Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения "легких" квадроаксиальных сеток в лечении больных с паховыми грыжами

На правах рукописи

005052238

РАМАЗАНОВ ЭЛЬЧИН МАГОМЕД оглы

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ «ЛЕГКИХ» КВАДРОАКСИАЛЬНЫХ СЕТОК В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17.-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Казань-2013

005052238

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Федоров Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Малков Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Чикаев Вячеслав Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Наружные грыжи живота являются одним из самых распространенных хирургических заболеваний, встречаясь у 37% населения, 75-80% из них составляют больные с паховыми грыжами. Герниопластика при паховых грыжах признана наиболее часто выполняемой операцией в хирургических отделениях и составляет 10-12% от общего числа оперативных вмешательств. В России ежегодно различными способами выполняется до 200 тысяч плановых операций по поводу паховых грыж (Жебровский В.В., 2005; Десягкин В.Б., Павленко В.В., Старченков С.Б.и др., 2010). При этом вероятность возврата болезни достигает 10-15% при первичных грыжах и 20% - при рецидивных (Бондарев В.А., Топчиев М.А., Зурнаджьянц В.А.и др.,2010; Чухров К. Ю., Шуркалин Б. К., Титков Б. Е., 2011; Prywinski S., Zomrowski L„ Kapala A., Mackiewicz Z., 1997). Причем 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки (Bendavid R„ Abrahamson J., Arregui M.et al., 2001). За последние десятилетия основными методами хирургического лечения паховых грыж стали такие атензионные герниопластики, как операция Lichtenstein и лапароскопическая герниопластика (ТАРРДЕР), которые позволяет снизить частоту рецидивов в 3-5 раз (Kucuk С., 2011). Однако протезирование, помимо несомненных преимуществ, имеет свои недостатки и специфические осложнения, такие как инфицирование имплантата, нарушение репродуктивной функции, сморщивание эндопротеза, образование серомы или гематомы, снижение физиологической подвижности брюшной стенки, а также ощущение инородного тела, невралгии, лигатурные свищи (Кармадонов А. В., Подолужный В. И., Зайков И. Н., 2008; Малков И.С., Садыков P.P., Филиппов В.А., 2011; Eklund AS.,Montgomery АК., Rasmussen 1С et al., 2009).

За последние годы в хирургии грыж живота широкое распространение получили «тяжелые» сетки (весом более 140 г/м2), обладающие ригидностью, памятью формы и не требующие их фиксации к окружающим тканям при помощи лигатур по методике Трабукко (Кочнев А.В.,2008). Несмотря на несомненное преимущество данных имплантатов, сетки весом более 140г/м имеют свои недостатки в виде чувства тяжести, покалывания, ощущения дискомфорта, инородного тела в области аллопластики (Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Чистяков А.А.И др.,2011; Festa V, Rollino R, Baracchi F et al., 2002).

Другая нерешённая проблема - реакция тканей на инородные материалы (эндопротезы), которым в данном случае является полипропиленовая сетка (Твердохлеб. И.В., Свисенко О.В., Малков И.И., 2010; Pascual G., Rodriguez М., Sotomayor S.et al., 2012). Воспалительная реакция на имплантацию тяжелых полипропиленовых сеток более выражена в связи с большим объемом инородного материала (Иванчик И.Я., 2012). С другой стороны, применение «лёгких» (весом менее 70 г/м2) сеток

снижает прочность и надёжность пластики тканей брюшной стенки. (СЬш ЦВ., % ШТ., Бге УБ.Я а1., 2010).

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами путём использования «легких» квадроаксиальных сеток.

Задачи исследования:

1. Экспериментально изучить морфологические особенности репаративных процессов и динамики прорастания протеза окружающими тканями при размещении «легкой» полипропиленовой сетки с квадроаксиальным плетением в сравнении с «тяжелым» имплантатом.

2. Определить показания и противопоказания к использованию «легких» квадроаксиальных сеток в лечении паховых грыж.

3. Провести сравнительный клинический анализ ближайших и отдалённых результатов пластики паховых грыж с использованием имплантатов с различным весом.

4. Сравнить качество жизни больных после «бесшовной» герниопластики с применением «легких» и «тяжёлых» эндопротезов в отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна. Оптимизирована техника «бесшовного» размещения «легких» пропиленовых сеток с квадроаксиальным плетением волокна в лечении паховых грыж. Сформированы показания и противопоказания к применению данного метода. В эксперименте изучены сравнительные результаты влияния «тяжёлых» и «лёгких» сеток на тканевые репаративные процессы в зоне операции. Проведён клинический анализ ближайших и отдалённых результатов пластики паховых грыж с использованием имплантатов с различным весом, не требующих их подшивания к окружающим тканям. Научно доказано преимущество применение «легких» квадроаксиальных сеток. Впервые изучены качество жизни больных после «бесшовной» герниопластики.

