Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические особенности хронических вирусных гепатитов в зависимости от некоторых эндогенных и экзогенных факторов

На правах рукописи

ТИТОВА

Ольга Васильевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НЕКОТОРЫХ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор Милягин Виктор Артемьевич Научный консультант - кандидат медицинских наук

доцент Молчанов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Литвяков Александр Михайлович доктор медицинских наук профессор Хибин Леонид Семенович

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «^7» Л_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул.Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В.Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминирующее место занимают гепатиты В и С, - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения России. Актуальность проблемы гепатитов В и С подтверждают данные о широком распространении этих инфекций [Шахгильдян И.В., 1999]. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатиту В и около 200 млн. носителей вируса гепатита С [Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999; Anna S.F., 2002]. С учетом высокой заболеваемости, роста числа инфицированных среди лиц 1529 лет, вирусные гепатиты из проблемы медицинской перерастают в проблему социальную [Корочкина О.В., 2002; Шахгильдян И.В., 1999; Wong J.B. et al., 2000].

Течение хронических вирусных гепатитов характеризуется, как правило, значительной длительностью и вариабельностью. Наряду с редко встречающимся быстрым прогрессированием (через 7-10 лет у 70% формируется цирроз) возможно очень медленное течение (частота развития цирроза через 10 лет составляет около 10%) [Майер К.П., 2000].

Разнообразие темпов прогрессирования хронических вирусных гепатитов связывают с наличием множества влияющих на его течение факторов, среди которых рассматриваются факторы вируса (генотип, объем инфицированного материала, степень гетерогенности популяции вируса), индивидуальные особенности больного (возраст, пол, этническая принадлежность, генетические факторы) и дополнительные этиологические факторы или кофакторы (алкоголь, коинфекции, гемосидероз и другие) [Игнатова Т.М., 2002; Хазанов А.И., 2002; Herrine S.K., 2002; Mahon B.J. et al., 2001; SeeffL.B. et al., 2000].

Во многих исследованиях убедительно доказано влияние на течение хронического вирусного гепатита возраста в момент инфицирования [Семененко Т.А., 2001; Gish Robert G., 1998]. О роли пола в прогрессировании поражения печени при хронических вирусных гепатитах имеются многочисленные, но противоречивые данные [Игнатова Т. М., 2000; Никитин И. Г., 2000; Ksahara A.et al., 1998].

Среди кофакторов наиболее хорошо доказано влияние этанола на течение хронического вирусного гепатита [Игнатова Т. М., 2000; Wiley T. E.et al., 1998]. Ряд исследований посвящен коинфекции, гемосидерозу. Другие факторы (ожирение, курение, факторы внешней среды, характер питания) изучены мало.

Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению течения и прогноза HBV, HCV-инфекции, особенно направленные на подробное изучение всех факторов, влияющих на прогрессирование заболевания. Выявление факторов риска прогрессирования фиброза в печени является важным для профилактики раннего развития цирроза печени.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

РОС НАцнсаллкИАЗ

БНЬДНОТСХЛ

Цель работы: оптимизация профилактики прогрессирования поражения печени при хронических вирусных гепатитах на основе выявления факторов, неблагоприятно влияющих на их течение, путем комплексной оценки функционального и морфологического состояния печени.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов в зависимости от пола, возраста и типа вирусного гепатита.

2. Изучить клинико-биохимические проявления заболевания и морфологические изменения в печени при хронических вирусных гепатитах в зависимости от пола, возраста и типа вирусного гепатита.

3. Изучить клинико-лабораторные и морфологические особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов.

4. Выявить особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у пациентов с избыточной массой тела.

5. На основе анализа полученных данных выявить факторы, неблагоприятно влияющие на печень при хронических вирусных гепатитах.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексных клинико-биохимических и морфологических методов исследования установлены особенности поражения печени у курящих пациентов, имеющих ИБУ или ИСУ-инфекцию: чаще выявляются клинические признаки гепатита, выше активность сывороточных аминотранс-фераз, выше гистологическая активность воспалительного процесса и степень фиброза.

Впервые проведена оценка степени гистологической активности хронического вирусного гепатита у курящих пациентов с выявлением наиболее значимого компонента активности - портальной инфильтрации.

Впервые при проведении комплексного обследования больных, имеющих хронический вирусный гепатит на фоне избыточной массы тела, установлено, что не только ожирение, но и пограничное состояние с индексом массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2 сочетается с развитием жировой дистрофии гепатоци-тов, повышением гистологической активности и степени фиброза.

Практическая значимость.

Выявленные особенности эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания в зависимости от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента дают возможность улучшить диагностику хронического вирусного гепатита.

Выполненное комплексное обследование больных с хроническим вирусным гепатитом, включающее клинико-лабораторное и морфологическое исследование, позволяет определить значение пункционной биопсии печени в оценке тяжести, поражения печени.

Выявленные особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов и пациентов с избыточной массой тела позволяют оптимизировать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Активность хронического вирусного гепатита зависит от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента.

2. Среди известных факторов риска прогрессирования хронических вирусных гепатитов определенное значение имеет курение, которое способствует повышению активности воспалительного процесса и прогрессированию фиброза.

3. Хронический вирусный гепатит у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2) характеризуется развитием жировой дистрофии гепатоцитов, повышением гистологической активности патологического процесса и нарастанием степени фиброза.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в практике работы гастроэнтерологического отделения СОКБ, в диагностическом процессе Смоленского областного института патологии.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседании межрегионального общества терапевтов (2001), на заседании кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС. Апробация проведена на совместном заседании кафедр терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней, патологической анатомии СГМА.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, изложенные в 3 разделах, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 133 источника, в том числе 44 отечественных и 89 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 40 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе гастроэнтерологического отделения Смоленской областной клинической больницы (главный врач - профессор Е.И. Каманин, заведующий отделением Г.П.Волк). Она основана на обследовании 100 пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). Больные направлялись

на госпитализацию для углубленного обследования - проведения пункцион-ной биопсии печени с целью подтверждения диагноза хронический гепатит и уточнения степени активности процесса в печени и стадии болезни. После обследования решался вопрос о проведении противовирусного лечения.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями, которые требовали бы длительной медикаментозной терапии, то есть сопутствующие заболевания и принимаемые лекарства не определяли тяжести поражения печени.

