Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена

На правах рукописи

ВОЛЬНЫЙ СЕРГЕЙ ВАДИМОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В СВЕТЕ НАРУШЕНИЙ КОЛЛАГЕНОВОГО ОБМЕНА

14.01.17 - Хирургия

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ОЕЗ ¿011

Москва-2011

4853845

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Эттингер Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Демуров Евгений Аркадьевич

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «7» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «24» декабря 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10 ООО населения. Так, около 25% среди всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них выполняются в экстренном порядке по поводу ущемления, где летальность в среднем не менее 3% (Егиев В.Н. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003). Ежегодно в России операции по поводу грыж выполняются у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч грыжесечений, что составляет большую медико-экономическую проблему (Шляховский И.А. 2002; Abrahamson J. 1997). Паховые грыжи встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,31,5% женщин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает, достигая по некоторым данным 45% среди мужчин старше 75 лет (Межаков C.B. 1992). Следует отметить, что на долю паховых грыж приходится до 75% из всех грыж брюшной стенки, причем в 90 - 95% паховыми грыжами страдают мужчины (Зотов В.А. 2006; Elsebae М.М. et. al. 2008).

До недавнего времени выбор метода первичной герниопластики основывался в основном на степени топографо-анатомических изменений пахового канала, без учета патогенетических аспектов проблемы. Так, при небольших размерах грыжи и дефекте задней стенки пахового канала до 50% (I и II типы паховых грыж по классификации Schumpelick V. 1994) применялись методики Бассини и Шоулдайса. В то же время, большие размеры грыжи с разрушением задней стенки пахового канала более чем на половину или рецидивные паховые грыжи (III и IV типы паховых грыж), служили показанием к использованию аллопластических методик. Данный подход к выбору метода герниопластики при паховых грыжах и сейчас разделяет большинство российских хирургов (Белоконев В.И. и соавт. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003; Егиев В.Н. и соавт. 2004).

Рецидивы после герниопластики остаются основной проблемой в хирургии наружных грыж живота. Так, если в специализированных учреждениях этот показатель колеблется в интервале 1-5%, то в хирургических отделениях общего профиля, причем в клиниках всего мира, реальный уровень рецидивов достигает 20% и более (Новиков К.В. 2001; Paajanen H. et. al. 2010; Goo T.T. et. al. 2010).

Основной причиной рецидивов являются технические погрешности, при этом встречаются указания на решающую роль недостаточной подготовленности хирурга (Жебровский В.В. 1995; Смирнов А.Б. 1996). Кроме того к причинам рецидивов относят осложнения в процессе заживления операционной раны: нагноения, гематомы, инфильтраты, а так же избыточную физическую нагрузку (Тоскин К.Д. 1995; Тарбаев С.Б. 2000). Но при этом отмечено, что только 7% больных с рецидивами грыж занимались тяжелым физическим трудом, а остальные пациенты физических нагрузок не имели (Нестеренко Ю.А. и соавт. 1980). Так же необходимо отметить тот факт, что при анализе сводных статистик не обнаруживается достоверного влияния указанных факторов на отдаленные результаты операции (Островский В.К. и соавт. 2010). По мнению большинства хирургов, анализ указанных причин не может в полной мере объяснить столь высокий уровень рецидивов грыж, что заставляет искать другие, более глубинные их причины.

В конце XX, начале XXI века внимание ведущих зарубежных герниологов привлекло нарушение коллагенового обмена (Klinge U, et al. 2000; Pans A. et al. 2001; Zheng H. et al. 2002). В Европе и Америке впервые стали появляться работы, посвященные изучению коллагенового состава соединительной ткани у пациентов с паховыми грыжами (Klinge U. et. al. 1999). Тогда же было высказано предположение о том, что измененное соотношение коллагена I типа к III, вероятно, отражает нарушенную структурную целостность и механическую прочность соединительной ткани, в связи с чем у

пациентов с патологией соединительной ткани (плоскостопие, кифосколиоз, варикозное расширение вен, пороки сердца, поликистоз почек, дивертикулярная болезнь и др.) отмечено увеличение частоты возникновения паховых грыж, в том числе двухсторонних и рецидивных, что в свою очередь заставляет рассматривать паховые грыжи у данных пациентов как одно из проявлений нарушения метаболизма коллагена (Klinge U. et. al. 1999; Klinge U, et al. 2000).

Результаты проведенных исследований ведут к более четкому пониманию патофизиологии как первичного грыжеобразования так и рецидивирования грыж, что позволяет взглянуть на рецидивные паховые грыжи как на патологию соединительной ткани и учитывать этот фактор при выборе метода герниопластики (Rosch R. et. al. 2002; Zheng H et. al. 2002).

Очевидно, что эта сторона вопроса должна изучаться при выборе метода операции и анализе причин рецидивов заболевания. Об этом имеются отдельные сообщения в литературе (Junge К, et al. 2004), однако данная проблема остается, в настоящий момент малоизученной.

Цель исследования

Снижение риска развития рецидива паховых грыж на основе изучения коллагенового состава соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику определения качественного состава коллагеновых волокон у больных с различными формами паховых грыж.

2. Изучить коллагеновый состав соединительной ткани у больных с различными формами паховых грыж, а так же в группе сравнения.

3. Выделить группу пациентов с паховыми грыжами, где в плане предоперационного обследования необходимо изучение коллагенового состава соединительной ткани.

4. На основе усовершенствования алгоритма предоперационного обследования обосновать выбор метода герниопластики с использованием синтетического аллотрансплантата у пациентов в группе повышенного риска рецидива паховых грыж.