Практическая значимость. «Легкие» полипропиленовые сетки с квадроаксиальным плетением эффективны в лечении паховых грыж. Использование данных протезов позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 37,5% до 3,3%, сократить сроки госпитализации пациентов, способствует более раннему восстановлению их работоспособности. Применение «легких» эндопротезов с квадроаксиальным плетением повышает качество жизни больных после герниопластики и нивелирует неблагоприятные моменты, связанные как с подшиванием сетки к окружающим тканям, так и с использованием «тяжёлых» протезов в герниологии.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на

станции Казань» ОАО «РЖД», ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» и ГАУЗ Городской клинической больницы №11 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); Республиканской научно -практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры неотложной хирургии КГМА «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2011); на VIII международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии» (Пермь, 2011); V Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной воронежским, курским и казанским медицинскими вузами (Воронеж, 2011); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 137 отечественных и 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пластика паховых грыж «лёгкими» полипропиленовыми сетками с квадроаксиальным плетением позволяет минимизировать тканевую воспалительную реакцию, предотвратить осложнения, связанные как с подшиванием имплантата к окружающим тканям, так и с необходимостью использования «тяжелого» протеза.

2. Герниопласгика с «бесшовным» размещением «легких» пропиленовых сеток с квадроаксиальным плетением волокна позволяет повысить эффективность лечения паховых грыж, улучшить качество жизни

больных, снизить частоту и тяжесть осложнений в послеоперационном периоде.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 62 больных с паховыми грыжами, оперированных в период 2008 по 2013 год в отделениях плановой хирургии Городской Клинической больницы №11, МКДЦ и НУЗ «Отделенческая больница на станции Казань» ОАО «РЖД». Все пациенты были мужского пола и оперированы в плановом порядке по методике Трабукко, не требующие фиксации сетки к окружающим тканям при помощи лигатур.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Из них основную группу составили 30 пациентов (48,0% от общего числа пациентов), где был использован «легкий» полипропиленовый эндопротез НеЛга 9 (весом 88г/м2) с квадроаксиальным плетением волокна. В группе сравнения, состоящей из 32 пациентов (52,0% от общего числа пациентов) выполнена пластика с «тяжелыми» полипропиленовыми эндопротезами Нейга 1 (весом 223г/м2) производство «НегшатевЬ 8. Я. Ь» (Италия). Квадроаксиальное плетение - это новая технология создания прочной ткани, состоящей из нескольких слоев волокна, ориентированных в четырех различных направлениях: 0°, +45°, 90°, -45°. При прямых и небольших косых паховых грыжах в обеих группах использовали один овальный полипропиленовый протез, а при средних и больших косых грыжах две сетки (овальную и круглую) с целью предотвращения риска рецидива прямых паховых грыж.

Грыжи различали по классификации Ь. ЫуЬив: I тип - косая малая, II тип - косая средняя, III тип - А (прямая), В (косая большая, не достигающая мошонки). Мы не применяли данную методику при пахово-мошоночных и рецидивных паховых грыжах (IV тип А и В по классификацию Ь. КуЬив). Из представленной таблицы видно, что в обеих группах число пациентов с косыми паховыми грыжами превышает число больных с прямыми (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от типа грыжи по классификации _ Ь. ИуЬиз (1995)_

Тип грыжи Количество пациентов (абс./%)

основная группа (п=30) группа сравнения (п=32)

I тип (косая малая) 5(16,7) 7(21,9)

П тип (косая средняя) 10(33,3) 11(34,3)

Ша тип (прямая) 12(40,0) 9(28,1)

П1Ь тип (косая большая,не достигающая мошонки) 3(10,0) 5(15,7)

Всего 30(100) 32(100)

Возраст пациентов колебался от 40 до 84 лет, составляя в среднем в основной группе 60,5±2,0 лет, в группе сравнения 59,7±1,7 лет (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Группы больных

Возраст, лет основная группа (п=30) группа сравнения (п=32)

абс. % абс. %

40-49 5 16,7 3 9,4

50-59 12 40,0 17 53,1

60-69 6 20,0 4 12,5

70-79 5 16,7 7 21,9

80 и старше 2 6,7 1 зд

Всего 30 100 32 100

При изучении анамнеза было установлено, что из 62 пациентов 27(43,5% от общего числа пациентов) страдали сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации преимущественно сердечнососудистой и дыхательной систем (ишемическая болезнь сердца, бронхит). Грыженосительство больных варьировало от 1 месяц до 20 лет, составляя в среднем 31,4±9,3 месяц (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по длительности грыжевого анамнеза_

