Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии
Дубинин Андрей Анатольевич
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ
ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.01 - акушерство и гинекология
14.03.02 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 / ЯКЗ 2077
Волгоград - 2011
4843435
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»
доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»
Защита состоится« » 2011года в часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ ».
Автореферат разослан« » 2011 года
Научные руководители:
Официальные оппоненты:
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.С.Селихова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Лечение доброкачественной внутриматочной патологии сохраняет свою актуальность в настоящее время из-за высокой частоты встречаемости в женской популяции при бесплодии, привычном невынашивании беременности и менометроррагиях. Наиболее часто встречаются полипы эндометрия (32%), субмукозная миома матки (3%), синехии (3%), гиперплазия эндометрия (0,9%), перегородка (0,5%) (Савельева Г.М, 2001; Campo R., 1999; Hinckley М., 2004; Doldi N., 2005). Вопросы диагностики внутриматочной патологии достаточно полно разработаны. Однако в вопросах выбора метода оперативного лечения внутриматочной патологии остается много нерешенных аспектов.
В настоящее время актуальна тенденция к уменьшению инвазив-ности оперативной гистероскопии. Степень инвазии операции определяется повреждением цервикального канала при введении гистероскопа в полость матки, воздействием различных видов энергий на эндометрий и миометрий. До недавнего времени практически любая внутриматочная патология могла быть устранена только путем использования метода оперативной гистероскопии с наружным диаметром гистероскопа более 7 мм или гистерорезектоскопии (Кулаков В.И. 2000; Савельева Г.М., 2001; Бреусенко В.Г., 2003; Mencaglia L., 2001). Данные операции считаются малоинвазивны-ми, но требуют общей анестезии, сопровождаются травматизацией шейки матки при расширении её канала, риском серьезных осложнений. Устранение внутриматочной патологии при гистерорезектоскопии основывается на использовании электрической энергии, что обуславливает наличие термического повреждения эндометрия и миометрия.
В 2002 году профессор S.Bettocchi предложил метод лечения доброкачественной патологии полости матки при помощи тонкого операционного гистероскопа с диаметром инструментов 5 Fr.(l,65/' мм) с хорошими результатами переносимости, отдаленными ре-1 зультатами лечения и минимальным риском осложнений. Однако в отечественной гинекологии отсутствуют данные об эффективности этого метода. Изучение вопросов выбора метода оперативного
лечения при внутриматочной патологии будет способствовать скорейшей реабилитации репродуктивной функции женщин, что согласуется с целями Национальной программы демографического развития России.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с доброкачественной внутриматочной патологией за счет дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии.
Основные задачи исследования.
1. Исследовать репаративные процессы в эндометрии и миомет-рии в эксперименте на лабораторных животных при гистерорезек-тоскопии в сравнении с оперативной гистероскопией механическими инструментами.
2. Экспериментально обосновать метод проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.
3. Оценить переносимость и технические характеристики оперативной гистероскопии по методу Б.Ве^оссЫ в клинической практике.
4. Провести клинико-морфологические параллели методов гис-терорезектоскопии и оперативной гистероскопии по Б.ВеМоссЫ, изучить отдаленные результаты лечения доброкачественной внутриматочной патологии.
5. Определить практическую приемлемость и экономическую эффективность метода оперативной гистероскопии по З.ВеМосЫ.
6. Разработать и внедрить в практику оптимальный индивидуальный подход к лечению патологии полости матки, исходя из имеющихся методов внутриматочной хирургии.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены процессы репарации эндометрия и миометрия после воздействия механической энергии и энергии электрического тока в эксперименте на лабораторных животных в условиях моделирования гистероскопии.
Впервые экспериментально обоснована методика проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.
Впервые предложена и внедрена собственная методика удаления полипов эндометрия и рассечения полной перегородки полости матки (удостоверение на рационализаторское предложение №93
от 22.09.2010г., выданное ГОУ ВПО «СамГМУ», приоритетная спа-равка на патент РФ регистрационный №2010127102 от 01.07.2010г.).
Разработан дифференцированный подход к лечению внутриматочной патологии в зависимости от вида патологии и степени её тяжести.
Практическая значимость работы.
Оперативная гистероскопия по методу Э.ВеШ)ссЫ может быть рекомендована к использованию в амбулаторных условиях и стационарах «одного дня» при доброкачественной внутриматочной патологии. Внедрение индивидуального подхода к лечению внутриматочной патологии в зависимости от её характера и степени выраженности способствовало реабилитации репродуктивной функции женщин. Подтверждено преимущество оперативной гистероскопии по методу З.Ве^оссЫ с экономическим эффектом на уровне амбулаторных эндоскопических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Особенности течения репаративных процессов в эндометрии и миометрии, изученные в эксперименте, позволяют обосновать выбор методов оперативной гистероскопии в клинической практике.
2. При соблюдении предложенной техники оперативная гистероскопия по методу Э-ВеМоссЫ в авторской модификации является простым и безопасным методом лечения внутриматочной патологии, имеет ряд преимуществ перед гистерорезектоскопией.
3. Разработанный алгоритм хирургического лечения доброкачественной патологии полости матки позволяет снизить количество осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения с получением экономического эффекта.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс Госпитального центра «Медицинской компании ИДК», муниципального медицинского учреждения МСЧ№ 4 г. Самара. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования, кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной ме-
дицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет *.
Апробация работы.
Описанные положения диссертации доложены на XV (Чебоксары, 2005) и XVIII (Самара, 2008) Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ); Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые -медицине» (Самара, 2010); XIII Всемирном конгрессе Академии по клиническим дебатам и контроверзиям в медицине (COGI) в г. Берлин (2010). Апробация диссертации проведена 29 октября 2010 года на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет» и сотрудников Госпитального центра «Медицинской компании ИДК».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в томчис-ле 3 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 -в международной печати.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 166 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, две главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы представлен 68 отечественными и 105 зарубежными источниками. Работа включает 18 таблиц, иллюстрирована 78 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» (номер государственной регистрации: 0120054005622 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Настоящая работа включает в себя два раздела: экспериментальный и клинический.
Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
С целью сравнения влияния механической и электрической энергии на репаративные процессы в эндометрии и миометрии выполнены эксперименты на 60 белых лабораторных крысах-самках массой 200-220 г. с соблюдением отечественных и международных этических требований.
Все животные разделены на 4 равнозначные группы, в каждой из которых выполняли лапаротомию-утеротомию в одну и ту же фазу астрального цикла (диэструс) под общей анестезией золетилом в сочетании с рометаром (по 0,5 мг/ЮОг. массы). Фазу астрального цикла определяли после микроскопического исследования влагалищных мазков.
Первая группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов травмировали гистероскопическими щипцами диаметром 1,65 мм (5 Ег.) на противоположной утеротомии стороне.
