Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-морфологические критерии прогнозирования клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические критерии прогнозирования клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря
На правах рукописи
ЗАВЬЯЛОВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
14.01.23 - урология 14.03.02 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
003494466
Работа выполнена на кафедрах урологии и патологически! анатомии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И П. Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Корнеев Игорь Алексеевич Ягмуров Оразмурад Джумаевич
Александров Валерий Павлович Насыров Руслан Абдуллаевич
Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства Обороны РФ
Защита диссертации состоится «_»__2010 года
в «_» часов на заседании диссертационного Совета Д.208.09.05
при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И П. Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И П. Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8
Автореферат разослан «_»__2010 года
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря относится к часто встречающимся новообразованиям, на его долю приходится 2,7% опухолей человека (Чиссов В.И. и соавт., 2006) и 34% новообразований органов мочеполовой системы (Матвеев Б.П. и соавт., 2003). В России в структуре онколопгческой заболеваемости населения он занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин (Матвеев Б.П. к соавт., 2003). Ежегодно в мире регистрируют более 100 000 новых случаев рака мочевого пузыря (Рег1ау Д. и соавт., 2007). В последние годы отмечено увеличение частоты заболеваемости раком мочевого пузыря (Лопаткин Н.А. и соавт., 2004), и темпы прироста остаются стабильными (Матвеев Б.П., 2001; Давыдов МИ., Аксель Е.М., 2007).
Несмотря на совершенствование оперативных методов лечения, внедрение в клиническую практику передовых медицинских технологий и появление новых, высокоэффективных лекарственных средств, показатели 5-летней выживаемости больных раком мочевого пузыря остаются низкими и в зависимости от стадии варьируют от 14% до 94% (Матвеев Б.П., 2003; Давыдов М.И., Аксель Е.М, 2007).
В настоящее время выбор метода лечения и прогнозирование дальнейшего течения рака мочевого пузыря базируются на его принадлежности к определенной классификационной категории по системе ТОМ и в. Эти признаки являются ведущими, т.к. определяют распространение злокачественного процесса и на основании светооптических характеристик позволяют косвенно судить о его вероятной агрессивности. В то же время установлено, что отдаленные результаты лечения больных, принадлежащих к одним и тем же классификационным подгруппам и получавших одинаковое лечение, существенно различаются. Для полноценного прогнозирования при раке мочевого пузыря требуется дополнительная информация: клиническая -характеризующая состояние больного и особенности протекания у него злокачественного процесса, и морфологическая - основанная на разностороннем анализе морфологических, гистохимических, иммуногистохимических и других свойств опухоли.
Несмотря на то, что в этом направлении работали многие ученые, воспроизводимость результатов оказывалась низкой, выводы авторов -противоречивыми, и единый универсальный прогностический критерий до настоящего времени не был выявлен. В отечественной литературе имеются единичные публикации (Гдыбочко П.В. и соавт., 2008; Шалавин И.А. и соавт., 2008; Бабаян АЛО. и соавт., 2009), посвященные комплексному подходу к прогнозированию течения переходно-клеточного
рака мочевого пузыря. Противоречивость выводов авторов работ, опубликованных зарубежом, и отсутствие стандартизированных методик проведения исследований, не позволяют рекомендовать их к практическому применению.
Таким образом, прогнозирование клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря является актуальной проблемой, которая требует решения в современных условиях путем взаимодействия специалистов по урологии и патологической анатомии, а рост заболеваемости и низкая выживаемость больных диктуют необходимость выполнения настоящего исследования.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемных комиссий 40.01 «Урология и нефрология» и 7 «Патология» Научного совета РАМН.
Целью исследования явилось выявление клинических, морфологических и иммуногистохимических признаков, позволяющих прогнозировать клиническое течение переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
Задачи исследования:
1. Ретроспективно проанализировать показатели выживаемости больных мочевого пузыря в течение 5 лет после радикального хирургического лечения, частоту рецидивировакия и прогрессирования рака.
2. Изучить прогностическую ценность клинических признаков у больных раком мочевого пузыря.
3. Оценить преимущества определения принадлежности переходно-клеточных карцином мочевого пузыря к классификационным категориям согласно рекомендациям ВОЗ 1973 г. и 2004 г.
4. У больных раком мочевого пузыря изучить прогностическое значение морфологических факторов: кариометрических параметров опухолевых клеток, результатов подсчета клеток-эффекторов иммунной системы и определения плотности сосудов в опухоли.
5. Изучить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров, отражающих пролиферативную и апоптозную активность клеток, а также нарушения контроля клеточного цикла переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
6. Оценить прогностическую информативность диагностических мероприятий на различных этапах клинического обследования больных раком мочевого пузыря.
Научная новизна. Установлено, что клиническая картина рака мочевого пузыря на этапе диагностики и особенности течения заболевания
в послеоперационном периоде связаны с морфологическими признаками новообразований. Доказано, что возрастные ограничения адаптационных возможностей, позднее обращение за медицинской помощью при наличии симптомов и активное воспаление в мочевых путях с нарушенной уродинамикой, а также локализация опухоли в области треугольника Льето и мультилокулярное поражение являются прогностически неблагоприятными признаками при раке мочевого пузыря, На клиническом материале проведено сопоставление прогностической ценности определения принадлежности опухолей мочевого пузыря к категориям гистологической классификации в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1973 и 2004 гг.
Впервые проведена комплексная оценка факторов, прогнозирующих клиническое течение рака мочевого пузыря, основанная на определении кариометрических параметров, степени экспрессии белков Кл-67, р53 и Ьс1-2, оценке ангиогенеза карцином (с помощью подсчета плотности микрососудов) и иммунного ответа (с помощью подсчета клеток-эффекторов в опухолевой и неопухолевой ткани).
Доказано, что для более точного прогнозирования выживаемости больных необходимо в дополнение к традиционным классификационным признакам: глубине инвазии и степени дифференцировки рака мочевого пузыря, проводить измерение параметров ядер опухолевых клеток. Установлено, что наиболее информативным кариометрическим параметром, связанным с выживаемостью больных, является медиана фактора круга. Исходя из этого показателя, предложена формула, позволяющая рассчитать вероятную продолжительность жизни больных после операции без прогрессирования рака.
Установлено, что иммуногистохимические методы определения плотности микрососудистого русла, пролиферативной активности, а также нарушений апоптоза и клеточного цикла позволяют уточнить степень дифференцировки карцином мочевого пузыря.
Практическая значимость работы. Совокупный анализ выявленных в исследовании клинических, морфологических и имуногистохимических признаков у больных раком мочевого пузыря позволил уточнить вероятность прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря после радикального хирургического лечения. Определение принадлежности переходяо-клеточного рака к классификационным категориям в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1973 и 2004 г. позволило получить более точное представление о принадлежности больных к группам высокого и низкого риска смерти от прогрессирования карцином мочевого пузыря.
Разработанная методика оценки кариометрических параметров переходно-клеточного рака позволила выявить группу больных с высоким риском прогрессировать рака на ранних этапах лечения. Комплексная оценка иммуногистохимических показателей предоставила возможность уточнения принадлежности переходно-клеточных карцином к классификационным категориям гистологической классификации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несвоевременное оказание медицинской помощи при наличии клинических признаков заболевания, возрастное снижение адаптационных возможностей организма, активное воспаление в мочевых путях с нарушенной уродинамикой, множественное поражение, а также локализация опухоли в области треугольника Льето и задней стенки мочевого пузыря относятся к прогностически неблагоприятным признакам у больных раком мочевого пузыря.
2. Совокупная оценка принадлежности к классификационным категориям переходно-клеточных карцином мочевого пузыря с позиций разных гистологических классификаций позволяет точнее оценить риск рецидивирования и прогрессирования рака.
3.Компьютерная кариометрия позволяет в дополнение к классическим прогностическим критериям оценить вероятную продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде.
4.Иммуногастохимические методы определения экспрессии белков Кл-6'/, р53, Ьс1-2 и плотности микрососудов опухолевой ткани позволяют уточнить степень дифференцировки рака мочевого пузыря.
5. На разных этапах обследования пациентов комплексная оценка имеющихся в распоряжении врача классических и дополнительных прогностических маркеров позволяет точнее прогнозировать течение переходно-клеточного рака мочевого пузыря и определять тактику лечения больных.
Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в обследовании, лечении и ведении в послеоперационном периоде пациентов, анализировала медицинскую документацию, выполнила научную интерпретацию полученных результатов. Кроме того, автором лично отработана методика и проведен кариометрическкй анализ опухолевой ткани, а также оценка степени экспрессии иммуногистохимических маркеров Кьб7, р53, Ьс1-2, плотности микрососудистого русла и подсчет клеток-эффекторов.
Внедрение. Разработанные в диссертации методы прогнозирования клинического течения поверхностных и местно-распространешшх карцином мочевого пузыря внедрены в клинике урологии и 11АО клиник ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова (ул. Льва Толстого, д. 6/8),
Мариинской больнице (Литейный пр., д. 57), Областной больнице (пр. Луначарского, д. 45), Мурманской областной больнице (Мурманск, ул. Клиническая, д. 6), Железнодорожной больнице Октябрьской ЖД МПС РФ (п. Мечникова, д. 27), а также используются в программе обучения студентов III и IV курсов лечебного и стоматологического факультетов и при последипломном обучешш врачей на кафедрах урологии и патологической анатомии ГОУ ВПО СПб ГМУ im. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 892-м заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2007), LXIX и LXX-ой научных конференциях «Актуальные вопросы патологической экспериментальной и клинической медицины -2008» (Санкт-Петербург, 2008) и «Актуальные вопросы патологической экспериментальной и клинической медицины -2009» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы - в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведен 222 источник, в том числе 33 источника на русском языке и 189 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования. В основу работы положены материалы ретроспективного обследования 115 больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря, оперированных в урологической клинике ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова с 1995 по 2007 гг. В анализируемой группе пациентов была 103 мужчины и 12 женщин, поступивших в плановом (94 (82%) чел.) и экстренном (21 (18%) чел.) порядке. Средний возраст пациентов варьировал от 36 до 84 лет и в средней составил 63±1,9 года.
В ходе обследования больным проводили клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные и инструментальные исследования.
В 57 (50%) случаях переходно-клеточные карциномы были одиночными и располагались в мочевом пузыре на левой стенке у 17 (29%) больных, правой стенке - у 14 (25%), в области треугольника Льето
- у 8 (14%), на передней стенке - у 8 (14%) больных, а у 10 (18%) пациентов были крупными и поражали несколько смежных областей. В 58 (50%) случаях опухоли были множественными, при этом опухоли, располагающиеся на правой стенке, были обнаружены у 39 (67%) человек, на левой стенке - у 35 (60%), на задней стенке - у 31 (53%), в области треугольника Льето - у 23 (40%) и на передней стенке мочевого пузыря -у 19 (33%) человек.
