Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологические сопоставления при первичных мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном гломерулонефритах

и ишнйс&рство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

^ ^ 1 9 п')авах рукописи

ШПИЛЕВАЯ НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

УДК (¡16.611-071:011-00

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНОМ И МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ

14.00.15 — «патологическая анатомия» 14,00.05 — «внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва — 1990

о

Работа выполнена в Донецком медицинском институте им. М. Горького

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор И. В. Василенко доктор медицинских наук, профессор А. И. Дядык.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Л. Перов доктор медицинских наук, профессор В. П. Туманов.

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. II. II. Пирогова.

Защита состоится « » < ¿¿.рс-ьЯ^ 1990 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1);

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « // » д^тлс^гЛ 1990 г. .

Ученый секретарь специализированного совета профессор

И. В. Ярема

Л

T3V!,»'-

Актуальность проблемы. Мезангиопролиферативный и мезангиока-[лярный гломерулонефриты (ГН) рассматриваются как самостоя-ьные формы хронического гломерулонефрита (ХГН). Их удельный среди ХГН составляет 30 — 60% и 20 — 25% соответственно (Рябов П., 1982; Серов В, В. и соавт., 1986).

Развитие мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного ГН ПГН и МКГН) связывают с воспалительными реакциями на отло-ние иммунных комплексов в мезангпальной зоне и в стенках капил-)ов клубочков (Серов В. В. и соавт., 1983; Дранник Г. Н., 1989; linger Н. и соавт., 1978; Breintjens J. R. и соавт., 1979; Glas-k R. J., 1979).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные прижиз-шому изучению почечной ткани при МПГН и МКГН с применени-как световой, так электронной и иммунофлюоресцентной микроско-I, остаются недостаточно изученными взаимосвязи интракапилляр-х изменений с наличием и выраженностью тубуло-интерстициально-и экстракапиллярного компонентов и фибропластической трансфор-ции клубочков. Немногочисленны и довольно противоречивы |ультаты клинико-морфологических сопоставлений (Рябов С. И. и шт., 1980; Шулутко Б. И., 1983; Ратнер М. Я., Серов В. В., 1989; hie А. и соавт., 1987; Schmitt Н. и соавт., 1987). Комплексное изучение морфологических и клинических признаков, 'ановление взаимосвязей между ними позволит улучшить диагнозу и оценку характера течения МПГН и МКГН. Цель и задачи работы. Установить существование возможных шмосвязей как между различными морфологическими признаками, < и между особенностями морфологической и клинической картины юльных МПГН и МКГН.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической и морфологической картины ЛГН и МКГН.

2. Провести сопоставления интракапиллярных изменений с выра-■нностью тубуло-интерстициального и экстракапиллярного компотов и фибропластической трансформации клубочков у больных ПГН и МКГН.

3. Провести клшшко-морфологические сопоставления при МПГН

нкгн.

Научная новизна. У больных МПГН и МКГН:

показана широкая вариабельность как интракапиллярных измег ний, так и наличия и выраженности тубуло-интерстициального и э стракапиллярного компонентов;

установлено наличие тесной зависимости распространенности выраженности интерстициального склероза от степени выраженное гломерулосклероза/гиалиноза, а также от степени инфильтрат стромы иммунокомпетентными клетками;

показано существование тесной связи выраженности гломерул склероза/гиалиноза, атрофии канальцев, склероза стромы, налич! экстракапиллярной пролиферации и полулуний с состоянием парц альных функций почек, что позволяет рассматривать вышеприведе ные морфологические признаки в качестве критериев тяжести забол вания.

Практическая значимость работы. Комплексное изучение морф логических и клинических признаков, установление взаимосвязей мс5 ду ними позволит улучшить диагностику и оценку характера течеш МПГН и МКГН. Существование связи состояния парциальных фун ций почек с наличием и выраженностью гломерулосклероза/гиалин за, атрофии канальцев, склероза стромы, экстракапиллярной пролиф рации и .полулуний позволяет рассматривать данные морфологичесю признаки в качестве критериев тяжести заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. МПГН п МКГН характеризуются широкой вариабельность как интракапиллярных изменений, так наличием и выраженность тубуло-интерстициального и экстракапиллярного компонентов.