Вторая группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов вапоризировали электрическим током биполярного игольчатого электрода мощностью 100 Вт в течение 3 секунд на противоположной утеротомии стороне.
Третья группа (15 крыс) - слизистую оболочку маточных рогов вапоризировали электрическим током биполярного петлевого электрода мощностью 100 Вт в течение 3 секунд на противоположной утеротомии стороне.
Четвертая группа (контрольная) -15 крыс, которым производили утеротомию без травмирования слизистой оболочки противоположной разрезу стенки матки. Животных выводили из эксперимента передозировкой золетила через 1, 3, 7,14 и 35 суток после нанесения повреждения проведением операции гистерэктомии. Для гистологического исследования забирали фрагменты обоих маточных рогов, включающие зону повреждения и окружающие ткани. Материал фиксировали в 12 % нейтральном формалине в течение 1 суток и заливали в гистологическую заливочную среду Н^опих® по стандартной методике. Срезы толщиной 5 мкм изготавливали на
ротационном микротоме «Accu-Cut SRM™ 200» и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, проводили также ШИК-реакцию по Мак-Манусу. Гистологический материал исследовали с помощью светового микроскопа фирмы «OLYMPUS» СХ 21.
Клинический раздел работы представлен результатами комплексных клинико-лабораторных исследований и гистероскопического лечения больных полипами эндометрия (78 женщин), внутрима-точными синехиями (57 женщин), перегородкой полости матки (49 женщин). Обследование и лечение проводили в условиях Многопрофильной больницы Госпитальный центр ОАО «Медицинская компания ИД К ». С целью проведения сравнительной оценки результатов исследования все пациентки были разделены на две группы -основную - внутриматочная патология устранялась методом оперативной гистероскопии по методу S.Bettocchi (94 женщины) и группу сравнения (90 женщин) - гистерорезектоскопии. При проведении модифицированной оперативной гистероскопии этапы создания доступа в полость матки не отличались от стандартного метода оперативной гистероскопии по S.Bettocchi. Моно - и биполярную гистерорезектоскопию выполняли по стандартным методикам под внутривенным или эндотрахеальным наркозом, после расширения канала шейки матки расширителями Гегара до №10.
В данных группах больные были сопоставимы по возрасту, длительности, степени тяжести и характеру заболевания. Клинико-ста-тистический анализ анамнестических данных, данных о течении операции, послеоперационного периода и отдалённых результатов лечения проводили на основании специально разработанных карт, включающих 2 0 пунктов. В разработанную карту заносили все проведённые методы исследования и хирургического лечения, характер течения послеоперационного периода, данные о переносимости операции без анестезии, результаты гистологического исследования.
Статистический анализ данных проведен с помощью компьютерной программы Microsoft Office Exel 2007. При представлении данных приводили среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (). Достоверность отличий сопоставляемых групп проверяли на основании критерия Манна-Уитни. Отличия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена. С помощью методов доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000) определена эффективность различ-
ных методов оперативной гистероскопии. Рассчитаны следующие показатели эффективности: ЧБИО - частота благоприятных исходов в основной группе; ЧБИК - частота благоприятных исходов в контрольной группе; ЧНИО - частота неблагоприятных исходов в основной группе; ЧНИК - частота неблагоприятных исходов в контрольной группе; ПОП (повышение относительной пользы) - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения и группе сравнения; ПАП (повышение абсолютной пользы) - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между основной группой и группой сравнения; СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения и группе сравнения; САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной группой и группой сравнения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты экспериментальных исследований.
Течение репаративных процессов при воздействии механической энергии гистероскопических щипцов. При повреждении слизистой оболочки гистероскопическими щипцами зона поражения локализовалась в пределах эндометрия и через одни сутки после воздействия была представлена гомогенными бесструктурными массами, инфильтрированными преимущественно лейкоцитами. Через 7 суток после воздействия рана была полностью эпителизи-рована, однако, за счет выраженных процессов пролиферации на некоторых участках эпителий был гиперплазирован (рис. 1).
Рис. 1. Группа № 1. Эндометрий на 7 сутки после повреждения: 1 - эпителизация зоны повреждения, 2 - гиперплазированный участок эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного игольчатого электрода. На первые сутки после воздействия все структурные элементы слизистой оболочки в зоне поражения были разрушены. На 7 сутки от начала эксперимента значительная площадь поверхности зоны поражения была лишена эпителиального покрова (рис. 2).
Рис. 2. Группа №2. Эндометрий через 7 суток после повреждения электрическим током биполярного игольчатого электрода: 1 - участок слущенного эпителия. ШИК-реакция по Мак Манусу. Ув.400.
На 14 сутки от момента воздействия зона поражения была выполнена молодой соединительной тканью. Через 35 суток от начала эксперимента наблюдалась полная эпителизация очага поражения, но эпителиальный пласт был с участками гиперплазии. Подэпите-лиальный слой эндометрия обильно инфильтрирован клетками, среди которых помимо лимфоцитов и макрофагов встречались тучные и плазматические клетки. Во все сроки эксперимента миомет-рий и периметрий оставались интактными.
Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного петлевого электрода. На первые сутки после воздействия зона поражения представляла собой участок коагу-ляционного некроза и распространялась на все слои стенки маточного рога, причем площадь ее во все сроки эксперимента превышала площадь приложения поражающего фактора. Через 7 суток от начала эксперимента в центре зоны поражения эндометрия сохранялись очаги коагуляционного некроза, обильно инфильтрированные полиморфно-ядерными лейкоцитами. Через 35 суток участок повреждения был на всю глубину замещен рубцовой тканью, покрытой эпителием со стороны полости матки. В сохранившихся маточных железах пограничной зоны развивались дистрофические изменения: просвет такой железы зиял, эпителиальные клетки были пенистого вида с ядрами в состоянии пикноза (рис. 3).
Рис. 3. Группа №3. Эндометрий и миометрий на 35 сутки после повреждения электрическим током биполярного петлевого электрода: 1 - дистрофические изменения в маточной железе, 2 — склероз мышечного слоя. Окраска по Ван- Гизон. Ув. 400.
Клеточный состав в зоне повреждения эндометрия на 14 сутки после альтерации во всех исследуемых группах представлен в таблице 1. В третьей группе отмечалось преобладание как клеточных элементов воспаления, так и фибробластов по сравнению со всеми остальными группами, что свидетельствует о максимальной выраженности воспалительной реакции и формировании рубцовой ткани.