У 92 (80%) больных была диагностирована первичная опухоль мочевого пузыря, у 23 (20%) - рецидивная после трансуретральной резекции (ТУР). Размеры новообразований колебались от 1 до 8 см и среднем составляли 2,9±1,8 см.
63 (55%) пациентам с поверхностными карциномами была произведена (ТУР) мочевого пузыря. С целью профилактики рецидивирозания в первые сутки после ТУР производили однократное внутрипузырное введение химиопрепаратов. Пациентам, относящимся к группе высокого риска рецидшшрования и прогрессирования рака мочевого пузыря, проводился курс иммунотерапии вакциной БЦЖ. При контрольных цистоскопических исследованиях рецидивы после ТУР были выявлены у 40 (64%) больных, в связи с чем этим пациентам была произведена повторная ТУР. В среднем срок безрецидивного промежутка составил 5±5,8 мес., его продолжительность варьировала от 3 до 14 мес. 14 (12%) больным с инвазивным раком была проведена радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Штудеру. После оперативного лечения все больные были взяты на диспансерный учет и регулярно проходили контрольные обследования.
У 38 (33%) больных диагноз был подтвержден при диагностической ТУР-биопсии, однако, ввиду значительного местного распространения опухоли, выполнение радикального хирургического лечения им не представлялось возможным. Этим пациентам впоследствии проводилась лучевая терапия в онкоурологических лечебных учреждениях.
За время наблюдения умерло 52 (43%) человека. Однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость больных составила 93%, 77% и 66% соответственно, смерть наступила на фоне прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря.
Полученный при вмешательствах материал был подвергнут обзорному морфологическому, морфометрическому (подсчет клеток-эффекторов и плотности микрососудов, компьютерная кариометрия) и иммуногистохимическому исследованиям на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (зав.каф. - проф. М.Г.Рыбакова).
Í
Постхирургическое гистологическое исследование опухолевой ткани показало, что глубина инвазии рака мочевого пузыря pTis была обнаружена у 3 больных (2%), рТа - у 24 (21%), рТ1 - у 14 (12%), рТХ (рТа-рТ1) - у 21 (18%), рТ2 - у 31 (27%), рТЗ - у И (10%), рТ4 - у М (10%) пациентов. Опухоли Gl, G2 и G3 (ВОЗ 1973 г.) были обнаружены у 58 (50%), 26 (23%) и 31 (27%) больных соответственно.
Изучение клеток-эффекторов в опухолевой и неопухолевой ткани. Клеточный состав в различных участках препаратов анализировали в двух сериях измерений. Эффекторное звено иммунной системы изучали с применением бинокулярного микроскопа при 600-кратном увеличении (объектив - 40*, бинокулярная насадка - 1,5*, окуляры - 10*). В препаратах были определены зоны опухолевой и неопухолевой тканей. В каждой из выделенных зон методом случайной выборки в 10 полях зрения проводили подсчет абсолютного количества клеток-эффекторов стромы: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. В пределах опухолевой ткани отдельно выделялись зоны паренхимы и стромы. Анализировали взаимосвязи между различными видами клеток лимфоидного инфильтрата.
Методика компьютерной кариометрии. Компьютерная кариометрют проводилась на установке, включающей бинокулярный микроскоп Carl Zeiss Axiolab с фиксированной на ней цифровой фотокамерой Canon Power Shot А540 6,0 мегапикселей и персональный компьютер IBM 286 Pentium IV с установленным на нем пакетом программ «Видео Тест Морфо 4.0». Была разработана методика, позволяющая на основе сравнения контрастности ядра и цитоплазмы клетки определить границу между ними. После выбора поля зрения и трансформации его изображения в цифровой формат производилось автоматическое выделение контуров ядер. В случае неверного их определения вручную уточняли контуры ядер опухолевых клеток. В каждом препарате методом случайной выборки оценивали 10 полей зрения. Для каждого ядра определяли 16 параметров, характеризующие их размер (площадь, периметр, длину, ширину, среднюю хорду, проекцию ядра на оси X и Y мерной шкалы поля зрения, средний габарит, средние максимальные и минимальные оси эллипса, минимальный, средний и максимальный диаметры Фере) и форму (округлость, удлиненность, фактор круга, фактор эллипса). Автоматически были рассчитаны характеристики распределения исследованных параметров: средние, максимальные и минимальные величины, суммы, медианы, геометрические и гармонические средние, а также стандартные отклонения и коэффициент вариации. Таким образом, общее количество признаков составило 162.
Для оценки пролиферативной активности клеток опухоли и контрастирования стенок сосудов использовались стандартные иммуногистохимические методы исследования с использованием моноклональных антител к антигенам. Пролиферативную активность клеток переходно-клеточного рака выявляли с помощью моноклональных мышиных анти-человеческих антител к антигену Ki-67. Для окраски стенок сосудов применялись антитела к СШ4 и антитела к фактору VIII комплимента (Виллебрандта). Для определения активности апоптоза использовались стандартные иммуногистохимические методы исследования с использованием моноклональных антител к антигенам р53 и bcl-2.
Полученные данные были обработаны на ЭВМ Pentium IV с помощью стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Зависимости между признаками оценивались с помощью ^-критерия Пирсона, г-теста, непараметрического rs-теста, Н-критерия Краскала-Уоллеса и однофакторного дисперсионного анализа. При анализе различий между средними величинами признаков были применены t-критерий Стыодента и непараметрический U-тест Манна-Уитни. Независимую прогностическую ценность признаков выявляли с помощью многофакторного регрессионного анализа. Критерием статистической достоверности полученных результатов была принята величина р 50,05.
Результаты исследования. Клинические признаки заболевания оказались тесно связанными с классификационными параметрами переходно-клеточных карцином и другими морфологическими признаками, характеризующими течение опухолевого процесса.
Больные пожилого и старческого возраста относились к прогностически неблагоприятной подтруппе из-за общего плохого состояния здоровья. При этом наличие ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом (р=0,046), сопутствующих заболеваний, приводящих к развитию сердечной (р=0,045) и почечной (р=0,040) недостаточности, нарушению работы печени (р=0,079) и поджелудочной железы (р=0,081), а также патологических состояний, приводящих к нарушению уродинамики и активному воспалению в мочевых путях, указывало на более высокий риск прогрессирования и рецидивирования рака. Эти пациенты чаще поступали в клинику урологии в экстренном порядке, у них чаще развивались осложнения: боль, острая задержка мочеиспускания и атака пиелонефрита. Кроме того, для больных пожилого и старческого возраста было более характерным наличие умеренной (р=0,003) и низкой (р=0,001) степеней дифференцировки карцином мочевого пузыря.
Низкую выживаемость наблюдали у больных, которые, несмотря на наличие гематурии и дизурии, длительное время не обращались за медицинской помощью (р=0,012). В нашем исследовании отмечена меньшая продолжительность жизни пациентов, которые поступили в клинику урологии с лейкоцитозом и ускорением СОЭ (р=0,002; р=0,020 соответственно).
Большие размеры опухоли указывали на неблагоприятный прогноз, так как были связаны (р—0,015) с наличием инвазии в мышцу детрузора.
По сравнению с другими пациентами меньше оказалась выживаемость больных с опухолями, расположенными в зоне мочепузырного треугольника и задней стенки мочевого пузыря (р=0,02; р=0.009 соответственно). Для карцином этих локализаций характерными были низкая степень дифференцировки и большая глубина инвазии, кариомстрические признаки также свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе.
Мультилокулярные опухоли были более инвазивньши и менее дифференцированными (р=0,042).
Более высокие показатели выживаемости больных наблюдали при отсутствии рецидивирования рака (р=0,018), однако, под нашим наблюдением также находилась группа больных с многолетним рецидивирующим течением заболевания без прогрессирования. При этом опухоли имели меньшую глубину инвазии (р=0,005), а продолжительность послеоперационного наблюдения и выживаемость больных, оперированных по поводу рецидивных карцином, были больше (р=0,005; р=0,005 соответственно) чем у пациентов с впервые выявленным раком.
Глубина инвазии и степень дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря оказались ведущими прогностическими факторами, с которыми были связаны прогрессирование и рецидивирование рака, а также клинические и морфологические прогностические факторы. Большей глубине инвазии рака соответствовали меньшая выживаемость больных (р=0,01), а также более частое и быстрое рецидивирование.
Меньшей степени дифференцировки рака соответствовала меньшая выживаемость больных (р=0,007), а также более частое и быстрое рецидивирование. У пациентов с опухолями папиллярного строения с низким злокачественным потенциалом рецидивирования не наблюдалось. Гистологическая классификация ВОЗ 2004 г. позволила более точно определить принадлежность больных к группе риска рецидивирования и прогрессирования переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
В ходе проделанной нами работы были обнаружены кариометрические параметры, достоверно связанные с клиническими
признаками опухолей, классическими морфологическими критериями и выживаемостью больных раком мочевого пузыря.
95 морфометрических параметра оказались достоверно связанными и имели прямую корреляцию с выживаемостью больных (р<0,05). При этом большим размерам ядер соответствовала меньшая продолжительность жизни после оперативного лечения. Показателями, наиболее тесно связанными с выживаемостью пациентов, были минимальные значения средней минимальной оси эллипса ядра и ширины ядра (р<0,0(Н; р<0,001 соответственно), при этом области их разброса у выживших и умерших от прогрессирования рака больных не имели обших значений (рис. 1 и 2).
2.7
2.4 2,1
1.8
1.5
:.............. 1
■ - /
•л
11 - * "-.»»^ЙР1 'V,:; ..л
ПИП
ШМ тах
Выжившие
Умершие
Рис. 1 Значения параметра «минимальная ширина ядра» у выживших и умерших больных переходко-клеточным раком мочевого пузыря.
2.7
2.4 2,!
1.8
1.5
- 1.
........"'".......................... ......- ...........
■ . ; ^ ^
.....""—' ■ 'К -§ ■ ' Р ■ * ¡¡¡р - Й
тгп ММ тах
Выжившие
Умершие
Рис. 2 Значения параметра «минимальное значение минимальной оси эллипса» у выживших и умерших больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря.
При помощи множественного регрессионного анализа было установлено, что кариометричеекие показатели позволяют прогнозировать вероятную продолжительность жизни больных после операции без прогрессирования, при этом оказалось, что медиана фактора круга (КМ),5!; Б-13,67; р<0,004) имеет независимое от глубины инвазии и степени дифференцировки рака дополнительное прогностическое значение.