Научная новизна

Определены варианты морфологической картины распределения коллагенов в соединительной ткани при окрашивании срезов красителем Sirius red. Подобраны параметры фильтрации светового потока при микроскопии оптимально выявляющие типы коллагенов и разработана модифицированная программа для компьютерного анализа изображений с внедрением в клиническую практику. Определены клинико-морфологические критерии и количественные параметры соотношения коллагенов I типа к III, свидетельствующие о вероятности угрозы рецидива паховых грыж.

Усовершенствован алгоритм предоперационного обследования определенной группы больных с паховыми грыжами, где наряду с клинико-инструментальными данными изучается коллагеновый состав соединительной ткани, что позволяет на основании полученных результатов решать вопросы выбора оптимального способа герниопластики.

Практическая значимость

Использованная методика оценки риска рецидивирования при операциях по поводу паховых грыж, позволяет при окраске биопсийного материала красителем Sirius red четко выявлять представительство I и III типа коллагеновых волокон в соединительной ткани. Установлено пороговое значение соотношения этих волокон, ниже которого имеется достоверный риск развития рецидива грыжеобразования. Методика окраски красителем Sirius red не представляет значительных трудностей для выполнения и интерпретации

результатов, и не требует сложного и дорогостоящего оборудования. В дальнейшем она может быть по показаниям использована в плане обследования пациентов с паховыми грыжами в любом хирургическом стационаре. Применение представленного в работе метода морфологической оценки состояния соединительной ткани дает возможность производить обоснованный выбор оптимального метода герниопластики для группы больных повышенного риска рецидива паховых грыж,

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития рецидивов грыж передней брюшной стенки является измененное соотношение коллагенов с преобладанием коллагена III типа по сравнению с нормальным соотношением, где превалирует коллаген I типа.

2. Пациенты, страдающие двусторонними и рецидивными паховыми грыжами имеют достоверное снижение соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу.

3. Наряду с другими факторами оценка результатов морфологического исследования соединительной ткани позволит объективизировать выбор герниопластики при паховых грыжах.

4. Снижение риска рецидива заболевания возможно при дифференцированном подходе к выбору метода операции при паховых грыжах, с учетом строения соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 3-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Материалы диссертации изложены в докладах на VI и VII международных конференциях «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2008-2010 г., на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» Саранск, 2010 г., доложены и обсуждены на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 216 наименований, в том числе 51 отечественных и 165 зарубежных авторов. Работа содержит 27 таблиц, 4 графика, 9 диаграмм, 2 рисунка 3 фотографии и 1 приложение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных.

В работе использованы данные обследования и лечения больных с неосложненными паховыми грыжами в клинике госпитальной хирургии № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе ГКБ № 31 с ноября 2006 по май 2010 года.

В план обследования больных было включено гистологическое исследование препаратов кожи пациентов, полученных интраоперационно, направленное на изучение качественного состава коллагеновых волокон соединительной ткани.

В исследование было включено 122 пациента, оперированных в плановом порядке, которые были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу вошло 97 пациентов, из них 82 пациента, как с первичными, так и с рецидивными односторонними и двусторонними паховыми грыжами. С целью дополнительной оценки предлагаемого метода в эту же группу были включены 15 пациентов, перенесших ранее грыжесечение по поводу односторонних паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала собственными тканями, без рецидива в отдаленном периоде. В группу сравнения включено 25 больных, не являющихся грыженосителями и не имеющие других клинических проявлений слабости соединительнотканного аппарата (Табл. 1).

Таблица № 1

Структура групп больных, включенных в исследование (11=1221.

Группы больных Количество пациентов

Основная группа Пациенты с паховыми грыжами 82

Пациенты, перенесшие грыжесечение без развития рецидива 15

Группа сравнения 25

ВСЕГО 122

Среди пациентов основной группы было 90 мужчин (92,8%) и 7 женщин (7,2%) в возрасте от 19 до 70 лет. Средний возраст - 53,5 ± 14,01. Из них 23 человека были в возрасте до 45 лет (23,7%), 33 человека в возрасте от 46 до 60 лет (34,0%) и 41 человек в возрасте от 60 до 70 лет (42,3%).

В группе сравнения из 25 пациентов мужчин было 22 (88,0%) и 3 (12,0%) женщины в возрасте от 19 до 70 лет. Средний возраст - 48,2 ± 12,96. Из них 10 человек были в возрасте до 45 лет (40,0%), 10 человек в возрасте от 46 до 60 лет (40,0%) и 5 человек в возрасте от 60 до 70 лет (20,0%).

У 33 из 82 пациентов с паховыми грыжами, включенных в основную группу (40,2%) имела место односторонняя паховая грыжа. По локализации правосторонние и левосторонние грыжи у данных больных были представлении приблизительно в равных количествах: 16 из 33 пациентов (48,5%) с левосторонней и 17 пациентов (51,5%) с правосторонней локализацией паховой грыжи. Косые паховые грыжи имели место у 28 из 33 пациентов, что составило (84,8%), прямые паховые грыжи отмечались у 5 больных (15,2%). Так же у 5 из 33 больных с односторонними паховыми грыжами (15,1%) было отмечено сочетание паховой грыжи с грыжами других локализаций (в 4-х случаях с пупочной грыжей и в одном случае с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы). Предрасполагающие факторы к грыжеобразованию имели место у 6 из 33 больных (18,2%) из них у 5 пациентов была верифицирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы, а в одном случае предрасполагающим фактором явилась бронхиальная астма.