2. Как при МПГН, так и при МКГН отсутствует связь между В1 раженностыо пролиферации мезангиальных клеток и увеличением к личества мезангиального матрикса. Кроме того, не выявлено свя; тубуло-интерстициального и экстракапиллярного компонентов с выр, женностью интракапиллярных изменений (пролиферация мезангиал ных и эндотелиальных клеток, увеличение количества мезангиальн' го матрикса).

3. При МПГН ¡и МКГН распространенность и выраженность инте] стициального склероза зависит от степени гломерулосклероза/гиалиш за, а также от степени инфильтрации стромы иммунокомпетентным клетками.

4. У больных МПГН и МКГН имеется тесная связь состояния па] циальных функций почек с наличием и выраженностью гломерул< склероза/гиалиноза, атрофии канальцев, склероза стромы, экстрак; пиллярной пролиферации и полулуний, что позволяет рассматриват данные морфологические признаки в качестве критериев тяжести з; болевания.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации широко применяются в работ патологоанатомических и нефрологических отделений областной кл1

ческой больницы им. М. И. Калинина и клинической больницы № 1 Донецка.

Материалы диссертации используются при проведении практиче-их занятий и чтении лекций на кафедрах патологической анатомии терапии факультета усовершенствования врачей Донецкого меди-[нского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1учных конференциях «Молодые ученые-медики — здравоохранению онбасса» (Донецк, 1986), заседании Донецкого областного научного ¡щества патологоанатомов (Донецк, 1986), IV Национальном конгресс по патологии с международным участием (Руси, 1987), IV Все-(юзной конференции по патологии клетки (Москва, 1987), VII Пле-ше Правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Ново-1бирск, 1988), XIII Всесоюзной конференции по электронной микро-сопии (Звенигород, 1988), V Закавказской конференции морфологов Заку, 1989), межкафедральном заседании кафедр патологической ¡атомии, терапии факультета усовершенствования врачей, пропедев-1ки внутренних болезней, отдела патоморфолопш ЦНМЛ Донецкого едицпнекого института (Донецк, 1989).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 траницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выво-ов. Приведено 6 таблиц, 57 рисунков; библиографический указатель ключает 198 наименований, 67 работ отечественных и 131 — иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Прижизненное морфологическое исследование ночек проведено !57 больным, среди которых было 132 с МПГН и 125 с МКГН в возрасте от 17 до 56 лет.

Чрескожная биопсия почки выполнялась иглой НИИЭХиП по методике, описанной J. Е. Schreiner (1971), R. С. Muehrcke, С. L. Pi-'ani (1972). При отборе больных на биопсию почки с целью уменьшения возможных осложнений исключались случаи со стабильным товышением АД и выраженным снижением 'Почечной функции.

Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине ¡1 жидкости Карнуа. Срезы толщиной 3 — 5 мкм получали на ротационном микротоме и окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Ги-зону, по Маллори, ставили ШИК-рсакцию, проводили импрегнацию срезов серебром >по Джонсу. В исследования включали биоптаты коркового вещества почки, содержащие не менее 5 клубочков.

В 74 случаях (51 больной МПГН и 23 — МКГН) проведено электронно-микроскопическое исследование. Полутонкие и ультратонкис срезы получали на ультрамикротомс LKB-III. Первые окрашивали толуидиновым синим, последние контрастировали 1% ураннл-ацега-том и цитратом свинца по Рейнольдсу. Изучение и фотографирование срезов проводилось и электронном микроскопе JEM-100c.

