактериальных средств. Применение этого метода способствует снижению послепломбировочных болей у пациентов. Представлено гистологическое подтверждение улучшения состояния пульпы зуба в отдаленные сроки наблюдения.

Методология и методы исследования

Для всех участников клинического исследования являлось обязательным ознакомление и подписание информированного согласия, одобренного в локальном этическим комитете Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Экспериментальная модель формировалась с учетом литературных данных в собственной модификации. Условия содержания и кормления экспериментальных животных выполнялись согласно «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник:», утвержденным Приказом МЗСССР № 1179 от 10.10.83 г. Исследования выполнялись в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (ЕТБ № 123) (Страсбург, 18 марта 1986 г).

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - пациенты с кариесом дентина зубов, находящиеся на амбулаторном лечении. Экспериментальная модель сформирована на зубах животных — крыс и собак. Предмет исследования - особенности реактивных изменений, возникающих в пульпе и твердых тканях при лечении экспериментального кариеса дентина с применением общепринятой методики лечения и метода глубокого фторирования дентина и лазерной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1, Использование метода лечения кариеса дентина на экспериментальных моделях с применением глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения вызывает увеличение популяции одонтобластов в 1,4 раза, увеличивает содержание клеточных элементов пульпы, в частности: фибробластов, макрофагов; приводит к увеличению объемной плотности сосудов микроциркуляторного русла пульпы в 3,4 раза, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов, улучшает кровоснабжение и, следовательно, повышает ее регенераторный потенциал.

2. Использование метода глубокого фторирования дентин-герметизирующей жидкостью с непосредственным воздействием на нее низкоинтенсивным лазерным излучением снижает риск возникновения рецидивного кариеса в 3,9 раза и появления послепломбировочной боли, гарантируя при этом хороший эстетический результат постоянных пломб.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом клинических наблюдений (п=218) и гистологических препаратов зубов экспериментальных животных (п=214) с использованием современного объективного метода исследования, а также адекватной статистической обработкой.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), XII научной конференции Института медицинского образования НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины» (В.Новгород, 2005), на республиканской межвузовской научно-практической конференции ИМО НовГУ (В.Новгород, 2006), на X научно-практической конференции rio детской стоматологии «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014), на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, морфологии человека (В. Новгород, 2013), на проблемной комиссии Института медицинского образования

Новгородского государственного университета имени Ярослава мудрого (2014), на проблемной комиссии «Стоматология, челюстно-лицевая хирургия» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (2014).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, морфологии человека ИМО НовГУ (В.Новгород), ЦНИУЛ ИМО НовГУ (В.Новгород), внедрены в практическую деятельность стоматологического отделения ООО «Соната» (В.Новгород).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 7 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов

Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертационного исследования, изучены, освоены более ранние методики лечения кариеса дентина. Автор принимал непосредственное участие в разработке модифицированной методики лечения кариеса дентина. Получен патент на изобретение № 2286816 от 10.11.2006 г. Автором выполнены методики морфологического исследования препаратов тканей зубов экспериментальных животных на кафедре морфологии человека ИМО НовГУ. Забор, подготовка и анализ исследуемого материала осуществлялся лично автором. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов исследования, обоснование формулы прогноза, проведен анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, сформулированы выводы, сформированы практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, из них 102 отечественных и 191 зарубежных автора. Работа изложена на 139 страницах текста компьютерного набора, содержит 42 рисунка, 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальная работа по созданию модели кариеса дентина выполнена на 28 крысах линии Wistar массой 200-220 г. и 3-х беспородных собаках массой 15,0 кг, 10,0 кг и 12,0 кг. У крыс препарировали первые моляры верхней челюсти в пределах околопульпарного дентина по II классу согласно классификации Black (1889), у собак препарировали по 4 премоляра на верхней челюсти и 4 премоляра на нижней челюсти в пределах околопульпарного дентина, полости создавали по I классу согласно классификации Black. В опытной группе животные подразделялись по срокам и количеству забора исследуемого материала. Зубы животных (крыс и собак) подразделялись на две группы: I группа - проводился обычный метод лечения (препарирование полости, внесение адгезива OptiBond (Kerr), наложение пломбы Point 4 (Kerr). В первой группе проведено лечение 8-ми зубов у крыс и 4-х у собак. Во второй группе - лечение аналогичное I группе, но перед наложением постоянной пломбы проводилось глубокое фторирование дентина дентин-герметизи-рующей жидкостью с воздействием на нее низкоинтенсивным лазерным излучением. Во второй группе проведено лечение 48 зубов у крыс и 24 у собак.