Группы больных

Сроки грыжевого анамнеза основная группа (п=30) группа сравнения (п=32)

абс. % абс. %

До 4 месяцев 9 30,0 11 34,3

От 4 до 8 месяцев 2 6,7 4 12,5

От 8 до 12 месяцев 4 13,3 7 21,9

От 1 года до 3 лет 7 23,3 6 18,8

От 3 до 6 лет 4 13,3 1 3,1

6 лет и свыше 4 13,3 3 9,4

Всего 30 100 32 100

Выбор анестезии в каждом конкретном случае был индивидуален. Все операции выполняли под спинномозговой или местной инфильтрационной анестезией по A.B. Вишневскому. Предпочтение отдавалось спинномозговой анестезии.

Общая характеристика экспериментальных исследований

Целью экспериментальных исследований на животных явилось изучение морфологических особенностей репаративных процессов и динамики прорастания протеза окружающими тканями при имплантации «легкой» полипропиленовой сетки с квадроаксиальным плетением волокна и тяжелого имплантата.

Экспериментальное исследование были выполнены на 20 половозрелых лабораторных крысах-самцах массой тела 250-300 г. в виварии кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». При проведении экспериментальных исследований были соблюдены требования, изложенные в положении о работе с экспериментальными животными. Животные содержались в одинаковых условиях температурного и пищевого режима.

Под обезболиванием эфирным наркозом животным производили симметричные продольные разрезы апоневроза широчайшей мышцы спины длинной 20 мм с ретромускулярной имплантацией сетчатого тяжелого полипропиленового протеза Hertra 1 размерами 15 х 10 мм (группа сравнения) и аналогичного по площади «легкого» материала Hertra 9 "Herniamesh S. R. L."(Италия) (основная группа). Во всех случаях эндопротез не фиксировали к тканям, а апоневроз и кожу ушивали отдельными узловыми швами. Животных выводили из опыта в установленные сроки (10-е, 20-е, 30-е и сутки) эксперимента с последующим взятием материала для морфогистологического исследования.

Кроме стандартного окрашивания гистологических препаратов

гематоксилин-эозином, применены гистохимические методы окраски: по Ван-Гизону, по Маллори.

Выполнение всех операций и эвтаназии проводились с соблюдением приказа Минздрава СССР № 755 от 12.08.1977 г.

Морфологические исследования объектов проводились на кафедре патологической анатомии КГМУ при участии и консультации зав. судебно-гистологическим отделением бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ канд. мед. наук Хромовой A.M.

Для описания и количественного микроскопического исследования препаратов использовалась система анализа изображений, включающая в себя микроскоп Nicon Eclipse Е200, цифровой фотоаппарат Olimpus SP 350, компьютер Pentium Intel CPU 2.66GHz (ОЗУ 248 Мб), операционную систему Windows ХР, графический редактор Adobe PhotoShop 7.0 и программное обеспечение Taucom, позволяющее осуществлять полное управление режимами работы цифровой фотокамеры, параметрами съемки, съемкой и сохранением изображения на жесткий диск компьютера. Увеличения объективов: х 4, х 10, х 40, х 100.

Техника бесшовной герниопластики с использованием «легких» сеток с квадроаксиальным плетением

Техника имплантации протезов в обеих группах не имела существенных различий. Методика герниопластики заключается в следующем. Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи длиной 5см в поперечном направлении на 1 см ниже внутренного пахового кольца.

Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль пахового канала. После вскрытия пахового канала выполняется мобилизация семенного канатика и оценка его диаметра с целью размещения имплантата. Затем после выделения грыжевого мешка при косых паховых грыжах производится вскрытие с последующим прошиванием и иссечением последнего. Таким образом, формируются «паховая коробочка» -анатомически закрытое пространство между задней стенкой пахового канала и апоневрозом наружной косой мышцей живота.

В ходе операции при косых средних и больших паховых грыжах в области внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или тупфером создается предбрюшинное пространство, и размещается круглый «легкий» полипропиленовый эндопротез с квадроаксиальным плетением волокна Н9Т4 для закрытия внутреннего пахового кольца. Эндопротез изначально одевается на семенной канатик, а хвосты имплантата сшиваются между собой непрерывным полипропиленовым швом. Для того, чтобы сузить внутреннее пахового кольцо, поперечную фасцию эаушивают над эндопротезом несколькими полипропиленовыми швами. Далее на заднюю стенку пахового канала помещается «легкая» сетка-заготовка Hertra 9 с квадроаксиальным плетением (размером 5x11 см)

для предотвращения риска рецидива прямой паховой грыжи без подшивания к окружающим тканям. Хвосты имплантата предварительно сшивают между собой. Апоневроз наружной косой мышцы ушивается непрерывным полипропиленовым швом над сеткой под семенным канатиком, который в результате оказывается в подкожной клетчатке. Накладываются швы на подкожную клетчатку и кожу.