Проведенные исследования показали, что при воздействии механической энергии гистероскопических щипцов не происходит альтерации миометрия и формирования рубца в стенке матки, эндометрий восстанавливается полностью к 7 суткам. Электрический ток биполярного игольчатого электрода приводит к повреждению эндометрия, но восстановление стенки матки происходит к 35 суткам без образования рубца. Наибольшим повреждающим эффектом обладает электрический ток петлевого электрода - процессы репарации длительные (до 35 суток) с образованием дистрофически измененного эндометрия и замещением миоцитов рубцовой тканью.
Таблица 1
Клеточный состав в зоне повреждения эндометрия на 14 сутки после
альтерации
Клеточный Группы лабораторных животных
состав, клеток в 1 II III IV (контрольная)
поле зрения
Лимфоциты 11,9±2,6 20,1 ±2,6* 27Д±2,6* 8,3±0,9
Нейтрофилы 0,7±0,1 4,1±0,2* 6,4±0,8* 0,2±0,1
Эозинофилы 0 0,8±0,2* 1,8±0,2* 0
Макрофаги 7,2±0,4* 10,2±0,3* 14,1 ±0,3* 3,9±0,8
Плазматические 3,0±0,3* 5,7±0,4* 6,8±0,6* 0,4±0,1
клетки
Фибробласты 18,2±2,7 37,2±2,7* 43,2±3,7* 19,9±3,3
Примечание:* - разница статистически достоверна по сравнению с контролем, р<0,05.
Результаты клинического раздела работы.
Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу S.Bettocchi и гистерорезектоскопии при полипах эндометрия.
В зависимости от метода лечебной гистероскопии - оперативная гистероскопическая полипэктомия по S.Bettocchi или биполярная гистерорезектоскопическая полипэктомия пациентки были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 40 пациенток; в группу сравнения - 38. Готовность женщины к проведению полипэкто-мии методом оперативной гистероскопи по S.Bettocchi определяли по уровню болевых ощущений при проведении диагностической гистероскопии. Средний балл по 10 балльной визуальной аналоговой шкале боли (Вейн A.M., 1999) в основной группе при выполнении диагностической гистероскопии составил 2,12±1,1; в группе сравнения - 3,3±1,2.
Во всех 40 случаях при выполнении оперативной гистероскопии по S.Bettocchi удалось создать доступ в полость матки, несмотря на отсутствие использования пулевых щипцов и влагалищных зеркал. Сравнение болевых ощущений при выполнении диагностической гистероскопии и оперативной гистероскопической полипэктомии по методу S.Bettocchi показано на рисунке 4. Средний балл по шкале боли для оперативной гистероскопической полипэктомии по методу S .Bettocchi составил 3,1 (М=3,1 ± 1,2). Разница не является статистически достоверной (t=0,4 р>0,05). Таким образом, можно считать, что болевые ощущения при оперативной гистероскопической полипэктомии являются минимальными и сравнимыми с таковыми при диагностической гистероскопии.
Рис. 4. Уровень боли по 10 балльной визуальной аналоговой шкале при проведении диагностической гистероскопии по S.Bettocchi и гистероскопической полипэктомии по методу S.Bettocchi.
Гистерорезектоскопическую полипэктомию во всех случаях выполняли под внутривенным наркозом.
Средняя продолжительность оперативной гистероскопической полипэктомии по S.Bettocchi составила 10,38±1,6 мин., средняя продолжительность биполярной гистерорезектоскопической поли-
Л . . л / ".......
-
j 1 тШщтщ югтхпс
боты 2- Я g I
*Т ' .V 4 Вт ■
ИИ 1
*
пэктомии составила 16,5±3,16 мин. (р<0,01). Разница является статистически достоверной. Средний диаметр полипов, установленный при предоперационном ультразвуковом исследовании, в основной группе составил 1,05±0,22 см, в группе сравнения - 1,55±0,4 (р>0,05). Разница не являлась статистически достоверной. Интра-операционных и послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Частоту рецидивов полипов тела матки оценивали через 3,6,12 месяцев после операции при проведении ультразвукового исследования. Рецидивов в основной группе не отмечали. В группе сравнения рецидив полипа имел место в одном случае, что составило 3,13% (р>0,05). Эффективность полипэктомии данными методами по критерию рецидива заболевания через 1 год составляет: ЧБИО=1; ЧБИК=0,97; ЧНИК=0; ЧНИС>=0,03; ШШ=0,0003%; ПАП=3%; СОР=0,01%; САР=3%. Сравнительная эффективность полипэктомии при оперативной гистероскопии по Э.ВеиоссЫ и ги-стерорезектоскопии отражена в таблице 2. Таким образом, имелась статистическая значимость различий таких параметров гистероскопической полипэктомии как продолжительность операции, время выписки и время нетрудоспособности после операции. Полипэк-томия при оперативной гистероскопии по методике Э.ВеНоссЫ является эффективной и малоинвазивной амбулаторной процедурой, выполняемой без анестезии с отличными отдаленными результатами.
Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу З.ВеиоссМ и гистерорезектоскопии при внутриматочных сннехиях. В зависимости от метода гистероскопического рассечения синехий - оперативной гистероскопии по Э.ВеиосеЫ или гистерорезектоскопии пациентки были разделены на 2 группы. В ос-новну группу включены 31 больная, спайки которым рассечены методом оперативной гистероскопии по в.ВеМоссЫ. В группу сравнения вошли 26 больных, которым выполнена монополярная гис-терорезектоскопия.
Таблица 2 Сравнительная эффективность полипэктомии
Параметры оценки Основная группа Группа сравнения P
Уровень боли (VAS) 3,l=fcl,2 _ <0,001
Продолжительность операции 10,38±1,б мин. 16,5±3,16 мин. <0,01
Длительность нетрудоспособности 1 день 4±1 день <0,001
Рецидив через год после операции нет 1 (3,13%) >0,05
Степень спаечного процесса определялась согласно классификации Европейской ассоциации гистероскопистов (1995г.). Рассечение внутриматочных синехий методом оперативной гистероскопии по S.Bettocchi производили без обезболивания в 38,7% случаев и в 61,3% - под внутривенным наркозом. Гистерорезектоскопию во всех случаях выполняли под внутривенным наркозом. Данное различие между группами является статистически достоверным (р<0,05). Средняя продолжительность оперативной гистероскопии по S.Bettocchi составила 8,5±2,1 мин., гистерорезектоскопии -12,5±3,0 мин.(р<0,05). Разница является статистически достоверной. Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Частоту рецидивов внутриматочных синехий оценивали при проведении second-look гистероскопии через 30-35 суток после рассечения синехий. Сравнительная эффективность рассечения внутриматочных синехий отражена в таблице 3. Эффективность рассечения синехий полости матки данными методами по критерию рецидива заболевания составляет: ЧБИ<Э=0,91; ЧБИК=0,8; ЧНИ()=0,09; ЧНИК=0,2; ПОП=13,75%; ПАП=11%; СОР=55%; САР=11%.
