Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-морфологические особенности и диагностика различных форм туберкулеза кожи

На правах рукописи

ЧУЖОВ Александр Львович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 9 т 2009

Санкт-Петербург 2009

003474538

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и Санкт-Петербургском Государственном учреждении здравоохранения «Пушкинский противотуберкулезный диспансер Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга»

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Беллендир

доктор медицинских наук, профессор Елена Роальдовна Аравийская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Данилов

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится в « » часов на заседании

диссертационного совета Д.208.692 .01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812)579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812)579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан < 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета ■

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы. Данные о заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. Считают, что по частоте туберкулез кожи стоит на 5 месте среди всех локализаций внелегочкого туберкулеза после туберкулеза костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). В отечественной литературе принято выделять локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи (Бременер М.М., 1937; Павлов С.Т., 1960; Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Павлова О.В., 2003). Наиболее распространенным принципом классификации туберкулеза кожи в англоязычной литературе является подразделение его на так называемый истинный (гранулематозный) туберкулез кожи и туберкулиды (Barbagallo J. et al., 2002; Friedman P.C. et al., 2005; Tsai J. et al., 2007; Barroso Pereira J.C., 2008). Туберкулиды наиболее сложны в диагностике (Подвысоцкая О.Н., 1931; Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Handog E.B. et al., 2008), поскольку посевы биопсийного материала роста культуры не дают, но ДНК М tuberculosis при ПЦР-диагностике обнаруживается часто. Морфологическая картина кожных поражений годами оказывается преимущественно неспецифической, что не всегда позволяет своевременно и достоверно установить правильный диагноз (Соловьева И.П., 2002; Беллендир Э.Н. и соавт., 2005; Sehgal V.N., 2007). Как показало исследование С.К. Но et al. (2006), в группе туберкулидов превалирует индуративная эритема (97%).

В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, снижения уровня жизни, ослабления эпидемиологического контроля, неэффективности профилактических мероприятий и распространения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий вопрос о раннем выявлении специфического поражения кожи становится особенно актуальным (Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; Иванько С.А. и соавт., 2007; Fanlo Р. et al., 2007; Sehgal V.N. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Teramova M. et al., 2008).

Цель исследования. Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008 гг.

2. Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.

3. Оценить эффективность клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.

4. Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.

Научная новизна. Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы.

Практическая значимость. Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его

форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи - индуративной эритемы Базена. Положения, выносимые на защиту:

1. Для заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).

2. Туберкулезная волчанка - единственная форма туберкулеза кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.

3. Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ех¡тапИЬт.

4. Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.

Реализация результатов работы. Результаты работы используются в лечебно-диагностической практике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и

СПб ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (СПб., 2006); «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (СПб., 2007); «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2008); «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» (СПб., 2009); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества патологоанатомов (СПб., 2006; 2007).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование включало два раздела: эпидемиологический и клинический. Материалом для эпидемиологических исследований явились сведения о заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в

Ленинграде/Санкт-Петербурге за последние 37 лет (с 1971 г.) по данным Городского противотуберкулезного диспансера (ГПТД).

Материалом для клинико-морфологического анализа послужили данные о больных туберкулезом кожи, находившихся на стационарном обследовании и лечении во фтизиодерматологическом отделении Пушкинского ПТД в период с 1983 по 2008 год. Из общего числа были отобраны 204 пациента и распределены по 4 группам в соответствий с нозологическим принципом: 1) туберкулезная волчанка (п=40), 2) индуративная эритема (п=131), 3) папулонекротический туберкулез кожи (п=16), 4) милиарная диссеминированная волчанка лица (п=17). У 4 (25%) больных папулонекротическим туберкулезом диагностированы туберкулез легких, женских половых органов и периферических лимфатических узлов, причем у 3 (75%) из этого числа обнаружены активные проявления. У 6 (15%) пациентов с туберкулезной волчанкой имелись туберкулез суставов, периферических лимфатических узлов и колликвативный туберкулез, из них у 2 (33,3%) активные проявления. 12 (9,2%) больных индуративной эритемой перенесли экссудативный плеврит, туберкулез легких, периферических лимфатических узлов, туберкулезный хориоретинит, спондилит и папулонекротический туберкулез 5-15 лет назад и были сняты с учета в ПТД. Критериями включения в группу являлись: соответствие клинических и патогистологических проявлений одной из 4 форм туберкулеза кожи и эффективность специфической противотуберкулезной терапии. Дополнительно с целью изучения специфичности колориметрического анализа, иммуногистохимического исследования и УЗИ были обследованы больные хронической узловатой эритемой (п=8).

Для изучения заболеваемости (число больных активным туберкулезом, впервые выявленных в течение календарного года, в расчете на 100000 населения) и распространенности (число больных активным туберкулезом, находящихся под наблюдением на конец календарного года в расчете на 100000 населения) туберкулеза кожи использовали метод

эпидемиологического анализа. Клиническую картину заболевания описывали с помощью специально разработанной карты обследования больных. На фоне общепринятых лабораторных и рентгенологических исследований применяли новые методы исследования (табл. 1).