При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружается кисетным швом в брюшную полость без вскрытия. В этом случае используется только один «легкий» овальный полипропиленовый эндопротез с квадроаксиальным плетением волокна Hertra 9, который укладывается на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком, аналогично, как и при косых паховых грыжах без подшивания к окружающим тканям.

Сравнительный анализ результатов клинического исследования проводили в отдаленном послеоперационном периоде спустя 1,5-2 года, изучением качества жизни больных с помощью опросника «MOS SF-36 Health Status Survey»

Опрос проводился следующим образом: по телефону согласованно со всеми больными назначалось время для проведения контрольного осмотра и тестирования в хирургическом отделение МУЗ ГКБ№11. После анкетирования больных проводилась статистическая обработка результатов опросника MOS SF-36.

Статистическая обработка полученных клинических результатов исследования проводилась с использованием пакета программы SPSS (v.13). Данные представлены в формате М±т, где М - среднее арифметическое значение, m - стандартная ошибка среднего значения. Для сравнения показателей основной и контрольной групп применялся критерий Стьюдента. Отличие считалось статистически значимым при Р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Целью экспериментальных исследований на животных явилось изучение морфологических особенностей репаративных процессов и динамики прорастания протеза окружающими тканями при ретромускульярной имплантации «легкой» полипропиленовой сетки с квадроаксиальным плетением волокна и тяжелого имплантата.

Выявленные морфологические изменения в области операционного вмешательства изучены на сроках 10, 20, и 30 суток после имплантации, они характеризовались следующими особенностями:

На сроке 10 суток в мягких тканях в основной группе после имплантации сетки наблюдался глыбчатый распад сарколеммы скелетного миоцита в единичных волокнах, единичные малые геморрагические экстравазаты в перимизии, отек между пучками скелетных миоцитов. Отмечен цитолиз мелких групп миоцитов в виде пучков по 3-4 миоцита в

поле зрения малого увеличения. Волокнистые структуры набухшие, метахроматичные, инфильтрированы немногочисленными элементами белой крови (преобладание лимфоцитов и макрофагов). В части сосудов выявлен пристеночный тромбоз, агрегация эритроцитов разных степеней. Сохранялся отек стромальных структур. В ряде наблюдений в группе сравнения вокруг измененных миоцитов и следов гематомы выявлен распространенный воспалительный процесс из нейтрофильных лейкоцитов по типу флегмоны. В местах локализации следов гематомы выявлены гемосидерофаги с внутриклеточным и внеклеточным наличием бурого пигмента. На этом же сроке в обеих группах имели место минимальные признаки пролиферации. В части полей зрения в основной группе отмечены фибробластоподобные клетки, метахромазия и повышенное количество волокнистых структур, единичные новообразованные капилляры. Интерес представляют тенденции в формировании коллагеновых волокон. Формирующаяся соединительная ткань напоминала эмбриональную, т.е. состоящую из большого количества клеток типа фибробластов. Элементы соединительной ткани бледно окрашены, имеют большое количество ядер. Формирующиеся коллагеновые волокна тонкие, нежные, расположены рыхло, в части полей зрения расположены хаотично. Отмечается гипохромность волокон или их метахромазия. В части полей зрения отмечены образующиеся пучки коллагеновых волокон, которые имели горизонтальное или косое направление. В наблюдениях в основной группе преобладали последние, по-видимому это важно для темпа и характера репаративно-пролиферативных процессов в тканях в целом.

Если в случае применения «тяжелой сетки» на этом сроке сохраняется сочетание выраженных экссудативных изменений, а пролиферация приобретает тип продуктивного грануляционного воспаления, то при применении «легкой сетки» уже на этом сроке преобладает пролиферация в виде признаков прорастания соединительной ткани в виде тонких прослоек, которые смыкаются между собой, небольшое количество новообразованных сосудов, минимальный цитоз, топически нормальная ориентация и большая степень зрелости волокон.

