Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-морфологические особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.02
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии.
На правах рукописи
004665595
Пржиялковская Елена Георгиевна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОМАТОТРОПИНОМ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ ПРИ АКРОМЕГАЛИИ
14.01.02 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2010
1 0 ИЮН 2010
004605595
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (директор - академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук, Иван Иванович Дедов)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Евгения Ивановна Марова
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Абросимов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Валерьевич Воронцов
доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Древаль
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита диссертации состоится «_»
2010 года в_часов
на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
Автореферат разослан «_»
2010 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Е.А. Трошина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Акромегалия встречается с частотой 50-60 случаев на 1 миллион населения, ежегодно возникает 3-4 новых случая на 1 миллион [Chanson Р., 2009]. Без лечения акромегалия значительно сокращает продолжительность жизни, в основном за счет сердечно-сосудистых осложнений [Dekkers О.М., 2008]. Своевременное и адекватное лечение этого заболевания позволяет снизить риск смертности среди больных акромегалией до общепопуляционного уровня [Holdaway I.M., 2008]. Более чем в 99% случаев причиной акромегалии является аденома гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон (СТГ), —соматотропинома [Melmed S., 2006].
Основные цели лечения акромегалии — устранение клинических симптомов заболевания, удаление источника избыточной продукции СТГ или подавление его секреции и нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Транссфеноидальная аденомэктомия остается методом выбора при лечении акромегалии [Cook D.M., 2004], однако у 4060% больных ввиду большого размера и инвазивного роста опухоли радикальное удаление соматотропиномы невозможно и необходима дополнительная терапия. Вопрос о тактике ведения пациентов после неэффективного хирургического лечения остается спорным. Повторная операция сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, результат лучевой терапии отсрочен во времени и сопровождается обязательным развитием гипопитуитаризма. Широко применяемое в настоящее время медикаментозное лечение аналогами соматостатина не позволяет достичь ремиссии заболевания у трети больных [Freda P.U., 2005], чувствительность к препаратам зависит от наличия в опухолевых клетках соматостатиновых рецепторов (CP). В ряде случаев повысить эффективность терапии аналогами соматостатина позволяет их совместное применение с агонистами дофамина, что, видимо, обусловлено ролью дофаминовых рецепторов (ДР) [Ferone D., 2009].
Вместе с тем, у больных, перенесших транссфеноидальную аденомэктомию, доступно исследование ткани соматотропиномы с помощью иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания, электронной микроскопии и других методов молекулярной биологии. Морфологические признаки агрессивного поведения опухоли, а также данные о наличии в
соматотропиноме СР 1-5 подтипов (СР1-5) и ДР 2 подтипа (Д2Р) могут дать важную дополнительную информацию для определения тактики ведения больных акромегалией, не достигших послеоперационной ремиссии.
Таким образом, поиск клинико-морфологических факторов, определяющих неблагоприятный прогноз при акромегалии после хирургического лечения, для своевременного назначения адекватной дополнительной терапии представляется актуальным.
Цель работы
Изучить клинические и морфофункциональные особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии.
Задачи исследования
1. Оценить прогностическое значение клинических признаков у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальной аденомэктомии.
2. Оценить прогностическое значение морфофункциональных особенностей и иммуногистохимических маркеров пролиферации (Кл-67) и ангиогенеза (С031 и фактора роста эндотелия сосудов (УБОР)) у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальной аденомэктомии.
3. Изучить иммуноэкспрессию соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили истории болезни 52 пациентов с акромегалией и парафиновые блоки аденом гипофиза, удаленных в ходе транссфеноидальной аденомэктомии в отделении эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. Н.С. Кузнецов, нейрохирург - к.м.н. А.Ю. Григорьев). В исследование включены больные с акромегалией, прооперированные в период с 2005 по 2009 гг., у которых объем удаленных тканей был достаточен для гистологического и ИГХ анализа и период послеоперационного наблюдения составил не менее 6 месяцев.
Установление диагноза акромегалии, подготовка к хирургическому лечению и послеоперационное наблюдение больных проведено на базе
отделения нейроэндокринологии и остеопатии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. Л.Я. Рожинская). При ретроспективном анализе историй болезни получены демографические сведения о больных (пол, возраст), данные анамнеза (длительность заболевания, предшествующее лечение), сведения о клинических проявлениях акромегалии, результаты гормонального обследования (уровень базального СТГ и наименьшее значение СТГ в ходе орального глюкозо-толерантного теста (СТГУОПТ), ИРФ-1, пролактин (ПРЛ) до и после транссфеноидальной аденомэктомии), выполненного в гормональной лаборатории ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. лаб. - д.м.н. Н.П. Гончаров) и в лаборатории ООО «Научный центр эндокринологии, физкультуры и спорта».
Для оценки размера, характера распространения и структуры аденомы гипофиза до хирургического вмешательства и исключения остаточной опухолевой ткани после операции изучены протоколы магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполненной в отделении лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. — д.м.н. A.B. Воронцов). Объем опухоли (V) был рассчитан способом, предложенным в 1962 году рентгенологами G. Di-Chiro и K.B. Nelson для измерения объема гипофиза: V=0,5xLxWxT, где L- высота аденомы, W- ширина, Т- передне-задний размер (толщина), выраженные в мм. На основании данных МРТ о распространении аденомы все опухоли разделены на инвазивные и неинвазивные. В основу деления положена классификация Hardy (1973). Неинвазивным опухолям соответствовали Grade I и Grade II А, инвазивным -Grade III-IV (А-Е).
Из протоколов транссфеноидальной аденомэктомии получены данные о размере и характере роста опухоли, объеме операции. Проанализированы осложнения, возникшие во время и после хирургического вмешательства.
Клинический исход лечения (наличие или отсутствие ремиссии) оценен в раннем послеоперационном периоде (на основании базального СТГ и СТГ/ОГТТ) и в отдаленных сроках наблюдения (на основании принятых в настоящее время критериев [Giustina А., 2000]). В качестве неблагоприятного исхода также определена частота послеоперационных рецидивов заболевания.
Морфологическое исследование проведено в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. А.Ю. Абросимов) и включило рутинную гистологическую оценку и ИГХ анализ
соматотропином. Окрашенные гематоксилином и эозином препараты пересмотрены для верификации диагноза аденомы гипофиза и уточнения следующих характеристик опухолей: тинкториальных свойств (оксифильная, базофильная, хромофобная, смешанная), структуры (солидная, трабекулярная, смешанная), наличия кровоизлияний, очагов некроза, фигур митоза и апоптозных телец.
ИГХ окрашивание проведено на срезах 52 соматотропином с антителами к СТГ, ПРЛ, фолликулостимулирующему гормону (ФСГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), Ki-67, CD31, VEGF, СР1-5 и Д2Р по стандартной методике. Общая характеристика использованных первичных антител представлена в таблице 1. В качестве вторичных антител и визуализирующей системы использован комплекс, не содержащий биотин (Dako REAL EnVision Detection System, Дания).
Таблица 1. Характеристика использованных первичных антител
Название Клон Источник Фирма-производитель, страна Разведение
Анти-СТГ Поликлональные Кроличьи Dako, Дания 1:400
Анти-ПРЛ Поликлональные Кроличьи Dako, Дания 1:200
Анти-ЛГ С93 Мышиные Dako, Дания 1:50
Анти-ФСГ СЮ Мышиные Dako, Дания 1:50
Анти-К1-67 MIB-1 Мышиные Dako, Дания 1:100
Ahth-CD31 JC70A Мышиные Dako, Дания 1:50
Анти-VEGF sc-7269 Мышиные Santa Cruz Biotechnology, США 1:50
Анти-CPl Поликлональные Кроличьи Gramsch Laboratories, Германия 1:4000
Анти-СР2 1:200
Анти-СРЗ 1:300
Анти-СР4 1:2000
Анти-СР5 1:500
Анти-ДР2 Поликлональные Кроличьи Novus Biologicals, США 1:300
Иммуноэкспрессия тропных гормонов, УЕвР, СР1-5 и Д2Р оценена в цитоплазме опухолевых клеток, С031 - в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов опухолей, Кл-67 - в ядрах клеток новообразований. ИГХ реакцию на СТГ считали положительной при окрашивании более 50%
опухолевых клеток; на ПРЛ, VEGF, СР1-5 и Д2Р - более 30%; на ЛГ и ФСГ -более 10% (при исследовании не менее 10 полей зрения микроскопа). Иммуноэкспрессию Ki-67 и CD31 оценивали полуколичественным методом: показатель пролиферации Ki-67 вычисляли как среднее число Ki-67-положительных ядер в поле зрения микроскопа при увеличении х40 и исследовании не менее 5 полей зрения. Количество сосудов опухоли определяли, подсчитав среднее число сосудов в препаратах, окрашенных на CD31, в 5 полях зрения при увеличении х40. При этом единичные CD31-позитивные эндотелиальные клетки или скопления иммунореактивных эндотелиальных клеток, расположенные обособленно от других сосудов, были подсчитаны как отдельные объекты.
