Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия

Ульрих, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ульрих, Елена Александровна Санкт-Петербург 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия

На правах рукописи.

УЛЬРИХ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРОЗНО-ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Специальность 14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре детской и подростковой гинекологии факультета повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Э.Л.Нейштадт Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гуркин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.М.Пожарисский доктор медицинских наук, профессор В.Л.Винокуров

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «^Г » Я 2002г. в_часов

На заседании Специализированного Ученого Совета Научно-исследовательского института им. проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения РФ

197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68

Автореферат разослан /^¡л^ТТ/у 2002г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ

Ученый секретарь Специализированного Совета

чл. корр. РАЕН, доктор медииннских наук В.В.Худолей

Актуальность темы диссертации

В связи с неуклонным ростом заболеваемости рак эндометрия является актуальной проблемой современной онкогинекологии. Рак тела матки занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований и первое среди гинекологических опухолей у женшин в экономически развитых странах по материалам Международного агентства по изучению рака (Colman М. et al., 1993; Parkin D.M., Whelan S.L. et al., 1997).

Серозно-папиллярный рак эндометрия является редкой формой рака эндометрия, но занимает первое место среди неэндометриоидных карцином эндометрия (Silverberg S.G. et al., 1995). Из-за небольшого числа наблюдений серозно-папиллярный рак эндометрия остается малоизученным заболеванием, хотя первое упоминание о нем относится к 1982 году, когда М. Hendrickson впервые описал и выделил эндометриальный серозно-папиллярный рак в отдельную группу опухолей тела матки.

Частота встречаемости серозно-папиллярного рака эндометрия составляет по данным наиболее многочисленных исследований 5-10% (Silverberg S.G. et al., 1995) среди злокачественных эпителиальных опухолей тела матки. Однако, несмотря на редкую встречаемость, многими авторами отмечено его крайне агрессивное течение. Пятилетняя выживаемость больных серозно-папиллярным раком эндометрия колеблется от 27% до 43% (Kato D.T. et al., 1995; Bancher-Todesca D. et al., 1998; Tay E.H., Ward E.G., 1999; Trope С. et al., 2001).

Гистологически серозно-папиллярный рак эндометрия имеет сходство с серозной цистаденокарииномой яичника, характеризуется наличием множества ветвящихся истинных и ложных сосочков; эпителий, покрывающий сосочки демонстрирует выраженные признаки атипизма. В структуре карциномы могут встречаться псаммомозные тельца - признак,

ранее считавшийся свойственным, в основном, серозно-папиллярному раку яичника.

По данным P. Mallipeddi et al. (1993) для серозно-папиллярного рака эндометрия характерна высокая частота инвазии в миометрий (до 90%) и лимфоваскулярной инвазии (в 70%), что определяет плохой прогноз заболевания. Однако другие исследователи (Gofi В.А., et al., 1994, Kato D.T. et al., 1995) предполагают, что данные факторы не влияют в большой степени на прогноз заболевания. Способность серозно-папиллярного рака эндометрия, в отличие от эндометриоидного рака эндометрия, распространяться подобно раку яичника перитонеально (Hendrikson М., et al., 1982; Gitsch G. et al., 1995; Mesia A.F. et al., 1999) еще более увеличивает агрессивность данного заболевания.

Вопрос о тактике лечения данного заболевания остается дискуссионным. Многими клиницистами признана необходимость хирургического лечения, включающего тотальную гистерэктомию с двусторонней овариэкгомией, тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией взятием перитонеальных смывов и биопсий всех подозрительных участков брюшной полости. Нет единого мнения об адъювантной терапии серозно-папиллярного рака эндометрия. Некоторые авторы рекомендуют тотальное облучение брюшной полости (Lim P. et al., 2001), другие считают необходимым проведение только брахитерапии влагалища (Frank А.Н., et al., 1991), или в сочетании с системной лекарственной терапией (Bancher-Todeska D. et al., 1998), тогда как по мнению R.E. Bristow (2001) проведение адъювантной химиотерапии нецелесообразно на ранних стадиях серозно-папиллярного рака эндометрия.

материалов в отечественной медицине, кроме единственного упоминания со ссылкой на иностранные источники в работе Карселадзе А.И. (1987), диктует необходимость изучения клинико-морфологических особенностей серозно-папиллярного рака эндометрия, что является важным в оценке прогноза при раке тела матки для выработки оптимальной лечебной тактики.

Цель работы

Определить клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия.

Задачи исследования

1. Определить частоту серозно-папиллярного рака эндометрия среди эндометриальных форм рака эндометрия и провести сравнительный анализ распределения данной опухоли среди других морфологических типов рака тела матки.

2. Определить возрастной состав больных серозно-папиллярным раком эндометрия.

3. Выявить конституциональные особенности больных серозно-папиллярным раком эндометрия и провести сравнительный анализ с таковыми при эндометриодном раке эндометрия.

4. Определить морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия.

5. Определить особенности клинического течения серозно-папиллярного рака эндометрия.

6. Определить прогностические факторы при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение клинико-морфологических особенностей серозно-папиллярного рака эндометрия на достаточно репрезентативном материале.

2. Впервые определены клинико-морфологические прогностические факторы при серозно-папиллярном раке эндометрия.

3. Обоснована рациональная лечебная тактика при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Практическая ценность работы

- Впервые разработаны клинико-морфологических критерии, характеризующих серозно-папиллярный рак эндометрия.

- Обоснован объем хирургического вмешательства при серозно-папиллярном раке эндометрия.

- Определены клинико-морфологические факторы, влияющие на прогноз заболевания больных серозно-папиллярным раком эндометрия.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместных заседаниях кафедры онкологии с курсом клинической радиологии, патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2000-2002гг.), на научно-практической онкологической конференции Санкт-Петербургского онкологического диспансера (Санкт-Петербург,2001), на VII Международном конгрессе онкогинекодогов (Венеция, 2001), на V Российской онкологической конференции (Москва,2001).

По теме диссертации опубликовано 5 работ в отечественной и зарубежной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками.

Материалы и методы

В настоящем исследовании анализированы клинические и морфологические данные, а также результаты лечения больных раком тела матки, получавших лечение в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере за период с 1997 по 2000 гг. (глав, врач - засл. вр. РФ Г.М.Манихас). Среди 1567 больных эндометриальной карциномой были отобраны 101 микропрепарат с морфологическими признаками серозно-папиллярного рака эндометрия (зав. патологоанатомическим отд. Н.К.Воробьева). Для проведения клинико-морфологического анализа была выделена группа сравнения из 369 больных эндометриоидным раком матки.

С целью получения необходимой информации изучены истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты, макро- и микропрепараты операционных материалов.

Проведен анализ основных клинических данных двух сравниваемых групп: определены возрастной состав больных, нарушения углеводно-жирового обмена; на основании гинекологического анамнеза оценено состояние репродуктивного гомеостаза (фертильность, время наступления менопаузы). Изучены основные жалобы больных, длительность симптомов заболевания до установления диагноза.

В исследование включены только пациентки, подвергавшиеся хирургическому лечению в гинекологическом отделении Санкт-Петербургского онкологического диспансера (зав. отд. - засл. вр. РФ Д.Р.Зельдович).

Стадия заболевания определялась согласно классификации Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO, 1988) и TNM классификации (пятое издание, 1998).

С целью уточнения морфологических особенностей серозно-папиллярного рака эндометрия изучены микроскопические препараты 30 больных серозно-папиллярного рака эндометрия, 30 -высокодифференцированной формой эндометриоидного рака эндометрия, 30 - умереннодифференцированной формой, 30 - низкодифференцированной, окрашенные гематоксилином и эозином. Оцениваемые морфологические признаки включали степень сосочкового построения, тип и степень эпителиальной дифференцировки, строение стромы папиллярных структур, структурные изменения миометрия и лимфатического пространства в местах инвазии опухоли. Также выявлялось наличие или отсутствие псаммозных телец. Глубина инвазии опухоли в миометрий и цервикальный канал определялась с помощью микрометра, микроскопически выявлялись признаки вовлечения яичников, маточных труб, большого сальника, лимфатических узлов в опухолевый процесс.

Для оценки пролиферативной активности опухолей был изучен митотический режим в 15 серозно-папиллярных и 15 эндометриоидных папиллярных карциномах эндометрия. Формы патологических митозов определены по классификации, предложенной А.И.Аловым (1965).

Проведена сравнительная оценка глубины инвазии опухоли в миометрий и частоты метастазирования при серозно-папиллярном и эндометриоидном раке эндометрия.

Проанализированы результаты лечения больных серозно-папиллярным раком эндометрия.