На сроке 20 суток в мягких тканях в обеих группах после имплантации сетки имели место признаки развития соединительной ткани (коллагенизация и фиброзирование очага), капилляров, формирование грануляционной ткани с более высокой степенью зрелости (кроме фибробластов имели место и фиброциты), сочетание обнаружения вне- и внутриклеточного гемосидерина (с разной интенсивностью процесса в разных полях зрения). Однако визуально-аналоговое исследование образцов показало, что в случаях применения «легкой сетки» морфофункциальная надежность выше. Репаративно-пролиферативные изменения биологических тканей в основной группе практически завершены на 20 сутки. При стереомикроскопии дифференцировать «легкую» сетку в мягких тканях на этих сроках невозможно, т.к она полностью прорастала окружающими

тканями.

Изучение репаративно-пролиферативных изменений на сроке 30 суток показало что, при стереомикроскопии данные изменения имеют место только в группе сравнения, когда применялась «тяжелая» сетка. При этом микроскопически преобладал цитоз гистицитарного характера, волокна представлены минимально, выявлена значительная примесь разнообразных зерен пигмента с вне- и внутриклеточной локализацией, единичные новообразованные сосуды умеренно полнокровны.

Таким образом, изучение морфологических изменений в операционной модели с применением разных видов сетчатого имплантанта («ТС» и «ЛС») в эксперименте на животных на сроках 10, 20, 30 суток показало, что имеется существенное отличие локальных реактивных изменений, начиная от альтерации и экссудации, а в дальнейшем и репаративно-пролиферативных проявлений, что по-видимому, обусловлено меньшими объемами инородного тела, степенью его натяжения и подвижности структур, что в конечном итоге уменьшает травмирующий фактор, степень повреждения иннервации, кровообращения, сокращает время приживления импланта и уменьшает экссудативные признаки. Репаративно-пролиферативные изменения биологических тканей в модели с «ЛС» выявлены уже на сроке 10 суток, процесс был практически завершен на 20 сутки.

Клинические наблюдения использования «легких» сеток с квадроаксиальным плетением волокна.

Проведен сравнительный клинический анализ послеоперационного периода у пациентов, перенесших операции по поводу различных форм паховых грыж по безфиксационной методике с применением «легких» и «тяжелых» сеток, размещаемых по Трабукко. У 30 больных основной группы использовался «легкий» полипропиленовый эндопротез НеПга 9 (весом 88г/м2) с квадроаксиальным плетением волокна и у 32 (группа сравнения) - «тяжелый» полипропиленовый эндопротез НеПга 1 (весом 223г/м2) производство «НегшатевЬ Б. Я. Ь>. Сравнительную клиническую оценку эффективности герниопластики с применением разных видов эндопротезов проводили по характеру ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Течение раннего послеоперационного периода изучали посредством анализа медицинской документации и осмотра больных.

В раннем послеоперационном периоде нами зафиксировано 2 (6,7%) случая осложнений в основной группе, 6 (18,7%) - в группе сравнения. Из местных осложнений серома отмечена у 1 (3,1%) больного в группе сравнения. При клинически значимых серомах производили однократную пункцию. Таких осложнений как отек мошонки, инфильтрат послеоперационной раны в основной группе нами не отмечено. Раневая инфекция имела место у 1 (3,1%) пациента в группе сравнения. Сердечно-легочные осложнения наблюдали у 2 (3,2%) больных, они включали в себя

ишемическую болезнь сердца, бронхит и пневмонию. Достоверность различий по частоте ранних послеоперационных осложнений в обеих группах нами не получено (таблица 4).

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения

Группы больных

Осложнения основная группа (п=30) группа сравнения (п=32) Статистическая значимость, Р

абс. % абс. %

Серома 0 0 1 3,1 >0,05

Гематома 1 3,3 1 3,1 >0,05

Раневая инфекция 0 0 1 3,1 >0,05

Отек мошонки 0 0 0 0 >0,05

Инфильтрат п/о раны 0 0 2 6.2 >0,05

Сердечно-легочные 1 3,3 1 3,1 >0,05

Всего 2 6,6 6 18,8 >0,05

Отдаленные результаты аллопластики паховых грыж изучены на сроках 1,5-2 года после вмешательства. При этом эффективность герниопластики оценивали следующим образом: отмечали жалобы пациентов на болевой синдром, ощущение инородного тела и дискомфорта брюшной стенки, чувство покалывания в области вмешательства и наличия рецидива грыжи. Учитывали сроки их возникновения и длительность существования.

