Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологические особенности нестабильного мочевого пузыря у детей

На правах рукописи

НИКИТСКИЙ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕСТАБИЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

14 00 09-Педиатрия 14 00 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003160190

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Федеральный Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Александр Григорьевич Румянцев Доктор медицинских наук Сергей Николаевич Николаев

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Нина Алексеевна Коровина Доктор медицинских наук, профессор Вера Васильевна Ростовская

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «26» октября 2007 года на заседании диссертационного Совета Д208 050 01 в ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

(1 17 997, Москва, Ленинский проспект 117, кор 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава и на сайте www nndg ru

Автореферат разослан «2»октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В М Чернов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа (ГАМП) является одним из наиболее распространенных явлений детского возраста в структуре урологических заболеваний, встречается у 18-20% наблюдаемых детей и манифестирует перманентным императивным неудержанием мочи Основной сопутствующей проблемой имеется прямо пропорциональная зависимость между ГАМП, степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и активностью пиелонефрита Лечение, направленное на снижение гиперактивности мочевого пузыря, позволяет не только устранить клинические его проявления, но и уменьшить интенсивность рефлюкса и, следовательно, снизить риск пролонгации инфекции мочевых путей (В М Державин и соавт,1991, ЕЛ Вишневский, 2000, В И Вербицкий и соавт , 2001, Н Б Гусева, 2003, С D Herndon, Р Н McKenna et al ,1999, М A Sargent, 2000, D Н Chand, Т Rhoades et al , 2002, E Ylinen, M Ala-Houhala et al , 2003)

Этиология ГАМП до настоящего момента окончательно не выяснена, поскольку данное состояние мочевого пузыря вызывают множество факторов Основными из них являются повышенная чувствительность М-холинорецепторов детрузора к ацетилхолину, нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы Однако в последние годы все большее внимание уделяется оценке активности детрузора с позиции состояния тканевого дыхания (М Д Джавад-Заде и соавт,1989, Я Д Кан, А Е Вишневский, 1998, Е Л Вишневский и соавт , 2006, В Г Гельдт и соавт , 2007, Э К Заботина,2007, J М Gloor, Р S Ramsey, et al , 2002, S Sjostrom, U Sillen et al , 2004)

Известно, что недостаточное обеспечение детрузора кислородом может быть связано с циркуляторными нарушениями, а также с нарушением его утилизации (тканевая или гистотоксическая гипоксия) и, как следствие, разобщением клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов и, прежде всего цитохромоксидазы (ЦО) Морфологическим подтверждением нарушения биологического окисления и энергетического потенциала клетки являются изменения структуры митохондрий, митохондриальных включений, активности митохондриальных ферментов Указанный процесс с большой вероятностью ответственен за повышение тонуса детрузора и

внутрипузырного давления с усугублением расстройств внутриорганного кровообращения и тканевой гипоксии (О Б Лоран и соавт ,1998, Е JI Вишневский, В Г Гельдт и соавт ,2003, В Г Гельдт, Г И Кузовлева, 2006, R Gobet, L J Cisek et al , 1999, M М Brophy, Р F Austin et al , 2002)

Гипоксическое состояние детрузора при ГАМП сложно объективно оценить неинвазивными методами, исследовать кровоток в стенке мочевого пузыря у детей, особенно младшего возраста не представляется возможным

В исследованиях многих авторов достаточно подробно и детально изучены причины возникновения нейрогенного мочевого пузыря при поражении спинного мозга, внеспинальных проводящих путей, при нарушениях нейрогуморальной регуляции вследствие незрелости микционных центров, однако не уделено достаточного внимания биоэнергетике детрузора, роли функции гладкомышечных структур мочевого пузыря в формировании расстройств акта мочеиспускания, поиску новых методов лечения ГАМП у детей Таким образом, изучение именно этого важного аспекта проблемы позволит определить новые подходы к тактике лечения детей с данной патологией

ЦЕЛЬ РАБОТЫ На основании изучения клинических проявлений и морфологических изменений детрузора оптимизировать алгоритм диагностики и лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Оптимизировать критерии диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

2 Изучить ряд морфогистохимических показателей биопсийного материала детрузора и ферментативного статуса лимфоцитов крови у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперактивному типу

3 На основании анализа клинико-морфогистохимических и цитохимических данных обосновать наиболее рациональные пути коррекции ГАМП у детей

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение особенностей энергетического метаболизма детрузора у больных детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу и динамических параметров показателей активности дыхательных ферментов лимфоцитов до и после терапии