У 9 из 33 пациентов (27,3%) имели место клинические признаки слабости соединительной ткани, которые были представлены в виде сочетания паховой грыжи с грыжами других локализаций в 5 случаях, причем в одном случае имелось сочетание паховой грыжи с грыжей пищеводного отдела диафрагмы и хроническим геморроем, в 3 случаях - кистами почек в сочетании с варикозной болезнью вен нижних конечностей (1 пациент) и дивертикулом пищевода (1 пациент), так же варикозным расширением вен нижних конечностей у 1 больного. (Табл. 2).

Таблица № 2

Клинические признаки слабости соединительной ткани у пациентов с односторонними паховыми грыжами (п = ЗЗУ

Признаки Количество больных

Сочетание паховой грыжи с грыжами других локализаций 4(12,1%)

Сочетание паховой грыжи с грыжами других локализаций + геморрой 1 (3,0%)

Кисты почек 1 (3,0%)

Кисты почек + варикозная болезнь нижних конечностей 1 (3,0%)

Кисты почек + дивертикул пищевода 1 (3,0%)

Варикозная болезнь нижних конечностей 1 (3,0%)

ВСЕГО: 9 (27,3%)

У 31 пациента (37,8%) от общего количества грыженосителей были выявлены двусторонние паховые грыжи. При этом у 20 из 31 пациента (64,5%) имели место двусторонние прямые паховые грыжи, а у 11 пациентов (35,5%) -двусторонние косые паховые грыжи. У 10 человек (32,3%) данной группы больных ранее было выполнено грыжесечение с одной стороны, а еще у 5 пациентов (16,1%), помимо двусторонней паховой грыжи наблюдались грыжи других локализаций: пупочная грыжа в 4 случаях и грыжа белой линии живота у одного больного. Факторы, предрасполагающие к грыжеобразованию в группе пациентов с двусторонними паховыми грыжами имели место у 7 из 31 пациента (22,6%) и были представлены в 5 случаях доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Еще 2 пациента по роду своей деятельности были связаны с повышенной физической нагрузкой.

Клинические признаки слабости соединительной ткани отмечались у 9 из 31 пациента (29,0%) и были представлены сочетанием паховых грыж с грыжами других локализаций (4 пациента), кистами почек (2 пациента), пролапсом митрального клапана (1 пациент), сочетанием варикозной болезни

вен нижних конечностей с дивертикулезом левой половины ободочной кишки (1 пациент) и хиатальной грыжи (1 пациент) (Табл. 3).

Таблица № 3

Клинические признаки слабости соединительной ткани у пациентов с двусторонними паховыми грыжами (п = 31).

Признаки Количество больных

Сочетание паховой грыжи с грыжами других локализаций 4(12,9%)

Кисты почек 2 (6,4%)

Пролапс митрального клапана 1 (3,2%)

Варикозная болезнь нижних конечностей + дивертикулез ободочной кишки 1 (3,2%)

Варикозная болезнь нижних конечностей + хиатальная грыжа 1 (3,2%)

ВСЕГО: 9 (29,0%)

Группа больных с рецидивными паховыми грыжами была представлена 18 из 82 пациентов с паховыми грыжами (22,0%), причем в одном случае рецидивная паховая грыжа имела двустороннюю локализацию. Известно, что 17 из 18 пациентов (94,4%) были первично оперированы с использованием пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Одному больному ранее было выполнено грыжесечение с пластикой передней стенки пахового канала по Мартынову. У 9 из 18 пациентов (50,0%) в анамнезе имели место факторы предрасполагающие к рецидивированию грыжи. В одном случае это была доброкачественная гиперплазия предстательной железы. В остальных 8 случаях предрасполагающим фактором по анамнестическим данным явилась избыточная физическая нагрузка.

Клинические признаки слабости соединительной ткани прослеживались у 8 пациентов из 18 (44,4%) и проявлялись в 4 случаях сочетанием паховой и пупочной грыжи, 2 случаях в виде кист почек, в 1 случае наличием

контрлатеральной грыжи и наличием варикозной болезни вен нижних конечностей еще в 1 случае (Табл. 4).

Таблица № 4

Клинические признаки слабости соединительной ткани у пациентов с рецидивными паховыми грыжами Сп = 18).

Признаки Количество больных

Сочетание паховой и пупочной грыжи 4 (22,2%)

Кисты почек 2(11,1%)

Сочетание паховой и пупочной грыжи 1 (5,5%)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 1 (5,5%)

ВСЕГО: 8 (50,0%)

Сроки возникновения рецидива после выполненной ранее герниопластики в данной группе больных представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Сроки возникновения рецидива.

До 6 месяцев 6-12 месяцев 12-18 месяцев Более 18 месяцев Всего

... 3(16,6%) 2(11,1%) 13 (72,2%) 18

Наибольшее количество рецидивов 13 из 18 (72,2%) приходится на сроки более 18 месяцев. У одного пациента в анамнезе рецидив паховой грыжи был отмечен дважды. В интервале от 6 до 12 месяцев после первичного грыжесечения и в интервале от 12 до 18 месяцев после повторной операции. Обе операции были выполнены по методике Бассини.

В группе из 15 пациентов, перенесших ранее грыжесечение по Бассини, без последующего развития рецидива, у 4 из 15 больных (26,7%) были выявлены предрасполагающие факторы к рецидиву грыжи, однако системного нарушения соединительной ткани у этих пациентов диагносцировано не было.

Пациенты группы сравнения (25 человек), не являющиеся грыженосителями, не имели клинико-анамнестических признаков слабости соединительной ткани за исключением одного больного с первичным варикозом вен нижних конечностей.