В качестве положительного контроля исследованы: ткань папиллярного рака щитовидной железы (CD31, VEGF), аденокарциномы молочной железы (Ki-67), инсулиномы (СР), пролактиномы (Д2Р). Отрицательный контроль проведен без нанесения первичных антител.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью программ Microsoft Office Excel 2003, STATISTICA for Windows, v.6.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS Statistics, v.17.0 (SPSS Inc., США). Описание данных представлено в виде медианы и квартилей (25-й и 75-й процентили (Q25-75)) в случае количественных признаков и в виде долей в случае качественных признаков. Сравнительный анализ независимых групп по количественному признаку проведен с помощью критерия Манна-Уитни, по качественному признаку - с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Для сравнения зависимых групп применен критерий Вилкоксона. Взаимосвязь изучаемых признаков определена с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Исследование влияния возможных клинических и морфологических факторов на прогноз хирургического лечения в ранних и отдаленных сроках наблюдения проведено с помощью однофакторного и многофакторного регрессионного логистического анализа. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, затем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе с пошаговым включением каждого признака. На основании результатов такого анализа выделены независимые факторы послеоперационного прогноза акромегалии. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Научная новизна
Новизна полученных результатов заключается в том, что:
1. Показано, что маркер пролиферации К.1-67 является фактором неблагоприятного прогноза хирургического лечения у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках наблюдения.
2. Представлены данные о распространенности соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
3. Доказано угнетающее влияние аналогов соматостатина на ангиогенез в соматотропиномах.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов у больных акромегалией определены факторы риска отсутствия ремиссии после транссфеноидальной аденомэктомии (в ранних и отдаленных сроках наблюдения) и развития послеоперационного рецидива. Разработаны практические рекомендации по ведению больных акромегалией после неэффективного хирургического лечения с учетом клинических особенностей и результатов морфологического исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатель пролиферации Кь67 является ценным маркером, определяющим прогноз акромегалии в ранних и отдаленных сроках наблюдения после хирургического лечения.
2. Иммуногистохимические маркеры ангиогенеза С031 и УЕвР могут быть использованы для оценки послеоперационного прогноза у больных акромегалией и изучения противоопухолевого действия аналогов соматостатина.
3. В большинстве соматотропином выявляется иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов. Наиболее часто в соматотропиномах наблюдается совместная иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа, при этом распространенность последних не зависит от уровня ПРЛ крови и не различается в «чистых» и смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих аденомах.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, Россия, 2008), на Конгрессе Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, Турция, 2008), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, Россия, 2009). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 14 апреля 2010 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нейроэндокринологии и остеопатий и эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 23 таблицами, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 8 отечественных и 138 зарубежных источников.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика больных акромегалией
В исследование включено 52 больных акромегалией (38 женщин и 14 мужчин), в возрасте на момент операции от 25 до 66 лет, медиана - 50 лет. В дебюте заболевания медиана возраста составила 41 год, Q(25-75) - 35 и 46 лет. Длительность акромегалии от появления первых симптомов до хирургического лечения колебалась от 1 до 31 года, медиана - 10 лет. Диагноз акромегалии у всех больных был основан на клинической картине заболевания, определении избыточной секреции СТГ, повышенного уровня ИРФ-1 и выявлении опухоли гипофиза по данным МРТ. Из клинических проявлений акромегалии в работе представлены только те симптомы, которые, на наш взгляд, могли влиять на исход лечения, поскольку косвенно указывали на размер и характер роста опухоли (нарушения зрения) или смешанный тип секреции аденомы (нарушения функций половых желез). Сужение полей зрения выявлено в 14 случаях (27%). Нарушения функций половых желез, такие как галакторея или олиго- и аменорея отмечены у 8 женщин, а снижение потенции или гинекомастия - у 2 мужчин.
Медиана уровня базального СТГ на момент установления диагноза составила 18,5 нг/мл, (Х25-75) - 10,9 и 31,7 нг/мл. Медиана этого показателя, измеренного непосредственно перед хирургическим лечением, составила 15,0 нг/мл, нижний квартиль - 7,9 нг/мл, верхний квартиль - 28,6 нг/мл. Более низкий уровень базального СТГ в последнем случае обусловлен тем, что часть больных получала перед операцией медикаментозную терапию. Медиана СТГ/ОГТТ, исследованного перед хирургическим лечением составила 10,8 нг/мл, СК25-75) - 5,6 и 18,2 нг/мл. Медиана предоперационного уровня ИРФ-1 составила 217% от верхней границы нормы для соответствующего пола и возраста, СК25-75) - 168 и 293%.
Уровень ПРЛ крови варьировал от 116 до 11690 мЕд/л, медиана - 335 мЕд/л, <3(25-75) - 209 и 616 мЕд/л. У 17 больных (33%) выявлена гиперпролактинемия, однако значимое повышение ПРЛ (более 1500 мЕд/л) отмечено только у 3 пациентов. В нашем исследовании нарушения функций половых желез встречались с одинаковой частотой у больных с повышенным и нормальным уровнем ПРЛ крови (по двустороннему критерию Фишера, р=0,138).
По данным МРТ оценены размер, структура, направление роста и инвазивные свойства опухолей гипофиза. У большинства пациентов (48 наблюдений, 92%) выявлены макроаденомы, то есть опухоли с максимальным диаметром >10 мм, и только у 4 больных (8%) -микроаденомы с максимальным диаметром <10 мм. Объем соматотропином составил от 175 мм3 до 15147 мм3, медиана - 2282 мм3. 13 аденом (25%) по данным МРТ имели кистозный компонент. Локализованные эндоселлярные аденомы отмечены только у 10 больных (19%), в остальных 42 случаях (81%) опухоли распространялись экстраселлярно: супраселлярно - у 29 пациентов (56%), латероселлярно - у 26 больных (50%); инфраселлярно - в 29 наблюдениях (56%); антеселлярно - у 2 больных (4%) и ретроселлярно - у 4 пациентов (8%). В большинстве случаев (73%) аденомы распространялись более чем в двух направлениях. Неинвазивные соматотропиномы составили 29% (15 случаев) и включали эндоселлярные аденомы, а также опухоли с супраселлярным распространением без зрительных нарушений. Инвазивные опухоли, то есть новообразования с супраселлярным ростом и ограничением полей зрения или другими направлениями экстраселлярного роста были выявлены у 37 больных (71%). Местные или системные метастазы не были обнаружены ни в одном из наблюдений.
Из 52 больных только 18 пациентам (35%) транссфеноидальная аденомэктомия в условиях ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий была проведена в качестве первичного метода лечения. В остальных случаях она была предпринята в связи с неэффективностью предшествующей терапии: хирургического вмешательства по месту жительства (4 наблюдения), облучения (1 случай), медикаментозной терапии агонистами дофамина (9 больных) и аналогами соматостатина (20 пациентов). У большинства больных чувствительность к медикаментозному лечению в предоперационном периоде была низкой, это и явилось, в конечном итоге, причиной оперативного вмешательства.
Морфологическая характеристика соматотропином
При исследовании тинкториальных свойств опухолей выявлено преобладание оксифильно-клеточных аденом - 28 случаев или 53% (рисунок 1А), смешанно-клеточные опухоли отмечены в 19 наблюдениях.. (37%), хромофобные аденомы - у 5 больных (10%). Соматотропиномы, состоящие только из базофильных клеток, обнаружены не были. Большинство опухолей (38 случаев, 73%) имели солидную структуру, 13 аденом (25%) -смешанную, трабекулярное строение выявлено только в одном наблюдении (2%). Возникшие в результате нарушения кровообращения в опухолях очаги некроза и участки кровоизлияний выявлены в 20 (39%) и 32 (62%) случаях соответственно, отек стромы - в 21 наблюдении (40%). Митозы обнаружены в соматотропиномах 18 больных (35%), апоптозные тельца - в 11 аденомах (21%).
Иммуноэкспрессия СТГ присутствовала более чем в 60% опухолевых клеток во всех соматотропиномах (рисунок 1Б). Частота встречаемости в аденомах тропных гормонов представлена в таблице 2.
Таблица 2. Иммуноэкспрессия тропных гормонов в соматотропиномах
Тип аденом Иммуноэкспрессия гормонов Количество аденом
Моногормональные СТГ 32(61%)
СТГ-ПРЛ 16(31%)
Бигормональные СТГ-ФСГ 2 (4%)
СТГ-ЛГ 2 (4%)
Наиболее часто (в трети случаев) в соматотропиномах была выявлена совместная иммуноэкспрессия СТГ и ПРЛ (рисунок 1В). Плюригормональные соматотропиномы в нашем исследовании отсутствовали.
Связи между тинкториальными свойствами и характером гормональной активности аденом гипофиза не выявлено. Больные, имевшие смешанные СТГ/ПРЛ-секретирующие опухоли, не отличались от пациентов с «чистыми» соматотропиномами по полу, возрасту, размеру и характеру роста опухолей, исходным уровням СТГ, СТГ/ОПТ и ИРФ-1; в обеих группах с равной частотой встречались клинические проявления нарушений функций половых желез и гиперпролактинемия.
Для оценки возможного влияния морфологических особенностей соматотропином на послеоперационный прогноз акромегалии исследована иммуноэкспрессия показателя пролиферации опухолевых клеток Кл-67 и маркеров ангиогенеза С031 и УЕвИ (рисунок 1Г-Е). Результаты ИГХ окрашивания представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты ИГХ исследования Кь67, СБЗI и УЕОР в соматотропиномах__
Показатели Значения
Показатель пролиферации Кл-67
Медиана ((225-75) 3 (2,0-5,8)
Минимум-максимум 0,4-20,2
Количество сосудов по СЭЗ1
Медиана ((^25-75) 13 (8-19)
Минимум-максимум 1-61
УЕвР
Положительный 14(27%)
Отрицательный 38(73%)
Иммуноэкспрессия Кл-67 не зависела от пола, возраста больных, длительности заболевания, гормональной активности аденомы и объема опухоли. Показатель пролиферации Кл-67 не различался в группах больных с «чистыми» и смешанными СТГ/ПРЛ-секретирующими аденомами. Не обнаружено связи между иммуноэкспрессией Кл-67 и такими
гистологическими характеристиками, как наличие митозов или апоптотических телец.