Впервые в отечественной литературе морфологически установлена и подтверждена роль нарушения биоэнергетики детрузора в патогенезе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперактивному типу Дано патогенетическое обоснование проводимой метаболической терапии детям с вышеуказанной патологией Соответственно положительное эффективное влияние на уродинамику нижних мочевых путей достигается за счет стимуляции энергетического метаболизма мышечных структур методом гипербарической оксигенации и фармакологическими препаратами ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявление важной роли нарушений энергетического метаболизма в стенке детрузора у детей с нейрогенной дисфункцией по гиперрефлекторному типу в формировании нарушения мочеиспускания является основанием для изменения тактики лечения и обоснования применения метаболической терапии у больных детей данной группы

Полученные динамические данные характеристики активности дыхательных ферментов лимфоцитов и сопоставление их с данными тканевого дыхания детрузора позволили достоверно оценивать наличие гипоксии стенки детрузора по дыхательным ферментам лимфоцитов ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения урологии ДГКБ № 13 имени Н Ф Филатова (г Москва), нефроурологического центра ДГКБ № 13 имени Н Ф Филатова, детской поликлиники № 73 (г Москва) Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской урологии у студентов старших курсов и врачей ФУВ РГМУ, при преподавании на курсе детской урологии и андрологии ФУВ при кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2005), 5-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006, 2007), научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (Москва, 2007)

Работа выполнена в отделении оперативной урологии ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (гл врач - д м н Попов В В , зав отд , к м н Корзникова И Н ), уронефрологическом Центре при ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (зав центром - д м н Николаев С Н ), отделении гипербарической оксигенации ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (зав отд - к м н Лодыгина Е А )

Автор выражает глубокую благодарность профессору Меновщиковой Л Б , профессору Байдину С А , к м н Лодыгиной Е А за творческую поддержку и неоценимую помощь в ходе данной исследовательской работы ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 источников из них 123 отечественных и 36 зарубежных источника, иллюстрирована 31 рисунком и 24 таблицами СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 1 15 детей в возрасте от 4 до 15 лет Девочек 66 и мальчиков 49 Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл 1

Табл 1

Распределение пациентов по полу и возрасту при первичном обследовании

Пол Всего Возраст

4- 6 лет 7- 8 лет 9- 10 лет 11- 12 лет 13-14 лет

п % п п п п п

Мальчики 49 42,6 16 11 9 6 7

Девочки 66 57,4 20 17 11 13 5

Всего 115 100 36 28 20 19 12

п - количество детей

После проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования у 94 пациентов была выявлена патология уретеровезикального соустья (УВС) Всего было выделено 3 группы 1 группа - 89 детей с ПМР Ш-У степени, 2 группа - 5 детей с нерефлюксирующим мегауретером Дети без патологии УВС составили 3 (контрольную) группу (24 пациента)

При исследовании состояния уродинамики нижних мочевых путей у 115 детей у 50 из них выявлен ГАМП, у 65 детей выявлен норморефлекторный мочевой пузырь Детям с патологией УВС по показаниям выполнялась уретероцистонеоимплантация по методике Коэна Выполнено 94 оперативных вмешательства (пересажено 126 мочеточников) Контрольное обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев и включало, наряду с общеклиническими методами, оценку ритма спонтанных мочеиспусканий, функциональное исследование мочевого пузыря (ФИМП), УЗИ с цветовым доплеровским картированием почечных сосудов, цистографию

Больным детям, наряду с оперативным лечением (94 ребенка с патологией УВС), был проведен диагностический комплекс, направленный на оценку функционального состояния нижних мочевыводящих путей и ряда параметров тканевого дыхания Всем детям выполнен стандартный комплекс рентгенурологических обследований Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей мы использовали следующие методы оценка функции мочевого пузыря с помощью таблиц (метод Е Л Вишневского, 1996), ритм спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, ретроградная цистометрия с фармакопробой, морфологическое исследование биопсийного материала мочевого пузыря, исследование дыхательных ферментов лимфоцитов периферической крови

Морфологический анализ биопсийного материала проводился с помощью следующих методов для выявления общих гистологических изменений - окраска нефиксированных замороженных и парафиновых срезов гематоксилином и эозином, для выявления активности отдельных ферментов и субстратов на световом уровне - выявление сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы, микроконгломератов солей кальция Визуально по интенсивности осадка реакции определялась активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) по методу Нахласа, цитохромоксидазы (ЦО) по методу Бер-стона, гистохимическое распределение микроконгломератов солей кальция было оценено по методу Косса, морфометрия и статистическая обработка - анализ распределения гистохимических маркеров - были проведены методом компьютерной телефотометрии