Отдаленные результаты лечения были определены на основании прослеживания по картотеке и журналам научно-организационного отдела городского онкологического диспансера, а также результатов клинического осмотра в поликлиническом отделении Санкт-Петербургского онкологического диспансера.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета программ «Statistica», version 5.0, 1997.

При оценке полученных данных использовались методы непараметрической статистики: коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Статистический показатель считали достоверным при р<0,05 (Гланц СЛ., 1999; Siegel S., Castellan N.J., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За четырехлетний период с 1997 по 2000 гг. был выявлен 101 случай серозно-папиллярного рака эндометрия среди 1567 больных раком эндометрия, что составило 6,4%.

При этом в структуре редких форм рака эндометрия, которые составили 9,6% (150 больных), серозно-папиллярный рак эндометрии занял первое место и его удельный вес среди них составил 67,3%, в два раза превышая все остальные формы. Последние были представлены светлоклеточной, плоскоклеточной и недифференцированной карциномой эндометрия (49 больных - 3,2%). На диаграмме (рис. 1) показано распределение больных раком эндометрия по морфологическому типу за период с 1997 по 2000гг. в Санкт-Петербургском онкологическом диспансере.

Рис. I.

Распределение больных раком эндометрия но морфологическому типу

опухоли

90,4%

3,2% 6 4о/о

□ эндометриоидные формы

Ясерозно-папиллярный рак

□ другие редкие формы

Учитывая тот факт, что за данный период именно в практическом учреждении - Санкт-Петербургском онкологическом диспансере получали лечение более 80% больных раком тела матки города Санкт-Петербурга, представленные данные о частоте серозно-папиллярного рака среди других злокачественных эпителиальных новообразований эндометрия можно рассматривать близкими к популяционным.

Средний возраст больных серозно-папиллярным раком эндометрия составил 63+0,8 года (от 39 до 81 года), что несколько старше возраста больных эндометриоидным раком - 60+2,2 лет (от 22 до 83 лет), р<0,05 Удельный вес больных старше 75 лет был достоверно в два раза выше при серозно-папиллярном раке эндометрия, чем при эндометриоидном -соответственно 12,0% и 5,9% (табл. 1).

Таблица 1.

Возраст больных серозно-папиллярным раком эндометрия (СПРЭ) и

Гистотип СПРЭ ЭРЭ Р

Возраст б-х п б-х п б-х

<60 35 (34,8%±0,8) 180 (48,8%±0,8) >0,05

61-74 54 (53,6%±0,4) 167 (45,2%+0,3) >0,05

>75 12 (12,0%±0,5) 22 (5,9%±0,4) <0,05

Всего 101 369

Основными симптомами заболевания серозно-папиллярного рака эндометрия (94 случая, 93,1%), как и эндометриоидного рака (346 пациенток, 93,9%) были кровотечения из половых путей.

Длительность симптомов у больных серозно-папиллярным раком эндометрия колебалась от одного до 24-х месяцев и в среднем составляла 5,9+0,5 месяцев, что достоверно не отличалось от больных эндометриоидным раком (6,2+0,8).

Для больных серозно-папиллярным раком эндометрия было не характерно позднее наступление менопаузы, в отличие от больных эндометрйоидным раком. Средний возраст наступления менопаузы составил 50,5+0,08 лет, что соответствует возрасту менопаузы у здоровых женщин (Сметник В.П., 2001).

Диагноз серозно-папиллярного рака эндометрия был установлен преимущественно (86,1%) у женщин в поздней менопаузе (более 5 лет) в отличие от пациенток с эндометриоидным раком (45,3%).

В отличие от больных эндометриоидном раком не отмечено высокой частоты нарушений в углеводно-жировом и репродуктивном гомеостазе при серозно-папиллярном раке эндометрия (табл. 2). Больные серозно-папиллярным раком эндометрия значительно реже страдали ожирением (18,8 %), сахарным диабетом (12,9 %) по сравнению с пациентками с эндометриоидным раком, у которых ожирение было в 53,7 %, сахарный диабет - 23,3 %, (р<0,05).

Таблица 2.

Нарушения углеводно-жирового обмена у больных серозно-папиллярным раком эндометрия (СПРЭ) (ЭРЭ)

СПРЭ п б-х

ЭРЭ п б-х

19 (18,8%±4,4)

198 (53,7% ±1,5)

<0,05

13 (12,9%±3,4) | 86 (23,3% ±1,3) ' !Зб97Гсо%)

<0,05 |

Поскопьху стадия заболевания отражает местно-регяонарное распространение опухоли и является важным прогностическим фактором, нами проведен сравнительный анализ распределения больных серозно-папиллярным раком эндометрия по стадиям. При этом было обнаружено, что в сравнении с больными эндометриоидным раком при серозно-папиллярном раке эндометрия превалируют более поздние стадии (табл. 3). Если у больных эндометриоидным раком I стадия заболевания диагностировалась в 62,9%, то при серозно-папиллярном раке эндометрия - в два раза реже (35,6%), р<0,05. Обращает на себя внимание, что у каждой третьей больной с серозно-папиллярным раком эндометрия (39,6%) выявлялась III или IV стадия заболевания, тогда как при эндометриоидном раке - только у одной из десяти больных (10,4%). Таким образом, локализованные формы при серозно-папиллярном раке эндометрия составили только 60,4%, тогда как при эндометриоидном раке - 89,6%, р<0,05.

Учитывая преобладания при серозно-папиллярном раке эндометрия пациенток старше 60 лет, мы изучили влияния возраста на степень распространения опухолевого процесса (табл. 4). При сравнительном анализе двух возрастных групп (моложе и старше 60 лет) не обнаружено четких статистических различий в распределении по стадиям как при серозно-папиллярном раке эндометрия, так и эндометриоидном раке.

Таблица 3.

Распределение больных серозно-папиллярным раком, эндометрия

(СПРЭ) и эндометриоидным раком эндометрия (ЭРЭ) по стадиям

заболевания

^Цистотип Стадия СПРЭ (п=101) ЭРЭ (п=1417)

Число больных % Число больных % Р

I 36 35,6 ±5,3 891 62,9±2,1 <0,05

II 25 24,8±4,6 378 26,7+1,3 >0,05

III 28 27,7+5,0 115 8,1±0,9 <0,05

IV 12 11,9±3,0 33 2,3±0,5 <0,05

Таблица 4.

Стадия заболевания и возраст больных серозно-папиллярпым раком эндометрия

(СПРЭ) и эндометриоидным раком (ЭРЭ)

чРцстотип СПРЭ Всего ЭРЭ Всего

\ 1/11 П1/1У СПРЭ 1/И ШЛУ ЭРЭ

ВозраЬт\ стадии стадии стадии стадии

<60 лет 17 18 35 163 17 180

(48,6%) (51,4%) (100%) (90,6%) (9,4%) (100%)

>60 лет 44 22 66 173 16 189

(66,7%) (32,3%) (100%) (91,5%) (8,5%) (100%)

всего 61 40 101 336 33 369

Также не выявлено корреляции между длительностью симптомов и стадией заболевания при серозно-папиллярном раке эндометрия.

При изучении морфологических особенностей серозно-папиллярного рака эндометрия отмечено, что его гистологическое строение имеет значительное сходство со структурой серозной цистаденокарциномой яичника. Новообразования были представлены разветвленной массой истинных сосочков, соединительнотканная основа которых богата кровеносными капиллярами. - Эпителий, покрывающий сосочки, характеризовался выраженным атипизмом. Местами он был низкий, кубический с округлым гиперхромным ядром и узким ободком светлой цитоплазмы, местами - высокий призматический. Среди кубического и цилиндрического эпителия в разном количественном соотношении выявлялись реснитчатые и штифтиковые клетки, а также светлые шаровидные клетки - пузыри. Эпителий, покрывающий сосочки, местами был одноряден, в других участках многоряден, формировал псевдососочки и железистоподобные «аркады». Между сосочковыми сгруктурами нередко определялись солидные и железистые трабекулярные скопления полиморфных эпителиальных клеток, часть которых имели светлую или оптически пустую цитоплазму. В отдельных полях зрения выявлялись гигантские одно- или многоядерные клоки. В 29,3% наших наблюдений

были обнаружены псаммозные тела, представленные циркулярными известковыми скоплениями.

Серозио-папиллярпый рак эндометрия возникал преимущественно на фоне выраженной атрофии эндометрия.