Все больные, вошедшие в исследование до операции имели степень риска по шкале ASA не выше III, то есть у данных пациентов отсутствовали противопоказания для планового оперативного лечения.

Структура сопутствующей патологии у 77 больных из 97 (79,4%), основной группы, представлена в таблице № 6.

Таблица № 6

Структура сопутствующих заболеваний в основной группе пациентов (п = 97).

Сопутствующая патология Количество больных

Ишемическая болезнь сердца 45 (46,4%)

Гипертоническая болезнь 35 (36,1%)

Хронические неспецифические заболевания легких 17(17,5%)

Хронический гастрит вне обострения 5(5,1%)

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки вне обострения 2(2,1%)

Полип сигмовидной кишки 1 (1,0%)

Очаговый колит 1 (1,0%)

Хронический калькулезный холецистит 6 (6,2%)

Мочекаменная болезнь 2(2,1%)

Хронический простатит И (11,3%)

Водянка правого яичка 1 (1,0%)

Остеохондроз позвоночника 1 (1,0%)

Болезнь Жильбера 1 (1,0%)

Состояние после ОНМК 1 (1,0%)

Вегето-сосудистая дистония 1 (1,0%)

Врожденный порок лимфатической системы 1 (1,0%)

У ряда больных имелось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний. У 20 пациентов из 97 (20,6%) клинически значимой сопутствующей патологии выявлено не было.

Структура сопутствующей патологии у 15 из 25 пациентов (60,0%) группы сравнения была сравнима с таковой в основой группе и представлена в таблице № 7.

Таблица № 7

Структура сопутствующих заболеваний пациентов в группе сравнения (п = 25).

Сопутствующая патология Количество больных

Ишемическая болезнь сердца 7 (28,0%)

Гипертоническая болезнь 10 (40,0%)

Хронические неспецифические заболевания легких 1 (4,0%)

Хронический гастрит вне обострения 3 (12,0%)

Мочекаменная болезнь 1 (4,0%)

Хронический простатит 1 (4,0%)

Сахарный диабет 2 (8,0%)

Киста печени 1 (4,0%)

Ожирение 1 (4,0%)

У ряда больных имелось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний. У 10 из 25 пациентов (40,0%) клинически значимой сопутствующей патологии выявлено не было.

Таким образом, пациенты, включенные в исследование, как в основную группу, так и в группу сравнения, были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Методы дооперационного обследования пациентов основной группы.

Клиническое обследование больных с паховыми грыжами начинали с выяснения жалоб, связанных как с проявлениями паховой грыжи, так и с нарушениями общего соматического статуса пациентов.

В данных анамнеза настоящего заболевания обращали внимание на длительность грыженосительства, уделяя особое внимание наличию

предрасполагающих факторов к грыжеобразованию, а так же признаков слабости соединительной ткани. У пациентов с рецидивными паховыми грыжами мы фиксировали тип ранее выполненного грыжесечения и сроки возникновения рецидива.

Проводились все общеклинические приемы диагностики заболеваний основных систем и органов.

Общее состояние всех больных, поступивших в клинику для плановой операции, было удовлетворительным. После амбулаторного обследования и компенсации сопутствующей патологии оперировано 82 пациента с паховыми грыжами. 17 из 82 больных (20,7%), госпитализированные в состоянии после ущемления паховой грыжи без повреждения внутренних органов, были подготовлены к операции в стационаре. Всем пациентам проводились необходимые общеклинические приемы функциональной диагностики заболеваний основных органов и систем.

При объективном исследовании паховой области определяли ряд традиционных параметров грыжи в вертикальном положении пациента и лежа (размеры грыжевого выпячивания, диаметр наружного пахового кольца, болезненность и консистенцию грыжевого выпячивания, а так же возможность его вправления в брюшную полость). В некоторых случаях, при малых размерах грыжи или сомнениях в диагнозе, 11 из 82 пациентов (13,4%) выполняли УЗИ, при котором подтверждали диагноз и выявляли степень разрушения поперечной фасции.

Клиническая классификация и выбор способа операции.

В литературе предложено множество классификаций паховых грыж, как отечественных, так и иностранных авторов, которые могут быть основой для выбора метода пластики пахового канала.

На наш взгляд наиболее удобной для практического применения является классификация Schumpelick V. (1994 г), в основе которой лежат данные клинического обследования и операционной ревизии.

При выборе метода герниопластики у молодых пациентов с клиническими признаками первичных односторонних паховых грыж I и II типа, мы использовали пластику задней стенки по Shouldice. Однако, окончательное решение по выбору метода пластики принималось на основании интраоперационных данных, в зависимости от степени разрушения задней стенки пахового канала. У пожилых людей, а так же при наличии у пациента грыжи III типа (пахово-мошоночная грыжа, а так же когда по данным УЗИ и интраоперационно, дефект задней стенки пахового канала превышал 50%) предпочтение отдавалось пластике аплотрансплантатом по методике Lichtenstein, являющейся так же методом выбора при IV типе паховых грыж, куда относятся грыжи с полным разрушением задней стенки пахового канала и рецидивные грыжи. Пациенты с двусторонними паховыми грыжами так же были оперированы нами открытым способом по методике Lichtenstein. Однако, в ряде случаев при необходимости выполнения симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, пациентам выполняли лапароскопическое грыжесечение с трансабдоминальной предбрюшинной аллопластикой.

Таким образом выбор способа герниопластики у 82 оперированных больных с паховыми грыжами, входящих в основную группу, распределился следующим образом: (Табл. 8).