Гистохимические препараты анализировались методами световой микроскопии и морфометрии с применением компьютерной

телеметрической программы "Видеотест" При компьютерной морфометрии

оценивались следующие группы количественных параметров размеры включений гистохимических маркеров (площадь, длина, ширина), форма этих включений (параметры округлости и удлиненности), оптические характеристики включений (средние и интегральные показатели яркости и оптической плотности, показатели оптической вариабельности -минимальная и максимальная яркость, отклонение и интервал яркости) Обработка количественных данных была проведена стандартными методами статистического анализа (Statistica, версия 5 5)

Цитохимическое выявление активности ферментов

биоэнергетического обмена осуществляли наборами реактивов фирмы ООО МНПК "Химтехмаш", ГосНИИ "ИРЕА" Активность ферментов определялась в лимфоцитах периферической крови (метод Пирса (1957) в модификации Р П Нарциссова (1986), с последующей визуальной и компьютерной морфометриеи (пакет программ "Видеотест", методика В С Сухорукова, Е В Тозлиян)

При окончательном анализе результатов обследования больных все цифровые данные подвергнуты статистической обработке с помощью компьютерной программы Statgraf, а для построения графиков и диаграмм программа Excel

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты функционального исследования мочевого пузыря При бальной оценке функции мочевого пузыря с помощью таблиц нами выявлено, что минимальное число баллов от 5 до 7 баллов набрали дети, без патологии УВС, бальная оценка у них соответствовала норме (6,27±0,92) Количество баллов, набранное детьми с патологией УВС соответствовало 14,27±1,25 баллов в первой группе и 13,09±2,16 баллов во второй

После проведенного обследования детям с патологией УВС по показаниям проводилось оперативное лечение в плановом порядке В качестве предоперационной подготовки детям с ГАМП, проведен курс лечения М-холинолитиком - оксибутинином в течение 1 месяца для снятия активности детрузора У детей после курса проведенной терапии отмечался значительный клинический эффект со стороны функции мочевого пузыря подтвержденный табличным методом (снижение количества баллов) При анкетировании детей, получавших фармакологическую терапию, мы наблюдали угасание клинического эффекта с течением

времени Через 1 месяц у детей было значительное улучшение, а через 3 месяца результаты становились хуже, количество баллов возрастало с 10,34 до 13,09 и с 11,50 до 13,00 в каждой группе соответственно (статистическая значимость различия по группам р < 0,005) У ряда больных отмечался стойкий клинический эффект, однако у 12% больных он был статистически не достоверен, далее к 3 месяцам отмечено повышение суммы баллов (около 33%) Это указывало на нестойкий клинический эффект применения М-холинолитиков у 52% больных (26 больных) Изменение количества баллов при динамической оценке относительно первого анкетирования были подтверждены нами при исследовании уродинамики у всех анкетированных детей

В результате урофлоуметрического исследования, отмечалась тенденция к более высокой средней и максимальной скорости тока мочи, а так же снижение времени мочеиспускания у девочек по сравнению с мальчиками, в силу анатомических особенностей строения уретры У детей с гиперактивным мочевым пузырем отмечалось снижение время мочеиспускания, вследствие более низкого функционального объема мочевого пузыря

По результатам ретроградной цистометрии отмечалось снижение среднего эффективного объема мочевого пузыря и повышение внутрипузырного давления, что соответствовало признакам гиперактивности детрузора Обследованным детям с ГАМП мы проводили консервативную терапию для улучшения адаптационных свойств детрузора и уменьшения гиперрефлексии, так как на таком фоне оперативную коррекцию патологии УВС не представлялось возможным После контрольного предоперационного обследования функции мочевого пузыря, дети с улучшенными результатами цистометрии (изменение функционального объема мочевого пузыря с 111,35±12,5 мл до 237,41±12,9 мл у мальчиков и с 113,80±11,4 мл до 221,65±11,8 мл у девочек) подверглись оперативному лечению Цифровые характеристики результатов ретроградной цистометрии представлены в табл 2

Табл 2

Показатели ретроградной цистометрии

Параметры цистометрии Норморефлекторный МП ГАМП ГАМП (после терапии)

мальчики п=28 девочки п=37 мальчики п=22 девочки п=29 мальчики п=22 девочки п=29

V макс мочевого пузыря(мл) 259,34±14,2 257,25±13,9 111,35±12,5 113,80±11,4 237,41±12,9 221,65±11,8

V мп при первом позыве (мл) 154,25±4,9 202,64±6,5 56,29±5,6 50,03±6,1 121,13±4,5 176,52±8,1

