Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой

На правах рукописи

Шиляева Екатерина Геннадьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

005005755

Казань-2012

005005755

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лев Александрович Козлов

доктор медицинских наук, доцент Татьяна Петровна Зефирова

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на

заседании диссертационного Совета Д208.033.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных заболеваний легочной системы и занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у беременных женщин. По данным Института иммунологии в России астмой страдает от 2% до 18% всего населения (Чучалин А.Г., 2007). Распространенность БА среди беременных женщин Европы составляет около 4% (Распопина H.A., 2004). Уровень заболеваемости Б А среди беременных женщин в РФ колеблются от 0,4-1,3% (Утешев Д.Б., 2007) до 5,2% (Купаев В.И, 2004).

Изучение вопроса взаимного влияния бронхиальной астмы и беременности остается актуальным в связи с ростом частоты БА, высоким процентом акушерских осложнений, неблагоприятными перинатальными исходами, высокой заболеваемостью новорожденных и детей (Сидорова И.С., 2005; Дворянский С.А., 2009).

Влияние БА на течение беременности и состояние плода у большинства женщин неблагоприятное (Махмутходжаев А.Ш., 2002; Шехтман М.М., 2005; Приходько О.Б., 2010; Powrie, 2006; Remington, 2007; Koehoorn, 2008; Mortimer, 2008). У больных БА чаще, чем у здоровых женщин развивается гестоз (43%), угроза прерывания беременности (26%), аномалии родовой деятельности (19,4%), преждевременные роды (18,6%), следствием чего является высокий родовой травматизм (23,5%) (Шугинин С.Ю., 2003; Прямкова Ю.В., 2005; Шехтман М.М., 2005; Mandhane, 2007; Bakhireva, 2008).

Обострение бронхиальной астмы, являясь причиной нарушения гормональной функции беременной, приводит к выраженной плацентарной недостаточности в 27,4% (Аржанова О.Н., 2004; Андосова Л.Д., 2006; Милованов А.П., 2001). Морфофункционапьная недостаточность плацентарного барьера у беременных с бронхиальной астмой проявляется в нарушении ферментативной активности, изменением строения плаценты, проникновением антигенов и ряда других компонентов периферической крови матери к плоду (Кравченко Е.В., 2002; Купаев В.И., 2004; Веретенникова E.H., 2005).

Одной из важнейших и далеко не решенных проблем современного акушерства является прогнозирование развития плацентарной недостаточности (ПН), в частности у беременных с БА. В литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению

микроэлектрофоретической активности эритроцитов, макро- и микроморфологического исследования плаценты в зависимости от тяжести основного заболевания как маркера ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой.

Беременные с БА представляют группу высокого риска на перинатальную заболеваемость и смертность не только в связи с низким индексом здоровья, но и в связи с психоэмоциональной лабильностью,

опасениями за исход беременности и здоровье новорожденного. В связи с этим прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности является одной из важнейших проблем современного акушерства, неонатологии и перинатологии, решение которой позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.

Цель исследования

Совершенствование методов доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой путем оценки клинических, лабораторных признаков и факторов риска развития плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов, их исходы у беременных с бронхиальной астмой, проживающих в Удмуртской Республике.

2. Изучить особенности микроэлектрофоретической активности эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой.

3. Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с бронхиальной астмой.

4. Определить значимость комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой и выявить группы риска беременных с бронхиальной астмой на развитие плацентарной недостаточности.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин с бронхиальной астмой на территории Удмуртской Республики. Изучено взаимное влияние беременности и бронхиальной астмы, которое приводит к более высокой частоте осложнений гестационного периода и перинатальных проблем.

Впервые использован новый диагностический метод электрофоретической активности эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой и установлена динамическая связь между его уровнем с одной стороны и степенью нарушений фетоплацентарного комплекса, состоянием здоровья плода и новорожденного с другой стороны, что позволило прогнозировать относительный риск развития их осложнений.

Выявлены особенности компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса у беременных с бронхиальной астмой.

Разработаны новые клинико-диагностические подходы к этапному ведению беременных с бронхиальной астмой с учетом группы риска.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования выявлены факторы риска развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой, что позволило сохранить состояние здоровья беременных, улучшить состояние здоровья плода и новорожденного и снизить перинатальные потери.

Амбулаторно-поликлинической службе предложен экономически доступный метод определения электрофоретической активности эритроцитов для обследования беременных с бронхиальной астмой.

Комплексное изучение состояния плаценты, плода и новорожденного у беременных с бронхиальной астмой позволило создать оценочные таблицы основных показателей функционирования плацентарного комплекса для определения риска патологии плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики РКДЦ МЗ УР: родильный дом №6 (главный врач - к.м.н. С.Н. Рящиков), БУЗ «Перинатальный центр» УР (главный врач - к.м.н. H.H. Бушмелева), в женских консультациях роддома №6 и МСЧ №3 г. Ижевска. Весь период обследования и лечения женщины находились под наблюдением автора. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. Всего опубликовано 23 научных работ по теме диссертации. Из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Апробация работы Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебных конференциях родильного дома №6 РКДЦ (Ижевск, 2005-2011), международном семинаре «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2005), III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009), II Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России (Ижевск, 2011) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России и ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (Казань, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы представлен 302 авторами (191 отечественными и 111 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1.У беременных с бронхиальной астмой и наличием плацентарной недостаточности достоверно чаще наблюдаются обострения основного заболевания, осложнения беременности и родов. Выявлено более выраженное страдание плода и новорожденного.

2. Фактором риска развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой является снижение электрофоретической активности эритроцитов.

3. Макро- и микроморфологические изменения плаценты у родильниц с бронхиальной астмой проявляются в виде инфекционного поражения, нарушения созревания ворсинчатого дерева, инволюционно-дистрофических изменений подтверждают наличие ПН и позволяют прогнозировать состояние здоровья новорожденного.

4. Комплексная оценка клинико-лабораторных показателей: особенности течения основного заболевания (бронхиальной астмы), наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, осложнения гестации, снижение электрофоретической активности эритроцитов, повышение циркулирующих иммунных комплексов на фоне изменения гуморального иммунитета, снижение уровней плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, альфафетопротеина, отклонения показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике беременности указывают на доклинические нарушения компенсаторно-приспособительных возможностей и являются факторами риска развития ПН у беременных с БА.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 120 беременных за период 2003-2010 гг.. Исследования проводились на базе женской консультации и родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР (главный врач - к.м.н. С.Н. Рящиков), являющихся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России, а также БУЗ «Перинатальный центр» МЗ УР (главный врач - к.м.н. H.H. Бушмелева). Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Группы формировались по принципу сплошного отбора за период 2003-2010 годы. Отбор проводился с применением случайной и типологической выборки - методом уравновешенных групп идентично по возрасту, паритету беременностей, социальному, образовательному и семейному статусу, состоянию соматического и репродуктивного здоровья. Результаты исследований были получены при проспективном и ретроспективном анализе наблюдения за беременными пациентками, анамнестических данных и выкопировке сведений из индивидуальной карты

/

беременной (ф. №111), истории родов (ф. №096/у), истории развития новорожденного (ф. №097/у) в специально разработанную «Карту оценки состояния матери и новорожденного».

Все пациентки страдали бронхиальной астмой различной степени тяжести. В группу наблюдения вошли 70 беременных с атопической формой бронхиальной астмы, которые впоследствии были разделены на 2 подгруппы. 1 подгруппу составили 37 (52,9%) беременных с БА без признаков хронической плацентарной недостаточности, но относящихся к группе высокого риска по ее развитию. Во 2 подгруппу вошли 33 (47,1%) беременных с БА с хронической плацентарной недостаточностью, подтвержденной инструментальными методами исследования и впоследствии гистологически. Группу сравнения составили 50 практически здоровых беременных женщин. Возрастной интервал пациенток находился в пределах от 16 до 40 лет. В группе наблюдения средний возраст был 27,5±5,8 лет, в подгруппе наблюдения 1 - 27,7±6,3 лет, в подгруппе наблюдения 2 -27,4±5,2 лет. В группе сравнения 27,2±5,8 лет (р>0,05).