Для морфологического исследования использовались твердые ткани зубов. Исследование проведено на уровне световой микроскопии (ZEIZZ АХЮ Imager А2с) с использованием цифровой камеры АХЮ Cam ER с 5s. Заданные условия эксперимента (микроскопирование) поддерживались автоматически программой Axio Vision 4.8.2 (Carl Zeizz Micro Imaging Gmbh, Германия). Ткани экстрагированных зубов фиксировались в растворе 10% нейтрального формалина. Декальцинацию проводили препаратом «Биодек» (BioVitrum). Обезвоживали в спиртах и заливали в парафин-целлоидиновую смесь. Готовили срезы толщиной 5-6 мкм и окрашивали их по Ван Гизон, гематоксилином и эозином.

Иммуноцитохимическое исследование проведено иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител производства фирм NOVOCASTRA, DAKO и Lab Vision к маркеру эндотелия сосудов, антигену CD31

(позволяет визуализировать сосуды в тканях). С целью визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали систему детекции «UltraVision LP Value HRP Polymer» (козьи антитела к кролику и мыши), Lab Vision США.

Морфометрическое исследование выполняли на препаратах с использованием программы Axio Vision и стандартной сетки Автандилова Г.Г. (1990), а также винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15хУ4,2. В связи с высокой скоростью репаративных свойств твердых тканей зубов крыс, забор материала для морфологического исследования проводился в контрольные сроки на 4-е сутки после вмешательства. У собак забор материала проводился в контрольные сроки на 10-е сутки. Экстракция зубов проводилась у крыс после усыпления парами хлороформа. Собакам вводили внутримышечно 3 мл раствора «Аделин», после чего производили экстракцию зубов.

Для статистической обработки полученных данных была использована коммерческая программа Statistica 12. Оценивали параметрический t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Микрокристаллография смеси дентин-герметизирующей жидкости предварительно была проведена с целью, обосновать ныбор экспозиции воздействия лазерного излучения на ДГЛ для лечения больных с кариесом дентина зубов методом глубокого фторирования. Микрокристаллография препаратов проводилась при помощи метода световой микроскопии на микроскопе МБИ-15, XS-90, Zeiss при увеличении 200. Для работы использовался аппарат АПТ «Улыбка 01», генерирующий непрерывное лазерное излучение с длинной волны 0,64 мкм при мощности 15мВт на выходе.

В клинике было обследовано 120 человек в возрасте 18-45 лет с тяжелым и очень тяжелым кариесом по классификации Nikiforuk (1985), было проведено лечение 218 зубов, в том числе 124 моляров, 94 премоляров. Согласно топографо-анатомической классификации Лукомского И.Г. (1955) это были кариозные полости средней глубины, по МКБ-10 - кариес дентина, а согласно классификации Black (1889) - полости I класса. В качестве пломбировочного материала исполь-

зовали светополимеризуемый микрогибридный композитный материал Point 4 (Kerr), с адгезивной системой OptiBond (Kerr), в качестве адаптационного слоя использовали светополимеризуемый гибридный жидкотекучий композитный материал Revolution (Kerr). В зависимости от мероприятий, проводимых до и после пломбирования кариозной полости, все пациенты были разделены на группы. В первую группу (контрольную) вошло 30 человек, которьм было наложено 52 пломбы из светополимеризуемого материала Point 4 без какого-либо воздействия на дно и стенки кариозной полости. Во второй группе, состоящей из 30 человек, было наложено 48 пломб из того же материала, но с предварительным покрытием дна сформированной полости ДГЛ (HUMANCHEMI). Третью группу составили так же 30 пациентов, которым было наложено 58 пломб из материала Point 4 с предварительным пошаговым воздействием на дно сформированной полости НИЛИ; в течение 15 секунд отсвечивалась жидкость номер 2, затем смесь жидкостей номер 1 и 2 в течение еще 30 секунд. В четвертой группе было 30 человек, проведено лечение 60 зубов. Лечение проводилось так же, как и во второй группе, за тем исключением, что перед пломбированием внесенная в препарированную кариозную полость дентии-герметизирующая жидкость облучалась лазером в течение 40 секунд. Пломба накладывалась также из светополимерного материала Point 4.