Возраст больных ХВГ был от 17 до 56 лет (средний возраст 32,2 ± 11,24 лет). Среди обследованных больных было 64 мужчины и 36 женщин, у 73 пациентов выявлены сывороточные маркеры HCV-инфекции, у 27 пациентов — маркеры HBV-инфекции. Маркеры вирусных гепатитов у пациентов определялись не менее чем за 6 месяцев до поступления в стационар - от 6 месяцев до 18 лет (в среднем 3,5±3,1 лет).

Использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, включая подробное изучение эпидемиологического и алкогольного анамнеза, биохимическое, иммунологическое исследование сыворотки крови у всех больных.

Для изучения особенностей клинико-лабораторной и морфологической картины поражения печени при ХВГ под влиянием дополнительных факторов пациенты были разделены на группы: некурящие - 52 человека; курящие - 48 человек. В среднем пациенты выкуривали от 10 до 20 сигарет в день, минимальный стаж курения - 2 года. В нашей работе учитывался сам факт курения. Длительность и интенсивность курения не оценивались. Злоупотребление алкоголем пациентами с хроническими вирусными гепатитами было критерием исключения из исследования, однако периодическое его употребление не оценивалось.

При поступлении проводилась антропометрия с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) - кг/м2. Полученные данные оценивались следующим образом: < 18,5 кг/м2 - дефицит массы тела, 18,5-24,9 кг/м2 - нормальная масса тела, 25,0-30,0 кг/м2 — избыток массы тела (предожирение), > 30 кг/м2 — ожирение. По весу пациенты были распределены также на 2 группы: нормальная масса тела (ИМТ = 18,5-24,9 кг/м2) - 63 человека, избыточная масса тела (ИМТ = 25-30 кг/м2) - 37 человек. Пациентов с дефицитом массы тела и ожирением среди обследованных не было.

Биохимическое исследование проводилось в биохимической лаборатории СОКБ на анализаторе «Ultra» (Финляндия). По уровню АЛТ активность воспалительного процесса оценивалась следующим образом: минимальная — до трехкратного превышения нормы (40,0-120,0 едУл), низкая -до пятикратного превышения нормы (120,0-200,0 едУл), умеренная - до 10 норм (200,0-400,0 едУл), высокая - свыше 10 норм (>400,0 едУл).

Определение маркеров вирусных гепатитов В и С (HBsAg, анти НВе, анти HCV) осуществлялось в иммунологической лаборатории при Смоленском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболе-

ваниям методом иммуноферментного анализа всем больным: Методом поли-меразной цепной реакции HCV РНК в сыворотке крови исследовалась у 89±4% (66/73) пациентов с HCV-инфекцией, HBV ДНК - у 89±6% (24/27) пациентов с HBV-инфекцией. У 96% пациентов инфекция находилась в фазе репликации. Исследование проводилось в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ (г. Москва).

Всем обследованным перед проведением пункционной биопсии печени выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате «Sono Rex 4800» с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Пункционная биопсия печени проводилась всем больным во время стационарного обследования, с их письменного согласия. Пункционная биопсия выполнялась после изучения состояния свертывающей системы крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости и рентгеноскопии грудной клетки. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглами «ГЕПАФИКС» 1,2-1,4 мм, под местной анестезией по методу Менгини [По-дымова С.Д., 1998].

Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось в Смоленском областном институте патологии (директор - проф. А.Е. Доросевич) доцентом В.В.Молчановым. Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, готовили срезы толщиной около 5 мкм: Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, проводилась PAS-реакция.

Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфо-метрические исследования с помощью полуколичественных оценок. Для определения активности патологического процесса в печени использовался индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G.Knodell с соавторами (1981), за исключением признаков, характеризующих фиброз. Морфологические компоненты ХГ, учитываемые в баллах: 1) перипортальные некрозы ге-патоцитов, включая мостовидные - от 0 до 10 баллов; 2) портальное воспаление - от 0 до 4 баллов; 3) внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы - от 0 до 4 баллов. Количество баллов от 1 до 3 считали характерным для минимальной активности, от 4 до 8 баллов- низкая активность, от 9 до 12 баллов - умеренная активность, от 13 до 18 баллов - высокая активность.

Определение индекса склероза (ГИС) проводилось по системе V.Desmet и соавторов (1994): фиброз отсутствует - 0 баллов, слабый фиброз (перипор-тальный) - I балл, умеренный фиброз (порто-портальные септы) - 2 балла, тяжелый фиброз (порто-центральные септы) - 3 балла, цирроз - 4 балла.

Статистический анализ полученных данных проводили на IBM-PC с использованием пакета программ MS EXCEL 2000. Вычислялось среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (SD). Достоверность различий средних величин сравниваемых групп определялась с помощью критерия Стьюдента. Значимыми считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента на клинические и морфологические проявления хронического вирусного гепатита

При обследовании 100 больных ХВГ HBV-инфекция установлена у 27 пациентов (15 мужчин и 12 женщин), средний возраст составил 31,4±9,56 лет; HCV-инфекция установлена у 73 пациентов (49 мужчин и 24 женщины), средний возраст составил 32,4±11,57лет.

По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины - 64 человека (ХГ-С 49 человек, ХГ-В 15 человек), средний возраст больных 30,1±12,23 года; 36 женщин (ХГ-С 24 человека, ХГ-В 12 человек), средний возраст составил 35,9±11>8 лет.

По возрасту пациенты были разделены на 2 группы: до 40 лет 75 пациентов (54 мужчины и 21 женщина, ХГ-С 55пациентов и ХГ-В 20 пациентов) и старше 40 лет - 25 пациентов (10 мужчин и 15 женщин, ХГ-С 18 пациентов и ХГ-В 7 пациентов). Средний возраст составил соответственно 26,5±5,95 и 48,8±4,92 лет. Такое разделение больных проведено потому, что согласно литературным данным [Игнатова Т.М., 2000; Seeff L.B. et al., 2000] возраст старше 40 лет обуславливает более высокую гистологическую активность воспалительного процесса.

Факторы риска инфицирования установлены у 66% больных (66/100). Основными путями инфицирования были: инъекционная наркомания (29%), ге-мотрансфузии (11%), донорство (11%), хирургические вмешательства (10%), профессиональный контакт с кровью (5%). У некоторых больных было несколько факторов риска инфицирования (например, профессиональный риск и гемотрансфузии). Как наиболее вероятный, в таких случаях рассматривался путь инфицирования, предполагающий больший объем инфицирующего материала (гемотрансфузии).