Связь между этими показателями описывалась следующим выражением:
ПЖ= 151,76/ФК -155 (1)
где:
ПЖ - продолжительность жизни больных после операции без прогрессирования рака, мес.
ФК - медиана факторов круга ядер опухолевых клеток Графическое изображение этого выражения представлено на рисунке 3.
продолжительность жизни после операции (мес,)
Рис. 3 Зависимость продолжительности жизни больных после операции от кариометрического показателя «медиана фактора круга ядер»,
О благоприятном прогнозе больных с рецидивными карциномами свидетельствовали большие средние значения фактора круга (р=0,038), суммы площади (р=0,034) максимальные значения округлости (р=0,008), медианы фактора круга (р=0,038), геометрические средние фактора круга (р=0,04) и гармонические средние факторов круга и округлости (р=0,038; р=0,044 соответственно).
Было установлено, что минимальные значения параметров, таких как периметр, максимальный и средний диаметры Фере, а также проекция ядра на ось У (р=0,048; р=0,049; р=0,05; р=0,024 соответственно) нарастали по мере увеличения глубины инвазии, в то время как площадь ядер уменьшалась (р=0,015).
Со снижением степени дифференцировки наблюдалось увеличение величин прогностически неблагоприятных кариометрических показателей: максимальных значений площади, периметра, максимального и среднего диаметров Фере, максимальной средней оси эллипса, размеров проекций ядер на ось X, средней хорды, эквивалентного диаметра, габарита (р=0,32; р=0,13; р=0,015; р=0,01; р-0,014; р-0,008; р=0,013; р=0,32; р=0,012 соответственно), а также стандартного отклонения площади, периметра, минимального, максимального и среднего диаметров Фере, максимальной и минимальной средних осей эллипса, ширины, размеров проекций ядер на оси X и У, средней хорды, эквивалентного
диаметра, габаритов (р=0,03; р=0,014; р=0,043; р=0,013; р=0,0П; р=0,013; р=0,031; р=0,043; р=0,009; р=0,022; р=0,014 соответственно).
При оценке с позиций гистологической классификации ВОЗ 2004 г. фактор эллипса был больше у опухолей с высокой степенью дифференцировки по сравнению с низкодифференцированными карциномами (р=0,00б).
Нами были обнаружены связи кариометрических параметров с клиническими признаками карцином мочевого пузыря. Так, мужчины и женщины имели отличия прогностически значимого кариометрического показателя суммы площади ядер опухолевых клеток (р=0,05), опухоли большого размера характеризовались значительными минимальными значениями характеристик ядра: площади, минимального диаметра Фере, средней минимальной оси эллипса, ширины, размеров ядер по оси У, средней хорды, эквивалентного диаметра, габарита ядер (р=0,024; р=0,022; р=0,01; р=0,009; р=0,034; р=0,023; р=0,046 соответственно). Для множественных опухолей минимальные значения площадей, периметров, максимальных и средних диаметров Фере, средних максимальных осей эллипсов ядер, их длин, проекций ядер на ось X и У, эквивалентных диаметров, габаритов, а также гармонических средних значений площадей ядер опухолевых клеток (рЮ,038; р=0,02; р=0,026; р^0,02; р=0,027; р=0,024; р=0,045; р=0,013; р=0,047; р=0,027; р=0,045 соответственно) были больше по сравнению с одиночными карциномами.
Количество микрососудов и их распределение в каждом случае было неодинаковым. Обнаружена зависимость числа микрососудов в поле зрения от степени дифференцировки опухолевой ткани. С понижением степени дифференцировки опухоли число микрососудов в поле зреши увеличивалось (р=0,003). Опухоли с умеренной и низкой степенью дифференцировки достоверно различались по плотности микрососудов (р=0,019). Сравнительное изучение опухолевой ткани со степенями дифференцировки 01 и 03 показало, что они отличались по числу микрососудов в ноле зрения в наибольшей степени (р=0,002).
Нами было проведено сравнительное изучение результатов подсчета клеток-эффекторов в опухолевой и неопухолевой тканях, а также сопоставление количества клеток-эффекторов после двукратного исследования одних и тех же микропрепаратов переходно-клеточного рака одним и тем же гистологом. По результатам анализа не было обнаружено достоверных различий между повторными подсчетами одним и тем же исследователем клеток-эффекторов з гистологических препаратах (р>0,1).
Количество лимфоцитов в нормальной ткани на границе с опухолью увеличивалось с возрастанием глубины инвазии рака (р=0,042). Высокая инфильтрация стромы переходно-клеточных карцином макрофагами в
нашем исследовании была ассоциирована с большой площадью ядер опухолевых клеток (р=0,046).
Карциномы низкой степени дифференцировки содержали в паренхиме меньше плазматических клеток по сравнению с более дифференцированными раками (р=0,016). Высокое содержание шшмоцитов наблюдалось также в случаях безрецидивного течения (р=0,015). Кроме того, была обнаружена связь концентрации плазматических клеток на границе нормальной и опухолевой тканей с общей выживаемостью больных. При этом значительное количество этих клеток наблюдалось у пациентов, не умерших за период наблюдения <р=0,034).
Таким образом, подсчет клеток-эффекторов в разных участках удаленной ткани был связан с клиническими признаками опухоли, традиционными прогностическими признаками, кариометрическими характеристиками опухолей, иммуногистохимическими показателями, а также показателями рецидивирования и выживаемости больных.
Выявлялись различия в пролиферативной активности карцином в зависимости от степени дифференцировки опухолевой ткани. Нам удалось подтвердить, что количество К1-67-позитивных ядер увеличивалось по мере нарастания степени анаплазии опухоли (р=0,003). При этом наиболее достоверные различия определялись между опухолями с высокой и умеренной степенью дифференцировки (р=0,03) и между 01 и 03 карциномами (р<0,0001). В нашем исследовании наблюдалась взаимосвязь между высокой экспрессией индекса пролиферации К1-67, его максимальными значениями, медианой и стандартным отклонением Кл-67 и скоростью наступления рецидива рака мочевого пузыря (р-0,078; р=0,04; р=0,04; р=0,04 соответственно). С увеличением процента КА-67-позитивнык клеток наблюдалось увеличение средних значений хорд яд,ер и их удлиненности (р=0,035; р=0,038 соответственно).
Понижение степени анаплазии новообразований сопровождалось усилением экспрессии белка р53 (р=0,042). Достоверные различия также были выявлены при сравнительном изучении подгрупп по в, в частности, между высоко- и низкодифференцированными карциномами (р=0,033). При анализе зависимостей между белком р53 и кариометрическими параметрами было установлено, что единственной характеристикой ядра, с которой имелась достоверная положительная связь, была медиана фактора круга (р=0,041). В наших исследованиях выявлена тенденция к более быстрому наступлению рецидива при увеличении экспрессии р53 (р=0,068), а также к сокращению сроков жизни больных (р=0,087).
Нами установлено, что для инвазивного роста опухоли было характерным увеличение процента Ьс1-2-позитивных клеток (р=0,016).
Подгруппа с глубиной инвазии рТа имела статистически достоверные меньшие значения по показателям медианы и стандартного отклонения экспрессии Ьс1-2 по сравнению с больными с глубиной инвазии рТ4 (р=0,02; р=0,02 соответственно).
Было также выявлено, что при понижении степени дифференцировки рака мочевого пузыря закономерно увеличивалась экспрессия Ьс1-2 (р=0,003). Экспрессия белка Ьс1-2 была значительно выше у больных с низкодифференцированкыми опухолями (р—0,018). Также выявчялись отличия в количестве Ьс1-2-положительных клегок между карциномами со степенью дифференцировки 01 и 03 (р=0,011). Было установлено, что апоптоз в большей степени был нарушен в низкодифференцированных карциномах, а минимальные отклонения имелись в папиллярных образованиях с низким злокачественным потенциалом (р=0,037; ВОЗ 2004 г.).
На основании проведенного анализа прогностической ценности клинических, морфологических и иммуногистохимических признаков предложена рациональная последовательность проведения диагностических мероприятий, обеспечивающая наибольшую прогностическую информативность, и, следовательно, принятие соответствующего решения о способе лечения.
Таким образом, изученные нами клинические показатели и опухолевые маркеры дают возможность уточнить принадлежность больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря к прогностически неблагоприятной группе с высокими рисками низкой выживаемости и рецидивирозания в послеоперационном периоде. Кроме того, анализ экспрессии гоученных биомаркеров позволяет количественно оценить степень злокачественности опухоли, а комбинация нескольких методов может повысить степень надежности ожидаемых результатов.
ВЫВОДЫ
1.К прогностически неблагоприятным признакам у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря относятся пожилой и старческий возраст пациентов, воспаление в мочевых путях с нарушением пассажа мочи, а также позднее обращение за медицинской помощью после появления симптомов.
2. Расположение опухолей в области треугольника Льето и задней стенки мочевого пузыря, а также их множественность, большие размеры и рецидивирующий характер сопряжены с низкой выживаемостью больных.
3. Глубина инвазии и степень дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря являются ведущими прогностическими факторами,
при эхом оценка степени дифференцирован с позиций двух классификационных систем, предложенных ВОЗ в 1974 г. и 2004 г., позволяет уточнить прогноз.
4.Определение размеров и формы ядер позволяет получить дополнительную прогностическую информацию о течении переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Параметр ядер опухолевых клеток «медиана фактора круга» является независимым от глубины инвазии и степени дифференцировки рака критерием прогноза выживаемости больных.
5 .Анализ плотности микрососудов позволяет уточнить степень дифференцировки переходно-клеточных карцином мочевого пузыря.
6.Высокая концентрация плазмоцитов, отвечающих за гуморальное звено иммунитета, соответствует высокой степени дифференцировки рака мочевого пузыря, отсутствию рецидивов в послеопреационном периоде и высокой послеоперационной выживаемостью больных.
7.Активностъ белков Кл-67, р53 и Ьс1-2 отражает степень дифференцировки карцином мочевого пузыря и является дополнительным фактором при определении принадлежности переходно-клеточного рака к той или иной классификационной подгруппе
8.0бъективная и достоверная оценка прогнозирования течения переходно-клеточного рака должна основываться на комплексном клиническом, морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.При определении прогноза рака мочевого пузыря необходимо учитывать, что позднее оказание медицинской помощи, пожилой возраст больных, нарушение пассажа мочи, активный воспалительный процесс в мочевых путях являются неблагоприятными признаками в отношении выживаемости больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря.
