Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические параллели в патогенезе H.PYLORI - ассоциированной гастродуоденальной патологии

РГ6 од 21ЯНВМ

На правах рукописи

ЧУКОВ Сергей Залимович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ПАТОГЕНЕЗЕ Н.РУЮЫ- АССОЦИИРОВАННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2001

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук,

профессор Пасечников В.Д. профессор Морозов И.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Калинин A.B. Доктор медицинских наук, профессор Капуллер J1JI. Доктор медицинских наук Ильченко A.A.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г.Москва

Защита диссертации состоится " Л+с/а/Л 200^г. в ¿Г часов на заседании диссертационного совета Д. 850.002.01. при Центральном Научно-исследовательском Институте Гастроэнтерологии.

С диссертацией можно, ознакомиться в научной библиотеке Института по адресу: 111123, г. Москва, Шоссе Энтузиастов, 86.

Автореферат, разослан" гиО^г.

Ученый Секретарь . диссертационного совета, д.м.н., профессор Парфенов А.И.

/V/3. 2-'Ъ О

^ЬсДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Открытие Helicobacter pylori (H.pylori) в 1982 году австралийскими исследователями Marshall B.J. & Warren J.R. стало одним из главных событий за последние 50 лет в области гастроэнтерологии. Изучение H.pylori и его роли в патологии человека, раскрытие механизмов патогенеза H.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии и разработка оптимальных схем эрадикационной терапии - одна из наиболее динамичных областей гастроэнтерологической науки (Аруин Л.И., 2000; Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я, Яковен-коЭ.П. идр.,2001).

Доказана этиологическая роль H.pylori в развитии хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и 12-перстной кишки (ЯБДК); наряду с этим получены веские доказательства в пользу определения H.pylori как главного фактора риска развитая рака желудка (РЖ) и неходжкинских лимфом гастродуоденальной зоны.

Беспрецедентно большое число'Научных исследований, посвященных H.pylori и ассоциированной патологии, тем не менее, еще не дало окончательных ответов на многие вопросы, касающиеся как биологии H.pylori, так и различных аспектов взаимодействия микроорганизма с организмом инфицированного хозяина, а также вытекающих из этого эпидемиологических, клинико-морфологических, фармакоэкономических научно-практических направлений современной гастроэнтерологии (Аруин Л.И., Ильченко A.A. и др., 2000; Калинин A.B., 2001; Kitahora Т., 2000; Megraud F., 2000; Okuda К., et al., 2000; Peterson W L., et al., 2000).

В области эпидемиологии H.pylori - инфекции сохраняется неопределенность в отношении путей передачи микроорганизма в человеческой популяции и существования природных резервуаров H.pylori в организме человека или животных, много разногласий существует в оценке степени риска инфицирования в различных популяциях, включая социально-экономические, этнические, профессиональные и иные группы (Пасечников В.Д. и др., 1997, 1998,1999,2000,2001; Chalkauskas Н., et al., 1998; Covacci A., et al., 1999; Chiba N., et al., 2000).

Несмотря на колоссальное число изученных факторов бактериальной агрессии и защитных систем организма хозяина - как на системном уровне, так и в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, - остается нераскрытым механизм персистирования микроорганизма в организме инфицированного человека, несмотря на развитие выраженных воспалительных и иммунных ответных реакций. Много белых пятен существует в вопросах нозологической специфичности патологии гастродуоденальной зоны, возникающей при ин-

фицнровании различных людей разными штаммами H.pylori, хотя успехи молекулярной биологии в изучении генома H.pylori можно признать революционными (Figure N., et al., 1998; Aim R.A. et al., 1999;Graham DV, et al., 2000).

Метаболические, иммунологические и морфологические аспекты патогенеза H.pylori

- ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны включают нарушение динамического равновесия между факторами защиты и агрессии, причем последние исходят как со стороны микроорганизма, так и со стороны организма инфицированного хозяина, будучи индуцированными различными бактериальными факторами. Многие из этих аспектов изучены, однако, окончательные представления о закономерностях взаимоотношений макро- и микроорганизма и об их последствиях еще не сформирована (Пасечников В.Д и др., 2001; Fumkawa К., et al., 1998; Audibert С., etal., 2000,2001).

Диагностика H.pylori - инфекции является, возможно, одной из наиболее детально разработанных областей в обсуждаемой проблеме (Аруин Л.И., Исаков В.А., Капуллер Л.Л., 1999; Морозов И.А., 1999, 2000, 2001; Graham D.Y., et al., 1999; Eshun J К., et al., 2001). Существует множество прямых и непрямых, инвазивных и неинвазивных методов определения H.pylori - статуса индивидуума и скрининговых методов для популяционных исследований. Однако и в этой области сохраняется немало проблем, связанных с чувствительностью и специфичностью методов исследования, безопасностью их для пациента, приемлемостью для определенных возрастных и социальных групп, а также, что немаловажно, - с их экономической доступностью, как для врача-гастроэнтеролога, так и для пациента.

Вопросы лечения H.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии, а это, прежде всего, вопросы эрадикации этиологического агента, в основном связаны с проблемой чувствительности H.pylori к антибактериальным средствам, имеющимся в арсенале гастроэнтеролога В этом отношении H.pylori также преподносит немало загадок исследователям, обладая чрезвычайно лабильным механизмом формирования устойчивости к имеющимся и вновь разрабатываемым средствам эрадикации (Кудрявцева Л.В., Исаков В.А и др., 1999; Курилович С.А. и др., 2000; Ивашкин В.Т., Григорьев П.Я. и др., 2001; Gerards С., et al., 1998; Glupczynski Y„ et al., 1998; Megraud F., 2000).

Вышеуказанные проблемы побудили нас к проведению настоящего исследования.

Дед* исследования

Выявить эпидемиологические, клинико-анамнестические и лабораторные особенности, патоморфологические и молекулярно-генетические константы при Helicobacter pylori

- ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны и установить наличие между ними патогенетических причинно-следственных связей.

Основные задачи исследования:

- Исследовать распространенность H.pylori инфекции в предполагаемых группах риска (врачи-эндоскописты, врачи - стоматологи и члены их семей, семьи, имеющие детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны) с оценкой генетического статуса выяв-. ляемых штаммов H.pylori.

- Провести сравнительный анализ частоты инфицирования H.pylori среди сельского и городского населения, в зависимости от ряда параметров (принадлежность к той или иной этнической группе, санитарно-эпидемиологические условия проживания, возраст), оценить их связь с развитием гастродуоденальной патологии в зависимости от генетического статуса выявляемых штаммов H.pylori.

- Исследовать H.pylori - H.pylori статус полости рта у больных с заболеваниями па-родонта в сочетании с H.pylori - ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, с учетом наличия и генетических характеристик выявляемых штаммов H.pylori.

- Изучить интенсивность и динамику развития воспаления в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, используя в качестве критерия гистологическую диагностику морфологического типа гастрита, оценку микробного обсеменения и адгезии.

- Оценить взаимосвязь между морфологическими (макроскопотескими и микроскопическими) проявлениями H.pylori - ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны, с одной стороны, и генетическими и фенотипическими характеристиками инфицирующих штаммов H.pylori, - с другой.

- Изучить в клинике у больных H.pylori- ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны динамику и интенсивность развития воспалительного и иммунного ответа, используя в качестве критериев показатели содержания модуляторов метаболического (просгагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, ингерлейкины, миелопе-роксидаза) и иммунологического (специфические анти-Я.ду/о/7-IgG) статуса у исследуемых пациентов. Провести сравнительное изучение перечисленных факторов в зависимо-. ста от основных клинико-эндоскопических критериев заболевания, а также при проведении эрадикационной терапии,- Определить влияние различных методов лечения на макроскопйческое и микроскопическое состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с оценкой эффективности эрадикации, в зависимости от особенностей инфицирующих штаммов H.pylori.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение проблемы H.pylori — ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного

тракта с применением эпидемиологических, клинических, биохимических, морфологических, молекуларно-генетичесЛих методов оценки состояния слизистой оболочки гастродуо-деналькой зоны при H.pylori -•ассоциированных заболеваниях.

Охарактеризованы показатели распространенности H.pylori - инфекции в предполагаемых группах высокого риска инфицирования (врачи-эндоскописты, врачи - стоматологи и члены их семей, семьи, имеющие детей с заболеваниями гастродуоде'нальной зоны) с оценкой генетического статуса выявляемых штаммов H.pylori.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование H.pylori - статуса полости рта в популяциях, представляющих возможные группь! риска инфицирования • H.pylori, проведена сравнительная оценка полученных результатов с учетом генетических характеристик выявляемых штаммов, применяемых методов исследования и в зависимости от наличия и характера H.pylori - ассоциированной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Получены данные, позволяющие установить закономерности развития воспаления пародонта с учетом H.pylori -статуса полости рта у больных с H.pylori - ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны. Подтверждено предположение о связи между наличием H.pylori - инфекции в полости рта и патологией гастродуоденальной зоны. Выдвинуто предположение о существовании риска инфицирования H.pylori у лиц, занимающихся стоматологической практикой.

Дана оценка риска инфицирования H.pylori в зависимости от семейного статуса и наличия детей в семьях.

Изучена распространенность штаммов H.pylori с различными генетическими характе-

г

ристкками среди основных этнических групп населения Карачаево-Черкесской Республи-. ки и их взаимосвязь с различными видами гастродуоденальной патологии.

Дана оценха степени риска инфицирования H.pylori в зависимости от санитарно-эпидемиологических параметров.

. Проведена, комплексная сравнительная оценка способов скрининговой диагностики Helicobacter pylori - инфекции и прогнозирования течения ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны.

Впервые определены значения показателей активности воспаления, микробного обсеменения и адгезии при различных типах "эндоскопического" гастрита в зависимости от особенностей инфицирующих штаммов H.pylori. Доказано существование взаимосвязи между выраженностью "эндоскопического" гастрита и тяжестью морфологических изменений.

Впервые определена сопричастность морфологических изменений слизистой оболоч-, ки желудка, разным типам "эндоскопического" гастрита при развитии H.pylori - яргоции-

рованной патологии гастродуодеиальной зоны. Продемонстрирована зависимость развития определенных нозологических форм (ХГ, ЯБЖ, ЯБДК) от генетических и фенотипи-ческих характеристик Н.pylori.

Дано описание морфологических проявлений универсальных патологических реакций в тканях слизистой оболочки желудка в зависимости от генетической и фенотипической . гетерогенности инфицирующих штаммов H.pylori и в процессе эрадикационной терапии ассоциированной патологии. Выполнена морфологическая оценка санирующей эффективности различных вариантов современной терапии ЯБ.

Осуществлено комплексное исследование динамики показателей различных модуляторов метаболического и иммунологического статуса у пациентов с H.pylori - ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Проведено сравнительное изучение указанных факторов в зависимости от основных клинико-эндоскопических критериев заболевания, а также при проведении эрадикационной терапии. Доказана роль H.pylori — инфекции в нарушении баланса факторов агрессии и защиты с развитием дисрегупяции регенераторного потенциала слизистой оболочки гастродуодеиальной зоны.

Установлена связь между эрадикацией H.pylori и нормализацией показателей выработки провоспалительных медиаторов в СО гасгродуоденапьной зоны у больных Н.pylori-ассоциированной ЯБ. Предложены критерии оценки эффективности санирующей терапии H.pylori- ассоциированной ЯБ. Подтверждено предположение о связи рецидивов ЯБ с персисгтированием H.pylori-инфекции.

Показано, что выявление у больных в стадии клинической ремиссии ЯБ высоких концентраций провоспалительных медиаторов, равно как и низких уровней протективных факторов, коррелирующих с обсеменением H.pylori, является прогностическим признаком < высокой вероятности будущего обострения.

На основе полученных данных сформировано новое направление в патогенетическом обосновании развития разнообразных нозологических форм поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при инфицировании Helicobacter pylori.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения. Результаты исследования позволили уточнить роль H.pylori в развитии морфологических изменений СОЖ при различных клинических формах заболеваний, определить новые направления в профилактике и диагностике H.pylori - ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного трапа.

Предложены оптимальные варианты сочетания диагностических методов для скри-

нинг-диагностикн Н.ру1оп - инфекции при проведении эпидемиологических исследований. ч

Проведено сопоставление клинических, эндоскопических и морфологических показателей эффективности различных схем ангихеликобактерной терапии. Выраженные различия в эффективности представленных схем терапии обосновывают дифференцированный подход к назначению антихеликобактерной терапии при различных состояниях.

Установлено, что Н.ру1оп-пазшнъные больные преобладают в структуре ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. В большинстве случаев Н.ру1оп-ассоциированной ЯБ выявляется активный хронический Н.ру1оп-ассоциированный гастрит 1-Ш степени. Уровень инфицированное™ Н.ру1оп слизистой оболочки желудка имеет тенденцию к увеличению в дистальном направлении. У всех пациентов отмечаются высокие показатели индексов воспалительной инфильтрации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, коррелирующие с показателями обсемененности и адгезии Н.ру1оп.