Большинство наших пациентов с ХГ-С (29 пациентов из 73-40%) было инфицировано вирусом гепатита С в результате внутривенного употребления наркотических средств. Это согласуется с данными других авторов [Соринсон С.Н., 1997; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Шахгильдян И.В., 2000]. Среди пациентов с ХГ-В не выявлено лиц, употребляющих наркотические средства, хотя Шахгильдян И.В. (1999) отмечает резкий рост числа больных острым гепатитом В молодого возраста, заражение которых происходит в результате внутривенного введения наркотиков. Среди лиц, употребляющих внутривенно наркотические средства, гораздо больше мужчин - 25 больных (86%), чем женщин - 4 пациентки (14%) - р < 0,001. Это совпадает с данными ряда авторов [Шахгильдян И.В., 2000; Игнатова Т.М., 2000; Никитин И.Г., 2000]. Наркомания являлась основным путем инфицирования и в возрастной группе до 40 лет (40%), в то время как в группе старше 40 лет основное значение имели гемотрансфузии, хирургические вмешательства и донорство. Употребляющих наркотические средства среди пациентов старше 40 лет не было.

Проведенный нами анализ клинической картины показал, что для ХВГ характерно малосимптомное течение, независимо от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациентов. Большинство наших пациентов (61%) считали себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляли. Жалобы нередко носили неспецифический характер: слабость (17%), чувство тяжести в правом подреберье (16%), боли в правом подреберье (12%) и диспепсический синдром (5%). Наиболее часто отмечался астеновегетативный синдром и как следствие, снижение трудоспособности, особенно среди женщин: у 33±8% женщин отмечались проявления астеновегетативного синдрома. У мужчин проявления астеновеге-тативного синдрома встречались реже - 8±4% (р < 0,01). Соринсон С.Н. (1997), Игнатова Т.М. (2000), Никитин И.Г. (2000), Шерлок Ш. и Дули Дж. (2002), Y. Kato (2000), Као J.H. (2000) в своих работах также отмечают, что латентное и малосимптомное течение является отличительной особенностью клинической картины хронических вирусных гепатитов.

При физическом исследовании клинических признаков гепатита, кроме умеренной гепатомегалии у 23 больных, выявлено не было. Гепатомегалия значительно чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин 30±6% и 11 ±5% соответственно (р < 0,05).

Следовательно, учитывая скудность клинических проявлений, можно полагать, что количество больных ХВГ в области значительно больше, и они представляют реальную эпидемиологическую опасность. Зная особенности клинических проявлений заболевания (малосимптомность), для своевременной диагностики латентно протекающего ХВГ необходимо проводить биохимическое исследование крови и тестирование на маркеры вирусных инфекций лиц, имеющих в анамнезе гемотрансфузии, парентеральные вмешательства, инъекционную наркоманию. ,

Результаты биохимического исследования крови показали, что наиболее частым и нередко единственным лабораторным признаком является повышение активности сывороточных аминотрансфераз. Активность сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, ACT) у наших пациентов составила соответственно 119,2±83,78 едУл и 73,9±40,14 едУл. АЛТ превышало верхнюю границу нормы у 84% больных, ACT - у 76% больных. Распределение больных в зависимости от частоты выявления различных уровней повышения активности АЛТ показывает слабое повышение активности: у 16% больных уровень АЛТ был в пределах нормы, у 48% больных - в пределах 3-кратного превышения нормы. Только у 15% больных показатели АЛТ превысили 5-кратную норму. Выявленный нами слабо выраженный цитолиз у пациентов ХВГ согласуется с данными большинства исследователей. До 1/3 больных при первом обследовании имеют нормальную активность сывороточных аминотрансфераз [Alter H.J. et а!., 1997; Inglesby T.V., 1999]. Таким образом, мы не всегда можем ориентироваться на повышение сывороточных аминотрансфераз в диагностике ХВГ.

Проведенные нами исследования показали, что активность сывороточных аминотрансфераз у наших пациентов зависела от пола (выше у мужчин, чем у женщин: АЛТ 143,5± 113,42 ед./л и 82,9±44,37 едУл (р < 0,001); ACT 80,2±49,02

едУл и 55,7+23,25 едУл (р < 0,05) соответственно) и от типа вирусного гепатита (выше при ХГ-С, чем при HBV-инфекции: АЛТ 133,2+9,45 едУл и 81,9+49,38 ед./л (р< 0,001); ACT 78,9+45,96 едУл и 55,8+24,65 ед./л (р < 0,05)). Возраст, не влиял на активность АЛТ у наших пациентов. Более высокий уровень аминотрансфераз у мужчин отмечают и другие исследователи: Игнатова Т.М. (2000), Kuboki M. et al. (1999) при ХГ-С, Нио Т. et al. (2000) и Chan H.L. et al. (2000) при ХГ-В.

Исследование биоптатов печени показало нам, что морфологические изменения в печени при ХВГ характеризуются широким диапазоном. У наших пациентов выявлено преобладание форм ХГ с минимальной (41%) и низкой степенью активности (48%), фиброз определялся у большинства пациентов (68%), из них у 19% - с формированием порто--портальных септ.

При определении ИГА у больных ХГ-В признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса (ИГА = 1-3 балла) установлены в 48+10% случаев, со слабовыраженной активностью (ИГА = 4-8 баллов) - в 37+10%, с умеренной (ИГА = 9-12 баллов) - 15+7%. У больных ХГ-С эти показатели составили соответственно 38+6%, 52+6%, 10+3%. При оценке фиброза у больных ХГ-В и ХГ-С было установлено его отсутствие соответственно в 37% и 30% случаев, незначительный фиброз (ГИС = 1 балл) - 41% и 52%, умеренный фиброз (ГИС=2 балла) - 22% и 18%. В среднем ИГА у больных ХГ-В и ХГ-С составил соответственно 4,6+3,0 и 5,0+2,65 баллов (р>0,05). ГИС у больных ХГ-В составил 0,9+0,71 балла, у больных ХГ-С - 0,8+0,62 балла (р>0,05). Сравнительный анализ не выявил достоверных различий по выраженности активности воспалительного процесса и степени фиброза в зависимости от типа вирусного гепатита.