2.Рецидивирующее течение, множественный характер, большие размеры и локализация переходно-клеточных карцином в треугольнике Льето и на задней стенке мочевого пузыря свидетельствуют о высоком риске рецидивирования и прогрессирования рака мочевого пузыря.
3.Для оценки степени дифференцировки переходно-клеточного рака рекомендуется использовать рекомендации ВОЗ 1973 и 2004 гг.
4. Для уточнения степени дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря целесообразно примененять иммуногистохимические маркеры с выявлением активности Кь67, р53 и Ьс1-2.
5,Кариометрическая характеристика «медиана фактора круга» может быть использована для прогнозирования течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря вне зависимости от принадлежности опухоли к классификационным категориям - глубине инвазии и степени дифференцировки.
б.Значеаие параметров ядер «минимальная ширина ядра» и «минимальная ось эллипса ядра» более 2,16 мкм и 2,06 мкм соответственно у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря, являются прогностически неблагоприятными, указывающими на высокий риск прогрессирования рака, факторами.
7.Наличие большого количества плазмоцитов в опухолевой ткани может служить критерием, указывающим на благоприятный прогноз у больных раком мочевого пузыря.
8.При прогнозировании течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря целесообразно применение комплексного подхода, включающего анализ клинических признаков, классических гистологических критериев, а также дополнительно учитывающего кариометрические параметры опухолевой ткани.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.С.Х. Аль-Шукри, М.Г.Рыбакова, И.А.Корпеев, Г.М. Нутфулина, Е.С. Завьялова. Применение компьютерного кариометрического анализа для изучения переходно-клеточных карцином мочевого пузыря Н Нефрология. - 2007.-№11(2).-стр. 78-81.
2.Корнеев И.А., Ягауров О.Д., Аль-Шукри С.Х., Завьялова Е.С. Прогностическая роль ангиогенеза опухоли в течении переходно-клеточногор рака мочевого пузыря // Нефрология. - 2008. - №4 (12). - с. 77 -80.
З.Завьялова Е.С., Аль-Шукри A.C., Корнеев И,А., Ягауров О.Д, Роль антигенов Ki-67, р53 и bcl-2 в прогнозировании клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря // Нефрология. - 2008. - №1 (13).-с. 90-94.
4. Завьялова Е.С., Корнеев И.А., Ягмуров О.Д., Аль-Шукри A.C. Комплексный подход к прогнозированию клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря. П Ученые записки СПбГМУ им.акад. И. П. Павлова. - Санкт-Петербург, - 2009. - t.XVI, №1. - с.59 -64.
5. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Агеев М.Н., Завьялова Е.С., Козлов В.В. Новикова И.А., Аль-Шукри A.C. Диагностика поверхностного рака мочевого пузыря при помощи серебрения ядрышковых протеинов клеток
осадка мочи. // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных работ, посвященных 100-летаю со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П. Федорова. Под ред. В.Н. Ткачука. -Спб.:Изд-во СПбГМУ. - 2007. - с. 23 - 28.
б.Завьялова Е.С. Возможности компьютерного морфометрического анализа для прогнозирования течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря. // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием, научные чтения, посвященные памяти члсн-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. О. К. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПб МАПО. - Санкт-Петербург.-2007. -с.34-35.
7.Аль-Шукри С.Х., Рыбакова М.Г., Корнеев И.А., Нутфулина Г.М., Завьялова Е.С., Козлов В.В., Аяь-Шукри A.C. Новые возможности прогнозирования прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря при помощи компьютерной кариометрии. // Материалы XI съезда урологов России. - Москва. - 2007. - с. 243 - 377.
8.Аль-Шукри С.Х., Рыбакова М.Г., Корнеев И.А., Ягмуров О.Д., Козлов В.В., Завьялова Е.С., Аль-Шукри A.C. Возможности компьютерной кариометрии в прогнозировании клинического течения поверхностных переходно-клеточных карцином мочевого пузыря. // Сборник трудов 1-го съезда Белорусской ассоциации урологов. - Минск. - 2008. - с. 243.
9.Апь-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Завьялова Е.С., Ягмуров О.Д., Козлов В.В., Аль-Шукри A.C. Комплексный подход к прогнозированию клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний». - Санкт-Петербург,- 2009. - с.5 - 6.
Ю.Завьялова Е.С. Прогнозирование клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря. // LXX научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». - Санкт-Петербург. - 2009. - с. 123.
Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел. (812) 233 4669 'объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Завьялова, Екатерина Сергеевна :: 2010 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (обзор литературы). ^
1.1 Общие сведения и эпидемиология рака мочевого пузыря.
1.2 Особенности канцерогенеза переходно-клеточных опухолей мочевого пузыря.
1.3 Клиническая картина и диагностика переходно-клеточных опухолей мочевого пузыря.
1.4 Морфологическая характеристика опухолей мочевого пузыря и классификация переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
1.5 Общие принципы лечения больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря.
1.6 Прогнозирование клинического течения перехо дно-клеточного рака мочевого пузыря.
1.6.1 Клинические факторы прогноза.
1.6.2 Дополнительные гистологические признаки.
1.6.3 Биологические факторы прогноза переходно-клеточных опухолей мочевого пузыря.
Введение диссертации по теме "Урология", Завьялова, Екатерина Сергеевна, автореферат
5.2 Применение кариометрических параметров для прогнозирования течения переходно-клеточного рака. 87
5.3 Прогностическое значение плотности микрососудистого русла у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 99
5.4 Прогностическая ценность подсчета клеток-эффекторов в опухолевой и нормальной ткани. 104
Глава VI ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ АНАЛИЗА ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. 109
6.1 Введение. 109
6.2 Прогностическое значение индекса пролиферации Ki-67 у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 111
6.3 Прогностическое значение гиперэкспрессии белка р53 у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 115
6.4 Прогностическое значение гиперэкспрессии белка bcl-2 у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 118
Глава VII ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 125
ВЫВОДЫ. 140
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 144
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЯПК — антиген ядра пролиферирующей клетки
ВК - высокодифференцированная карцинома мочевого пузыря
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЕОИЛР — Европейской Организации Исследования и Лечения Рака
НК - низкодифференцированная карцинома мочевого пузыря
ПМР — плотность микрососудистого русла
ПННЗП — папиллярное новообразование с низким злокачественным потенциалом
РЭФР — рецептор эпидермального фактора роста
ТУР — трансуретральная резекция
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФРФ — фактор роста фибробластов
ФРЭС — фактор роста эндотелия сосудов
ЭФР — эпидермальный фактор роста
G1 - высокодифференцированная карцинома мочевого пузыря G2 - карцинома умеренной степени дифференцировки G3 - низкодифференцированная карцинома
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря относится к часто встречающимся новообразованиям, на его долю приходится 2,7% опухолей человека (Чиссов В.И. и соавт. 2006) и 34% новообразований органов мочеполовой системы (Матвеев Б.П. и соавт., 2003). В России в структуре онкологической заболеваемости населения он занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин (Матвеев Б.П. и соавт., 2003). Ежегодно в мире регистрируют более 100 000 новых случаев рака мочевого пузыря (Ferlay J. и соавт., 2007). В России в 2006 г. было зарегистрировано 8,9 впервые выявленных пацентов на 100 000 новых случаев рака мового пузыря (Росстат, 2007). В последние годы отмечено увеличение частоты заболеваемости раком мочевого пузыря (Лопаткин Н.А. и соавт., 2004), и темпы прироста остаются стабильными (Матвеев Б.П., 2001; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007).
Несмотря на совершенствование оперативных методов лечения, внедрение в клиническую практику передовых медицинских технологий и появление новых, высокоэффективных лекарственных средств, показатели 5-летней выживаемости больных раком мочевого пузыря остаются низкими и в зависимости от стадии варьируют от 14 до 94% (Матвеев Б.П., 2003; Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2007).
В настоящее время выбор метода лечения и прогнозирование дальнейшего течения рака мочевого пузыря базируются на его принадлежности к определенной классификационной категории по системе TNM и G. Эти признаки являются ведущими, т.к. определяют распространение злокачественного процесса и на основании светооптических характеристик позволяют косвенно судить о его вероятной агрессивности. В то же время установлено, что отдаленные результаты лечения больных, принадлежащих к одним и тем же классификационным подгруппам и получавших одинаковое лечение, существенно различаются. Термин «карцинома мочевого пузыря» объединяет группу разнородных по своей биологической активности опухолей, для полноценного прогнозирования которой требуется дополнительная информация: клиническая — характеризующая состояние больного и особенности протекания у него злокачественного процесса, и морфологическая — основанная на разностороннем анализе морфологических, гистохимических, иммуногистохимических и других свойств опухоли.
Несмотря на то, что в этом направлении работали многие специалисты, воспроизводимость результатов оказывалась низкой, выводы авторов противоречивыми и единый универсальный прогностический критерий до настоящего времени не был выявлен. В отечественной литературе имеются единичные публикации (Глыбочко П.В. и соавт., 2008; Шалавин И.А. и соавт., 2008; Бабаян А.Ю. и соавт., 2009), посвященные комплексному подходу к прогнозированию течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Противоречивость выводов авторов работ, опубликованных зарубежом и отсутствие стандартизированных методик проведения исследований, не позволяют рекомендовать их к практическому применению.
Таким образом, прогнозирование клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря является актуальным вопросом, который требует решения в современных условиях путем взаимодействия специалистов по урологии и патологической анатомии, а рост заболеваемости и низкая выживаемость больных диктуют необходимость выполнения настоящего исследования.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемных комиссий 40.01 Научного совета «Урология и нефрология» и 7 «Патология» Научного совета РАМН.
Целью исследования явилось выявление клинических, морфологических и иммуногистохимических признаков, позволяющих прогнозировать клиническое течение переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
Задачи исследования:
1. Ретроспективно проанализировать показатели выживаемости больных мочевого пузыря в течение 5 лет после радикального хирургического лечения, частоту рецидивирования и прогрессирования рака.
2. Изучить прогностическую ценность клинических признаков у больных раком мочевого пузыря.
3. Оценить преимущества определения принадлежности перехо дно-клеточных карцином мочевого пузыря к классификационным категориям согласно рекомендациям ВОЗ 1973 г. и 2004 г.
4. У больных раком мочевого пузыря изучить прогностическое значение морфологических факторов: кариометрических параметров опухолевых клеток, результатов подсчета клеток-эффекторов иммунной системы и определения плотности сосудов в опухоли.
5. Изучить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров, отражающих пролиферативную и апоптозную активность клеток, а также нарушения контроля клеточного цикла переходно-клеточного рака мочевого пузыря.