Таким образом, рассечение внутриматочных синехий при оперативной гистероскопии по методу S.Bettocchi является эффективной амбулаторной процедурой с лучшими отдаленными результатами, чем гистерорезектоскопия по критерию рецидива заболевания.
Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методу S.Bettocchi и гистерорезектоскопии при перегородке полости матки. В зависимости от метода рассечения перегородки пациентки были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 23 женщины с привычным невынашиванием беременности, которым произведено рассечение перегородки полости матки методом оперативной гистероскопии по S.Bettocchi.
Таблица 3
Сравнительная эффективность рассечения внутриматочных синехий
1 Параметры оценки Основная группа Группа сравнения Р
) Обезболивание, пет наркоз нет наркоз
% 38,7 61,3 0 100 <0,05
Длительность 1 операции, мин. 8,5±2,1 12,5±3,0 < 0,05
) Осложнения нет нет нет
Рецидив 3(9,7%) 5(19,2%) <0,05
Полную перегородку рассекали гистероскопическими ножницами со стороны одной гемиполости под контролем светового пятна от второго гистероскопа, введенного во вторую гемиполость (приоритетная справка на изобретение, регистрационный № 2010127102). Группу сравнения составили 26 пациенток с бесплодием в анамнезе, которым выполнена монополярная гистерорезек-тоскопия под контролем лапароскопии. Лапароскопию проводили для выявления причин бесплодия и исключения двурогой матки.
Средняя продолжительность операции рассечения перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по в.ВеиоссЫ составила 16±3 мин., гистерорезектоскопии в сочетании с лапароскопией - 25±5 мин. (р<0,05). Разница является статистически достоверной. Интраоперационных осложнений в основной группе не было. В группе сравнения наблюдалось развитие трех интраоперационных осложнений: ТУР-синдром (2), интраоперационное кровотечение (1). Послеоперационных осложнений в обеих группах не было. Все пациентки основной группы выписаны в удовлетворительном состоянии через 5-30 мин после операции. Большинство пациенток группы сравнения выписаны через 24 часа после операции, три женщины выписаны через 3 суток после операции. Период нетрудоспособности в основной группе составлял один день, в группе сравнения -12±1 день. Частоту формирования нормальной («треугольной») формы полости матки, седловидной матки и образования синехий полости матки после рассечения перегородки оценивали при проведении контрольной гистероскопии через 2-3 месяца. Сравнительная эффективность рассечения перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по методу 8.ВеШ>ссЫ и гистерорезектоскопии под контролем лапароскопии отражена в таблице 4.
Эффективность рассечения перегородки полости матки данными методами по критерию формирования нормальной полости матки составляет:
ЧБИС)=0,83; ЧБИК=0,62; ЧНИО=ОД7; ЧНИК=0,38; ПОП=33,87%; ПАП=21%; СОР=55,3%; САР=21%. Таким образом, рассечение перегородки полости матки при оперативной гистероскопии по методу в.ВеиоссЫ является эффективной амбулаторной процедурой с лучшими отдаленными результатами, чем монополярная гистерорезектоскопия.
Исследование экономической эффективности метода оперативной гистероскопии по З.ВейоссЫ. Производственная себестоимость
операции гистерорезектоскопии была на 9 469, 63 рублей выше таковой оперативной гистероскопии по З.ВеиоссЫ без наркоза, что обусловлено снижением затрат на медикаменты и расходные материалы. Оперативная гистероскопия по Б.ВеМоссЫ привлекательна для пациентов благодаря тому, что может выполняться без анестезии, непродолжительна по времени, не требует круглосуточной госпитализации и длительного восстановления. Себестоимость оперативной гистероскопии по З.ВеМоссЫ ниже гистерорезектоскопии. По экономической эффективности, а также по отдаленным результатам лечения оперативная гистероскопия по Б.ВеиоссЫ превосходит гистерорезектоскопию.
Таблица 4
Сравнительная эффективность рассечения перегородки полости матки
Параметры оценки Основная группа Группа сравнения Р
? Длительность 16±3 25±5 < 0,05
: операции, мин.
: Интраоперационные нет 3(11,5%) < 0,05
; осложнения
Длительность нет 12±1 день <0,001
! нетрудоспособности
Нормальная ПМ 19(82,6%) 16(61,5%), < 0,05
: Седловидная ПМ 4(17,4%) 7 (26,9%) < 0,05
! Синехии ПМ 0 3(11,6%) < 0,05
Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии. Нами предложен дифференцированный подход к выбору метода оперативной гистероскопии, основанный на установленных преимуществах оперативной гистероскопии по Б.Ве1;1;осс1и над гистерорезектоскопией, а также отсутствия сведений по данному вопросу в доступной литературе. При наличии внутриматочной патологий па данным ультразвукового исследования первым шагом алгоритма является проведение диагностической гистероскопии по методу З.ВеиоссЫ, при которой устанавливаются особенности внутриматочной патологии, а также субъективые ощущения переносимости гистероскопии без анестезии. Вторым шагом алгоритма является выбор метода оперативной гистероскопии при конкретной
внутриматочной патологии (рис. 5,6,7). Полипы эндометрия размерами до 2 см в диаметре могут быть удалены методом оперативной гистероскопии по Э.ВеиоссЫ без анестезии или под внутривенным наркозом, при размерах полипа более 2 см - методом гистеро-резектоскопии. При внутриматочных синехиях всем пациенткам выполняется рассечение методом оперативной гистероскопии по В.ВеМюссМ без анестезии, либо под внутривенным наркозом. При тонкой перегородке полости матки и привычном невынашивании беременности рассечение проводится методом оперативной гистероскопии по З.ВеиоссЫ без анестезии. При тонкой перегородке полости матки в сочетании с бесплодием рассечение проводится методом оперативной гистероскопии по в.ВеиоссЫ в сочетании с лапароскопией, либо методом гистерорезектоскопии под контролем лапароскопии при толстой перегородке.
Рис. 5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при полипах эндометрия.
Рис. 6. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при внутриматочных синехиях.
Рис. 7. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при перегородке полости матки.
ВЫВОДЫ
1. Изучение репарации эндометрия и миометрия в эксперименте показало, что при воздействии гистероскопических щипцов не происходит альтерации миометрия и формирования рубца в стенке матки, эндометрий восстанавливается полностью. При воздействии электрического тока игольчатого электрода эндометрий и миомет-рий восстанавливаются полностью без образования рубца; электрический ток петлевого электрода гистерорезектоскопа приводит к формированию дистрофически измененного эндометрия и замещению миоцитов рубцовой тканью.