Анализируя гистологические изменения в печени с учетом пола пациентов, нами выявлено преобладание форм ХГ с минимальной и низкой степенью активности (до 8 баллов) в обеих группах - 92% мужчин и 83% женщин. Более активные формы, поражения печени (ИГА 9-12 баллов) встречались чаще у женщин, чем у мужчин (17% и 8% соответственно), однако различия в частоте ХГ низкой и умеренной степени активности между мужчинами и женщинами были статистически не значимыми. При оценке фиброза установлено его отсутствие у 1/3 больных (34% мужчин и 28% женщин). Слабый фиброз наблюдался у 52% мужчин и 44% женщин. Умеренный фиброз (2 балла) чаще встречается у женщин,, чем у мужчин (28% и 14% соответственно), но различия были статистически не значимыми (р > 0,05). Тяжелого фиброза ни у одного пациента выявлено не было. В среднем ИГА составил для мужчин 4,6+2,69 балла, для женщин 5,4+2,79 балла, что соответствует низкой степени активности. ГИС в группе мужчин составил 0,7+0,61 балла, в группе женщин 0,9+0,63 балла. Различия ИГА и ГИС были статистически не значимые (р > 0,05). В отличие от результатов большого числа работ, в которых показано, что мужской пол является независимым фактором, определяющим темпы прогрессирования ХВГ [Никитин И.Г., 2000; Игнатова Т.М., 2000; Шерлок Ш. и Дули Дж., 2002; Huo Т., 2000; Poynard Т. et al., 1997], нам не удалось показать значение этого

фактора. Очевидно, это связано с тем, что по данным ряда авторов, изучавших влияние пола на течение ХВГ, пол не является независимым фактором риска прогрессирования поражения печени при ИСУ-инфекции [ЯоиёЛ-ТЬожа Б. й а1., 1997]. Возможно, это объясняется тем, что женщины в нашем исследовании были старше, чем мужчины (средний возраст женщин 35,9+11,81 года, мужчин 30,1+12,23 года р < 0,05).

При оценке морфологических изменений в ткани печени у пациентов старше 40 лет в 28+9% случаев (7/25) установлены гистологические критерии гепатита с минимальной активностью воспалительного процесса (ИГА 1-3 балла), в 48+10% случаев (12/25) - слабовыраженная активность (ИГА 4-8 баллов) и в 24+9% случаев (6/25) - умеренно выраженная активность воспалительного процесса (ИГА 9-12 баллов). В группе пациентов до 40 лет соответственно: 45+6% случаев (34/75), 48+6% случаев (36/75) и 7+3% случаев (5/75). Достоверных различий в частоте ХГ низкой и умеренной степени активности между двумя группами выявлено не было, хотя отмечается тенденция к более частому выявлению умеренной степени активности у пациентов старше 40 лет. При подсчете среднего ИГА в обеих группах выявлено статистически значимое различие — у пациентов старше 40 лет отмечается более высокая гистологическая активность патологического процесса, чем у молодых пациентов. ИГА составил 6,3+2,78 балла и 4,5+2,54 балла соответственно (р < 0,01). По степени развития фиброза значимых различий между двумя группами не выявлено. Средний ГИС составил 1,0+0,75 балла у пациентов старше 40 лет и 0,8+0,6 балла у пациентов моложе 40 лет (р > 0,05). При распределении больных по выраженности фиброза у пациентов старше 40 лет значимо чаще выявлялся умеренный фиброз (2 балла) - в 36+10% случаев по сравнению с 13+4% у пациентов моложе 40 лет (р < 0,05). Отсутствие фиброза отмечено в 28+9% и 33+6% случаев соответственно. Полученные нами результаты подтверждает данные многих исследователей о неблагоприятном влиянии возраста на темпы прогрессирования ХВГ [Шерлок Ш., 2002, Иио Т.е1 а1., 2000., Роупагё Т. й а1., 2000].

Таким образом, при анализе влияния типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента на активность воспалительного процесса и степень развития фиброза при ХВГ выявлено, что на биохимическую активность патологического процесса влияет пол (у мужчин активность выше, чем у женщин) и тип вирусного гепатита (ХГ-С сопровождается у наших больных более высокой активностью, чем ХГ-В). На гистологическую активность оказывает влияние возраст - у пациентов старше 40 лет активность воспалительного процесса выше, чем у молодых. Степень развития фиброза не зависела от пола, возраста и типа вирусного гепатита, хотя в старшей возрастной группе чаще встречался умеренно выраженный фиброз (2 балла).

2. Особенности хронических вирусных гепатитов у курящих пациентов

В группе некурящих возраст больных был от 17 до 56 лет (средний возраст 34,8+12,1). Обследовались 27 женщин (52+7%) и 25 мужчин (48+7%). Се-

рологические маркеры ИБУ-инфекции выявлены у 19 больных (36±7%), ИСУ-инфекции - у 33(64±7%). В группе курящих были пациенты от 18 до 55 лет (средний возраст 29,3+9,52 лет), мужчин - 39 (81 ±6%), женщин - 9 (19±б%). Маркеры ИБУ-инфекции определялись у 8 пациентов (17±6%), маркеры ИСУ-инфекции - у 40 пациентов (83±6%). Среди курящих пациентов преобладали мужчины (р < 0,01), ИСУ-инфекция (р < 0,05) и лица молодого возраста (р < 0,05). Длительность заболевания (с момента верификации диагноза) у некурящих пациентов составила 4,6+4,2 лет, у курящих - 2,3+1,5 лет - р < 0,05.

Учитывая, что пациенты являлись жителями одного региона, однородны по качеству обследования, сопутствующей патологии и весу (среди некурящих пациентов избыточная масса тела отмечена у 35% (18/52), среди курящих пациентов — у 40% (19/48)), влияние других факторов было сведено до минимума.

Наиболее часто курящие пациенты жаловались на боли в правом подреберье — 10 пациентов (21 ±6%). Среди некурящих таких было только 2 (4±3%) (р < 0,05). Характер остальных жалоб, их частота по обеим группам довольно близки, различия статистически недостоверны. При клиническом осмотре умеренная гепатомегалия установлена у 42±7% (20/48) курящих пациентов и у 6±3% (3/52) некурящих (р < 0,001). Выявленные нами клинические особенности, такие как более яркая клиническая картина у курящих пациентов, чаще регистрируемая гепатомегалия отмечали и другие исследователи [Пономарева Н.А 1965, Шульцев Г.П. 1998].

По результатам сопоставления биохимических показателей между группами выявлены достоверно значимые различия по уровню сывороточных трансаминаз (р < 0,001). В группе курящих пациентов активность патологического процесса выше, чем у некурящих (табл.1).