Внутрипузырное давление (мм вод ст ) 2,59±0,9 2 29±0,7 8,05±1,1 5,88±1,6 6,19±2,3 4,2±1,2

Полученные данные цистометрии в большинстве случаев

соответствовали результатам табличной оценки характера мочеиспускания детей

Результаты морфологического исследования биопсийного материала детрузора и ферментов периферической крови

Морфологический анализ гистологических препаратов не выявил существенных гистологических различий в строении переходного эпителия, собственной пластинки слизистой, подслизистой основы и мышечной оболочки мочевого пузыря исследованных групп (дети с гиперактивным и нормоактивным мочевым пузырем)

При анализе оптических характеристик включений микроконгломератов внутриклеточного кальция отмечены достоверные различия в двух сравниваемых группах по следующим показателям средняя оптическая плотность включений кальция в группе детей с нормоактивным мочевым пузырем была достоверно снижена, по отношению к группе детей с гиперактивным мочевым пузырем, отмечено достоверное снижение таких показателей, как средняя оптическая плотность и интегральная оптическая плотность включений при нормоактивном и гиперактивном мочевом пузыре соответственно

При морфометрическом анализе были обнаружены существенные и достоверные различия в двух исследуемых группах больных размерных и оптических характеристик включений микроконгломератов солей кальция Так, средняя площадь этих включений в группе с нормоактивным МП составила 4,16 ± 0,33 мкм2, а в группе с гиперактивным МП -4,89 ± 0,23 мкм2,то есть имело место существенное (р < 0,005) увеличение размеров кальциевых включений при втором варианте То же касалось и оптических параметров, в

первую очередь средней оптической плотности включений (0,09 ± 0,001 ед при НРМП и 0,12 ± 0,00086 ед при ГАМП, статистическая значимость различия р < 0,005) и интегральной оптической плотности (13,34 ± 2,5 ед при НРМП и 18,4 ± 1,14 ед при ГАМП, статистическая значимость различия р < 0,005) Все это свидетельствует о статистически значимом увеличении количества кальциевых включений в тканях ГАМП

Подобное повышение концентрации кальциевых включений в митохондриях говорит о том, что система транспорта кальция в органеллу переносит последний из окружающего цитозоля чрезвычайно интенсивно, конкурируя с процессами синтеза АТФ В конечном итоге, пороговая концентрация микроконгломератов кальция внутри органеллы ингибирует синтез АТФ (табл 3)

Табл 3

Оптические характеристики включений микроконгломератов кальция

Рефлекс МП Средняя плотность включений Средняя оптическая плотность Интегральная оптическая плотность

НРМП 4,10 ±0,33 мкм2 0,09±0,001 ед 13,34±2,5 ед

ГАМП 4,89± 0,23 мкм2 0,12±0,0086ед 18,4±1,14ед

При исследовании активности митохондриального фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ), получены данные, которые говорят о достоверном снижении активности СДГ у детей с ГАМП по сравнению нормоактивным мочевым пузырем Активность фермента мы сравнивали по следующим характеристикам различия в площади гранул формазана, изменения оптической плотности, гетерогенность гистохимической активности СДГ Гетерогенная гистохимическая активность СДГ выявляется как компенсаторное повышение активности фермента в некоторых клетках на фоне клеток с малоактивным ферментом

В ходе исследования выявлена значительная тенденция к уменьшению площади гранул формазана, характеризующих активность СДГ при ГАМП по сравнению с НРМП (5,14 ± 0,28 мкм2 и 5,57 ± 0,2 мкм2 соответственно) По всей видимости, именно уменьшение размеров этих гранул (то есть, по сути, самих митохондрий) сопровождается и снижением интегральной оптической плотности (18,28 ± 0,86 ед при НРМП и 16,83 ± 1,03 ед при ГАМП), несмотря на противоположное по знаку изменение средней оптической плотности гранул (0,11 ± 0,0006 ед при НРМП и 0,12 ± 0,0008 ед при ГАМП, статистическая значимость различия р < 0,005) Последнее, объясняется, по видимому тем, что меньшие по размерам митохондрии стараются компенсировать недостаточность тканевого энергообмена

повышением своей активности Но, как видно из наших данных, в целом на тканевом уровне эта компенсация не достаточна

Другим интересным фактом являлась выявленная повышенная гетерогенность гранул гистохимической активности СДГ (интервал яркости 28,34 ± 0,33 ед при ГАМП и 25,13 ± 0,21 ед при НММП, отклонение яркости 5,75 ± 0,066 ед при ГАМП и 4,97 ± 0,037 ед при НРМП, статистическая значимость различия р < 0,005 в обоих случаях) Подобную гетерогенность можно объяснить появлением среди относительно малоактивных в энергетическом отношении тканевых элементов отдельных клеток с компенсаторно повышенной активностью