2. Использование механической энергии и электрической энергии биполярного игольчатого электрода в эксперименте при оперативной гистероскопии по Э.ВеиоссЫ ведет к снижению инвазивно-сти операции по сравнению с электрическим током петлевого электрода гистерорезектоскопа.
3. Основные технические параметры оперативной гистероскопии по Э-Ве^оссМ имеют статистически значимое преимущество в сравнении с гистерорезектоскопией: длительность операции колеблется от8,5±2,1 до 16±3 мин., при гистерорезектоскопии - от 12,5±3,0 до 25±5 мин. (р<0,01); отмечается хорошая переносимость операции без анестезии (средний балл по 10 балльной визуальной аналоговой шкале боли - 3,1 ± 1,2).
4. Отдаленные результаты лечения по критерию рецидива заболевания достоверно лучше при оперативной гистероскопии по методу Б.ВеМоссЫ при рассечении внутриматочных синехий (ПОП=13,75%, ПАП=11%; СОР=55%, САР=11%) и перегородки
полости матки (ПОП=33,87%, ПАП=21%, СОР=55,3%, САР=21%). Для полипов полости матки данные различия незначительные и не являются статистически достоверными.
5. Экономическая эффективность оперативной гистероскопии по методу в.ВеШ)СсЫ в 2,5 раза выше гистерорезектоскопии, что привело в нашем исследовании к экономии 378 785,2 рублей.
6. Оперативная гистероскопия по методу З.ВеМоссЫ должна применяться согласно алгоритму дифференцированного выбора методов оперативной гистероскопии для хирургического лечения внут-риматочной патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативная гистероскопия по методу Б.ВеиоссЫ может применяться для хирургического лечения полипов эндометрия, внут-риматочных синехий и перегородки полости матки в амбулаторных условиях или в «стационарах одного дня».
2. Выполнению оперативного вмешательства должна предшествовать диагностическая гистероскопия по методу в.ВеиоссЫ для уточнения характера внутриматочной патологии и оценки переносимости оперативного вмешательства без анестезии.
3. При хорошей переносимости диагностической гистероскопии пациентке может быть выполнена оперативная гистероскопия по методу Э.ВеиоссЫ без анестезии.
4. Считаем целесообразным руководствоваться предложенными алгоритмами выбора метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии.
5. Для контроля излеченности рекомендуется: при полипах эндометрия проведение ультразвукового исследования через 3,6, 12 месяцев после операции; при внутриматочных синехиях - контрольной гистероскопии через 1 месяц после операции, при перегородке полости матки - контрольной гистероскопии через 2-3 месяца после операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Дубинин, A.A. Первый опыт выполнения амбулаторной гистероскопии по методике Bettocchi [Текст] / A.A. Дубинин, М.Т. Ту-гушев, О.И. Линева // Проблемы репродукции. - 2008. - Т. 14, № 3.
- С.35-36.
2. Дубинин, A.A. Регенерация тканей стенки матки крысы после воздействия механической и электрической энергией в сравнительном аспекте [Текст] / A.A. Дубинин, A.B. Колсанов, Л.Т. Воло-ва, В.В. Российская, И.Ф. Нефедова //Морфологические ведомости. - 2010. № 4. - С. 34-39.
3. Тугушев, М.Т. Трансвагинальная гидролапароскопия в клинике лечения бесплодия [Текст] / М.Т. Тугушев, A.A. Дубинин, А.Ю.Климанов, В.И. Карнаух // Проблемы репродукции. - 2002. -Т. 8, № 6. - С. 30-33.
Статьи в научных сборниках и журналах
4. Дубинин, A.A. Эндоскопическая хирургия в лечении женского бесплодия [Текст] / A.A. Дубинин, В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев // Лечение'бесплодия: нерешенные проблемы. Сб. научных трудов.
- Саратов, 2001. - С. 38-55.
5. Дубинин, A.A. Частота полипов полости матки и цервикаль-ного канала у женщин с бесплодием, обусловленным эндометрио-зом [Текст] / A.A. Дубинин, A.A. Руденко, М.Т. Тугушев // XV материалы международной конференции. Репродуктивные технологии сегодня и завтра. - Чебоксары, 2005. - С. 4-5
6. Дубинин, A.A. Оперативная гистероскопия по методике Bettocchi в амбулаторных условиях [Текст] / A.A. Дубинин, М.Т. Тугушев // Материалы XVIII ежегодной международной конференции РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра: тез. - Самара, 2008. - С. 54-55.
7. Дубинин, A.A. Клинический опыт использования оперативной гистероскопии при ангулярной имплантации плодного яйца в программе ЭКО (клинический случай) [Текст] / A.A. Дубинин // Аспирантские чтения - 2009. Труды региональной конф. Молодые ученые - медицине. - Самара, 2009. - С. 25-27.
8. Дубинин, А.А. Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по методике Bettocchi и гистерорезектоскопии при рассечении синехий полости матки [Текст] / А.А. Дубинин, К.В. Панидов, М.Т. Тугушев // Материалы XI Всероссийского научного форума. Мать и дитя. - М., 2010. - С. 362-363.
9. Дубинин, А.А. Сравнительная эффективность полипэктомии при оперативной гистероскопии и гистерорезектоскопии [Текст] / А.А. Дубинин, К.В. Панидов, М.Т. Тугушев // XX Международная конференция РАРЧ, Репродуктивные технологии сегодня и завтра. - Нижний Новгород, 2010. - С. 52-54.
10. Дубинин, А.А. Оптимизация подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при патологии полости матки [Текст] / А.А. Дубинин // Аспирантские чтения - 2010. Материалы докладов Всероссийской конф. дипломированных специалистов. Молодые ученые - медицине. - Самара, 2010. - С. 110-113.
11. Dubinin, A. Conservative management of cervical pregnancy [Text] / A. Dubinin, A. Ignatiev // Gynecological Surgery - 2010. - № 7.-P. 143-144.
Рационализаторские предложения, патент
1. «Модифицированный способ удаления полипа полости матки при оперативной гистероскопии» (удостоверение №93, СамГМУ.-Самара, 2010).
2. «Способ поэтапного многократного бужирования цервикаль-ного канала при протяженном стенозе цервикального канала» (удостоверение №94, СамГМУ.- Самара, 2010).
3. «Способ рассечения полной перегородки полости матки при гистероскопии» приоритетная справка на патент РФ №2010127102 от 01.07.2010г.)
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Б - бесплодие
ГМТ - гладкомышечная ткань
ГРС - гистерорезектоскопия
ГСК - гистероскопия
МР - маточный рог
МГЦ - мегагерц
ПНБ - привычное невынашивание беременности
ПМ - полость матки
ЛС - лапароскопия
ЦК - цервикальный канал
Рг. - френч - единица измерения диаметра, 1 Ег= 0,33мм
Подписано в печать 20.12.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1354
Отпечатано с оригинал-макета в ООО "Акцент", 443086, г. Самара, ул. Ерошевского, 3.