Доказано, что оценка интенсивности воспалительной реакции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны более достоверна при исследовании комплекса показателей: индекса МПО, гистологических критериев, концентраций ЭТ-1, ИЛ, ПГ, ЛТ, ФАТ, с учетом титров сывороточных атп-Н.ру1ог1-^0.

Установлен факт сохранения Н.руЬп - ассоциированного воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК в фазу ремиссии - возможного составляющего главной причины рецидивирования ЯБ.

Установлены взаимоотношения между присущей язвообразованию патологией (гастритом, дуоденитом) и метаболическими критериями повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны

Особенности динамики значений ЭТ-1, ИЛ, ПГ, ЛТ, ФАТ, тигров ант-Н.ру1ап-1%)3, индекса нейгрофильной инфильтрации и уреазнош теста могут быть использованы при выборе метода лечения ЯБ. .

Основные положения, выносимые на защиту:

- В человеческой популяции существуют группы повышенного риска инфицирования Н.ру1ог1 в связи с профессиональной деятельностью и семейным статусом: врачи - стоматологи и врачи - эндоскописты и члены их семей; дети, независимо от профессиональной принадлежности родителей; лица, имеющие семейный статус по сравнению с лицами, не имеющими его.

- Развитие определенных клинических форм Н.ру1оп-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной мере связано с генетической характеристикой инфицирующего штамма Н.ру1оп (наличие/отсутствие генов cagA и \асА) и с экс-

прессией CagA/VacA фенотипа, в то же время указанная взаимосвязь не является прямой и может- быть обусловлена другими генетическими характеристиками микроорганизма, в частности, уреазными и флагеллиновыми генами, а также, возможно, компонентами "островка патогенности" cag PAI. С другой стороны, возникающая при развитии H.pylori - ассоциированного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны клиническая ситуа-. ция определяется особенностями воспалительного и иммунного ответа организма хозяина, которые, в свою очередь, зависят от гено- и фенотипа последнего.

- Имеется зависимость между эндоскопическими и гистологическими изменениями СОЖ, с одной стороны, и генотипом/фенотипом инфицирующего штамма H.pylori - с другой стороны: наиболее тяжелые изменекия СОЖ чаще сочетаются с инфицированием штаммами H.pylori I типа (генотип cagA+/vacA+) и серотипа I (фенотип CagA+/VacA+). Для скрининг-диагностики повышенного риска развития тяжелых нозологических форм H.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии методом выбора может служить Western blot -анализ, позволяющий устанавливать фенотипическую гетерогенность штаммов H.pylori.

- Существуют морфологиче£кие признаки, указывающие на высокую вероятность //./)>'/оп-ассоципрованного повреждения СОЖ: макроскопические (атрофия, нодулярность, внугрислизистые кровоизлияния, пятнистая эритема, папулоподобнь!е поражения СОЖ, отек, экссудация, плоские эрозии, гипертрофия складок) и гистологические (активный хронический гастрит с формированием "ямочных абсцессов", пилорическая и кишечная метаплазия покровно-ямочного и железистого эпителия, образование лимфоидных фолликулов, атрофия слизистой оболочки желудка), большинство из них поддается обратному развитию при успешной эрадикации H.pylori. Указанные морфологические изменения являются универсальными проявлениями воспалительного / иммунного ответа организма хозяина, стереотипными патологическими процессами, отражающими факт наличия бактериального повреждения и реакций защиты и служащими подтверждением точки зрения на H.pylori как на безусловный патоген в данной фазовой вариации его развития.

Морфофункционапыюе состояние периульцерозной зоны в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных H.pylori - ассоциированной ,ЯБ характеризуется нарушением содержания различных медиаторов - протекторов и инициаторов повреждения слизистой оболочки - при доминировании механизмов повреждения над механизмами защиты; при этом степень указанного дисбаланса зависит or длительности и тяжести течения болезни, срокяв рубцевания и размеров язвенного дефекта, локализации язв и активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки, возраста больных. Сохранение метаболических вдвигав в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны на высоком уровне в период начинающейся ремиссии ЯБ может служить прогностическим признаюм быстрого развития рецидива.

Апробация работы. ■

Материалы диссертации доложены на 6-й Объединенной Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Бирмингем, 1997), 11-м Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Вена, 1998г.); XVII Всероссийской научьой конференции "Физиология и патология пищеварения", "Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта" (Краснодар -Геленджик, 1999 г.); 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкг- Петербург, 2000 г.); I Съезде терапевтов Юга России, Ростов-на-Дону, 2000г.); 3-й," 4-й, 5-й, 6-й Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 1997, 1998, 1999, 2000 гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001г.), II, III и IV международных симпозиумах "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных-с Helicobacter pylori" (Москва, 1999,2000; Санкт-Петербург, 2001).

Апробация работы проведена на заседании Ставропольского краевого научного общества патологоанатомов и на объединенном заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и патологической анатомии с курсом судебной медицины Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикация результатов исследования.

Материалы диссертации изложены в 66 печатных работах в российских и зарубежных журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 452 страницах печатного текста, из них 401 страницу составляет собственный текст работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован фотографиями, микрофотографиями, диаграммами, таблицами. Список литературы содержит 460 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее число лиц, включенных в исследование, составило 831 человек. Среди них 609 человек страдали той или иной формой гастродуоденальной патологии; 167 человек на момент исследования не имели проявлений заболеваний желудка и 12-персткой кишки (данный контингент исследуемых лиц выделился в процессе проведения эпидемиологических исследований); 55 человек в возрасте от 17 до 45 лет, не имеющие отношения к стоматологической или эндоскопической практике, у которых в анамнезе отсутствовали за-

болевания желудочно-кишечного тракта и при эзофагогасгродуоденоскопии (ЭГДС) слизистая оболочка гастродуоденальной зоны оценивалась как практически неизмененная, составили контрольные группы при проведении клинико-морфологических исследований.

Пациенты, страдавшие гастродуоденальной патологией, распределились следующим образом: ЯБЖ - 123 человека (20,20%), ЯБДК - 348 человек (57,14%), ХГ - 138 человек (22,66%). Мужчины составили 449 человек, или 73,73% от общего числа больных; женщины - 160 (26,27%). Среди пациентов, страдавших ЯБЖ, мужчины составили 103 человека, или 22,94% от всех мужчин, при ЯБДК - 284 (63,25%), при ХГ - 62 (13,81%). Среди женщин аналогичное распределение выглядело следующим образом: при ЯБЖ - 25 (15,63%), при ЯБДК - 83 (51,88%), при ХГ - 52 (32,49%). Средний возраст пациентов с ЯБЖ составил 43,10 ± 3,38 года, при ЯБДК - 35,47 ±4,12 года, при ХГ - 32,43 ± 2,08 года.

Среди обследованных пациентов основную,массу составляли лица с длительностью заболевания до 5 лет, независимо от вида гастродуоденальной патологии. При ЯБЖ язвенный дефект чаще локализовался в области угла желудка (37,40%), аитральном и пило-рическом отделах (по 25,20%), реже - в субкардиальном отделе (12,20%). У пациентов с ЯБДК язва чаще локализовалась на йередней или задней стенке луковицы (51,44% и 33,90%). В подавляющем большинстве случаев язвы были одиночные (91,17% - при ЯБЖ и 89,42% — при ЯБДК). Множественные язвы были диагностированы в 8,83% случаев у пациентов с ЯБЖ и в 10,58% случаев - с ЯБДК. Размеры язв чаще не превышали 2 см (80,39% и 86,01% для желудка и ДПК соответственно). Язвы диаметром более 2 см чаще локализовались в желудке, чем в ДПК - соответственно, в 10,78% и 3,41% случаев.

Обутая частота развития осложнений при ЯБЖ (60,78%) и ЯБДК (61,44%) существенно не различалась, при этом структура осложнений также была сходна: наиболее частые осложнения относились к группе язвенно-рубцовых. Так, течение ЯБЖ у исследованных пациентов наиболее часто осложнялось стенозом привратника (24,51%) и рубцовой деформацией желудка (12,75%), в то время как при ЯБДК основная часть осложнений была представлена рубцовой деформацией ДПК (45,05%). При ХГ осложнения заключались в разбитии у пациентов анемии (13,19%), при этом доля пациентов с неосложненным течением заболевания значительно превышала таковые у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК. С целью дифференциальной диагностики с изъязвленными формами опухолей желудка и малигни-зиройанными язвами, а также для исключения ранних форм рака, производились множественные биопсии из краев и дна язвенных дефектов, периульцерозной зоны, участков приподнятых эрозий, а также из участков макроскопически неизмененной слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Два пациента с обнаруженной онкологической патологией не были включены в настоящее исследование.

В соответствии с поставленными задачами нами проведено комплексное исследование закономерностей развития H.pylori - ассоциированной патологии, включающее ряд уровней: эпидемиологический, клинико-морфологический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический, статистический.

При проведении исследований неоценимую помощь нам оказали коллеги по клинической и научной работе. Определение концентраций биологически активных субстратов в слизистой оболочке желудка осуществлялось в содружестве с сотрудниками кафедры терапии факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Пасечников В.Д.): ассистентами Журбиной Н.В., Кузнецовой И.В., Машенцевой Е.В. Иммунологический, морфологический и молекулярно-генетический разделы исследований осуществлены в тесном сотрудничестве с соискателями той же кафедры: врачом-эндоскопистом Правдиной И.А., вра- ■ чом-гастроэнтерологом Котелевцом С М., врачами-стоматологами Сойхером М.Г. и Зор-киным В.В., врачами-педиатрами Злыдневой-Дьяченко М.Н., Кашниковым B.C., Кашни-ковой С.Н.

Для эпидемиологического исследования проводилось анкетирование исследуемых лиц и скрининг-диагносткиа H.pylori - инфекции.

Методы диагностики H.pylori - инфекции включали:

, - постановку быстрого уреазного теста при помощи тест-систем CLO-тест фирмы «Delta» (Австралия), Де-нол - тест фирмы «Yamanouchi» (Нидерланды), HELICOBACTER-test фирмы «Torlak Beograd» (Югославия),

- исследование образцов слюны и сыворотки крови для выявления специфических д.тн-H.FyloriAgG методом иммуноферментного анализа на тест-системах СП "ДИА- плюс" (Россия),

- Western blot - анализ образцов сыворотки крови для выявления специфических антител против определенных антигенов H.pylori, при помощи тест-системы ■ HELICOBLOT 2.0, разработанной фирмой- Genelabs Diagnostic (Singapore),

- микробиологический метод посева зубного налета и биоптатов слизистой оболочки желудка на селективные среды производства НПО «Аллерген» (г.Ставрополь) для культивирования H.pylori с применением световой микроскопии выросших колоний,

- морфологическое (макроскопическое и микроскопическое) исследование слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с оценкой показателей ее бактериальной колонизации по методике, предложенной Л И Аруином и соавт.,

'- молекулярно-генетическое исследование зубного налета и биоптатов слизи-

стой оболочки желудка посредством полимеразной цепной реакции при помощи набора "Амплификационная тест-система на основе ПЦР для выделения Helicobacter pylori" производства фирмы "Ниармедик" (Москва).

Морфологическое исследование слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, помимо установления H.pylori - статуса пациента, проводилось также с целью верификации диагноза. Всем пациентам была выполнена ФЭГДС с помощью эндоскопического оборудования (HF-PQ-20 фирмы «Olympus» (Япония) с соблюдением мер предотвращения контаминации, в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Российской Группы по изучению Helicobacter pylori. Бйоптаты из антрального и фундального отделов слизистой оболочки желудка фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лилли, после чего материал подвергали стандартной гистологической обработке с получением парафиновых срезов толщиной 5 мкм. Для оценки общепатологических изменений слизистой оболочки срезы окрашивали гематоксилином-эозином, состояние железистого аппарата слизистой оболочки оценивали при окраске альциановым синим в сочетании с ШИК-реакцией; для выявления H.pylori проводили окраску срезов по модифицированному методу Гимзы азурП-эозином.

Для анализа полученных результатов мы использовали критерии эндоскопического гастрита, описанные Сиднейской системой по 9 категориям: эритематоз-ный/экссудативный гастрит; атрофический гастрит; приподнятый эрозивный гастрит; плоский эрозивный гастрит; геморрагический гастрит; гиперпласгический гастрит; реф-люкс-гастриг; застойная гастроэнтеропатня; норм!

Степень атрофического гастрита нами оценивалась по схеме Kimura-Takemoto. В соответствии с этой схемой все варианты атрофии классифицированы по 7 типам в зависимости от локализации атрофии в желудке (С-0 - 0-3):

- • С-0 тип - нет атрофии;

- С-1 тип - атрофии нет в теле, но есть в антральном отделе;

-1 С-2 тип - граница атрофии на малой.кривизне нижней трети тела желудка;

- С-3 тип - граница атрофии на малой кривизне средней трети тела желудка;

- 0-1 тип- граница атрофии между малой кривизной и передней стенкой желудка;

- 0-2 тип- атрофия в пределах передней стенки желудка;

- 0-3 тип - область атрофии простирается широко между передней стенкой и большой кривизной желудка.