Таблица 1. Активность воспалительного процесса у некурящих и курящих больных ХВГ (М±8Б)

Пациенты АЛТ, ед./л АСТ, едУл

ХВГ (п=100) Некурящие (п=52) 84,6±44,26 58,1±25,95

Курящие (п=48) 158,8±120,03 88,7±51,71

Р <0,001 <0,001

ХГ-С (п=73) Некурящие (п=33) 90,2±46,16 59,1±24,82

Курящие (п=40) 171,5±123,07 94,5±53,62

Р <0,001 <0,001

Мужчины (п=64) Некурящие (п=25) 96,9±43,73 60,2±22,93

Курящие (п=39) 161,8±129,57 93,1±55,03

Р <0,01 <0,001

Женщины (п=36) Некурящие (п=27) 73,1±42,26 52,3±23,4

Курящие (п=9) 10б,3±50,86 75,6±25,4

Р <0,05 <0,05

Учитывая, что среди курящих пациентов ИСУ-инфекция встречается чаще, чем среди некурящих (83±6% и 64±7% соответственно — р < 0,05), а по нашим данным биохимическая активность процесса при ХГ-С выше, чем при ХГ-В, проведено сопоставление биохимических показателей среди курящих и некурящих пациентов ХГ-С. В группе больных ХГ-В данные сравнения не проводились, учитывая ее немногочисленность. Полученные данные показали, что биохимическая активность процесса и в группе пациентов ХГ-С значительно выше у курящих, чем у некурящих пациентов (р < 0,001).

В связи с тем, что биохимическая активность процесса у наших пациентов зависела и от пола (у мужчин выше, чем у женщин), а среди курящих пациентов мужчин было больше, чем среди некурящих (81±6% и 48±7% соответственно, р < 0,01), проведено сопоставление биохимических показателей среди курящих и некурящих пациентов в зависимости от пола. Отмечено возрастание биохимической активности у курящих пациентов, как среди женщин, так и среди мужчин. Полученные результаты показывают, что курение ведет к возрастанию активности воспалительного процесса независимо от пола.

Распределение пациентов в зависимости от уровня активности АЛТ показало, что умеренная активность (АЛТ > 5 норм) встречается только у курящих пациентов - 31±7%, среди некурящих пациентов АЛТ не превышало 5 норм.

Распределение больных по уровню гистологической активности выявило преобладание форм ХГ с минимальной степенью активности (ИГА = 1-3 балла) у некурящих пациентов: 50±7% (26/52) наблюдений среди некурящих и только 30±7% (15/48) среди курящих пациентов (р <0,05). У курящих чаще встречались более активные формы поражения печени. Среднее значение ИГА составило 4,4±2,77 балла в группе некурящих и 5,4±2,66 балла в группе курящих (р < 0,05). Различия ИГА между двумя группами были обусловлены различиями в выраженности портального воспалительного инфильтрата (р <0,05) и в какой то мере перипортальных некрозов (табл.2).

Таблица 2. Основные морфологические проявления у некурящих и курящих больных ХВГ (М+8Б)

Морфологические изменения Некурящие (п=52) Курящие (п=48) Р

ИГА 4,4±2,77 5,4±2,66 <0,05

перипортальные некрозы 1,0±1,0 1,4±1,3 >0,05

портальное воспаление 1,9*1,19 2,4±1,1 <0,05

дистрофия 1,5±0,86 1,6±0,99 >0,05

ГИС 0,74±0,7 1,0±0,65 <0,05

Гистологическая активность по нашим данным зависела от возраста (у пациентов старше 40 лет ИГА выше, чем у молодых). Курящие пациенты у нас моложе, чем некурящие (29,3+9,52 и 34,8+12,09 лет соответственно р < 0,05)

следовательно высокий показатель ИГА у курящих пациентов обусловлен не возрастом, а фактом курения.

Принимая во внимание, что среди спектра морфологических изменений, определяющих различия между двумя группами, основными являлись портальная лимфоцитарная инфильтрация в сочетании с перипортальными некрозами, можно предположить, что влияние курения на печень связано не только с уменьшением интенсивности кровообращения в печени [Милягин В.А , 1969, Стойко А.Г., 1958] или прямым токсическим действием веществ, образующихся при курении [Стойко А.Г., 1958], но возможно связано с воздействием на иммунный ответ хозяина или потенцированием прямых цитотоксических эффектов вируса.

По данным Hughes D.A. (1985) у курильщиков происходят глубокие изменения в иммунной системе - изменяется соотношение Т-клеток. Курение подавляет способность клеток к продукции а/b интерферона. Это согласуется с современными представлениями о патогенезе ХВГ, где главную роль играют иммунологические реакции [Шерлок Ш., 2002; Milich D.R.,1997; Naoumov N.V., 1999]. По мнению Сегпу А. (1999), Ferruri С. et al. (2000) и Rehermann В. et al. (1998) Т-клеточному иммунному ответу принадлежит основная роль в развитии и исходе заболевания. Уточнение характера иммунных нарушений у курящих больных ХВГ требует дальнейшего изучения.

При оценке фиброза было установлено его отсутствие в 42+7% (22/52) случаев среди некурящих пациентов и в 21 +6% (10/48) случаев среди курящих пациентов (р <0,05). Следовательно, у курящих пациентов фиброз выявлялся в большем проценте случаев. В среднем ГИС у некурящих и курящих пациентов составил 0,74+0,7 и 1,0+0,65 балла соответственно (р < 0.05) (табл. 2).

Сопоставляя частоту встречаемости жировой дистрофии среди некурящих и курящих пациентов, статистически значимых различий не выявлено. В 33+7 % случаев (17/52) она выявлялась среди некурящих пациентов и в 32+7% случаев (15/48) среди курящих.

Таким образом, проведенные нами исследования клинических, лабораторных и морфологических проявлений ХВГ позволили выявить особенности поражения печени у курящих пациентов. У них чаще отмечаются боли в правом подреберье и выявляется гепатомегалия. Активность воспалительного процесса в печени, по результатам сопоставления биохимических и гистологических показателей, у курящих пациентов выше. У них чаще встречаются более активные формы поражения печени. Степень развития фиброза также выше у курящих пациентов. Различия по биохимической активности, ИГА и ГИС статистически значимые.