В практической диагностической работе нередко может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики между серозной папиллярной карциномой эндометрия и папиллярными структурами в классическом эндометриоидном раке. В этой связи нами было проведено сравнительное микроскопическое исследование 99 наблюдений серозного папиллярного рака эндометрия и 50 наблюдений папиллярной эндометриодной карциномы. Результаты исследования показали, что между этими двумя раками эндометрия имеются вполне отчетливые микроскопические различия:

- строение сосочковых структур, которые при серозно-папиллярном раке эндометрия гроздевидно ветвящиеся, тесно прилежащие друг к другу, в отличие от прямых, маловетвящихся сосочков при эндометриоидном раке;

- ориентация ядер опухолевых клеток к базальной мембране. При эндометриоидном раке, в подавляющем большинстве ядра веретенообразно вытянутые, расположенные перпендикулярно к базальной мембране сосочка, что не типично для серозно-папиллярного рака;

- наличие светлоклеточного компонента, который при серозно-папиллярном раке эндометрия обычно представлен клетками с оптически пустой цитоплазмой и выраженным полиморфизмом;

- клеточный полиморфизм, который при серозно-папиллярном раке эндометрия наглядно выражен, в отличие от эндометриоидного;

- характер инвазии в миометрий. При инвазии серозно-папиллярного рака эндометрия могут формироваться кисты с истинными и ложными сосочками, тогда как при папиллярном эндометриоидном раке инвазируют железы с высокодифференцированным компонентом.

- васкулярная инвазия в миометрий, характерная для серозно-папиллярного рака эндометрия, и редко встречаемая при эядометриоидном раке;

- некробиотические изменения, часто наблюдаемые при серозно-папиллярном раке эндометрия, в отличие от эндометриоидного;

- псаммозные тельца, часто обнаруживаемые в серозно-папиллярном раке эндометрия (29,3% - в нашем наблюдении), и нехарактерные для эндометриодной формы рака тела матки;

- метастазирование в лимфатические узлы ворот яичников, в корковый слой яичников, наблюдаемые при серозно-папиллярном раке эндометрия и нехарактерные для эндометриоидного.

Не выявлено существенных различий в митотическом режиме опухолей при серозно-папиллярном и эндометриоидном раке.

Таким образом, морфологически серозно-папиллярный рак эндометрия имеет сходство с серозной цистаденокарциномой яичников. Новообразование формирует множество ложных и истинных сосочков. Строма сосочков представлена соединительнотканным компонентом, может содержать значительное количество клеточных элементов, а также кровеносные сосуды. Эпителий, выстилающий сосочки, характеризуется выраженным атипизмом, часто представлен клетками с признаками трубной и цервикальной метаплазии, реснитчатыми и выскальзывающими клетками.

В работах, посвященных проблеме рака эндометрия, отводится большое значение влиянию глубины инвазии в мышечную стенку на риск регионарного метастазирования и прогноз заболевания.

По глубине инвазии в миометрий больные раком тела матки были разделены на две группы:

1-я группа - инвазия <10 мм;

2-я группа - инвазия > 10 мм.

Если среди больных эндометриоидным раком преобладали опухоли с глубиной инвазии < 10 мм (93,5%), то при серозно-папиллярном раке

эндометрия их удельный вес был на 23% ниже (70,3%), р<0,05 (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных серозно-папиллярным раком эндометрия (СПРЭ) и эндометриоидным раком эндометрия (ЭРЭ) по глубине инвазии опухоли в

миометрий

\ Глубина СПРЭ ЭРЭ

\ инвазии (п=Ю1) (п=369) р

\ Число % Число %

Гистотип\ больных больных

< 10 мм 71 70,3±4,8 345 93,5±1,3 <0,05

> 10 мм 28 27,7±4,8 22 6,0±1,2 <0,05

Неизвестна* 2 2,0+1,7 2 0,5±0,4 >0,05

* - при диагностической лапароскопии или пробной лапаротомии

Ряд авторов (Silva E.G. et al., 1990; Maia HJ. et al., 2000) относит полипы эндометрия к фоновым поражениям полости матки для серозно-папиллярного рака. В нашем исследовании не было выявлено закономерности развития серозно-папиллярной неоплазмы в полипах эндометрия. Только у одной больной серозно-папиллярный рак развился в полипе и при этом не прорастал мышечную стенку матки, а у четырех больных данная опухоль сочеталась с наличием полипов в полости матки.

Серозно-папиллярный рак эндометрия редко сопровождался увеличением размеров матки. Миома матки наблюдалась у 18 (17,8%±9,0) больных серозно-папиллярным раком эндометрия, тогда как при зндометриоидном раке - почти у половины пациенток 163 (44,2%±3,9), р<0,05.

Зоной регионарного метастазирования для рака эндометрия являются группа подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.

Среди 29 больных серозно-папиллярным раком эндометрия, которым была выполнена тотальная гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия и

лодкздошная лимфаденэктомия, у 14 (48,3%) были обнаружены метастазы в региоиарных лимфатических узлах, тогда как среди 106 больных эндометриоидным раком - только у 15 (14,2%), что в три с половиной реже, р<0,05 (табл. 6).

Таблица 6.

Соотношение метастатических изменений в газовых лимфатических узлах при серозно-папиллярном раке эндометрия (СПРЭ) и эндометриоидном раке эндометрия (ЭРЭ)

п СПРЭ п ЭРЭ Р

Метастазы в регионарные лимфатические узлы 29 14 (48,3% ±13,4) 106 15 (14,2% ±9,0) <0,05

Как известно, из работ, посвященных раку эндометрия, глубина инвазии опухоли в миометрий четко коррелирует со степенью распространения опухоли в регионарные лимфатические узлы. Для уточнения значения данного фактора был проведен сравнительный анализ между глубиной прорастания опухоли в миометрий и наличием или отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы при серозно-папиллярном раке эндометрия и эндометриоидном раке эндометрия (табл. 8).

Несмотря на глубокий инвазивный рост опухоли и высокую частоту метастазирования серозно-папиллярного рака эндометрия в тазовые лимфатические узлы, чем при эндометриоидном раке, степень поражения регионарных лимфатических узлов при серозно-папиллярном раке эндометрия не зависела от глубины инвазии неоплазмы. Серозно-папиллярный рак эндометрия метастазировал как с глубокой, так и с поверхностной инвазией (50%±14,4 и 47,1%±12,1), р>0,05, тогда как при эндометриоидном раке - чем больше глубина инвазии, тем чаще обнаруживали метастазы в регионарных лимфатических узлах (табл. 7).

Таблица 7.

Глубина инвазии опухоли в миометрий у больных серозно-папиллярным раком эндометрия (СПРЭ) и эндометриоидным раком эндометрия (ЭРЭ) с позитивными и негативными подвздошными лимфатическими узлами (л/у)

\Гистотип, л/у Инвазия СПРЭ ЭРЭ

Позитивные л/у (метастазы) Негативные л/у всего Позитивные л/у (метастазы) Негативны с л/у всего

< 10 мм 8 47,1% ±12,1 9 52,9% 17 100% 8 ' 9,0% ±3,1 81 91,0% 89 100%

> 10 мм 6 50,0% ±14,4 6 50,0% 12 100% 7 41,2% ±11,5 10 58,8% 17 100%

ВСЕГО 14 15 29 15 91 106

Кроме того, при серозно-папиллярном раке эндометрия была выявлена высокая частота имплантационного метастазирования: у 27 из 101 больной (26,7%), при этом у 4 в сочетании с лимфогенным метастазированием, что крайне редко отмечалось при эндометриоидном раке. Частота и локализация метастазов опухоли представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Частота и локализация имплантационных/гематогенных метастазов при серозно-папиллярном раке эндометрия (СПРЭ) и эндометриоидном раке

эндометрия (ЭРЭ)

СПРЭ ЭРЭ Р

Метастазы в брюшной полости 32 (31,7% ±8,2) 12 (3,3% ±5,2)

Метастазы вне брюшной полости 2 (2,0%±1,1) 1 (0,3%±0,1)

Всего больных* 101 369 <0,05

*у некоторых больных - сочетание метастазов нескольких локализаций, у 5 - в сочетании с полисерозитами.

В то время как при эндометриоидиом раке имплантационные метастазы встречались крайне редко и в основном были связаны с глубоким прорастанием опухоли (до серозной оболочки), распространение серозно-папиллярного рака эндометрия в брюшной полости не зависело от степени инвазии в миометрий (табл. 9).

Одинаково часто при серозно-папиллярком раке эндометрия метастазировали опухоли, как с глубокой, гак и с поверхностной инвазией. При этом даже в случае отсутствия инвазии опухоли в миометрий возможны метастазы в брюшной полости. У 3 из 7 пациенток без инвазии опухоли в миометрий развились интраперитонеальные метастазы.

Таблица 9.