До начала лечения и в контрольные сроки через 18 месяцев проводилось рентгенологическое исследование зубов. Клиническое состояние пломб в контрольные сроки определяли по клиническим критериям Рюге (1998). Оценивали наличие, и характер послепломбировочных болей в ранние и отдаленные контрольные сроки после лечения и оценивали их по 10-ти балльной шкале у разных групп пациентов. Порог возбудимости пульпы на все этапах определяли путем электроодонтометрии с чувствительных точек по методу Рубина Л.Р. (1955) с помощью аппарата Diagnostik System (SybronEndo). Полученные количественные результаты исследования статистически, оценивали параметрическими и непараметрическими параметрами вариационных рядов с использованием компьютерной программы Statistica 12. Данные представлены в виде дескрипции M±SD по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительное изучение экспериментальных групп животных продемонстрировало значительные различия между ними. Аналитический обзор и морфомет-рическое исследование гистологических препаратов при традиционном лечении и с применением дентин-герметизирующей жидкости в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением позволили выявить морфологические преобразования тканей зуба на фоне предложенного лечения.

Первая группа (контрольное общепринятое лечение кариеса зубов) крыс линии \Vistar характеризуется небольшим содержанием одонтобластов, расположенных либо в виде уплощенного слоя клеток по периферии пульпы, либо с превалированием по форме плоских и кубических одонтобластов, в одонтобластиче-ском слое прослеживаются зоны разряжения, имеет место перинуклеарный отек, выявляютя очаги гипоминерализованного дентина. Дентинные трубочки в около-пульпарной зоне слабо коптурируются, имеют неравномерную плотность и локальную извилистость. Фибробласты пульпы немногочисленны, часто не имеют четких контуров, ядра светлые с краевым расположением хроматина. Среди клеточных элементов встречаются макрофаги и лимфоциты. Выявляются капилляры, как с выбухающими, так и слущенными в просвет сосуда эндотелиальными клетками. Встречаются деструктивно измененные капилляры.

Во второй группе (опытное лечение кариеса зубов методом глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения) животных, в одон-тобластическом слое наряду с плоскими по форме клетками чаще встречаются кубические и цилиндрические, которые формируют «палисадообразный» слой по периферии пульпы. Репаративный дентин нередко представлен полиморфными одонтобластами со значительным количеством клеток призматической и грушевидной формы, дентинные трубочки широкого диаметра, контуры дентинных трубочек четко очерчены. Морфологическая картина зубов животных, у которых при лечении применяли дентин-герметизирующую жидкость в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением, отличалась увеличением объемной плотности предентина и одонтобластического слоя в 1,4 раза. Морфометрическое ис-

следование продемонстрировало так же увеличение у них содержания капилляров в пульпе зубов, объемная плотность которых возросла в 3,4 раза, по сравнению с I группой. Наблюдалось увеличение количества эндотелиоцитов в 3,4 раза, отмечено возрастание содержания малодифференцированных и клеток фибро-бластического ряда (таблица 1).

Иммуноцитохимическое исследование пульпы I и II группы животных продемонстрировало явления неоангиогенеза с картиной пролиферации эндотелия капилляров. С целью формирования общего представления картины наблюдаемого явления было проведено сравнение данных морфометрического исследования с иммуноцитохимическим анализом препаратов. По результатам расчета была определена объемная плотность ядер клеток эндотелиоцитов капилляров, в составе пульпы зубов исследуемых животных в контрольных и опытных образцах (таблица 1).