Таблица № 8

Выбор способа грыжесечения у пациентов основной группы (п - 82)

Методика Shouldice Методика Lichtenstein Лапароскопическая герниопластика ВСЕГО:

Первичные односторонние паховые грыжи I и II типа 15(18,3%) ... 1 (1,2%) 16 (19,5%)

Первичные односторонние паховые грыжи III типа — 15(18,3%) 2 (2,4%) 17 (20,7%)

Двусторонние паховые грыжи 1 (1,2%) 29 (35,4%) 1 (1,2%) 31 (37,8%)

Рецидивные паховые грыжи ... 18(22,0%) ... 18 (22,0%)

ИТОГО 16 (19,5%) 62 (75,7%) 4 (4,8%) 82 (100%)

Технология выполнения биопсии кожи для гистологического исследования, приготовление и анализ препаратов.

Всем больным, интраоперационно производилась биопсия кожи из области операционного доступа: после рассечения кожи, ее край фиксировали хирургическим пинцетом. Скальпелем иссекали один кожный фрагмент размерами 3,0 X 3,0 мм, глубиной на всю толщу кожи (без подкожной клетчатки). Полученный препарат помещали в приготовленный заранее стеклянный контейнер с 10% раствором формалина, полностью прикрывающим препарат, и закрывали герметичной резиновой пробкой. После 24 часовой экспозиции в растворе формалина, биоптат заключали в парафиновый блок по схеме Меркулова. Полученный препарат нарезали на микротоме (сечение 5 цш), фиксировали на предметном стекле и окрашивали красителем Sirius Red (Сириус - красный). После чего препарат исследовали под микроскопом при

помощи перекрестного поляризатора с 400-кратным увеличением с использованием компенсатора - демпфирующей (фазовой) пластины в 1/4 длины волны (слюда, 147,3 нм.) (Рис. 1). Выполняли запись трех изображений с разных участков препарата. Анализ цветовой составляющей изображений производили посредством компьютерной программы Image-Pro Plus, представляющей собой наиболее полный программный пакет для профессиональной обработки и анализа изображений в исследованиях флюоресценции, контроля качества, анализа материалов и других научных, медицинских, биологических и промышленных приложениях. Выделение цветовых диапазонов осуществлялось на основе гистограммы каждого из цветов (рис. 2). Проводился подсчет областей 5 полей зрения препарата от красно-оранжевых (коллаген I типа) до светло-зеленых (коллаген III типа). После чего высчитывалось среднее количественное отношение коллагеновых волокон I типа к III с учетом стандартного отклонения. Для удобного архивирования, документирования и дальнейшего статистического анализа, результаты передавались в электронные таблицы.

Рисунок № 1.

Коллагеновые волокна в коже. Микропрепарат. (Sirius red. Х400)

Рисунок № 2.

Спектральный анализ полученного изображения программой Image-Pro Plus.

Методика статистического обеспечения исследования.

Статистическую обработку клинического материала и инструментальных данных осуществляли посредством описательной статистики, методом парных сравнений в пределах доверительного интервала 95% с использованием непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова и хи-квадрата. Проводились сравнения между пациентами с первичными (односторонними, двусторонними) и рецидивными паховыми грыжами входящими в основную группу, пациентами, перенесшими ранее грыжесечение, без последующего рецидива в отдаленном периоде с группой сравнения (пациенты не являющиеся грыженосителями).

Проведена статистическая обработка результатов морфологического обследования пациентов основной группы. Проверка на нормальность распределения результатов в группе выполнялась методом Колмогорова-Смирнова. Установлено, что результаты морфологического исследования не подчиняются закону о нормальном распределении как в основной группе, так и в группе сравнения.

Результаты исследования.

В результате проведенного исследования диапазон значений соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу был представлен в группе пациентов с односторонними паховыми грыжами от 2,03±0,20 до 7,90±0,20. Среднее значение - 4,35±0,20. В группе пациентов с двусторонними паховыми грыжами диапазон значений соотношения коллагеновых волокон составлял от 2,14±0,20 до 6,48±0,20, при среднем значении 4,00±0,20. В группе пациентов с рецидивными паховыми грыжами указанный диапазон значений варьировал от 2,40±0,16 до 4,90±0,16 при среднем значении 3,50±0,16. Обращает на себя внимание заметная тенденция к сужению и смещению диапазона в сторону более низких значений при переходе от односторонних к двусторонним и рецидивным паховым грыжам. Диапазон значений в группе больных

перенесших грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала собственными тканями по поводу паховых грыж без последующего рецидива был от 3,93±0,29 до 8,33±0,29. Среднее значение - 6,50±0,29.

Диапазон значений соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу в группе сравнения был от 2,92±0,50 до 12,60±0,50. Среднее значение -5,67±0,50 (Диаграмма 1).

Диапазон значений соотношения коллагенов I/III типа Диаграмма № 1

12,6

4,64

8,33

2,92

3,93

7,9

6,48

Л q

2,03-

-2,14—

2,4

Группа сравнения Перенесшие Односторонние Двусторонние Рецидивные грыжесечение паховые грыжи паковые грыжи паховые грыжи без рецидива

В ходе анализа критерия Колмагорова-Смирнова для сравнения непараметрических величин, выяснено, что пациенты в группах с односторонними, двусторонними и рецидивными грыжами, а так же в группе больных, перенесших ранее грыжесечение без последующего рецидива, не имеют статистически достоверных различий по возрасту, полу и сопутствующей патологии, как между собой, так и по отношению к группе сравнения, то есть сопоставимы.