Таблица 5

Поздние послеоперационные осложнения_

Группы больных

Осложнения основная группа (п=30) группа сравнения (п=32) Статистическая значимость, Р

абс. % абс. %

Ощущение

инородного тела (эндопротез), дискомфорт, 0 0 5 15,6 < 0,05 *

чувство

покалывания

Рецидив грыжи 0 0 1 3,1 >0,05

Хроническая боль (паховая невралгия) 1 3,3 6 18,8 < 0,05 *

Всего 1 3,3* 12 37,5* < 0,01**

Достоверность различий между сравниваемых группах, * - р< 0,05; **р<0,01

В таблице 5 видно, что в основной группе такие послеоперационные осложнения, как ощущение инородного тела и дискомфорт, чувство покалывания, рецидив грыжи, хроническая боль практически не наблюдались. Рецидив у 1 (3,1% от общего числа пациентов) пациента в группе сравнения возник на сроках наблюдения до 1 года. Основная причина возврата болезни у пациента с пахово-мошоночной грыжей заключалась в неверных показаниях к бесшовной аллогерниопластике, в связи с полным разрушением передней брюшной стенки в области пахового канала. Ощущение инородного тела и дискомфорта, чувство покалывания отмечалось у 5 (15,6%) пациентов в группе сравнения в течение 6 месяцев после аллопластики. Это в первую очередь связано с большим весом «тяжелого» имплантата, использованного у данных пациентов. Хроническая боль выявлена у 6 (18,8%) пациентов в группе сравнения в области оперативного вмешательства и сохранялись у 4 пациентов в течение 4 месяцев, у 2 - до 1 года.

Для оценки качества жизни пациентов основной и контрольной групп нами был применен метод анкетирования с использованием опросника MOS SF-36 (36-Item Short-Form Health Status Survey).

Шкала физического функционирования (PF) строится по результатам анализа ответов на вопросы третьей группы опросника. Эта группа состоит из 10 вопросов, отражающих переносимость физических нагрузок, с которыми пациент сталкивается на протяжении своего обычного дня. Данные представленные в таблице 6, позволяют сделать следующие выводы. Выявлено статистически достоверное отличие в результатах ответов пациентов основной и группы сравнения на все вопросы третьей группы опросника (Р < 0,001), за исключением последнего (К), в котором

оценивается возможность самостоятельно вымыться и одеться. Максимальное количество баллов, которое можно выбрать при ответе на вопросы этой группы равно 3. Можно видеть, что в большинстве случаев среднее арифметическое значение баллов у пациентов основной группы при ответах на вопросы равно 3,0, что говорит о том, что эти пациенты практически не ощущают в своей повседневной жизни ограничений физической активности, обусловленных здоровьем. Величина среднего значения меньше 3,0 выявлена у пациентов основной группы при оценке физической нагрузки варианта А (тяжелые физические нагрузки (бег, поднятие тяжестей, силовые виды спорта), величина показателя в этом случае оказалась равной 2,8±0,1 балла, и варианта 3 (пройти расстояние в несколько кварталов) - 2,9±0,0 балла. Можно видеть, что это — самые тяжелые варианты физической нагрузки, представленные в опроснике. У пациентов группы сравнения средние значения баллов при ответах на вопросы лежат в интервале от 2,1 до 2,6 балла (за исключением варианта К), что позволяет сделать заключение о том, что в сфере физического функционирования у них есть проблемы со здоровьем.

Таблица 6

Результаты анализа ответов пациентов на вопросы третьей группы опросника, баллы (М±т)

Вопрос Группы Р

основная группа сравнения

ЗА 2,8±0,1 2,1±0,1 < 0,001

ЗБ 3,0±0,0 2,3±0,1 <0,001

ЗВ 3,0±0,0 2,5±0,1 < 0,001

ЗГ 3,0±0,0 2,4±0,1 < 0,001

ЗД з,о±о,о 2,4±0,1 < 0,001

ЗЕ 3,0±0,0 2,6±0,1 <0,001

ЗЖ 3,0±0,0 2,5±0,1 <0,001

33 2,9±0,0 2,1±0,1 <0,001

зи 3,0±0,0 2,5±0,1 <0,001

зк 3,0±0,0 3,0±0,0 >0,001

РБ 98,2±0,9 72,0±2,0 <0,001

Суммарное значение шкалы физического функционирования (РР) у пациентов основной группы величина показателя оказалась равной 98,2±0,9 баллов, а у пациентов группы сравнения - 72,0±2,0 (Р < 0,001), т.е гораздо меньше. Т.к. максимальное значение для каждой шкалы опросника БР-36 равно 100 баллов, можно заключить, что пациенты основной группы

практически здоровы и их физическая активность не ограничивается состоянием их здоровья (таблица 6).

Шкала интенсивность боли (ВР) строится по результатам анализа ответов на вопросы 7 и 8 опросника. Эти вопросы отражают интенсивность боли у пациента и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, т.е. насколько боль может вызвать ограничение обычной активности пациента.