Для оценки состояния беременной, плода и новорожденного проводилось изучение клинико-лабораторных показателей у всех беременных в динамике гестации согласно приказу №50 МЗ РФ от 10.02.2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях», №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Все пациентки велись совместно с пульмонологом.

Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анализ развития заболевания, репродуктивного анамнеза - возраст менархе, характер менструальной функции, состояние генеративной функции по числу и исходу беременностей, наличие гинекологических заболеваний и видов их терапии, экстрагенитальной патологии и проводимую терапию. Физикальные методы обследования проводились по общепринятым стандартам: общий осмотр, обследование по системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная). Проводили оценку антропометрических данных, осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование. Всем женщинам в процессе лечения проводилось стандартное лабораторное обследование: полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (содержание общего билирубина, ACT, АЛТ, протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок, альбумин, глюкоза), полный анализ мочи, мазки из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры. Для проведения микроэлектрофореза эритроцитов мы использовали комплект для клеточного микроэлектрофореза «Цито-Эксперт» ЮМГИ.941413.001. производства некоммерческой организации Научно-технического учреждения «Инженерно-технический центр» открытого акционерного общества «Аксион-холдинг» (НТУ «ИТЦ»), г. Ижевск.

Определение концентрации эстриола, альфа-фетопротеина, прогестерона, плацентарного лактогена и кортизола в сыворотке крови женщин проводилось с помощью автоматического анализатора

электрохемолюминисцентного принципа «Immulite 2000» (Германия). Иммуноглобулины G, А, М выявляли фотометрическим турбидиметрическим тестом на биохимическом полуавтомитаческом анализаторе «Humalyzer 2000» (Human GmbH). Иммуноглобулин Е определяли на автоматическом анализаторе электрохемолюминисцентного принципа «Immulite 2000» (Германия). Концентрацию ЦИК находили по методу твердофазного иммуноферментного анализа на фотометре «DigiScan Microplate reader» (ASYS Hitech GmbH).

Оценка состояния плода проводилась по ультразвуковой диагностике в реальном масштабе времени. Фетометрия, плацентография, допплерография проводились по общепринятым методикам с помощью аппарата SonoAce-8000ЕХ, производства компании Medison (Южная Корея). Кардиотокографическое исследование проводили с использованием аппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания), с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГц. Запись велась в течение 40 минут в положении лежа, на боку или сидя в кресле. Для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных возможностей мы проводили нестрессовый тест (HCT), который является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода.

Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, изучению массы тела, длины плода, признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатапьного периода.

Морфофункциональное исследование плаценты проводилось по данным экспертно-компьютерной системы прогнозирования состояния здоровья детей по результатам патогистологического исследования плаценты (Милованов А.П. и соавт., 2002). Проведено комплексное исследование плацент, полученных как после завершения родов через естественные родовые пути, так и во время операции кесарева сечения. При макроскопии обращали внимание на форму плаценты, вид плодовой и материнской поверхности, выраженность и размеры долек плаценты, наличие очагов поражений, сгустков крови, инфарктов и кальцинатов, а так же ободков или валиков, окружающих плодовую поверхность. Обращали внимание на состояние пуповины, ее длину, характер прикрепления, тип развития сосудов. При осмотре экстраплацентарных оболочек учитывались их толщина, цвет, наличие очагов поражения. Затем определяли площадь, массу, объем плаценты, который устанавливался по объему жидкости, вытесненной плацентой в мерном цилиндре. Для микроскопического исследования из различных частей плаценты (центральной, парацентральной, периферической) вырезали по 2 кусочка размером 1x1 см3, которые маркировали и затем фиксировали в 15% водном растворе нейтрального формалина. После заливки кусочков в парафин на микротоме готовили срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином. При необходимости применяли дополнительную окраску азокармином по методу Маллори.

После сбора, проверки, группировки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (Петри А. и соавт., 2003; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2004). Полученные материалы обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ сопутствующей патологии выявил высокую частоту экстрагенитальных заболеваний у беременных с БА. В структуре заболеваемости одно из лидирующих мест занимали сердечно-сосудистые заболевания в 39 (55,7±5,9%) случаях, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 13 (26,0±б,2%) (р<0,001). Обращает внимание то, что большинство обследуемых беременных группы наблюдения имели в анамнезе перенесенное ОРВИ - 58 (82,9±4,5%), а каждая вторая - грипп. У беременных группы наблюдения достоверно чаще, чем в группе сравнения диагностировались болезни бронхолегочной системы - 40,0±5,9 100 обследованных (р<0,01). У 8,6±3,3 на 100 беременных с БА были диагностированы заболевания кожи (нейродермит, псориаз), в группе сравнения данная патология отсутствовала.

В анамнезе на каждую пациентку приходилось 1,1 гинекологических заболеваний. В структуре заболеваемости наиболее часто встречались фоновые болезни шейки матки - 35,7±5,7, хронические воспалительные заболевания органов малого таза - 27,1±5,3, вульвовагиниты - 25,7±5,2 на 100 обследованных.

Анализ анамнестических данных показал, что все женщины до беременности имели в анамнезе БА с длительностью заболевания от 3 до 20 лет. Средняя продолжительность БА во всех подгруппах составила 7,6±4,3 лет. У 54 (77,1±5,0%) беременных с БА была выявлена сенсибилизация к различным аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных и пыльца растений), что достоверно выше группы сравнения - у 3 (6,Ш:5,8%) пациенток (р<0,001). Во второй подгруппе сенсибилизация к различным аллергенам встречалась чаще, чем в первой подгруппе, соответственно, 87,9±5,7 и 67,6±7,7 на 100 обследованных (р<0,05).

При изучении клинической картины БА установлено, что у 38 (54,3%) беременных группы наблюдения болезнь протекала более тяжело, улучшение наблюдалось у 13 (18,6%) и у 19 (27,1%) пациенток характер течения Б А не изменился, что согласуется с данными других исследователей (Распопина Н.А., 2004), по результатам которых у 44,7% болезнь протекала более тяжело, легче у 19,6% и стабилизация течения БА - у 35,7%. По нашим данным у 17 (24,3%) беременных в 1-м триместре было обострение Б А, у 7 (10,0%) - улучшение течения Б А и стабилизация течения либо отсутствие проявлений - у 46 (65,7%) беременных. При оценке характера течения БА в I триместре у больных 1 подгруппы отмечалось улучшение состояния у 5 (13,5%) беременных, а у 11 (29,7%) пациенток каких-либо проявлений заболевания не наблюдалось. Однако у 21 (56,8%) беременных клинические