Таблица 1 — Динамика содержания клеточных структур и численной плотности капилляров в гистологических препаратах (в условных единицах)

Группы Объемная плотность одонто-бластического слоя** Объемная плотность капилляров** Объемная плотность эндотелиоцитов** Объемная плотность фибробластов* *

I группа (крыса) п=30 23,5±1,1 5,7±0,3 51,3±1,2 12,1 ±0,3

II группа (крыса) п=30 29,6±1,0* 19,3±0,5* 173,7±2,5* 18,9±0,2*

I группа (собака) п=20 20,4±0,9 12,4±0,7 62,5±1,1 19,3±0,7

II группа (собака) п=20 28,7±0,9* 31,5±0,5* 180,5±1,7* 27,6±0,5*

* Отличия меяоду I и II группами достоверны при р < 0,05

** Объемная плотность структурных элементов выражена в условных единицах (усл.ед.)

Сравнительный анализ морфометрических данных показал существенное превалирование эндотелиоцитов (ядер) капилляров пульпы II группы животных. Данные иммуноцитохимии согласуются с показателями морфометрии: увеличение, как количества эндотелиоцитов, так и капилляров их содержащих. Вышеизложенное свидетельствует о стимулирующем влиянии предложенного нами метода лечения на одонтобластический слой клеток, микроциркуляторное русло и структуры пульпы зуба. Подобную картину наблюдали и у собак.

Клиническое состояние пломб оценивали через 9 и 18 месяцев. Краевую адаптацию пломб определяли непосредственно после наложения, и в контрольные сроки 9 и 18 месяцев. На этапе диагностики, а так же в контрольные сроки проводилось определение порога возбудимости пульпы.

По истечении 18 месяцев на контрольный осмотр явились 98 пациентов. Из них 48 пациентов контрольной группы и 50 пациентов IV лечебной группы. У 39 пациентов 44 пломбы изменили свои свойства по критериям Рюге. Из общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, 31 человек составили пациенты контрольной группы и В человек IV лечебной группы. В процентном соотношении пациенты контрольной группы в контрольные сроки наблюдения через 18 месяцев в 79,5% случаев имели видоизмененные пломбы. У пациентов IV лечебной группы в контрольные сроки через 18 месяцев наблюдались измененные пломбы только в 20,5 % случаев.

С целью определения «вторичного» и «рецидивного» кариеса, оценивали пациентов с видоизмененными пломбами контрольной и IV лечебной группы (всего 44 пломбы). Оценивалась краевая адаптация пломб, изменение цвета краев полости и наличие вторичного кариеса. Краевую адаптацию определяли с помощью зонда и зеркала. Визуально при помощи светополимеризационной лампы определяли изменение краев полости. «Вторичный кариес» диагностировали при обнаружении кариозного поражения тканей зуба рядом с пломбой. Изменение цвета твердых тканей непосредственно по границе пломба-зуб, предполагало наличие рецидивирующего кариеса. С целью статистической обработки данных «описательные» критерии по Рюге переводили в цифровые. «Alfa» - 1 балл,

«Bravo» - 2 , «Charlie» - 3, «Delta» - 4 баяла, соответственно. В процентном соотношении, от общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, обследованных в контрольные сроки через 18 месяцев 73% составили пациенты контрольной группы и 27%- пациенты IV лечебной группы.

В контрольной группе пациентов оценивались 32 измененные пломбы по критериям Рюге, в IV лечебной группе пациентов оценку давали 12 измененным пломбам. В контрольной группе 28 пломб получили оценку «Bravo», 4 пломбы -оценку «Charlie», что составило в сумме 68 баллов, в процентном соотношении 74% от общего числа измененных пломб. В IV лечебной группе 12 пломб получили оценку «Bravo», что в свою очередь составило в сумме 24 балла, а в процентном соотношении 26%. Оценку «Charlie», в IV лечебной группе не получила ни одна пломба. У остальных пациентов, обследованных в контрольные сроки через 18 месяцев, все пломбы имели оценку «Alfa» по «описательным» критериям Рюге. Из них 42 пациента IV опытной группы и 17 пациентов контрольной группы, то есть, вероятность возникновения рецидивного кариеса у пациентов IV опытной группы снижается на 64,7% по сравнению с контрольной группой пациентов.

Порог возбудимости пульпы определяли путем электроодонтометрии с чувствительных точек по методу Рубина (1955) с помощью аппарата Diagnostik System (SybronEndo). В контрольной группе пациентов, где применялся обычный метод лечения кариеса дентина без предварительной обработки препарированной полости ДГЛ и воздействием на нее НИЛИ, в процессе наблюдения было установлено, что порог возбудимости пульпы зубов снижался, по сравнению с исходными данными, оставаясь в пределах нормы.