Анализ данных, представленных в таблице 7, позволяет сделать следующие заключения. Выявлено статистически достоверное отличие в результатах ответов пациентов основной группы и группы сравнения на вопросы 7 и 8 опросника ББ-Зб (Р < 0,001). Максимальное количество баллов, которое может быть присвоено ответу на вопросы 7 и 8 в соответствии с "Инструкцией по обработке данных, полученных с помощью опросника БР-Зб" равно 6. Можно видеть, что показатели пациентов основной группы, практически, достигли верхнего предела (вопрос 7 - 5,9±0,0 балла, вопрос 8 - 5,6±0,1 балла), в то время как показатели пациентов группы сравнения не превышают 5,0 баллов (вопрос 7 - 5,0±0,2 баллов, вопрос 8 - 4,2±0,2 балла).

Таблица 7

Результаты анализа ответов пациентов на вопросы 7 и 8 опросника, ___баллы (М±т)__

Вопрос Группы Р

основная группа сравнения

7 5,9±0,0 5,0±0,2 <0,001

8 5,6±0,1 4,2±0,2 <0,001

ВР 94,8±1,6 72,0±4,2 <0,001

Суммарное значение шкалы интенсивность боли (ВР) у пациентов основной группы составило 94,8±1,6 балла, что значительно выше этого показателя у пациентов группы сравнения - 72,0±4,2 балла (Р < 0,001) (таблица 7).

Шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) формируется на основе ответов на вопросы пятой группы опросника. Эта группа состоит из трех вопросов, характеризующих влияние эмоционального состояния на работу или другую повседневную деятельность пациента.

Анализ данных, представленных на таблице 8, позволяет сделать следующие выводы. Показатели пациентов основной группы достоверно превышают показатели пациентов группы сравнения (Р < 0,001 как для ответов на вопросы, так и для шкалы в целом). Максимальное количество баллов, которое можно получить при ответах на вопросы пятой группы равно 2. Как видно, во всех трех случаях среднее арифметическое значение

баллов у пациентов основной группы при ответах на вопросы, практически, равно 2,0 (в двух случаях - 1,9 балла). У пациентов группы сравнения величина этого показателя не превышает 1,6 балла (минимальное значение 1,2±0,1).

Суммарные значения шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) у пациентов основной группы (94,4±3,2 балла) гораздо выше, чем у пациентов группы сравнения (40,6±5,3 балла, Р < 0,001) (таблица 8).

Таблица 8

Результаты анализа ответов пациентов на вопросы пятой группы опросника, баллы (М±т)_

Вопрос Группы Р

основная группа сравнения

5А 2,0±0,0 1,6±0,1 < 0,001

5Б 1,9±0,0 1,5±0,1 < 0,001

5В 1,9±0,0 1,2±0,1 < 0,001

RE 94,4±3,2 40,6±5,3 < 0,001

Сравнительный анализ показателей пациентов основной и контрольной групп по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЯР), общего состояния здоровья (ОН), жизненной активность (УТ), социального функционирования (ЭР) и психического здоровья (МН), достоверных отличий между группами не выявил (таблица 9).

Таблица 9

Результаты анализа показателей пациентов по 8 шкалам опросника MOS _SF-36, баллы (М±т)__

Шкала Группы Р

основная группа сравнения

PF 98,2±0,9 72,(Н:2,0 <0,001

ВР 94,8±1,6 72,0±4,2 < 0,001

RE 94,4±ЗД 40,6±5,3 < 0,001

RP 97,5±1,8 94,5±2,7 >0,05

GH 82,4±2,5 82,5±2,3 >0,05

VT 91,7±1,9 90,9±1,6 >0,05

SF 94,6±2,3 93,4±2,3 >0,05

МН 92,1±1,9 91,1±1,9 >0,05

Следовательно, применение в герниологии «легких» квадроаксиальных сеток позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных, позволяет минимизировать тканевую воспалительную реакцию.

Выводы

1.Морфогистологическими исследованиями в эксперименте на лабораторных животных доказаны существенные преимущества «лёгкого» полипропиленового протеза весом 88г/м2 с квадроаксиальным плетением и памятью формы в сравнении с «тяжёлым» имплантатом весом 223г/м2 в виде ускорения репаративных процессов и восстановления структуры тканей на фоне значительного снижения воспалительных реакций. Репаративно-пролиферативные изменения биологических тканей завершаются на 20 сутки. При стереомикроскопии на этих сроках дифференцировать «легкую» сетку в мягких тканях, в отличие от «тяжёлой», невозможно, так как она полностью прорастает окружающими тканями.