признаки БА были. Из них обострение БА развилось у 9 (24,3%) беременных. В подгруппе наблюдения 2 улучшение на фоне беременности наступило у 2 (6,1%) беременных, в течение дальнейшей гестации у них отсутствовали проявления БА. Стабильное течение БА без признаков обострения в I триместре отмечено у 10 (30,3%) беременных данной подгруппы. При этом регулярную терапию принимали 8 женщин - ИГКС или интал. Две беременные пользовались симптоматической терапией. Обострение во 2 подгруппе развилось у 8 (24,2%) беременных. Основными причинами обострения были сезонное ухудшение, контакт с традиционными триггерами факторами, отмена противоастматических средств. Госпитализация потребовалась 6 (18,2%) беременным этой подгруппы в связи с учащением приступов ночной астмы. Одна пациентка была госпитализированы в отделение реанимации в связи со status astmaticus. Во II триместре увеличилось число до 20 (28,6%) беременных с обострением БА, из них повторно у 12 (17,1%). Персистирующее течение БА отмечено у 29 (41,4%) пациенток, улучшение было у 6 (8,6%), отсутствие симптомов БА было зафиксировано у 15 (21,4%) беременных. Течение Б А во II триместре улучшилось у 6 (16,2%) беременных подгруппы наблюдения 1. Персистирующее течение болезни с невысокой потребностью в ß-агонистах было зарегистрировано у 13 (35,1%), у 9 (24,3%) отмечено усугубление БА и у 9 (24,3%) пациенток не было каких- либо симптомов болезни. Усиление симптомов БА во II триместре наступило повторно у 2 беременных, у 7 - это было первым обострением БА в период гестации. Повторное обострение болезни развилось на сроках 20-24 недели, протекало значительно тяжелее, чем в I триместре и потребовало назначения ИГКС. В подгруппе наблюдения 2 во II триместре стабилизация течения БА была у 16 (48,5%), обострение БА развилось у 11 (33,3%) беременных, отсутствовали симптомы БА - у 6 (18,2%) беременных. Для 8 пациенток это было уже повторное обострение, после купирования в I триместре. Чаще всего усиление Б А развивалось с 16 по 24 неделю. В этот период удалось купировать обострение у 7 (21,2%) пациенток, у 4 (12,1%) симптомы бронхообструкции сохранялись с I триместра, несмотря на регулярную симптоматическую терапию, и повторное ухудшение течения болезни произошло на сроке 27-32 недели. В III триместре ухудшение течения БА было у 18 (25,7%) беременных, у 18 (25,7%) - не было каких- либо симптомов БА, стабилизация наблюдалась у 34 (48,6%). III триместр был относительно благоприятен для пациенток подгруппы наблюдения 1: стабилизация течения Б А была у 19 (51,4%), отсутствие проявлений БА наблюдалось у 13 (35,1%) беременных. Обострение БА развилось у 5 (13,5%) пациенток в начале III триместра, повторно только у 1 (2,7%) беременной, которая воздерживалась от регулярной базисной терапии. У больных подгруппы наблюдения 2 в III триместре персистирующее течение Б А наблюдалось у 15 (45,5%) женщин. Это те пациентки, которым ранее была назначена противоастматическая терапия. Обострение развилось у 13 (39,4%) беременных, при этом у 4 из них это было повторное обострение. У 5 (15,1%) пациенток на фоне активной

противоастматической терапии удалось полностью купировать симптомы бронхообструкции. Таким образом, для женщин подгруппы наблюдения 1 наиболее уязвимыми являются I и II триместры, а для пациенток подгруппы наблюдения 2 наиболее тяжелым является конец Н-го и Ш-й триместр беременности.

При анализе осложнений беременности было выявлено, что в I триместре в группе наблюдения достоверно чаще - 47 (67,1±5,6 на 100 обследованных), чем в группе сравнения - 15 (30,0±6,5 на 100) диагностировались различные осложнения беременности (р<0,001). В I триместре беременности у беременных группы наблюдения чаще возникала угроза прерывания беременности (р<0,05). Ранний гестоз достоверно чаще встречался в группе наблюдения и подгруппе наблюдения 2 по отношению к группе сравнения (р<0,05).

Во II триместре у беременных группы наблюдения чаще встречалась угроза прерывания беременности - 50,0±6,0 на 100 обследованных (р<0,05). Частота позднего гестоза и анемии была выше в группе наблюдения, но разница была не достоверной (р>0,05). Хроническая плацентарная недостаточность диагностирована чаще в группе у женщин с Б А - 11,4±1,4 на 100 обследованных (р>0,05). Достоверная разница была получена между подгруппой наблюдения 2 (пациентки с БА, с хронической плацентарной недостаточностью) и группой сравнения 24,2±7,5 и 4,0±2,8 на 100 обследованных соответственно (р<0,05). Проявления ПН в виде нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока при ультразвуковом обследовании и ЗРП были выявлены в подгруппе 2 достоверно чаще по 15,2±6,2 на 100 обследованных по отношению к группе сравнения (р<0,05). В III триместре беременности хроническая внутриутробная гипоксия плода, ЗРП и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровообращения как основные клинические проявления хронической плацентарной недостаточности достоверно чаще регистрировались в группе наблюдения (р<0,01). Нарушение МППК при допплерографии в группе наблюдения было выявлено у 18,6±4,6 на 100 обследованных беременных, в группе сравнения у 6,0±3,4 на 100 обследованных (р<0,05); ЗРП у плодов женщин с Б А диагностирована у 22,9±5,0 на 100 обследованных, в группе сравнения у 4,0±2,8 (р<0,01); гипоксия плода у 28,6±5,4 на 100 обследованных в группе наблюдения, в группе сравнения у 14,0±4,9 (р<0,05). У беременных подгруппы наблюдения 2 частота нарушений МППК при допплерографии, ЗРП и хронической внутриутробной гипоксии плода была достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,001).

Гестоз занимает ведущее место среди осложнений беременности, наиболее часто сопровождающих хроническую плацентарную недостаточность на фоне экстрагенитальной патологии, что обусловлено известными патогенетическими механизмами и морфофункциональными изменениями в системе мать-плацента-плод. По нашим данным частота поздних гестозов у пациенток с БА была достоверно выше, чем в группе сравнения и составила 45,7±6,0 на 100 беременных, против 18,0±5,4 на 100

обследованных в группе сравнения (р<0,001). Частота позднего гестозов в подгруппе наблюдения 2 так же была достоверно выше по отношению к группе сравнения и составила 48,5±8,7 на 100 обследованных (р<0,01), в подгруппе наблюдения 1 - 43,2±8,1 на 100 обследованных (р<0,01). Более высокую частоту позднего гестоза можно объяснить сложными патогенетическими механизмами взаимного отягощения и влияния беременности и БА с позиции сосудистых изменений во всем организме и, в особенности, на уровне маточно-плацентарного комплекса.

Частота угрозы преждевременных родов составила 34,3±5,7 на 100 обследованных пациенток группы наблюдения, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 18,0±5,4 на 100 обследованных (р<0,05). В подгруппах наблюдения 2 угроза преждевременных родов регистрировалась чаще по отношению к группе сравнения и подгруппе наблюдения 1 (р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Угроза прерывания беременности является одним из клинических проявлений хронической плацентарной недостаточности. Частота угрозы прерывания беременности и угрозы преждевременных родов в течение беременности составила 75,7±5,1 на 100 обследованных пациенток группы наблюдения, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - у 42,0±7,0 на 100 обследованных (р<0,001). В подгруппе наблюдения 1 угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов была чаще, чем в группе сравнения, но разница не была достоверной (р>0,05). В подгруппе наблюдения 2 частота данной патологии была зарегистрирована у 93,9±4,1 на 100 обследованных, что достоверно чаще, чем в группе сравнения и подгруппе наблюдения 1 (р<0,001 и р<0,001).

Частота анемии во всех 3-х триместрах была выше у женщин группы наблюдения, но разница была не достоверной (р>0,05).

Взаимное отягощение и влияние беременности и БА привело к более высокой частоте осложнений гестационного периода. У женщин с бронхиальной астмой беременность достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания беременности, ранним гестозом. Хроническая плацентарная недостаточность в группе наблюдения была диагностирована уже во II триместре у большего процента обследованных и достоверно чаще встречалась в III триместре. Частота поздних гестозов и угроза преждевременных родов так же были достоверно выше у пациенток с БА.