Для того чтобы иметь возможность высказываться о патологическом

соотношении типов коллагеновых волокон 1/111, необходимо определить

пороговое значение указанного соотношения. Полученные результаты, равные

числу меньшему порогового значения, следует относить к патологии (слабости

соединительной ткани), вследствие снижения коллагенового соотношения 1/111.

В нашем исследовании состояния соединительной ткани таким пороговым

21

значением соотношения коллагеновых волокон I типа к III явилось нижняя граница рассчитанного доверительного интервала группы сравнения, соответствующая 4,64, поскольку пациенты данной группы не являлись грыженосителями и не имели клинических признаков слабости соединительной ткани.

Таким образом, из 82 пациентов с паховыми грыжами, входящих в состав основной группы у 56 больных в 68,3% случаев, отмечено снижение соотношения типов коллагеновых волокон I/III. Нормальные же морфометрические показатели имели место у оставшихся 26 больных, что составило 31,7% от всех, включенных в исследование пациентов с паховыми грыжами. Среди 15 пациентов, перенесших ранее грыжесечение с пластикой собственными тканями без развития рецидива в отдаленном периоде, лишь у 1 больного (6,7%) было отмечено снижение соотношения коллагенов I типа к III ниже порогового значения, остальные 14 пациентов (93,3%) имели показатели коллагенового соотношения 1/Ш в пределах нормальных значений.

При анализе результатов группы сравнения из 25 больных у 12 пациентов (48,0%) соотношение I типа коллагеновых волокон к III типу было ниже нормы, однако у 13 из 25 пациентов, показатель коллагенового соотношения указывал на отсутствие патологии соединительной ткани, что составило 52,0%.

Не смотря на то, что в группе сравнения, в 48,0% случаев нами отмечено патологически сниженное соотношение коллагеновых волокон I типа к III, никто из этих пациентов не страдал грыжами брюшной стенки. Большинство данных пациентов были молодого возраста и относились к трудоспособным слоям населения (средний возраст 49,1±3,84). Очевидно, что у данных пациентов риск возможного развития и рецидивирования грыж следует считать повышенным, о чем необходимо помнить при выборе метода герниопластики.

При сравнении результатов морфологического исследования коллагенового состава соединительной ткани основной группы с группой

сравнения с использованием метода Колмагорова-Смирнова для сравнения непараметрических величин, нами были выявлены статистически достоверные различия между основной группой и группой сравнения (Табл. 9).

Таблица № 9

_Результаты статистического сравнения групп

Группы

Результат

Перенесшие грыжесечение, без развития рецидива и группа сравнения_

<0,05

различны

Односторонние паховые грыжи и группа сравнения

<0,05

различны

Двусторонние паховые грыжи и группа сравнения

<0,05

различны

Рецидивные паховые грыжи и группа сравнения

<0,05

различны

Была выявлена четкая тенденция к увеличению числа пациентов с патологией соединительной ткани, обусловленной снижением соотношения коллагеновых волокон I типа к III в группах пациентов с паховыми грыжами, составляющих основную группу в сравнении с группой сравнения.

Так, если в группе сравнения, пациентов неблагополучных по коллагеновому соотношению I/III было 48,0%, то в группе больных с односторонними грыжами их было уже 57,6%. В группе с двусторонними грыжами процент пациентов с патологией соединительной ткани составил 64,5%, а в группе рецидивных паховых грыж 94,4%. (Диаграмма 2).

Диаграмма № 2

Удельный вес пациентов с патологией соединительной ткани в основной группе и в группе сравнения

100% 80% 60% 40% -20% ■ 0%

48,0%

57,6%

64,5%

94,4%

□ Контроль

□ Односторонние Р Двусторонние

□ Рецидивные

При сравнении доверительных интервалов групп пациентов с паховыми грыжами с группой сравнения, выявлено, что результаты морфологического исследования соединительной ткани пациентов с паховыми грыжами имеют более низкие значения соотношения коллагеновых волокон I типа к III по сравнению с группой сравнения.

Исходя из всего вышеизложенного, можно утверждать, что измененный коллагеновый состав соединительной ткани, а именно снижение соотношения коллагеновых волокон I типа к III, статистически достоверно значимо и может являться одним из факторов в этиологии и патогенезе как первичного грыжеобразования, так и рецидивирования паховых грыж.

Использование представленного в работе метода морфологической оценки состояния соединительной ткани дает возможность практическим хирургам более обоснованно подходить к выбору метода лечения паховых грыж.

ВЫВОДЫ:

1. Одним из патофизиологических механизмов рецидивирования грыж передней брюшной стенки является врожденное нарушение соотношения незрелого коллагена III типа по отношению к более стабильному коллагену I типа в сторону снижения последнего.

2. Методика количественной компьютерной оценки соотношения коллагена I типа а III в биоптатах кожи с окраской Sirius Red и поляризационной микроскопии является простым, экономичным и воспроизводимым способом прогнозирования предрасположенности к рецидивам паховых грыж.

3. Оценка результатов морфологического исследования соединительной ткани наряду, с другими факторами, позволяет более объективно обосновать выбор пластики при паховых грыжах.

4. Дифференцированный подход к выбору метода операции при паховых грыжах, с учетом строения соединительной ткани, может служить одним из факторов снижения риска развития рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с паховыми грыжами необходима оценка клинико-анамнестических данных, свидетельствующих о слабости соединительной ткани.

2. Оценка содержания различных видов коллагенов при первичных и рецидивных паховых грыжах, является адекватной клинической моделью для выявления патофизиологических механизмов образования грыж и иных проявлений патологии соединительной ткани.