В контрольные сроки через 9 и 18 месяцев порог возбудимости пульпы зубов контрольной группы был выше по сравнению с третьей и четвертой опытной группами, при этом оставшись в пределах физиологической нормы. Из полученных данных видно, что в первой и во второй группах пациентов порог возбудимости пульпы в контрольные сроки незначительно снизился, а в третьей и

четвертой группе электровозбудимость пульпы значительно уменьшилась по сравнению с контрольной группой (рисунок 1).

мкА 42,0

40,0 38,0 36,0 34,0 32,0 30,0 28,0 26,0 24,1} -22,0

20,0

I I

Премолшргы

Т

1

Моляры

у

[□ Медиана Ш'25%-75% X Мин. Макс. « Выбросы

В начале 18 мес. 9 мес.

9 мес. В начале 18 мес.

Рисунок 1 - Динамика показателей порога электровозбудимости пульпы (в мкА) Наличие, и степень выраженности послепломбировочных болей оценивали в ранние и отдаленные контрольные сроки после лечения по 10-ти балльной шкале у разных групп пациентов. Основываясь на субъективных болевых ощущениях пациентов, было установлено, что в контрольной группе послепломбировочная боль присутствовала в 40 случаях у 48 обследованных в сроки непосредственно после лечения, и оценивалась по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1 до 7 баллов. В сроки через 9

месяцев послепломбировочные боли отмечали только 6 пациентов. Они оценивались по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1 до 2 баллов. Остальные 42 пациента контрольной группы жалоб на боли не предъявляли. Через 18 месяцев только один из пациентов контрольной группы предъявил жалобы на «чувство дискомфорта в зубе», что получило оценку в 1 балл. Пациенты IV опытной группы предъявляли жалобы на послепломбировочные боли сразу после лечения в 4-х случаях из 50-ти, что оценивалось по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1-го до 2-х баллов. В контрольный срок через 9 месяцев жалобы на боли были только у 2-х пациентов IV опытной группы. Они оценивались по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений на 1 балл, в контрольные сроки через 18 месяцев никто из пациентов IV опытной группы никаких жалоб не предъявлял.

Была изучена рентгенологическая картина состояния периодонтальных тканей и проведен сравнительный анализ дентальных снимков на момент обследования и в контрольные сроки наблюдения через 18 месяцев после лечения. В результате сравнительного анализа дентальных снимков зубов на момент обследования и через 18 месяцев после лечения было установлено, что со стороны тканей периодонта никаких видимых патологических изменений не произошло.

ВЫВОДЫ

1. Структурные преобразования исследуемых тканей зуба не зависят от вида животных и имеют сопоставимый характер.

2. При лечении кариеса дентина с применением метода глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения достигается положительный эффект и стимулирующее действие на процессы регенерации тканей зубов. Разработанная методика способствует увеличению объемной плотности одонтобластов в 1,4 раза, микроциркуляторного русла пульпы - в 3,4 раза (по сравнению с контролем), тем самым увеличивает регенераторный потенциал тканей. При этом практически, отсутствуют деструктивные изменения, как со стороны одонтобластов, так и микроциркуляторного русла. Формируется

четкая структурная организация дентинных трубочек, менее выражены зоны гипоминерализации.

3. При экспозиции воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением 40 и 50 секунд образуются более упорядоченные, имеющие четкие грани, крупные кристаллы дентин-герметизирующей жидкости, что необходимо для более глубокого проникновения ликвида при лечении пациентов с кариесом дентина.

4. Применение методики сочетания глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения снижает порог электровозбудимости пульпы на 11,1 % по сравнению с традиционными методами лечения, а также методиками, предусматривающими использование только глубокого фторирования или только низкоинтенсивного лазерноего излучения.