Электрофоретическая подвижность живых эритроцитов у беременных БА изменяется в зависимости от срока и осложнений беременности, тяжести течения БА (табл. 1,2,3).

По результатам нашего исследования выявлено, что показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у беременных с БА в динамике гестации имеют выраженную тенденцию к снижению. Нами выявлена отрицательная корреляционная зависимость между количеством подвижных эритроцитов и наличием плацентарной недостаточности у беременных с БА: высокой силы связи (р=-0,87 и р=-0,71 в первый и второй десятиминутные интервалы) в сроке до 16 недель; высокой и средней силы в

оба интервала в сроке 20-24 недели (р=-0,74 и р=-0,67); средней силы связи в сроке 30-34 недели беременности в оба интервала (р=-0,64и р=-0,54). Изменение электрофоретической подвижности эритроцитов у беременных с БА является фактором риска развития ПН.

Таблица 1

Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у

беременных обследуемых групп в сроке до 16 недель беременности

Показатель Группа наблюдения п=35 Группа сравнения п=20

1 подгруппа, п=14 2 подгруппа, п=21

М±т М±т М±га

Доля подвижных эритроцитов, %

0-10 минут 67,6±11,3 53,7±8,4* 75,7±7,0

10-20 минут 55,9*14,6 36,2±9,9* 61,8±6,2

Амплитуда движения э ригроцитов, мкм

0-10 минут 10,4±1,34 9,2±1,12 10,2±0,95

10-20 минут 8,2±1,31 7,3±0,97 8,4±1,14

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и группой сравнения: * - р<0,05.

Таблица 2

Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у

Показатель Группа наблюдения п=42 Группа сравнения п=20

1 подгруппа, п=19 2 подгруппа, п=23

М±т М±т М±т

Доля подвижных эритроцитов, %

0-10 минут 64,2±И,1 48,2±10,5* 73,8±6,3

10-20 минут 1 50,1±12,0 31,5±11,4* 60,4±5,5

Амплитуда движения э ритроцитов, мкм

0-10 минут 9,8±1,12 8,3±1,25 10,1±0,72

10-20 минут 8,0±1,27 6,6±0,9б 8,2±0,95

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и группой сравнения: * - р<0,05.

Таблица 3

Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у

Показатель Группа наблюдения п=54 Группа сравнения п=20

1 подгруппа, п=25 2 подгруппа, п=29

М±ш М±т М±т

Доля подвижных эритроцитов, %

0-10 минут 57,1±4,9 39,7±8,1** 68,3±4,3

10-20 минут 44,1 ±4,5* 25,0±6,95***# 54,б±2,5

Амплитуда движения э ригроцитов, мкм

0-10 минут 9,1±0,79 7,7±0,77* 10,0±0,8

10-20 минут 7,6±1,11 5,7±0,51* 7,9±0,91

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и группой сравнения: * - р<0,05, " - р<0,01, *** - р<0,001; достоверность различий показателей между подгруппами наблюдения (1 и 2): # - р<0,05.

Проведенные исследования позволили установить, что у всех беременных женщин с БА в динамике гестации наблюдались изменения иммунологических показателей. В подгруппе наблюдения 1 в 16-18 недель беременности уровень IgE в 3 раза превосходил показатели группы сравнения и составил 124,9±19,7 ME/мл (р<0,01). В подгруппе наблюдения 2 в этом сроке уровень IgE был в 3,6 раз выше показателя в группе сравнения -148,8±23,9 ME/мл (р<0,01). При сроке беременности 20-24 недели, было отмечено, что в подгруппе наблюдения 1 в сыворотке крови беременных наблюдались более высокие показатели IgE - 87,25±18,0 ME/мл (р<0,05) и в подгруппе наблюдения 2 - 113,8±17,7 ME/мл (р<0,01) по отношению к группе сравнения. В сроке 30-34 недель в подгруппе наблюдения 1 наблюдалось незначительное снижение уровня IgE относительно срока 20-24 недель, но показатели были выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Обращает внимание, что в подгруппе наблюдения 2 наблюдался дальнейший рост показателя IgE относительно срока 20-24 недель до 118,4±27,3 МЕ/мл (р<0,05), что по нашему мнению связано с большим числом обострений у пациенток этой подгруппы в III триместре, чем в первой подгруппе.

При анализе показателей ЦИК найдено их повышение в 16-18 и 20-24 недель в обоих подгруппах, причем максимальные показатели были в сроке 20-24 недели беременности и составили 43,7±6,2 Ед и 53,36±6,5 Ед в первой и второй подгруппе соответственно (р<0,05 и р<0,01). В III триместре показатели ЦИК были выше у беременных с БА, но разница достоверно не отличалась. Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями ЦИК и наличием плацентарной недостаточности у беременных с БА высокой силы связи (р=0,91, р=0,79 и р=0,88) в сроки 16-18, 20-24 и 3034 недели.

Проведенные исследования позволили установить, что у беременных с БА было обнаружено существенное увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов IgG, IgM, IgE и ЦИК, преимущественно в подгруппе наблюдения 2, где преобладали пациентки со средней и тяжелой степенью БА. Учитывая повреждающий эффект ЦИК на функцию плацентарного барьера, их повышение на фоне изменения гуморального иммунитета нельзя исключить указанные изменения у беременных с БА из прогностических признаков развития ПН.

Согласно данным проведенного исследования, у большинства женщин роды произошли при доношенном сроке, в среднем в 38,4±0,9 недель беременности. В группе наблюдения у 58 (82,5±3,1 на 100) беременных роды были срочными и соответственно в группе сравнения у 43 (86,0±4,9 на 100) беременных. Частота преждевременных родов была выше в группе наблюдения (р>0,05). У беременных подгруппы наблюдения 2 преждевременные роды регистрировались достоверно чаще, чем в группе сравнения - 24,2±7,5 и 4,0±2,7 на 100 обследуемых женщин соответственно (р<0,05). Следует отметить, что во всех случаях у обследуемых нами женщин преждевременные роды происходили в сроке гестации с 35 по 37 недели.

Частота запоздалых родов в группе сравнения 10,0±4,2 на 100 обследованных, а при Б А всего лишь 1,4±1,4 на 100 обследованных.

Роды у родильниц с бронхиальной астмой были более короткими, особенно в подгруппе наблюдения 1. В группе наблюдения чаще установлено несвоевременное излитие околоплодных вод 47,1±6,0, чем в группе сравнения 16,0±5,2 на 100 обследованных (р<0,05). У пациенток группы наблюдения достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения, отмечались такие осложнения родов как: преждевременных роды у 15,7±4,3, аномалии родовой деятельности у 24,3±5,1, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 1,4±1,1, гипотоническое кровотечение у 2,9±1,9 на 100 обследованных, причем два последних осложнения были вьювлены только у беременных подгруппы наблюдения 2. Распространенность травматизма родовых путей у 20 (28,6±5,4 на 100) родильниц группы наблюдения встречалась чаще по отношению к группе сравнения - 8 (16,0±5,2 на 100) женщин (р>0,05). Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) проведено 20 (28,6±5,3 на 100) беременным группы наблюдения и 10 (20,0±5,7 на 100) группы сравнения (р>0,05). Только у 4 (20,0%) пациенток группы наблюдения оперативное родоразрешение было проведено в связи с нарастающей, плохо контролируемой дыхательной недостаточностью.

В послеродовом периоде у рожениц группы наблюдения была более высокая частота таких осложнений беременности, как субинволюция матки и гипогалактия (р>0,05). У 3 (4,3±2,4 на 100) рожениц группы наблюдения были несостоятельными швы на промежности после эпизиотомии.