3. Биопсия кожи с последующим анализом гистологических срезов, окрашенных Sirius Red и микроскопии при помощи перекрестного поляризатора с использованием компенсатора в 1/4 длины волны (147,3 нм.) и 400-кратным увеличением, является воспроизводимым методом, позволяющим получить стандартный материал для компьютерного анализа с использованием модифицированных программ для распознавания образов (Image-Pro Plus).

4. При снижении коллагенового соотношения I типа к III указывающим на повышенный риск рецидива паховых грыж, следует выполнять первичную герниопластику с использованием протезирующих методик, независимо от размеров грыжи. С другой стороны, учитывая существующий риск побочных явлений, связанных с установкой аллотрансплантата, при отсутствии признаков недостаточности соединительной ткани, целесообразно, с учетом вида грыжи, использование собственных тканей для пластики пахового канала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, A.A. Линденберг, И.В. Бабкова, E.H. Платонова, C.B. Вольный. «Обоснование выбора метода пластики пахового канала при грыжах». // Российский медицинский журнал 2005 г. № 2 Москва, «Медицина», с. 11-13.

2. С.Г. Шаповальянц, А.П. Эттингер, C.B. Вольный, И.В. Житарева. «Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена». // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больницы № 31. Москва, Российский университет дружбы народов 2010 г., с. 87-89.

3. С.Г. Шаповальянц, А.П. Эттингер, C.B. Вольный. «Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена». // Материалы VII международной конференции Актуальные вопросы герниологии. Москва 2010г., «Издательство ИКАР» с. 266-268.

4. С.Г. Шаповальянц, А.П. Эттингер, C.B. Вольный. «Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена»//Вестник РГМУ 2010 г. № 6. Москва, издательство «Династия» с.17-21.

5. Д.С. Свешников, В.М. Смирнов, И.А. Юрасова, М.И. Монгуш, И.Л. Мясников, C.B. Вольный, Ю.Е. Трофимова. «Исследование зависимости стимуляторного эффекта желудка от частоты и силы раздражения симпатического нерва». Вестник РГМУ 2010 г. № 6. Москва, издательство «Династия» с. 25-29.

Подписано в печать: 20.12.10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10 ООО населения. Так, около 25% среди всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них выполняются в экстренном порядке по поводу ущемления, где летальность в среднем не менее 3% (Егиев В.Н. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003). Ежегодно в России операции по поводу грыж выполняются у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч грыжесечений, что составляет большую медико-экономическую проблему [13, 29, 50, 53].

Паховые грыжи встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3-1,5% женщин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает, достигая по некоторым данным 45% среди мужчин старше 75 лет (Межаков C.B. 1992). Следует отметить, что на долю паховых грыж приходится до 75% из всех грыж брюшной стенки, причем в 90 - 95% паховыми грыжами страдают мужчины. [14, 21, 27, 29, 32, 35, 46, 51, 53, 67, 96, 116, 142, 157,179, 191].

До недавнего времени выбор метода первичной герниопластики основывался в основном на степени топографо-анатомических изменений пахового канала, без учета патогенетических аспектов проблемы. Так, при небольших размерах грыжи и дефекте задней стенки пахового канала до 50% (I и П типы паховых грыж по классификации Schumpelick V. 1994) применялись методики Бассини и Шоулдайса. В то же время, большие размеры грыжи с разрушением задней стенки пахового канала более чем на половину или рецидивные паховые грыжи (Ш и IV типы паховых грыж), служили показанием к установке аллотрансплантата. Данный подход к выбору метода герниопластики при паховых грыжах и сейчас разделяет большинство российских хирургов (Белоконев В.И. и соавт. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003; Егиев В.Н. и соавт. 2004).

Рецидивы после герниопластики остаются основной проблемой в хирургии наружных грыж живота. Так, если в специализированных учреждениях этот показатель колеблется в интервале 1-5%, то в хирургических отделениях общего профиля, причем в клиниках всего мира, реальный уровень рецидивов достигает 20% и более [37; 66; 70; 101; 199].

Основной причиной рецидивов являются технические погрешности, при этом встречаются указания на решающую роль недостаточной подготовленности хирурга (Жебровский В.В. 1995; Смирнов А.Б. 1996). Кроме того к причинам рецидивов относят осложнения в процессе заживления операционной раны: нагноения, гематомы, инфильтраты, а так же избыточную физическую нагрузку (Тоскин К.Д. 1995; Тарбаев С.Б. 2000). Но при этом отмечено, что только 7% больных с рецидивами грыж занимались тяжелым физическим трудом, а остальные пациенты физических нагрузок не имели (Нестеренко Ю.А. и соавт. 1980). Так же необходимо отметить тот факт, что при анализе сводных статистик не обнаруживается достоверного влияния указанных факторов на отдаленные результаты операции (Островский В.К. и соавт. 2010). По мнению большинства хирургов, анализ указанных причин не может в полной мере объяснить столь высокий уровень рецидивов грыж, что заставляет искать другие, более глубинные их причины.

В конце XX, начале XXI века внимание ведущих зарубежных герниологов привлекло нарушение коллагенового обмена (Klinge U, et al. 2000; Pans A. et al. 2001; Zheng H. et al. 2002). В Европе и Америке впервые стали появляться работы, посвященные изучению коллагенового состава соединительной ткани у пациентов с паховыми грыжами (Klinge U. et. al. 1999). Тогда же было высказано предположение о том, что измененное соотношение коллагена I типа к III, вероятно, отражает нарушенную структурную целостность и механическую прочность соединительной ткани, в связи с чем у пациентов с патологией соединительной ткани (плоскостопие, кифосколиоз, варикозное расширение вен, пороки сердца, поликистоз почек, дивертикулярная болезнь и др.) отмечено увеличение частоты возникновения паховых грыж, в том числе двухсторонних и рецидивных, что в свою очередь заставляет рассматривать паховые грыжи у данных пациентов как одно из проявлений нарушения метаболизма коллагена (Klinge U. et. al. 1999; Klinge U, et al. 2000).

Результаты проведенных исследований ведут к более четкому пониманию патофизиологии как первичного грыжеобразования так и рецидивирования грыж, что позволяет взглянуть на рецидивные паховые грыжи как на патологию соединительной ткани и учитывать этот фактор при выборе метода герниопластики (Rosch R. et. al. 2002; Zheng H et. al. 2002).

Очевидно, что эта сторона вопроса должна изучаться при выборе метода операции и анализе причин рецидивов заболевания. Об этом имеются отдельные сообщения в литературе (Junge К, et al. 2004), однако данная проблема остается, в настоящий момент малоизученной.

ЦЕЛЬЮ данного исследования является снижение риска развития рецидива паховых грыж на основе изучения коллагенового состава соединительной ткани.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Усовершенствовать методику определения качественного состава коллагеновых волокон у больных с различными формами паховых грыж.

2. Изучить коллагеновый состав соединительной ткани у больных с различными формами паховых грыж, а так же в группе сравнения.

3. Выделить группу пациентов с паховыми грыжами, где в плане предоперационного обследования необходимо изучение коллагенового состава соединительной ткани.

4. На основе усовершенствования алгоритма предоперационного обследования обосновать выбор метода герниопластики с использованием синтетического аллотрансилантата у пациентов в группе повышенного риска рецидива паховых грыж.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Определены варианты морфологической картины распределения коллагенов в соединительной ткани при окрашивании срезов красителем Sirius red. Подобраны параметры фильтрации светового потока при микроскопии оптимально выявляющие типы коллагенов и разработана модифицированная программа для компьютерного анализа изображений с внедрением в клиническую практику. Определены клинико-морфологические критерии и количественные параметры соотношения коллагенов I типа к III свидетельствующие о вероятности угрозы рецидива паховых грыж.

Усовершенствован алгоритм предоперационного обследования определенной группы больных с паховыми грыжами, где наряду с клинико-инструментальными данными изучается коллагеновый состав соединительной ткани, что позволяет на основании полученных результатов решать вопросы выбора оптимального способа герниопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использованная методика оценки риска рецидивирования при операциях по поводу паховых грыж, позволяет при окраске биопсийного материала красителем Sirius red четко выявлять представительство I и III типа коллагеновых волокон. Установлено пороговое значение соотношения этих волокон, ниже которого имеется достоверный риск развития рецидива грыжеобразования. Методика окраски красителем Sirius red не представляет значительных трудностей для выполнения и интерпретации результатов, и не требует сложного и дорогостоящего оборудования. В дальнейшем она может быть по показаниям использована в плане обследования пациентов с паховыми грыжами в любом хирургическом стационаре. Применение представленного в работе метода морфологической оценки состояния соединительной ткани дает возможность производить обоснованный выбор оптимального метода герниопластики для группы больных повышенного риска рецидива паховых грыж.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены в докладах на VI и VII международных конференциях «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2008-2010 г., на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» Саранск, 2010 г., доложены и обсуждены на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ и них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 216 наименований, в том числе 51 отечественных и 165 зарубежных авторов. Работа содержит 27 таблиц, 4 графика, 9 диаграмм, 2 рисунка 3 фотографии и 1 приложение.

ВЫВОДЫ:

1. Одним из патофизиологических механизмов рецидивирования грыж передней брюшной стенки является врожденное нарушение соотношения незрелого коллагена III типа по отношению к более стабильному коллагену I типа в сторону снижения последнего.

2. Методика количественной компьютерной оценки соотношения коллагена I типа а III в биоптатах кожи с окраской Sirius Red и поляризационной микроскопии является простым, экономичным и воспроизводимым способом прогнозирования предрасположенности к рецидивам паховых грыж.

3. Оценка результатов морфологического исследования соединительной ткани наряду, с другими факторами, позволяет более объективно обосновать выбор пластики при паховых грыжах.

4. Дифференцированный подход к выбору метода операции при паховых грыжах, с учетом строения соединительной ткани, может служить одним из факторов снижения риска развития рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с паховыми грыжами необходима оценка клинико-анамнестических данных, свидетельствующих о слабости соединительной ткани.

2. Оценка содержания различных видов коллагенов при первичных и рецидивных паховых грыжах, является адекватной клинической моделью для выявления патофизиологических механизмов образования грыж и иных проявлений патологии соединительной ткани.

3. Биопсия кожи с последующим анализом гистологических срезов, окрашенных Sirius Red и микроскопии при помощи перекрестного поляризатора с использованием компенсатора в 1/4 длины волны (147,3 нм.) и 400-кратным увеличением, является воспроизводимым методом, позволяющим получить стандартный материал для компьютерного анализа с использованием модифицированных программ для распознавания образов (Image-Pro Plus).

4. При снижении коллагенового соотношения I типа к III указывающим на повышенный риск рецидива паховых грыж, следует выполнять первичную герниопластику с использованием протезирующих методик, независимо от размеров грыжи. С другой стороны, учитывая существующий риск побочных явлений, связанных с установкой аллотрансплантата, при отсутствии признаков недостаточности соединительной ткани, целесообразно, с учетом вида грыжи, использование собственных тканей для пластики пахового канала.