6. Оценить прогностическую информативность диагностических мероприятий на различных этапах клинического обследования больных раком мочевого пузыря.
Научная новизна. Установлено, что клиническая картина рака мочевого пузыря на этапе диагностики и особенности течения заболевания в послеоперационном периоде связаны с морфологическими признаками новообразований. Доказано, что возрастные ограничения адаптационных возможностей, позднее обращение за медицинской помощью при наличии симптомов и активное воспаление в мочевых путях с нарушенной уродинамикой, а также локализация опухоли в области треугольника Льето и мультилокулярное поражение являются прогностически неблагоприятными признаками при раке мочевого пузыря. На клиническом материале проведено сопоставление прогностической ценности определения принадлежности опухолей мочевого пузыря к категориям гистологической классификации в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1973 и 2004 г.
Впервые проведена комплексная оценка факторов, прогнозирующих клиническое течение рака мочевого пузыря, основанная на определении кариометрических параметров, степени экспрессии белков Ki-67, р53 и bcl-2, оценке ангиогенеза карцином (с помощью подсчета плотности микрососудов) и иммунного ответа (с помощью подсчета клеток-эффекторов в опухолевой и неопухолевой ткани).
Доказано, что для более точного прогнозирования выживаемости больных необходимо в дополнение к оценке традиционных классификационных признаков: глубине инвазии и степени дифференцировки проводить измерение параметров ядер опухолевых клеток. Установлено, что наиболее информативным кариометрическим параметром, связанным с выживаемостью больных, является медиана фактора круга. Исходя из этого показателя, предложена формула, позволяющая рассчитать вероятную продолжительность жизни больных после операции без прогрессирования рака.
Установлено, что иммуногистохимические методы определения плотности микрососудистого русла, пролиферативной активности, а также нарушения апоптоза и клеточного цикла позволяют уточнить степень дифференцировки карцином мочевого пузыря.
Практическая значимость работы. Совокупный анализ выявленных в исследовании клинических, морфологических и имуногистохимических признаков у больных раком мочевого пузыря позволяет уточнить вероятность прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря после радикального хирургического лечения. Определение принадлежности переходно-клеточного рака к классификационным категориям в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1973 и 2004 гг. позволило получить более точное представление о принадлежности больных к группам высокого и низкого риска смерти от прогрессирования карцином мочевого пузыря.
Разработанная методика оценки кариометрических параметров переходно-клеточного рака позволила выявить группу больных с высоким риском прогрессирования рака на ранних этапах лечения. Комплексная оценка иммуногистохимических показателей предоставила возможность уточнения принадлежности переходно-клеточных карцином к классификационным категориям гистологической классификации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несвоевременное оказание медицинской помощи при наличии клинических признаков заболевания, возрастное снижение адаптационных возможностей организма, активное воспаление в мочевых путях с нарушенной уродинамикой, множественное поражение, а также локализация опухоли в области треугольника Льето и задней стенки мочевого пузыря относятся к прогностически неблагоприятным признакам у больных раком мочевого пузыря.
2. Совокупная оценка принадлежности к классификационным категориям переходно-клеточных карцином мочевого пузыря с позиций разных гистологических классификаций позволяет точнее оценить риск рецидивирования и прогрессирования рака.
3. Компьютерная кариометрия позволяет в дополнение к классическим прогностическим критериям оценить вероятную продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде.
4. Иммуногистохимические методы определения экспрессии белков Ki-67, р53, bcl-2 и плотности микрососудов опухолевой ткани позволяют уточнить степень дифференцировки рака мочевого пузыря.
5. На разных этапах обследования пациентов комплексная оценка имеющихся в распоряжении врача классических и дополнительных прогностических маркеров позволяет точнее прогнозировать течение переходно-клеточного рака мочевого пузыря и определять тактику лечения больных.
Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в обследовании, лечении и ведении в послеоперационном периоде пациентов, анализировала медицинскую документацию, выполнила научную интерпретацию полученных результатов. Кроме того, автором лично отработана методика и проведен кариометрический анализ опухолевой ткани, а также оценка степени экспрессии иммуногистохимических маркеров Ki-67, р53, bcl-2, плотности микрососудистого русла и подсчет клеток-эффекторов.
Внедрение. Разработанные в диссертации методы прогнозирования клинического течения поверхностных и местно-распространенных карцином мочевого пузыря внедрены в клинике урологии и ПАО клиник ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова (ул. Льва Толстого, д.6/8), Мариинской больнице (Литейный пр., д. 57), Ленинградской областной больнице (пр. Луначарского, д. 45), Мурманской областной больнице (г. Мурманск, ул. Клиническая, д. 6), Железнодорожной-больнице Октябрьской ЖД МПС РФ (п. Мечникова, д. 27), а также используются в программе обучения студентов III и IV курсов лечебного и стоматологического факультетов и при последипломном обучении врачей на кафедрах урологии и патологической анатомии ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 892-м заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петерьург, 2007), LXIX и LXX-ой научных конференциях «Актуальные вопросы патологической экспериментальной и клинической медицины - Санкт-Петербург, 2008» (Санкт-Петербург, 2008) и «Актуальные вопросы патологической экспериментальной и клинической медицины — Санкт-Петербург, 2009» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы — в ведущих рецензируемых периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведен 221 источник, в том числе 33 источника на русском языке и 189 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические критерии прогнозирования клинического течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря"
ВЫВОДЫ
1. К прогностически неблагоприятным признакам у больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря относятся пожилой и старческий возраст пациентов, воспаление в мочевых путях с нарушением пассажа мочи, а также позднее обращение за медицинской помощью после появления симптомов.
2. Расположение опухолей в области треугольника Льето и задней стенки мочевого пузыря, а также их множественность, большие размеры и рецидивирующий характер сопряжены с низкой выживаемостью больных.
3. Глубина инвазии и степень дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря являются ведущими прогностическими факторами, при этом оценка степени дифференцировки с позиций двух классификационных систем, предложенных ВОЗ в 1974 г. и 2004 г., позволяет уточнить прогноз.
4. Определение размеров и формы ядер позволяет получить дополнительную прогностическую информацию о течении переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Параметр ядер опухолевых клеток «медиана фактора круга» является независимым от глубины инвазии и степени дифференцировки рака критерием прогноза выживаемости больных.
5. Анализ плотности микрососудов позволяет уточнить степень дифференцировки переходно-клеточных карцином мочевого пузыря.
6. Высокая концентрация плазмоцитов, отвечающих за гуморальное звено иммунитета, соответствует высокой степени дифференцировки рака мочевого пузыря, отсутствию рецидивов в послеопреационном периоде и высокой послеоперационной выживаемостью больных.
7. Активность белков Ki-67, р53 и bcl-2 отражает степень дифференцировки карцином мочевого пузыря и является дополнительным фактором при определении принадлежности переходно-клеточного рака к той или иной классификационной подгруппе.
8. Объективная и достоверная оценка прогнозирования течения переходно-клеточного рака должна основываться на комплексном клиническом, морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При определении прогноза рака мочевого пузыря необходимо учитывать, что позднее оказание медицинской помощи, пожилой возраст больных, нарушение пассажа мочи, активный воспалительный процесс в мочевых путях являются неблагоприятными признаками в отношении выживаемости больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря.
2. Рецидивирующее течение, множественный характер, большие размеры и локализация переходно-клеточных карцином в треугольнике Льето и на задней, стенке мочевого пузыря свидетельствуют о высоком риске рецидивирования и прогрессирования рака мочевого пузыря.
3. Для оценки степени дифференцировки переходно-клеточного рака рекомендуется использовать рекомендации 1973 и 2004 гг.
4. Для уточнения степени дифференцировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря целесообразно примененять иммуногистохимические маркеры с выявлением активности Ki-67, р53 и bcl-2.
5. Кариометрическая характеристика «медиана фактора круга» может быть использована для прогнозирования течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря вне зависимости от принадлежности опухоли к классификационным категориям - глубине инвазии и степени дифференцировки.
6. Значение параметров ядер «минимальная ширина ядра» и «минимальная ось эллипса ядра» более 2,16 мкм и 2,06 мкм соответственно у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря, являются прогностически неблагоприятными, указывающими на высокий риск прогрессирования рака, факторами.
7. Наличие большого количества плазмоцитов в опухолевой ткани может служить критерием, указывающим на благоприятный прогноз у больных раком мочевого пузыря.
8. При прогнозировании течения переходно-клеточного рака мочевого пузыря целесообразно применение комплексного подхода, включающего анализ клинических признаков, классических гистологических критериев, а также дополнительно учитывающего кариометрические параметры опухолевой ткани.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Завьялова, Екатерина Сергеевна
1. Агеев М.Н. Клинические и морфологические факторы прогноза у больных поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря: Автореф. дис. .канд. мед. наук 14.00.40 СПб. - 2008.
2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте. СПб. - 1999. - с. 176 .
3. Аль-Шукри С. X., Ткачук В. Н. Опухоли мочеполовых органов. — СПб: Питер. 2000. - 309 с.
4. Аполихин О.И., Какоркина Е.П., Сивков А.В. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. // Урология. 2008. — №3. - с.3-9.
5. Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Петров А.Н., Франк Г.А. Значимость экспрессии онкопротеина Her-2/new и компонента межклеточного матрикса тенасцина для метастатической активности рака мочевого пузыря. // Онкоурология. 2007. - №1. - с.37-39.
6. Бабаян А.Ю., Башкатов С.В., Карякин О.Б., Теплов А.А., Головащенко М.П., Шкарупо В.В., Залетаев Д.В., Немцова М.В. Молекулярно-генетические маокеры как факторы прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря. // Онкоурология. — 2009. №3. — с.19-24.
7. Василевич В.Ю., Суконко О.Г., Мириленко Л.В., Ролевич А.И. Анализ факторов прогноза у больных раком мочевого пузыря II стадии. // Онкоурология. 2008. - №2. - с.31-35.
8. Давидов М.И., Дремин Д.И., Катков И.Л., Митягин П.Н., Игошев A.M. Редкие опухоли мочевого пузыря. // Материалы III Конгресса Российского Общества онкоурологов. Москва. - 2008. - с.91-92.
9. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в странах СНГ в 2005 г. — Москва. — 2007. -№11. -с. 45.
10. Дейчман Г.И. Опухолевые антигены и противоопухолевый иммунитет (врожденный и приобретенный). Под ред. Д.Г.Заридзе. М.: Медицина. - 2004. - с. 448^173.