5. Использование метода глубокого фторирования дентина совместно с низкоинтенсивным лазерным излучением; снижает краевую проницаемость пломб, уменьшая риск возникновения рецидивного кариеса в 3,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики рецидива кариеса дентина необходимо применять глубокое фторирование препарированных кариозных полостей дентин-гер-метизирующей жидкостью с непосредственным воздействием на нее низкоинтенсивным лазерным излучением. Рекомендованнное время экспозиции низкоинтенсивного лазерного излучения на дентин-герметизирующую жидкость составляет 40-50 секунд. Сведения о морфологических изменениях в тканях зуба, происходящих при лечении кариеса дентина с применением методики глубокого фторирования дентин-герметизирующей жидкостью с низкоинтенсивным лазерным излучением, могут быть использованы в лекционном курсе и практических занятиях на кафедрах гистологии, патологической анатомии, стоматологии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой разработки темы проведенной диссертационной работы является продолжение поиска и разработка методов современной терапии кариеса дентина. Необходимо дальнейшее изучение регенераторных возможностей одонтобластов, структурных элементов пульпы, поиск механизмов стимулирования восстановительных процессов тканей, подвергшихся деструктивным процессам под действием кариеса. Своевременными разработками являются изыскания путей воздействия на сосудистое русло пульпы, процессы неоангиогенеза с целью улучшения трофики, а, следовательно, и адаптивных возможностей тканей зуба в терапии кариеса дентина. Перспективой развития данной темы является также поиск возможностей управления защитно-компенсаторной реакцией со стороны тканей зубов млекопитающих и человека.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалева М.С. Лечение больных с глубоким кариесом зубов с применением глубокого фторирования дентина. /Ковалева М.С. // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 8-10 декабря, 2005. С. 276;

2. Ковалева М.С. Лечение больных с глубоким кариесом зубов с применением глубокого фторирования дентина /М.С.Ковалева// Вестник НовГУ. Сер. Медицинские науки. - 2006. - №35. - С. 60.

3. Ковалева М.С. Состояние тканей зуба при лечении больных с глубоким кариесом зубов с применением дентин - герметизирующей жидкости и низкоинтенсивного лазерного излучения (клинико-оксиериментальное исследование) / М.С. Ковалева, A.A. Бритова // Вестник НовГУ. Сер. Медицинские науки. - 2010. - №59. - С. 49.

4. Ковалева М.С. Морфологическая картипа состояния тканей зуба при лечении кариеса дентина с применением дентин-герметизирующей

жидкости и низкоинтенсивного лазерного излучения (экспериментальное исследование) / М.С.Ковалева// Вестник НовГУ. Сер. Медицинские науки. - 2013. - №71. Т.1 - С. 116. Ковалева М.С. Морфологическое исследование тканей зуба при лечении глубокого кариеса с применением дентин-герметизирующей жидкости и низкоинтенсивного лазерного излучения / М.С.Ковалева, Р.А.Фадеев, Л.Г. Прошина//Инстнтут стоматологии, науч.-практ.жур.-Санкт-Петербург.-2013.-№4(61).- С.50-51.

Ковалева М.С. Динамическое наблюдение за группами пациентов при лечении кариеса дентина с применением дентин-герметизирующей жидкости и низкоинтенсивного лазерного излучения / /М.С.Ковалева// Вестник НовГУ. Сер. Медицинские науки. - 2014. - №78. - С.92-96 . Ковалева М.С. Результаты лечения кариеса дентина с применением метода глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения/ М.С.Ковалева, Р.А.Фадеев, Л.Г.Прошина//Институт стоматологии, науч.-практ.жур.- Санкт-Петербург.-2014.-№2(63).- С.2-4. Способ лечения больных с глубоким кариесом зубов. Заявка № 2005116147 от 10.11.2006. /Брнтова A.A., Ковалева М.С. // Патент на изобретение № 2286816.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГЖ - дентин-герметизирующая жидкость

ДГЛ — дентин-герметизирующий ликвид

НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение

ЭОД — электроодонтодиагностика

ЭОМ — электроодонтометрия

АПТ — аппарат полостной терапии

КПУ — индекс интенсивности кариеса (кариозные, пломбированные, удаленные зубы)

МКБ-10 — международная классификация болезней десятого пересмотра

мкА - микроампер

ПВП - порог возбудимости пульпы

УЗДК — ультразвуковая допплерография

УЕОР - фактор роста эндотелиоцитов сосудов

Подписано в печать 24.12.2014. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 5 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.