Количество сосудов, измеренных с помощью СБ31, не зависело от пола, возраста больных, длительности заболевания, гормональной активности и объема аденомы. Не выявлено связи между положительной ИГХ реакцией на УЕвР (фактор, регулирующий опухолевый ангиогенез) и полом, возрастом больных, длительностью заболевания, объемом и характером роста аденомы, предоперационным лечением. Иммуноэкспрессия маркеров ангиогенеза не различалась в «чистых» соматотропиномах и смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих опухолях. Не обнаружено зависимости между иммуноэкспрессией СБ31 и УЕвР и наличием кровоизлияний в соматотропиномах. Не выявлено связи между ИГХ маркерами пролиферации (Кл-67) и ангиогенеза (СБ31 и УЕвР).
Для изучения рецепторного аппарата соматотропином проведена ИГХ реакция с антителами к СР1-5 и Д2Р (рисунок 2А-Е). СР различных подтипов присутствовали в большинстве соматотропином (50 случаев, 96%), в то время как Д2Р были обнаружены в 34 опухолях (65%). Результаты ИГХ исследования СР1-5 и Д2Р представлены в таблице 4.
Таблица 4. Иммуноэкспрессия CP 1-5 и Д2Р в соматотропиномах
Тип рецепторов Количество аденом
СР1 30 (58%)
СР2 36 (69%)
СРЗ 23 (44%)
СР4 5 (10%)
СР5 41 (79%)
Д2Р 34 (65%)
В соматотропиномах преобладали СР5, СР2 и Д2Р. СР1 и СРЗ встречались значительно в меньшем числе опухолей, СР4 - крайне редко
Иммуноэкспрессия Д2Р не различалась у пациентов с клиническими симптомами нарушения функций половых желез, не зависела от гиперпролактинемии и встречалась с одинаковой частотой в «чистых» соматотропиномах и смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих опухолях (таблица 5).
Рисунок 1. Иммуноэкспрессия СТГ, ПРЛ, Ш-67, СШ1 и УЕСЖ в I
соматотропиномах
А. Фрагмент оксифильно-клеточной соматотропиномы (окраска гематоксилином-эозином, х20). Б. Иммуногистохимическая реакция с I антителами к СТГ в опухолевых клетках, х20. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ПРЛ в опухолевых клетках, х20. Г. Иммуногистохимическая реакция с антителами к Кл-67 в ядрах опухолевых клеток, х40. Д. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СБ31 в I эндотелии сосудов опухоли, х40. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к УЕвР в опухолевых клетках, х40.
I I
I
Рисунок 2. Иммуноэкспрессия соматостатиновых и дофаминовых рецепторов в соматотропиномах
А. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СР1 в опухолевых клетках, х10. Б. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СР2 в опухолевых клетках, х20. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СРЗ в опухолевых клетках, х20. Г. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СР4 в опухолевых клетках, х20. Д. Иммуногистохимическая реакция с антителами к СР5 в опухолевых клетках, х20. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к Д2Р в опухолевых клетках, х20.
Таблица 5. Зависимость иммуноэкспрессии Д2Р от клинико-морфологических свойств соматотропином
Показатели Наличие Д2Р (п=34) Отсутствие Д2Р (п=18) Р
Клинические проявления
нарушений функций половых 6 (33%) 4 (22%) 0,76
желез
Уровень ПРЛ, мЕд/л (медиана) 340 284 0,26
Гиперпролактинемия 12 (35%) 5 (28%) 0,70
Иммуноэкспрессия ПРЛ 11 (32%) 5 (28%) 0,76
В большинстве соматотропином (48 случаев, 92%) отмечена коэкспрессия двух и более подтипов рецепторов с преобладанием сочетания СР2, СР5 и Д2Р (таблица 6).
Таблица 6. Иммуноэкспрессия одного и более подтипов СР1-5 и Д2Р в соматотропиномах_
Иммуноэкспрессия Наличие Д2Р Отсутствие Д2Р
рецепторов (п=34) (п=18)
Отсутствие СР (п=2) 1 1
Наличие СР (п=50)
один подтип 4 1
два подтипа 14 5
три подтипа 9 4
четыре подтипа 5 7
пять подтипов 1 0
В нашем исследовании не выявлено связи между иммуноэкспрессией СР различных подтипов и полом, возрастом больных, объемом и характером распространения опухоли, степенью гормональной активности, гиперпролактинемией, иммуноэкспрессией Кл-67, СБ31 и УЕвР. Смешанные СТГ/ПРЛ-секретирующие аденомы гипофиза не отличались от «чистых» соматотропином по распределению СР.
Зависимости между чувствительностью к предоперационной терапии аналогами соматостатина и частотой встречаемости СР1-5 в нашем исследовании выявлено не было. Вместе с тем, в опухолях всех 14 больных,
достигших полной медикаментозной ремиссии после операции на фоне лечения длительно действующими аналогами соматостатина, присутствовали СР5.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения акромегалии
Перед проведением однофакторного и многофакторного анализа выбраны две конечные точки: исход хирургического лечения в раннем (менее 1 месяца) и отдаленном (более 6 месяцев) периоде наблюдения. Оценка ближайших результатов транссфеноидальной аденомэктомии проведена минимум через 3 дня и максимум через 15 дней после операции, медиана длительности наблюдения - 8 дней. Ремиссия в раннем послеоперационном периоде устанавливалась при снижении базального СТГ менее 2,5 нг/мл и СТГ/ОПТ менее 1 нг/мл и выявлена у 25 больных (48%). Послеоперационные осложнения отмечены у 18 пациентов (35%), среди них назальная ликворея, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, вторичный гипогонадизм, субарахноидальное кровоизлияние, неадекватная секреция антидиуретического гормона, носовые кровотечения.
Оценка отдаленных результатов лечения акромегалии проведена через 16 месяцев (медиана), минимум - 6 месяцев, максимум - 57 месяцев после операции. Ремиссия, определенная в соответствии со всеми тремя современными критериями и с учетом проводимой дополнительной терапии, была достигнута у 37 больных (71%).
В качестве дополнительных методов терапии при неэффективном хирургическом лечении назначались аналоги соматостатина (21 больных), агонисты дофамина (2 пациента), лучевая терапия (1 случай).
Для оценки радикальности проведенной транссфеноидальной аденомэктомии у 48 больных в послеоперационном периоде выполнено контрольное МРТ исследование. При этом в 38 случаях (79%) обнаружена остаточная опухолевая ткань и только в 10 наблюдениях (21%) признаки аденомы гипофиза отсутствовали. Связи между наличием аденомы по данным МРТ и достижением послеоперационной ремиссии выявлено не было.
Послеоперационный рецидив акромегалии, то есть возобновление заболевания на фоне стойкой послеоперационной ремиссии, отмечен у 3 из 28 больных, достигших нормализации гормональных показателей после транссфеноидальной аденомэктомии (10,7%).
Прогностическое значение клинических, гормональных и морфологических показателей у больных акромегалией
При построении первой прогностической модели для оценки ближайших результатов транссфеноидальной аденомэктомии в однофакторный анализ включены клинические показатели (пол, возраст на момент дебюта заболевания и операции, длительность акромегалии, сужение полей зрения, клинические проявления нарушений половых желез, исходные уровни СТГ, СТГ/ОГТТ, ИРФ-1, гиперпролактинемия, объем опухоли и ее распространение (по данным МРТ и интраоперационного наблюдения), эндоскопическое удаление опухоли, лечение аналогами соматостатина до операции) и морфологические маркеры (показатель пролиферации Ki-67, иммуноэкспрессия CD31, VEGF, CP 1-5 и Д2Р).
В таблице 7 представлены результаты однофакторного регрессионного анализа, отражающие влияние анализируемых клинических и морфологических факторов на наступление ремиссии в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 7. Влияние клинических и морфологических факторов на наступление ранней послеоперационной ремиссии по данным однофакторного анализа_
Параметр HR 95% ДИ Р
Объем опухоли 2,66 1,41-5,00 0,002
Рост опухоли (МРТ) Экстраселлярный -Нет 1
-Да 5,88 1,11-31,17 0,037
Латероселлярный -Нет 1
-Да 4,25 1,33-13,56 0,015
Инфраселлярный -Нет 1
-Да 7,43 2,16-25,6 0,001
Инвазивные свойства опухоли (МРТ) -Нет 1
-Да 7,39 1,76-30,98 0,006
Показатель пролиферации Ki-67 3,10 1,33-7,21 0,009
Примечание: HR (hazard ratio) - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал.
Как следует из таблицы 7, большой объем опухоли, особенности роста соматотропиномы, инвазивные свойства аденомы, высокий показатель пролиферации Ki-67 предсказывали отсутствие послеоперационной ремиссии в ранних сроках наблюдения. При этом характеристики опухоли, оцененные на основании данных МРТ, обладали большей предсказательной способностью по сравнению с результатами интраоперационного наблюдения.
Показавшие высокую прогностическую значимость признаки в дальнейшем были проанализированы в многофакторном регрессионном анализе. Результаты многофакторного анализа приведены в таблице 8.
Таблица 8. Влияние клинических и морфологических факторов на наступление ранней послеоперационной ремиссии по данным многофакторного анализа_
Параметр HR 95% ДИ Р
Объем опухоли 2,56 1,29-5,05 0,007
Показатель пролиферации Ki-67 2,83 1,13-7,09 0,026
Таким образом, два фактора - объем соматотропиномы и показатель опухолевой пролиферации К.1-67 - с наибольшей точностью предсказывали исход хирургического лечения акромегалии в ранних сроках наблюдения.