Полученные результаты подтвердили мнение ряда авторов о том, что беременные женщины с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения имеют достоверно более высокую частоту осложненного течения беременности и родов по сравнению со здоровыми, а тактика родоразрешения у этой категории женщин определяется индивидуально с учетом общего состояния пациентки, наличия обострений заболевания, осложнений беременности и акушерской ситуации.

Состояние плаценты оценивалось на основании ее степени зрелости. При проведении эхографического исследования нами было установлено, что нарушение созревания плаценты - преждевременное созревание плаценты статистически достоверно чаще регистрировалось в подгруппе наблюдения 2 (р<0,01). Значительный интерес представляет изучение толщины плаценты. По результатам нашего исследования установлено, что нормальная толщина плаценты в подгруппе наблюдения 2 встречалась в 2,0 раза реже, чем в группе сравнения (р<0,001) и в 1,7 раза реже, чем в подгруппе наблюдения 1 (р<0,01 соответственно). Истончение плаценты было диагностировано достоверно чаще в подгруппе наблюдения 2 (р<0,001). Обращает на себя внимание, что в подгруппе наблюдения 2 истончение плаценты встречалось чаще в 2,5 раз по отношению к подгруппе наблюдения 1 с достоверностью р<0,05. Наши данные согласуются с мнением ряда авторов, что уменьшение

толщины плаценты является одним из возможных признаков ПН (Медведев В.И., 2006; Mari G., 2008).

При изучении кровотока в маточных артериях было выявлено, что интенсивность кровотока была ниже в группе наблюдения. В 20-24 недели и 26-28 недель беременности состояние гемодинамики в маточных артериях в подгруппе наблюдения 2 характеризовалось достоверным снижением интенсивности кровотока относительно группы сравнения, что выражалось в повышении значений индекса резистентности относительно группы сравнения: 0,6±0,04 и 0,48+0,05; 0,58±0,04 и 0,46+0,04 (р<0,05 и р<0,05) и в повышении СДО 2,09+0,06 и 1,9±0,07; 1,99+0,07 и 1,8+0,06 (р<0,05 и р<0,05) соответственно. В сроки обследования 30-32 и 34-36 недель достоверная разница в показателях ИСС относительно группы сравнения имела место в обеих подгруппах, но более выраженные нарушения интенсивности кровотока были зафиксированы в подгруппе наблюдения 2.

КСК в артерии пуповины во всех группах характеризовались снижением СДО и постепенным повышением конечной диастолической скорости кровотока в динамике обследования, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты, вследствие васкуляризации концевых ворсин. Однако в группе беременных с БА показатели ИСС были выше, чем в группе сравнения. Статистически достоверно более выраженные изменения показателей кровотока в артерии пуповины плода нами выявлены у пациенток подгруппы наблюдения 2.

По результатам исследования в динамике гестации мы получили снижение количества половых стероидных гормонов (эстриол, прогестерон) у беременных с бронхиальной астмой и ПН. Отмечалось достоверное снижение содержания плацентарного лактогена и АФП в динамике гестации у беременных подгруппы наблюдения 2, преимущественно во II и III триместрах беременности. В то же время было зафиксировано увеличение кортизола, что можно расценить как компенсаторный механизм (р<0,01). Указанные изменения, по-видимому, сопряжены с изменениями в фетоплацентарном комплексе, свидетельствующие о том, что фетоплацентарная система у беременных подгруппы наблюдения 2 испытывает наибольшее напряжение и функционирует с меньшей продуктивностью. Изменение уровней ПЛ, эстриола, ПР и АФП в динамике гестации можно считать диагностическим критерием развития хронической плацентарной недостаточности.

При микроскопическом исследовании выявлены различные морфологические критерии хронической плацентарной недостаточности у беременных с БА, относящихся к группе высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности.

При оценке синдрома нарушения созревания ворсинчатого дерева в последах обследуемых нами родильниц с Б А, установлено, что у 51,5±8,7 на 100 обследуемых женщин подгруппы наблюдения 2 эти нарушения имели место достоверно чаще по отношению к женщинам группы сравнения -

28,0±6,4 на 100 обследуемых (р<0,05). Причем, эти нарушения созревания были представлены в основном диссоциированным созреванием ворсин хориона и преобладанием дифференцированных промежуточных ворсин. Вариант промежуточных дифференцированных ворсин, является маркером повреждений фетоплацентарной системы и обусловлен остановкой развития ворсинчатого дерева в 24-28 недель гестации. Относительная незрелость плаценты была представлена вариантом диссоциированного развития ворсинчатого хориона, при котором наблюдаются все разновидности созревания ворсин (участки нормального, преждевременного и запоздалого развития плацентарной ткани), наибольшая частота которого была отмечена в подгруппе наблюдения 2 и составляла 39,4±8,5 из 100 наблюдений (р>0,05). Появление этого маркера свидетельствовало о повышении потребностей в усиленной оксигенации плодовой крови при выраженной хронической внутриутробной гипоксии плода.

Морфологические изменения инфекционного генеза встречались в плацентах пациенток обеих подгрупп наблюдения. Достоверно чаще встречались плацентарный хорионамнионит 33,3±8,2 на 100 обследованных и париетальный хориониамнионит 30,3±8,0 на 100 обследованных у женщин подгруппы наблюдения 2 в сравнении с подгруппой наблюдения 1 - 13,5±5,б и 8,1±4,5 на 100 обследованных (р<0,05 и р<0,05) и группой сравнения -12,0±4,6 и 8,0±3,8 (р<0,05 и р<0,05). При этом установлена диффузная лейкоцитарная инфильтрация с наличием отслойки эпителия, нередко включая компактное вещество и слой цитотрофобласта. Достоверно чаще у женщин подгруппы наблюдения 2 было выявлено поражение межворсинчатого пространства - интервиллозит 48,5±9,4 на 100 обследованных в сравнении с подгруппой наблюдения 1 (р<0,05) и группой сравнения (р<0,01).

Комплекс компенсаторно-приспособительных реакций был более выражен у беременных подгруппы наблюдения 1 и проявлялся компенсаторным ангиоматозом опорных ворсин у 24,3±7,1, увеличением клеточных островков у 13,5±5,6, мелкокистозным изменением цитотрофоблата у 18,9±6,4, на 100 обследованных (р<0,05).

По результатам проведенной нами УЗ-фетометрии у беременных с БА констатирован высокий риск развития ЗРП, как одного из проявлений хронической ПН.

У беременных с бронхиальной астмой средняя оценка КТГ была более низкой, чем в группе сравнения. Средняя оценка в подгруппе наблюдения 2 была достоверно ниже, чем в группе сравнения и составила 6,8±0,4 (р<0,05), а в подгруппе наблюдения 1 показатель был несколько выше - 7,4±0,2 (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о хроническом внутриутробном страдании плода у беременных женщин подгруппы наблюдения 2. Обращает на себя внимание, что у беременных подгруппы 2 достоверно реже встречается реактивный нестрессовый тест - 42,4±8,6 на 100 обследованных (р<0,01), так же в этой подгруппе НСТ чаще был сомнительный - 36,4±8,4 на 100 обследованных (р<0,05). У беременных с БА

чаще, чем в группе сравнения, регистрировались трудно интерпретируемые КТГ, в связи с чем оценка НСТ вызывала сомнения.

В результате гистологического исследования плацент сделаны выводы по рискам для плода: у беременных подгруппы наблюдения 2 достоверно выше риски возникновения нарушения созревания внутренних органов, развития ВПР плода и гипоксического поражения ЦНС ребенка.

Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих БА, колебалась в пределах 3165,5±41,8 граммов, выявлено статистически значимое отставание массы новорожденного в подгруппе наблюдения 2 -3065,2±59,7 граммов (р<0,05 и р<0,01 соответственно по отношению к подгруппе наблюдения 1 и группе сравнения). Нами установлена отрицательная сильная корреляционная зависимость между степенью тяжести БА и массой плода (р=-0,96) и прямая средняя корреляционная зависимость между степенью тяжести БА и степенью гипотрофии новорожденного (р=0,47), то есть чем выше степень тяжести БА беременной, тем с более низкой массой тела рождается новорожденный. Состояние младенцев родильниц подгруппы наблюдения 2 при рождении было достоверно хуже младенцев здоровых женщин и через 5 минут после рождения не достигало показателей группы сравнения, что свидетельствует о наличии наиболее выраженных патологических изменений гипоксического характера у новорожденных этой подгруппы.

Течение беременности у пациенток с БА на фоне хронической гипоксии и нарушения обменных процессов в плаценте привели в к достоверно более частому перинатальному поражению ЦНС у детей подгруппы наблюдения 2 относительно группы сравнения и подгруппы наблюдения 1 (р<0,001 и р<0,01 соответственно) и внутриутробной гипотрофии у новорожденных подгруппы наблюдения 2 (р<0,05 и р<0,05).

В целях выявления основных факторов риска развития ПН нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение ПН у беременных с БА. При этом была выявлена статистически достоверная зависимость из 104 изученных по 33 признакам (табл. 4).

Таблица 4

Факторы риска развития ПН у беременных с БА _

№ Риск - факторы ОР

Медико-биологические

1. Возраст старше 35 лет 8,43 5,10 .

Клинические

2. Обострение бронхиальной астмы 11,49 2,72

3. Среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы 13,26 6,56

4. Наличие дыхательной недостаточности I степени 5,73 2,22

5. Наличие дыхательной недостаточности 11 степени 6,10 5,10

6. Наличие в анамнезе аллергии на бытовые компоненты 5,96 2,30

7. Наличие в анамнезе других болезней бронхолегочной системы 5,58 2,06

Нарушения репродуктивного здоровья

8. Дисменорея 5,02 2,53

Осложнения течения беременности

9. Угроза прерывания беременности 16,23 25,9

10. Угроза прерывания беременности во Н триместре 7,44 3,85

11. Угроза преждевременных родов 7,29 4,2

Продолжение таблицы 4

№ | Риск-факторы I У_1 1 ОР

Показатели микроэлектрофоретической подвижности эритроцитов

12. Наличие живых клеток менее 40% в сроке беременности до 16 недель: 0-10 мин. 20-30 мин. 5,43 15,67 5,10 15,01

13. Наличие живых клеток менее 40% в сроке беременности 20-24 недели: 0-10 мин. 20-30 мин. 6,10 19,28 9,96 19,13

14. Наличие живых клеток менее 40% в сроке беременности 30-34 недели: 0-10 мин. 20-30 мин. 27,77 56,66 45,6 78,53

Показатели иммунитета

15. Содержание ЦИК>50,0 Ед в сроке беременности 16 -18 недель в сроке беременности 20 -24 недели в сроке беременности 30 -34 недели 8,86 18,45 17,01 13,88 14,00 8,86

Гормональный статус

16. Уровень эсгриола <17,0 нмоль/л в сроке беременности 16-18 недель <30,0 нмоль/л в сроке беременности 20-24 недели <90,0 нмоль/л в сроке беременности 30-34 недели 10,42 6,17 12,22 20,20 10,38 15,78

17. Уровень прогестерона <52,0 нмоль/л в сроке беременности 16-18 недель <68,0 нмоль/л в сроке беременности 20-24 недели <100,0 нмоль/л в сроке беременности 30-34 недели 13,41 8,77 7,25 25,00 8,25 6,67

18. Уровень АФП <16,0 нмоль/л в сроке беременности 16-18 недель <60,0 нмоль/л в сроке беременности 20-24 недели <120,0 нмоль/л в сроке беременности 30-34 недели 6,50 15,29 17,05 7,68 34,00 36,40

19. Уровень кортизола >500,0 нмоль/л в сроке беременности 16-18 недель >600,0 нмоль/л в сроке беременности 20-24 недели 10,52 9,55 10,45 9,71

Показатели кардиотокографии

20. Уровень базального ритма >146 ударов в минуту 18,75 18,59

21. Частота осцилляции <7 24,86 44,4

22. Амплитуда осцилляции 7 и менее 12^7 6,22

23. Частота акцелераций <7 23,71 43,2

24. Баллы 7 и менее 26,96 50,2

Показатели дошшерометрии

25. СДО в маточной артерии >2,0 в сроке беременности 20-24 недели >1,97 в сроке (временности 26-28 недель >2,0 в сроке беременности 30-32 недели >2,0 в сроке беременности 34-36 недель 31,34 24,66 14,72 10,03 31,11 26,92 17,94 15,65

26. ИР в маточной артерии >0,61 в сроке беременности 20-24 недели >0,56 в сроке беременности 26-28 недель >0,55 в сроке беременности 30-32 недели >0,55 в сроке беременности 34-36 недель 9,68 14,45 8,10 11,05 7,36 7,25 4,35 5,57

27. ПИ в маточной артерии >1,07 в сроке беременности 20-24 недели >0,96 в сроке беремешгости 26-28 недель >0,91 в сроке беременности 30-32 недели >0,89 в сроке беременности 34-36 недель 14,24 14,47 14,58 19,07 6,38 7,15 7,20 10,64

Продолжение таблииы 4

№ Риск - факторы ОР

28. СДО в артерии пуповины >3,55 в сроке беременности 20-24 недели >3,10 в сроке беременности 30-32 недели >2,78 в сроке беременности 34-36 недель 18,47 25,09 12,67 9,72 15,09 6,22

2У. ИР в артерии пуповины >0,74 в сроке беременности 20-24 недели >0,70 в сроке беременности 26-28 недель >0,63 в сроке беременности 30-32 недели >0,61 в сроке беременности 34-36 недель 10,16 15,52 48,09 49,07 6,02 7,21 21,15 27,0

30. ПИ в артерии пуповины >0,96 в сроке беременности 30-32 недели >0,96 в сроке беременности 34-36 недель 11,94 14,72 6,10 7,94

31. СДО в СМА <5,00 в сроке беременности 30-32 недели <4,13 в сроке беременности 34-36 недель 35,62 36,44 35,8 54,68

32. ИР в СМА <0,80 в сроке беременности 20-24 недели <0,69 в сроке беременности 34-36 недель 13,47 14,53 6,85 7,50

33. ПИ в СМА <2,08 в сроке беременности 34-36 недель 9,13 6,0,8

Нами выявлен целый ряд факторов риска, достоверно влияющих на развитие ПН у беременных с БА.

Представленные данные убедительно показывают, что у больных БА течение беременности протекает более тяжело. Наличие сопутствующей патологии дыхательных путей увеличивает количество и пре- и постнатальной патологии. Состояние здоровья новорожденных от матерей с БА было обусловлено, как внутриутробным страданием плода в связи с изменениями функции плаценты, так и целым рядом акушерских осложнений, и зависит от степени тяжести БА у матери, течения беременности, массы новорожденного, срока и способа родоразрешения.

Выводы

1. Комплексная оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья беременных с бронхиальной астмой, плода и новорожденного свидетельствует о зависимости взаимного отягощения и влияния беременности и бронхиальной астмы, что ведет к более высокой частоте осложнений беременности (угроза прерывания беременности - 75,7, плацентарная недостаточность - 45,7 на 100 обследованных), нарушений состояний плода и новорожденного. Частота и тяжесть осложнений беременности, родов, нарушений состояний плода и новорожденного пропорциональна степени тяжести бронхиальной астмы.