Гистологическую диагностику морфологического типа гастрита осуществляли согласно Сиднейской системе с учетом дополнений, сформулированных в Хьюстонской

классификации. Согласно гистологическим критериям, предложенным Л.И.Аруином и соавт., оценивали активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

Оценку Я./ту/оп-обсемененности проводили при помощи иммерсионного объектива при увеличении хбЗО по методике, предложенной Л.И.Аруином и соавт. по следующим параметрам: степень обсемененности, степень "адгезированных" микробных тел, индекс обсемененности, плотность обсемененности, плотность адгезии, индекс адгезии.

Степень обсемененности (СО) подсчитывали в зависимости от числа микроорганизмов в поле зрения:

- О степень - отсутствие микроорганизмов в поле зрения;

- 1 степень - наличие в поле зрения до 20 микробных тел;

- 2 степень - наличие в поле зрения от 20 до 50 микробных тел;

- 3 степень - 50 и более микроорганизмов в поле зрения.

Аналогичным образом, от 0 до 3 баллов, подсчитывали степень бактериальной адгезии (А) к желудочным эпителиоцитам, при этом подсчету подвергались микроорганизмы, тесно прилегающие к поверхности эпителиальных клеток.

Для вычисления показателей индекса обсемененности вначале подсчитывали отдельно количество в биоптате обсемененных H.pylori желудочных ямок и желудочных валиков, затем производили расчет по формуле:

ИО - 100 х (Я,1р + ВНр) / (Я + В), где: ИО - индекс обсемененности H.pylori;

Янр - количество в биоптате обсемененных H.pylori желудочных ямок; Вир - количество в биоптате обсемененных H.pylori желудочных валиков; Я - общее число желудочных ямок в биоптате;

■ В - общее число желудочных валиков в биоптате.

Значения индекса обсемененности выражали в процентах, от 0 до 100%.

Плотность обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка рассчитывали, исходя из известного значения ИО по формуле: ПО = ИО * (СОя + СОв), где: ПО - плотность обсемененности; ИО - индекс обсемененности; СОя - степень обсемененности желудочных ямок; СОв - степень обсемененности желудочных валиков.

Показатели плотности обсемененности выражали в числовом значении от 0 до 600.

Плотность бактериальной адгезии (ПА) определяли путем умножения значений индекса обсемененности (ИО) на значения степени адгезии (А):

ПА = ИО ' А.

Показатели плотности адгезии выражали в числовом значении от 0 до 300.

На основе полученных значений ПО и ПА рассчитывали индекс бактериальной адгезии (ИА) по формуле:

ИА = 1001 ПАЛЮ.

Значения индекса адгезии выражали в процентах, от 0 до 100%.

Помимо показателей обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori, проводили подсчет выраженности атрофических изменений полуколичественным методом в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по Хьюстонской классификации. Атрофию слизистой оболочки выражали в баллах от 0 до 3, при этом численным значениям соответствовали следующие показатели выраженности атрофии:

- 0 - отсутствие атрофии;

- 1 - слабая атрофия;

- 2 — умеренная атрофия;

- 3 - выраженная атрофия.

Наконец, в гистологических препаратах фиксировали наличие и распространенность пилорической и кишечной метаплазии эпителия, наличие лимфондных фолликулов, наличие регенераторной гиперплазии или дисплазии шеечных мукоцитов. При обнаружении дисплазии шеечных мукоцитов ее характеризовали общепринятыми градациями, от первой до третьей степени, что соответствовало слабой, умеренной или тяжелой дисплазии (последняя в наших исследованиях не встречалась).

Микроскопические изменения слизистой оболочки желудка, представлявшие интерес в свете предпринятого научного исследования, фотографировали при помощи стандартной микрофотонасадки на черно-белую пленку категории "Микрат" с последующей стандартной обработкой негативов и производством микрофотографий. Помимо этого, фор мировали электронный банк гистологических данных. Ввод изображения с микропрепарата в компьютер класса "Pentium ПГ' осуществляли при помощи цифровой видеокамеры (fiorel Communications Со., Ltd., Korea), с обработкой в системе Microsoft VidCap.

Оценку метаболического статуса слизистой оболочки в биоптатах проводили радиоиммунологическим и иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов фирмы "Amersham" (Великобритания), согласно прилагаемым инструкциям, посредством определения концентраций лейкотриенов JITB4, JITC4, JITC4D4E4, простагландинов ПГЕ и III * 2с фактора активации тромбоцитов - ФАТ, активности миелопероксидазы - МПО -как показателя фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов, концентрации эндоте-лина-I -ЭТ-1, а также интерлейкинов ИЛ-ip, ИЛ-б и ИЛ-8.

Учитывая широкий спектр поставленных задач, мы применяли различные статистические методы для различных Типов исследования. При этом выбор в пользу того или иного статистического метода зависел от характера изучаемого признака. В нашем исследовании производилось изучение количественных, качественных и порядковых признаков.

Для статистического анализа количественных признаков мы использовали критерий t Стьюдента (двусторонний вариант) с уровнем значимости а, равным 0,05, обеспечивавшим вероятность ошибки Р < 0,05, допустимую при проведении медицинских научных исследований. При этом определяли доверительный интервал для разности средних. Кроме того, количественные признаки анализировались нами при помощи методов линейной регрессии и корреляции. Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона г. При построении диаграмм по результатам регрессионного анализа показывали линейный тренд, рассчитываемый при помощи компьютерной программы Microsoft Excel. Производились статистические расчеты для ряда с применением метода наименьших квадратов (R2), чтобы вычислить прямую линию, которая наилучшим образом аппроксимирует имеющиеся данные.

Сравнительный анализ качественных признаков - морфологических изменений СОЖ: пилоризации желез, кишечьой метаплазии, дисплазии, атрофии, выявления лимфоидных фолликулов и ямочных абсцессов, гиперплазии шеечных мукоцитов - проводили при помощи точного критерия Фишера, критерия z и непараметрического критерия х2.

Для установления степени взаимосвязи между порядковыми признаками - степенью бактериальной обсемененности СОЖ, бактериальной адгезии и активности гастрита - использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) и вероятность ошибки Р.

При морфологической оценке эффективности эрадикации применяли критерий t Стьюдента для вычисления вероятности ошибки (Р), а также парный критерий Уилкоксо-. на W — непараметрический критерий, позволяющий проводить сравнение морфологических показателей у каждого пациента до и после лечения.

Расчеты при проведении статистических методов производили с помощью компьютерной программы Primer of Biostatistics 4.03 в русскоязычном варианте "Биосгатистика".

Описанные методы исследования проводили до и после эрадикационной терапии, в соответствии с которой пациенты были разделены на следующие группы:

1. ОАМ40 (омепразол + амоксициллин + мегронидазол);

2. ОАК40 (омепразол + амоксициллин + кларитромицин);

3. ОРМ40 (омепразол + рулид + метронидазол);

4. ранитидин-висмут цитрат (пилорид) + амоксициллин.

5. Квадротерапия схеме ОДАМ40 (омепразол + Де-Нол + амоксициллин + метро-нидазол).

Дозировки и продолжительность терапии устанавливали согласно Рекомендациям по диагностике и леченчю инфекции Helicobacter pylori Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Российской Группы по изучению Helicobacter pylori, с учетом их модификаций, публикуемых в периодической научной литературе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы изучили частоту инфицирования H.pylori и показатели заболеваемости язвенной болезнью в популяциях сельского и городского населения. При этом обращал на себя внимание диссонанс между высокой H.pylori - инфицированностью сельского населения одного и того же возраста по сравнению с городским и гораздо белее высокой заболеваемостью язвенной болезнью городского населения по сравнению с сельским. Высокие тигры ama-HpyIori-\%G выявлялись* нами в более раннем возрасте у сельских жителей. У городского населения высокие титры анти-Я.рд /ori-IgG наблюдались гораздо позже, в сред нем возрасте, при этом H.pylori - инфицированность среди горожан, не имеющих отпоте ния к врачебной практике, была ниже по сравнению со всеми группами сельского населения. По нашим данным, основанным на результатах быстрого уреазного теста и гистологического выявления H.pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка, среди H.pylori -позитивных лиц, в том числе - в различных этнических группах, имело место численное преобладание мужчин над женщинами в 2 - 5 раз.,

Сравнение показателей H.pylori - инфицированное™ среди учащихся в зависимости от длительности пребывания в учебном заведении (первокурсники, второкурсники и первокурсники год спустя) и с учетом величин титров специфических сывороточных анти-H.pylori-IgG выявило увеличение общей H.pylori - инфицированное™ по мере продолжительности обучения, что, на наш взгляд, обусловлено сменой быта и образа жизни в связи с поступлением в учебное заведение, значительным возрастанием контактов в коллективе. При этом с увеличением продолжительности обучения выявлено уменьшение доли учащихся с высокими титрами антител и повышение доли учащихся, имевших умеренные и низкие титры zmu-H.pylori-\gG. Подобная динамика может свидетельствовать о закреплении иммунного ответа на более низких уровнях после первоначального "всплеска" титров антител в ответ на инфицирование (рис. 1).

Выявлены определенные различия в показателях инфицирования H.pylori в зависимости or принадлежности пациентов к той или иной этнической группе, что может быть .

зано с характером проживания, питания и иными особенностями национального уклада жизни исследуемых групп пациентов. При этом средний возраст выявления гастродуоде-нальной патологии у пациентов из всех этнических групп был практически одинаковым -около 40 лет. Большинство случаев заболевания ЯБ в группе исследуемых пациентов ассоциировалось с инфицированием штаммами Н.ру1оп, обладавшими важными характеристиками вирулентности и патогенное™ - генами уасА и с^А. В то же' время указанные характеристики штаммов Н.ру1оп существенно не зависели от этнической принадлежности пациентов, локализации и размеров язвенных дефектов.

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

1 курс

' 1 высокие ттры • НруЬгыкм-агир.ные

2 курс

каш умеренные ттры

• Н р\ 1оп-11т1гппшые

1 курс год спустя I низкие ттры

Рис. 1. Результаты сравнительного серологического скрининга Н.ру1оп - инфициро-ванности учащихся в зависимости от длительности пребывания в учебном заведении.

Нами установлено существование, с одной стороны, прямой взаимосвязи между уровней сывороточных анти-Н.ру1оп-\%С и наличием гастродуоденальной патологии, а так же ее обострениями. С другой стороны, имела место обратная взаимосвязь между титрами яти-Н.рукт-1^й и длительностью анамнеза заболевания. По нашему мнению, обнаружение высоких титров сывороточных ашк-Н.ру1оп-\^3 у лиц, не имеющих клинической симптоматики гастродуоденальной патологии, не исключает ее развития в течение Последующих месяцев, что диктует необходимость амбулаторного наблюдения в подобных случаях.

Другой важный аспект изучаемой проблемы состоит в исследовании возможности существования профессиональных групп риска инфицирования Н.ру1оп.

Среди врачей гастроэнтерологов - эндоскопистов нами выявлена максимальная H.pyloti - инфицированность (100%) и самый высокий процент лиц (60%) с высокими титрами анти-Я.ду/о/7-IgG. Это свидетельствует о постоянной, длительной, на протяжении многих лет, высокой активности H.pylorí - инфекции, связанной с постоянным инфицированием H.pylori, обусловленным контактами с инфицированными пациентами.

Мы провели комплексное изучение H.pylori-статуса полости рта у врачей-стоматологов и членов их семей с учетом заболеваемости Я./^/оп-ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны. Наиболее частой патологией в исследуемой популяции оказался ХГ. Наименее часто встречалась ЯБДК, однако все больные с данной патологией имели H.pylori-позитивный статус полости рта. Вместе с тем у половины "здоровых" лиц в" исследуемой популяции нами также выявлены H.pylori в мягком зубном налете.

Специфические üvmi-H.pylori-l%G слюны в популяции врачей-стоматологов и членов их семей чаще всего выявлялись при ЯБЖ и ЯБДК - в 100% случаев; далее в порядке убывания частоты изучаемого показателя шли пациенты с ХГ и лица без признаков гастродуоденальной патологии. При 'этом представители группы "здоровых" лиц оказались более чем в половине случаев обладателями специфических штн-H.pylori-lgG слюны.

Следовательно, в популяции врачей-стоматологов может иметь место феномен резервуара H.pylori - инфекции в полости рта, независимо от наличия симптомов гастродуоденальной патологии, и это может быть обусловлено профессиональными факторами.

Для выяснения роли заболеваний пародонта в создании условий колонизации полости рта H.pyIori с последующим возможным развигием патологии гастродуоденальной зоны и оро-орального инфицирования в человеческой популяции мы обследовали пациентов с патологией пародонта на фоне H.pylori - ассоциированных ХГ, ЯБЖ и ЯБДК.

При анализе анамнестических данных у пациентов с сочетанием патологии пародонта и H.pylori - ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны оказалось, что забо-. левания верхних отделов желудочно-кишечного тракта первично возникают в три раза чаще, чем первичная патология пародонта или одновременное поражение пародонта и желудочно-кишечного тракта. При этом с увеличением длительности гастродуоденальной патологии происходило увеличение тяжести патологии пародонта.