В 28 случаях (15 больных МПГН и 13 — МКГН) биоптаты изуче ни пммуноморфологнчески. Для этого кусочек биоитата заморажива ли в криостате. Криосгатные срезы толщиной 5 — 6 мкм отмывали i забуференном физиологическом растворе рН 7,2. Затем на них нано сили несколько капель разведенных люминесцирующих моноспецифи ческих диагностических антител против ИГО, ИГА и ИГ М (HHHSiV им. Н. Ф. Гамалеи) и помещали на 30 минут во влажную камеру, пос ле чего стекла с препаратами отмывали в 5— 6 порциях забуферен ного физиологического раствора. Окрашенные препараты высушивал1 на воздухе, заключали в забуференный глицерин и под стекло. Изуче ние и фотографирование проводилось в люминесцентном микроскопе «ЛЮМАМ-3» с использованием водной иммерсии (объектив МИХ60) Специфическое свечение оценивали как фоновое (1+), слабое (2+), умеренное (3+) и выраженное (4+).

При диагностике МГ1ГН и МКГН использовали общепринятые светомикроскопические и электронномикроскопические критерии (Серов В. В. и соавт., 1978, 1983; Шулутко Б. И., 1983; Churg J. и соавт., 1982; Heptinstall R. И., 1983; Glassock R. J. и соавт., 1986).

При проведении световой микроскопии степень выраженности морфологических изменений оценивали на основании предварительно созданных эталонов и обозначали как незначительно, умеренно и резко выраженную. Количество клеток в клубочках подсчитывали на срезах толщиной 3 — 4 мкм. Определяли долю мезангиальных (МК) иэндоте-лиальных клеток в процентах ко всем клеткам клубочка. Нормальным количеством МК считали наличие их до 26%, эндотелиальных клеток

— до 42% и подоцитов — до 32% от общего числа клеток в клубочке (Перов Ю. Л., 1984). Пролиферация МК устанавливалась как незначительно, умеренно и резко выраженная при увеличении их количества на 50%, от 50 до 100% и более, чем на 100% соответственно от нормального числа МК в клубочке. В свою очередь, пролиферацию эндотелиальных клеток определяли как незначительно, умеренно и резко выраженную при увеличении их числа на 60%, от 60 до 200% и более, чем на 200% от нормального количества эндотелиальных клеток в клубочке. Общее количество клеток в клубочке при незначительной пролиферации составляло 100— 150, умеренной — 150 — 200 и резкой

— более 200.

Учитывали количество клубочков с наличием гломерулосклероза и полулуний. Последние обозначали как сегментарные и глобальные. Количество мезангиального матрикса (ММ) и состояние гломеруляр-ной базальной мембраны (ГБМ) оценивали при помощи ШИК-реак-цип и импрегнации срезов серебром по Джонсу.

Подсчитывали процент канальцев с дистрофическими изменениями при изучении препарата не менее чем в 10 полях зрения малого увеличения.

Дистрофические изменения эпителия канальцев определяли как умеренно и резко выраженные при наличии до 50% и более 50% измененных канальцев соответственно. При этом учитывали также вид ди-

трофии. Тубулярную атрофшо определяли как очаговую и диффуз-ую. Склеротические изменения в строме в зависимости от распрост-аненности оценивали как очаговые и диффузные, а в зависимости от ыраженности — как незначительно, умеренно и резко выраженные.

Клеточная инфильтрация оценивалась по составу, локализации по тношению к структурам нефрона, а также но степени выраженности.

Всем больным за 1 — 5 дней до биопсии почки определяли суточные ютери белка с мочой, выраженность гематурии (проба А. 3. Нечипо-)енко), концентрационную способность почек (проба С. С. Зимницко-о), величину клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного ;рсатинина), уровни мочевины и креатинина крови.

С целью объективизации результатов статистической обработки (ами создан компьютерный банк данных больных МПГН и МКГН. Гля создания банка данных использовался персональный компьютер :Amstrad-1640» программная среда — «DBASE IV». Стати-:тическая обработка данных осуществлялась с использованием про-раммного пакета «Statgraphics 2.0». Сопоставления между морфо-югическими и клиническими признаками проводились с применением -тетодов непараметрической статистики (Урбах В. 10., 1975; Руни-)н Р., 1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологические изменения у больных МПГН широко варьирова-ти, что согласуется с данными многочисленных исследований (Тарее-за И. Е. и соавт., 1981; Рябов С. II. и соавт., 1982; Шишкин А. Н. и :оавт., 1988; Kincaid-Smith Р., 1975; Border W. А., 1985).