Во второй прогностической модели для оценки прогноза отдаленных результатов лечения акромегалии использованы такие же клинические и морфологические признаки, как и в первой, и дополнительно включены данные о послеоперационной ремиссии. Результаты однофакторного анализа представлены в таблице 9.
Таблица 9. Влияние клинических и морфологических факторов на наступление послеоперационной ремиссии в отдаленных сроках по данным однофакторного анализа_
Параметр HR 95% ДИ Р
Послеоперационный уровень СТГ/ОГТТ 1,73 1,05-2,87 0,032
Показатель пролиферации Ki-67 3,62 1,31-10,02 0,013
Иммуноэкспрессия СР1 -Нет -Да 1 0,24 0,07-0,86 0,028
Как следует из таблицы 9, высокий уровень СТГ/ОПТ в раннем послеоперационном периоде, повышенный показатель пролиферации Кл-67 и отрицательная ИГХ реакция на СР1 явились признаками, определяющими отсутствие послеоперационной ремиссии в отдаленных сроках наблюдения. В дальнейшем выявленные признаки были проанализированы в многофакторном регрессионном анализе с последовательным пошаговым включением факторов. Результаты многофакторного анализа приведены в таблице 10.
Таблица 10. Влияние клинических и морфологических факторов на наступление послеоперационной ремиссии в отдаленном периоде по данным многофакторного анализа _
Параметр НИ. 95% ДИ Р
Показатель пролиферации Кь67 3,62 1,31-10,02 0,013
Таким образом, единственным фактором, определяющим послеоперационный прогноз акромегалии в отдаленных сроках наблюдения, явился показатель опухолевой пролиферации Кл-67.
Для оценки критического значения о&ьема опухоли, определяющего отсутствие ранней послеоперационной ремиссии, больные были разделены на две группы по медиане этого признака. Первую группу составили 22 пациента с объемом соматотропином менее 2000 мм3, вторую - 30 больных с объемом опухоли, более или равным 2000 мм3. Частота ранней послеоперационной ремиссии составила 68% и 33% в первой и второй группах соответственно. Различия между группами были статистически значимыми (по двустороннему критерию Фишера, р=0,012).
При поиске пограничного значения показателя пролиферации К1-67, определяющего неблагоприятный исход хирургического лечения в ранних сроках наблюдения, было показано, что у пациентов с показателем пролиферации И-67 более пяти частота ремиссии в раннем послеоперационном периоде составила 20%, а в группе больных, у которых показатель пролиферации К1-67 не превышал пяти, — 60%. Различия между группами были статистически значимыми (по двустороннему критерию Фишера, р=0,005).
Для оценки критического уровня показателя пролиферации К1-67, имевшего прогностическую значимость в отдаленных сроках наблюдения,
больные также были разделены на две группы. Послеоперационная ремиссия в отдаленных сроках была достигнута у 50% больных с показателем пролиферации Кл-67 выше четырех, и у 82% пациентов с показателем пролиферации Кл-67 ниже четырех. Различия между группами были статистически значимыми (по двустороннему критерию Фишера, р=0,024).
Таким образом, высокий риск отсутствия ремиссии в раннем послеоперационном периоде выявлен у больных с объемом соматотропиномы более 2000 мм3 и показателем пролиферации К1-67 более пяти. Неблагоприятный отдаленный прогноз лечения акромегалии отмечен у пациентов с показателем пролиферации Кл-67 более четырех.
В работе изучены факторы риска такого неблагоприятного исхода хирургического лечения акромегалии, как послеоперационного рецидива опухоли. Согласно полученным данным, рецидив заболевания чаще развивался у больных акромегалией в возрасте моложе 50 лет (по критерию Манна-Уитни, р=0,038). Рецидив не был отмечен ни у одного пациента с предоперационным уровнем базального СТГ ниже 30 нг/мл и положительной ИГХ реакцией на СР1 в соматотропиномах.
Отсутствие предсказывающей способности у многих клинических и морфологических признаков, вероятно, обусловлено наличием связи между этими признаками. Так, у пациентов с нарушениями зрения выявлены опухоли большего объема, чем у больных, не имевших таких симптомов (по критерию Манна-Уитни, р=0,047). Кроме того, соматотропиномы большого объема значительно чаще были способны к экстраселлярному распространению (по критерию Манна-Уитни, р=0,0001) и инвазивному росту (по критерию Манна-Уитни, р=0,0003), отличались высоким уровнем предоперационного СТГ (коэффициент корреляции Пирсона между объемом и уровнем СТГ г=0,032, р=0,02). Инвазивные соматотропиномы чаще встречались у больных с длительным течением заболевания (по критерию Манна-Уитни, р=0,029).
Клинические признаки были взаимосвязаны не только между собой, но и с морфологическими характеристиками соматотропином. Так, количество сосудов, измеренных с помощью СОЗ1, было статистически значимо выше в опухолях с латероселлярным ростом и инвазивными свойствами, чем в аденомах без этих характеристик (по критерию Манна-Уитни, р=0,014 и р=0,025 соответственно, рисунок 3).
р=0,014
р=0,025
латероселлярный инвазивныи рост рост
■ нет 0 да
Рисунок 3. Количество сосудов, измеренных с помощью СОЗ1, в соматотропиномах с латероселлярным и инвазивным ростом и без него
Также показано, что у больных с положительной ИГХ реакцией в соматотропиномах на УЕОР исходные уровни СТГ и СТТ/ОГТТ были значимо выше, по сравнению с наблюдениями, в которых иммунозкспрессия УЕСР отсутствовала (по критерию Манна-Уитни, р=0,001 и р=0,005 соответственно, рисунок 4).
р=0,001
р=0,005
наименьшии в ходе ОПТ
1УЕСР отрицательный 0\ZEGF положительный
Рисунок 4. Уровень базального СТГ и СТГ/ОГТТ у пациентов с положительной и отрицательной ИГХ реакцией на УЕвР
В работе проанализированы клинико-морфологические характеристики больных, получавших длительно действующие аналоги соматостатина до операции (п=18, медиана длительности лечения - 6 месяцев), и пациентов без такого лечения (п=32). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, объему опухоли и степени ее гормональной активности. Вместе с тем, количество сосудов, измеренных с помощью С031, было значимо ниже в соматотропиномах пациентов, получавших предоперационное лечение аналогами соматостатина, по сравнению с опухолями больных без такой терапии (р=0,011), что указывает на подавление ангиогенеза в аденомах под влиянием этих препаратов (рисунок
5).
Аналоги соматостатина до операции
■ Медиана I I 25%-75% Т~ М|п-Мах
Рисунок 5. Влияние терапии длительно действующими аналогами соматостатина на ангиогенез в соматотропиномах
Значимых различий между группами в иммуноэкспрессии сосудистого фактора роста эндотелия УЕОР выявлено не было.
Кроме того, мы не обнаружили статистически значимых изменений в пролиферативной активности соматотропином, измеренной с помощью маркера К1-67, на фоне лечения длительно действующими аналогами соматостатина, хотя р приближался к 0,05 (р=0,085), что может быть обусловлено относительно коротким периодом лечения.
выводы
1. Показатель пролиферации опухолевых клеток К.1-67 является ценным прогностическим маркером эффективности хирургического лечения у больных с акромегалией, определенной как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. К факторам высокого риска продолженного роста опухоли в ранние сроки наблюдения относятся показатель опухолевой пролиферации Кл-67 более пяти и объем соматотропиномы более 2000 мм3.
2. В отдаленные сроки наблюдения показатель опухолевой пролиферации Кл-67 более четырех является единственным и независимым фактором, определяющим неблагоприятный послеоперационный прогноз при акромегалии.
3. Иммуногистохимические маркеры ангиогенеза УЕвР и СЭ31 в соматотропиномах связаны с клиническими признаками неблагоприятного послеоперационного прогноза при акромегалии: высокими предоперационными уровнями СТГ, СТГ/ОГТТ и инвазивными свойствами опухоли.
4. Воздействие длительно действующих аналогов соматостатина на соматотропиномы сопровождается подавлением ангиогенеза, измеренного с помощью СЭ31, и тенденцией к снижению пролиферации опухолевых клеток, оцененной с помощью Ю'-67.
5. Высокий риск послеоперационного рецидива акромегалии наблюдается у больных в возрасте до 50 лет, с предоперационным уровнем базального СТГ выше 30 нг/мл и отсутствием в соматотропиноме иммуноэкспрессии соматостатиновых рецепторов 1 подтипа.
6. У большинства больных акромегалией (96%) в соматотропиномах выявляется иммуноэкспрессия 1-5 подтипов соматостатиновых рецепторов с преобладанием соматостатиновых рецепторов 5 подтипа (79%). Совместная экспрессия двух и более подтипов соматостатиновых рецепторов обнаруживается в 92% случаев, чем, вероятно, объясняется чувствительность больных к дополнительной терапии аналогами соматостатина.
7. Дофаминовые рецепторы 2 подтипа, выявленные в большинстве соматотропином (65%), могут с равной частотой присутствовать у больных с нормальным или повышенным уровнем пролактина крови, в «чистых» или смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих аденомах гипофиза, что позволяет
использовать агонисты дофамина у некоторых больных акромегалией при продолженном росте опухоли после хирургического вмешательства.