Частота имплантациовных/гематогенных метастазов и глубина инвазии в миометрий при серозно-папиллярном раке эндометрия (СПРЭ) и

эндомечриондном раке эндометрия (ЭРЭ)

Метастазы/ СПРЭ (п=101) ЭРЭ (п=369)

гистотип/ <10 > 10 Инвазия < 10 > 10 Инвазия

глубина мм мм неизвест- мм мм неизвестна*

инвазии (п=71) (п=28) на* (п=345) (п-22)

Органы брюшной полости 22 31,0% 10 35,7% 2 6 1,7% 6 27,3% 2

Влагалище 1 (1,4%) 1 (4,5%)

Легкие 1 (3,6%)

* - диагностическая лапароскопия

Таким образом, у больных серозно-папиллярным раком эндометрия в момент установления диагноза уже преобладал распространенный опухолевый процесс. У каждой 3-й больной диагностировалась III стадия заболевания, у каждой 10-й - IV стадия, что почти в 5 раз выше показателей

эндометриоидного рака. Только у 60% больных серозно-папиллярным раком эндометрия были локализованные формы опухоли, тогда как при эндометриодном раке - более 80%. Не отмечено значения фактора возраста на степень распространения опухолевого процесса, как и длительности симптомов заболевания. По-видимому, выявленная быстрая прогрессия серозно-папиллярного рака объясняется, скорее всего, агрессивным характером данного гистотипа опухоли эндометрия.

Прогноз больных серозно-папиллярным раком эндометрия был крайне неблагоприятен. Трехлетняя выживаемость не . превысила 50,9% и распределялась по стадиям следующим образом: при I стадии - 63,0%, при II - 55,6%, при III - 46,7%, при IV стадии -0. При эндометриоидном раке общая 3-летняя выживаемость была на 27% выше, преимущественно за счет высоких показателей при I стадии заболевания - 92,2% (на 30% выше, р<0,05), тогда как при распространенном опухолевом процессе статистических различий не выявлено.

Прогноз заболевания не зависел от возраста больных и глубины инвазии опухоли. Даже отсутствие инвазии опухоли в миометрий при серозно-папиллярном раке не гарантирует благоприятный прогноз: из 6 пациенток 4 погибли в течение первых трех лет.

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы является достаточно значимым прогностическим фактором. Среди 16 больных, прослеженных в течение 3-х лет после тотальной гистерэктомии, аднексэктомии с подвздошной лимфаденэктомией при отсутствии регионарных метастазов живы 10 из 10, тогда как 5 из 6 больных с метастазами погибли в течение первых 2-х лет

При наличии имплантационных метастазов прогноз был крайне неблагоприятным, больные погибают в течение первых двух лет наблюдения, исключение могут составить только пациентки с изолированными метастазами в яичниках (3 из 6 больных живы более 36 месяцев после лечения).

Несмотря ка редкую встречаемость опухоли, морфологическая структура его достаточно характерна, поэтому почти всегда возможно диагностировать серозно-папиллярный рак по данным соскоба из полости матки. Дооиерационная диагностика серозно-папиллярного рака весьма важно для выбора оптимальной лечебной тактики. .

Полученные сведения о клинико-морфологических особенностях серозно-папиллярного рака эндометрия позволили нам с конца 1990-х годов обосновать и внедрить в нашей клинике более радикальные объемы операций при данном гистотипе эндометриальной карциномы, а именно выполнение тотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, подвздошной лимфаденэктомией, оментэктомией, биопсией всех подозрительных участков брюшной полости и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости. В послеоперационном периоде всем больным независимо от глубины инвазии опухоли проводится наружное облучение брюшной полости и брахитерапия влагалища, за исключением больных с имплантационными метастазами и асцитом. В дальнейшем рекомендовано проведение адъювантной химиотерапией по схеме САР в соответствии с рекомендациями для рака яичника. Кроме того, учитывая серозно-папиллярное строение опухоли в мониторинге больных определяется уровень СА-125, как известный опухолевый маркера для данного гистотипа новообразований.

Однако предсказать исход заболевания при данном гистологическом варианте эндометриального рака бывает крайне сложно.

К сожалению, из-за малого числа наблюдений не представляется возможным оценить прогностическую значимость каждого метода лечения (хирургического, адъювантного химиотерапевтического и лучевого), что указывает на необходимость многоцентровых рандомизированных исследований при редко встречающемся, но крайне агрессивном варианте эндометриальной карциномы.

Таким образом, по выявленным морфологическим и клиническим особенностям течения серозно-папиллярный рак эндометрия может быть отнесен к высокоагрессивным формам рака тела матки, протекающему по II патогенетического варианту.

ВЫВОДЫ

1. Серозно-папиллярный рак эндометрия является редкой формой эндометриального рака и составляет 6,4% от всех гистотипов злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия. Среди редких морфологических вариантов его удельный вес доминирует и достигает 67,3%.

2. Средний возраст больных серозно-папиллярным раком эндометрия 63 года, что выше возраста пациенток с эндометриоидным раком. Удельный вес больных старше 75 лет в два раза выше, чем при эндометриоидном раке.

3. Серозно-папиллярный рак эндометрия развивается преимущественно в поздней менопаузе, на фоне гипоэстрогении (86,1%). Нарушения в углеводно-жировом и репродуктивном гомеостазе в данной группе больных нехарактерны в отличие от пациенток с эндометриоидным раком.

4. Морфологически серозно-папиллярный рак эндометрия имеет сходство с серозной цистаденокарциномой яичников. Новообразование формирует множество истинных и ложных сосочков. Эпителий, выстилающий сосочки, характеризуется выраженным атипизмом, часто представлен клетками с признаками трубной и цервикальной метаплазии, реснитчатыми и выскальзывающими клетками.

5. Характерным, но не постоянным признаком серозно-папиллярного рака эндометрия является наличие псаммозных телец (29,3%).

6. По показателям митотического режима опухолей не выявлено существенных отличий серозно-папиллярного и эндометриоидного рака.

7. Серозно-папиллярный рак эндометрия развивался преимущественно на фоне выраженной атрофии эндометрия.

8. Серозно-папиллярному раку эндометрия свойственен выраженный инвазивный рост в миометрий (данный показатель в 4 раза превышает аналогичный при эндометриоидном раке).

9. Для серозно-папиллярного рака эндометрия характерно два пути метастазирования: лимфогенный (как при раке тела матки) и имплантационный (как при раке яичника). Частота лимфогенного метастазирования в 3 раза, а имплантационного в 10 раз выше, чем при эндометриоидном раке.

10.При серозно-папиллярном раке эндометрия в отличие от эндометриоидного рака не отмечено корреляции между глубиной инвазии опухоли и частотой метастазирования.

11. Прогноз заболевания при серозно-папиллярном раке неблагоприятный и непредсказуемый. Трехлетняя выживаемость не превышает 50%. Прогноз не зависит ни от возраста больных, ни от инвазии опухоли в миометрий. Прогностически значимым фактором является лишь наличие лимфогенных и имплантационных метастазов.

12. По клинико-морфологическим особенностям серозно-папиллярный рак эндометрия может быть отнесен к высоко агрессивной форме рака тела матки, протекающей по II патогенетическому варианту.

13. Учитывая агрессивное течение опухолевого процесса при серозно-папиллярном раке эндометрия, показано расширение объема операции до тотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, и подвздошной лимфаденэктомией, оментэктомией и проведение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Для оценки эффективности различных методов лечения необходимы рандомизированные исследования при данной редкой патологии ждомстрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Серозно-папиллярный рак эндометрия - высоко агрессивная форма рака тела матки, протекающая по II патогенетическому варианту. Опухоль имеет характерную морфологическую структуру, схожую с серозно-папиллярным раком яичника. Гистологическая верификация данного типа опухоли матки важна для выбора адекватного метода лечения.

2. Учитывая особенности опухолевого роста при серозно-папиллярном раке эндометрия (инвазивный рост, высокие потенции к лимфогенному и имплантационному метастазированию независимо от глубины инвазии) необходимо выполнение радикальной операции в объеме тотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, подвздошной лимфаденэктомии, оментэктомией, биопсией всех подозрительных участков брюшины и цитологическое исследование перитонеальных смывов.

3. В план лечения больных серозно-папиллярным раком эндометрия помимо хирургического лечения должна быть включена адъювантная химио- и лучевая терапия, а в мониторинге - определение СА-125.

Список публикаций по теме диссертации

1. Клинико-морфологические особенности серозно-напиллярного рака эндометрия (СПРЭ) // Сборник избр. труды гор. онкол. дисп. - СПб., -2001. -С.116-123 (всоавт. Урманчеева А.Ф.,Зельдович Д.Р., Дикарева А.В., Нейшгадт ЭЛ., Удьрих Е.А.).

2. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., Нейштадт Э.Л., Зельдович Д.Р., Дикарева А. В. Серозно-палиллярный рак эндометрия (СПРЭ) // V ежегодн. Российская онкол. конф. - М., - 2001. - С.178.