3. Избыточная масса тела и состояние печени при хронических вирусных гепатитах

Для оценки влияния избыточной массы тела на состояние печени у больных хроническим вирусным гепатитом отобрано 85 пациентов в возрасте от 17 до 45 лет (ограничения в возрасте связаны с изменениями норм ИМТ после

45 лет). Средний возраст составил 28,4+7,72 лет. Среди обследованных было 57 мужчин, 28 женщин. У 23 пациентов определялись маркеры HBV-инфекции, у 62 — маркеры HCV-инфекции. Пациенты были разделены на две группы:

А - с нормальной массой тела (ИМТ= 18 - 24,9 кг/м2) - 59 человек

В - с избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2) - 26 человек.

В среднем ИМТ составил 24,1+3,15 кг/м2, в группе А - 22,1+1,54 кг/м2, в группе В - 27,5+2,05 кг/м2. В группе А было 38 мужчин (64+6%) и 21 женщина (36+6%), маркеры HBV-инфекции выявлены в 30+6% (18/59), маркеры HCV-инфекции — 70+6% (41/59). В группе В также преобладали мужчины - 73+9% (19/26) и пациенты с HCV-инфекцией 81+8% (21/26), то есть по полу и типу вирусного гепатита группы были однородны. Количество курящих пациентов в обеих группах было практически одинаково - 48+6% (27/59) и 58+9% (15/26).

Сравнительный анализ показал, что характер жалоб и клинических симптомов, их частота по обеим группам довольно близки, различия статистически недостоверны. При анализе биохимических показателей статистически значимых различий между 2 группами не выявлено. Уровень ферментов как АЛТ, так и ACT соответствовал минимальной активности патологического процесса в обеих группах (АЛТ 122,3+108,81 ед./л и 110,4+74,82 едУл, ACT 71,5+42,73 и 73,6+43,48 ед./л).

При гистологическом исследовании биоптатов печени стеатоз обнаружен у 27+5% больных ХВГ. Преимущественно отмечена крупнокапельная жировая дистрофия, иногда она встречается в сочетании с мелкоочаговой жировой дистрофией в гепатоцитах перипортальных зон. Сопоставляя частоту встречаемости жировой дистрофии в двух группах пациентов (с нормальной массой тела и с избыточной массой тела) выявлены статистически значимые различия (р <0,001). В группе пациентов с нормальной массой тела жировая дистрофия встречалась только у 8 человек из 59 - 14+5%, а среди пациентов с избыточной массой тела она отмечена в 58+10% случаев (15/26).

Буеверов А.О. (2002), Подымова С.Д. (1998), Шерлок Ш. (2002), Pes-sayre.D. (2000), Ueno T. (2001) также в своих исследованиях отмечают развитие жировой дистрофии при ожирении. Среди факторов, участвующих в формировании жировой печени, ожирение занимает второе место после употребления алкогольных напитков. По данным ряда исследователей, стеатоз обнаруживают у 75-80% больных ХГ-С [Сторожаков Г.И., 2000; Шерлок Ш.,2002]. Считают, что внутрипеченочная вирусная нагрузка HCV у больных хроническим гепатитом С является независимым предиктором развития жировой дистрофии гепатоцитов.

Как показали наши наблюдения, частота выявления жировой дистрофии не зависела от типа вирусного гепатита, хотя отмечается тенденция к возрастанию частоты встречаемости ее при HCV-инфекции. При HBV-инфекции жировая дистрофия встречалась у 4 пациентов - 17+8%, при HCV-инфекции жировая дистрофия отмечена у 19 человек- 31 + 6% (р > 0,05).

Признаки гепатита с минимальной степенью активности (ИГА = 1-3 балла) в группе А (п = 59) выявлены у 30 (51 ±6%) пациентов, признаки гепатита с низкой степенью активности (ИГА = 4-8 баллов) выявлены у 25 (42±6%), умеренная степень активности (ИГА = 9-12 баллов) отмечена у 4 (7±3%) пациентов. В группе В (п = 26) минимальная степень активности выявлена у меньшего количества пациентов - 8 (31±9%), но разница была статистически не достоверна. Низкая и умеренная степень активности отмечена соответственно у 15 (58±10%) и 3 (11±6%) пациентов. В среднем ИГА в группах А и В составил соответственно 4,2±2,52 и 5,4±2,56 балла, то есть у пациентов с избыточной массой тела гистологическая активность патологического процесса выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (р < 0,05).

При оценке фиброза было установлено его отсутствие в 36±6% (21/59) у больных группы А и 31±9% (8/26) случаев у больных группы В. Распределение больных по уровню фиброза показало преобладание умеренного фиброза (2 балла) в группе пациентов с избыточной массой тела. Эти различия были статистически достоверны: в группе А умеренный фиброз выявлялся только у 5±3% (3/59) пациентов, тогда как в группе В умеренный фиброз отмечен в 38±10% (10/26) случаев (р < 0,01). То, что у пациентов с избыточной массой тела степень развития фиброза выше, подтверждают и средние значения ГИС: 0,6±0,54 балла в группе А и 0,9±0,75 балла в группе В (р < 0,05).

Таким образом, неблагоприятное влияние избыточной массы тела на печень при ХВГ было выявлено только при проведении пункционной биопсии печени. Полученные нами результаты показывают, что не только ожирение, но и пограничное состояние с ИМТ от 25 до 30 кг/м2 ведет к развитию стеатоза, который в сочетании с вирусной инфекцией способствует прогрессированию процесса — не только нарастанию фиброза (что отмечают и другие исследователи), но и повышению гистологической активности.

ВЫВОДЫ

1. Основными путями инфицирования при хронических вирусных гепатитах являются: наркомания (29%), гемотрансфузии (11%) и хирургические вмешательства (10%). Причем наркомания, как фактор риска, преобладает среди мужчин моложе 40 лет, инфицированных ИСУ.

2. Хронический вирусный гепатит характеризуется, как правило, мало-симптомным течением независимо от типа вирусного гепатита, возраста и пола пациентов. Только у 39% больных наблюдаются клинические проявления. Наиболее часто отмечается астеновегетативный синдром, особенно среди женщин. Умеренная гепатомегалия зарегистрирована у 23% пациентов, преимущественно у мужчин.

3. Степень повышения активности сывороточных аминотрансфераз не всегда соответствует гистологическим изменениям в печени. Хроническому вирусному гепатиту свойственна невысокая активность сывороточных ами-нотрансфераз: у 16% больных регистрировались нормальные уровни, у 48% -

уровень аминотрансфераз не превышал минимальных значений, в то время как фиброз печени определялся у большинства пациентов (68%).