11. Корнеев И.А. Аргентофильные ядрышковые организаторы и прогноз у больных поверхностным и местно-распространенным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. // Урология. — 2005. — №1. — с.5-7.
12. Корнеев И. А. Прогнозирование клинического течения поверхностного и местно-распространенного рака уротелия: Автореф. дис. .канд. мед. наук 14.00.40 . СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. СПб. - 2005.
13. Лихтенштейн А.В., Сердюк О.П., Битезату И.В., Потапова Г.И. и др. Специфические дефекты ДНК: новый класс маркеров опухолевого роста. // Ежегодная Российская онкологическая конференция. М. - 2002. — с.97—99.
14. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т.т. Т.1 // М.: Медицина 1998. - 672 с.
15. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов А.Е. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. // Урология. — 2003 — №4. с.3-8.
16. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов И.В., Мартов А.Г., Ступак Н.В. Диагностика и лечение рака мочевого пузыря. // Урология. — 2004. №1. с.12-18.
17. Маркусевич Е. В. Иммуноморфологическая характеристика гистиоцитоза легких из клеток Ларгенганса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб.-2008.-с.5.
18. Матвеев Б.П., Фигурин К. М., Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. // Москва 2001. - 243 с.
19. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. // Москва 2003. - с. 195207.
20. Матвеев Б.П. Роль органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. // Урология. 2005 - №6. - с.3-6.
21. Павлов В.Н., Измайлова С.М., Измайлов А.А., Викторова Т.В. Роль генетических факторов в формировании злокачественных новообразований мочевого пузыря. // Онкоурология. — 2008 — №2. — с.35-39.
22. Ролевич А.И., Суконко О.Г., Красный С.А., Минич А.А., Жегалик А.Г. Роль повторной трансуретральной резекции в лечении рака мочевого пузыря. // Материалы III Конгресса Российского Общества онкоурологов. 2008. - с.112.
23. Росстат. Здравоохранение в России. 2007. — с. 61.
24. Русаков И. Г., Соколов В. В., Булгакова Н. Н., Ульянов Р. В., Теплов А. А. Флюоресцентные методы диагностики и поверхностный ракмочевого пузыря: состояние проблемы. // Урология. 2008. - №3 — с. 67-68, 70-72.
25. Рыбакова М.Г., Двораковская И.В., Байков В.В. Маркусевич Е.В., Иммуноморфологическая характеристика гистиоцитоза из клеток Лангерганса в легких. // Арх. патол. 2008. - №4 - с. 3 - 5.
26. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. 2006. — 248 с.
27. Якубовская Р.И. Современные подходы к биотерапии рака. // Российский биотерапевтический журнал. 2002. - т. 1,3. — с. 5-13.
28. Adam R.M., Danciu Т., McLellan D.L., et al. A nuclear form of the heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor precursor is a feature of aggressive transitional cell carcinoma. // Cancer Res. — 2003. Vol. 63 — p.484-490.
29. Amirghofran Z., Monabati A., Khezri A., Malek-Hosseini Z. Apoptosis in transitional cell carcinoma of bladder and its relation to proliferation and expression of p53 and bcl-2. // Pathol. Oncol. Res. 2004. Vol. 10(3). - p. 154-158.
30. Amlinq C.L. Diagnosis and management of superficial bladder cancer. // Curr. Probl. Cancer. 2001. Vol. 25(4). - p.219-278.
31. Anton-Culver H., Lee Feldstein A., Taylor Т.Н. Occupation and the bladder cancer risk// Am. J. Epidemiol. 1992. - Vol.69(6). - p. 1445-1451.
32. Atug F., Turkeri L., Ozyurek M., Akdas A. Bcl-2 and p53 overexpression as risk factors in trabsitional cell carcinoma of the bladder. // Int. Urol. Nephrol. 1998. Vol. 30(4). - p.455-461.
33. Bartsch G.C., Kuefer R., Gschwend J.E., Petriconi R., Hautmann R.E., Volkmer B.G. Hydronephrosis as a prognpstic marker in bladder cancer in a cystectomy-only series. // Eur. Urol. 2007. Vol. 51(3). - p.690-698.
34. Basi P., Ferrante G.D., Piazza N. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of homogeneous patient cohort. // J. Urology. 1999. Vol. 161(5). - p. 1494-1497.
35. Berezney R., Coffey D.S. Identification of a nuclear protein matrix. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1974. Vol. 60(4). - p.1410-1417.
36. Blomjous C.E., Smeulders A.W., Baak J.P., Vos W., van Galen C.M., Meijer C.J. A comparative study in morphometric grading of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. // Anal. Quant. Cytol. Histol. 1989. Vol. 11(6). — p.426-432.
37. Boffetta P. Tobacco smoking and risk of bladder cancer. // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 2008. Sep.(218). - p.45-54.
38. Bower M., Ma R., Savage P. et al. British urology surgery practice. Renal, bladder and testis cancer // Brit. J. Urol. 1998. Vol. 81. - p.513-517.
39. Broders A.C. Epithelioma of genito-urinary organs. // Ann.Surg. -1922. Vol. 75. - p.574-576.
40. Brown D.C., Gatter K.C. Monoclonal antibody Ki-67: its use in histopathology. //Histopathology. 1990. Vol. 17. -p.489.
41. Burnet F.M. Immunological aspects of malignant disease. // Lancet. — 1967.- 1(7501).-p. 1171-1174.
42. Cagle P.T., Langston C., Fraire A.E., Roggli V.L., Greenberg S.D. Absence of correlation between nuclear morphometry and survival in stage I non-small cell lung carcinoma. // Cancer. 1992. Vol. 69(10). -p.2454-2457.
43. Canoglu A., Gogus C., Beduk Y., Orhan D., Tulunay O., Baitaci S. Microvessel density as a prognostic marker in bladder carcinoma: correlation with tumor grade, stage and prognosis. // Int. Urol. Nephrol. 2004. Vol. 36(3) — p.401-405.
44. Chang S.S., Cookson M.S. Radical cystectomy for bladder cancer: the case for early intervention. // Urol. Clin. North. Am. 2005. Vol. 32. — p.147-155.
45. Chow N.H., Liu H.S., Lee E.I., Chan S.H., Cheng H.L., Tzai T.S., Lin J.S. Significance of urinary epidermal growth factor and its receptor expression in human bladder cancer. // Anticancer Res. 1997. Vol. 17(2B.) - p. 1293-1296.
46. Cookson M.S., Herr H.W., Zbang Z.F. et al. The treated natural history of high risk superficial bladder cancerA 15 year outcome. // J. Urol. — 1997. Vol. 158. — p.62-68.
47. Coombs L.M., Pigott D.A., Eydmann M.E., Proctor A.J., Knowles M.A. Reduced expression of TGF beta is associated with advanced disease in transitional cell carcinoma. // Brit. J. Cancer. 1993. Vol. 67 - p.578.
48. Cordon-Cardo C. Molecular alterations associated with bladder cancer initiation and progression. // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 2008. Sep №(218) -p.154-165.
49. Dalbagni G. Is intravesical bacillus Calmette-Guerin better than mitomycin for intermediate-risk bladder cancer? // Eur. Urol. 2009. Vol. 56(2). — p.257-258.
50. Davis R.K., Fox С., Heffner D.K. Computerized nuclear morphometry: a reproducible cytopathologic marker of head and neck cancer. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1987 Vol.96(l). - p. 15-21.
51. Dickinson A .J., Fox S.B., Persad R.A. Quantification of angiogenesis as an independent predictor of prognosis in invasive bladder carcinomas. // Br. J. Urol. 1994. Vol. 74. -p.762-766.
52. Eder I.E., Stenzl A., Hobisch A., Cronauer M.V., Bartsch G., Klocker H. Transforming growth factors p-1 and P-2 in serum and urine from patients with bladder cancer. //J. Urol. 1996. Vol. 156. - p.953.
53. El-kott A.F., El-baz M.A., Mokhtar A.A. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) overexpression and microvessel density predict survival in the urinary bladder carcinoma. // Int. Urol. Nephrol. 2006. Vol. 38(2). - p.237-242.
54. Esrig D., Elmajian D., Groshen S., Freeman J.A., Stein J.P., Chen S.C., Nichols P.W., Skinner D.G., Jonner P.A., Cote R.J. Accumulation of nuclear p53 and tumor progression in bladder cancer. // Engl. J. Med. — 1994. Vol. 331(19). — p.1259-1264.
55. Esuvaranathan K., Chiong E., Thamboo T.P., Chan Y.H., Kamaraj R., Mahendran R., The M. Predictive value of p53 and pRb expression in superficialbladder cancer patients treated with BCG and interferon-alpha. // Cancer. — 2007. Vol. 109.-p. 1097-1105.
56. Fahmy N.M., Mahmud S., Aprikian A.G. Delay in the surgical treatment of bladder cancer and survival: systematic review of the literature. // Eur. Urol. 2006. Vol. 50(6). - p. 1176-1182.
57. Ferlay J., Autier P., Boniol M., Heanue M., Colombet M., Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. // Ann. Oncol. -2007. Vol. 18(3). p.581-592.
58. Foulds L. Neoplastic development. // New York: Williams & Wilkins. -1986. -p.3333-3338.
59. Fukuzawa S., Hashimura Т., Sasaki M., Yamabe H., Yoshida O. Nuclear morphometry for improved prediction of the prognosis of human bladder carcinoma. // Cancer. 1995. Vol. 76(10). -p.1790-1796.
60. Garcia I., Alvarez M., Hierro I., Vicioso L., Hidalgo R., Matilla A. Usefulness of nuclear morphometry as predictive factor of progression in bladder papillary carcinoma. // Actas. Urol. Esp. 1994. Vol. 18(10). -p.937-941.
61. Gupta S.K., Parr NJ. Outcome of very large superficial bladder tumours: a 10-year experience. // Scand. J. Urol. Nephrol. 2008. Vol. 42(3). -p.243-248.
62. I lafner C., Knuechel R., Zanardo L., et al. Evidence for oligoclonality and tumor spread by intraluminal seeding in multifocal urothelial carcinomas of the upper and lower urinary tract. // Oncogene 2001 .Vol. 20. - p.4910-4915.
63. Hafher C., Knuechel R., Stoehr R, et al. Clonal of multifocal urothelial carcinomas: 10 years of molecular genetic studies. // Int. J. Cancer — 2002. Vol. 1. -p.101-106.
64. Haleblian G.E., Skinner E.C., Dickinson M.G., Lieskovsky G., Boyd S.D., Skinner D.G. Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients.//J.Urol. 1998. Vol. 160(6 Pt 1). -p.2011-2014.