3. Ourmantcheeva A., Neishtadt Е., Zeldovicht D., Dikareva A., Kutusheva G., Oulrich. Clinical and morphologic features of uterine papillary serous carcinoma (UPSC). Analysis of 84 cases // Int. meeting Gynecol. Oncology, ESGO 12.-2001. - A.91.

4. Ульрих E.A., Кутушева Г.Ф., Дикарева A.B., Нейштадт Э.Л., Зельдович Д.Р., Урманчеева А.Ф. «Пубертатный след» и особенности клинического течения серозно-папиллярного рака эндометрия // Сб. научн. ст. «Сохранение репродуктивного потенциала подростков». СПб., - 2001,- С. 157.

5. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., Нейштадт Э.Л., Зельдович Д.Р., Дикарева А.В. Серозно-папиллярный рак эндометрия (клинико-морфологические особенности) // Принято в печать в журн. «Вопросы онкологии». - СПб., - 2002.

Автор выражает глубокую признательность за постоянное внимание и поддержку на всем протяжении выполнения работы моим научным руководителям доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Львовичу Нейштадту и доктору медицинских наук, профессору Юрию Александровичу Гуркину.

Искренне благодарит за предоставленную возможность и помощь в выполнении диссертационной работы главного врача Городского онкологического диспансера Заслуженного врача РФ Георгия Моисеевича Манихаса, заведующего гинекологическим отделением Заслуженного врача РФ Даниила Рафаиловича Зельдовича, врача высшей категории Аллу Владимировну Дикареву и весь коллектив врачей онкогинекологического отделения.

Оглавление диссертации Ульрих, Елена Александровна :: 2002 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1. Эпидемиология рака эндометрия. Морфологическая классификация

2. Прогностические факторы при раке эндометрия

3. Морфологическая характеристика серозно-папиллярного рака эндометрия

4. Конституциональные особенности больных серозно-папиллярным раком эндометрия

5. Прогноз при серозно-папиллярном раке эндометрия

6. Лечение серозно-папиллярного рака эндометрия

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА III. Морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия.

ГЛАВА IV. Частота встречаемости серозно-папиллярного рака эндометрия. Конституциональные особенности больных.

1. Частота серозно-папиллярного рака эндометрия

2. Возраст больных

3. Симптомы заболевания

4. Менструальная функция

5. Детородная функция

6. Возраст наступления и длительность менопаузы

7. Обменные нарушения

ГЛАВА V. Особенности течения серозно- папиллярного рака эндометрия.

1. Распределение больных по стадиям заболевания

2. Инвазия в миометрий

3. Метастазирование

ГЛАВА VI. Прогноз заболевания. Выбор лечебной тактики при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Введение диссертации по теме "Онкология", Ульрих, Елена Александровна, автореферат

Актуальность

В связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия, данная патология является актуальной проблемой современной онкогинекологии. По данным Международного агентства по изучению рака по частоте встречаемости рак эндометрия занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований и 1-е среди гинекологических опухолей у женщин в экономически развитых странах (Colman М. et al., 1999; Parkin

D.M., Whelan S.L. et al., 1997).

Серозно-папиллярный рак эндометрия является редкой формой рака эндометрия, но занимает первое место среди неэндометриоидных карцином эндометрия (Silverberg S.G. et al., 1992). Из-за небольшого числа наблюдений серозно-папиллярный рак эндометрия остается малоизученным заболеванием, хотя первое упоминание о нем относится к 1982 году, когда Hendrickson М. впервые описал и выделил эндометриальный серозно-папиллярный рак в отдельную группу опухолей тела матки.

Частота встречаемости серозно-папиллярного рака эндометрия составляет по данным наиболее многочисленных исследований 5-10% (Silverberg S.G. et al., 1992) среди злокачественных эпителиальных опухолей тела матки. Однако, несмотря на редкую встречаемость, многими авторами отмечено его крайне агрессивное течение. Пятилетняя выживаемость больных серозно-папиллярным раком эндометрия колеблется от 27% до 43,3% (Kato D.T. et al., 1995; Bancher-Todesca D. et al., 1998; Tay E.H., Ward

E.G., 1999; Trope C. et al., 2001).

Гистологически серозно-папиллярный рак эндометрия схож с серозной цистаденокарциномой яичника, характеризуется наличием множества ветвящихся истинных и ложных сосочков; эпителий, покрывающий сосочки демонстрирует выраженные признаки атипизма. В структуре карциномы могут встречаться псаммомозные тельца - признак, ранее считавшийся свойственным, в основном, серозно-папиллярному раку яичника.

По данным Mallipeddi P. et al. (1993) для серозно-папиллярного рака эндометрия характерна высокая частота инвазии в миометрий (до 90%) и лимфоваскулярная инвазия (в 70%), что определяет плохой прогноз заболевания. Однако другие исследователи (Goff В.А., et al., 1994, Kato D.T. et al., 1995) предполагают, что данные факторы не влияют в большой степени на прогноз заболевания. Способность серозно-папиллярного рака эндометрия, в отличие от эндометриоидного рака эндометрия, распространяться подобно раку яичника перитонеапьно (Hendrickson М., et al., 1982; Gitsch G. et al., 1995; Mesia A.F. et al., 1999) еще более увеличивает агрессивность данного заболевания.

Вопрос о тактике лечения данного заболевания остается дискуссионным. Многими клиницистами признана необходимость хирургического лечения, включающего тотальную гистерэктомию с двусторонней овариэктомией , тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией взятием перитонеальных смывов и биопсий всех подозрительных участков брюшной полости. Нет единого мнения об адъювантной терапии. Одни авторы рекомендуют тотальное облучение брюшной полости с хорошими результатами (Lim P. et al., 2001), тогда как другие считают необходимым проведение только брахитерапии влагалища в качестве адъювантной терапии (Frank А.Н., et al., 1991), третьи считают необходимым проведение системной лекарственной терапии в сочетании с лучевой терапией (Bancher-Todeska D. et al., 1998), тогда как четвертые не рекомендуют проведение адъювантной системной терапии больным серозно-папиллярным раком эндометрия ранних стадий (Bristow R.E., 2001).

Таким образом, работы, посвященные проблеме серозно-папиллярного рака эндометрия, основаны на небольшом числе наблюдений и содержат разноречивые сведения о заболеваемости и течении опухолевого процесса. Неоднозначность и порой противоречивость имеющихся данных о серозно-папиллярном раке эндометрия в зарубежной литературе, а также отсутствие материалов в отечественной медицине, кроме единственного упоминания со ссылкой на иностранные источники в работе Карселадзе А.И. (1987), диктует необходимость изучения клинико-морфологических особенностей серозно-папиллярного рака эндометрия, что является важным в оценке прогноза при раке тела матки для выработки оптимальной лечебной тактики.

Цель работы

Определить клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости серозно-папиллярного рака эндометрия среди эндометриальных форм рака эндометрия и провести сравнительный анализ распределения данной опухоли среди других морфологических типов рака тела матки.

2. Определить возрастной состав больных серозно-папиллярным раком эндометрия.

4. Определить морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия.

5. Определить особенности клинического течения серозно-папиллярного рака эндометрия.

6. Определить прогностические факторы при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Научная новизна

3. Обоснована рациональная лечебная тактика при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Практическая ценность работы

- Обоснован объем хирургического вмешательства при серозно-папиллярном раке эндометрия.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместных заседаниях кафедры онкологии с курсом клинической радиологии, патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2000-2002гг.), на научно-практической онкологической конференции Санкт-Петербургского онкологического диспансера (Санкт-Петербург,2001), на VII Международном конгрессе онкогинекологов (Венеция, 2001), на V Российской онкологической конференции (Москва,2001).

По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественной и зарубежной печати

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности серозно-папиллярного рака эндометрия"

ВЫВОДЫ

1. Серозно-папиллярный рек эндометрия является редкой формой эндрметриального pact и составляет 6,4% от всех гистотиюв злокачественных эшггалшлышх опухолей эвдометрия. Среди редких морфологических вариантов его удельный вес доминирует и достигает 67,3%.

2. Средний возраст больных серозно-папиллярным раком эндометрия 63 год я, что несколько спрше возраста пациенток с эндометриоидным раком (60 лет). Удельный вес больных старше 75 лет в два раза выше, чем при эндометриоидном раке.

3. Серозно-папиллярный рак эндометрия развивается преимущественно в поздней менопаузе, на фоне гипоэстрогении (86,1%). Нарушения в углеводно-жировом и репродуктивном гомеостаэе в данной группе больных нехарактерны в отличие от пациенток с эндометриоидным раком.

5. Характерным, но не постоянным признаком серозно-папиллярного рака эццомегрия является наличие псаммозных телец (29,3%).

7. Серозно-папиллярный рак эндометрия развивался преимущественно на фоне выраженной атрофии эндометрия (94,9%).

8. Серозно-папиллярному расу эндометрия свойственен выраженный ннвазивный рост в миометрий (27,7%, что в 4 раза превышает аналогичный показатель при эндометриоидном раке).

9. Для серозно-папиллярного ржа эндометрия характерно два пути метаставнрования: лимфогенный (как при раке тела матки) и имплангационный (как при раке яичника). Частота лимфогенного метастязирования в 3 pea, а имплантационного в 10 раз выше, чем цж эндометриоидном раке.

10. При серозно-папиллярном раке эндометрия в отличие от эндометриоядного рака не отмечено корреляции между глубиной инвазии опухоли и частотой метастазирования.

П. Прогноз заболевания при серозно-папиллярном раке неблагоприятный и непредсказуемый. Трехлетняя выживаемость не превышает 50%. Прогноз не зависит ни от возраста больных, ни от инвазии опухоли в миометрий. Прогностически значимым фактором является лишь наличие лимфогенных и имплангационных метастазов.

12. По клинико-морфологическим особенностям серозно-папиллярный рак эндометрия может быть отнесен к высоко агрессивной форме рака тела матки, протекающей по П патогенетическому варианту.

13. Учитывая агрессивное течение опухолевого процесса при серозно-папиллярном раке эндометрия, показано расширение объема операции до тотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, с подвздошной лимфаденэктомией, оментэктомией и проведение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Для оценки эффективности различных методов лечения необходимы рандомизированные исследования при данной редкой патологии эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Учитывая особенности опухолевого роста при серозно-папиллярном раке эндометрия (инвазивный рост, высокие потенции к лимфогенному и имплантационному метастазированию независимо от глубины инвазии) необходимо выполнение радикальной операции в объеме тотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, подвздошной лимфаденэктомии, оменгэктомией, биопсией всех подозрительных участков брюшины и цитологическое исследование перигонеальных смывов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ульрих, Елена Александровна

1. Алов И.А. Пагголопи митоза // Веста. АМН СССР 1965. Том 11.-С.58-66.

2. Бохман Я.В. Рак тела матки. Штиинца 1972.- 220С.

3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. 1989.- Л,- Мед.- С.464.

4. Волком А.Т. Значение факторов, характеризующих особенности организма в прогнозе рака эндометрия // Вопр. Онкол.- 1975 Том 2.-С.224-225.

5. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта / Под ред. Поулсен Г.Е., Тейлора К.У. и Собина Л.Г.- ВОЗ.-Женева. -1975.-С.9-15.

6. Карселадэе А.И. Серозно-папиллярный рак эндометрия // Архив патологии. -1987 Том 49(8).- С.30-35.

7. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Урманчеева А.Ф. и др. Анализ онкогинекологической заболеваемости и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей женских гениталий в Санкт-Петербурге // Вопр. онкологии -1999 №3,- С.233-238

8. Сметник В.П., Кулакова В.И. Руководство по климактерию. М. Мед. Инф. Агенство 2001 - 685С.

9. Состояние онкологической помощи населению России в 1999г / Под ред. В.ИЧиссова, В.В Старинского М - 2000.-С. 160-4.

10. Announcements. FIGO stages -1988 revision // Gynecol. Oncol. 1989 -Vol.35.-P. 125-7.

11. Aquino-Parsons C., Lim P., Wong F., Mildenberger. Papillary serous and clear cell carcinoma limited to endometrial curretings in FIGO stage la and lb endometrial adenocarcinoma: treatment implications // Gynecol. Oncol. -1998 Oct. -Vol.71 (1 )-P. 83-6.

12. Bancher-Todesca D„ Gitsch G., Williams К Б. et al. p53 protein overexpression: a strong prognostic factor in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol Oncol.-1998 Oct.- Vol.71(l).- P.59-63.

13. Bancher-Todesca D., Neunteufd W , Williams K.E. et al. Influence of postoperative treatment on survival in patients with uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol. -1998 Dec.- Vol. 71(3).- P.344-7.

14. Boente M P, Schilder R.J., Campbell F.J. et al. Carboplatin (CARBO) and Paclitaxel (РАС) in advanced and recurrent papillary serous uterine carcinoma (UPSC) // Int. J. of Gynecol. Cancer.-1999 Sept.- Vol.9(l).-P.74.

15. Bristow RE, Asrari F, Trimble EL, Montz FJ. Extended surgical staging for uterine papillary serous carcinoma: survival outcome of locoregional (Stage Mil) disease // Gynecol. Oncol 2001 May - Vol.8I(2) - P.279-86.

16. Bristow RE, Duska LR, Montz FJ. The role of cytoreductive surgery in the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol.- 2001 Apr.- Vol.81(l).- P.92-9

17. Burke TW, Munkarah A, Kavanagh JJ et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with single-agent carboplatin // Gynecol. Oncol.- 1993 Dec.- Vol.51(3).- P.397-400.

18. Carcangiu M.L., Chambers J.T. Early pathologic stage clear cell carcinoma and uterine papillary serous carcinoma of the endometrium: comparison of clinicopathologic features and survival // Int. J. Gynecol. Pathol.-1995 Jan -Vol.l4(l).- P. 30-8.

19. Chambers JT, Merino M, Kohorn EI et al. Uterine serous papillary carcinoma // Obstei Gynecol.- 1987 Vol.69.- P. 109.

20. Chiarelli S., Lauri F., Castellan L., Marchetti M. Uterine serous papillary carcinoma in elderly women // Int. meeting Gynecol. Oncology, ESGO 12.- 2001.-A80.

21. Christman J.E., Kapp D.S., Hendrickson M.R. et al. Therapeutic approaches to uterine papillary serous carcinoma: a preliminary report // Gynecol. Oncol. 1987 Feb.- Vol.26(2).- P.228-35.

22. Colman M., Esteve J, Damiecki Ph. et al. IARC. Sri. Publ. Lyon.-1999.-Vol.121.- P.455-76.

23. Cosa-NZ-UK endometrial cancer study groups. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer // Int. J. Gynecol. Cancer.-1996.- Vol. 61. P. 102-107.

24. Craighead P.S., Sait K., Stuart G.C. et al. Management of aggressive histologic variants of endometrial carcinoma at the Tom Baker Cancer Centre between 1984 and 1994 // Gynecol. Oncol.- 2000 May.- Vol.77(2).-P.248-53.

25. Davies JL, Rosenshein NB, Antunes CMF, Stolley PD. A review of the risk factors for endometrial carcinoma// Obstet Gynecol. Surv-1981-Vol.36.- P. 107.

26. Descamps P., Calais G., Moire C. et al. Predictors of distant recurrence in clinical stage I or II endometrial carcinoma treated by combination surgical and radiation therapy // Gynecol. Oncol -1997 Vol.64.- P.54-58.

27. Dore R., D'Andrea F., De Agostini A. et al. Serous-papillary carcinoma of the endometrium. Usefulness and limitations of computerized tomography // Radiol. Med. (Torino).- 1986 Nov.- Vol.72(l 1).- P.826-30.

28. Elit L, Lukka H, Friedman E. Cutaneous metastasis of papillary serous uterine cancer // Gynecol. Oncol.- 2001 Jul Vol.82(l).- P.208-11.

29. Fanning J., Evans M.C., Peters A.J. et al. Endometrial adenocarcinoma histologic sutypes: clinical and pathologic profile // Gynecol. Oncol -1989-Vol.32.-P.288-91.

30. Fra* A.H., Tseng P C., Haffiy B.G. et al. Adjuvant whole-abdominal radiation therapy in uterine papillary serous carcinoma // Cancer.-1991 Oct l.-Vol.68(7).- P. 1516-9.

31. Gallion H.H., Van N^ell J R. Kohorn E.I. et al. Stage I papillary carcinoma of endometrium // Cancer1989.- Vol.63.- P.2224-2228.

32. Gehrig PA, Qroben PA, Fowler WC Jr et al. Noninvasive papillvy serous carcinoma of the endometrium // Obetet. Gynecol 2001 Jan.-97(1).1. P. 153-7.

33. Geisler J.P., Genler Н.Б., Melton M.E., Wiemann M.C. What staging surgery should be performed on patients with uterine papillary serous carcinoma? // Gynecol. Oncol -1999 Sep.- Vol.74(3).- P.465-7.

34. Gitsch G, Friedlander M L., Wain G.V., Hacker N.F. Uterine papillary serous carcinoma. A clinical study // Cancer.-1995 May 1.- Vol.75(9).-P.2239-43.

35. Goff B.A., Kato D., Schmidt R.A. et al. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread// Gynecol. Oncol.-1994 Sep.- Vol.54(3).-P.264-8.

36. Goldberg H., Gilboa Y., Steiner M. et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC) clinical features and treatment modalities // Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol - 2000.-Abstr. 1589.

37. Goshen R, Chu W, Elit L et al. Is uterine papillary serous adenocarcinoma a manifestation of the hereditary breast-ovarian cancer syndrome? // Gynecol. Oncol.- 2000 Dec.-79(3).- P.477-81.

38. Grice J., Ek M., Greer B. et al. Uterine papillary serous carcinoma: evaluation of long-term survival in surgically staged patients // Gynecol. Oncol.-1998 Apr.- Vol.69(l).- P.69-73.

39. Halpcrin R, Zehavi S., НаЫег L. et al. Comparative immunohistochemical study of endometrioid id serous papillary careinoma of endometrium // Eur. J. Gynaecol. Oncol.- 2001- Vol.-22(2).- P. 122-6.

40. Hamaguchi K., Komai K., Sakihama H. et al. Chemotherapeutic approach to uterine papillary serous carcinoma // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol-1990 Dec.- Vol. 16(4).- P.367-72.

41. Hamlin D.J., Wilkinson E.J., Morgan L.S. et al. Computed tomography of uterine papillary serous carcinoma // Comput. Radiol.-1984 Mar.-Apr .Vol. 8(2).- P.79-83.

42. Heatley M.K. A high apoptotic index occurs in subtypes of endometrial adenocarcinoma associated with a poor prognosis // Pathology.-1997 Aug -Vol.29(3).- P.272-5.

43. Hendrickson M., Ross J., Eifel P. et al. Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma // Am. J. Surg. Pathol.-1982 Mar.- Vd.6(2) P.93-108.

44. Herzog TJ, Kowalski LD, Liu H et al. Evaluation of a region on chromosome lp in ovarian serous carcinoma that is frequently deleted in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol- 2001 Jul .-Vol.82(l).-P. 139-42.

45. Ho Т.Н., Lim T.L., Tan H.S. Uterine papillary serous carcinoma the KK Hospital experience // Ann. Acad. Med. Singapore1998 Sep .-Vol.27(5).- P.640-4.

46. Homesley H.D. Management of endometrial cancer // Am. J. Obstet. Gynecol -1996.- Vol.174 .- P.529-534.

47. IARC. Survival of Cancer Patients in Europe: Eurocare 2 Study // Sci. Publ. Lyon.- 1999.-P.151.

48. Jeffrey JF, Krepart GV, Lotocki RJ. Papillary serous adenocarcinoma of the endometrium. Obstet. Gynecol. //1986Vol.67 .-P.670.

49. Ktfo D.T., Ferry J.A., Goodman A. et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a clinicopathologic study of 30 cases // Gynecol. Oncol.-1995 Dec.- Vol.59(3)P. 384-9.

50. King SA. Adas A, Livobi VA. et al. Expression and mutation analysis of the p53 gene in uterine papilhay serous carcinoma // Cancer.-1995 .-Vol.75P.2700.

51. King S.A., Adas A.A., LiVolsi V.A. et al. Expression and mutation analysis of the p53 gene in uterine papillary serous carcinoma // Cancer1995 Jun-Vol. 75(11)P.2700-5.

52. Kovalev S., Marchenko N.D., Gugliotta B.G. et al. Loss of p53 function in uterine papillary serous carcinoma // Hum. Pathol.-1998 Jim.- Vd.29(6) .-P.613-9.

53. Laffargue F., Sobieralksi J., Giacalone P.L. The prognostic factors in endometrial cancer // Eur. J. Gynaecol. Oncology1999 May.- Vol.XX .P. 15-17.

54. Lampe В., Kurzl R., Kindermann G. Serous papillary adenocarcinoma of the endometrium // Geburtshilfe Frauenheilkd.-1991 Jan.- Vol.51(l) .-P.45-50.

55. Larson D.L., Connor G.P., Broste S.K. et al. Prognostic significance of gross myometrial invasion with endometrial cancer // Obstet. Gynecol.-19% .-Vol.88 .-P.394-8.

56. Lavie O., Homreich G., Ben Arie A. et al. BRCA1 germline mutations in women with uterine serous papillary carcinoma // Obstet. Gynecol.- 2000 Jul.- Vrf.96(l).- P.28-32.

57. Le T.D., Yamada S.D., Rutgers J.L., DiSaia P. J. Complete response of a stage IV uterine рарШагу serous carcinoma to neoadjuvant chemotherapy with Taxol and carboplatin // Gynecol. Oncol.-1999 JunVol.73(3) .-P.461-3.

58. Lee K.R., Belinson J.L. Papillary serous adenocarcinoma of the endometrium: a clinicopathologic study of 19 cases // Gynecol. Oncol. -1992 Jul .-Vol.46(l) -P.51-4.

59. Levenback C., Burke T. W., Silva E. et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (РАС) // Gynecol. Oncol.-1992 Sep .- Vol.46(3) .-P.317-21.

60. Levine D.A., Nagarsheth N.P., Barakat R.R. Increased risk for unfavorable histologic subtypes among elderly endometrial cancer patients // Abstracts of 36 Annual Meeting, Am. Soc. Clinical Oncology .-2000.- Abstr. 1607.

61. Lim P., Al Kushi A., Gilks B. et al. Early stage uterine papillary serous carcinoma of the endometrium: effect of adjuvant whole abdominal radiotherapy and pathologic parameters on outcome // Cancer .-2001 Feb. 15 .- Vol.91(4).- P.752-7.

62. Lurrain J R., Rice B.L., Rademaker A.F. et al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium // Obstet. Gynecol.-1996.- Vol.78 .- P.63-69.

63. Maia H.Jr., Maltez A., Fahel P., Coutmho E. Hysteroscopic and immunohistochemical findings in type I and type II endometrial carcinomas // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc 2001 May.- Vol.8(2).- P.222-30.

64. Maia H.J., Maltez A., Rodrigues M., Coutinho E.M. Uterine serous papillary carcinoma arising inside an endometrial polip removed by hysteroscopy // Gynaecol. Endoscopy.- 2000.- Vol.9.- P.331-335.

65. Maffipeddi P., Kapp D.S., Teng N.N. Long-term survival with adjuvant whole abdominopelvK irradiation for uterine papillary serous carcinoma// Cancer.-1993 May 15Vd.71(10)P.3076-81

66. Martinez A., Scfaray M., Podratz K. et al. Postoperative whole Mominopelvic irradiation for patients with high risk endometrial cancer // hit. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 19S9.- Vol.17P.371.

67. Mesia A.F., Tarafder D., Shanerman A.I., Cohen J.M. Peritoneal cytology in uterine papillary serous carcinoma // Acta Cytol.-1999 Jul.-Aug.-Vol.43(4)P.605-9.

68. Miller В., Umpierre S., Tornoe C., Burke T. Histologic characterization of uterine papillary serous adenocarcinoma // Gynecol. Oncol.-1995 Mar .-Vol.56(3)P.425-9.

69. Moll U.M., Chalas E., Auguste M. et al. Uterine papillary serous carcinoma evolves via a p53-driven pathway // Hum. Pathol.-1996 Dec.- Vol.27(12).-P. 1295-300.

70. Morrow C.P., Bundy B.N., Kurman R.J. et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study // Gynecol. Oncol.-1991.- Vol.40.- P.55-65.

71. Murray S.K., Young R.H., Scully R.E. Uterine Endometrioid Carcinoma with Small Nonvillous Papillae: An Analysis of 26 Cases of a Favorable-Prognosis Tumor To Be Distinguished from Serous Carcinoma // Int. J. Surg. Pathol.- 2000 Oct.- Vol.8(4)P.279-289.

72. Ng J.S., Han A.C., Edelson M.I., Rosenblum N.G. Uterine papillary serous carcinoma presenting as distant lymph node metastasis // Gynecol. Oncol.-2001 Mar.- Vol. 80(3)P.417-20.

73. Nicklin J.L., Copeland L.J. Endometrial papillary serous carcinoma: patterns of spread and treatment // Clin. Obstet. Gynecol -1996 Sep Vol. 39(3).- P.686-95.

74. Nishida Т., Di Re F., Sugiyama Т., Yakushiji M. Therapeutic and staging operations for endometrial carcinomas // Kunime Med. J.-1989 .-Vol.36(4).- P. 185-7.

75. Nordstrom B.t Strang P., Lindgren A. et al. Endometrial carcinoma: the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade, DNA ploidy and p53 expression // Anticancer Res.-1996 Mar-Apr.- Vol. 16(2).- P.899-904.

76. Novak E. Gyrecologycal and Obstetrical Pathology. Philadelphia .- WB Saunders.-1947.- P.225-241.

77. Novak E. N6v*s Gynecol ogy ed. Baltimor.-1996.- Vol.12 P. 149-175.

78. Off. Rec. Wld. HHh. Org.- Resolution WHA10.18.-1957 79- 467.85. 0*Hanlan K.A., Levine P.A., Harbatkin D. et al. Virulence of papillary endometrial carcinoma // Gynecol. Oncol -1990 Apr. Vd.37(l). -P. 112-9.

79. Parkash V., Carcangiu M.L. Uterine papillary serous carcinoma after radiation therapy for carcinoma of the cervix // Cancer.-1992 Jan 15 .-Vol.69(2) .-P. 496-501.

80. Parkin D.M., Whelan S.L., Raymond L. et al. Cancer Incidence in Five Continents. IARC // Sci. Publ. Lyon .-1997 .- Vol.VH(143) .- P.867-9.

81. Piura В., Meirovitz M., Shmulman M. et al. Uterine papillary serous carcinoma: study of 19 cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-1998 Jul.- Vol. 79(1).- P.69-73.

82. Price F.V., Chambers S.K., Carcangiu M.L. et al. Intravenous cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide in the treatment of uterine papillary serous carcinoma (UPSC) // Gynecol. Oncol.-1993 Dec.- Vol. 51(3) .-P.383-9.

83. Price F.V., Clumbers S.K., Carcangiu M.L. et al. Monitoring with CA-125 during chemotherapy for uterine papillary serous carcinoma // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol.-1996.- Vol. 15 -Abstr.41.

84. Quddus M.R., Sung C.J., Zheng W., Lauchlan S. C. p53 immunoreactivity in endometrial metaplasia with dysfunctional uterine bleeding // Histopathology1999 Jul.- Vol. 35(1).- P.44-9.

85. Ramondrtta L., Вшке T.W., Levenback C. et al. Treatment of uterine papillary serous carcinoma with paclitaxel // Gynecol. Oncol.- 2001 Jul .-Vol.82(l).- P. 156-61.

86. Reddy S., Kudelka A., Bevers M. et al. Tumors of the uterine corpus // Medical Oncology A Comprehensive Review.-1997.- P. 1-6.

87. Resnik E., Chambers S.K., Carcangiu M.L. et al. A phase II study of etopoeide, cisplatin, and doxorubicin chemotherapy in mixed mullerian tumors (MMT) of the uterus // Gynecol. Oncol -1995 Mar.- Vol. 56(3) .-P.370-5.

88. Resnik E., Taxy J.B. Neoadjuvant chemotherapy in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol -1996 Jul.- Vol.62(1).- P. 123-7.

89. Rose P.G., Sommers R.M., Reale F.R. et al. Serial CA-125 measurements for evaluation of recurrence in patients with endometrial carcinoma // Obstet. Gynecol.-1994 .- Vol.84 .- P. 12.

90. Rosenberg P., Risberg В., Askmalm L„ Simonsen E. The prognosis in early endometrial carcinoma. The importance of uterine papillary serous carcinoma (UPSC), age, FIGO grade and nuclear grade // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1989V<rf.68(2) .- P. 157-63.

91. Rosenberg P., Wingren S., Simonsen E. et al. Flow cytometric measurements of DNA index and S-phase on paraffin-embedded early stageendometrial cmcer: m important prognostic indicator // Oyneco). Oncol-1989 OctVol.35(l)P.50-4.

92. Rosenberg P., Blom R., Hogberg Т., Simonsen E. Death rate and recurrence pattern among 841 clinical stage I endometrial cancer patients with special reference to uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol.-1993 Dec.- Vol.51(3).- P.311-5.

93. Rosenberg P., Boeryd B. Simonsen E.A. New agressive treatment approach to high-grade endometrial cancer of possible benefit to patients with stage I uterine papillary cancer // Gynecol. Oncol.-1993 Jan .-Vo!.48(l).- P.32-7.

94. Sartori E., Gaducci A., Landoni F. et al. Pattern of recurrence in endometrial cancer: a retrospective CTF study // Int. J. of Gynecol. Cancer.1999 Sept.- Vol.9(1).- P.80.

95. Schink J.C., Lurain J R., Wallemark C.B., Chmiel J.S. Tumor size in endometrial cancer: a prognostic factor for lymph node metastasis// Obstet. Gynecol.-1987.- Vol.70P.216.

96. Schink J.C., Rademaker AW, Miller D.S., Lurain J R. Tumor size in endometrial cancer // Cancer.-1991.- Vol.67.- P.2791.

97. Schmitz M.J., Hendricks D.T., Farley J. et al. p27 and cyclin D1 abnormalities in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol.2000 Jun.- Vol.77(3).- P.439-45.

98. Scholten A.N., Creutberg C.L., Noordijk E.M., Smit V.T.H.B.M. // Eur. J. Cancer.- 2001 OctVol. 37(6) .- P.327.

99. Sherman M E., Bitterman P., Rosenshein N.B. et al. Uterine serous carcinoma. A morphologically diverse neoplasm with unifyingchnicopathologic features // Am. J. Surg. Pathol.-1992 Jun.- Vol. 16(6) .-P.600-10.

100. Shermm M.E., Sturgeon S., Brinton L.A. et al. Risk factors and hormone levels in patients with serous and endometrioid uterine carcinomas // Modem Pathology.-1997.- Vol. 10(10)P.963-8.

101. Shohan Z., Weissman A. Polycystic ovarian disease: obesity and insulin resistance // Proaeedings XVI World Congress fertility and Reproductive Medicine. San Francisco.-1998 4-6 Oct- P.263-270.

102. Silva E.G., Jenkins R. Serous carcinoma in endometrial polyps // Mod. Pathol-1990.- Vol.3.- P. 120-8.

103. U2.Silveiberg S., Kurman R. Tumours of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease // Armed forces institute of pathology .- Washington D.C.-1992.- Atlas of tumor pathology.- Third Series.- Fascicle 3. P.240-88

104. Smith R.S., Kapp D.S., Chen Q.f Teng N.N. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 2000 Oct 1.- Vol.48(3).- P.767-778.

105. Steer C., Harper P. Is there any place for cytotoxic chemotherapy in endometrial cancer? // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2001 Jun.- Vol. 15(3).- P.447-67

106. Sutton G.P., Brill L., Michael H. et al. Malignant papillary lesions of the endometrium // Gynecol. Oncol.-1987.- Vol.27 .- P.294.

107. Tay E.H. and Ward B.G. The treatment of uterine papillary serous carcinoma (UPSC): are we doing the right thing? // Int. J. of Gynecol. Cancer -1999 Nov.- Vol.9(6).- P.463-469.

108. Thomas G.M. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread // Gynecol. Oncol.-1995 Jun.- Vol.57(3).- P.437-8.

109. Trope C., Kristensen G.B., Abeler V.M. Clear-cell and papillary serous cancer: treatment options // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.- 2001 JunVol.l5(3).- P.433-46.

110. Turner B.C., Knisely J.P., Kacinski B.M. et al. Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1998 Jn 1.- Vol. 40(1)P.77-84.

111. Umpierre S.A., Burke T.W., Torooe C. et al. Immunocytochemical analysis of uterine papillary serous carcinomas for estrogen and progesterone receptors // Int. J. Gynecol. Pathol -1994 AprVol. 13(2) .P. 127-30.

112. Walker A.N., Mills S.E. Serous papillary carcinoma of endometrium: A clinicopathologic study of 11 cases // Diagn. Gynecol. Obstet.-1982 .Vol.4.- P.261-267.

113. Wu M., Lang J., Guo L. Uterine papillary serous carcinoma one kind of special type of uterine endometrial carcinoma // Chung. Hua. Fu. Chan. Ко. Tsa Chih -1996 Jan.- Vol.31(l).- P.3-7

114. Zanotti K.M., Belinson J.L., Kennedy A.W. et al. The use of paclitaxel and platinum-based chemotherapy in uterine papillary serous carcinoma // Gynecol. Oncol.-1999 Aug.- Vol.74(2).- P.272-7.

115. Zehavi, Schneider D., Halperin R. et al. Estrogen and progesterone receptor expression of endometrioid and serous papillary carcinoma of endometrium // Int. J. of Gynecol. Cancer.-1999 Sept.- Vol.9(l).- P. 76.

116. Zheng W., Cao P., Zheng M. et al. p53 overexpression and bcl-2 persistence in endometrial carcinoma: comparison of papillary serous and endometrioid subtypes // Gynecol. Oncol -1996 May.- Vol.61(2).- P.167-74.