Проведенное нами исследование показало, что выявление H.pylorí в полости рта не зависит от тяжести поражения пародонта. Однако титры специфических airrn- H.pylori— IgG в слюне и сыворотке крови исследуемых лиц синхронно возрастали по мере увеличения тяжести патологии пародонта. Подобная динамика, по-видимому, указывает :-ia взаимосвязь между колонизацией H.pylori полости рта и слизистой оболочки желудка.

Вместе с тем мы не обнаружили связи между показателями активности МПО в слизи-

стой оболочке желудка и в тканях десен исследуемых пациентов: в то время как активность МПО слизистой оболочки желудка у больных ///^/^/-ассоциированной ЯБ превышала контроль, аналогичные показатели в тканях десен, независимо от степени тяжести патологии пародонта или гастродуоденальной зоны, оказались сходными у всех исследуемых пациентов. По-видимому, активность МПО в тканях десен не может служить показателем интенсивности воспалительной реакции при патологии пародонта.

Полученные нами данные о существовании в полости рта резервуара H.pylori - инфекции позволяют предположить, что ряд случаев неуспешной эрадикации H.pylori - инфекции у больных ЯБ можно объяснить персистированием возбудителя в зубном налете, который может играть роль источника самозаражения у таких больных.

Среди потенциальных факторов риска инфицирования H.pylori существенное значение придается условиям проживания, в частности, - семейному статусу и наличию детей.

Мы провели сравнительный анализ инфицированности H.pylori и заболеваемости ассоциированной патологией в двух популяциях, относящихся, по данным литературы, к группам высокого риска инфицирования: первую популяцию составили врачи-стоматологи и члены их семей, вторую - семьи, имеющие детей с H.pylori - ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны.

В первой популяции оценивали влияние семейного статуса (супруги, лица без семейного статуса) и наличия детей (супруги, имеющие и не имеющие детей) на характер H.pylori - статуса полости рта как возможного резервуара и источника H.pylori-инфекции.

Результаты исследования показали, что наименьшая инфицированность H.pylori полости рта обнаруживается у лиц, не имеющих семейного статуса. У супругов, независимо от наличия в семье детей, оказались наиболее высокие показатели ннфицированности H.pylori зубного налета. Среди детей уровни инфицированости различались в зависимости от наличия и вида гастродуоденальной патологии: минимальные - у больных ХГ и самые высокие - среди всех лиц без гастродуоденальной патологии в популяции.

Полученные данные могут служить подтверждением предположения о том, что инфицирование H.pylori происходит в детском возрасте, а наличие в семье детей, как и само супружество/партнерство, является фактором повышенного риска инфицирования H.pylori. Следовательно, внутри семей имеет место передача H.pylori - инфекции от человека к человеку.

Во второй популяции исследовали влияние наличия в семье детей с H.pylori - ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны на показатели инфицированности других членов семьи (родители, сибсы). Полученные результаты сравнивали с данными из популяции врачей-стоматологов. При этом общая инфицированность полости рта H.pylori,

определяемая на основании наличия специфических ъти-Н.ру1оп-1%0 в слюне, оказалась во всйх случаях выше-в популяции врачей-стоматологов, чем среди членов семей, имеющих детей с //.р>/оп-ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны.

В семьях, имеющих детей с #./7у/ог/-ассоциированной патологией, случаи заболевания других членов семьи 61-'ли связаны с более "агрессивными" (наличие генов уасА и cagA) штаммами, чем в популяции врачей-стоматологов (рис. 2). Вместе с тем у детей с гастродуоденальной патологией из семей стоматологов уасА- и cagA-пoзитивнocть штаммов Н.руЬп из зубного налета была выгае, чем у детей второй популяции.

16 81МЧА"-- = 43,7% =

16 в ЙША "

56,3%

100%

Ё 168г!«<А"-" = 114 человек (25,93%)|

40 человек (74,07%)

1<явА

1%

г 28,9% {

популяция семей, имеющих детей.с #./9>/ог/-ассоциированной патологией

уасА "+" 25 человек (62,5%)

уасА 15 человек (37,5%)

г{

■ CagA"+" 20 человек (50%)

| cagA ] 20 человек (50%)

популяция врачеи-стоматологов и их семей

Рис. 2. Результаты молекулярно-генетического исследования штаммов Н.ру1оп в двух изучаемых популяциях.

Интересно отметить, что при оценке любой генетической характеристики штаммов ■ Н.ру1оп, выделяемых из зубного налета детей обеих исследуемых популяций наибольшие показатели выявлялись в группах "здоровых" лиц. Это, вероятно, должно отражать преобладание //.ду/ог/'-инфицированностн над заболеваемостью Н.ру/оп-ассоциировтной патологией в человеческой популяции. В подобных случаях, по-видимому, гастродуоденальная патология не достигла развернутой клинической стадии, и впоследствии данные лица могут быть отнесены в группу соответствующей нозологической формы.

Различие молекулярно-генеггических характеристик штаммов Н.руЬп, выделенных из зубного налета у детей и у родителей, может свидетельствовать о суперинфекции (в случае стоматологов - инфицирование от пациентов, в другой популяции - от больных детей), либо о характерной для Н.руЬп высокой частоте мутаций. Не исключена вероятность независимого, внесемейного инфицирования (догские сады, школы). Выявленное

различие может также отражать вероятность инфицирования в детском возрасте, что подтверждается наличием у родителей инфицирования штаммами Н.руЬп с иными генетическими характеристиками, возможно, приобретенными в детстве. В то же время есть и признаки вероятности внутрисемейного инфицирования - более высокие показатели Н.руЬп - позитивности полости рта в семьях по сравнению с лицами без семейного статуса.

Таким образом, обе исследуемые популяции соответствовали критериям группы высокого риска инфицирования Н.руЬп по различным показателям.

Непременным условием успешной диагностики Н.ру1оп - статуса является применение достоверных методик идентификации инфекционного агента.

Быстрый уреазный тест в качестве скринингового метода мог бы быть наиболее удобным видом диагностики Н.руЬп - инфицированнности полости рта, благодаря простоте выполнения и относительно меньшей стоимости исследования.

При проведении быстрого уреазного теста с мягким зубным налетом всех исследуемых пациентов были получены положительные результаты в 100% случаев, что было расценено нами как следствие неспецифического характера указанного метода исследования, учитывая наличие уреазопродуцирующей микрофлоры в полости рта, отличной от Н.руЬп. В соответствии с этим в дальнейшем мы не проводили сопоставлений данных, полученных при проведении других исследований, с результатами исследования уреазной активности мягкого зубного налета.

В нашем исследовании по результатам одновременного проведения двух диагностических методов при изучении Н.руЬп - статуса полости рта наиболее близкими к среднему значению оказались результаты исследования с одновременным использованием микробиологического метода" и ПЦР. Результаты выявления шт-Н.ру1оп-1£в в слюне во всех случаях превышали данные, полученные при микробиологическом и молекулярно-генетическом тестировании, что объясняется персистированием, в течение некоторого времени, специфических антител при исчезновении микроорганизмов из полости рта, например, после эрадикационной терапии.

Подобный сравнительный анализ позволяет утверждать, что оптимальная специфичность скрининга Н.руЬп - статуса достигается при использовании одновременно двух прямых диагностических методов.

Литературные данные о различии в уровнях Я./ту/ог/'-инфицированности среди больных ЯБ противоречивы, в среднем составляя примерно 95% при ЯБДК и более 80% - при ЯБЖ. В нашем исследовании среди больных ЯБЖ #./>>7ог/-позитивность составила в среднем 89,8%, среди больных ЯБДК - 97,2%, что совпадает с данными литературы.

При сравнительном исследовании титров специфических сывороточных анти-

H.pylori-IgG нами обнаружена своеобразная их динамика, у больных ЯБДК в начале заболевания титры zmu-H.pyloriAaß бьши высокими, затем значительно снижались в период огг 1 до 5 лет течения болезни, после чего возрастали и достигали максимальных цифр при длительности анамнеза более 10 лет; у больных ЯБЖ наблюдалась "зеркальная" картина: титры анти-Я.ду/ori-IgG, низкие в начале болезни, постепенно повышались до максимума, приближаясь по значениям к аналогичным показателям у больных ЯБДК в период от 1 до 5 лет течения заболевания, после чего вновь снижались.

Интересно отметить, что титры сывороточных анти-H.pytori-leß у больных ЯБДК были значительно выше таковых при ЯБЖ независимо от длительности заболевания.

В процессе проведения эрадикационной терапии нами отмечено снижение титров сывороточных аити-Н.ру1оп-глгттел у больных ЯБ. При этом достоверность полученных результатов не достигала статистической значимости, однако, при оценке динамики титров сывороточных антител важен, в первую очередь, сам факт снижения этих титров, учитывая вариабельность индивидуального иммунного ответа и существование феномена "серологического рубца'.' после перенесенной бактериальной инфекции.

При развитии воспаления вырабатывается множество медиаторов, и H.pylori-гястрчт не является исключением. Воспалительная ответная реакция слизистой оболочки желудка непосредственно стимулируется продуктами H.pylori, с последующей опосредованной индукцией ИЛ-8 и других цитокинов, вовлеченных в воспалительный каскад. Активация нейтрофилов приводит к выработке реактивных кислородных метаболитов, высвобождению МПО, изменению экспрессии адгезионных молекул. Существует точка зрения, что количество содержащихся в зрелом нейтрофиле активных, форм МПО является величиной постоянной, косвенно отражающей функциональную активность клеток у данного пациента. Следовательно, определение активности МПО дает важную информацию для оценки фагоцитарного звена иммунитета, а определение количества фермента в тканях может обеспечить оценку характера воспалительной реакции. По нашим данным, индекс МПО у больных Я./т)7ол/-ассоциированной ЯБ был значительно выше соответствующих показате-лей.в контрольной группе. Вместе с тем у больных ЯБДК и ЯБЖ исследуемые показатели практически были идентичными. Обнаруженное нами - значительное и достоверное уменьшение активности МПО в слизистой оболочке желудка при успешной эрадикации H.pylori явилось доказательством редукции активного воспалительного процесса при устранении этиологического бактериального фактора. Таким образом, полученные .данные подтверждают возможность использования показателей активности МПО в желудочных биоптатах у больных H.pylori - ассоциированной ЯБ наряду с гистологическим исследованием биоптатов для оценки выраженности и динамики воспалительной реакции.

Данные наших исследований показали, что концентрация ЭТ-1 в слизистой оболочке желудка больных fí.pylori-ассоциировлнной ЯБ существенно превышала показатели контрольной группы. Средние значения изучаемого показателя были выше в группе больных ЯБЖ по сравнению с больными ЯБДК, что, вероятно, может объяснить более длительные сроки рубцевания язвенных дефектов при их локализации в желудке. Концентрации ЭТ-1 у больных ЯБЖ были выше в первые годы заболевания, затем постепенно снижались, не приближаясь, однако, к показателям контрольной группы. Это может свидетельствовать о некотором снижении интенсивности повреждения, вызванного H.pylori, возможно, за счет приспособления слизистой оболочки желудка к постоянному наличию провоспапитель-ных медиаторов. В группе больных ЯБДК, напротив, несмотря на повышение исследуемых показателей (по сравнению с таковыми в контрольной группе) в первые 10 лет развития заболевания, максимальные их значения обнаруживались при длительности анамнеза свыше 10 лет. Возможно, выявленные различия динамики ЭТ-1 при ЯБЖ и при ЯБДК обусловлены тем, что процессы синтеза ЭТ-1, зависят от особых условий микроокружения в конкретном органе или ткани. В процессе эрадикационной терапии концентрации ЭТ-1 в слизистой оболочке желудка при H.pylori - ассоциированной ЯБ существенно снижались.

В нашем исследовании показатели ИЛ-1(3 в слизистой оболочке желудка больных Я.ду/ог/'-ассоциированной ЯБДК значительно и достоверно превышали показатели контрольной группы; при увеличении длительности ЯБ происходило некоторое увеличение концентрации ИЛ-ip, хотя и недостоверное. Возможно, что усиление образования ИЛ-IJJ в поврежденной ткани направлено на регуляцию процессов репарации ткани, учитывая свойство ИЛ-1 активировать синтез факторов роста для различных клеток.

Нами отмечено значительное повышение концентрации ИЛ-б в слизистой оболочке желудка больных Я.ду/оп'-ассоциированной ЯБДК по сравнению с контрольной группой; при этом максимальные значения отмечались в первый год заболевания, после чего концентрация ИЛ-6 несколько снижалась и в дальнейшем сохранялась на одном уровне, по-прежнему значительно превышая контрольные значения". Вероятно, подобная динамика отражает начальное напряжение защитных систем в поврежденной ткани в ответ на инфицирование H.pylori с последующей их стабилизацией на определенном уровне, достаточном для отграничения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

Концентрации ИЛ-8 в слизистой оболочке желудка при Я.ду/ол'-ассоциированной ЯБ значительно превышали таковые в контрольной группе. При этом у больных ЯБДК пока- . затели ИЛ-8 всегда преобладали над таковыми у больных ЯБЖ. По-видимому, защитные механизмы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны при ЯБЖ осуществляются в условиях меньшей концентрации цитокинов, а дальнейшее снижение продукций ИЛ-8 может

быть обусловлено развитием кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка и, следовательно, уменьшением количества эпителиальных клеток, продуцирующих цитокины в ответ на адгезию H.pylori. С другой стороны, возрастание продукции ИЛ-8 в слизистой оболочке желудка у больных ЯБДК может отражать распространение очагов бактериальной обсемененности в проксимальном направлении.