Оглавление диссертации Дубинин, Андрей Анатольевич :: 2011 :: Волгоград
Введение.
Глава I. Современные аспекты использования гистероскопии для лечения доброкачественной внутриматочной патологии.
1.1. Доброкачественная внутриматочная патология. Методы лечения с позиции реабилитации репродуктивной функции.
1.2. Гистероскопия. Краткий исторический очерк.
1.3. Методы оперативной гистероскопии, применяемые при доброкачественной внутриматочной патологии.
1.4. Методика оперативной гистероскопии по методу Б. ВеШэссЫ в лечении доброкачественной внутриматочной патологии.
1.5. Процессы репарации эндометрия и миометрия при воздействии различных видов хирургических энергий.
Глава П. Материалы и методы исследования.
2.1. Клинико-лабораторные методы.
2.2. Цитологические методы исследования.
2.3. Ультразвуковое исследование.
2.4. Бактериоскопические и микробиологические методы исследования.
2.5. Модифицированная методика оперативной гистероскопии.
2.6. Морфологическое исследование.
2.7. Методология постановки эксперимента.
2.8. Статистические методы обработки результатов.
Глава III. Экспериментальное обоснование методики проведения оперативной гистероскопии.
3.1. Гистологическое строение стенки маточного рога белой лабораторной крысы.
3.2. Течение репаративных процессов при воздействии механической энергии гистероскопических щипцов на слизистую оболочку матки крыс.
3.3. Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного игольчатого электрода на слизистую оболочку матки крыс.
3.4. Течение репаративных процессов при воздействии электрического тока биполярного петлевого электрода на слизистую оболочку матки крыс.
Глава IV. Клиническая эффективность различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии.
4.1. Сравнительная эффективность полипэктомии при оперативной гистероскопии по S.Bettocchi и гистерорезектоскопии.
4.2. Сравнительная эффективность оперативной гистероскопии по S.Bettocchi и гистерорезектоскопии при внутриматочных сине-хиях.
4.3. Сравнительная эффективность гистероскопии по S.Bettocchi и гистерорезектоскопии при внутриматочной перегородке.
4.4. Исследование экономической эффективности метода оперативной гистероскопии по S.Bettochi.
4.5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии.
Глава V. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Дубинин, Андрей Анатольевич, автореферат
Актуальность темы
Лечение доброкачественной внутриматочной патологии в настоящее время сохраняет свою актуальность из-за высокой частоты её встречаемости в женской популяции. Наиболее часто патология эндометрия встречается в репродуктивном периоде при женском бесплодии, в постменопаузе и при менометроррагиях (Савельева Г.М, 2001). При наличии маточных кровотечений в перименопаузе частота внутриматочной патологии достигает 48-53,7% (Nagel F., 1996). Наиболее частая патология эндометрия у женщин в постменопаузе - полипы эндометрия, встречающаяся с частотой 53,6% (Савельева Г.М., 2001).
При бесплодии частота внутриматочной патологии достигает 25-40% (Campo R., 1999; Doldi N., 2005). Наиболее часто встречаются полипы эндометрия - 32%, субмукозная миома матки - 3%, синехии - 3%, гиперплазия эндометрия - 0,9%, перегородка - 0,5% (Hinckley М., 2004). По данным различных авторов (Голова Ю.А., 2001; Loizzi V., 2000), в постменопаузе наиболее часто выявляются полипы эндометрия - 55,1%, под слизистая миома матки - 6,5%, железистая гиперплазия эндометрия - 4,1%, атипическая гиперплазия эндометрия - 4,7%.
Методы диагностики внутриматочной патологии достаточно полно разработаны. Однако в вопросах выбора метода оперативного лечения внутриматочной патологии остается много нерешенных аспектов. Спектр оперативных вмешательств варьирует от оперативной гистероскопии до гистерэктомии.
В настоящее время существует тенденция к снижению инвазивности оперативной гистероскопии. Степень инвазии операции определяется повреждением цервикального канала при введении гистероскопа в полость матки, воздействием различных "видов энергий на эндометрий и миомет-рий. Необходимость применения общей анестезии из-за болевых ощущений, использования симультанной лапароскопии и возможность серьезных осложнений при проведении внутриматочного вмешательства также обусловливают степень инвазии оперативного вмешательства.
До недавнего времени практически любая внутриматочная патология могла быть устранена только путем оперативной гистероскопии с наружным диаметром гистероскопа более 7 мм или гистерорезектоскопии (Кулаков В.И., 2000; Савельева Г.М., 2001; Бреусенко В.Г., 2003; Мегк^Иа Ь., 2001). Данные операции считаются малоинвазивными, но требуют общей анестезии, сопровождаются травматизацией шейки матки в области внутреннего зева при расширении её канала, риском серьезных осложнений. Устранение внутриматочной патологии при гистерорезектоскопии основывается на использовании электрической энергии, что вызывает термическое повреждение эндометрия и миометрия.
В 2002 г. профессор Б. ВейоссЫ предложил метод лечения доброкачественной патологии полости матки при помощи тонкого операционного гистероскопа с диаметром инструментов 5 Бг. (1,6 мм) с хорошими результатами переносимости, отличными отдаленными результатами лечения и минимальным риском осложнений. Большинство манипуляций осуществляется при помощи механических инструментов (ножниц и щипцов). Однако в отечественной гинекологии отсутствуют данные об эффективности этого метода.
Изучение вопросов выбора метода оперативного лечения при внутриматочной патологии будет способствовать скорейшей реабилитации репродуктивной функции женщин, что согласуется с целями Национальной программы демографического развития России.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с доброкачественной внутриматочной патологией за счет дифференцированного подхода к выбору метода оперативной гистероскопии.
Задачи исследования
1. Исследовать репаративные процессы в эндометрии и миометрии в эксперименте на лабораторных животных при гистерорезектоскопии в сравнении с оперативной гистероскопией механическими инструментами.
2. Экспериментально обосновать метод проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.
3. Оценить переносимость и технические характеристики оперативной гистероскопии по методу Э.ВейоссЫ в клинической практике.
4. Провести клинико-морфологические параллели методов гистерорезектоскопии и оперативной гистероскопии по Э. ВейоссЫ, изучить отдаленные результаты лечения патологии полости матки.
5. Определить практическую приемлемость и экономическую эффективность метода оперативной гистероскопии по 8. ВейосЫ.
6. Разработать и внедрить в практику оптимальный индивидуальный подход к лечению патологии полости матки исходя из имеющихся методов внутриматочной хирургии.
Научная новизна исследования
Впервые экспериментально обоснован метод проведения амбулаторной оперативной гистероскопии.