Частота и выраженность гломерулярных изменений представлены з табл. 1. Светомикроскопически во всех случаях выявлялась пролиферация МК, в 122 (92,4%) — наблюдалось увеличение количества ММ и в 23 (17,4%) — пролиферация эпителия капсулы и наличие по-лулуний. По распространенности полулуния были преимущественно :егментарными и выявлялись у 21 человека в 30 — 60% и у 2— более, 1ем в 60% клубочков. Частота экстракапиллярного компонента при МПГН, по данным других авторов, составляет 13—30% (Рябов С. И. гоавт., 1982; Плоткин В. Я., 1988; Kincaid-Smith Р., 1973), что близко к таковой, выявляемой в наших исследованиях.

Фибропластическая трансформация клубочков (ФТК) в наших наблюдениях была представлена в основном склерозом мезангиальной зоны, сращением капиллярных петель с капсулой и гломерулосклеро-зом. Последний определялся у подавляющего большинства больных не более чем в 30% клубочков. Характер фибропластического компонента, его частота и распространенность, выявляемые в наших исследованиях у больных МПГН, соответствуют таковым, сообщаемым Другими авторами (Серов В. В., Яр пш С. В., 1986; Шишкин А. Н. и соавт., 1987; Kincaid-Smith Р., 1973; Schmitt II. и соавт. 1987).

Таблиц:

Гломерулярные морфологические признаки МПГН

Признак Количество больных Признак Количеств больных

абс. % + абс. %

Пролиферация МК — незначительная — умеренная — резкая 132 16 78 38 12,1 59,0 28,8 Полулуния — до 1/3 клубочков — 1/3—2/3 клубочков — более 2/3 клубочков 23 18 3 2 78, 13 8

Увеличение ДАМ — умеренное — резкое 122 109 13 89,3 10,6 Сращение с капсулой — единичные спайки — до 1/2 окружности — но всей окружности 73 13 47 13 17, 64, 17,

Очаговое утолщение ГБМ 38 28.8 Сегментарный и глобальный склероз/гиалиноз — до 1/3 клубочков — в 2/3 клубочков 54 48 6 88, И,

Ч— процент от числа больных с данным признаком.

ТИК у всех больных характеризовался дистрофией эпителия i нальцев, у 63 (47,7%) — тубулярной атрофией, у 109 (82,6%) — сю розом стромы и у 72 (54,4%) — ее инфильтрацией лимфоцитами гистиоцитами (табл. 2). Степень выраженности и распространенное этих изменении широко варьировали. На подобные особенности Т1 при МПГН указывают многие авторы (Ратнер М. Я. и соавт., 19£ Schmitt Н. и соавт., 1987).

Т а б л и ц ;

Тубуло-интерстициальные морфологические признаки МПГН

Признак Количество больных Признак Количестве больных

абс. % + абс. %

Дистрофия эпителия канальцев — умеренная — резкая 132 88 44 66,7 33,3 Инфильтрация стромы — незначительная — умеренная — резкая 72 44 18 10 61, 25, 13,

Атрофия канальцев — очаговая — диффузная 63 56 7 88,9 11,1 Склероз стромы — диффузный — очаговый 109 6 103 5, 94,

Некроз эпителия канальцев " (единичных клеток) 26 19,7

Ч— процент от числа больных в группе.

Электронномикроскопическн выявлялись расширенные зоны ме-1нгия за счет пролиферации МК и увеличения ММ, а также отложе-ы электронно-плотного материала в мезангии и в парамезангиаль-эй зоне. ГБМ периферических капиллярных нетель были, в основам, тонкими; в части петель — очагово утолщены. Имелось слияние алых отростков подоцитов в некоторых капиллярных петлях, на что казывают другие исследователи (Серов В. В. и соавт., 1983; Шнш-ин А. Н. н соавт., 1987; Churg Л. и соавт., 1982). В большинстве случа-з имелась активация подоцитов с наличием в их цитоплазме хоро-ю развитого комплекса Гольджи, гранулярного эндоплазматнческо-оретикулума, свободных рибосом, вакуолей.