Учитывая известные сведения о роли изученных цитокинов в развитии воспалительных процессов, можно предположить, основываясь на полученных данных, что H.pylori -ассоциированное повреждение слизистой оболочки желудка развивается несколько иначе при ЯБЖ, чем при ЯБДК. Так, для ЯБЖ характерна максимальная активность провоспа-лительных метаболитов (ЭТ-1, ИЛ-1, ИЛ-8) в первые годы заболевания, затем происходит их некоторое ослабевание: процесс повреждения "стабилизируется" на некотором, более • низком, уровне. При ЯБДК, напротив, отмечается нарастание концентраций изучаемых веществ спустя некоторое время с начала заболевания, - вероятно, но прошествии определенного периода адаптации, вследствие истощения компенсаторных механизмов.

На фоне успешной эрадикации H.pylori нами отмечено достоверное снижение показа-

4

телей ИЛ-lß, ИЛ-6 и ИЛ-8 в слизистой оболочке желудка, что подтверждает роль бактериальных факторов при развитии дисбаланса указанных цитокинов в патогенезе H.pylori -ассоциированной ЯБ.

Нами установлено, что содержание ЛТВ-ц ЛТС4 и ЛТСД>4Е4 в слизистой оболочке пе-риульцерозной области значительно повышено, а ПГЕ и 111 l-ja- снижено при ЯБ как желудка, так и ДНК. При этом содержание исследуемых ЛТ в присутствии H.pylori было го-раздо.выше, чем у #./>>7ог;-негативных больных ЯБЖ. Уровни ПГ обеих серий в антраль-ном отделе бьюи нормальными, а в периульцерозной слизистой оболочке не зависели от H.pylori-CTsryca. В периульцерозной зоне уровни ЛТ повышались, а ПГ - снижались по мере увеличения размеров язвенных дефектов. Не исключено, что последние определяют-' ся состоянием микроциркуляции, которое, в свою очередь, взаимосвязано с локальным синтезом вазоактивных метаболитов.

Все больные, страдающие тяжелой формой ЯБ, были //.ду/ог/'-позитивными. В периульцерозной зоне таких пациентов установлены наиболее высокие показатели не только JI IB4, ЛТС4, но и ПГЕ, что, вероятно следует объяснить "деструктивным" влиянием продуктов жизнедеятельности H.pylori или различными фазами воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Учитывая метаболическую взаимосвязь между ЛТ и ФАТ, Мы провели сравнительный анализ концентраций этих веществ в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у пациентов С ЯБ В периульцерозной слизистой оболочке всех больных H.pylori - позитивной

ЯБЖ содержание ФАТ бьио повышено по сравнению с нормальными показателями. Показатели ФАТ не зависели -от возраста исследуемых больных с различным Н.ру1оп-сгатусом. В группе с Н.ру!оп - позитивными язвами показатели ФАТ были наибольшими у больных с максимальными размерами язвенных дефектов, при локализации язв в ан-тральном отделе желудка, при увеличении длительности язвенного анамнеза и тяжести течения заболевания. Максимальные показатели ФАТ соответствовали высоким степеням активности воспаления в слизистой оболочке желудка. Корреляционный анализ показал тесную прямую связь между повышением индекса воспаления слизистой оболочки и концентрацией в ней ФАТ.

При ЯБДК в периульцерозной зоне, как и в антральном отделе, концентрации ФАТ были гораздо выше нормы. При этом показатели ФАТ у больных с большими дефектами слизистой оболочки ДПК были значительно выше, чем у больных с малыми размерами язв; в то же время в околоязвенной зоне у подавляющего большинства больных ЯБДК концентрации ФАТ были гораздо выше, чем в антральном отделе желудка. Увеличение "язвенного анамнеза" свыше 10 лёт сопровождалось более значимым повышением уровня ФАТ как в антральном отделе, так и в периульцерозной зоне, с сохранением тенденции к превалированию показателей в последнем случае. При тяжелой форме ЯБДК концентрации ФАТ слизистой оболочке гастродуодеиальной зоны были выше, чем в группах с легким и среднетяжелым течением заболевания. Максимальные показатели ФАТ наблюдались во всех группах в слизистой оболочке периульцерозной зоны; при наивысшей степени активности эндоскопического гастрита (Ш-й) они достоверно превышали таковые в группах с 1-й и П-й степенями развития воспаления.

Рис. 3. Корреляционный анализ между показателями ФАТ и ЛТ в слизистой оболочке Н.ру1оп - позитивных больных ЯБЖ

к 0,0 2,0 4,0 6,0 Кмавлрщп ФАТ я СОЖ (аг/мг бет)

О О О

Корреляционный анализ подтвердил наличие тесной связи между воспалительной инфильтрацией, возникающей при Н.ру1оп — обсеменении слизистой оболочки желудка и ДИК, и концентрацией в ней провоспалительных медиаторов - ФАТ и ЛТ (рис. 3,4). Очевидно, что продуцируемый Н.ру1оп ФАТ является триггером высвобождения ЛТ другими провоспалительными клетками. Это подтверждается отсутствием корреляционных связей между минимально измененной продукцией ФАТ и высвобождением ЛТ слизистой оболочкой больных Н.ру/оп - негативной ЯБЖ. Вероятно, в последнем случае увеличение концентрации ЛТ в слизистой оболочке опосредуется иными, чем ФАТ, факторами.

I '■00

\ 0,90 4- О ь 0,80 • ■ О

О О

Od

о

о -

¿0,70 4- о о cPgr 1.0,60 4 ОсО-О"

5 14,00 - °

* 12,00 •■

| 10,00-о

Концентрация ФАТ в СО ДПК (пг/мг белка

0,0 2,0 4,0 8,0'

; Концентрация ФАТ в СОДПК. (пг/мг белка I'

Рис. 4. Корреляционный анализ между показателями ФАТ и ЛТ в слизистой оболочке Н.ру!оп - позитивных больных ЯБДК.

Таким образом, нами выявлен ряд изменений, в определенной степени характеризующих закономерности развития повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК в патогенезе ЯБ, ассоциированной с Н.pylori.

Так, усиление продукции ИЛ, ЛТ, ЭТ-1, ФАТ, повышение активности МПО в слизистой оболочке желудка и ДПК у больных ЯБ по сравнению с контрольной группой свидетельствует о том, что при ЯБ имеют место глубокие нарушения метаболизма: увеличение содержания медиаторов - инициаторов повреждения слизистой оболочки. Снижение концентраций ПГ в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных ЯБ отражает угнетение защитных механизмов, способствующее проявлению повреждающих эффектов H.pylori. В то же время повышение уровня ПГЕ при эндоскопически выявляемой Ш-ей степени активности воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны может отражать как напряженность, так и депрессию регенераторных процессов.

В процессе эрадикационной терапии пациентов с H.pylöri - ассоциированной ЯБДК происходило достоверное снижение концентраций ЛТВ<, ЛТС4 и ЛТСД).^ в слизистой

оболочке гастродуоденальной зоны. При этом концентрации ЛТВ4 и JITC4 в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны восстанавливались до нормальных значений. Уровень же суммарной фракции липоксигеназных метаболитов - JITC4D4E4 - несмотря на достоверное снижение в процессе лечения оставался гораздо выше (Р<0,05), чем в контроле.

Содержание ПГЕ на фоне эрадикации значительно повышалось в слизистой оболочке из области язвы как у //./¡у/оп-негативных, так и у Я./)>7оп-позитивных больных, у последних даже достигая нормы. Концентрации ПГТза также имели тенденцию к повышению, однако, лишь среди H.pyhri-пазитивных больных различие достигало статистической достоверности.

Показатели ФАТ в периульцерозной зоне у больных ЯБДК до лечения и у пациентов с неуспешной эрадикацией оказались весьма сходными и достоверно (Р<0,05) превышали таковые у лиц контрольной группы. В процессе успешной эрадикации происходило значительное и достоверное (Р<0,05) снижение концентраций ФАТ в слизистой оболочке желудка у больных ЯБДК. Полученные нами данные относительно динамики концентраций ФАТ в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны больных ЯБ показывают прямую зависимость изучаемого показателя от наличия от наличия H.pylori и эффективности проводимой эрадикационной терапии.

Проведенный анализ подтвердил существование корреляции между показателями МПО и ЛТ, МПО и ФАТ, ФАТ и ЛТ в группе H.pylori - позитивных больных ЯБ при положительном эффекте эрадикационной терапйи.

Патогистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка при H.pylori -ассоциированных ХГ, ЯБЖ и ЯБДК показало, что во всех случаях инфицирования H.pylori, независимо от нозологической формы, имело место развитие определенного спектра патологических процессов. При этом частота развития указанных изменений была несколько выше при ЯБ, чем при ХГ. Среди пациентов с ЯБЖ чаще встречались изменения типа атрофии фундальных желез и кишечной метаплазии покровно-ямочного эпите-. лия, а при 3-й степени активности воспалительного процесса чаще наблюдалось образование "ямочных абсцессов". При ЯБДК чаще обнаруживались явления пилорической метаплазии фундальных желез и образование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки.

Результаты патогистологического исследования биоттгатов слизистой оболочки ан-трального отдела желудка при H.pylori - ассоциированных ХГ, ЯБЖ и ЯБДК показали, что при ХГ наиболее выраженными были атрофические изменения слизистой оболочки и формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке. В то же время явления тонкокишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия намного чаще встречались при

ЯБЖ. У пациентов с ЯБДК чаще других в слизистой оболочке антрального отдела желудка обнаруживались "ямочные абсцессы", появление которых свидетельствовало о высокой активности воспаления.

Как показал корреляционный анализ, при исследовании биоптгтов слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка прослеживалась прямая сильная корреляционная зависимость между Н.pylori - обсемененностью и адгезией, с одной стороны, и активностью гастрита, - с другой. Исключение составляли показатели в теле желудка.у пациентов с ЯБЖ, что согласовалось с более низкими показателями обсемененности и активности воспаления в слизистой оболочке желудка у этих больных.

Во всех случаях показатели общей Н.pylori - позитивности преобладали при исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, достигая 100% у пациентов с ЯБЖ. Активность воспалительного процесса при каждой нозологической форме также была выше в слизистой оболочке антрального отдела желудка

Сравнивая показатели обсемененности в теле и антральном отделе желудка при ЯБЖ, ЯБДК и ХГ, установили, что во всех случаях наблюдалась тенденция к увеличению бактериальной обсемененное гм в дистальном направлении. Показатели бактериальной обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori имели выраженную тенденцию к снижению как в теле, так и в антральном отделе желудка в ряду ХГ- ЯБДК - ЯБЖ. Показатели адгезии снижались в направлении ЯБДК - ХГ-ЯБЖ.

Сравнительный анализ качественных признаков - морфологических изменений слизистой оболочки желудка пмлоризацин желез тела, кишечной метаплазии, дисплазии эпителия, атрофии, выявления лимфоидных фолликулов и ямочных абсцессов, гиперплазии шеечнь'х мукоцитов - в зависимости от вида гастродуоденальной патологии ни в одном случае не выявил статистически значимых различий (Р>0,05). Это означает, что перечисленные морфологические изменения являются универсальными проявлениями воспалительного / иммунного ответа организма хозяина, стереотипными патологическими процессами, отражающими факт наличия бактериального повреждения и реакций зашиты. По нашему мнению, именно стереотипность, а также широкий спектр возникающих в ответ на инфицирование морфоло! ических изменений слизистой оболочки желудка являются подтверждением точки зрения на H.pylori как на безусловный патоген, в данной фазовой вариации его развития, и диктует необходимость, в случае выявления H.pylori - позитивного статуса пациента, терапевтического вмешательства с целью эрадикации микроорганизма.

Изучив показатели активности воспаления, H.pylori - обсемененности и адгезии при различных типах "эндоскопического" гастрита, мы убедились в существовании корреля-

ции между макроскопическими (эндоскопическими) и микроскопическими изменениями слизистой оболочки желудка при И.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии. Эндоскопический рефлюкс-гастрит, приподнятый эрозивный или атрофический гастрит часто сопутствуют кишечной метаплазии в теле желудка, а гистологическое обнаружение пилорической метаплазии фундальных желез при эндоскопическом атрофическом или плоском эрозивном гастрите с большой долей вероятности свидетельствует об инфицировании И.pylori.