65. Hanai S., Kishi K., Watanabe S., Shimosato Y. Morphometry of bladder cancer cells in tissue sections according to histological grade of malignancy. // Jpn. J. Clin. Oncol. 1985. Vol. 15(4). - p.671-678.
66. Harada K., Sakai I., Нага I., Eto H., et al. Prognostic significance of vascular invasion in patients with bladder cancer who underwent radical cystectomy. // Int. J. Urol. 2005. Vol. 12. - p.250-255.
67. Helpap B. Nonepithelial neoplasms of the urinary bladder. // Virchows Arch. 2001. - Vol. 439(4). -p.497 - 503.
68. Hollstein M., Sidransky D., Volgelstein В., Harris C.C. P53 mutations in human cancers. // Science. 1991. Vol. 253. - p.49.
69. Hong S.K., Kwak С., Jeon H.G., Lee E., et al. Do vascular, lymphatic, and perineural invasion have prognostic implications for bladder cancer after radical cystectomy? // Urology. 2005. Vol. 65. - p.697-702.
70. Hori S., Patki P., Shah J. The need for rigid cystoscopy and resection of tumor (TURBT). // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2008. Vol. 90(1). -p.89.
71. Ito M., Nishiyama H., Kawanishi H., Matsui S., Guilfird P., Reeve A., Ogawa О. P21-activated kinase 1: a new molecular marker for intravesical recurrence after transurethral resection of bladder cancer. // J. Urol. 2007. Vol. 178(3 Pt 1).-р.1073-1079.
72. Jakse G., Algaba F., Malmstrom P.U., Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? // Eur. Urol. 2004. Vol. 45(5). -p.539-546.
73. Jaeger T.M., Weidner N., Chew K., Moore D.H., Kerschmann R.L., Waldman F.M., Carroll P.R. Tumor angiogenesis correlates with lymph node metastases in invasive bladder cancer. // J. Urol. 1995. Vol. 154(1). — p.69-71.
74. Jemal A., Clegg L.X., Ward E. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. // Cancer. — 2004. Vol. 101.-p.3-27.
75. Jewett H.J., Strong G.H. Infiltrating carcinoma of the bladder: relation of depth of penetration of the bladder wall to incidence of local extension and metastasis // Jour. Urol. 1946. - Vol.55. - P.366-371.
76. Ji J., Granstrom C., Hemminki K. Occupation and bladder cancer: a cohort study in Sweden. // Br. J. Cancer. 2005. Vol. 83. - p.238-242.
77. Jinza S., Iki M., Noguchi S. et al. Nucleolar organizer regions: a new prognostic factor for upper tract urothelial cancer. // J. Urol. 1995. Vol. 154(5). - p. 1688-1692.
78. Josephson D.Y., Pasin E., Stein J.P. Superficial bladder cancer: part 1. Update on etiology, classification and natural history. // Expert. Rev. Anticancer Ther. 2006. Vol. 6(12). - p.1723-1734.
79. King E.D., Mattenson J., Jacobs S.C., Kyprianou N. Incidence of apoptosis, cell proliferation and bcl-2 expression in transitional cell carcinoma of the bladder: association with tumor progression. // J. Urol. 1996. Vol. 155(1). - p.316-320.
80. Koenig F., McGovern F.J., Enquist H. et al. Autofluorescence guided biopsy for the early diagnosis of bladder carcinoma. // J. Urol. 1998. - Vol. 159. — p.l 871-1875.
81. Kogevinas M., Mannetje A., Cordier S. et al. Occupation and bladder cancer among men in Western Europe. // Cancer Causes Control. 2003. Vol. 14. — p.907-914.
82. Kruger S., Mahnken A., Feller A.C. P16 immunoreactivity is an independent predictor of tumor progression in minimally invasive urothelial bladder carcinoma. // Eur. Urol. 2005. Vol. 47(4). - p.463-467.
83. Kurth К. H., Denis L., Bouffioux C., Sylvester R., Debruyne F. M. J., Pavone-Macaluso M., Oosterlinck W. Factors affecting recurrence and progression in superficial bladder tumours. // Eur. J. Cancer. 1995. - Vol. 31(11). - p.1840-1846.
84. Leppert J.T., Shvarts O., Kawaoka K., Lieberman R., Belldegrun A.S., Pantuck A.J. Prevention of bladder cancer: a review. // Eur. Urol. 2006. Vol. 49(2). -p.226-234.
85. Levi F., Randimbison L., Те V.C., Franceschi S., La Vecchia C. Trends in survival for patients diagnosed with cancer in Vaud, Switzerland, between 1974 and 1993. // Ann. Oncol. 2000. Vol. 11(8). - p.957-963.
86. Liebert M., Washington R., Stein J., Wedemeyer G., Grossman B. Expression of the VLA beta 1 integrin family in bladder cancer. // Amer. J. Path. -1993. Vol. 144.-p.1016.
87. Lipponen P.K., Kosma V.M., Collan Y., Kulju Т., Kosunen O., Eskelinen M. Potential of nuclear morphometry and volume-corrected mitotic indexin grading transitional cell carcinoma of the urinary bladder. // Eur. Urol. -1990. Vol. 17(4). — p.333-337.
88. Lipponen P.K., Eskelinen M.J. Nuclear morphometry in grading transitional cell bladder cancer compared with subjective histological grading. // Anticancer Res. 1990. Vol. 10(6). - p. 1725-1730.
89. Lipponen P.K., Eskelinen M.J., Kiviranta J., Pesonen E. Prognosis of transitional cell bladder cancer: a multivariate prognostic score for improved prediction. // J. Urol. 1991. Vol. 146(6). - p. 1535-1540.
90. Lipponen P.K., Eskelinen M.J., Jauhiainen K., Harju E., Terho R., Haapasalo H. Prediction of superficial bladder cancer by nuclear image analysis. // Eur. J. Cancer. 1992. Vol. 29A(1). -p.61-65.
91. Lipponen P.K., Aaltomaa S. Apoptosis in bladder cancer as related to standard prognostic factors and prognosis. // J. Pathol. 1994. Vol. 173(4). — p.333-339.
92. Lipponen P.K., Aaltomaa S., Eskelinen M. Expression of the apoptosis suppressing bcl-2 protein in transitional cell bladder tumours. // Histopathology. -1996. Vol. 28(2). p.135-140.
93. Lokeshwar V.B., Habuchi Т., Grossman H.B. et al. Bladder tumor markers beyond cytology: international consensus panel on bladder tumor markers. // Urology. 2005. Vol. 66(Suppl. 6A). - p.35-63.
94. MacLennan I.C.M., Loewi G., Howard A. A human serum immunoglobulin with specificity for certain homologous target cells, which induces target cell damage by human lymphocytes. // Immunology. 1969. Vol. 17. - p.897.
95. Malavaud B. T1G3 bladder tumours: the case for radical cystectomy. // Eur. Urol. 2004. Vol. 45(4). - p.406-410.
96. Malkowicz S.B., Sanch-Ortiz R.F., Wein A.J. Adult genitourinary cancer. // Hanno P.M., Wein A.J. Clinical manual of urology. London: McGraw-Hill, Inc. -2001. p. 499-520.
97. Manoharan M., Soloway M.S. Optimal Management of the T1G3 Bladder Cancer. // Urol. Clin. North. Am. 2005. Vol. 32. - p.133-145.
98. Margulis V., Shariat S.F., Ashfaq R., Sagalowsky A.I., Lotan Y. Ki-67 is an independent predictor of bladder cancer outcome in patients treated with radical cystectomy for organ-confined disease. // Clin. Cancer. Res. 2006. Vol. 12. — p.7369-7373.
99. Martinez-Pineiro J.A., Solsona E., Flores N., Isorna S. Cooperative group CUETO. Improving the safety of BCG immunotherapy by dose reduction. // Eur. Urol. 1995. Vol. 27(Suppl.l). -p.13-18.
100. Matsui Y., Utsunomiya N., Ichioka K., Ueda N., Yoshimura K., Terai A., Arai Y. Risk factors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.// Urology. 2005. Vol. 65(2). — p.279-83.
101. Mazzucchelli R., Barbisan F., Tarquini L.M., Streccioni M., et al. Urothelial changes induced by therapeutic procedures for bladder cancer. A review. // Anal. Quant. Cytol. Histol. 2005. Vol. 27. -p.27-34.
102. McGrath M., Michaud D.S., De Vivo I. Hormonal and reproductive factors and the risk of bladder cancer in woman. // Am. J. Epidemiol. 2006. Vol.163.-p.236-244.
103. Millan-Rodriguez F., Chechile-Toniolo G., Salvador-Bayarri J., Palou J., Vicente-Rodriguez J. Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. // J. Urol. 2000. Vol. 163(1). - p.79-80.
104. Milosevic M., Gospodarowicz M., Zietman A., Abbas F., Haustermans K., Moonen 1., Rodel C., Schoenberg M., Shipley W. Radiotherapy for bladder cancer. // Urology. 2007. Vol. 69(1 Suppl.). - p.80-92. ,
105. Mostofi F.K., Sesternhenn I. Plenary lecture: lymphocytic infiltration in relationship to urologic tumors. // Natl. Cancer Inst. Monogr. — 1978. Vol. (49). — p.133-141.
106. Mostofi F.K., Davis C.J., Sesterhenn I. Histological Typing of Urinary Bladder Tumors. Berlin: Springer. - 1999. -p.20 - 120.
107. Napalkov P., Maisonneuve P., Boyle P. Epidemiology of bladder cancer. In: Pagano F., Fair W.R., editors. Superficial bladder cancer. // Oxford: Isis Medical Media Ltd. 1997. - p. 1-23.
108. Niu H. Т., Xu Т., Zhanq Y. В., Panq D. Q., Zanq Z. L., Wu S., Chenq В., Wanq Y., Chanq J. W., Sun G. // Eur. J. Surg. Oncol. 2008. Vol. 34(8). -p.911-915.
109. Nguyen M., Watanabe H., Budson A.E., Richie J.P., Hayes D.F., Folkman J. Elevated levels of an angiogenic peptide, basic fibroblast growth factor, in the urine of patients with a wide spectrum of cancers. // J. Natl. Cancer Inst. -1994.Vol. 86.-p.356.
110. Ogura Y., Sato K., Kato Т., Saito K., Enomoto K. Immunohistochemical analysis of angiogenic factors and tumor angiogenesis in superficial bladder cancer. //Nippon. Hinyokika. Gakkai. Zasshi. 1998. Vol. 89(5). -p.529-537.
111. Ok J.H., Meyers F.J., Evans C.P. Medical and surgical palliative care of patients with urological malignancies. // J. Urol. 2005. Vol. 174(4 Pt 1). - p.l 177— 1182.