У всех пациентов наблюдалось очаговое комковатое отложение 1Г G с высокой и умеренной интенсивностью свечения. У части из нх также выявлялось отложение ИГ Л с высокой интенсивностью вечения и ИГ М — с меньшей интенсивностью свечения.

У всех больных МПГН имелись протеннурня и гематурия различ-юй выраженности. У 116 человек (87,9%) АД было нормальным, в »стальных случаях имела место умеренная артериальная гипертония, функция почек была сохранной у 104 больных (78,8%) и сниженной — ! 28 (21,1%).

Как и при МПГН морфологические изменения у больных МКГН нироко варьировали, что отмечается другими исследователями (Серов В. В. и соавт., 1979; Рябов С. И. и соавт. 198С; Cameron Л. S. и :оавт., 1984; Donadio Л. V., 1985; West С. D. 1986). Светомикроско-пически наблюдалась пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток различной степени выраженности, у 117 (93,6%) — имело место увеличение количества ММ (табл. 3). Диффузное утолщение и раздвоение ГБМ выявлялось во всех случаях.

Пролиферация эпителия капсулы и наличие полулуний имели место у 66 больных (58,8%). Последние, в основном, носили сегментарный характер. При этом у 41 человека полулуния наблюдались менее чем в 1/3 клубочков, у 18—в 1/3 — 2/3 клубочков и у 7 — количество клубочков с полулуниями превышало 2/3. Частота экстракапиллярной пролиферации, составившая при МКГН 58,8%, существенно превышала таковую при МПГН, наблюдавшуюся в 17,4% случаев.

Если характер фибропластической трансформации клубочков при МКГН не отличался от такового при МПГН, то выраженность ее была существенно выше. Так, гломерулосклероз/гиалиноз в 30 и более процентов клубочков имел место у 27 больных МКГН против 6 больных МПГН. Большая выраженность ФТК при МКГН, по сравнению с МПГН, по мнению ряда авторов, обусловлена особенностями их морфогенеза (Яргин С. В., 1986; Серов В. В. и соавт., 1986; Нер-tinstall R. Н„ 1983; Clark W., Naylor С. D., 1989).

Тубуло-интерстициальные изменения при МКГН у всех больных были представлены дистрофией эпителия канальцев, у 44 (35,2%) — тубулярной атрофией, у 72 (57,6%) — лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией стромы и у 115 (92%) — ее склерозом (табл. 4). В отличие

Ъ

Таблиц

Гломерудярные морфологические признаки МКГН

Количество Количесп

больных больных

1 физиак признак

а бе. % + абс. °/<

Пролиферация МК 125 Сращения с капсулой 72 15

— незначительная 33 26,4 — единичные спаики 11

— умеренная 30 24,0 — до 1/2 окружности 49 68

— резкая 62 49,6 — по всей окружности 12 16,

Пролиферация эндотелнальных

клеток 175 Полулуния 66

— незначительная 17 13,6 — до 1/3 клубочков 41 62,

— умеренная 67 53,6 — 1/3—2/3 клубочков 18 27,

— резкая •11 32,8 — более 2/3 клубочков 7 10,

Сегментарный и глобаль

Увеличение ММ 177 ныи склероз/гналиноз 63

— умеренное 98 83,7 — до 1/3 клубочков 26 57,

— резкое 19 16,2 — более 1/3 клубочков 37 42,

Диффузное утолщение

ГБМ 125

— сегментарное 82 65,6

— глобальное 43 34,4

— процент от числа больных с данным признаком.

Таблица

Тубуло-интерстициальные морфологические признаки МКГН

Признак Количество больных Признак Количество больных

абс. °/о + абс.