Впервые изучены процессы репарации эндометрия и миометрия после воздействия механической энергии и энергии электрического тока в эксперименте в условиях моделирования гистероскопии. Предложен и внедрен собственный метод удаления полипов полости матки и рассечения полной перегородки полости матки. Научная новизна подтверждена заявкой на патент (приоритетная справка №2010127102) и двумя рационализаторскими предложениями (удостоверение на рационализаторское предложение №93 от 22.09.2010 г., СамГМУ и №94 от 22.09.2010 г., СамГМУ).
Разработан дифференцированный подход к лечению внутриматочной патологии в зависимости от вида патологии и степени её тяжести.
Практическая значимость работы
Оперативная гистероскопия по методу 8. ВеИоссЫ может быть рекомендована к использованию в амбулаторных условиях и стационарах «одного дня» при доброкачественной внутриматочной патологии. Внедрение индивидуального подхода к лечению внутриматочной патологии в зависимости от её характера и степени выраженности способствовало реабилитации репродуктивной функции женщин. Подтверждено преимущество оперативной гистероскопии по методу Б. ВеИоссЫ с экономическим эффектом на уровне амбулаторных эндоскопических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности течения репаративных процессов в эндометрии и миометрии, изученные в эксперименте, позволяют обосновать выбор методов оперативной гистероскопии в клинической практике.
2. При соблюдении предложенной техники оперативная гистероскопия по методу 8. ВеПоссЫ в авторской модификации является простым и безопасным методом лечения внутриматочной патологии, имеет ряд преимуществ перед гистерорезектоскопией.
3. Разработанный нами алгоритм хирургического лечения доброкачественной патологии полости матки позволяет снизить количество осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения с получением экономического эффекта.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс Госпитального центра «Медицинская компания ИДК» с 2007 года, муниципального медицинского учреждения МСЧ№ 4 г.о. Самара.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО, кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Описанные положения диссертации доложены на XV (Чебоксары, 2005) и XVIII (Самара, 2008) Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2010), XIII Всемирном конгрессе Академии по клиническим дебатам и контроверзиям в медицине (COGI) в г. Берлине (2010). Апробация диссертации проведена 29 октября 2010 года на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология; оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рецензируемых ВАК, 1 - в международной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х основных глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственного исследования; обсуждение результатов), выводов и практических рекомендаций, изложена на 176 страницах, содержит 173 литературных источника (68 отечественных, 105 иностранных), 18 таблиц, 78 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии"
Выводы
1. Изучение репарации эндометрия и миометрия в эксперименте показало, что при воздействии гистероскопических щипцов не происходит альтерации миометрия и формирования рубца в стенке матки, эндометрий восстанавливается полностью. При воздействии электрического тока игольчатого электрода эндометрий и миометрий восстанавливаются полностью без образования рубца; электрический ток петлевого электрода гистерорезектоскопа приводит к формированию дистрофически измененного эндометрия и замещению миоцитов рубцовой тканью.
2. Использование механической энергии и электрической энергии биполярного игольчатого электрода в эксперименте при оперативной гистероскопии по Э. ВейоссЫ ведет к снижению инвазивности операции по сравнению с применением электрического тока петлевого электрода гистерорезектоскопа.
3. Основные технические параметры оперативной гистероскопии по Б. ВеЦоссЫ имеют статистически значимое преимущество в сравнении с гистерорезектоскопией: длительность операции колеблется от 8,5±2,1 до 16±3 мин, при гистерорезектоскопии - от 12,5±3,0 до 25±5 мин (р<0,01); отмечается хорошая переносимость операции без анестезии (средний балл по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли -ЗД±1,2).
4. Отдаленные результаты лечения по критерию рецидива заболевания достоверно лучше при оперативной гистероскопии по методу Б. ВеЦоссЫ при рассечении внутриматочных синехий (ПОП=13,75%, ПАП=11%; СОР=55%, САР=11%) и перегородки полости матки (ПОП=33,87%, ПАП=21%, СОР=55,3%, САР=21%). Для полипов полости матки данные различия незначительны и не являются статистически достоверными.
5. Экономическая эффективность оперативной гистероскопии по методу 8. ВеНоссЫ в 2,5 раза выше гистерорезектоскопии, что привело в нашем исследовании к экономии в 378785,2 рубля.
6. Оперативная гистероскопия по методу 8. ВеИоссЫ должна применяться согласно алгоритму дифференцированного выбора методов оперативной гистероскопии для хирургического лечения внутриматочной патологии.
Практические рекомендации
1. Оперативная гистероскопия по методу Б.ВеПоссЫ может применяться для хирургического лечения полипов эндометрия, внутриматочных си-нехий и перегородки полости матки в амбулаторных условиях или в «стационарах одного дня».
2. Выполнению оперативного вмешательства должна предшествовать диагностическая гистероскопия по методу 8.ВейоссЫ для уточнения характера внутриматочной патологии и оценки переносимости оперативного вмешательства без анестезии.
3. При хорошей переносимости диагностической гистероскопии пациентке может быть выполнена оперативная гистероскопия по методу 8.ВейоссЫ без анестезии.
4. Считаем целесообразным руководствоваться предложенными алгоритмами выбора метода оперативной гистероскопии при доброкачественной внутриматочной патологии.
5. Для контроля излеченности рекомендуется: при полипах эндометрия проведение ультразвукового исследования через 3,6, 12 месяцев после операции; при внутриматочных синехиях - контрольной гистероскопии через 1 месяц после операции, при перегородке полости матки - контрольной гистероскопии через 2-3 месяца после операции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дубинин, Андрей Анатольевич
1. Адамян, Л.В. Диагностика и хирургическая гистероскопия в гинекологии: метод, рекомендации Текст. / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова. -М., 1997.-36 с.
2. Айламазян, Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы Текст.: практ. руков. для врачей / Э.К. Айламазян. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 448 с.
3. Андреева, E.H. Гиперплазия эндометрия: принципы хирургического и гормонального лечения Текст. / E.H. Андреева, Л.В. Адамян // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2002. - С. 402-413.
4. Бреусенко, В.Г. Оперативные методы лечения внутриматочной патологии Текст. / В.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева // Новые технологии в гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. М., 2003. -С.125-126.
5. Бреусенко, В.Г. Патология эндометрия в периоде постменопаузы (патогенез, клиника, лечение) Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Г. Бреусенко. М., 1989. - 41 с.
6. Вейн, A.M. Болевые синдромы в неврологической практике Текст. / A.M. Вейн. М.: МЕДпресс, 1999. - 360 с.
7. Видеогистероскопия в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия Текст. / П.Н. Баскаков, В.В. Литвинов, P.A. Ваниев [и др.] // Проблемы репродукции. 1997. - № 2. - С. 3839.