2. Показатели электрофоретической подвижности живых эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой с хронической плацентарной недостаточностью достоверно снижаются в течение беременности. Снижение количества подвижных эритроцитов менее 40% является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

3. Выявленные нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, биометрические и морфометрические изменения в плаценте являются

компенсаторно-приспособительным механизмом обеспечения нормального обмена между матерью и плодом и находятся в прямой зависимости от наличия плацентарной недостаточности у пациенток с бронхиальной астмой.

4. Оценка факторов риска (изменение электрофоретической активности эритроцитов, повышение циркулирующих иммунных комплексов на фоне изменения гуморального иммунитета, отклонение показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, снижение уровней плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, альфафетопротеина в динамике беременности) позволяет своевременно выделить группу риска на развитие плацентарной недостаточности, указывает на нарушение компенсаторно-приспособительных реакций у беременных с бронхиальной астмой.

Практические рекомендации

1. С целью своевременной доклинической диагностики развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой следует использовать 8 групп факторов риска развития плацентарной недостаточности:

1. Медико-биологические: возраст старше 35 лет;

2. Клинические:

• Обострение бронхиальной астмы,

• Среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы,

• Наличие дыхательной недостаточности I и II степени;

3. Нарушение репродуктивного здоровья: дисменорея;

4. Осложнения течения беременности:

• Угроза прерывания беременности;

5. Показатели микроэлектрофоретической активности эритроцитов:

• Наличие живых клеток менее 40%;

6. Показатели иммунитета:

• Содержание ЦИК>50,0 Ед;

7. Концентрация гормонов в сыворотке крови: снижение уровня

эстриола, прогестерона, альфафетопротеина и нарастание кортизола;

8. Показатели допплерометрии:

• увеличение СДО, ИР, ПИ в маточной артерии,

• увеличение СДО, ИР, ПИ в артерии пуповины,

• снижение СДО, ИР, ПИ в средней мозговой артерии плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тетелютина, Ф.К. Особенности гестационного периода и родов у женщин с бронхиальной астмой / Ф.К. Тетелютина, Е.Г. Шиляева, Е.А. Пашукова, H.A. Ильина // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М, 2005. - С. 252-253.

2. Тетелютина, Ф.К. Течение беременности и родов у беременных с бронхиальной астмой / Ф.К. Тетелютина, A.A. Санникова, Е.Г. Шиляева И Тезисы международного семинара «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения». - Ижевск, 2005. - С. 153-157.

3. Тетглютина, Ф.К. Оптимизация акушерской помощи больным с бронхиальной астмой / Ф.К. Тетелютина, Е.Г. Шиляева, Ф.Н. Мухаметшина // Научные труды российской научно-практической конференции с международным участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением». - Ижевск, 2006. - С. 376-378.

4. Шиляева, Е.Г. Особенности течения беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 184

5. Шиляева, Е.Г. Особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, С.Д. Степанова // Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины»». - Ижевск, 2007. - С. 29-31,

6. Шиляева, Е.Г. Анализ особенностей фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы IX всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 304-305.

7. Шиляева, Е.Г. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина // Материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии «От научной идеи - к клинической практике». -Ижевск,2007.-С. 184-186.

8. Шиляева, Е.Г. Особенности иммунного статуса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева И Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2008. - С.483-484.

9. Шиляева, Е.Г. Бронхиальная астма как фактор риска развития плацентарной недостаточности у беременных / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина И Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». -Сочи, 2008.-С. 112-113

Ю.Шиляева, Е.Г. Анализ течения беременности и состояния плода у женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Л.С. Загребина // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии»». - Ижевск, 2008. -С. 25-27.

\\.Загребина, Л.С. Особенности течения беременности и психоэмоционального статуса у беременных женщин с бронхиальной астмой / JI.C. Загребина, Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина // Научно-практический журнал «Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии». - М., 2008. - С. 206-207.

И.Шиляева, Е.Г. Особенности маточно-плацентарной гемодинамики у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина, Т.А. Флоринская // Научно-практический журнал «Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии». - М., 2008. - С. 224-225.

ХЪ.Шиляева, Е.Г. Синдром плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России «Мать и дитя». - М., 2008. - С. 288-289.

\4.Шиляева, Е.Г. Электрокинетические свойства эритроцитов у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина, Л.М. Михайлова // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 136-137.

15.Шиляева, Е.Г. Особенности гормонального статуса при беременности у женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина II Материалы седьмого межрегионального медико-социального форума «Диабет. Человек. Общество», посвященного 75-летию ГОУ ВПО «ИГМА». - Ижевск, 2009. - С. 301-306

\6.Шиляева, Е.Г. Состояние электрокинетических свойств эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. -С. 237-238

МШиляева, Е.Г. Морфофункциональные особенности

фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина, Л.М. Михайлова // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С.318-319.

МШиляева, Е.Г. Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса при беременности у женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, Ф.К. Тетелютина // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 142.

19.Шиляева, Е.Г. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки». Журнал «Современные наукоемкие технологии», №10. - Сочи, 2010. -С. 91-95.

20.Шиляева, Е.Г. Особенности состояния новорожденных от матерей с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 315-316.

21. Тетелютина, Ф.К. Предгравидарная подготовка при неспецифических воспалительных процессах наружных гениталий / Ф.К. Тетелютина, Е.В. Василькова, Т.В. Сушенцова, Е.Г. Шиляева, А.А. Блинова // Журнал «Акушерство и гинекология». - №6.- 2011. -С.103-107.

22Шиляева, Е.Г. Риск развития заболеваний у ребенка по результатам морфологического исследования плацент от родильниц с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2011. - С. 486-487.

2ЪШиляева, Е.Г. Комплексная оценка факторов риска возникновения плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой / Е.Г. Шиляева, С.С. Поварницына, К.В. Гасников [и др.] // Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - 2011. - №3. - С. 99-101.

Список сокращений

АФП - альфафетопротеин

БА - бронхиальная астма

ВПР - врожденные пороки развития

ЗРП - задержка развития плода

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИР - индекс резистентности

ИСС - индекс сосудистого сопротивления

КСК - кривая скорости кровотока

КТГ - кардиотокограмма

МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток

НСТ — нестрессовый тест

ПИ - пульсационный индекс

ПЛ — плацентарный лактоген

ПН - плацентарная недостаточность

ПР - прогестерон

СДО - систоло-диастолическое отношение

СМА - средняя мозговая артерия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 14.12.2011. Формат 60x84 ]/\й. Тираж 100 экз. Заказ № 2507.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных заболеваний легочной системы и занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у беременных женщин. По данным Института иммунологии, в России, астмой страдает от 2 % до 18 % всего населения [98, 131, 152]. Распространенность БА среди беременных женщин Европы составляет около 4% [40, 185]. Уровень заболеваемости БА среди беременных женщин в РФ колеблются от 0,4-1,3% [201] до 5,2% [91].

Изучение вопроса взаимного влияния БА и беременности остается актуальным в связи с ростом частоты БА, высоким процентом акушерских осложнений, неблагоприятными перинатальными исходами и высокой заболеваемостью новорожденных и детей [48, 160].

В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие повысить эффективность лечения больных БА и улучшить качество жизни пациентов [253]. Однако современная фармакотерапия и мониторинг Б А у беременных является более сложной задачей, поскольку имеет целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод [40]. Результаты исследований ряда авторов указывают на то, что плацентарная недостаточность, отставание плода в развитии чаще отмечались у женщин, не проводивших лечения бронхиальной астмы. Больные с контролируемым течением заболевания благополучно вынашивали и рожали здоровых детей при своевременном назначении базисной терапии [77, 89, 209, 285].