При ПЦР - исследовании нами выявлена прямая зависимость клинической формы заболевания (ЯБЖ, ЯБДК, ХГ) от генетической характеристики штамма H.pylori. Вместе с тем достоверных различий в активности воспаления и обсемененности при разных типах инфекции H.pylori замечено не было, в отличие от показателей адгезии в теле желудка, которые при Я./)>7ог(-ннфекции I типа были достоверно выше, чем при инфицировании штаммами H.pylori II типа (табл. 1).

Таблица 1. Показатели активности воспаления, обсемененности, адгезии в теле и ан-тральном отделе желудка в зависимости от типа H.pylori .

Показатели Отдел желудка Тип I cagA(+)vacA(+) Тип II cagA(-)vacA(-)

Активность Тело 1,16±0,16 1,15 ±0,32

Антрум 1,50 =с 0,16 1,23 ±0,36

Обсемененность Тело 1,53 ±0,14 1,54 ±0,39

Антрум 1,79 ±0,14 1,46 ±0,4

Адгезия Тело 1,03 ±0,14* 1,28 ±0,15 *

Антрум 1,00 ±0,3 1,08 ±0,31

Примечание: * р<0,01 - в сравнении показателей адгезии в теле желудка при штаммах Я. pylori I и II типа.

Изучали типы "эндоскопического гастрита" в зависимости от фенотипа штамма Я. pylori. Наиболее часто штаммы H.pylori I типа вызывали атрофический "эндоскопический" гастрит и эритематозный/экссудативный. Значительно реже штаммы этого типа были обнаружены при рефлюкс-гастрите и приподнятом эрозивном гастрите. Штаммы H.pylori II типа в группе обследованных с помощью ПЦР пациентоь вообще диагностировались редко, но и они вызывали чаще те же типы "эндоскопического" гастрита, что и штаммы I типа. .Однако профиль обусловливаемой ими эндоскопической картины выглядел несколько иначе. На первом месте по частоте обнаружения находился не атрофический (как при

H.pylori-инфекции I типа), а эритематозный/экссудатнвнын гастрит. Атрофический гастрит сочетался с инфицированием штаммами H.pylori II типа крайне редко. Нам не удалось выявить взаимосвязи между эндоскопическими/ гистологическими результатами и генетическими характеристиками штамма H.pylori.

Гистологические и молекулярно-генетические сопоставления показали, что наименьшая степень активности гистологического гастрита наблюдалась в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка у пациентов с ЯБДК, инфицированных cagA(-)vacA(-) штаммами H.pylori, а минимальные показатели бактериальной обсемененности имели место в теле желудка у пациентов с ЯБЖ, инфицированных штаммами H.pylori I типа. Степень бактериальной адгезии к клеткам желудочного эпителия оказалась минимальной у пациентов с ЯБДК, инфицированных штаммами H.pylori II типа, независимо от исследованного отдела желудка.

Наибольшие значения показателей активности гастрита отмечены нами в антральном отделе у пациентов с гастритом, инфицированных штаммами H.pylori II типа, и у пациентов с ЯБЖ, инфицированных штаммами H.pylori I типа. Наивысшая степень бактериальной обсемененности отмечена нами в теле желудка у пациентов с гастритом, инфицированных штаммами H.pylori II типа. Самые высокие показатели адгезии микроорганизмов к желудочным эпителиоцитам обнаружены в антральном отделе желудка у пациентов с ЯБЖ, инфицированных штаммами H.pylori II типа.

При этом различия между средними значениями показателей активности гастрита, бактериальной обсемененности и адгезии у пациентов, инфицированных штаммами H.pylori с различными генетическими характеристиками, были статистически недостоверными.

Таким образом, нами не выявлено различий в интенсивности воспалительной реакции, возникающей в разных отделах слизистой оболочки желудка у исследованных паци- • ентов, а также в показателях бактериальной обсемененности и адгезии, в зависимости от наличия определенного vacA/cagA - генотипа. Результаты проведенного исследования указывают на отсутствие прямой взаимогвязи между генетическими/фенотипическими характеристиками инфицирующего штамма H.pylori и развитием определенной нозологической формы поражения слизистой оболочки желудка.

Проведенное нами сравнение морфологических изменений слизистой оболочки желудка и характера иммунного ответа с учетом фенотипических характеристик штаммов H.pylori на основе Western blot - анализа показало следующие результаты (табл. 2).

Серотип 1 чаше определялся при атрофическом "эндоскопическом" гастрите, а серо-тип 1а - При эритематозном/экссудативном гастрите. Для оаальных типов "эндоскопиче-

ского гастрита" и серотипов H.pylori закономерности найдено не было. Выявлено, что активность воспаления при H.pylori - инфекции серотипа 1а как в теле, так и в антральном отделе желудка была достоверно выше, чем при H.pylori - инфекции серотипа I (р < 0,05). Средняя величина обсемененности достоверной разницы не имела, поэтому можно утверждать, что обсемененность от серотипа H.pylori не зависит. Анализируя показатели адгезии в теле и антральном отделе желудка, установили, что средний показатель адгезии в теле желудка при H.pylori- инфекции серотипа 1а достоверно выше такового при H.pylori-инфекшш 1 серотипа (р < 0,05).

Таблица 2. Показатели активности, обсемененности и адгезии в зависимости от ____серот ипа H.pylori.__

Показатели Отдел желудка Серотип 1 Серотип 1а

Активность Тело желудка 1,6 ±0,3* 2,33 ±0,21*

Антрал. отдел 2,0 ±0,37* 2,80 ±0,17*

Обсемененность Тело желудка 2,1 ± 0,38 2,33 ± 0,21

Антрал. отдел 2,2 ± 0,33 2,67 ±.0,21

Адгезия Тело желудка 1,6 ±0,4* 2,17 ±0,17*

Антрал. отдел 2,0 ± 0,39 2,50 ±0,22

*Р<0,05 - в сравнении показателей в зависимости от серотипа инфицирующего штамма H.pylori.

Таблица 3. Частота выявления сывороточных антител к различным антигенам Нлу1оп

I

в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки желудка

Степень Отдел Частота выявления антител к антигенам H.pylori:

атрофии желудка CagA VacA жгутиковый UreH UreA UreE

(116 (89 кДа) антиген (35 (ЗОкДа) (26,5 (19,5

кДа) кДа)' кДа) кДа)

Слабая Тело 80,0% 60,0% 40,0% 80,0% 80,0% 20,0%

Антрум 85,7% 71,4% 42,9% 85,7% 71,4% 57,1%

Умеренная Тело 80,0% 60,0% 80,0% 80,0% 60,0% 20,0%

Антрум 80,0% 60,0% 80,0% 80,0% .80,0% 0%

Далее фенотипические характеристики H.pylori, полученные по результатам Western blotting - анализа (серотипы I, la, lb, И), сопоставляли с гистологическими изменениями в слизистой оболочке желудка. H.pylori I серотипа обнаруживались наиболее часто, далее

по частоте встречаемости находились штаммы 1а типа. H.pylori lb и II серотипов обнаруживались крайне редко.

Мы провели сравнительный анализ частоты развития атрофии слизистой оболочки желудка в зависимости от антигенного спектра H.pylori и серотипа инфицирующего штамма H.pylori (табл. 3). Развитие более тяжелых атрофических изменений слизистой оболочки желудка у H.pylori - инфицированных пациентов сочеталось с обнаружением в сыворотке крови антител класса IgG к цитотоксину VacA и цитотоксин-ассоциированному протеину CagA, что соответствовало инфицированию Н. pylori I, la и lb серотипов. Полученные нами данные свидетельствуют также о возникновении иммунного ответа на уреа-зо-ассоциированные и жгутиковые антигены H.pylori. При этом наличие в сыворотке крови антител к жгутиковому антигену и уреазо-ассоциированным антигенам urease Н и А сочеталось с высокой частотой развития атрофии слизистой оболочки желудка, что может отражать патогенетическую роль перечисленньк бактериальных антигенов в прогресси-ровании гастрита с риском последующих дисрегенераторных. диспластических и неопластических изменений. В то же время подобной ассоциации не наблюдалось в отношении уреазо-ассоциированного антигена urease Е. Не исключено, однако, что последний обладает низкой иммуногенностью, вследствие чего специфические антитела к данному антигену не обнаруживались с высокой частотой.

Результаты проведенного нами исследования указывают на гетерогенный характер последствий инфицирования штаммами H.pylori, обладающими сходными патогенными характеристиками. Сопоставление клинико-морфологических и молекулярно-генетических данных показало, что колонизационные и адгезивные свойства H.pylori могут быть обуслозлены бактериальными факторами, отличными err VacA и CagA. Полученные данные позволяют прийти к заключению о том, что генотип vacA/cagA может не являться определяющим в проявлении микроорганизмами своих вирулентных и патогенных свойств. В связи с этим нам представляются возможными два альтернативных варианта объяснения наблюдаемого отсутствия связи между cagA-статусом инфицирующего штамма H.pylori и интенсивностью ответной воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка с развитием разных видов гастродуоденальной патологии на момент исследования пациента:

1) инфицировавшие штаммы H.pylori обладали генами островка cag PAI, что привело к повреждению слизистой оболочки желудка и развитию гастродуоденальной патологии, однако при установлении колонизации могла произойти реаранжировка островка патогенности, и.штаммы стали cag - негативными по результатам ПЦР на момент исследования, но морфологическая картина повреждения слизистой обо-

лочки желудка в сочетании с серологическими данными (обнаружение в сыворотке крови антител класса IgG к цитотоксину VacA и цитотоксин-ассоциированному проте1 у CagA) пЬ-прежнему соответствовала инфицированию "высокопатогенными' штаммами H.pylori, несмотря на несовпадение с результатами ПЦР,

2) выявление cagA-позитивности/негативности штаммов H.pylori не имеет отношения к развитию более или менее серьезной гастродуоденальной патологии, поскольку в формировании ответной реакции организма хозяина принимают участие другие гены из состава островка патогенности, отличные от cagA.

Изучение эндоскопических симптомов при различных клинических состояниях показало, что после эрадикации H.pylori такие эндоскопические симптомы как эритема, отек, экссудация, плоские эрозии, внутрислизистые кровоизлияния исчезают полностью или значительно уменьшаются, что позволяет считать эти симптомы обусловленными инфицированием H.pylori и связанным с этим развитием воспалительного ответа в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Атрофия, гипертрофия складок, папулоподобные поражения, нодулярносгь остаются без изменения в течение 1 месяца после лечения, что не исключает причинной связи между их развитием и инфицированием H.pylori, поскольку для их обратного развития, как можно предположить, требуется гораздо больше времени. Полученные данные свидетельствуют о том, что устранение H.pylori приводит к исчезновению изменений воспалительного характера, что указывает на этиологическую роль изучаемого микроорганизма в воспалительном повреждении слизистой оболочки.

По гистологическим данным, эффективность эрадикации при проведении как трех-компонентной, так и квадротерапии при заболеваниях, вызванных штаммами П типа, была достаточно высока (соответственно, 81% и 83%) и от режима терапии не зависела. В случае если заболевание было вызвано штаммами I типа, режим квадротерапии оказывался малоэффективен (47%). С помощью тройной терапии, напротив, удалось добиться достаточно высокой степени эрадикации (80%). Данный факт объясняется тем, что квадротера-пию применяли в качестве терапии второй линии, и на ее результаты, безусловно, повлияла резистентность штаммов H.pylori.

При оценке эрадикационной эффективности на основе морфологических данных во всех нозологических группах пациентов отмечено достоверное снижение показателей бактериальной обсемененности, адгезии и связанной с этими показателями активности гастрита (табл. 4; во всех случаях Р < 0,001).

При проведении анализа качественных признаков - морфологических изменений слизистой оболочки желудка: пилоризации желез тела, кишечной метаплазии, дисплрчии эпителия, атрофии слизистой оболочки желудка, выявления лимфоидных фолликулов и

ямочных абсцессов, гиперплазии шеечных мукоцитов - внутри каждой нозологической группы до и после лечения выяснилось, что в процессе успешной эрадикации Н.pylori у пациентов с ЯБЖ происходило достоверное улучшение морфологической картины в слизистой оболочке тела желудка по показателям пилоризации желез тела, кишечной метаплазии, атрофии слизистой оболочки и наличию ямочных абсцессов (Р<0,01), в то время .как в слизистой оболочке антрального отдела желудка подобного улучшения не отмечалось - все результаты были недостоверными. Сходные данные получены при исследовании пациентов с ЯБДК: достоверное улучшение морфологической картины в слизистой оболочке тела по показателям пилоризации желез тела (Р<0,05), наличию ямочных абсцессов (Р<0,01) и лимфоидных фолликулов (Р<0,01), в то время как в слизистой оболочке антрального отдела достоверно снизилась лишь частота выявления ямочных абсцессов (Р<0,05), при отсутствии статистически значимых изменений со стороны остальных изучаемых параметров.

Таблица 4. Динамика гистологической активности гастрита, степени бактериальной обсемененности и адгезии Н.ру1ог?в процессе эрадикационной терапии

Показатели Активность Обсемененность Адгезия

Отдел желудка Тело Антрум Тело Антрум Тело Антрум

ЯБЖ

До лечения 1,25±0,25 1,49±0,22 1,75±0,22 1,97±0,18 1,26±0,15 1,56±0,16

После лечения 0,25±0,14 0,38±0,14 0,45±0,17 0,55±0,10 0,26±0,09 0,43±0,12 .

ЯБДК

До лечения 1,58±0,15 . 1,95±0,15 1,92±0,14 2,17±0,12 1,41±0,15 1,71±0,15

После лечения 0,41±0,П 0,64±0,13 0,64±0,11 1,068±0,13 0,31±0,09' 0,51±0,10

ХГ

До лечения 1,20±0,23 1,60±0,24 1,72±0,21 2,00±0,20 1,08±0,19 1,48±0,23

После лечения 0,24±0,10 0,24±0,13 0,64±0,18 0,68±0,21 0,16±0,07 0,24±0,10

В группе пациентов с ХГ, как в слизистой оболочке тела, так и в антральном отделе, мы не получили статистически значимых позитивных сдвигов в морфологической картине. Полученные результаты позволяют предположить, что при язвенной болезни, независимо

от локализации язвенного дефекта, происходит более эффективное восстановление слизистой обол' чкп тела желудка. Вероятно, при ЯБЖ имеет место своеобразная направленность процессов регенерации, результатом которой является "уравновешивание" патологических изменений в слизистой оболочке тела и антрального отдела с целью стабилизации повреждения на более низком уровне, в то время как при ЯБДК основная цель регенераторных процессов сводится к первоочередному восстановлению слизистой оболочки тела желудка как более специализированной ткани. В дальнейшем возможно либо прогрессиро-вание процессов регенерации и полное восстановление структуры слизистой оболочки желудка, либо, в случае стабилизации повреждения, - хронизация процесса и создание фона для рецидива заболевания. Последний исход, очевидно, наиболее характерен для пациентов с ХГ, и не исключено, что именно этот контингент больных составляет основную группу риска хронизации H.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии вследствие недостаточно высокой интенсивности репаративных процессов.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что характер H.pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии, независимо от того, считать ли H.pylori резидентным микроорганизмом или патогеном, определяется результатом взаимодействия макро- и микроорганизма. В этом взаимодействии участвуют генетические характеристики и фенотипические вариации гак инфицирующего микроорганизма (определяющие его патогенные свойства в конкретной ситуации), так и организма хозяина (определяющие характер воспалительного и иммунного ответа).

ВЫВОДЫ

1. Врачи-сгоматологи и врачи-эндоскописты, а также члены их семей, представляют группы повышенного риска инфицирования H.pylori в связи с профессиональной деятельностью (контакт с контаминированными биологическими средами: зубным налетом, желудочным содержимым, слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны).

2. Инфицирование H.pylori в детском возрасте происходит независимо от профессиональной принадлежности родителей, в том числе и посредством внесемейного инфицирования (детские сады, школы). В то же время более высокие показатели H.pylori - позитивности полости рта в семьях по сравнению с лицами без семейного статуса указывают на возможность внутрисемейного инфицирования, при этом не исключена суперинфекция другими штаммами H.pylori, о чем может свидетельствовать различие молекулярно-генетических характеристик штаммов H.pylori, выделенных из зубного налета у детей и у родителей.

3. Заболевания гастродуоденальной зоны всегда сочетаются с патологией пародонта, причем с увеличением тяжести поражения слизистой оболочки желудка (ХГ -ЯБЖ/ЯБДК) и ее длительности наблюдается увеличение тяжести поражения пародонта (хронический гингивит - пародонтит легкой/средней/тяжелой степени). При этом в полости рта может существовать резервуар H.pylori - инфекции, и в подобных случаях титры специфических гсят-H.pylori-lgG в слюне и сыворотке крови пациентов синхронно возрастают по мере увеличения тяжести патологии пародонта, что указывает на взаимосвязь между колонизацией H.pylori полости рта и слизистой оболочки желудка.

4. Колонизация H.pylori полости рта негативно отражается на результатах эрадикаци-онной терапии H.pylori — ассоциированной патологии. В связи с этим необходимо определять H.pylori - статус полости рта у указанных контингентов больных и включать коррек- • цию состояния пародонта в комплекс лечебных мероприятий.

5. При развитии H.pylori - ассоциированного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны возникает та или иная клиническая ситуация, имеющая определенное морфологическое выражение. Характер данной ситуации определяется генетическими характеристиками и фенотипическими вариациями инфицирующего микроорганизма, а также особенностями воспалительного и иммунного ответа организма хозяина, которые, в свою очередь, зависят от гено- и фенотипа последнего.

6. Наличие у инфицирующего штамма H.pylori определенного cagA/vacA - генотипа и экспрессия определенного CagA/VacA - фенотипа в определенной мере влияет на характер ассоциированной гастродуоденальной патологии, при этом указанная взаимосвязь не является прямой и может быть обусловлена другими-генетическими характеристиками микроорганизма (уреазными и флагеллиновыми генами, а также, возможно, компонентами "островка патогенносги" cag PAI).

7. Имеется зависимость между эндоскопическими и гистологическими изменениями ' слизистой оболочки желудка, с одной стороны, и генотипом/фенотипом инфицирующего штамма H.pylori — с другой стороны: наиболее тяжелые изменения слизистой оболочки чаще сочетаются с инфицированием штаммами H.pylori с генотипом cagA+/vacA+ и фенотипом CagA+/VacA+.

8. Существуют морфологические признаки, указывающие на высокую вероятность Д/)>'/ог/-ассоциированного повреждения слизистой оболочки желудка: макроскопические (атрофия, нодулярность, внутрислизистые кровоизлияния, пятнистая эритема, папулопо-добные поражения слизистой оболочки, отек, экссудация, плоские эрозии, гипертрофия складок) и гистологические (активный хронический гастрит с формированием "ямочных абсцессов", пилорическая и кишечная метаплазия покровно-ямочного и железистого эпи-

телия, образование лимфоидных фолликулов, атрофия слизистой ооолочки желудка).

9. Большинство морфологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при H.pylori - ассоцйированной патологии поддается обратному развитию при успешной эрадикации H.pylori. При этом наиболее быстро снижаются показатели воспалительного повреждения (активность гастрита, образование лимфоидных фолликулов), в то время как инволюция адаптивных изменений (пилорическая и кишечная метаплазия, атрофия) происходит значительно медленнее.

10. Имеются определенные различия в частоте развития H.pylori - ассоциированных морфологических повреждений слизистой оболочки желудка при различной локализации язвенных дефектов (при ЯБЖ чаше встречаются изменения типа атрофии фундальных желез и кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия, а при 3-й степени активности воспалительного процесса чаще наблюдается образование "ямочных абсцессов"; при ЯБДК чаще развиваются явления пилорической метаплазии фундальных желез и образование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки).

11. Возникающие в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны пациентов с H.pylori -ассоциированной патологией морфологические1 изменения являются универсальными проявлениями воспалительного / иммунного ответа организма хозяина, стереотипными патологическими процессами, отражающими факт наличия бактериального повреждения и реакций защиты и служащими подтверждением точки зрения на H.pylori как на безусловный патоген. При этом не исключено, что патогеном становится представитель резидентной микрофлоры, который в результате взаимодействия с организмом хозяина и путем рекомбинаций с другими штаммами приобрел пал)генные свойства, адаптируясь за

,хчет фенотипических вариаций к изменяющимся условиям среды обитания.

12.При инфицировании ti.pylori в организме человека возникает антиген-специфический иммунный ответ, характер и напряженность которого существенно различаются при различных формах гастродуоденальной патологии. Различия в антигенном профиле серологического ответа у пациентов с H.pylori'- ассоциированными ХГ и ЯБ отражают неодинаковую роль различных протеинов H.pylori в развитии разных нозологических форм гастродуоденальной патологии. Низкая иммуногенность определенных антигенов H.pylori способствует неэффективности иммунного ответа организма инфицированного хозяина в плане элиминации H.pylori.

13. Морфофункциональное состояние периульцерозной зоны в гастродуоденальной слизистой оболочке у бальных H.pylori - ассоциированной ЯБ характеризуется нарушениями целостности ци-топрстгекгивного барьера при доминировании механизмов повреждения над механизмами защиты, что проявляется значительным повышением активности МПО, усилением продукции

интерлейкинов, лейкотрйенов, эндотелина-1, ФАТ, снижением уровней Ш Ь и 111 Ьъ,- Сохранение указанных метаболических сдвигав в слизистой оболочке гастродуояенальной зоны на высотам уровне в период начинающейся ремиссии ЯБ может служить прогностическим признаком быстрого развития рецидива

СПИСОК . работ, опубликованных по теме диссертации

1. .Оро-сральный путь распространения Helicobacter pylori: выделение бактерий из дентальных бляшек у супругов, родителей и их детей. (В.В. Зоркин , В. Д. Пасечников, Е.А. Брагин, М.Г. Сойхер). - // Росс журнал гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. - 1997. - Прилож. №4, Материалы 3-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 15-21 ноября 1997г., А 66.

2. Определение Helicobacter pylori в ротовой полости и слизистой оболочке желудка до и после эрадикационной терапии. (В.Д. Пасечников, H В Журбина, М.Г.Сойхер, В В. Зоркин, Е.А Брагин, Е В Машенцева, И.АЛравдина). - // Росс журнал гастрсонтер., гепатол. и колопроктол. - 1997. -Прилож. №4, Материалы 3-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 15-21 ноября 1997г., А 127.

3. Морфологические аспекта динамики лечения хронического хеликобактерного гастрита методом тройной терапии. (В.ДПасечников, В.В Зоркин, М.Г.Сойхер, И.А.Правдина). - // Росс журнал гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. - 1997. - Прилож. №4, Материалы 3-й Росс. Гастрсонтер-. Недели. 15-21 ноября 1997г., А 164.

4. Применение полимеразной цепной реакции для диагностики инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, и идентификация его штаммов у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. (М.Г.Сойхер. В.Д Пасечников, В.В.Зоркин). - // Росс журнал гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. - 1997. - Прилож. №4, Материалы 3-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 15-21 ноября 1997г., А 676.

5. Продукция интерлейкина-8 и фактора активации тромбоцитов в слизистой оболочке желудка у бальных H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью. (В.Д. Пасечников, И В Журбина, Е В Машенцева). - // Росс журнал гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. - 1997. - Прилож. №4, Материалы 3-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 15-21 ноября 1997г., А 94.

6. Isolation of Hp from dental plaques in spouses, parents, and their children. (V. Pasechnikov, E. Bragin, V.Zorkin). - // б" United European Gastroenterological Week, .October, 1997. Birmingham. -Gut. - 1997. - Suppl.3 Endoscopy.

7. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori ¿три язвенной болезни. (Пасечников В.Д., Журбина Н.В., Кузнецова И.В., Зоркин В.В., Машенцева Е.В., Правдина И.А.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ксшопроктологии. 1998. -Т.уш.-№3.-С.41-45,

8. Гистологический и микробиологический контроль эффективности метода "тройной терапии" хронического геликобактерного гастрита. (Пасечников В.Д., Правдина И.А., Сойхер М.Г., Зоркйн В.В., Машенцева Е.В.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ксшопроктологии. 1998. - Т.VIII. - №4. - С.28-30.

9. Gastric mucosal IL-8 production in patients with helicobacter pylori (H.pylori) - induced duodenal ulcer. (V.D.Passetchnikov, E.Mashentseva, I.Pravdina, NZhurbina, V.Kashnikov). - // IP World Congress of Gastroenterology, September 6-11, 1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh A 3053.

10. The morphological dynamics of treatment of Helicobacter pylori (Hp) - associated chronic gastritis. (V.D.Passetchnikov, M.Zlydneva, I.Pravdina, S.Kashnikova, M.Soiher). -//II4 World Congress of Gastroenterology, September 6-11,1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh A 3054.

11. Gastric mucosal platelet-activating factor (PAF) production in Helicobacter pylori (H pylori)-induced duodenal ulcer. (V.D.Passetchnikov, I.Pravdina, E.Mashentseva, N.Zhurbina, V.Kashnikov). - // ll" World Congress of Gastroenterology, September 6-11,1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh A 3055.

12. Specific anti- H. Pylori (Hp) treatment of the oral cavity in patients with gastFoduodeoal pathology. (V.D.Passetchnikov, M.Soiher, E.Mashentseva). - II11? World Congress of Gastroenterology, September 6-11,1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh В 3180.

13. The comparative analysis of detection of H.pylori in dental plaque and gastric mucosa in children. (V.D.Passetchnikov, MZIydneva, V Zorkin, S.Kashnikova). -II 11* World Congress of Gastroenterology, September 6-11,1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh В 3181.

14. The role of intrafemilial contacts in distribution of'Helicobacter pylori infection. (V.D.Passetchnikov, V Zorkin, V.Kashnikov, M.Soiher, M.Zlydneva). -// 11* World Congress of Gastroenterology, September 6-11, 1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh В 3284.

15. The comparative analysis of detection of H.pylori in oral cavity and in gastric mucosa in adults. (V.D.Passetchnikov, M.Zlydneva, V.Zorkin, N.Zhurbina, S.Kasbnikova). -II 11th World Congress of Gastroenterology, September 6-11, 1998. Vienna, Austria. Abstracts Exh В 3285.

16. Распространенность геликобактерной инфекции у членов семей врачей-стоматологов. (Пасечников В.Д., Злыднева М.Н., Зоркин В.В.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - 1998. - T.V1II, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 126.

17. К вопросу о применении препарата "Квамател" в комплексной терапии Нр-ассоциированной язвенной болезни. (Пасечников В.Д., Машенцева Е.В.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1998. - Т.VIII, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 163.

18. Возможности макроскопической диагностики Hp-инфекции при помощи эндоскопического исследования. (Пасечников В.Д., Кашников B.C., Правдина И.А.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1998. - Т.VIII, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 164.

19. Влияние специфической санации полости рта у больных Нр-ассоциированной язвенной болезнью на результаты эрадикационной терапии. (Пасечников В.Д., Зоркин В В., Сойхер М.Г.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1998. - Т.VIII, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 181.

20. К вопросу о диагностической ценности выявления анти-Н.ру1оп-аитител в слюне для установления эраднкации у больных язвенной болезнью. (Пасечников В.Д., Сойхер М.Г., Машенцева Е.В.). - // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1998. - Т. VIII, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 537.

21. Сравнение показателей гистологического и иммунологического методов диагностики Нр-инфекции в детской популяции. (Пасечников В.Д., Злыднева М.Н., Кашникова С ). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1998. - T.VIII, №5, Приложение №5. Материалы 4-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 14-20 ноября 1998г. А 736.

22. Выявление vacA - гена Helicobacter pylori в зависимости от морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью 12-перегной кишки. (В.Д. Пасечников, Котелевец С.М., Правдина ИЛ.). - II Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1999. - Т.И, №5- Прилож. №8, Материалы 5-й Росе. Гастроэнтер. Недели. 30 окгября-5 ноября 1999г., А 133.

23. Изучение взаимосвязи cagA. - позитивности штаммов Helicobacter pylori с атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью 12-персгной кишки. (В.Д. Пасечников, Котелевец С.М., Правдина И.А.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1999. - Т.IX, Jfe5- Прилож. №8, Материалы 5-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 30 октября-5 ноября 1999г., А 134.

24. Сложные вопросы этиологии язвенной болезни. (В.Д. Пасечников, Котелевец С.М.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. -1999. - Т.IX, №5- Прилож. №8, Материалы 5-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 30 октября-5 .ноября 1999г., А 135.

25. Распространенность H.pylori-ннфекши в полости рта у детей с гастродуоденальной патологией. (В.Д. Пасечников, Злыднева М.Н., Кашникова С.Н., Кашников B.C.). - И Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колотфокгалогии. - 1999. - T.IX, №5- Прилож. №8, Материалы 5-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 30 октября-5 ноября1999г., А 458.

26. Молекулярно-генетическое изучение штаммов H.pylori, выделенных из полости рта у детей с гастродуоденальной патологией. (В.Д. Пасечников, Кашникова С.Н., Кашников B.C., Злыдаева М.Н.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и калопрокллогнн. - 1999. - Т. IX, №5-Прилож. №8, Материалы 5-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 30 окгября-5 ноября 1999г., А 459.

27. Сравнительное исследование распространенности Helicobacter pylori - инфекции в зависимости от социальных и профессиональных факторов. (В.Д Пасечников, Котелевец С.М.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 1999. - T.LX, №5- Прилож. №8, Материалы 5-й Росс. Гастроэнтер Недели. 30 октября-5 ноября 1999г., А 534.

28. Различие генетических характеристик штаммов Helicobacter pylori, выделенных в разных этнических группах от пациентов с дуоденальной язвой. (ВД Пасечников, Котелевец С.М.). - //

Материалы XVII Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова, научно-практической конференции "Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта". - Краснодар, 1999. - С. 140-141.

29. Сравнительное исследование зубного налета в двух популяциях высокого риска инфицирования Helicobacter pylori. (В.Д. Пасечников, Злыднева М.Н., Кашникова С.Н.). - // Материалы XVII Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", посвященной J 50-летию со дня рождения И.П. Павлова, научно-практической конференции "Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта". - Краснодар, 1999. - С.145-146.

30. Применение полимеразной цепной реакции для выявления патогенных штаммов Helicobacter pylori в зубном налете пациентов с гастродуоденальной патологией. (Пасечников В Д., Правдина И.А., Кашников B.C.). - // Материалы XVII Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова, научно-практической конференции "Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта". -Краснодар, 1999. - С.141-142.

31. Применение полимеразной цепной реакции для выявления патогенных штаммов микроорганизма Helicobacter pylori в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. (Пасечников В.Д.). - // Материалы II международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori», 1-2 апреля 1999 года, Москва. - С. 78-79.

32. К вопросу о возможностях неинвазивной диагностики H.pylori - инфекции в педиатрической практике. (Пасечников В.Д., Злыднева М.Н., Кашников B.C., Кашникова С Н ). - И Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №2. - Приложение №10, Материалы третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori»,'7 апреля 2000 года, Москва. - С. 62-63.

33. Использование Вестерн блот - анализа в диагностике H.pylori - ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны. (Пасечников В Д., Правдина И. А ). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, .N»2. - Приложение №10, Материалы третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori», 7 апреля 2000 года, Москва. - С. 63-65.

34. Сравнительное изучение эндоскопических и гистологических проявлений атрофии СОЖ У H.pylori - позитивных пациентов. (Пасечников В.Д, Правдина И А ). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2000. — Т.Х, №2. - Приложение №10, Материалы третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori», 7 апреля 2000 года, Москва. - С.65-67.

35. Показатели H.pylori - инфицированности у сельских жителей Карачаево-Черкесской Республики в Зависимости от этнических факторов и характера ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны. (Пасечников В Д., Котелевец С М.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №2. - Приложение №10, Материалы третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori», 7 апреля 2000 года, Москва. - С.67-68.

36. Эндоскопические и гистологические изменения слизистой оболочки тела желудка при H.pylori-ассоциированном гастрите. (Пасечников В.Д., Правдина И.А .). - // Гастробюллетень. -2000. - №1-2, Приложение №1. Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000", 20-22 сентября 2000г. - С.69. - А 267.

37.'Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка при Н pylori-ассоциированном гастрите. (Пасечников В. Д., Правдина И А ). - // Гастробюллетень. - 2000. - №1-2, Приложение №1. Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Пегербург-Гастро-2000", 20-22 сентября 2000г. - С.69. - А 268.

38. Антигенный профиль Helicobacter pylori и атрофические изменения слизистой оболочки желудка при ассоциированном хроническом гастрите. (Пасечников В.Д., Правдина И.А ). - // Материалы I съезда терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000г. - С. 188-189.

39. Выраженность атрофнческого гастрита у пациентов, инфицированных различными серологическими типами Helicobacter pylori. (Пасечников В.Д., Правдина И А). • // Материалы I съезда терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000г. - С ЮО-19!.

40. Активность хронического гастрита у пациентов, инфицированные Н p\lori различных сероти-пов. (Пасечников В.Д., Правдина И.А.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. - 2000 - Т.Х, №5. Приложение №11, Материалы 6-й Росс Гастрсэктер Недели 23-

27 октября 2000. А 469.

41. Атрофия слизистой оболочки желудка у пациентов с Н.pylori (cagA+) - ассоциированный гастритом. (Пасечников В.Д., Правдина И.А.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №5. Приложение №11, Материалы 6-й Росс. Гастраэктер. Недели. 23-27 октября 2000. А 470.

42. Антигенный профиль H.pylori и состояние лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка при ассоциированной хроническом гастрите. (Пасечников В.Д., Правдина НА ). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №5. Приложение №11, Материалы 6-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 23-27 октября 2000. А 521.

43. Состояние лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка у паицентов с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом. (Пасечников В.Д., Правдина НА.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №5. Приложение №11, Материалы 6-й Росс. Гастрознтср. Недели. 23-27 октября 2000. А 522.

44. Сравнительная характеристика H.pylori - ассоциированного гастрита по данным эндоскопического и гистологического исследования. (Пасечников В.Д., Правдина И. А.). - И Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х, №5. Приложение №11, Материалы б-й Росс. Гастроэнтер. Недели. 23-27 октября 2000. А 523.

45. The eodoscopically detected gastric mucosal atrophy in patients with H.pylori (cagA+) - associated gastritis. (Passetchnikov V.D.). - // Gut. - 2000. - Vol.47. (Suppl.III). - 84 United European Gastroen--' terology Week, Brussels, Belgium, 25-30 November 2000. - Poster Presentation. - A 108, P.315.

46. Lymphoid follicles in gastric mucosa of patients with Hpylori - associated chronic gastritis. (Pas-setchnikov V.D.). - // Gut. - 2000. - Vol.47. (Suppl HI). - 8 United European Gastroenterology Week, Brussels, Belgium, 25-30 November 2000. - Poster Presentation. - A 108, P.317.

47. Helicobacter pylori как фактор риска желудочного карциногенеза. (Пасечников В.Д). - // Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. / Сборник научных трудов и материалы конференции гастроэнтерологов Северо-Кавказского федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2000. - С.9-22.

48. Значение геномной гетерогенности штаммов H.pylori в развитии ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны. (Пасечников В.Д). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - Т.Х №3. - С.7-11.

49. К вопросу о выборе метода диагностики при оценке эффективности эрадикационной терапии H.pylori - ассоциированной язвенной болезни 12-дерстнои кишки. (Пасечников В.Д, Правдина И.А., Котелевец С.М). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2000. - Т.Х, №6. - С.72-75.

50. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori-инфекцию."(Пасечников В.Д.). - // Клиническая медицина. - 2000. - №11. - С.9-13.

51. Эффективность эрадикационной терапии заболеваний, вызванных разными типами H.pylori. (Правдина И.А., Пасечников В.Д., Правдин И.С.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 179.

52. Эндоскопические и гистологические сопоставления при H.pylori- ассоциированном гастрите. (Правдина И.А., Пасечников В.Д, Правдин И.С.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международный участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 180.

53. Эндоскопическая динамика изменений слизистой оболочки желудка при эрадикации H.pylori. (Правдина И.А., Пасечников В.Д, Правдин И.С.). - // Материалы Всероссийской научно-

ктической конференции с ыеждународнымучастиеи "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ёссентуки-23-25 мая2001г.-С. 181.

54. Н.руЬп-индуцированные изменения при язвенной болезни с различной локализацией язв. < (Правдина И.А., Пасечников В.Д, Правдин И.С.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки-23-25 мая2001г.-С. 181.

55. Зубной налет как фактор риска распространения H.pylori - инфекции в человеческой популяции. (Дьяченко М.Н., Пасечников В Д). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 174.

56. К вопросу об эпидемиологии хеликобактерной инфекции. (Дьяченко МН, Пасечников

B.Д.). - // Материалы Всероссийской нзучно-прахтичсскои конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. -С. 175.

57. Серологический скрининг H.pylori - инфекции среди учащихся сельского учебного заведения. (Котелевец С.М., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки — практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001 г. - С. 177,

58. Молекулярно-генетические признаки инфицирующих штаммов Н pylori при язвенной болезни. (Котелевец С.М., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 177.

59. Особенности иммунологических показателей при H.pylori - ассоциированной язвенной болезни. (Машенцева Е.В., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 178,

60. К характеристике воспалительного ответа при H.pylori - ассоциированной язвенной болезни. (Машенцева Е.В., Пасечников В.Д.). - II Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 179.

61. Молекулярно-генетические и'эндоскопические. корреляции при инфицировании H.pylori. (Кашников B.C., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 175.

62. Особенности семейной'инфицированности H pylori и ассоциированной заболеваемости. (Каш-никова С.Н., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической'гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 176.

63. H.pylori - инфицирование зубодесневых карманов при гастродуоденальной патологии. (Сойхер" МГ, Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки -23-25 мая 2001г.-С. 182.

64. Сравнительный анализ титров антигеликобакгерных антител в слюне и сыворотке крови. (Сойхер М.Г., Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии". Ессентуки - 23-25 мая 2001г. - С. 183.

65. Роль* внутрисемейного инфицирования в развитии H.pylori - ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны. (Пасечников В.Д., Злыднева М.Н., Зоркин В.В.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатодогии и колопрокгологии. - 2001. - T.IX, №1. - С. 26-29.

66. Определяют ли факторы вирулентности H.pylori характер гастродуоденальной патологии? (Пасечников В. Д.). - // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2001. - Т.IX, №2. - Приложение №13, Материалы IV международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori", май 2001, Санкт-Петербург. -

C.74-81.

' За» № I/S ' Подл. I пчч.ОЬ'./2.0! Тир./ЛЯмз.

Ротапринт ВНИИОК, Ставрополь, пер.Зоотехнический, 15