4. Уровень сывороточных аминотрансфераз при хронических вирусных гепатитах зависит от типа вирусного гепатита (более высокий при ИСУ-инфекции) и пола пациента (более высокий у мужчин). Гистологическая активность зависит от возраста (более высокая у лиц старше 40 лет). У лиц старше 40 лет также чаще, чем у молодых, отмечается умеренный фиброз (с формированием порто-портальных септ).

5. Хронический вирусный гепатит у курящих пациентов характеризуется более тяжелым поражением печени: чаще отмечается умеренная гепатомега-лия, выше активность сывороточных аминотрансфераз, выше гистологическая активность и степень выраженности фиброза. Основным гистологическим субстратом активности, определяющим различия между двумя группами, является портальная лимфоцитарная инфильтрация

6. Избыточная масса тела в сочетании с вирусной инфекцией способствует развитию жировой дистрофии гепатоцитов, повышению гистологической активности и степени фиброза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая малосимптомное течение хронического вирусного гепатита, для своевременной диагностики заболевания рекомендуется тестирование лиц, имеющих в анамнезе инъекционную наркоманию, гемотранс фузии и парентеральные вмешательства на наличие маркеров вирусной инфекции, особенно при наличии у женщин проявлений астеновегетативного синдрома, у мужчин —гепатомегалии.

2. Учитывая, что активность сывороточных аминотрансфераз не всегда соответствует гистологическим изменениям в печени, для достоверной оценки степени активности и стадии процесса целесообразно проведение пункцион-ной биопсии печени.

3. При оценке степени активности и стадии хронического вирусного гепатита по материалам биопсии печени рекомендуется, помимо традиционного морфологического описания биоптата, применять полуколичественные системы счета КО.КпоёеИ и У.Безте!

4. Для сдерживания темпов прогрессирования хронического вирусного гепатита, учитывая данные об особенностях поражения печени у курящих пациентов, целесообразно рекомендовать таким пациентам отказаться от курения.

5. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом, имеющим избыточную массу тела, желательно при разработке профилактических мероприятий включать рекомендации, направленные на нормализацию массы тела (коррекцию питания, двигательную активность).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Титова О.В., Буткевич Е.И., Молчанов В.В. Роль пункционной биопсии печени в диагностике хронического гепатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 1. - С. 38.

2. Титова О.В., Буткевич Е.И., Волк Г.П. Опыт применения комбинированного лечения больных хроническим вирусным гепатитом С // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30 научной конференции 2002 г. - Смоленск - М., 2002. - С. 447-451.

3. Титова О.В., Волк Г.П., Молчанов В.В. Клинико-морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов в зависимости от пола пациентов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2003.-Т. 13,№ 1. - С. 13.

4. Титова О.В. Морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов у курящих пациентов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 26.

5. Титова О.В. Клинико-морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов у пациентов с избыточной массой тела // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - Т. 14, № 1. - С.26.

6. Степанова Н.С., Титова О.В. Особенности портального кровотока у больных хроническим гепатитом // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2004. - №1. - С. 83-86.

7. Титова О.В., Молчанов В.В., Степанова Н.С. Клинико-морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов у курящих пациентов // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2004. - №1. -С. 86-89.

Подписано в печать 15.04.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 1 п.л. Заказ 469. Тираж 100 экз.

Отпечатано в редакционно-издательском отделе Смоленского ЦНТИ 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 22-Б. Тел. (0812) 38-95-75

А359

Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминирующее место занимают гепатиты В и С, - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения России. С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами, а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак печени. Актуальность проблемы гепатитов В и С подтверждают данные о широком распространении этих инфекций [37]. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В и около 200 млн. носителей вируса гепатита С [1, 47]. С учетом высокой заболеваемости, роста числа инфицированных среди лиц 15-29 лет, вирусные гепатиты из проблемы медицинской перерастают в проблему социальную [15, 37, 132].

Рост показателей заболеваемости гепатитом С особенно тревожен в связи с необычайно большой частотой формирования хронических форм. Развитие их, по данным Г. А. Мартынюк с соавт. (1998), С. Н. Соринсона (1998), имело место у 41-58% больных острым гепатитом С, у которых заболевание протекало с желтухой и у 80% - без желтухи. У 20% больных хроническим гепатитом С отмечено в дальнейшем формирование цирроза печени с последующим развитием у 3-8 % гепатоцеллюлярной карциномы [22, 28, 38].

Не менее серьезная ситуация с гепатитом В, заболеваемость которым, по приблизительным расчетам, составляет до 30% общей заболеваемости вирусными гепатитами. Ежегодно от гепатита В и его осложнений в мире умирает около 2 млн. человек. Из них около 100 тысяч от фульми-нантных форм гепатита В, еще полмиллиона - от острой инфекции, около 700 тысяч - от цирроза и 300 тысяч - от карциномы печени [18]. Проблема гепатита В осложняется широким носительством этого вируса, которое может продолжаться многие годы после заражения.

Течение хронических вирусных гепатитов характеризуется, как правило, значительной длительностью и вариабельностью. Наряду с редко встречающимся быстрым прогрессированием (через 7-10 лет у 70% формируется цирроз), возможно очень медленное течение (частота развития цирроза через 10 лет составляет около 10%) [19].

Разнообразие темпов прогрессирования хронического вирусного гепатита связывают с наличием множества влияющих на его течение факторов. Среди них рассматриваются факторы вируса (генотип, объем инфицированного материала, степень гетерогенности популяции вируса), индивидуальные особенности больного (возраст, пол, этническая принадлежность, генетические факторы) и дополнительные этиологические факторы или кофакторы (алкоголь, коинфекции, гемосидероз и другие) [13, 35, 36, 73,90, 123].

Во многих исследованиях убедительно доказано влияние на течение хронического вирусного гепатита возраста в момент инфицирования [25, 69]. О роли пола в прогрессировании поражения печени при хронических вирусных гепатитах имеются многочисленные, но противоречивые данные [12, 21, 88].

Среди кофакторов наиболее полно раскрыто влияние этанола на течение ХВГ [12, 130]. Ряд исследований посвящен коинфекции, гемосиде-розу. Значение многих факторов (ожирение, курение, факторы внешней среды, характер питания) еще недостаточно изучено.

Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению течения и прогноза HBV, HCV-инфекции, особенно направленные на подробное изучение всех факторов, влияющих на прогрессирование заболевания. Выявление факторов риска прогрессирования фиброза в печени является важным для профилактики раннего развития цирроза печени [3, 11, 19,31,69, 88, 107].

Современное лечение хронических вирусных гепатитов создает тяжелую финансовую проблему для больных и здравоохранения [10, 132].

Кроме того, противовирусное лечение недостаточно эффективно [111, 121], сопряжено с развитием побочных явлений, поэтому для пациентов актуальным является выявление и по возможности устранение дополнительных факторов, неблагоприятно влияющих на печень и способствующих прогрессированию заболевания.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы: оптимизация профилактики прогрессирования поражения печени при хронических вирусных гепатитах на основе выявления факторов, неблагоприятно влияющих на их течение, путем комплексной оценки функционального и морфологического состояния печени.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов в зависимости от пола, возраста пациента и типа вирусного гепатита.

2. Изучить клинико-биохимические проявления заболевания и морфологические изменения в печени при хронических вирусных гепатитах в зависимости от пола, возраста пациента и типа вирусного гепатита.

3. Изучить клинико-лабораторные и морфологические особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов.

4. Выявить особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у пациентов с избыточной массой тела.

5. На основе анализа полученных данных выявить факторы, неблагоприятно влияющие на печень при хронических вирусных гепатитах.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексных клинико-биохимических и морфологических методов исследования установлены особенности поражения печени у курящих пациентов, имеющих HBV или HCV-инфекцию: чаще выявляются клинические признаки гепатита, выше активность сывороточных аминотрансфераз, выше гистологическая активность воспалительного процесса и степень фиброза.

Впервые проведена оценка степени гистологической активности хронического вирусного гепатита у курящих пациентов с выявлением наиболее значимого компонента активности - портальной инфильтрации.

Впервые при проведении комплексного обследования больных, имеющих хронический вирусный гепатит на фоне избыточной массы тела, установлено, что не только ожирение, но и пограничное состояние с индексом массы тела от 25 кг/м до 30 кг/м сочетается с развитием жировой дистрофии гепатоцитов, повышением гистологической активности и степени фиброза.

Практическая значимость.

Выявленные особенности эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания в зависимости от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента дают возможность улучшить диагностику хронического вирусного гепатита.

Выполненное комплексное обследование больных с хроническим вирусным гепатитом, включающее клинико-лабораторное и морфологическое исследование, позволяет определить значение пункционной биопсии печени в оценке тяжести поражения печени.

Выявленные особенности поражения печени при хронических вирусных гепатитах у курящих пациентов и пациентов с избыточной массой тела позволяют оптимизировать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Активность хронического вирусного гепатита зависит от типа вирусного гепатита, пола и возраста пациента.

2. Среди известных факторов риска прогрессирования хронических вирусных гепатитов определенное значение имеет курение, которое способствует повышению активности воспалительного процесса и прогресси-рованию фиброза.

3. Хронический вирусный гепатит у пациентов с избыточной массой

2 л тела (индекс массы тела от 25 кг/м до 30 кг/м ) характеризуется развитием жировой дистрофии гепатоцитов, повышением гистологической активности патологического процесса и нарастанием степени фиброза.

ВЫВОДЫ

1. Основными путями инфицирования при хронических вирусных гепатитах являются: наркомания (29%), гемотрансфузии (11%) и хирургические вмешательства (10%). Причем наркомания, как фактор риска, преобладает среди мужчин моложе 40 лет, инфицированных HCV.

2. Хронический вирусный гепатит характеризуется, как правило, малосим-птомным течением независимо от типа вирусного гепатита, возраста и пола пациентов. Только у 39% больных наблюдаются клинические проявления. Наиболее часто отмечается астеновегетативный синдром, особенно среди женщин. Умеренная гепатомегалия зарегистрирована у 23% пациентов, преимущественно у мужчин.

3. Степень повышения активности сывороточных аминотрансфераз не всегда соответствует гистологическим изменениям в печени. Хроническому вирусному гепатиту свойственна невысокая активность сывороточных аминотрансфераз: у 16% больных регистрировались нормальные уровни, у 48% - уровень аминотрансфераз не превышал минимальных значений, в то время как фиброз печени определялся у большинства пациентов (68%).

4. Уровень сывороточных аминотрансфераз при хронических вирусных гепатитах зависит от типа вирусного гепатита (более высокий при HCV-инфекции) и пола пациента (более высокий у мужчин). Гистологическая активность зависит от возраста (более высокая у лиц старше 40 лет). У лиц старше 40 лет также чаще, чем у молодых, отмечается умеренный фиброз (с формированием порто-портальных септ).

5. Хронический вирусный гепатит у курящих пациентов характеризуется более тяжелым поражением печени: чаще отмечается умеренная гепатомегалия, выше активность сывороточных аминотрансфераз, выше гистологическая активность и степень выраженности фиброза. Основным гистологическим субстратом активности, определяющим различия между двумя группами, является портальная лимфоцитарная инфильтрация.

6. Избыточная масса тела в сочетании с вирусной инфекцией способствует развитию жировой дистрофии гепатоцитов, повышению гистологической активности и степени фиброза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая малосимптомное течение хронического вирусного гепатита, для своевременной диагностики заболевания рекомендуется тестирование лиц, имеющих в анамнезе инъекционную наркоманию, гемотрансфузии и парентеральные вмешательства на наличие маркеров вирусной инфекции, особенно при наличии у женщин проявлений астеновегета-тивного синдрома, у мужчин - гепатомегалии.

2. Учитывая, что активность сывороточных аминотрансфераз не всегда соответствует гистологическим изменениям в печени, для достоверной оценки степени активности и стадии процесса целесообразно проведение пункционной биопсии печени.

3. При оценке степени активности и стадии хронического вирусного гепатита по материалам биопсии печени рекомендуется, помимо традиционного морфологического описания биоптата, применять полуколичественные системы счета R.G.Knodell и V.Desmet.

4. Для сдерживания темпов прогрессирования хронического вирусного гепатита, учитывая данные об особенностях поражения печени у курящих пациентов, целесообразно рекомендовать таким пациентам отказаться от курения.

5. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом, имеющим избыточную массу тела, желательно при разработке профилактических мероприятий включать рекомендации направленные на нормализацию массы тела (коррекцию питания, двигательную активность).