2.Имплантация «лёгкой» полипропиленовой сетки с квадроаксиальным плетением показана при следующих видах паховых грыж: I тип - косая малая, II тип - косая средняя, III тип - А (прямая), В (косая большая, не достигающая мошонки) по классификацию Ь. ЫуЬиз. Не оправдана методика без подшивания сетки при пахово-мошоночных и рецидивных паховых грыжах (IV тип А и В по классификацию Ь. КуИив) из-за опасности рецидива заболевания на фоне несостоятельности тканей передней брюшной стенки.

3. При имплантации «лёгких» квадроаксиальных сеток весом 88г/м2 отсутствуют такие послеоперационные осложнения, как ощущение инородного тела и дискомфорта, чувство покалывания, рецидив грыжи, хроническая боль, тогда как при размещении «тяжёлых» сеток весом 223г/м" ощущение инородного тела и дискомфорта, чувство покалывания отмечается у 15,6% пациентов в течение 6 месяцев после аллопластики. Хроническая боль при этом выявлена у 18,8% пациентов в области оперативного вмешательства, она сохранялась у 12,5% пациентов в течение 4 месяцев, у 6,2% - до 1 года. Преимущество «легких» полипропиленовых сеток с квадроаксиальным плетением волокна состояло в улучшении отдалённых результатов по сравнению с применением «тяжелых» эндопротезов.

4. Качество жизни больных, перенесших имплантацию «лёгких» квадроаксиальных сеток, в сравнении с «тяжёлыми», существенно выше по параметрам физического функционирования (РР), интенсивности боли (ВР), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) и не отличается по параметрам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЯР), общего состояния здоровья (ОН), жизненной активности (УТ), социального функционирования (5>Р) и психического здоровья (МН).

Практические рекомендации

1. При выборе имплантата, применяемого для пластики паховых грыж, предпочтение следует отдавать облегчённой сетке, укрепляющей брюшную стенку без потери прочности.

2. У большинства пациентов с малыми и средними косыми, прямыми грыжами, а также с большими косыми, не достигающими мошонки, показана имплантация лёгкой полипропиленовой сетки с квадроаксиальным плетением без подшивания протеза лигатурами к окружающим тканям.

3. При пахово-мошоночных и рецидивных паховых грыжах показана аллопластика грыжевых ворот с традиционным подшиванием имплантата к окружающим тканям, независимо от вида протезирующего материала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рамазанов Э.М. Комбинированный метод пластики прямых паховых грыж. / Э.М.Рамазанов // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С. 113-114.

2. Рамазанов Э.М. Отдаленные результаты «бесшовной» герниопластики по Трабукко / Э.М. Рамазанов // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученных медиков, организованной воронежским, курским и казанским медицинскими вузами. -Воронеж, 2011. - С. 244-246.

3. Рамазанов Э.М. Пятилетние результаты хирургического лечения грыж живота пластикой по Трабукко / Э.М. Рамазанов, И.В. Федоров // Материалы юбилейной Республиканской научно-практ. конференции, посвящ. 30-летию кафедры неотложной хирургии КГМА. - Казань, 2011. - С. 166-168.

4. Федоров. И.В. Роль и место герниопластики по Трабукко в лечении грыж живота / И.В.Федоров, Э.М. Рамазанов // Материалы краевой научно-практ. конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2011. - С. 276-280.

5. Федоров И.В. Влияние имплантации полипропиленовой сетки на функцию семенного канатика в лечении паховых грыж открытым и лапароскопическим доступом / И.В. Федоров, Э.М Рамазанов // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - №2. - С. 43-48.

6. Федоров АЛ. Аллопластика передней брюшной стенки при ущемлённых грыжах живота / АЛ. Федоров, Э.М. Рамазанов, O.K. Поздеев, И.В. Федоров // Московский хирургический журнал. - 2011. -№2 (18). - С. 19-22.

7. Федоров И.В. Герниопластика по Трабукко в лечении паховых грыж / И.В. Федоров, O.K. Поздеев, АЛ. Федоров, Э.М.Рамазанов // Практическая медицина. - 2011. - №2 (49). - С. 96-98.

8. Рамазанов Э.М. Экспериментальное обоснование применения «легких» квадроаксиапьных сеток, размещаемых по Трабукко, в лечении грыж живота / Э.М.Рамазанов, И.В. Федоров // Тез. докл. VIII конференции Актуальные вопросы герниологии. - М., 2011.- С.75-76.

Список используемых сокращений

JIC — «легкая» сетка ТС — «тяжелая» сетка

TAPP - трансабдоминальная преперитонеальная ТЕР - тотальная экстраперитонеальная

Подписано в печать 19.03.2013г. Формат 60х84'/|6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-16. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru