Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические аспекты применения полипропиленовой сетки при хирургическом лечении больных с наружными грыжами живота (экспериментально-клиническое исследование)

' у

О На правах рукописи

/

МУХТИАР ХУССАИН

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА

(экспериментально-клиническое исследование) 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0305Э590

ВОРОНЕЖ- 2007

003059590

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовали« «Воронежская государственная медицинская академия ям. Н.Н.Бурденхо» Федеральпого агентств« по здравоохранению в социальному развитию.

Научный руководитель: дошгор медицинских иаук, профессор

Кошелев Петр Нвавовяч

Официальные оппоненты, доктор медицинских ваук, профессор

Куликовский Владимир Федорович доктор медицинских ваук, профессор Пашкова Волк Сергеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образован»! «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «л?/» ^сс^с-^ 2007 г в /О часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н ЛБурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (394000 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия ям. НЛ.Бурденхо» Федерального агентства по здравоохранению я социальному развитию (394000 Россия, г. Воронеж, уд. Студенческая, д. 10).

Ученый сскриарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Грыжи - одна из самых распространенных хирургических патологий Операции по поводу устранения дефекта брюшной стенки занимают первое место среди всех плановых оперативных вмешательств Количество пациентов, страдающих грыжами различной локализации, составляют по данным ряда авторов от 3 до 4% населения (Н И Кукуджанов, 1969, ИЛ Иоффе, 1978, М Ф Заривчацкий, В Ф Яговкин, 1996, А Д Мясников, С А Колесников, 2005) Радикальным методом лечения брюшных грыж является оперативное вмешатечьство Послеоперационные грыжи живота на протяжении многих лет привлекают внимание хирургов Все это подчеркивает ботьшую медицинскую и социально-экономическую значимость лечения грыж брюшной стенки

Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки (И Литман, 1982, КД Тоскин, В В Жебровский, 2002) Вентральные послеоперационные грыжи встречаются у 3-7% населения (ИФ Бородин,1987, В Н Егиев, 2003) По- прежнему остается высокая летальность при ущемленных грыжах живота, достигая более 9% (АХ Ашхамаф и соавт,1994, И Ф Бородин, 1987, В Н Егиев, 2003) Не имеют тенденции к снижению рецидивы грыж, наблюдаемые у 15-20% больных (К Л Тоскин, В В Жебрвский, 1983, П Н Корнилов и соавт, 1987, Ю А Нестеренко, РМ Газиев, 2005, Alvares Р et al 1984) Неудовлетворенность резу!ьтатами хирургического лечения грыж живота привело к созданию около тысячи различных способов хирургических вмешательств (И Ф Бородин, 1986, КД Тоскин, В В Жебровский, 1990) Большинство авторов считают приоритетным применение аутопластических способов пластики грыжевого дефекта брюшной стенки и только лишь в случаях выраженных деструктивных изменений местных тканей или больших размеров грыжевого дефекта применяли дополнительные пластические материалы (В Д Федоров и савт 1991, А А Адамян и соавт, 1988,1994, Heikkinen J J et al 1998, Rutkow I M , Robbins R W.1998) Основными причинами повторного появления грыж служат большие размеры грыжевых ворот, неправильный выбор вида операции, погрешности в ее технике, последующее нагноения и образование гематом в ране, выраженный и стойкий парез кишечника, послеоперационные легочные осложнения

Продолжаются поиски новых способов пластики грыж (А М Антонов с соавт, 1999, С Н Воровский,2002, Н М Schaap, 1990), разрабатываются новые технологии хирургии грыж Приоритетное значение имеют аутопластические способы операций, однако возможности их применения явно ограничены Использование местных тканей, которые про-2

явили свою несостоятельность проявлением грыжи и усугубленную в процессе оперативного вмешательства приводящего к рубцово-дегенеративныч и дистрофическим изменениям, часто из-за большого натяжения делают процесс пластики ненадежным

Все вышеизложенное определило попытки использования тканей с несомненной прочностью и появлению множества аллопластических способов устранения дефекта брюшной стенки Тем не менее, отношение к новым видам материалов и способам остается сдержанным, что объясняется развитием различных осложнений серомы, лигатурные свищи, секвестрация, отторжение трансплантата Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты брюшной стенки (В Ф Саенко и соавт 2001, L L Lichtenstein et ai,1991, Stoppa RE 1986, Hakkha M,1994) К сожалению, до настоящего времени нет конкретной морфологической характеристики изменения репаративной активности в тканях при грыжепластике, не учитывается стадийность раневого процесса, местных и общих условий заживления раны (СЛ Колесников, 1999)

Таким образом, большая распространенность заболевания, высокая частота рецидивов, не окончательно решенные вопросы пластики дефекта брюшной стенки, особенно с применением аллоплстических материалов, не уточненные вопросы воспалительных реакций на аллопластические материалы определяют актуальность проблемы лечения грыжевой болезни

Цель исследования Улучшение результатов лечения вентральных и рецидивных паховых грыж живота на основе анализа экспериментального изучения влияния аллотрансплантата на реакцию воспаления ткаией брюшной стенки и оценки клинического эффекта при пластике грыжевого дефекта полипропиленовой сеткой Задачи исследования

1 Изучить в эксперименте влияние полипропиленовой сетки на воспали тельную реакцию брюшины, мышечной ткани и апоневроза

2 Изучить результата хирургического лечения больных наружными брюшными грыжами традиционными методами

3 Оценить возможность применения аутопластических и аллопластичски методов в хирургическом лечении рецидивных паховых и вентральных послеоперационных грыж

4 Разработать способ хирургического лечения грыж в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневратических слоев брюшной стенки на основе аллопластики

Н РУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Морфологические исследования показали, что острота воспалительной реакции на полипропиленовую сетку со стороны брюшины, мышечной ткани и апоневроза различна Менее выражена реакция воспаления наблюдалась со стороны брюшины и здесь же быстрее созревала волокнистая соединительная ткань

Установлено, что на первом этапе пластики имплантат выполнял каркасную ф)нкцию, в тоже время являлся матрицей, направляющей прорастание фиброзных волокон

Разработан способ тастики дефекта брюшной стенки полипропиленовой сеткой, П03В01ИВШИЙ исключить дислокацию трансплантата и свести к минимуму натяжение на швы вышележащих тканей

При пластике грыжевого дефекта брюшной стенки у больных во время операции была исполыована лотипроииленовая сетка, позволившая упростить оперативное вмешательство, снизить травчатичность операции

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Предложенный способ хирургического вмешательства у больных с рецидивными паховыми н послеоперационными вентральными грыжами с использованием для тастики дефекта брюшной стенки потипропиленовой сетки прост в техническом исполнении Имплантация сетки не вызывает усиления воспалительной реакции окружающих тканей, и приводит к значитетьному повышению эффективности лечения этой группы больных, которая заключается в уменьшении числа послеоперационных осложнений, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и позволяет существенно снизить количество рецидивов

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Разработанный способ операции при грыжах брюшной стенки(заявка на изобретение ) внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 МУЗ «Городская клиническая больница № 2)» г Воронежа, в хирургическом отделении Воронежской об!астной клинической больнице №1, в хирургическом отделении МУЗ «Больница скорой медицинской помощи N 10» г Воронежа

Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н Н Бурденко 4

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные потоления диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии имени Н Н Бурденко (Воронеж, 2006) На заседании обчастного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2005), на научно-практической конференции (Воронеж, 2006), на итоговой научной сессии Курского медицинского университета (Курск, 2005) По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, подана 1 заявка на изобретение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 наименований, в том числе 117 работ отечественных и 76 зарубежных авторов Текст иллюстрирован 6 таблицами и 21 рисунком

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Полипропиленовая сетка (экспериментальное исследование) не вызывает выраженных воспалительных реакций в брюшине, мышцах и апоневрозе (менее выраженная воспалительная реакция наблюдалась в брюшине) и не замедляет образование соединительной ткани

2 Имплантация полипропиленовой сетки при лечении больных с рецидивными наружными паховыми грыжами не ухудшает процесс образования соединительной ткани, не увеличивает числа постеоперационных осчожнений и среднего пребывания больного в стационаре и ускоряет социальную и трудовую реабилитацию

3 Предложенный способ пластики грыжевого дефекта отвечает основным положениям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота восстановление анатомической структуры живота, без натяжной шов тканей брюшной стенки, высокая эффективность хирургического лечения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами проведены экспериментальные исследования на 80 крысах обоего пола и анализ результатов исследования и лечения 132 бочьных, находившихся на стационарном лечении в 1-ом и во 2-ом хирургических отделениях МУЗ городская клиническая больница города Воронежа в 1998-2005 годах

Экспериментальные исследования

В настоящее время широкое распространение получают новые типы оперативных вмешательств с применением аллоптастических материалов Однако, среди хирургов 1лществ)ет и негативное отношение к аллотастике грыжевых дефектов брюшной стенки, указывая на увеличение числа осложнений в брюшной полости и в ране после ал юн пасти ки

При неоспоримых преимуществах полипропиленовых сеток перед ранее ^пользовавшимися следует учитывать информацию о реальном риске осложнений после имплантации гаких наиболее часто применяемых материалов, как Марлекс и Пролен Установлено, что серома, ощущение неудобства, снижение подвижности передней брюшной стенки встречаются почти у половины пациентов В последние годы и в России, и за рубежом разработано много вариантов сетчатых эндопротезов для реконструктивно -восстановите тьных операций (В А Жуковский, Т И Винокурова, JIП Ровинская, 2001)

В эксперименте на животных (80 крыс) нами проверена морфологическая реакция на имптантат, помещенного на брюшину, мышцу, апоневроз

Для выяснения последовательности развития и характера тканевой реакции на нмплантат животные выводились из опыта (через 7, 14 и 60 дней после операции) декапитацией Для патогистологических исследований вырезался блок участка брюшной стенки с заключенным в нём протезом, проводилось визуальное изучение препаратов сразу после забора материала, который затем фиксировали в 10 % нейтральном формалине Через центр трансплантат рассекался пополам Полученные фрагменты илнвались в парафин по стандартной гистологической методике С полученных блоков изготавливали гистотопографические срезы, толщиной 7-10 мкм , которые окрашивали 1ематоксилином Эрлиха и эозином, пикрофуксином по Ван - Гизон и заключались в бальзам Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе При исследовании гистологических препаратов для каждой локализации и срока наблюдения произвольно выбирали не менее 6 полей зрения, которые фотографировали с помощью цифровой фотокамеры Olimpus ц 400 DIGITAL Цифровые микрофотографии редактировались с помощью программы Adobe Photoshop CS (Adobe Systems lnc , USA)

Статистический анализ числовых данных, полученных в ходе исследования, производили с использованием общестатистических показателей (средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки), определением показателей соответствия(критерий достоверности Стъюдента) (Л С Каминский,1964)

Результаты экспериментальных исследований н нх обсуждение.

После имплантации полипропиленовой сетки на брюшину, мышцы и апоневроз в разные срони мы наблюдали различную картину воспаления тканей. При внешнем изучении препаратов установлено, что уже на 7 сутки окружающие ткани образуют с протезом рыхлые сращения, а через 2 месяца составляют с ними единое целое и разделить их довольно сложно .На месте имплантации образуется однородная плотная руйцовая пластина.

При микроскопическом изучении срезов в ранние сроки после имплантации (7 дней) вокруг нитей обоих видов имплантантов в окружающих тканях наблюдалось умеренно выраженное реактивное воспаление, протекающее по типу серозно-фибринозного. Клеточный инфильтрат состоял преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и юных фроблаетов (рис. I).

Рис. №1, 7 день после операции. Сетка на апоневрозе. Гранулемы. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение х40

Обнаруживались только единичные лимфоциты, что свидетельствовало о слабой клеточной иммунной реакции. Сосуды мнкроциркулят^рного русла тканей, окружающие трансплантат, были расширены, в просвете нх наблюдались эритроциты и стаз,

В то же время вокруг нитей большего эксплантата отмечались более выраженные воспалительные явления в виде массивной лейкоцитарной инфильтрации.

В мышечном массиве элементы сетки были окружены широкими полями молодой соединительной ткани, богато васкуляризиронанной сосудами капиллярного типа (рис.2)

Рис.2. 7 день после операции. Сетка в мышечном массиве. Окраска по Вак-Гизоку. Увеличение х20,

В инфильтрате наблюдалось большое количество нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, гистиоцитов - фиброблаетов. На поперечных срезах волокон сетки видны были прилежащие многоядерные гиганские макрофаги.

■■

Рис. №3 7день после имплантации сетки на брюшину. Продольный срез волокна сетки окруженный молодой соеденительной тканью. Окраска по Ван-Гизону,

Увеличение х20.

Сальник с преимущественно плазмоцитарной инфильтрацией и полнокровием. Продольный срез волокна сетки, окруженный молодой соединительной тканью, с боль-8

шим количеством сосудов капиллярного типа, в инфильтрате преобладали лимфоциты, плазматические клетки и моноциты, наблюдали единичный многоядерный гигантский макрофаг.

На 14 сутки вокруг нитей имплантата наблюдалось скопление фибробластов, циркулирующих но ходу волокон имплантата. Обнаруживались признаки ро ста кагашикроа а виде тонких эндотелиальяых отростков, В окружающей ткани значительно снижалась плотность клеточного инфильтрата в сторону преобладания фибробластов и макрофагов (рис.4).

Рис,№4 14 день после операции. Сетка на апоневрозе. Вокруг волокон

образовались грануломы инородных тел, видна гигантская клетка. Окраска гемотоксилин-эозин, увеличение хЮ

Однако вокруг нитей с большей площадью имплантата была более выражена плотность клеточной инфильтрации с преобладанием полиморфно - ядерных лейкоцитов.

Ь л,; ^ - • ^¿Э Ч ^

-■Г - -- Л " ^

И день после операции. Сетка в мышечном массиве. Созревающая соединительная ткань. Окраска по Взн-Гизону. Увеличение х20.

В мышечном массиве, элементы сетки окружены широкой зоной созревающей волокнистой соединительной ткани с преимущественно лимфоидно-мзкрофагзльным диффузионно-ин фильтратом. Вокруг волокон большое количество мн01 оядерных гигантских мзкрофагйв (рис. 4).

Ьрюшииа представлена тонкой прослойкой созревающей волокнистой соединительной ткани с диффузно очаговой воспалительной инфильтрацией, состоящей, преимущественно из клепок лимфомдного рада, мелкими единичными сосудами. Нет многоядерных гигантских макрофагов (рис.6).

5 ЖФ

т к

14 день после операции. Сетка на брюшине .Созревающая

соединительная ткань. Нет многоядерных макрофагов. Окраска по Ван-Гиэону.

Увеличение к20. 10

Рис.Ш.

Через 2 месяца после операции произведена оценка отдаленных результатов хирургической имплшпшШи полипропиленовой сетки. Визуально оценивали зону установления зндопротеза, где отмечалось наличие рубца. Инфильтратов, свищей не выявлено.

Рас.№7, Через 60 дней после операции. Сетка на брюшине. Соединительная ткань без лимфоци гарной инфильтрации. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение х40.

Все имплангаты были подвергнуты биопсии и последу ¡о шеи у гистологическому исследованию. В ходе биопени выявлено, что все имплантаты плотно фиксированы к мышце н брюшине, отмечалось сквозное прорастание соединительной тканью. Ячейки между полипропиленовыми нитями заполнены хорошо васкуляризироканной волокнистой соединительной тканью без лимфоцитарной инфильтрации. Отсутствуют гигантские югетки инородных тел, в небольшом количестве имелись макрофаги, неЙтрофилы(рис.7).

Таким образом, на первом этапе пластики дефекта брюшной стенки имплантант выполнял каркасную функцию, в тоже время яалялея матрицей, направляющей прорастанис собственных фиброзных волокон.

Д'1Я выявления последовательности развития и характера тканевой реакции на массу трансплантата и влияния его на различные ткани (апоневроз, мышцы, брюшина), а также изменений в этих тканях в зависимости от типа сетки проведены исследования на 20 крысах. Имплантация сежи на апоневроз размером 2 см; произведена одной группе животных (5крыс), а другой - 4 см2 (5крыс). При морфологическом исследовании на 7 день после операции вокруг нитей большего нмплаятата отмечались более выраженные воспалительные явления а виде массивной лейкоцитарной инфильтрации. Позитивные показатели реакции на инородное тело в случае снижения содержании полипропилена а имплак

11

тате являлись ускоренная реверсия острых воспалительных явлений, сокращение степени риска персистенции воспаления и развития тканевой дистрофии, снижение активности фиброза

Затем, 10 животным имплантировалась сетка фирмы «Этикон» (5 животным) и фирмы «Линтекс» (5 животных) Морфологическая картина ткани в зоне имплантации была однообразной и не зависела от типа сетки, т е фирмы изготовителя Применение отечественной полипропиленовой сетки фирмы «Линтекс» не ухудшает результатов лечения в сравнении с сеткой «Пролен» фирмы «Этикон» и экономически более выгодны Таким образом, при морфологическом исследовании выявлено, что при подшивании трансплантата к брюшине наблюдается более быстрое созревание соединительной ткани В инфильтрате преобладают клетки лимфоидного и макрофагального ряда при минимальном количестве нейтрофильных лейкоцитов, обеспечивающих альтерацию вокруг трансплантата Очевидно также, что вокруг «сеток», приживленных к брюшине, наблюдается менее выраженная гранулематозная реакция отторжения, что проявляется меньшим количеством многоядерных гигантских клеток типа «инородных тел»

Всё вышеизложенное позволяет нам внедрить полученные экспериментальные данные в клинику

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВНИЯ

Общая характеристика объектов исследования

Работа проведена на базе хирургических отделений МУЗ «2-ая городская клиническая больница города Воронежа» Анализировано 132 пациента в возрасте от 41 до 85 лет, получавших лечение в нашей клинике в период с 1998 по 2005 годы Всем больным был проведен стандартный объем исследований, включающий общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулографию, электрокардиографию, рентгеновское исследование грудной клетки Все больные консультированы терапевтом, при необходимости привлекались врачи других специальностей Бальным с большими и гигантскими грыжами проводилась предоперационная подготовка, ношение бандажа, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

В соответствии с целью и задачами исследования всех больных мы разделили на две группы Контрольная, состоявшая из 68 человек, включала пациентов, оперированных традиционным способом Основная группа в составе 64 пациентов оперирована с 12

Для распределения больных по возрастным группам нами использована классификация Ю.В Плотникова (1987)

Большие и гигантские грыжи мы объединили в общую группу, так как считаем, ЧТО они требуют общих принципов хирургического лечения и предоперационной подготовки Распределение больных по полу, возрасту и размерам грыж представлено в таблицах 1

и2

Таблица № 1

Половозрастные и клинические характеристики пациентов контрольной группы

Величина грыжи Пол Возраст (годы) Всего

До 19 20-29 30-44 45-59 60-74 аЬс Процент (%)

Малые м - 1 11 - 12 40 59

ж 2 4 22 - 28

Средние м - 2 2 4 8 21 31

ж - 10 3 - 13

Большие м - 2 - - 2 7 10

ж - 4 - 1 5

Итого 2 23 38 5 68 68 100

Таблица №2

Половозрастные и клинические характеристики пациентов основной группы

Величина грыжи Пол Возраст (годы) Всего

до 19 20-29 30-44 45-59 60-74 аЬс итого Процент (%)

Малые м 1 - 1 - 2 6 9,4

ж - 2 2 - 4

Средние м - 1 3 - 4 19 29,7

ж - 2 11 2 15

Большие м - - 6 3 9 39 60,9

ж - 6 17 2 30

Итого 1 11 40 12 64 64 100

Из представленных таблиц следует, что в контрольной группе преобладали бальные с грыжами малых размеров — 58,8%, пациентов с грыжами больших размеров в этой группе составило 10% Количество пациентов с грыжами средних размеров почти одинаково и в контрольной, и в основной группах - 31,2% В основной группе преобладали пациенты с грыжами больших размеров 53% от объема группы, кроме того в этой группе находились пациенты более молодого и, следовательно, трудоспособного возраста.

К группе пациентов с большими грыжами относили тех, у которых размер дефекта мышечно - апоневротического слоя составлял 100 см2 и более

Распределение пациентов по размеру и виду грыж представлено в таблице №3

Таблица №3

Распределение пациентов по размеру и виду грыж

Вид Контрольная Основная Всего

Размер Рецидивн паховые грыжи Вентральн грыжи Рецидивн паховые грыжи Вентральн грыжи Общее колич %

Малые 26 14 6 4 50 37,8

Средние 13 8 8 12 41 31,1

Большие 4 3 2 32 41 31,1

Итог 43 25 16 48 132 100

Из представленных данных видно, что в основной группе преобладали грыжи больших размеров

Из сопутствующих заболеваний у пациентов основной группы ИБС наблюдалась у 15 пациентов, у 32 пациентов с вентральными грыжами - гипертоническая болезнь, у 20 больных преобладали заболевания обмена веществ и эндокринопатии (ожирение 111 - IV степени по индексу Брока) Паховые грыжи как в основной, так и в контрольной группах были рецидивные, прич£му31 пациента рецидив наблюдался дважды, у 5 больных-трижды, у 1-четырежды.

У 68 пациентов с учётом общепринятых принципов хирургического лечения грыж проведены операции, заключающиеся в иссечении рубцово - изменённых тканей кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, в выделении грыжевого мешка. Выделенный грыжевой мешок вскрывался, разделялись превисцеральные сращения сальника и петель кишечника. Закрытие грыжевого дефекта собственными тканями выполнялось довольно часто с большим натяжением 25(36,8%) пациентам с послеоперационными вешральными грыжами произведена мышечно-апоневротическая пластика с созданием дупликатуры по способу Сапежко и по Мейо Из 43(63,2%) пациентов с рецидивными паховыми грыжами пластику пахового канала производили по Пастемскомуу 28 пациенте®, по Бассини-у 15 больных. 14

В основной группе 48 пациентов с вентральными грыжами для пластики грыжевого дефекта применялась полипропиленовая сетка. Как и в контрольной группе, проводилось иссечение Рубцовых тканей, выделялся грыжевой мешок, он вскрывался, разделялись сращения с сальником и петлями кишечника. Затем уже по разработанной в клинике методике после иссечения истончённой и измененной стенки грыжевого мешка, отсепаровывалась брюшина на 3 - 4 см от задней стенки влагалища прямой мышцы живота, и брюшина сшивалась Таким образом, полость закрывалась На ушитую брюшину под задние листки влагалища прямой мышцы укладывался имплантат (полипропиленовая сетка) по размерам на 3 - 4 см больше мышечно - апоневротического дефекта брюшной стенки

Если брюшина не выделялась от заднего листка влагалища, то оставшийся участок брюшины сшивался по одному из краев заднего листка влагалища прямой мышцы живота и, таким образом, полость закрывалась С целью уменьшения нарушения кровообращения в тканях брюшной стенки в зоне имплантации сетки нами предложена оригинальная технология фиксации имплантата, которая заключалась не в непрерывном шве имплантата, а применялись отдельные П-образные швы через мышцы и апоневроз прямой мышцы живота Такой способ фиксации имплантата не поддается дислокации, что может встречаться при фиксации сетки степлером или отдельными нитями за подлежащие ткани После этого редкими швами сшивали «край в край» оставшийся апоневроз прямой мышцы живота вместе с передним листком влагалища этой мышцы Под мышцами и подкожной клетчаткой на всем протяжении раны устанавливали трубчатые дренажи до 5 мм в диаметре на 24 - 36 часов и выводили их через контрактуру для вакуум - аспирации

Лазеротерапия в ранпем послеоперационном периоде.

Профилактика гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в герниологии остается актуальной Применение лазеротерапии приводило к выраженному клиническому улучшению - купировались боли в области раны после первой процедуры, нормализовалась температура тела, пульс, увеличивалась двигательная активность, отечность раны и количество отделяемого из раны уменьшалась Для проведения лазерной терапии использовали аппарат «Узор», представляющий из себя полупроводниковый лазер на арсениде гелия Прибор предназначен для излучения в ближней инфракрасной области спектра с частотой следования импульсов в диапазоне 80-3000 Гц в импульсном режиме генерации, длина волны 0,89 мкм, мощность в пределах 1 -4 Вт При разработке параметров ЛТ в условиях облучения тканей НЭЛС руководствовались рекомендациями по применнеию аппарат «Узор» в медицине (Прохончуков А А и др, 1986, Скобелкин О К и др, 1990, Литвин и др, 1991) Параметры использования лазерного света представлены в таблице №4

Таблица №4

Параметры лазерного света для профилактики и лечения хирургических осложнепнй

Место приложения Мощность (Вт) Частота Количество

Режим Опера-ционая зона Каротидныи синус Магист-ральн СОСУ7Т Проти-вовос-палиг Сгиму-лирующ Проти-вовос- ГТЯ 11111 Экспозиция Ежедневно а со Уо Полей Проце-ДУР

Профилактика + + + 4 1 80 - 1 + - 4 5

Лечение + + + 4 - 80-300 - 2 + - 3-4 3-17

Данные о результатах лечения основной и контрольной групп представлены в таблице№5

Болыиее количество послеоперационных осложнений наЬкдалось в капршыюй группе, чю, ге> вцдаиаиу, свпшю с увеличением дапавя в брюшной тюти за счет свдаия краев раны с баплкч (итажшиш и ухудшением кроюобря но !ия в тко их в за с оперший, а также икн байт* о отека

ТаблицаЛ«5

Частота и характер осложнений у больных с рецидивными паховыми и вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде

Характер осложнений Группа Всего

основная (п=б4) контрольная (п=68) абс %

абс % абс %

Расхожд краев раны 4 6% 4 3,3%

Нагноение раны - 5 7% 5 4,1%

Инфильтрат в обл раны 2 3,1% 4 6% б 4,5%

Серома 2 3,1% 4 6% 6 4,5%

Повышение 1° тела 2 3,1% 8 12% 10 7,6%

Пневмонии - 3 4% 3 2,4%

Обостр хрон заболев - -

Легальность - -

Итого 6 9,4% 28 41% 34 25,8

Средний койко-денъ 10,5 18,4

При имплантации эвдхрогеза среди местных ослсилений встречались инфильтршы и (хромы, 1 ю их би;ю в 2 раза маине; чем в кипратшей группе. Среднее пребьваие больных в стационаре оаихякй группы уменьшилось на 8 кейко/дней в срав! вши с ка лралыюй группой.

Легальных исхсдав в обеих группах не бьоо

Ощагишый перед посте операши от 6 мес. до 3-х лет прослеянг у 98 пацвпов обак група Рента® заболевания обнаружат у 5 пациентов - 3-х мужчин и 2-х жшцин в контрольной траппе, у которых илхмнялись операции по ПасгемскЕму и Сапежха

В оснаенсй группе балыгых, котерьи имплантировалась попмфспиленовая сетка, венррота заболевала не обнаружэю. «Качество жизни» у богишнства болыых оснсакй группы восстановилось полностью. Цхлезирсвапие сепосй дефекта брюшной стенки певвешло не тальш улучшил, функцию передней фатой сгаки, но и Юааисю отношения бадога.

Полученные роульташ, проведенных операаивных вмошгельега с пластиюй грыжевого дефекта сеткой у тяжелого капи папа бшшых, с выражашым пота шпатам обьааивных причин рецдаивирования свидетельствуют в ползу згао вида италики. Такие сгчзашидааотееменеетршишичнсй,нен^уцпют прсцесса заживления риг, не вызывают обшей реакции организма, сокращает срок пребывания больных в содюнре и ютшелыю уяучшаог трудовую и социальную реабилитацию бсиьных.

выводы

1 Проведенные морфочогические исследования в эксперименте позволили утверждать, что почипропиченовая сетка не усиливает воспалительные реакции тканей брюшной стенки, которые менее всего выражены на брюшине, не замедляет образование кочлагеновых вочокон и способствует изоморфности процессов и организации в формообразовательной пластичности соединительной ткани

На первом этапе пластики имплантант выполнял каркасную функцию, в тоже время являлся матрицей, направляющей прорастание собственных фиброзных волокон

2 Применение традиционных способов пластики для лечения срединных послеоперационных грыж, когда грыжевые ворота закрываются за счет создания дубликатуры передней стенки влагалища прямой мышцы живота, в силу высокой степени натяжения сшиваемых тканей, приводит к прорезыванию швов или в последующем к рубцовочу перерождению мышечной ткани увеличивая тем самым площадь слабого места брюшной стенки и дают рецидивы до 7,4 % случаев

3 Применение предложенного способа операции, когда для устранения дефекта брюшной стенки имплантируется полипропиленовая сетка и апоневроз сшивается «край в край» без всякого натяжения и усилия в зоне грыжевых ворот, что благотворно сказывается на заживлении раны, активизацию больного в раннем послеоперационном периоде Данная методика позволяет улучшить результаты лечения, выразившиеся в снижении осложнений с 41% контрольной группы до 9,4% основной Сроки пребывания в стационаре сократились на 8 дней по сравнению с контрольной группой и составили 10,5 к/д

4 Эффективность лечения пациентов с послеоперационными вен тральными грыжами зависит не только от оптимального выбора оперативного лечения, но и от рациональной тактики ведения послеоперационного периода Эффективное дренирование операционной раны и применение лазеротерапии, которая в результате противовоспалительного эффекта позволяет уменьшить число послеоперационных раневых осложнений, способствуют сокращению времени пребывания больного в стационаре и ускорению трудовой и социальной реабилитации больных

5 Применение предложенного способа операции позволило улучшить и отдаленные результаты лечения, что вырази чось в отсутствии рецидивов в основной группе по сравнению с 7,4% рецидивов во 2 группе Все пациенты восстановили свою повседневную и трудовую деятельность

Практические рекомендации.

Больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами необходимо проводить предоперационную подготовку с целью повышения фуикционалшо-адаптационного резерва с коррекцией и мониторингом сопутствующих заболеваний в амбулаторных условиях

Применение предложенного способа операции показано при рецидивных паховых грыжах и послеоперационных вентральных грыжах живота.

При выборе способа пластики целесообразно использование полипропиленовой сетки, которую следует размещать на брюшину, располагая ее на 4-5 см за края дефекта брюшной стенки

Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность после операции без риска осложнений

При имплантации эндопротеза послеоперационную рану следует дренировать 2-мя дренажами с активной аспирацией

В комплекс интенсивной послеоперационной терапии необходимо включить мероприятия направленные на уменьшение воспалительного процесса в ране С 3-4 дня после операции проводить лазерное облучение не фокусированным пучком зоны операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургическое лечение рецидивных грыж передней брюшной стенки /ПИ Кошелев, С Н Боев, С П Лейбельс, Мухтиар Хуссаин // Сборник научных и практических работ конференции, посвященной 30 — летию МУЗ «Городская больница № 1» г Ст Оскол - Воронеж, 2005 - С 75 - 78

2 ПИ Кошелев Хирургическое лечение больных с послеоперационными боковыми грыжами живота /ПИ Кошелев, В Н Лейбельс, Мухтиар Хуссаин // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Курск, 2005 - С 61-62

3 Экспериментально - клиническое обоснование приживления полипропиленовой сетки при хирургическом лечении грыж живота /ПИ Кошелев, А А Глухов, И В Шапошникова, Мухтиар Хуссаин // Сборник научно - практических работ «Скорая медицинская помощь реальность и перспективы» - Воронеж, 2006

С 156-157

4 Морфофункциональные результаты замещения дефекта брюшной стенки полипропиленовой сеткой при различных вариантах расположения - в эксперименте и клинике /ПИ Кошелев, А А Глухов, Н А Степанян, Мухтиар Хуссаин // Журнал теоретической и практической медицины -М Том 4, № 2 - 2006 -С 386-391

5 Мухтиар Хуссаин Морфологические результаты замещения дефекта брюшной стенки полипропиленовой сеткой в эксперименте / Новые технологии в хирургии и гинекологии // Материалы конференции, посвященной 75 - летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, профессора ПИ Кошелева -Воронеж, 2006 - С 145-148

6 Клинико-морфологические аспекты применения полипропиленовой сетки в хирургическом лечении наружных грыж живота / ПИ Кошелев, А А Глухов, Хуссаин Мухтиар, Б Е Лейбович // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, № 27 - Воронеж, 1 кв 2007 года - С 63-71

7 Инновационные пути совершенствования методов ненатяжной герниопластики / П И Кошелев, А А Глухов, Хуссаин Мухтиар, Б Е Лейбович //Системный анализ и управление в биомедицинских системах Москва, 2007 - Том 6 - N2 - с 410415

Актуальность.

Грыжи - одна из самых распространенных хирургических патологий. Операции по поводу устранения дефекта брюшной стенки занимают первое

I ' место среди всех плановых оперативных вмешательств. Количество пациентов, страдающих грыжами различной локализации, составляют по данным ряда авторов от 3 до 4% населения (Н.И. Кукуджанов, 1969; И.Л. Иоффе, 1978; М;Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин; 1996; А.Д.Мясников, С.А. Колесников, 2005). Радикальным методом лечения брюшных грыж является оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи живота на протяжении многих лет привлекают внимание хирургов. Все это подчеркивает большую медицинскую и социально-экономическую значимость лечения грыж брюшной стенки.

Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости^ и забрюшинного пространства привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки (И. Литман, 1982; К.Д. Тосг кин, В В. Жебровский; 2002; Ю.А. Хрюкин, 2005). Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки (И; Литман, 1982; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский; 1982. Вентральные послеоперационные грыжи встречаются у 3-7% населения (И.Ф. Бородин, 1987; В.Н. Егиев, 2003). Не имеют тенденции к снижению рецидивы грыж, наблюдаемые у 15-20% (К.Д. Тоскин, В.В. Жебрвский, 1983; П.Н.Корнилов и соавт, 1987; Alvares Petal 1984). По прежнему (2004; H.M.Schaap,1990), разрабатываются новые технологии хирургии грыж. Помимо эндоскопических способов (Г.М. Рутенберг с соавт., 1995; В .И. Ора-ховский, И.Гастингер,2001; G. Fromont, 1993), находят все большее применение синтетические материалы (В.Ф. Саенко и соавт. 2001; L.L. Lichtenstein et

-зal., 1991). Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты брюшной стенки (Stoppa R.E. 1986; Hakkha М., 1994): На смену высокой частоте рецидивов пришло большое количество осложнений: нагноений, секвистраций, отторжения трансплантата; а< также со стороны раны и органов брюшной полости (Schumpelick, 1990). К сожалению до настоящего времени нет конкретной морфологической характеристики изменения репаративной активности в тканях при грыжепластике, не учитывается стадийность раневого процесса; местных и общих условий заживления раны.

Таким образом, большая распространенность заболевания; высокая частота рецидивов, не окончательно решенные вопросы пластики дефекта брюшной стенки, особенно с применением аллоплстических материалов; не уточненные вопросы воспалительных реакций на аллопластические материалы определяют актуальность проблемы лечения грыжевой болезни.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с вентральными и рецидивными паховыми грыжами живота» на основе анализа экспериментального изучения влияния аллотрансплантата на реакцию воспат ления тканей брюшной стенки, разработки? нового способа операции и оценки клинического результата при пластике грыжевого дефекта полипропиле-новойхеткой.

Г !

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте влияние полипропиленовой сетки на воспалительную реакцию брюшины, мышечной ткани, апоневроза и жировой клетчатки.

2. Изучить результаты хирургического лечения больных наружными брюшными грыжами традиционными методами.

3. Оценить возможность применения аллопластических методов в хирургическом лечении наружных брюшных грыж.