8. Наиболее часто в соматотропиномах наблюдается совместная иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа (35%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наблюдении больных акромегалией, которые перенесли транссфеноидальную аденомэктомию, достигли нормализации СТГ, СТГ/ОПТ и ИРФ-1 (при обследовании каждые 6 месяцев после операции) и не имеют факторов риска развития послеоперационного рецидива заболевания, контроль МРТ не является обязательным.
2. При наблюдении больных акромегалией, которые перенесли транссфеноидальную аденомэктомию и не достигли послеоперационной ремиссии, показано иммуногистохимическое определение показателя пролиферации Ki-67. При выявлении клинико-морфологических факторов риска отсутствия послеоперационной ремиссии или факторов риска развития рецидива заболевания больным акромегалией целесообразно раннее назначение дополнительного лечения длительно действующими аналогами соматостатина и агонистами дофамина, при выявлении нескольких факторов риска — комбинация медикаментозной и лучевой терапии.
3. Учитывая высокую распространенность Д2Р в соматотропиномах (65%), может быть целесообразно более широкое применение селективных препаратов из группы агонистов дофамина в качестве монотерапии или в комбинации с аналогами соматостатина у некоторых больных, не достигших послеоперационной ремиссии с низкой чувствительностью к лечению аналогами соматостатина. Нормальный уровень ПРЛ в крови и отсутствие смешанной секреции СТГ и ПРЛ не исключают возможности назначения агонистов дофамина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Послеоперационный прогноз при акромегалии: роль иммуногистохимических маркеров (соавт. Е.И. Марова, П.В. Юшков, Н.Н. Молитвословова). // Проблемы эндокринологии, 2007; 53(3), стр. 21-26.
2. Прогностическое значение иммуноэкспрессии Ki-67, CD31 и VEGF в соматотропиномах (соавт. А.Ю. Абросимов, А.Ю. Григорьев, Е.И. Марова, Л.Я. Рожинская). // Архив патологии, 2010; 72(1), стр. 35-38.
3. Результаты исследования дофаминовых рецепторов 2 типа в соматотропиномах. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», Москва, 2008, стр. 69.
4. Иммуноэкспрессия маркеров пролиферации и ангиогенеза в соматотропиномах у пациентов, получавших аналоги соматостатина (соавт. А.Ю. Абросимов, А.Ю. Григорьев, Е.И. Марова, ЛЯ. Рожинская). // Материалы Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии», Москва, 2009, стр. 123.
5. Immunohistochemistry of pure growth hormone-containing and mixed growth hormone/prolactin-containing pituitary adenomas (with E.I. Marova, P.V. Yushkov, N.N. Molitvoslovova). // Abstracts for the 9th European Congress of Endocrinology, Budapest, Hungary, 2007, abstract identification number P564.
6. Immunohistochemistry for dopamine receptor type 2 in pituitary adenomas in acromegalic patients (with E.I. Marova, A.Y. Abrosimov, L.Y. Rozhinskaya, A.Y. Grigorjev). // Oral presentation on the 13th Congress of the European Neuroendocrine Association, Antalya, Turkey, 2008, abstract identification number HTS3.2.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Д2Р - дофаминовые рецепторы 2 подтипа
ДИ - доверительный интервал
ИГХ - иммуногистохимический
ИРФ-1 - инсулиноподобный фактор роста-1
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПРЛ - пролактин
СР1-5 - соматостатиновые рецепторы 1-5 подтипов СТГ - соматотропный гормон
СТГ/ОГТТ - наименьший уровень СТГ в ходе орального глюкозо-толерантного теста
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон CD31 - маркер ангиогенеза HR - hazard ratio (относительный риск) Ki-67 - маркер пролиферативной активности Q25-75 - 25-й и 75-й процентили VEGF - фактор роста эндотелия сосудов
Подписано в печать:
20.05.2010
Заказ № 3787 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Пржиялковская, Елена Георгиевна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ АКРОМЕГАЛИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Клинические факторы, влияющие на прогноз при акромегалии.
1.1.1. Влияние демографических данных (пол, возраст больных) на прогноз при акромегалии.
1.1.2. Влияние размера и характера роста соматотропиномы на прогноз при акромегалии.
1.1.3. Влияние гормональной активности соматотропиномы на прогноз при акромегалии.
1.2. Прогностическое значение морфологических особенностей соматотропином.
1.2.1. Инвазивный рост соматотропином.:.
1.2.2. Потенциал злокачественности соматотропином.
1.2.3. Клеточный состав и морфофункциональные особенности соматотропином.
1.2.4. Иммуногистохимические маркеры, определяющие прогноз при акромегалии.
1.2.5. Роль соматостатиновых и дофаминовых рецепторов в прогнозе акромегалии.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика больных акромегалией.
3.2. Морфологическая характеристика соматотропином.
3.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения акромегалии.
3.4. Прогностическое значение клинических, гормональных и морфологических показателей у больных акромегалией.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Эндокринология", Пржиялковская, Елена Георгиевна, автореферат
Актуальность темы
Акромегалия встречается с частотой 50-60 случаев на 1 миллион населения, ежегодно возникает 3-4 новых случая на 1 миллион [Reincke М., 2006; Chanson Р., 2009]. Без лечения акромегалия значительно сокращает продолжительность жизни, в основном за счет сердечно-сосудистых осложнений [Holdaway I.M., 2004; Dekkers О.М., 2008]. Своевременное и адекватное лечение этого заболевания позволяет снизить риск смертности среди больных акромегалией до общепопуляционного уровня [Swearingen В., 1998; Holdaway I.M., 2008]. Более чем в 99% случаев причиной акромегалии является аденома гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон (СТГ), — соматотропинома, которая вызывает местные и системные проявления заболевания [Melmed S., 2006].
Основные цели лечения акромегалии - это устранение клинических симптомов заболевания (в том числе, вызванных сдавлением опухолью окружающих тканей), удаление источника избыточной продукции СТГ или подавление его секреции и нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Современная терапия акромегалии включает: хирургическое лечение, медикаментозную терапию и облучение [Cook D.M., 2004]. Однако ни один из этих методов, примененных по отдельности, не позволяет достичь всех целей лечения у большинства больных [Sheppard М.С., 1994].
Транссфеноидальная аденомэктомия остается методом выбора при лечении акромегалии [Cook D.M., 2004]. Успешная операция приводит к быстрому снижению уровня СТГ и в ряде случаев к излечению заболевания. Однако у 40-60% больных ввиду большого размера и инвазивного роста опухоли радикальное удаление соматотропиномы невозможно и необходима дополнительная терапия. Вопрос о тактике ведения пациентов после неэффективного хирургического лечения остается спорным. Среди возможных методов дополнительной терапии могут обсуждаться повторное оперативное вмешательство, лучевая или медикаментозная терапия (аналоги соматостатина, агонисты дофамина). Повторная операция сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, результат лучевой терапии отсрочен во времени и сопровождается обязательным развитием гипопитуитаризма. При выборе медикаментозного лечения предпочтение отдают аналогам соматостатина, которые считают более эффективными и безопасными средствами по сравнению с агонистами дофамина, однако эти препараты отличает высокая стоимость и парентеральный путь введения. Кроме того, около трети больных, получающих лечение аналогами соматостатина, не достигают ремиссии заболевания [Freda P.U., 2005], чувствительность к препаратам зависит от наличия в опухолевых клетках соматостатиновых рецепторов (CP). В ряде случаев повысить эффективность терапии аналогами соматостатина позволяет их совместное применение с агонистами дофамина, что, видимо, обусловлено ролью дофаминовых рецепторов (ДР) [Ferone D., 2009].
Следует отметить, что у 35% больных с акромегалией наблюдается несоответствие показателей активности акромегалии СТГ и ИРФ-1 на фоне проводимого лечения, что значительно затрудняет оценку послеоперационной ремиссии и принятие решения о дальнейшей тактике ведения больных [Alexopoulou О., 2008].
Вместе с тем, у пациентов, перенесших транссфеноидальную аденомэктомию, доступно исследование ткани соматотропиномы с помощью иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания, электронной микроскопии и других методов молекулярной биологии. Морфологические признаки агрессивного поведения опухоли, а также данные о наличии в опухолевых клетках соматостатиновых рецепторов 1- 5 подтипов (СР1-5) и дофаминовых рецепторов 2 подтипа (Д2Р) могут дать важную дополнительную информацию для определения тактики ведения больных акромегалией, не достигших послеоперационной ремиссии.
Таким образом, поиск клинико-морфологических факторов, определяющих неблагоприятный прогноз при акромегалии после хирургического лечения, для своевременного назначения адекватной дополнительной терапии представляется актуальным.
Цель работы
Изучить клинические и мор фо функциональные особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии.
Задачи исследования
1. Оценить прогностическое значение клинических признаков у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальной аденомэктомии.
2. Оценить прогностическое значение морфофункциональных особенностей и иммуногистохимических маркеров пролиферации (Ki-67) и ангиогенеза (CD31 и VEGF) у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальной аденомэктомии.
3. Изучить иммуноэкспрессию соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
Научная новизна работы
Новизна полученных результатов заключается в том, что:
1. Показано, что маркер пролиферации Ki-67 является фактором неблагоприятного прогноза хирургического лечения у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках наблюдения.
2. Представлены данные о распространенности соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
3. Доказано угнетающее влияние аналогов соматостатина на ангиогенез в соматотропиномах.
Практическая значимость
На основании полученных результатов у больных акромегалией определены факторы риска отсутствия ремиссии после транссфеноидальной аденомэктомии в ранних и отдаленных сроках наблюдения, развития послеоперационного рецидива. Разработаны практические рекомендации по ведению больных акромегалией после неэффективного хирургического лечения с учетом клинических особенностей и результатов морфологического исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Показатель пролиферации Ki-67 является ценным маркером, определяющим прогноз акромегалии в ранних и отдаленных сроках после хирургического лечения.