Гистохимическое выявление ЦО не дало ясной картины при исследовании Участки гистохимической активности ЦО при ГАМП характеризовались относительным, по сравнению с НРМП, увеличением размеров (средняя площадь 4,63 ± 0,26 мкм и 3,5 ± 0,23 мкм2 соответственно, статистическая значимость различия р < 0,005), но менее понятным изменением оптических характеристик - средняя яркость уменьшалась (173,51 ± 0,4 ед при ГАМП и 191,06 ± 0,43 ед при НРМП), а средняя оптическая плотность увеличивалась (0,17 ± 0,001 ед при ГАМП и 0,13 ± 0,001 ед при НРМП) Последнее можно попытаться объяснить потерей прочности связей фермента с митохондриальной мембраной («размывание») и связывание с какими-то плотными неспецифическими молекулами матрикса

У детей с ГАМП определялись увеличенные участки гистохимической активности по сравнению с нормоактивным мочевым пузырем При этом, оптические характеристики -средняя яркость уменьшалась, а средняя оптическая площадь увеличивалась в соответствующих группах

Но так или иначе, количественные гистохимические характеристики как СДГ, так и ЦО демонстрируют достоверные различия в двух исследованных группах, что явно связано с более выраженной степенью тканевой гипоксии при ГАМП (табл 4)

Табл 4

Гистохимическое выявление сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы

Рефлекс МП Площадь гранул формазана Средняя оптическая плотность Средняя площадь участков активности ЦО Средняя яркость Средняя оптическая плотность

НРМП 5,57 ± 0,2 мкм2 16,83 ± 1,03 ед 3,5 ± 0,23 мкм2 191,06±0,43 ед 0,13±0,001 ед

ГАМП 5,14± 0,28 мкм2 18,28 ± 0,86 ед 4,63 ± 0,26 мкм2 173,51 ± 0,4 ед 0,17±0,001 ед

Результаты цитохимического исследования митохондриальных ферментов лимфоцитов периферической крови позволило выявить нарушение клеточного энергообмена у детей с ГАМП Мы исследовали следующие ферменты СДГ, а-ГФДГ, ЛДГ Всего проведено 215 исследований, 115 исследований проведено всем детям при поступлении в стационар, 100 исследований проведено 50 детям через 1 и 3 месяца после лечения

При визуальной оценке активности СДГ в лимфоцитах периферической крови у детей мы выявили статистически значимое снижение активности данного фермента у детей с ГАМП, по сравнению с детьми с норморефлекторным мочевым пузырем и при сравнении с нормативными табличными данными Оценка активности фермента а-ГФДГ, показало так же достоверное снижение активности у детей с ГАМП, по сравнению с детьми с норморефлекторным мочевым пузырем

При аналитическом сравнении ЛДГ в двух подгруппах детей мы выявили незначительную разность, статистически не значимую, в активности данного фермента Отмечено незначительное снижение цифр уровня активности ЛДГ у детей с ГАМП, но в обеих группах значения не выходят за пределы нормативных возрастных показателей (табл

5)

Табл 5

Результаты исследования митохондриальных ферментов лимфоцитов крови

Фермент Норморефлекторный МП Гиперактивный МП Нормативные показатели активности ферментов

СДГ(ср) 20,17±0,41 ед 14,79±0,58 ед 18-23 ед

А-ГФДГ 12,77+0,24 ед 8,21+0,48 ед 11-14 ед

ЛДГ 14,18+0,53 ед 14,41+0,52 ед 10-17 ед

Проведенные параллельно морфогистохимические и цитохимические исследования, явились основой для клинической интерпретации полученных данных Сравнивая показатели морфогистохимических и цитохимических данных, мы пришли к выводу, что можно достоверно выявить признаки тканевой гипоксии детрузора, исследуя дыхательные ферменты лимфоцитов крови

Анализ клинического течения и катамнестического наблюдения детей с ГАМП

После полученных гистохимических и цитохимических данных, показывающих наличие тканевой гипоксии, в течение первого месяца после операции мы проводили метаболическую терапию направленную на устранение тканевой гипоксии сеансы ГБО -реактивирующие системы тканевого дыхания и способствующие восстановлению регионарных и общих адаптационных резервов организма и фармакотерапию, направленную на коррекцию имеющихся митохондриальных нарушений Фармакотерапия проводилась препаратами, указанными в табл 6

Табл 6

Метаболические препараты, применяемые для лечения детей с ГАМП

Название препарата Форма выпуска Способ введения курс лечения

Янтовит Капсулы 100 мгпо янтарной кислоте Peros 1-1,5 мес

Элькар 20% раствор Per os До 1,5 мес

Коэнзим Q-10 Капсулы по 30 мг Per os 1 мес

Рибофлавин Таблетки по 10 мг Per os 1 мес

Пиридоксин Ампулы 5% раствора Peros 1 мес

Фолиевая кислота Таблетки 1 мг Per os 1 мес

Витамин Е Капсулы 100 мг Peros 10 дней

Витамин А Капсулы 5 и 20 МЕ Per os 10 дней

Цитохром-С Флаконы 0,25% раствора - 4,0 В/ми в/в 10 дней

Сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) проводились в барокамерах ОКА-МТ и БЛКС-301 по отработанной в клинике методике со вторых суток после операции при давлении в 1,7 ATA продолжительностью 40 минут основного режима Курс лечения составлял 10 сеансов при ежедневном применении

При повторном анализе дыхательных ферментов лимфоцитов, у детей с ГАМП, проводимых через 1 и 3 месяца, мы получили следующие данные

Среднее значение активности СДГ повысилось относительно первоначальных показателей у детей с ГАМП на фоне метаболической терапии Средняя активность СДГ 1б,03±0,59 ед, после первого месяца и 15,32±1,43 после третьего месяца, при норме 18-23 ед

Анализ распределения активности по больным выявил значительные отклонения от нормальных значений у большинства из них В активности фермента а-ГФДГ отмечалась так же положительная динамика на фоне терапии Анализ активности а -ГФДГ показал повышение уровня фермента после данной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем Средняя активность а-ГФДГ 9,12+0,76 ед и 8,95+0,61 ед соответственно через 1 и 3 месяца, при возрастной норме 18-23 ед При сравнении активности ЛДГ у данной группы детей мы не нашли значительных отличий, средние значения параметров укладывались пределы нормативных показателей Средняя активность ЛДГ 14,83+ 0,79 ед и 15,03+0,46 ед соответственно при нормативных показателях активности фермента 10-17 ед

Таким образом, метаболическая терапия, проводимая у детей с ГАМП, позволила достоверно повысить активность ферментов СДГ и а -ГФДГ

Детям, которым было противопоказано проведение сеансов ГБО (14 детей), получали корригирующую терапию вышеуказанными препаратами Положительный эффект в увеличении активности дыхательных ферментов митохондрий был отмечен на первом месяце, однако затем отмечалось уменьшение активности ферментов к третьему месяцу

При положительном эффекте фармакотерапии без ГБО, мы решили применить комбинированную терапию ГБО и метаболическую фармакотерапию Данный курс реабилитации прошли 11 детей Среднее значение активности СДГ повысилось относительно первоначальных показателей у детей с ГАМП на фоне метаболической терапии Средняя активность СДГ 17,52+0,49 ед , после первого месяца и 16,46+1,29 после третьего месяца, при норме 18-23 ед Анализ распределения активности дыхательных ферментов у больнх не выявил значительных отклонении от нормальных значений у большинства из них

В активности фермента а -ГФДГ отмечалась так же положительная динамика на фоне терапии Анализ активности а -ГФДГ показал повышение уровня фермента после данной терапии у детей с гиперактивным мочевым пузырем Средняя активность а -ГФДГ 9,76+ 0,39 ед и 9,12+0,81 ед соответственно через 1 и 3 месяца, при возрастной норме 11-14 ед, достоверность различия

При сравнении активности ЛДГ у детей, мы не нашли значительных отличий, средние значения параметров укладывались в пределы нормативных показателей Средняя активность ЛДГ 14,83+ 0,79 ед и 15,03+0,46 ед соответственно при норме активности фермента 10-17 ед

Комбинированная метаболическая терапия (ГБО и фармакологическая терапия) проводимая у детей с ГАМП, позволила достоверно повысить активности ферментов СДГ и

а -ГФДГ, что говорит о положительном влиянии комбинированной терапии на коррекцию митохондриальных нарушений

Вышеуказанным детям было выполнено контрольное функциональное исследование мочевого пузыря через 1 и 3 месяца, результаты которого представлены в таблицах 7, 8 и 9

Табл 7

Результаты цистометрии после сеансов ГБО (п-25)

Параметры цистометрии ГАМП (после терапии) ГАМП (1 мес) ГАМП (3 мес)

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

V макс мочевого пузыря 238,67±12, 3 251,82±9,5 179,31±12, 6 175,29±12, 3 172,09±10, 1 179,41±11, 5

V мп при первом позыве 126,41 ±4,9 159,69±6,5 115,46±4,5 157,39±2,4 89,75±3,9 148,31±3,6

Внутрипузырное давление 3,91±1,8 3,27±1,7 4,38±0,8 3,76±0,7 5,03±1,1 4,01±1,2

Табл 8

Результаты цистометрии после метаболической терапии (п-14)

Параметры цистометрии ГАМП (после терапии) ГАМП (1 мес) ГАМП (3 мес)

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

V макс мочевого пузыря 229,17±10, 2 246,42±11, 3 153,46±13, 7 169,21±14, 1 146,29±12, 2 153,86±13, 3

V мп при первом позыве 117,15±8,9 145,21±8,1 89,03±5,1 152,64±3,9 72,26±3,2 141,49±2,7

Внутрипузырное давление 5,86±1,9 5,01±1,6 6,81±0,3 5,95±0,7 6,71±0,8 6,79±1,4

Табл. 9.

Результаты цисгометдщ после комбинированной терапии: ГБО и метаболической терапии (п-11)

Параметры циегометрии ГА МП (после терапии) ГЛМП(1 нее.) ГАММ (3 мее.)

мальчики девочки мальчики де аочки мальчики девочки

V макс моченого пузыря 241,59± 1 1, 5 263,19±10, 7 213,29±14, 3 198,37=13, 5 185,1 3±1 2, ] 192,03±1 ], 3

V ми при первом позы :зе 131,06*4,2 172,26*7,9 ! ¡3,76±5,6 162,5942,9 103,76±8,2 150,69±7,9

Внутрипузырпое давление 3,19±2,3 2,9 8± 1.2 3,21±1,2 4,86±0,8 3,76-10,7

Гаким образом, анализ полученных данных, как с позиции гистохимических I! цитохимических результатов, так и с позиции оценки состояния уроди нампкл, доказывает обоснованность клинического применения сеансов Г ВО и мета боли ческо й фармакотерапии для коррекции метаболических нарушений в стенки дегрузора (рис. 1).

Рис. 1.

Рис. 1. Динамика гистохимических и уродинампческих показателей у детей е I 'АМП до и

после лечения.

Таким образом, гипоксия, обусловленная выявленными нарушениями тканевого дыхания, требует обязательной коррекции Одним из методов, позволяющих стабилизировать метаболические изменения в клетке и создать благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям, т е воздействовать на третью стадию тканевого дыхания, является гипербарическая оксигенация

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что цитохимический анализ ферментного статуса лимфоцитов крови можно использовать в качестве динамического скрининг-метода выявления полисистемных нарушений биоэнергетического обмена у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу Возможность коррекции данного состояния выше предложенными методами (ГБО, медикаментозная метаболическая терапия, особенно комплексное применение этих методов) для улучшения метаболизма мышечных клеток стенки мочевого пузыря и всего организма очевидна и требует внедрения в клиническую практику

Этими данными, мы патогенетически обосновываем применение гипербарической оксигенации с фармакологической метаболической терапией в комплексном лечении детей ГАМП, стимулируя кровоснабжение и микроциркуляцию в области патологического процесса, увеличивающего интенсивность обменных и репаративных процессов Комплексной подход к оценке состояния уродинамики нижних мочевых путей с позиций системной и регионарной гипоксии, а также адекватная метаболическая терапия позволяет достичь более полной реабилитации и стойкого клинического эффекта у детей с ГАМП

Выводы

1 Интегрированная программа диагностики гиперактивного мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом должна в обязательном порядке включать, кроме рутинных рентгенологических и уродинамических методов исследования, метод табличной оценки характера мочеиспускания, что позволяет оптимизировать контроль за ходом лечения и судить о перспективах реабилитации детей Снижение количества фиксированных баллов, полученных табличным методом, указывает на стабилизацию деятельности нижних мочевых путей у детей с осложненными патологией уретеро-везикального соустья формами ГАМП

2 Существенное повышение уровня микроконгломератов солей кальция и их оптической плотности в клеточном цитозоле, снижение активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы, как основных антигипоксических митохондриальных ферментов по результатам

гистохимического исследования биопсийного материала мочевого пузыря у детей с ГАМП и ПМР свидетельствует о явлениях выраженной клеточной гипоксии

3 Цитохимический анализ ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови выявил достоверное снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназы (а -ГФДГ), что является облигатным признаком нарушений клеточного энергообмена

4 Морфологический анализ биопсийного материала мочевого пузыря у детей с различными формами ГАМП на светооптическом уровне не выявил достоверных различий в гистологической дифференциации клеточных структур стенки детрузора по сравнению с анатомической нормой

5 Мочепузырные дисфункции, выявляемые комплексными уродинамическими исследованиями и определяющие разнообразные резервуарно-эвакуаторные нарушения, усугубляются вторичными прогрессирующими расстройствами кровоснабжения детрузора, нарушениями его биоэнергетики, внутрипузырной гипертензией и хроническим воспалением с развитием, т н мионеврогенных изменений детрузора

6 У детей с ГАМП стабилизация метаболических соотношений в клетках детрузора, торможение свободно-радикальных процессов в тканях, создание благоприятных условий для транспорта кислорода к митохондриям, улучшение его утилизации обеспечивается за счет увеличение доступа кислорода к тканям путем комбинированного применения ГБО совместно с метаболической терапией

Практические рекомендации

1 Основным принципом комплексной консервативной терапии детей с ГАМП, страдающих патологией УВС и недержанием мочи, в том или ином его проявлении, является одновременное воздействие на все звенья патогенеза заболевания с постоянным уродинамическим контролем состояния нижних мочевых путей

2 Комплексное консервативное лечение детей с ГАМП и патологией УВС должно сочетаться в восстановлении вегетативной регуляции детрузорно-сфинктерного аппарата (применение селективных М-холинолитиков) на фоне препаратов активизирующих биоэнергетику мочевого пузыря (мембраностабилизаторы, ангиопротекторы, иммуномодуляторы),

перманентного применения курсов ГБО и физиотерапевтического комплекса, направленного на улучшение регионарной гемодинамики

3 Динамическое исследование цитохимического ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с гиперактивным мочевым пузырем позволяет своевременно выявить снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназы (а -ГФДГ) и провести соответствующую комплексную коррекцию

4 Наиболее адекватными современными препаратами для метаболической стимуляции кислородзависимых процессов и цикла окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток детрузора являются цитохром-С, янтовит, рибоксин, рибофлавин, никотинамид, элькар, коэнзим-С2, фолиевая кислота, витамины А, Е, К, ЧС Рациональное применение данного антиоксидантного комплекса (4-5 месячных курсов в течение года) предусматривает комбинацию указанных препаратов не более 2-3 на курс

Список опубликованных работ

1 Николаев С Н , Ефременко А Д , Меновщикова Л Б , Никитский М Н , Шмыров О С Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и недержанием мочи в раннем возрасте // Ж «Детская хирургия», М , 2005, № 4, стр 4-8

2 Николаев С Н , Лодыгина Е А , Байдин С А , Меновщикова Л Б , Корзникова И Н , Никитский М Н Значение гипербарической оксигенации в лечении детей с пороками развития мочевыводящей системы // Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 1921 октября, 2005 г, стр 116

3 Николаев С Н , Ефременко А Д , Никитский М Н , Шмыров О С Возможности лечения императивного недержания мочи у детей с миелодисплазией // Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 19-21 октября, 2005 г , стр 115

4 Николаев С Н, Коварский С Л , Меновщикова Л Б , Шмыров О С , Никитский М Н Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с миелодиплазией // Материалы 5 международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 19-21 октября, 2005 г , стр 122

5 Николаев С Н , Ефременко А Д , Никитский М Н , Шмыров О С Возможности лечения императивного недержания мочи у детей с миелодисплазией // Ж «Вопросы современной педиатрии», М 2005, том 4, приложение №1, с 376

6 Николаев С Н , Коварский С Л , Меновщикова Л Б , Шмыров О С , Никитский М Н Петлевая пластика в лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией // Ж «Вопросы современной педиатрии», М 2005, том 4, приложение №1, с 377

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ГБО - гипербарическая оксигенация

ЛДГ - лактатдегидрогеназы

НМП - нейрогенный мочевой пузырь

НРМП - нормоактивный мочевой пузырь

ПМР - пузырномочеточниковый рефлюкс

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

См вод ст - сантиметр водного столба

УВС - уретеровезикальное соустье

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ФИМП - функциональное исследование мочевого пузыря

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦЦК - цветовое допплерокартирование

ЦО - цитохромоксидаза

ЭД - энергетического допплера

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты

ЭЭГ - эхоэнцефалография

а-ГФДГ - альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

Заказ № 06/10/07 Подписано в печать 24 09 2007 Тираж 70 экз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76,(495) 778-22-20 ' " И'И'И' с/г т , е-тай т/о@с/г т