112. Ong F., Moonen L.M., Gallee M.P., ten Bosch C., Zerp S.F., Hart A.A., Barterlink H., Verheij M. Prognostic factors in transitional cell cancer of the bladder: an emerging role for bcl-2 and p53. // Radiother. Oncol. — 2001. Vol. 61(2). -p.169-175.
113. Oosterlinck W., Witjes F., Sylvester R. Diagnostic and prognostic factors in non-muscle-invasive bladder cancer and their influence on treatment and outcomes. // Eur. Urol. 2008. - Vol. 7(7). - p.516-523.
114. Ozer E., Yorukoglu K., Mungan M.U., Ozkal S., Demirel D., Sagol O., Kirkali Z. Prognostic significance of nuclear morphometry in superficial bladder cancer. // Anal. Quant. Cytol. Histol. 2001. Vol. 23(4). - p.251-256.
115. Quintero A., Alvarez-Kindelan J., Luque RJ. Ki-67 MIB1 labeling index and the prognosis of primary TaTl urothelial cell carcinoma of the bladder. // J. Clin. Pathol. 2006. Vol. 59. - p.83-88.
116. Palou J., Rodriguez-Rubio J., Huguet J. et al. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronos primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumors. // J. Urol. 2005. Vol. 174. -p.859-861.
117. Parkin D.M. The global burden of urinary bladder. // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. -2008. Vol. (218). p. 12-20.
118. Partanen A.M. Epidermal growth factor and transforming growth factor-alpha in the development of epithelial-mesenchymal organs of the mouse. // Curr. Top. Dev. Biol. 1990. Vol. 24. -p.31.
119. Pasin E., Josephson D.Y., Mitra A.P., Cote R.J., Path F.R.C., Stein J.P. Superficial bladder cancer: an update on etiology, molecular development, classification, and natural history. 2008.
120. Pollack A., Wu C.S., Czerniak В., Zagars G.K., Benedict W.F., McDonnel T.J. Abnormal bcl-2 and pRb expression are independent correlates of radiation response in muscle-invasive bladder cancer. // Clin. Cancer. Res. — 1997. Vol. 3(10). — p. 1823-1829.
121. Popov Z., Hoznek A., Colombel M. The prognostic value of p53 nuclear overexpression and M1B-1 as a proliferative marker in transitional cell carcinoma of the bladder. // Cancer. 1997. Vol. 80. -p.1472-1481.
122. Pos F., Horenblas S., Dom P., Moonen L., et al. Organ preservation in invasive bladder cancer: Brachytherapy, an alternative to cystectomy and combined modality treatment? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. Vol. 61. - p.678-686.
123. Raghavan D. Molecular targeting and pharmacogenomics in the management of advanced bladder cancer. // Cancer. — 2003. Vol. 15(8). — p.2083-2089.
124. Ramos D., Ruiz A., Morell L., Navarro S., Villamon R., Gil-Salom M., Llombart-Bosch A. Prognostic value of morphometry in low grade papillary urothelial bladder neoplasms. // Anal Qu.ant. Cytol. Histol. 2004. Vol. (5). -p.285-294.
125. Real F.X. P53: it has it all, but will it make it to the clinic as a marker in bladder cancer? // Journal of Clinical Oncology. 2007. Vol. 25(34). - p.5341-5344.
126. Rosenberg J.E., Carroll P.R., Small E.J. Update on chemotherapy for advanced bladder cancer. // J. Urol. 2005. Vol. 174(1). - p.14-20.
127. Russell J. H., Ley T. J. Lymphocyte-mediated cytotoxicity. // Annu. Rev. Immunol. 2002. Vol. 20. - p.323-370.
128. Sabo E., Gibrat M., Sova Y., Stein A., Resnick M.B. Validation of the novel indices of nuclear pleomorphism, polarity and spatial distribution in the grading of urothelial carcinoma. // Anal. Quant. Cyto. Histol. 2003. Vol. 25(1). -p.53-62.
129. Schreiber H. Tumor immunology. // Fundamental Immunology. Third Edition. W. E. Paul, editor. New York; Raven Press, Ltd., 1993. - p.l 143-1178.
130. Schrier B.P., Vriesema J.L.J., Witjes A., Kiemeney L.A.L.M., Schalken J. A. The predictive value of p53, p27, and a-catenin for progression in superficial bladder carcinoma. // Eur. Urol. 2006. Vol. 50(1). - p.76-82.
131. Serretta V., Pomara G., Piazza F., Gange E. Pure squamose cell carcinoma of the bladder in western countries. Report on 19 consecutive cases. // Eur. Urol. 2000. Vol. 37(1). - p.85-89.
132. Shiina H., Igawa M., Urakami S. et al. Comparison of ureteropelvic transitional cell carcinoma with bladder transitional cell carcinoma using an image analyzer. // Urol. Int. 1996. Vol. 56(3). - p.163-168.
133. Shimura S., Yang G., Ebara S., Wheeler T.M., Frolov A., Thompson T.C. Reduced Infiltrarion of tumor-associated macrophages in human prostatecancer: association with cancer progression. // Cancer Research. — 2000. Vol. 15. -p.5857-5861.
134. Slaughter D.P., Southwick H.W., Smejkal W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium; clinical implications of multicentric origin. // Cancer 1953. Vol. 6. - p.963-968.
135. Smyth M. J., Thia К. Y., Street S. E. et al. Differential tumor surveillance by natural killer (NK) and NKT cells. // J. Exp. Med. 2000. Vol. 191. — p.661-668.
136. Sobin LH, Wittekind C. Urinary bladder. TNM classification of malignant tumours. 5th ed. New York: Wiley-Liss. 1997. -p.187-190.
137. Song T.Y., Razvi H., McLean C.A., Shepherd R., Grignon D.J., Chin J.L. Prognostic value of angiogenesis and vascular invasion in muscle-invasive bladder cancer. // Can. J. Urol. 1996. Vol. 3(2). - p.229-234.
138. Soukup V., Babjuk M., Duskova J., Pesl M., Szakacsova M., Zamefnik L., Dvoracek J. The p53 positivity in non-tumor mucosa in patients with superficial urinary bladder cancer. // Cas. Lek. Cesk. 2007. Vol. 146(1). - p.63-67.
139. Stein J.P., Skinner DG. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure // World J. Urol. — 2006. Vol. 24(3). — p.296-304.
140. Streeter E.H., Harris A.L. Angiogenesis in bladder cancer — prognostic marker and target for future therapy. // Surg. Oncol. 2002. Vol. 11. - p.85-100.
141. Suwa Y., Takano Y., Iki M., Asakura Т., Noguchi S., Masuda M. Prognostic significance of Ki-67 expression in transitional cell bladder carcinoma after radical cystectomy. // Pathol. Res. Pract. 1997. Vol. 193. - p.551-556.
142. Suzuki К., Morita Т., Tokue A. Vascular endothelial growth factor-C (VEGF) expression predicts lymph node metastasis of transitional cell carcinoma of the bladder. // Int. J. Urol. 2005. Vol. 12(2). -p. 152-158.
143. Sylvester R.J. Bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin с for the treatment of intermediate-risk non-muscle-invasive bladder cancer: the debate continues. // Eur. Urol. 2009. Vol. 56(2). - p.237-406.
144. Symington B.E., Takada Y., Carter W.G. Interaction of intergrins alpha 3 beta 1 and alpha 2 beta 1: potential role in keratinocyte intercellular adhesion. // J. Cell Biol. 1993. Vol. 120. - p.523.
145. Tainio H.M., Kylmala T.M., Haapasalo H.K. Primary malignant melanoma of the urinary bladder associated with widespread metastases. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1999. - Vol. 33(6). - p.406 - 407.
146. Tran E., Souhami L., Tanguay S., Rajan R. Bladder conservation treatment in the elderly population: results and prognostic factors of muscle-invasive cancer. // Am. J. Clin. Oncol. 2009. - Vol. 32(4). - p.333-337.
147. Traxer O., Pasqui F., Gattegno В., Pearle M.S., et al. Technique and complications of transurethral surgery for bladder tumours. // Brit. Jour. Urol. Int. -2004. Vol. 94. -p.492-496.
148. Tuna В., Yorukoglu K., Tuzel E., Guray M., Mungan U., Kirkali Z. Expression of p53 and mdm2 and their significance in recurrence of superficial bladder cancer. // Pathol. Res. Pract. 2003. Vol. 199(5). - p.323-328.
149. Turyn J., Matuszewski M., Schlichtholz B. Genomic instability analysis of urine sediment versus tumor tissue in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. // Oncol. Rep. 2006. Vol. 15(1). - p.259-265.
150. Van der Heijen A. G., Witjes J. A. Recurrence, progression, and follow-up in non-muscle-invasive bladder cancer. // Eur. Urol. — 2009. Vol. 8(7). Suppl. — p.556-562.
151. Van Der Molen A.J., Cowan N.C., Mueller-Lisse U.G., Nolte-Ernsting C.C., Takahashi S., Cohan R.H. CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. // Eur. Radiol. — 2008. — Vol. 18. p.4— 17.
152. Van Oers J M.M., Zwarthoff E.C., Rehman I., Azzouzi A.-R., Cussenot O., Meuth M., Hamdy F.C., Catto J.W.F. FGFR3 mutations indicate better survival in invasive upper urinary tract and bladder tumours. // Eur. Urol. — 2009. Vol. 55(3). -p.650-658.
153. Wilson T.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G., Warner N.E., Skinner D.G. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. // Urology. 1991. Vol. 38(3). -p.223-226.
154. Witjes J.A. Prognosis and treatment of superficial bladder cancer. Nijmegen: Drukkerij Quickprint. // 1993. p. 12-80.
155. Xu H-J., Cairns P., Hu S-X., Knowles M.A., Benedict W.F. Loss of RB protein expression in primary bladder cancer correlates with loss of heterozygosity at the RB locus and tumor progression. // Int. J. Cancer. 1993. Vol. 53. - p.781.
156. Yang Tu-bao, Zeng Fu-hua, Sun Zhen-qui. Prognostic factors for primary superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a retrospective cohort study // Chinese Medical Journal. 2006. Vol. 119(21). - p. 1821-1828.
157. Zu X., Tang Z., Li Y., Gao N., Ding J., Qi L. Vascular endothekial growth factor -C expresion in bladder transitional cell cancer and its relationship to lymph node metastasis. // BJU Int. 2006. Vol. 98(5). - p.1090-1093.
158. Zurkirchen M.A., Sulser Т., Gaspert A., ITauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. // Urol. Int. 2004. Vol. 72(2). - p. 99-102.