2. Иммуногистохимические маркеры ангиогенеза CD31 и VEGF могут быть использованы для оценки послеоперационного прогноза у больных акромегалией и изучения противоопухолевого действия аналогов соматостатина.
3. В большинстве соматотропином выявляется иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов. Наиболее часто в соматотропиномах наблюдается совместная иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа, при этом распространенность последних не зависит от уровня пролактина (ПРЛ) крови и не различается в «чистых» и смешанных СП7ПРЛ-секретирующих аденомах.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, Россия, 2008), на Конгрессе Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, Турция, 2008), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, Россия, 2009). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 14 апреля 2010 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нейроэндокринологии и остеопатий и эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.
Личное участие автора в получении научных результатов
Диссертантка лично систематизировала данные историй болезни, самостоятельно выполнила ИГХ исследование операционного материала, провела статистическую обработку полученных результатов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии."
ВЫВОДЫ
1. Показатель пролиферации опухолевых клеток Ki-67 является ценным прогностическим маркером эффективности хирургического лечения у больных с акромегалией, определенной как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. К факторам высокого риска продолженного роста опухоли в ранние сроки наблюдения относятся показатель опухолевой пролиферации Ki-67 более пяти и объем соматотропиномы более 2000 мм3.
2. В отдаленные сроки наблюдения показатель опухолевой пролиферации Ki-67 более четырех является единственным и независимым фактором, определяющим неблагоприятный послеоперационный прогноз при акромегалии.
3. Иммуноэкспрессия маркеров ангиогенеза VEGF и CD31 в соматотропиномах связана с клиническими признаками неблагоприятного послеоперационного прогноза при акромегалии: высокими предоперационными уровнями СТГ, СТГ/ОГТТ и инвазивными свойствами опухоли.
4. Воздействие длительно действующих аналогов соматостатина на соматотропиномы сопровождается подавлением ангиогенеза, измеренного с помощью CD31, и тенденцией к снижению пролиферации опухолевых клеток, оцененной с помощью Ki-67.
5. Высокий риск послеоперационного рецидива акромегалии наблюдается у больных в возрасте до 50 лет, с предоперационным уровнем базального СТГ выше 30 нг/мл и отсутствием в соматотропиноме иммуноэкспрессии соматостатиновых рецепторов 1 подтипа.
6. У большинства больных акромегалией (96%) в соматотропиномах выявляется иммуноэкспрессия 1-5 подтипов соматостатиновых рецепторов с преобладанием соматостатиновых рецепторов 5 подтипа (79%). Совместная экспрессия двух и более подтипов соматостатиновых рецепторов обнаруживается в 92% случаев, чем, вероятно, объясняется чувствительность больных к дополнительной терапии аналогами соматостатина.
7. Дофаминовые рецепторы 2 подтипа, выявленные в большинстве соматотропином (65%), могут с равной частотой присутствовать у больных с нормальным или повышенным уровнем пролактина крови, в «чистых» или смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих аденомах гипофиза, что позволяет использовать агонисты дофамина у некоторых больных акромегалией при продолженном росте опухоли после хирургического вмешательства.
8. Наиболее часто в соматотропиномах наблюдается совместная иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа (35%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наблюдении больных акромегалией, которые перенесли транссфеноидальную аденомэктомию, достигли нормализации СТГ, СТГ/ОГТТ и ИРФ-1 (при обследовании каждые 6 месяцев после операции) и не имеют факторов риска развития послеоперационного рецидива заболевания, контроль МРТ не является обязательным.
2. При наблюдении больных акромегалией, которые перенесли транссфеноидальную аденомэктомию и не достигли послеоперационной ремиссии, показано иммуногистохимическое определение показателя пролиферации Ki-67. При выявлении клинико-морфологических факторов риска отсутствия послеоперационной ремиссии или факторов риска развития рецидива заболевания больным акромегалией целесообразно раннее назначение дополнительного лечения длительно действующими аналогами соматостатина и агонистами дофамина, при выявлении нескольких факторов риска -комбинация медикаментозной и лучевой терапии.
3. Учитывая высокую распространенность Д2Р в соматотропиномах (65%), может быть целесообразно более широкое применение селективных препаратов из группы агонистов дофамина в качестве монотерапии или в комбинации с аналогами соматостатина у некоторых больных, не достигших послеоперационной ремиссии с низкой чувствительностью к лечению аналогами соматостатина. Нормальный уровень ПРЛ в крови и отсутствие смешанной секреции СТГ и ПРЛ не исключают возможности назначения агонистов дофамина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пржиялковская, Елена Георгиевна
1. Астафьева Л.И. Клинические и морфофункциональные особенности «неактивных» аденом гипофиза: дис. . канд. мед. наук / Астафьева Людмила Игоревна; науч. рук. Е.И. Марова; ГУ Эндокринологический научный центр РАМН. М., 2004, - С. 165.
2. Кадашев Б.А., Коновалов А.Н., Калинин П.Л. и соавт. Результаты хирургического лечения аденом. Радикальность операций // под ред. проф. Кадашева Б.А. Руководство «Аденомы гипофиза». М., 2007. - С.368.
3. Лапшина А.М. Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон: дис. . канд. мед. наук / Лапшина Анастасия Михайловна; науч. рук. Е.И. Марова; ФГУ Эндокринологический научный центр. -М., 2009. С. 123.
4. Молитвословова Н.Н. Акромегалия и гигантизм // под ред. проф. Маровой Е.И / Нейроэндокринология. Клинические очерки. Ярославль: «ДИА-пресс», 1999 - С.505.
5. Молитвословова Н.Н., Григорьев А.Ю. Лечение, реабилитация, прогноз // под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. / Акромегалия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2009. - С.256.
6. Пронин B.C., Гитель Е.П., Колода Д.Е., Диагностические возможности пробы с окгреотидом у больных акромегалией // Материалы научнойконференции «Балтийский форум современной эндокринологии». Санкт-Петербург, 2008. - С.97-98.
7. Abe Т. Sanno N. Osamura Y.et aL Proliferative potential in pituitary adenomas: Measurement by monoclonal antibody МШ-1 // Acta nemochirurgica. 1997. — Vol.139.-№7.-P.613-618.
8. Abosch A., Tyrrell J.B., Lamborn K.R. et al. Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1998. -Vol.83. -№10.-P.3411-3418.
9. Abs R., Verhelst J., Maiter D. et al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: A study in 64 patients // The Journal of clinical endocrinology and metabolism.- 1998. Vol.83. - №2. - P.374-378.
10. Ahmed S., Elsheikh M., Stratton I.M. et al. Outcome of transphenoidal surgery for acromegaly and its relationship to surgical experience // Clinical endocrinology. 1999. - Vol.50. - №5. - P.561-567.
11. Alexopoulou О., Bex M., Abs R. et al. Divergence between growth hormone and insulin-like growth factor-I concentrations in the follow-up of acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008. - Vol.93. - №4. -P. 1324-1330.
12. Al-Shraim M., Asa S.L. The 2004 World Health Organization classification of pituitary tumors: what is new? // Acta neuropathologica. 2006. - Vol.111. -№1. -P.l-7.
13. Arita K., Kurisu K., Tominaga A. et al. Relationship between intratumoral hemorrhage and overexpression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in pituitary adenoma // Hiroshima journal of medical sciences. 2004. - Vol.53.- №2. P.23-27.
14. Asa S.L., Kovacs K., Horvath E. et aL Hormone secretion in vitro by plurihormonal pituitary adenomas of the acidophilic cell line // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1992. - Vol.75. - №1. - P.68-75.
15. Bando H., Sano Т., Ohshima Т. et al. Differences in pathological findings and growth hormone responses in patients with growth hormone-producing pituitary adenoma//. Endocrinologia japonica. 1992. - VoL39. -№4. -P.355-363.
16. Ben-Shlomo A., Melmed S. Pasireotide a somatostatin analog for the potential treatment of acromegaly, neuroendocrine tumors and Cushing's disease // IDrugs: the investigational drugs journal. - 2007. - VoLlO. - №12. - P. 885895.
17. Besser G.M., Burman P., Daly A.F. Predictors and rates of treatment-resistant tumor growth in acromegaly // European journal of endocrinology. — 2005. — Vol.53.-№2.-P. 187-193.
18. Bevan J.S. Clinical review: The antitumoral effects of somatostatin analog therapy in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005. - Vol90. - №3. - P. 1856-1863.
19. Bhayana S., Booth G.L., Asa S.L., Kovacs K., Ezzat S. The implication of somatotroph adenoma phenotype to somatostatin analog responsiveness in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005. -Vol.90. - №11. —P.6290-6295.
20. Biermasz N.R., van Dulken H., Roelfsema F. Ten-year follow-up results of transsphenoidal microsurgery in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000. - Vol.85. - №12. - P.4596-4602.
21. Bourdelot A., Coste J., Hazebroucq V. et al. Clinical, hormonal and magnetic resonance imaging (MRI) predictors of transsphenoidal surgery outcome in acromegaly // European journal of endocrinology. 2004. - Vol.150. - №6. -P.763-771.
22. Colao A., Ferone D., Cappabianca P. et al. Effect of octreotide pretreatment on surgical outcome in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1997a. - Vol.82. - P.3308-3314.
23. Colao A., Ferone D., Lastoria S. et al. Prediction of efficacy of octreotide therapy in patients with acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1996. - Vol.81. - P.2356-2362.