Дистрофия эпителия канальцев — умеренная — резкая 125 63 62 50,4 49,6 Инфильтрация стромы — незначительная — умеренная — резкая 72 14 21 37 19,4 29,1 51,3

Атрофия канальцев — очаговая — диффузная 44 36 8 81,8 18,1 Склероз стромы — диффузный — очаговый 115 87 28 75,6 24,3

Некроз эпителия канальцев (единичных клеток)_17_13,6

Н— процент от числа больных.с данным признаком,

от МПГН, где интеретициальный склероз носил преимущественно очаговый характер, при МКГН выявлялись в основном диффузные склеротические изменения в строме.

У 21 больного электронно-микроскопически была картина I классического типа МКГН, у 2 — II типа МКГН («болезни плотных депозитов»).

При I типе МКГН выявлялась пролиферация мезангиальных иэн-дотелиальных клеток, увеличение количества ММ. Характер МК при МКГН, как и при МПГН, был неоднороден. Одни МК соответствовали таковым, обозначаемым W. L. Ng (1981) как пролиферирующие, и содержали большое количество свободных рибосом, центриоли в цитоплазме; другие МК напоминали таковые, обозначаемые как W. L. Ng (1981) как фагоцитирующие, и имели значительное количество лнзо-сом в цитоплазме и гипертрофированные отростки, с интрпозицией их при МКГН вдоль ГБМ и образованием «двойного контура» ГБМ. Отложения депозитов выявлялись субэндотелиально, в мезангии и, реже, субэпителиально. !

II тип МКГН характеризовался наличием в утолщенной ГБМ электронно-плотных сплошных агранулярных отложений.

Во всех случаях имелось слияние малых отростков подоцитов, носившее очаговый или диффузный характер.

Иммуноморфологически при МКГН I типа выявлялись продолжительные и прерывистые отложения ИГ G, ИГ А и ИГ М.

Клинически у всех больных определялись лротеинурия и гематурия различной выраженности. У 107 пациентов (85,6%) АД было нормальным; в остальных случаях наблюдалось умеренное его повышение. Функция почек была сохранной у 106 человек (84,8%) и сниженной — у 19 (15,2%).

С целью выявления возможных взаимосвязей между морфологическими признаками, а также между морфологическими изменениями и клиническими особенностями МПГН и МКГН проведены морфологические и клинико-морфологические сопоставления. Наличие связи устанавливалось при уровне значимости 5% и величине коэффициента сопряженности не менее 0,7.

При обеих морфологических формах не обнаружено связи между выраженностью пролиферации МК и увеличением количества ММ, что согласуется с результатами исследований ряда авторов (Шулут-ко Б. И., 1983; Mi&one L. и соавт., 1980; Rotter W., 1985). Отсутствие связи между выраженностью пролиферации МК и количеством ММ, очевидно, обусловлено существованием различных типов МК, несущих неодинаковые функции (Перов Ю. Л., Федоров В. И., 1980; Ng W. L., 1981; BurkholderP. М., 1982).

При обеих морфологических формах не выявлено существенной связи между выраженностью интракапиллярных признаков (пролиферации клеток, увеличение матрикса, утолщение ГБМ) с экстракапиллярным и тубуло-интерстициальным компонентами. На отсутствие по-

добных связей указывают и другие исследователи (Рябов С. И. и с авт., 1980; Bohle А., 1987; Aizawa S., 1988).

Как при МПГН, так и при МКГН выявлено существование знач: мой связи распространенности и выраженности тубулярной атроф! и дистрофии, склероза стромы со степенью выраженности гломерул склероза/гиалиноза, что свидетельствует о важной роли ишемическо] фактора в развитии тубуло-интерстициальных изменений у больнь МПГН и МКГН.

При обеих морфологических формах установлено наличие дост^ верной связи выраженности склероза стромы со степенью инфильтр; ции ее иммунокомпетентными клетками, что можно объяснить стим; ляцней пролиферации фибробластов и усилением их синтетической ai тнвности факторами, продуцируемыми клетками инфильтрата.

Результаты наших исследований и данные литературы позволяй говорить о сложном генезе интерстициального склероза при МПГН МКГН, включающем как редукцию гломерулярного кровотока, так инфильтрацию стромы иммунокомпетентными клетками.