Актуальность темы обусловлена высокой частотой плацентарной недостаточности - 27,4%, которая в структуре перинатальной смертности она занимает 40-60% [4, 8, 119, 168]. Беременные с БА представляют группу высокого риска на перинатальную заболеваемость и смертность не только в связи с низким индексом здоровья, но и в связи с психоэмоциональной лабильностью, опасениями за исход беременности и здоровье новорожденного [95, 207]. В связи с этим прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности является одной из важнейших проблем современного акушерства, неонатологии и перинатологии, решение которой позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных [8, 80, 158].

Влияние беременности на БА различное [5, 98, 207]. Наблюдаются случаи, как улучшения, стабилизации, так и ухудшения течения заболевания, что приводит к функциональной несостоятельности плаценты, к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии и задержке развития плода (ЗРП) [8, 95,119].

В современном акушерстве одной из наиболее важных задач является доклиническая диагностика нарушений состояния плода и недостаточности фетоплацентарной системы, что в ряде случаев позволяет провести своевременную корригирующую терапию [39, 80, 119].

Диагностика состояния плацентарной системы проводится в соответствие с алгоритмом, однако не всегда удается своевременно диагностировать изменения в фетоплацентарном комплексе [38, 48, 58, 170]. Сложность состоит в том, что основные клинические проявления плацентарной недостаточности (ЗРП и хроническая гипоксия плода) можно достоверно выявить лишь после 30 недель беременности, когда проводимое лечение уже не может существенно влиять на развитие плода [80]. В связи с этим большое значение имеет поиск доклинических маркеров нарушения гестационного гомеостаза, на основании которых можно было бы сформировать группы риска развития ПН у беременных с БА.

Выдвинутые нерешенные вопросы легли в основу данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Совершенствование методов доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой путем оценки клинических, лабораторных признаков и факторов риска развития плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов, их исходы у беременных с бронхиальной астмой, проживающих в Удмуртской Республике.

2. Изучить особенности микроэлектрофоретической активности эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой.

3. Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с бронхиальной астмой.

4. Определить значимость комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой и выявить группы риска беременных с бронхиальной астмой на развитие плацентарной недостаточности.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин с бронхиальной астмой на территории Удмуртской Республики. Изучено взаимное влияние беременности и бронхиальной астмы, которое приводит к более высокой частоте осложнений гестационного периода и перинатальных проблем.

Впервые использован новый диагностический метод электрофоретической активности эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой и установлена динамическая связь между его уровнем с одной стороны и степенью нарушений фетоплацентарного комплекса, состоянием здоровья плода и новорожденного с другой стороны, что позволило прогнозировать относительный риск развития их осложнений.

Выявлены особенности компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса у беременных с бронхиальной астмой.

Разработаны новые клинико-диагностические подходы к этапному ведению беременных с бронхиальной астмой с учетом группы риска.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования выявлены факторы риска развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой, что позволило сохранить состояние здоровья беременных, улучшить состояние здоровья плода и новорожденного и снизить перинатальные потери.

Амбулаторно-поликлинической службе предложен экономически доступный метод определения электрофоретической активности эритроцитов для обследования беременных с бронхиальной астмой.

Комплексное изучение состояния плаценты, плода и новорожденного у беременных с бронхиальной астмой позволило создать оценочные таблицы основных показателей функционирования плацентарного комплекса для определения риска патологии плода и новорожденного.

Положения, выносимые на защиту:

1.1. У беременных с бронхиальной астмой и наличием плацентарной недостаточности достоверно чаще наблюдаются обострения основного заболевания, осложнения беременности и родов. Выявлено более выраженное страдание плода и новорожденного.

2. Фактором риска развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой является снижение электрофоретической активности эритроцитов.

3. Макро- и микроморфологические изменения плаценты у родильниц с бронхиальной астмой проявляются в виде инфекционного поражения, нарушения созревания ворсинчатого дерева, инволюционно-дистрофических изменений подтверждают наличие ПН и позволяют прогнозировать состояние здоровья новорожденного.

4. Комплексная оценка клинико-лабораторных показателей: особенности течения основного заболевания (бронхиальной астмы), наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, осложнения гестации, снижение электрофоретической активности эритроцитов, повышение циркулирующих иммунных комплексов на фоне изменения гуморального иммунитета, снижение уровней плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, альфафетопротеина, отклонения показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока в динамике беременности указывают на доклинические нарушения компенсаторно-приспособительных возможностей и являются факторами риска развития ПН у беременных с БА.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 РКДЦ, на международном семинаре «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2005), III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009), II Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации (Ижевск, 2011) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

На основании клинико-лабораторных исследований определены особенности микроэлектрофоретической активности эритроцитов в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой. Полученные данные позволили разработать оценочные таблицы основных показателей функционирования плацентарного комплекса у беременных с бронхиальной астмой.

Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных исследований, а так же материал обработан и проанализирован автором.

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики ГУЗ РКДЦ МЗ УР (родильный дом №6 (главный врач - к.м.н. С.Н. Рящиков), БУЗ «Перинатальный центр» МЗ УР (главный врач - к.м.н. H.H. Бушмелева), в работу женских консультаций роддома №6 и МСЧ №3 г. Ижевска).

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы представлен 302 авторами (191 отечественными и 111 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 10 рисунками.

выводы

1. Комплексная оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья беременных с бронхиальной астмой, плода и новорожденного свидетельствует о зависимости взаимного отягощения и влияния беременности и бронхиальной астмы, что ведет к более высокой частоте осложнений беременности (угроза прерывания беременности - 75,7, плацентарная недостаточность - 45,7 на 100 обследованных), нарушений состояний плода и новорожденного. Частота и тяжесть осложнений беременности, родов, нарушений состояний плода и новорожденного пропорциональна степени тяжести бронхиальной астмы.

2. Показатели электрофоретической подвижности живых эритроцитов у беременных с бронхиальной астмой с хронической плацентарной недостаточностью достоверно снижаются в течение беременности. Снижение количества подвижных эритроцитов менее 40% является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

3. Выявленные нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, биометрические и морфометрические изменения в плаценте являются компенсаторно-приспособительным механизмом обеспечения нормального обмена между матерью и плодом и находятся в прямой зависимости от наличия плацентарной недостаточности у пациенток с бронхиальной астмой.

4. Оценка факторов риска (изменение электрофоретической активности эритроцитов, повышение циркулирующих иммунных комплексов на фоне изменения гуморального иммунитета, отклонение показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, снижение уровней плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, альфафетопротеина в динамике беременности) позволяет своевременно выделить группу риска на развитие плацентарной недостаточности, указывает на нарушение компенсаторно-приспособительных реакций у беременных с бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной доклинической диагностики развития плацентарной недостаточности у беременных с бронхиальной астмой следует использовать 8 групп факторов риска развития плацентарной недостаточности:

1. Медико-биологические: возраст старше 35 лет;

2. Клинические:

• Обострение бронхиальной астмы,

• Среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы,

• Наличие дыхательной недостаточности I и II степени;

3. Нарушение репродуктивного здоровья: дисменорея;

4. Осложнения течения беременности:

• Угроза прерывания беременности;

5. Показатели микроэлектрофоретической активности эритроцитов:

• Наличие живых клеток менее 40%;

6. Показатели иммунитета:

• Содержание ЦИК>50,0 Ед;

7. Концентрация гормонов в сыворотке крови: снижение уровня эстриола, прогестерона, альфафетопротеина и нарастание кортизола;

8. Показатели допплерометрии:

• увеличение СДО, ИР, ПИ в маточной артерии,

• увеличение СДО, ИР, ПИ в артерии пуповины,

• снижение СДО, ИР, ПИ в средней мозговой артерии плода.