24. Colao A., Ferone D., Marzullo P. et al. Effect of different dopaminergic agents in the treatment of acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1997b. - Vol.82. - №2. —P.518-523.
25. Colao A., Ferone D., Marzullo P. et aL Long-term effects of depot long-acting somatostatin analog octreotide on hormone levels and tumor mass in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001. -Vol.86. - №6. - P.2779-2786.
26. Colao A., Filippella M., Pivonello R. et aL Combined therapy of somatostatinanalogues and dopamine agonists in the treatment of pituitary tumours //
27. European journal of endocrinology. 2007. - Vol.156. - S.57-63.
28. Cook D.M., Ezzat S., Katznelson L. et al. AACE Acromegaly Guidelines Task
29. Force. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis andtreatment of acromegaly // Endocrine practice. 2004. - Vol.10. - №3. - P.213225.
30. Cozzi R., Attanasio R., Lodrini S. et al. Cabergoline addition to depot somatostatin analogues in resistant acromegalic patients: efficacy and lack of predictive value of prolactin status // Clinical endocrinology. 2004. - Vol.61. — №2. - P.209-215.
31. De Marinis L., Zuppi P., Valle D. et aL A retrospective hormonal and immunohistochemical evaluation of 47 acromegalic patients: prognostic value of preoperative plasma prolactin // Hormone and metabolic research. 2002. -Vol.34.-№3.-P. 137-143.
32. Dekkers O.M., Biermasz N.R., Pereira A.M. et al. Mortality in acromegaly: a . . metaanalysis // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008. -Vol.93. -№l.-P.61-67.
33. DeLellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., Eng C. (Eds.). World Health Organization classification of tumours: Tumours of endocrine organs // IARC Press. Lyons, 2004.
34. Delgrange E., Trouillas J., Matter D. et aL Sex-related difference in the growth of prolactinomas: A clinical and proliferation marker study // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1997. —VoL82. - №7. - P.2102-2107.
35. DeLisser H.M., Christofidou—Solomidou M., Strieter R.M. et al. Involvement of endothelial PECAM-1/CD31 in angiogenesis // The American journal of pathology. 1997. - Vol.151. - №3. -P.671-677.
36. Di Chiro G., Nelson K.B. The volume of the sella turcica // The American journal of roentgenology, radium therapy, and nuclear medicine. 1962. -Vol.87. - P.989-1008.
37. Doniach I. Pituitary carcinoma // Clinical endocrinology. 1992. - Vol.37. — №2. -P. 194-195.
38. Duchrow M., Gerdes J., Schluter C. The proliferation-associated Ki-67 protein: Definition in molecular terms // Cell proliferation. 1994. - Vol.27. - №5. -P.235-242.
39. Ezzat S., Kontogeorgos G., Redelmeier D.A. et al. In vivo responsiveness of morphological variants of growth hormone-producing pituitary adenomas to octreotide // European journal of endocrinology. 1995. - Vol.133. - №6 — P.686-690.
40. Fahlbush R., Buchfelder M., Kreutzer J. et al. Surgical Management of Acromegaly // edited by Wass J. / Handbook of Acromegaly. Bristol: Bioscientifica Ltd., 2001. - P.97.
41. Ferone D., Gatto F., Arvigo M. et al. The clinical-molecular interface of somatostatin, dopamine and their receptors in pituitary pathophysiology // Journal of molecular endocrinology. 2009. - Vol.42. - №5. - P.361-370.
42. Ferone D., Pivonello R., Resmini E. et al. Preclinical and clinical experiences with the role of dopamine receptors in the treatment of pituitary adenomas // European Journal of Endocrinology. 2007. - Vol.156. - Si^pLl. —S.37-43.
43. Ferrara N., Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth factor // Endocrine reviews. —1997. Vol.18. - №1. -P.4-25.
44. Figarella-Branger D., Trouillas J. The new WHO classification of human pituitary tumors: comments // Acta neuropathologies 2006. - Vol.111. — №1. -P.71-72.
45. Folkman J. Anti-angiogenesis: a new concept for therapy of solid tumours // Annals of surgery. 1972. - Vol.175. - №3. - P.409-416.
46. Freda P.U., Katznelson L., van der Lely A.J. et al. Long-acting somatostatin analog therapy of acromegaly: a meta-analysis // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005. - Vol.90. - №8. - p.4465-4473.
47. Freda P.U., Reyes C.M., Nuruzzaman A.T. et aL Cab ergo line therapy of growth hormone & growth hormone/prolactin secreting pituitary tumors // Pituitary. -2004. Vol.7. - №1. -p.21-30.
48. Freda P.U., Wardlaw S.L., Post K.D. Long-term endocrinological follow-up evaluation in 115 patients who underwent transsphenoidal surgery for acromegaly // Journal of neurosurgery. 1998. - Vol.89. - №.3 - P.353-358.
49. Fukui S., Otani N., Nawashiro H. et aL The association of the expression of vascular endothelial growth factor with the cystic component and haemorrhage in pituitary adenoma // Journal of clinical neuroscience. 2003. - Vol.10 - №3. - P.320-324.
50. Fusco A., Zatelli M.C., Bianchi A. et al. Prognostic significance of the Ki-67 labeling index in growth hormone-secreting pituitary adenomas // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008. - Vol.93.- №7. - P.2746-2750.
51. Gejman R., Swearingen В., Hedley-Whyte E.T. Role of Ki-67 proliferation index and p53 expression in predicting progression of pituitary adenomas // Human pathology. 2008. - Vol.39. —№5. - P.758-766
52. Giustina A., Barkan A., Casanueva F.F. et aL Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. -2000. Vol.85. - №2. - P.526-529.
53. Grozinsky-Glasberg S., Shimon I., Korbonits M., Grossman A.B. Somatostatin analogues in the control of neuroendocrine tumours: efficacy and mechanisms // Endocrine-related cancer. 2008. - Vol.15. - №3. - P.701-720.
54. Hofland L.J., Lamberts S.W. Somatostatin receptor subtype expression in human tumors // Annals of oncology. 2001. - Vol. 12. - Srppl. 2. - S.31-36.
55. Holdaway I.M., Bolland M.J., Gamble G.D. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on mortality in acromegaly // European journal of endocrinology. 2008. - Vol.159. - №2. - P.89-95.
56. Holdaway I.M., Rajasoorya R.C., Gamble G.D. Factors influencing mortality in acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2004. -Vol.89. - №11. - P.667-674.
57. Ilovayskaya I.A., Molitvoslovova N.N., Egorova O. et al. Russian registry of patients with hypothalamo-hypophiseal disorders: the first experience // Abstract 13th Eurpoean Neuroendocrine Association. Antalya, 2008. - P.45.
58. Iuchi Т., Saeki N., Osato K., Yamaura A. Proliferation, vascular endothelial growth factor expression and cavernous sinus invasion in growth hormone secreting pituitary adenomas // Acta neurochirurgica. — 2000. Vol 142. -№12. - P.1345-1351.
59. Jaffe C.A., Barkan A.L. Treatment of acromegaly with dopamine agonists // Endocrinology and metabolism clinics of North America. 1992. - VoL21. -№3. -P.713-735.
60. Jenkins D., O'Brien I., Johnson A. et al. The Birmingham pituitary database: auditing the outcome of the treatment of acromegaly // Clinical endocrinology.- 1995. Vol.43. - P.517-522.
61. Jugenburg M., Kovacs K., Stefaneanu L., Scheithauer B.W. Vasculature in nontumorous hypophyses, pituitary adenomas, and carcinomas: a quantitative morphologic study // Endocrine pathology. 1995. - Vol.6. - №2. - P. 115-124.
62. Kaltsas G.A., Nomikos P., Kontogeorgos G. et al. //Clinical review: Diagnosis and management of pituitary carcinomas. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2005. - Vol.90(5). - P.3089-3099.
63. Kawamoto H., Uozumi Т., Kawamoto K. et aL Analysis of the growth rate and cavernous sinus invasion of pituitary adenomas // Actaneurochirurgica. 1995.- Vol. 136. №1-2. -P.37-43.
64. Knosp E., Kitz K., Perneczky A. Proliferation activity in pituitary adenomas: Measurement by monoclonal antibody Ki-67 // Neurosurgery. 1989. - Vol.25.- №6. P.927-930.
65. Kovacs K, Horvath E., Vidal S. Classification of pituitary adenomas // Journal of neuro-oncology. 2001. - VoL54. - №2. -P.121-127.
66. Kreutzer J., Vance M.L., Lopes M.B., Laws E.R. Jr. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modem remission criteria // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001. -Vol. 86. - №9. - P.4072-4077.
67. Landolt A.M. Growth of pituitary adenomas, malignant adenomas // Edited by Landolt A.M., Vance M.L., Reilly P.L. / Pituitary adenomas. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996. - P.333-351.
68. Landolt A.M., Taichiro Т., Kleihues P. Growth rate of human pituitary adenomas // Journal of neurosurgery. 1987. - VoL67. - №6. - P.803-806.
69. Lissett C.A., Peacey S.R., Laing I. et al. The outcome of surgery for acromegaly: the need for a specialist pituitary surgeon for all types of growth hormone (GH) secreting adenoma // Clinical endocrinology. 1998. - VoL49. -№5. - P.653-657.
70. LiVolsi V.A., Asa S.L. Endocrine Pathology // Churchill Livingstone, 2002. — P.370.
71. Lloyd R.V., Scheithauer B.W., Kuroki T. et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in human pituitary adenomas and carcinomas // Endocrine pathology. 1999. - Vol.10. - №3. - P.229-235.
72. Losa M., Ciccarelli E., Mortini P. et aL Effects of octreotide treatment on the proliferation and apoptotic index of GH-secreting pituitary adenomas // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001. - Vol.86. - №11. -P.5194-5200.
73. Losa M., Mortini P., Giovanelli M. Is presurgical treatment with somatostatin analogs necessary in acromegalic patients? // The Journal of clinical investigation. 1999. - Vol.22. - P.871-873.
74. Mastronardi L., Guiducci A., Puzzilli F. Lack of correlation between Ki-67 labelling index and tumor size of anterior pituitary adenomas // BMC Cancer. -2001. Vol. 1.-P. 12
75. Meij B.P., Lopes M.B., Ellegala D.B. et al. The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery // Journal of neurosurgery. — 2002. Vol.96. - №2. — P. 195-208.
76. Melmed S. Medical progress: Acromegaly // The New England journal of medicine. 2006. - VoL355. - №24. -P.2558-2573.
77. Missale C., Nash S.R., Robinson S.W. et aL Dopamine receptors: from structure to function//Physiological reviews. 1998. - VoL78. - P. 189-225.
78. Mizoue Т., Kawamoto H., Arita K. et aL MIB1 immunopositivity is associated with rapid regrowth of pituitary adenomas // Acta neurochirurgica. 1997. — Vol. 139. - №5. - P.426-431.
79. Newman P.J., Newman D.K. Signal transduction pathways mediated by PECAM-1. New roles for an old molecule in platelet and vascular cell biology // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2003. - Vol.23. - P.953-964.
80. Niveiro M., Aranda F.I., Peiro G. et al. Immunohistochemical analysis of tumor angiogenic factors in human pituitary adenomas // Human pathology. 2005. — VoL36. - №10. - P. 1090-1095.
81. Nomikos P., Buchfelder M., Fahlbusch R. The outcome of surgery in 668 patients with acromegaly using current criteria of biochemical 'cure' // European journal of endocrinology. 2005. - Vol. 152. - №3. - P.379-387.
82. Nyquist P., Laws E.R. Jr., Elliott E. Novel features of tumors that secrete both growth hormone and prolactin in acromegaly//Neurosurgery.— 1994. Vol.35.- №2.-P. 179-183.
83. Раек K.I., Kim S.H., Song S.H. et al. Clinical significance of Ki-67 labeling index in pituitary macroadenoma // Journal of Korean medical science. — 2005.- Vol.20. №3. - P.489-494.
84. Pernicone P.J., Scheithauer B.W., Sebo T.J. et al. Pituitary carcinoma: a clinicopathologic study of 15 cases // Cancer. 1997. - Vol.79. - №4. - P.804-812.
85. Pizarro C.B., Oliveira M.C., Coutinho L.B., Ferreira N.P. Measurement of Ki-67 antigen in 159 pituitary adenomas using the MIB-1 monoclonal antibody // Brazilian journal of medical and biological research. 2004. - Vol.37. - №2. -P.235-243.
86. Reincke M., Petersenn S., Buchfelder M. et al. The German Acromegaly Registry: description of the database and initial results // Experimental and clinical endocrinology & diabetes. 2006. —Vol 114. - №9. - P.498-505.
87. Risau W. Mechanisms of angiogenesis // Nature. 1997. - Vol.17. - №386. -P.671-674.
88. Rocheville M., Lange D.C., Kumar U. et al. Receptors for dopamine and somatostatin: formation of hetero-oligomers with enhanced functional activity// Science. -2000. Vol.288. - P.154-157.
89. Ross D.A., Wilson C.B. Results of transsphenoidal microsurgery for GH-secreting pituitary adenoma in a series of 214 patients // Journal of neurosurgery. 1988. - Vol68. - P. 854—867.
90. Salaun C., Foubert L., Vialatou M. et al. Prognostic factors in the surgical management of acromegaly // Annales de medecine interne. 1999. - Vol.150.- S.195-198.
91. Schechter J. Ultrastructural changes in the capillary bed of human pituitary tumors // The American journal of pathology. 1972. - Vol.67. - P. 109-126.
92. Scheithauer B.W., Kovacs K.T., Laws E.R. Jr., Randall R.V. Pathology of invasive pituitary tumors with special reference to functional classification // Journal of neurosurgery. 1986. - Vol.65. - №6. - P.733-744.
93. Selvarajah D., Webster J., Ross R., Newell-Price J. Effectiveness of adding dopamine agonist therapy to long-acting somatostatin analogues in the management of acromegaly // European journal of endocrinology. 2005. -Vol.152.-P.569-574.
94. Sheaves R., Jenkins P., Blackburn P. et al. Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly using strict criteria for surgical cure // Clinical endocrinology. -1996. Vol.45. - P.407-413.
95. Sheppard M.C. Aims of treatment and definition of cure / edited by Wass J.A. // Treating acromegaly. Bristol: Bioscientifica Ltd., 1994. -P.221.
96. Steffin В., Saeger W., Quabbe H. et al. Predictive value of pituitary histology on clinical outcome in acromegaly: a retrospective cohort study //Abstract 9th European Congress of Endocrinology. Budapest, 2007. - P. 167.
97. Swearingen В., Barker F.G., Katznelson L., et al. Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1998. - Vol.83. — №10. - P.3419-3426.
98. Takada K., Yamada S., Teramoto A. Correlation between tumor vascularity and clinical findings in patients with pituitary adenomas // Endocrine pathology. — 2004. Vol.15. - №2. - P. 131-139.
99. Takahashi J.A., Shimatsu A., Nakao K., Hashimoto N: Early postoperative indicators of late outcome in acromegalic patients // Clinical endocrinology. — 2004. Vol.60. - №3. —P.366-374.
100. Thapar К, Ко vacs K, Scheithauer B.W. et al. Proliferative activity and invasiveness among pituitary adenomas and carcinomas: an analysis using the МЮ-1 antibody // Neurosurgery. 1996. - Vol.38. - №1. - P.99-106.
101. Tindall G.T., Oyesiku N.M., Watts N.B. et al. Transsphenoidal adenomectomy for growth hormone-secreting pituitary adenomas in acromegaly: outcome analysis and determinants of failure // Journal of neurosurgery. 1993. —1. Vol.78. P.205-215.
102. Turner H.E., Adams C.B., Wass J.A. Pituitary tumours in the elderly: a 20 year experience // European journal of endocrinology. 1999. - Vol.140. - №.5. P.383-389.
103. Turner H.E., Harris A.L., Melmed S., Wass J.A.H. Angiogenesis in endocrine tumors // Endocrine reviews. 2003. - Vol.24. - №5. - P.600-632.
104. Turner H.E., Nagy Z., Esiri M.M., Harris A.L., Wass J.A. Role of matrix metalloproteinase 9 in pituitary tumor behavior // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000a. - Vol.85. - №8. - P.2931-2935.
105. Turner H.E., Nagy Z., Gatter K.C., Esiri M.M. et al. Angiogenesis in pituitary adenomas relationship to endocrine function, treatment and outcome // The Journal of endocrinology. - 2000b. - Vol.165. - №2. -P.475-481.
106. Turner H.E., Nagy Z., Gatter K.C., Esiri MM, Harris AL, Wass JA. Angiogenesis in pituitary adenomas and the normal pituitary gland // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000c. - Vol.85. — №3. -P. 1159-1162.
107. Turner H.E., Nagy Z.5 Sullivan N. et aL Expression analysis of cyclins in pituitary adenomas and the normal pituitary gland // Clinical endocrinology. -2000d. Vol.53. — P.337-344.
108. Turner H.E., Wass J.A. Are markers of proliferation valuable in the histological assessment of pituitary tumours? // Pituitary. 1999. - Vol.1. - №3-4. - P. 147151.
109. Vermeulen P.B., Gasparini G., Fox S.B. et al. Quantification of angiogenesis in solid human tumors: an international consensus on the methodology and'criteria of evaluation // European journal of cancer. 1996. - VoL32A. - №14. -P.2474-2484.
110. Viacava P., Gasperi M., Acerbi G. et al. Microvascular density and vascular endothelial growth factor expression in normal pituitary tissue and pituitary adenomas // Journal of endocrinological investigation. 2003. - Vol.26. - №1. -P.23-28.
111. Vidal S., Kovacs K., Horvath E. et al. Microvessel density in pituitary adenomas and carcinomas // Virchows Archiv. 2001. - Vol.438. - P.595-602.
112. Vidal S., Syro L., Horvath E. et al. Ultrastructural and immunoelectron microscopic study of three unusual plurihormonal pituitary adenomas // Ultrastructural pathology. 1999. - Vol.23. - №3. -P.141-148.1. Q/L^i
113. Weidner N., Folkman J., Pozza F. et al. Tumor angiogenesis: a new significant and independent prognostic indicator in early stage breast carcinoma // Journal of the National Cancer Institute. 1992. - Vol.84. - P. 1875-1887.
114. Wilson C.B. Neurosurgical management of large and invasive pituitary tumors // edited by Tindall G.T., Collins W.F. / Clinical management of pituitary disorders. New York, 1979. - P.335-342.
115. Yonezawa K., Tamaki N., Kokunai T. Clinical features and growth fractions of pituitary adenomas // Surgical neurology. 1997. - Vol.48. -P.494-500.
116. Zatelli M.C., Piccin D., Ambrosio M.R. et al. Antiproliferative effects of somatostatin analogs in pituitary adenomas // Pituitary. 2006. - Vol.9. - №1. -P.27-34.