'Изучены взаимосвязи между различными морфологическими при паками, выявляемыми светомикроскопически (пролиферация мезанп альных и эндотелиальных клеток, утолщение ГБМ, увеличение кол! чества ММ, наличие лолулуний, степень выраженности гломерулс склероза/гиалиноза, дистрофия и атрофия эпителия канальцев, скл( роз и инфильтрация стромы) с выраженностью протеинурии и тема' урии, а также состоянием парциальных функций /почек (концентрат онная способность, КФ, уровни креатинина и мочевины крови). Пр этом не выявлено четкой зависимости между данными морфологич< сними признаками и выраженностью протеинурии и/или гематурш что свидетельствует о сложных и многофакторных механизмах по< ледних.

Установлено существование тесной связи состояния парциальны функций почек (концентрационная способность, КФ, уровни креатин! на и мочевины крови) с наличием и выраженностью гломерулосклерс за/гиалиноза, склероза стромы, атрофии канальцев, экстракапилляр ной пролиферации и полулуний как при МПГН, так и при МКГН. ] то же время состояние парциальных функций почек не зависело о выраженности пролиферации мезангиальных и эндотелиальных кл< ток, степени увеличения ММ.

выводы

1. Мезангиоиролиферативный и мезангиокапиллярный гломеруло-(ефриты характеризуются вариабельностью присущих им морфоло-ических признаков и широким спектром клинических проявлений.

2. Пролиферация эпителия капсулы и/или полулуння имели место / 58,8% больных мезангиокапиллярным гломерулонефрнтом, досто-$ерно превышая аналогичный показатель при мезангиопролифератив-юм гломерулонефрите, составивший 17,4%.

3. Фибропластическая трансформация клубочков, представленная в основном склерозом мезангиальной зоны и/или сращениями капиллярных петель с капсулой Боумена и/или гломерулосклерозом/гиалн-нсзом, выявлялась во всех случаях мезангнопролифератнвного и ме-зангнокапнллярного гломерулонсфритов. При этом наличие гломеру-лосклероза/гиалиноза в 30 и более процентов 'клубочков встречалось чаще при мезангиокапиллярном гломерулонефрите (различие статистически достоверно).

4. Тубуло-интерстициальные изменения в виде дистрофии эпителия канальцев и/или тубулярной атрофии и/или лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы и/или ее склероза наблюдались у всех больных мезангио/пролиферативным и мезангиокапиллярным гломерулонефри-тамп. Однако, в отличие от мезангнопролифератнвного гломерулонг-фрита, где интерстициальный склероз носил преимущественно очаговый характер, при мезангиокапиллярном гломерулонефрите выявлялись, в основном, диффузные склеротические изменения в строме.

5. При обеих морфологических формах не выявлено существенной связи между выраженностью интракапиллярных признаков с экстракапиллярным и тубуло-интерстициальным компонентами. •

6. При мезангиокапиллярном и мезангиопролиферативном гломе-рулонефритах имела место значимая связь распространенности и выраженности тубулярной атрофии и дистрофии и склероза стромы со степенью выраженности гломерулосклероза/гиалиноза. Выраженность склероза стромы, наряду с этим, была тесно связана со степенью инфильтрации ее иммунокомпетентными клетками.

7. Как при мезангиопролиферативном, так и при мезангиокапиллярном гломерулонефритах не выявлено связи между изученными морфологическими признаками и выраженностью протеинурии и гематурии.

8. Установлено существование тесной связи состояния парциальных функций почек с наличием и выраженностью гломерулосклероза/гиалиноза, тубулярной атрофии, склероза стромы, экстракапиллярной пролиферации и полулуний. В то же время состояние парциальных функций почек не зависело от выраженности пролиферации ме-зангиальных и эндотелиальных клеток, степени увеличения мезанги-ального матрикса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тубуло-интерстициальньш компонент у больных гломерулонефритом// Тубу интерстициальные поражения почек. Организация и профилактика болезней поче различных районах СССР: Тез. докл. VI Пленума Правл. Всесоюз. науч. о-ва фрологов. — 19—21 сент. Ташкент, 1984. — С. 12 (соавт. Дикштейн Е. А., Дяд А. И., Франкфурт М. И., Василенко И. В., Синяченко О. В., Кобец В. Г., Гу меньянц В. А., Черных О. А.).