4. Разработать способ хирургического лечения- грыж в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневратических слоев брюшной стенки на основе аллопластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведенные морфологические исследования в эксперименте позволили; утверждать, что полипропиленовая сетка не усиливает воспалительные реакции тканей брюшной стенки, которые менее всего выражены на брюшине, не замедляет образование коллагеновых волокон и способствует изот морфности процессов организации в формообразова-тельной пластичности соединительной ткани.

Разработан способ пластики дефекта брюшной стенки полипропиленовой сеткой, позволивший исключить дислокацию трансплантата и свести к минимуму натяжение на швы вышележащих тканей.

При пластике грыжевого дефекта брюшной стенки у больных во время операции была использована полипропиленовая сетка, позволившая упростить оперативное вмешательство и снизить травматичность операции. Разработанный способ операции технически прост и при выполнении его не создается натяжение тканей в зоне пластики и позволяет надежно закрыть дефект брюшной стенки и, следовательно, избежать рецидивов грыж. Уменьшается число послеоперационных осложнений, сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре, а также улучшаются трудовая и социальная реабилитация в сравнении с традиционными методами хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Предложенный способ; хирургического вмешательства у больных с использованием для пластики дефекта брюшной стенки полипропиленовой сетки прост в техническом исполнении, не вызывает усиления воспалительной реакции окружающих тканей и приводит к значительному повышению эффективности лечения этой группы больных, которая заключается в уменьшении числа послеоперационных осложнений^ сокращении сроков пребывания больных в стационаре и в улучшении стенку пахового канала функционирующей мышечной тканью и существенно снизить количество рецидивов.

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Разработанный: способ операции при грыжах брюшной стенки (заявки на изобретение) внедрен в практику хирургических отделений № It и №2 МУЗ «Городская клиническая больница № 2)» города: Воронежа, в хирургическом отделении Воронежской областной клинической больнице №1 и хирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи №10.

Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2004). На заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2004), на;научно-практической конференции (Воронеж, 2005), на итоговой научной сессии Курского медицинского университета (Курск, 2006), на воронежской областной конференции (Воронеж, 2006);

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, подана 1 заявка на изобретение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 наименований, в том числе 117 работ отечественных и 76 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 7 таблицами, 34 рисунками.

выводы

1. Проведенные морфологические исследования вi эксперименте позволили утверждать, что полипропиленовая сетка не усиливает воспалительные реакции тканей брюшной стенки, которые менее всего выражены на брюшине, не замедляет образование коллагеновых волокон и способствует изо-морфности процессов и организации в формообразовательной пластичности соединительной ткани.

На первом этапе пластики имплантант выполнял каркасную функцию; в тоже время являлся матрицей,, направляющей прорастание собственных: фиброзных волокон

2. Применение традиционных способов пластики для лечения срединных послеоперационных грыж, когда грыжевые ворота закрываются за счет-создания дубликатуры передней стенки влагалища* прямой; мышцы живота, в силу высокой степени натяжения сшиваемых тканей, приводит к прорезыванию; швов или в последующем к рубцовому перерождению) мышечной ткани; увеличивая тем самым площадь слабого места брюшной стенки и дают рецидивы до 38% случаев.

3. Применение предложенного способа операции, когда для устранения дефекта брюшной стенки имплантируется полипропиленовая сетка и; апоневроз сшивается «край в край» без натяжения и усилия, в зоне; грыжевых ворот, благотворно сказывается на заживлении раны, активизацию больного в раннем послеоперационном периоде. Данная методика позволяет улучшить результаты лечения, выразившиеся в снижении осложнений со стороны раны с 8,6% контрольной группы до 3,\% основной. Сроки пребывания в стационаре сократились на 8 дней, по сравнению с контрольной группой и составили 10,5 к/д.

4. Эффективность лечения пациентов с послеоперационными вен тральными грыжами зависит не только от оптимального выбора оперативного лечения, но и от. рациональной тактики ведения:

I . • ' • ■ ' . '' ' ' послеоперационного периода. Эффективное дренирование операционной

V 1 я • j раны, и применение лазеротерапии, которая в результате противовоспалительного эффекта ; позволяет уменьшить число послеоперационных, раневых осложнений; способствуют сокращению; времени пребывания больного в стационаре и ускорению трудовой; и социальной реабилитации больных. ( Применение предложенного способа операции позволило улучшить и отдаленные результаты лечения, что выразилось в отсутствии рецидивов в - основной группе по сравнению с 7,4% рецидивов во 2 группе. Все пациенты восстановили свою повседневную и трудовую деятельность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами г необходимо проводить предоперационную подготовку с целью повышения

I : функционально-адаптационного резерва с коррекцией и мониторингом- сопутствующих заболеваний в амбулаторных условиях.

Применение предложенного способа операции показано при рецидив-\ ных паховых грыжах и послеоперационных вентральных грыжах живота.

При выборе способа пластики целесообразно использование полипро-I пиленовой сетки, которую следует размещать на брюшину, располагая: ее на у 4-5 см за края дефекта брюшной стенки. ■

Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную ак-f тивность после операции без риска осложнений.

При имплантации эндопротеза послеоперационную рану следует дре-\ нировать 2-мя дренажами с активной аспирацией: j В; комплекс интенсивной послеоперационной терапии необходимо

• включить мероприятия направленные на уменьшение воспалительного процесса в ране. С 3-4 дня после операции проводить лазерное облучение не фокусированным пучком зоны операции.