Таблица 1

Новые методы и число обследованных больных_

Метод Число больных

Эпилюминесцентная дерматоскопия 46

Фотографирование кожных высыпаний (дерматоскопической картины) и колориметрический анализ 46

УЗИ мягких тканей 8

Микрофотография гистологических препаратов и морфометрия 30

Иммуногистохимическое выявление антигенов МБТ 18

Пробная терапия (2 Н Я Ъ Е*) 9

*2 - длительность (мес.), Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол

Для более детального изучения цвета и структуры высыпных элементов использовали дерматоскоп PICCOLIGHT D (фирмы «KaWe», Германия). Фотографирование очагов кожного поражения проводилось при дневном освещении без фотовспышки цифровой фотокамерой Canon Power Shot А400 (режим микросъемки, 2048x1536 пикселей). Колориметрические измерения осуществляли с помощью анализатора цвета, встроенного в графический редактор Corel PHOTO-PAINT Х4. Оценивались компоненты красного, зеленого и синего цветов, имеющие значения в диапазоне от 0 до 255. По полученным данным производилась расшифровка цвета с помощью каталога цветов RGB HEX (Титгел Э., Бурмейстер М., 2006; www.colorfor.narod.ru).

Иммуногистохимическое исследование на присутствие антигенов Mycobacterium tuberculosis complex и гладкомышечного актина (Alpha Smooth Muscle Actin) выполняли на базе патоморфологической лаборатории ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России с использованием моноклональных антител (фирмы «Novocastra», Великобритания), авидин-

биотин-пероксидазного способа (в модификации В.Н. Эллиниди, 2003) и системы визуализации AEC-kit (фирмы «Dako», Дания). Морфометрические исследования проводили с помощью компьютерной морфометрической программы ImageJ (National Institutes of Health, США; http://rsb.info.nih.gov/ij/).

При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 (фирмы «StatSoft Inc.», США) с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эпидемиология туберкулеза кожи за 37 лет

Проведенный анализ количества впервые выявленных больных всеми формами туберкулеза кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за последние 37 лет в расчете на 100000 населения показал, что заболеваемость туберкулезом кожи в городе в указанный период снизилась в 10 раз - с 0,6 в 1971 до 0,06 в 2008г. (р<0,05). Среднегодовой темп снижения в этот период составил 1,5%. Как видно из рисунка 1, в первые 8 лет изучаемого периода (1971 -1978гг.) наблюдалось практически непрерывное снижение заболеваемости туберкулезом кожи. С 1979г. отмечен волнообразный характер с максимумами, повторяющимися каждые 3-4 года (1980, 1985, 1988, 1992, 1996,1998, 2001 и 2005гг.).

0,7

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ОД

К

н

§

Wf_«-

I I I 'i i i i—I i i I i i I i I i i 'I i i i ITi I l¥i i

~i I I i i i r

i-»r»r*rvr^oocoa3ooocicna>cr>ffioioooo

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за 1971-2008 гг. (на 100000 населения)

Такое изменение произошло на фоне аналогичной для всего внелегочного туберкулеза тенденции, заболеваемость которым за этот же период сократилась в 8,3 раза - с 11,6 на 100000 населения в 1971г. до 1,4 в 2008г. (р<0,05). Среднегодовой темп снижения в этот период составил 2,4%. Начиная с 2000г., регистрируемая заболеваемость внелегочным туберкулезом (ВЛТ) в Санкт-Петербурге по сравнению с этим показателем по России неуклонно снижалась. За последние 5 лет (2003-2007гг.) средняя заболеваемость оказалась ниже общероссийской на 61,3%.

Сравнительный анализ показателей общей заболеваемости туберкулезом населения Санкт-Петербурга, всеми внелегочными локализациями и туберкулезом кожи за последние 18 лет (1990-2007гг.) показал однополярность динамики первых двух показателей и несовпадение с ними динамики заболеваемости туберкулезом кожи. Так, общая заболеваемость туберкулезом и заболеваемость внелегочными локализациями постоянно возрастали с 1990 по 2000г. С 2000 по 2003г. отмечено снижение показателей с наступлением относительной стабилизации с 2004г. При этом заболеваемость внелегочным туберкулезом за весь рассматриваемый период оставалась гораздо ниже общей заболеваемости, которая в 2008 г. превышала ее в 25,1 раз (р<0,05), составляла 35,2 на 100000 населения, заболеваемость внелегочным туберкулезом - 1,4. На этом фоне заболеваемость туберкулезом кожи была крайне низкой, составляя в последние годы в среднем 0,034±0,02 на 100000 населения, развивалась своим эпидемиологическим путем, имея ярко выраженный волнообразный характер с кратковременными спадами и подъемами. В 2003 и 2007г. не было выявлено ни одного случая туберкулеза кожи.

Установлено, что по частоте распространения среди всех внелегочных локализаций туберкулез кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге в последнее 10-летие стоит на 5-ом месте после туберкулеза костей и суставов. Его удельный вес в общей заболеваемости ВЛТ составлял от 4,4% (в 1976г.) до 5% (в 2008г.) с подъемом в 1988г. до 8,3% и спадом в 1999г. до 1%.

Распространенность туберкулеза кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за последние 37 лет снизилась в 35,5 раз с 7,1 на 100000 населения в 1971г. до 0,2 в 2008г. (р<0,05). По темпам снижения она отличалась от показателей заболеваемости (рис.2). Среднегодовой темп снижения в этот период составил 2,6%.

Рис. 2. Распространенность туберкулеза кожи в Ленинграде/ Санкт-Петербурге за 1971-2008 гг. (на 100000 населения)

Установлено, что динамика снижения распространенности туберкулеза кожи с небольшими подъемами в отдельные годы в точности соответствовала таковой для всего внелегочного туберкулеза. Рост распространенности туберкулеза кожи приходился на 1985г. (2,2), 1989-1990 гг. (1,9) и 1998г. (1,4), а всего ВЛТ - на период 1993-1997гг. (с 17,4 до 21,1) при снижении и последующей стабилизации обоих показателей в последние годы. Это происходило при постоянном снижении общей распространенности туберкулеза со 179,6 в 1998г. до 107,4 в 2008г., превышающей распространенность ВЛТ по данным 2008г. в 16 раз (р<0,05), а распространенность туберкулеза кожи в 537 раз (р<0,05). Структура заболеваемости туберкулезом кожи изучена у 221 больного с установленным диагнозом в период 1983-2008гг. (рис.3).

В индурат явная эритему

III туберкулезшя волчанка

Н дапулонекротич еский туберкулез

■ мшшрвая диссем титрованная волчанка

другие формы

Рис. 3. Структура заболеваемости туберкулезом кожи

Из рисунка 3 видно, что в структуре заболеваемости туберкулезом кожи преобладала индуративная эритема (59,3%). Следующей по частоте была туберкулезная волчанка (18,1%), среди более редких (7,7%) форм — колликвативньгй и веррукозный туберкулез кожи, туберкулез подкожной жировой клетчатки,

КЛИНИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

Проведенное нами комплексное исследование позволило установить частоту клинико-морфологических признаков, встречающиеся не менее чем у половины больных туберкулезом кожи (рис.4). Только туберкулезная волчанка имела характерную клиническую - единственный очаг (83%) бурого цвета (94%), и патОГИСТОЛ ОГйЧескую картины - эпител и о идно клеточные гранулемы (94%). При индуративной эритеме, палулонекротическом туберкулезе, милиарной диссеминирозаннон волчанке лица специфичность в зтом отношении была выражена значительно меньше.

бурый цвет очагов 1 туберкулезные бугорки 2 единственный очаг 3

кимфо гистиоцит арная инфильтрация I локализация на голенях 2 васкулит 3 множественные очаги 4 туберкулезные бугорки 5 сезонность обострений б цир чуя игорный некроз 7

множественные очаги I неН£оз эпидермиса 3 лимфогистиоц«тарная жфильтрация 2

мможественные очаги 1 лимфогчсгноцигарнэяинфильтрация 2

194,0% ¡94,0%

| 83, (К

154,0% I 50,0%

ЛШ,

Я 83,0% 137,0% I 86.0%

168,0%

100К

1

163,0%

150.0%

100%

....... 1

......... 1ДО

0%

20%

т>

60%

30%

100%

Рис. 4. Наиболее значимые клинические, натопило логические симптомы и признаки различных форм туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка (черный), индуративная эритема (темно-еерьш), папудо некрот и четкий туберкулез (светло-серый), мял нар пая лнссеминнрованная волчанка лица (белый)

Индуративной эритемой болели почти исключительно жен шины (97,7% против 60% при туберкулезной волчанке, р<0,05). Жалобы на боль встречались значительно чаще при индуративной эритеме, чем при туберкулезной волчанке, папулонекротическом туберкулезе и милиарной диссемннированной волчанке (47,0% и 2,5%, 0% и 0% соответственно, р<0,05). Единичные очаги чаще обнаруживались при туберкулезной волчанке по сравнению с индуративной эритемой, папулонекротическим туберкулезом и милиарной диссемннированной волчанкой (82,5%, 24,4%, 0% и 0% соответственно, р<0,05). Частота изъязвления очагов достоверно отличала индуративную эритему и туберкулезную волчанку (45,0% и 22,5% соответственно, р<0,05). При этом у 97,5% больных, индуративной эритемой кожа над узлами имела буроватый, а у 91,7% - дополнительно и синюшный оттенок. При аетшюрфожя'ическвм исследовании между больными индуративной эритемой и туберкулезной волчанкой различия достоверны в

отношении частоты эпителиоидноклеточных гранулем (67,8% против 95,0%, р<0,05).

Существенными были клинико-морфологические различия между заболеваниями группы туберкулидов. Весенние или осенне-зимние сезонные обострения более характерны для папулонекротического туберкулеза, чем для милиарной диссеминированной волчанки (50,0% против 5,9%, р<0,05), также как и рубцевание элементов сыпи (75,0% против 29,4%, р<0,05). Характерным симптомом при патоморфологическом исследовании оказалась лимфогистиоцитарная инфильтрация. По этому признаку папулонекротический туберкулез статистически достоверно отличался от индуративной эритемы и милиарной диссеминированной волчанки лица (50,0% против 100% и 100% соответственно, р<0,05). Для папулонекротического туберкулеза в отличие от милиарной диссеминированной волчанки более характерны явления некроза (63% против 23,5%, р<0,05), менее - эпителиоидноклеточные гранулемы (6,3% против 52,9%, р<0,05). Различия между папулонекротическим туберкулезом и индуративной эритемой достоверны как в отношении эпителиоидноклеточных гранулем (6,3% и 67,8% соответственно, р<0,05), так и явлений васкулита (12,5% против 86,3%, р<0,05). Некроз чаще встречался при папулонекротическом туберкулезе и индуративной эритеме, чем при милиарной диссеминированной волчанке лица (63% и 50,0% против 23,5%, р<0,05). Таким образом, полученные данные демонстрируют значительное многообразие клинических и патогистологических проявлений туберкулидов, затрудняющее их диагностику.

Диагностика туберкулеза кожи

Выявлено, что срок от появления кожной сыпи до установления правильного диагноза туберкулезной волчанки составляет от 2 месяцев до 47 лет (в среднем 15 лет).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от давности заболевания до момента постановки диагноза туб ер кул ез н ой волчанки____

Количество 1 больных Давность заболевания яд «Ш'востйки (лет} Всего i

0-1 2-9 10-19 20-29 30-39 40-49

Абс. 2 14 9 3 6 6 40

% 5 35 22,5 7,5 15 15 100 1

Данные, приведенные в табл.2, свидетельствуют о том. что диагноз туберкулезной волчанки при длительности заболевания до I года выставляли только в 5% случаев. Чаще всего (35%) правильный диагноз подтверждался в сроки от 2 до 9 лет. На позднюю диагностику туберкулезной велчанки указывали и другие авторы (Шапошников O.K. и со авт., 1987; Иванько С.А., 2007). На рис. 5 представлены основания, позволившие установить диагноз туберкулезной волчанки.

■ буроватый цвет

элем е нт ов+эпиге лионд но клеточные гранулемы с

некрозом

□ буроватый цвет элем е нтов+эгшт е лиои.' I но клеточные гранулемы без некроза

□ клиническое сходство+проб i га я терапия

Рйе. 5. Основания для установления диагноза туберкулезной волчанки

Пагогиотологическое подтверждение диагноза получено у 38 (95%) больных на основании обнаружения туберкулезных бугорков с центральным казеозным некрозом (40,0%) или без него (55%). У 2 (5%) пациентов эпителиоидноклеточные гранулемы не обнаружены, и диагноз подтверждался путем исключения сходных неспецифических поражений и проведения пробного противотуберкулезного лечения. Иными словами, если чувствительность патоморфологического исследования по критерию

обнаружений зпителиондноклеточных гранулем при всех формах туберкулеза кожи суммарно по нашим данным составляла 67,2%, то при туберкулезной волчанке она достигала 95,0%. Таким образом, клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанки достаточно результативна.

Срок от появления узлов до постановки диагноза инлурагивиой эритемы составил 1 месяц - 48 лет (в среднем 7,9=4,0 лет), В сроки, не превышающие 1 года, правильный диагноз поставлен лишь у 14% больных (п=!5), для остальных 86% (п=94) - 9,1^4.2 лет. На несвоевременность диагностики этой формы туберкулеза кожи также указываю! С.С. Кряжева и соавт. (2001). У 9,2% больных и нду рати в пая эритема манифестирует спустя 515 лет после первых проявлений туберкулеза, уже после снятия их с учета в

птд.

«а -юл то/. . Н узловатый

г иподе рм иг+эпите лновдно | клеточные гранулемы

■ узловатый

гиподер миг+некроз жировой ткани без эпигелиоид но клеточных И узловатый

гиподерм иг+пробная терапия

Рис. 6. Основания для установления диагноза индуративной эритемы

Как показано на рисунке 6, соответствие клинического (узловатый гиподермит) и п атом ор фол от ч ее ко го (эпителиоидноклеточная гранулема) диагноза наблюдалось у 56 (42,7%) больных. В значительной мере (п=50; 89,3%) это были пациенты с индуративной эритемой, сопровождающейся распадом узлов (форма Гетчинсона). При этом давность заболевания у них составила 15.1±6Л лет. Среди остальных больных индуративную эритему с распадом узлов диагностировали реже (37%). ^пителио иди о клеточные гранулемы обнаружены у пациентов с давностью заболевания 7,6±б,5 лет. V

50 (38,2%) больных распада узлов не наблюдали, а при патоморфологическом исследовании выявлены только неснецифические изменения, диагноз подтверждали путем исключения сходных неспецифических поражений и проведения пробного противотуберкулезного лечения. При индуративной эритеме чувствительность патогистологического метода была существенно ниже, чем при туберкулезной волчанке - она не превышала 67,9%.

При других формах туберкулеза кожи чувствительность патоморфологического исследования была еще ниже: для милиарной диссеминированной волчанки - 52,0%, для папулонекротического туберкулеза - 6,3%. Эти данные указывают на необходимость привлечения дополнительных методов исследования для повышения эффективности диагностики этих заболеваний.

Эпилюминесцентная дерматоскопия совместно с

колориметрическим анализом позволили установить, что у 97,5% больных плоской туберкулезной волчанкой, при клиническом исследовании которых цвет элементов описывался как «буроватый», имелись следующие колориметрические показатели, измеренные по цветовым каналам: красный 114,3±25,1, зеленый 72,6±23,2, синий 84,5±27,1, что соответствует цвету «красновато-коричневый» (Ьех-код 6Г4954).

При индуративной эритеме Базена цветовые каналы «буроватого» цвета очагов были представлены красным 139,3±4,3, зеленым 91,3±9,0, синим 49,3±3,7, что соответствует цвету «умбра» (Иех-код #8Ь5Ь31).

Таблица 3

Уровни яркости компонентов цветовых каналов при туберкулезной волчанке и индуративной эритеме

Цветовые каналы Туберкулезная волчанка Индуративная эритема , Достоверность различий

М±т медиана М±т медиана

Красный 120,5±18,1 121 206,0±15,4 207 р<0,05

Зеленый 78,5±19,6 79 130,3±18,7 130 р>0,05

Синий 93,2±22,6 93 63,2±10,9 62 р>0,05

Как следует из таблицы 3, уровни яркости компонентов при туберкулезной волчанке и индуративной эритеме отличались только по красному цветовому каналу (120,5±18,1 и 206,0±15,4 соответственно, р<0,05).

Чувствительность колориметрического метода при туберкулезной волчанке - 85,0%, при индуративной эритеме - 61,1%. При этом обе формы туберкулеза кожи имели сходные колориметрические характеристики по зеленому и синему цветовым каналам.

При хронической узловатой эритеме, наиболее часто требующей дифференциальной диагностики с индуративной эритемой (Ежкон Г.А., Самцов A.B., 1991; Иванов О.Л., 1998; Скрипкин Ю.К. и соавт., 2007) колориметрические показатели составили (рис.7); красный ¡35,ó±5,9. зеленый 101,7±6,6, синий 94,! ±7,2, что соответствует цвету «темно-каштановый» (hex-код #88665е).

"" rh é ~

¡hrñil

! К К 3 3 С С

Рис.7. Колориметрические измерения очагов индуративной (белые столбики) и хронической узловатой эритемы (серые столбики): К - красный, 3 - зеленый, С - синий, *-р<0,05

Статистически достоверные различия колориметрического показателя по синему цветовому каналу между индуративной эритемой Б азе на и хронической узловатой эритемой (49,3±3,7 против 94,1 ±7,2, p<0,Q5) позволяет использовать данный признак в диагностическом алгоритме.

И мму но гистохимическое исследование с использованием моноклоналъных антител к М. tuberculosis complex проведено на 18 биоптатах

' -10U

. 140

I 120 , МО 80 j 60 40 ' 20 Л

узлов у больных с подозрением на индуративную эритему. У 8 больных исследование выявило наличие в очаге кожного поражения микобактернальных антигенов: у 7 больных в виде красных или коричневых палочковидных и ко к ко видных образований (рис. 8 а), у I больного - только в виде периваскулярно расположенных кокков ид ных форм.

Рис. 8, Иммукогистохимическое исследование биоитатов кожи: а палочковидные и кокковилные М, tuberculosis окрашены в красный или коричневый цвет; ó гладко мышечный актин мышечной оболочки сосудов, окружающих туберкулезный бугорок (округлое образование справа), окрашивается в коричневым цвет

Прямые или слегка изогнутые палочковидные формы микобактерии обнаруживались небольшими скоплениями в виде нитей, напоминающих мицелий, они имели небольшие утолщения на закругленных концах и чередующиеся участки более и менее интенсивной окраски. Из 7 больных индуративной эритемой, у которых обнаружены палочковндные формы микобактерий, у 6 (85,7%) имелись клинические признаки распада (изъязвления) узлов, Кокковидные формы обнаруживались в большом количестве (сотни и тысячи) и располагались как вне-, так и внугриклеточно. У тех же больных при иммуногнстохимическом исследовании на гладкомышечный актин в области очага выявлено большое количество предобразованных и новообразованных сосудов (рис, 8 б). Различия по иммуногнстохимическом у выявлению антигенов М tuberculosis complex между изучаемыми группами достоверны (х2=18, р<0,05). У всех больных с положительным ответом иммуногнстохимического исследования последующая эффективная противотуберкулезная терапия подтвердила

туберкулезную этиологию кожного поражения (diagnosis ex juvantibus). У 10 пациентов с отрицательным ответом иммуногистохимического исследования по результатам последующего наблюдения и неспецифической терапии подтвержден диагноз хронической узловатой эритемы.

УЗИ мягких тканей во всех 8 случаях позволило дифференцировать индуративную эритему без распада узлов и хроническую узловатую эритему по наличию при индуративной эритеме в подкожной жировой клетчатке округлых гиперэхогенных фокусов с неоднородной структурой и размытым контуром. Различия по выявлению гиперэхогенных фокусов при УЗИ между изучаемыми группами достоверны (%2—14,3, р<0,05).

В целом использование предложенного комплекса методов позволило подтвердить туберкулезную этиологию дополнительно у 9 (21,4%) из 42 пациентов, у которых клинико-морфологическая диагностика оказалась недостаточно информативна. Результатом проведенных исследований стало определение места эпшноминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ в алгоритме диагностики индуративной эритемы, не сопровождающейся распадом узлов (рис. 9).

ВЫВОДЫ

1.3а 37 лет наблюдений заболеваемость туберкулезом кожи среди населения Санкт-Петербурга снизилась в 10 раз, а распространенность - в 35,5 раз и сохраняется в последние годы на крайне низком уровне: заболеваемость - 0,06, распространенность - 0,2 на 100000 населения.

2. Клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанкой достаточно эффективна и позволяет установить правильный диагноз у большинства (95%) больных на основании характерного буроватого цвета высыпаний и наличия эпителиоидноклеточных гранулем в дерме.

3. При индуративной эритеме и других диссеминированных формах туберкулеза кожи патоморфологическая картина длительное время

может оставаться неспецифической и позволяет подтвердить диагноз только у 61,8% больных.

4. Комплексная диагностика с использованием дерматоскопии, УЗИ, колориметрии и иммуногистохимического обнаружения М. tuberculosis complex дает возможность установить туберкулезную этиологию у 21,4% больных с неспецифическими патоморфологическими изменениями, оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы без распада узлов (форма Б&зена).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При синдроме узловатого гиподермального поражения без распада узлов следует исключить хроническую узловатую эритему, выполнить УЗИ мягких тканей и биопсию старого узла с последующим иммуногистохимическим исследованием. Выявление в коже и подкожной жировой клетчатке М. tuberculosis complex является надежным свидетельством туберкулезной этиологии поражения кожи.

2. При отрицательном результате предыдущих исследований (УЗИ, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование) следует провести колориметрические измерения. В случае если показатель по синему каналу находится в диапазоне от 45,6 до 53,0, назначается пробная противотуберкулезная терапия длительностью не менее 2 мес. (2 Н R Z Е). При отрицательном результате диагностику в соответствии с алгоритмом следует повторить через 6 мес. или при обострении процесса.

3. При синдроме узловатого гиподермального поражения с распадом узлов необходимо выполнить биопсию нераспавшегося узла. При обнаружении эпителиоидноклеточных гранулем назначается противотуберкулезное лечение. В случае их отсутствия проводится пробная противотуберкулезная терапия.

лечение туберкулеза кожи

пробное противотуберкулезное лечение

пробное противотуберкулезное лечение

пробное противотуберкулезное лечение

Рис. 9. Алгоритм диагностики индуративной эритемы без распада узлов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беллендир Э.Н. Туберкулез кожи сегодня / Э.Н. Беллендир, A.J1. Чужов // Вестник Рос. воен.-мед. академии. - СПб., 2005. - № 1 (13). - С. 61 - 62.

2. Чужов A.J1. Кольцевидная гранулема и туберкулез / А.Л. Чужов, И.Ф. Довгалюк // Вестник Рос. воен.-мед. академии. - СПб., 2005. - № 1 (13). -С. 159- 160.

3. Беллендир Э.Н. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, A.M. Чихарь, Б.М. Ариэль // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 11.-С. 51 -58.

4. Беллендир Э.Н. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, A.M. Чихарь, Б.М. Ариэль // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С. 50 - 55.

5. Беллендир Э.Н. Значение теоретических и экспериментальных исследований для решения актуальных вопросов внелегочного туберкулеза / Э.Н. Беллендир, Б.М. Ариэль, А.Л. Чужов // Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: науч. труды Всерос. науч.- практ. конф. / под ред. Ю.Н. Левашева. - СПб., 2006. - С. 226 - 229.

6. Чужов А.Л. Туберкулез кожи / А.Л. Чужов // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - С. 325 - 337.

7. Чужов А.Л. Туберкулез кожи: проблемы диагностики и новые возможности их решения / А.Л. Чужов, В.Н. Эллиниди, Б.М. Ариэль // Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: науч. труды Всерос. науч.- практ. конф. / под ред. Ю.Н. Левашева. - СПб., 2006. - С. 157- 160.

8. Чужов А.Л. Современные подходы к диагностике туберкулеза кожи / А.Л. Чужов // Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза: доклады науч,-практ. конф. / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Н. Левашева. - СПб., 2007.-С. 142-148.

9. Чужов А.Л. Туберкулез кожи / А.Л. Чужов // Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 336-337.

10. Чужов А.Л. Туберкулез и другие микобактериальные инфекции кожи (патогенез, диагностика, лечение) / А.Л. Чужов, Э.Н. Беллендир / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Н. Левашева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 128 с.

11. Чужов А.Л. Диагностика ex juvantibus при подозрении на туберкулез кожи / А.Л. Чужов, Э.Н. Беллендир, Б.М. Ариэль // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: материалы науч.-практ. конф. с

международным участием 27-28 марта 2008 г. / под ред. В.П. Малого и И.Ч. Кратенко. - Харьков, 2008. - С. 363 - 364.

12. Чужов А.Л. Туберкулез кожи / А.Л. Чужов // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. - 2-е изд., доп. и перераб,- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - С. 334-346.

13. Чужов А.Л. Диагностика ex juvantibus при подозрении на туберкулез кожи / А.Л. Чужов, Б.М. Ариэль, Э.Н. Беллендир, О.В. Белкова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 12. - С. 8-15.

14. Чужов А.Л. Индуративная эритема / А.Л. Чужов, Б.М. Ариэль, Э.Н. Беллендир, Н.М. Блюм // Рос. мед. журнал. - 2009. - № 1. - С. 45-47.

15. Чужов А.Л. Патогистологическое разнообразие туберкулеза кожи и его значение для диагностики / А.Л. Чужов, Б.М. Ариэль, Э.Н. Беллендир // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии: материалы всерос. науч. конф. Рос. воен.-мед. академии / под ред. проф. С.А. Повзуна. - СПб., 2009. - С. 150 - 151.

Подписано в печать 22.06.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 146.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Актуальность проблемы

Туберкулез кожи относится к немногочисленной группе кожных заболеваний, этиологию которых можно считать установленной. Однако это отнюдь не решает всех проблем и загадок, связанных с этой патологией, что касается, прежде всего, эпидемиологии туберкулеза кожи, его диагностики, изучения патогенеза и классификации как наиболее актуальных.

Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По официальной статистике в настоящее время ежегодно выявляется в среднем 0;43 больных туберкулезом кожи на 100 ООО населения (в зонах курации СПб НИИФ от 0 до 0,6), что составляет 4,1% всего внелегочного туберкулеза, т.е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. По частоте встречаемости туберкулез кожи стоит на 5 месте после туберкулеза легких, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 1,5% от общего числа больных внелегочным туберкулезом (Sethuraman G. et al., 2008).

Выявляемая заболеваемость сравнима с таковой при наиболее редких локализациях, однако есть существенные основания полагать, что регистрируется не более Уз-'Л de facto существующих больных (Тихомирова Н.В., 1995; Васильев A.B., 1997; Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Fanlo Р. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Terranova M. et al., 2008).

Поскольку речь идет о манифестированных формах поражения, диагностируемых ad oculus, то проблема недостаточной регистрации туберкулеза кожи, в конечном счете, сводится к недооценке значимости туберкулезной этиологии при разнообразных кожных поражениях, ошибочно принимаемых за неспецифические (Morand J.J. et al., 2006). К факторам объективного порядка следует отнести проблему выявления МБТ в кожных очагах. Важнейшим же субъективным фактором является утрата настороженности со стороны специалистов общей лечебной сети (Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Барухина Л.В. и соавт., 2009; Handog Е.В. et al., 2008). Аналогичные проблемы характерны и для иных внелегочных локализаций, таких как почечный и лимфоабдоминальный туберкулез (Gracey D.R., 1998; Fanlo P. et al., 2007).

Косвенным свидетельством неблагополучия в области выявления туберкулеза служат существенные различия данных по заболеваемости туберкулезом кожи по 35 регионам РФ, равной 0,09% по отношению ко всем впервые выявленным случаям туберкулеза (Иванько С.А., 2007) и в Санкт-Петербурге, не превышающей, по данным Городского ГГГД, 0,02%. Ввиду малой вероятности иных объяснений данного факта, следует признать, что именно несовершенство системы выявления больных туберкулезом кожи, если не ее фактическое отсутствие, ответственно за столь различающиеся показатели.

Все сказанное делает рассмотрение частоты различных форм туберкулеза кожи и вопросов дифференциальной диагностики с другими дерматозами особенно актуальным (Шаповал М.И.,1980). По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитных состояний, в том числе при ВИЧ-инфекции (Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Иванько С.А. и соавт., 2007; Colston М., 1997; Pandhi D. et al., 2001; Lanjewar D.N. et al., 2002; Motta A. et al., 2003; Bielicka-Jedrzejczak A. et al., 2004; Fernandes C. et al., 2004).

В конце XX века в России наблюдалось ухудшение качества диагностики и эффективности лечения туберкулеза. В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, резкого снижения уровня жизни большинства жителей России, а также резкого ослабления эпидемиологического контроля, отсутствия или неэффективности профилактических мероприятий (Тихомирова Н.В., 1995; Хоменко А.Г.,

1996, Левашев Ю.Н. и соавт., 2002; Olson D.P. et al., 2007; Daxecker M., 2008). Вопрос о раннем выявлении заболевания становится особенно актуальным (Хоменко А.Г., 1996; Yasmeen N., Kanjee А., 2005; Sehgal V.N. et al., 2007).

К сожалению, в ряде случаев даже с помощью гистологического исследования не всегда удается своевременно установить правильный диагноз (Соловьёва И.П., 2002; Беллендир Э.Н. и соавт., 2005; Sehgal V.N., 2007). Один из выходов из сложившегося положения видится в возврате к абсолютным критериям диагностики туберкулеза кожи по J. Darier (1928), адаптированным к пониманию этой патологии современными исследователями во всеоружии передовых диагностических технологий, таких как обнаружение L-форм МБТ в хронически и малосимптомно протекающих очагах внелегочного поражения (Мельникова H.H., 2007; Wang H., Chen Z., 2001) и выявление МБТ иммуногистохимическим методом непосредственно в пораженных тканях (Ульрихс Т. и соавт., 2006; Padmavathy L. et al., 2004). Указанные методы могут оказать существенную помощь при постановке диагноза в условиях, когда патогистологическая картина кожных поражений годами оказывается преимущественно неспецифической и когда речь идет о так называемых туберкулидах. В этом отношении можно отметить патогенетическое сходство таких поражений с ревматизмом Понсе, туберкулезно-аллергическими синовитами, артритами и поражениями глаз (увеиты, хориоретиниты), особенно при их сочетании. Сущность «туберкулидов» до сих пор не раскрыта. Будучи едиными в этиологическом отношении, они чрезвычайно многообразны в пато- и гистогенетическом плане и требуют специального внимания с учетом всей актуальности проблемы изучения патогенеза туберкулеза как одной из самых актуальных проблем инфектологии.

Столь же актуальной представляется и классификация туберкулеза кожи, удобная в применении, всеобъемлющая и естественная. Такая классификация, находя точки соприкосновения с классификацией туберкулеза кожи, предложенной О.Н. Подвысоцкой (1931; 1936), должна иметь в своем основании патогенетический принцип, в чем нельзя не убедиться в связи с исследованиями Э.Н. Беллендира (1979). Цель исследования.

Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008гг.

2. Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.

3. Оценить эффективность, клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.

4. Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.

Научная новизна.

Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы. Практическая значимость.

Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи - индуративной эритемы Базена. Положения, выносимые на защиту:

1. Для заболеваемости и распространенности туберкулеза1 кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).

2. Туберкулезная волчанка — единственная форма туберкулеза, кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.

3. Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ехушапйЪт.

4. Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.

Реализация результатов работы.

Результаты работы используются, в лечебно-диагностической практике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и СПб ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская^ академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы диагностики и лечения, внелегочного туберкулеза» (СПб., 2006); «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (СПб.,

2007); «Инфекции в практике, клинициста. Антибактериальная, и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков,

2008); «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» (СПб., 2009); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества патологоанатомов (СПб., 2006; 2007).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Структура1 работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов): Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

выводы

1. За 37 лет наблюдений заболеваемость туберкулезом кожи среди населения Санкт-Петербурга снизилась в 10 раз, а распространенность — в 35,5 раз и сохраняется в последние годы на крайне низком уровне: заболеваемость — 0,06, распространенность — 0,2 на 100000 населения.

2. Клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанки достаточно эффективна и позволяет установить правильный диагноз у большинства (95%) больных на основании характерного буроватого цвета высыпаний и наличия эпителиоидноклеточных гранулем в дерме.

3. При индуративной эритеме и других диссеминированных формах туберкулеза кожи патоморфологическая картина длительное время может оставаться неспецифической и позволяет подтвердить диагноз только у 61,8% больных.

4. Комплексная диагностика с использованием дерматоскопии, УЗИ, колориметрии и иммуногистохимического обнаружения М. tuberculosis complex дает возможность установить туберкулезную этиологию у 21,4% больных с неспецифическими патоморфологическими изменениями, оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы без распада узлов (форма Базена).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При синдроме узловатого гиподермального поражения без распада узлов следует исключить хроническую узловатую эритему, выполнить УЗИ мягких тканей и биопсию старого узла с последующим иммуногистохимическим исследованием. Выявление в коже и подкожной жировой клетчатке М. tuberculosis complex является надежным свидетельством туберкулезной этиологии поражения кожи.

2. При отрицательном результате предыдущих исследований (УЗИ, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование) следует провести колориметрические измерения. В случае если показатель по синему каналу находится в диапазоне от 45,6 до 53,0, назначается пробная противотуберкулезная терапия длительностью не менее 2 мес. (2 Н R Z Е). При отрицательном результате диагностику в соответствии с алгоритмом следует повторить через 6 мес. или при обострении процесса.

3. При синдроме узловатого гиподермального поражения с распадом узлов необходимо выполнить биопсию нераспавшегося узла. При обнаружении эпителиоидноклеточных гранулем назначается противотуберкулезное лечение. В случае их отсутствия проводится пробная противотуберкулезная терапия.

Автор выражает глубокую признательность за помощь и поддержку члену-корреспонденту РАМН, профессору Ю.Н. Левашеву, докторам медицинских наук, профессору A.B. Елькину, профессору Б.М. Ариэлю, профессору Т.И. Виноградовой и профессору А.Н. Гришко.