2. Клинико-морфологические сопоставления при хронических гломерулонеф тах//Научно-технический прогресс в медицине: Тез. докл. обл. науч. конф. «Моло; ученые-медики здравоохранению Донбасса». — Донецк, 1986. — С. 143.

3. Состояние клубочкового фильтра при мезангиокапиллярном и мезангиопро.

Херативном гломерулонефритах// IV съезд патологоанатомов УССР: Тез. докл. онецк, 1986. —С. 157— 158 (соавт. Дядык А. И., Яровая Н. Ф., Синяченко О. Кобец В. Г.).

4. Первичный мезангиокапиллярный гломерулонефрит// Клин. мед. — 1987. № 4. _ с. 56—60 (соавт. Дядык А. И., Дикштейн Е. А., Василенко И. В., Синячен О. В. Кобец В. Г., Антонов А. А., Шевченко Н. И.).

5. Сравнительная характеристика первичных и волчаночных мезангиокалиллярнс и мембранозного гломерулонефритов// IV Национальный конгресс по патологии международным участием: Тез. докл. — Руси, 1987. — С. 106 (соавт.Дядьш А. 1 Синяченко О. В., Кобец В. Г., Черных О. С.).

6. Первичный мезангиокапиллярный гломерулонефрит^/ Арх. пат. — 1987. № 9. — С. 81—85 (соавт. Дядык А. И., Василенко И. В., Яровая Н. Ф., Синячеи О. В., Багрий А. Э., Цыба И. Н.).

7. Ультраструктурные особенности клеточных мембран и базальных мембран к пилляров клубочков при различных формах первичных и вторичных гломерулон фритов// IV Всесоюз. конф. по патологии клетки: Тез. докл. — Москва, 1987. • С. 74 (соавт. Василенко И. В., Дядык А. И., Кобец В. Г.).

8. Клинико-морфологические особенности мезангиопролиферативного гломерул нефрита// Творчество молодых — здравоохранению Донецкой области: Тез. док науч. конф. — Донецк, 1988. — С. 24.

9. Клинико-морфологическая характеристика первичного гломерулонефрита у m старшего и пожилого возраста// I съезд геронтологов и гериатров УССР: Тез. и peí докл. — Киев, 1988. — С. 79 (соавт. Дядык А. И., Василенко И. В., Синяченко О. Е Житомирский М. И., Щукина Е. В.).

10. Морфологические формы первичного гломерулонефрита, протекающего с гем; турическим компонентом// тез. докл. VII Пленума Правл. Всесоюз. науч. о-ва нес) рологов. — 5 —6 окт,—Новосибирск, 1988. — С. 23 (соавт. Дядык А. И., Василенк И. В., Синяченко О. В., Черных О. С., Кобец В. Г., Багрий А. Э., Ткаченко С. В Алифанова Р. Е., Маловичко И. С.).

11. Морфо-функциональные особенности мезангиальных клеток при первичных вторичных гломерулонефритах// XIII Всесоюз. конф. по электрон, микроскопш 1ез. докл. —20 —23 окт,—Звенигород, 1988. —С. 150 (соавт. Дядык А. И., Яре вая Н. Ф.).

12. Клинико-морфологические сопоставления при первичном мезангиокапиллярно! -ломерулонефрите// Материалы V Закавказской конференции морфологов. 14—1 1ек. — Баку, 1989.— С. 279—280.

13. Клинико-морфологические сопоставления при первичном диффузном мезангио пролиферативном гломерулонефрите// Врачеб. дело. — 1989. — N° 5 — С 70 — 7 (соавт. Дядык А. И., Василенко И. В., Синяченко О. В., Черных О. С., Кобец В. Г.)