8. Гинекология Текст.: учеб. для вузов / Под ред. Г.М. Савельева. 2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 432 с.
9. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия Текст. / С.И. Елигина, Г.Я. Голиков, Н.Л. Богданова [и др.] // Материалы VII Рос. форума: Мать и дитя. М., 2006. - С. 417-418.
10. Грищенко, Я.В. Отдаленные результаты гистерорезектоскопической аблации эндометрия при гиперплазиях и полипах слизистой оболочки тела матки Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Я.В. Грищенко. М., 2005. - 21 с.
11. Демидов, В.Н. Значение массового эхографического скрининга в выявлении патологии эндометрия Текст. / В.Н. Демидов, С.П. Красикова // Сов. медицина. 1990. - № 8. - С. 89-92.
12. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии Текст. /
13. B.Н. Демидов, Б.Н. Зыкин. М., 1990. - 123 с.
14. Диагностика и хирургическая эндоскопия в лечении гинекологических заболеваний Текст. / Г.Я. Голиков, Т.Н. Демьянова, H.JI. Богданова [и др.] // Мат. VII Росс, форума: Мать и дитя. М., 2005. -С. 360-361.
15. Диагностическая ценность гистероскопии в условиях отделения ур-гентной гинекологии Текст. / В.Г. Чикин, В.П. Булаева, A.A. Ерохи-на [и др.] // Мат. VII Рос. форума: Мать и дитя. М., 2005. - С. 316317.
16. Доброкачественная очаговая патология эндометрия: возможности «доэхографической» диагностики Текст. / Г. А. Мустафина,
17. B.В. Щетинин, Б.И. Зыкин и др. // Эхография. 2004. - Т. 5, № 3.1. C. 243-246.
18. Дубинин, A.A. Эндоскопическая хирургия в лечении женского бесплодия Текст. / A.A. Дубинин, В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: Сб. научных трудов. Саратов, 2001.-С. 38-55.
19. Дубинин, A.A. Первый опыт выполнения амбулаторной гистероскопии по методике Bettocchi Текст. / A.A. Дубинин, М.Т. Тугушев, О .И. Линева // Проблемы репродукции. 2008. - Т. 14, № 3. - С. 3536.
20. Дубинин, A.A. Оперативная гистероскопия по методике Bettocchi в амбулаторных условиях Текст. / A.A. Дубинин, М.Т. Тугушев // Матер. XVIII ежегодной междунар. конф. РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра: тез. Самара, 2008. - С. 54-55.
21. Железнов, Б.И. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия Текст. / Б.И. Железнов, А.И. Стрижаков, В.А. Лебедев // Акушерство и гинекология. 1988. - № 11. - С. 73-77.
22. Зыкин, Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии Текст.: атлас / Б.И. Зыкин. М.: Видар, 1994. - 77 с.
23. Каппушева, Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутрима-точной патологии Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.М. Каппушева. М., 2001. - 37 с.
24. Каппушева, Л.М. Трансцервикальная миомэктомия Текст. / Л.М. Каппушева, В.Г. Бреусенко, С.А. Анисимова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 29.
25. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика Текст. / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. -Самара: СамГМУ, 2000. 116 с.
26. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии Текст.: руководство / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, O.A. Мынбаев. -М.: Медицина; Антидор, 2000. - 859 с.
27. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии Текст.: руководство для врачей / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян. М.: Медицина, 2000. - 383 с.
28. Лапароскопия в гинекологии Текст. / Под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 325 с.
29. Ноздрачев, А.Д. Экспериментальная хирургия лабораторных животных Текст.: учеб. пособие / А.Д. Ноздрачев, E.JI. Поляков, В.А. Багаев. СПб.: Лань, 2007. - 255 с.
30. Озерская, И.А. Ультразвуковая диагностика патологии эндометрия: лекция Текст. / И.А. Озерская, М.И. Агеева // Ультразв. и функц. диагностика. 2002. - № 3. - С. 109-114.
31. Оперативная лапароскопия. Практическое руководство по оперативной эндоскопии и гинекологии Текст. / Т.Я. Пшеничникова, К. Земм, Т.В. Кузнецова [и др.]. Висбаден: Техноэкспорт, 1991. -44 с.
32. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в период постменопаузы Текст. / Е.А. Шилина, Ю.А. Голова, В.Г. Бреусенко [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. - № 5. - С. 74-77.
33. Савельева, Г.М. Гистероскопия Текст. / Г.М. Савельева, И.Г. Бре-усенко, Л.М. Каппушева. М.: Геотар-Мед, 2001. - 276 с.
34. Савельева, Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии Текст. / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. 1996. - № 5. - С. 3-5.
35. Современные методы диагностики и лечения внутриматочной патологии Текст. / В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, Ю.А. Голова [и др.] // Вестн. РГМУ. 2002. - № 2. - С. 62-67.
36. Стрижаков, А.Н. Гистерорезектоскопия Текст. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. М.: Медицина, 1997. - 167 с.
37. Ткаченко, Э.Р. Гистерорезектоскопия в лечении пациенток с внутри-маточной перегородкой Текст. / Э.Р. Ткаченко // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2001. - С. 584-592.
38. Тугушев, М.Т. Трансвагинальная гидролапароскопия в клинике лечения бесплодия Текст. / М.Т. Тугушев, А.А. Дубинин,
39. A.Ю.Климанов, В.И. Карнаух // Проблемы репродукции. 2002. -Т. 8, № 6. - С. 30-33.
40. Уварова, Е.В. К вопросу о целесообразности производства гистероскопии и выскабливания эндометрия при ювенильных маточных кровотечениях Текст. / Е.В. Уварова, Н.М. Веселова // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред.
41. B.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2002. - С. 398-399.
42. Уварова, Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндометрия и миометрия у больных репродуктивного возраста Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Уварова. М., 1993. - 48 с.
43. Фидарова, Т.В. Патогенетическое обоснование тактики ведения больных с полипами эндометрия в период пери- и менопаузы Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Фидарова. М., 2003. -24 с.
44. Ярыгин, Н.Е. Атлас патологической гистологии Текст. / Н.Е. Яры-гин, В.В. Серов; под ред. проф. Струкова. 2-е изд., испр. и доп. -М.: Медицина, 1977. - 200 с.
45. A new bipolar system for performing operative hysteroscopy in normal saline Text. / R.C. Kung, G.A. Vilos, B. Thomas [et al.] // Journal of the American Ass. Of Gynecologic Laparoscopists. 1999. - № 6. - P. 331336.
46. A vaginoscopic approach to hysteroscopy Text. / L. Selvaggi, S. Bettoc-chi, M. Porreca, G. Loverro // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 1995. -№ 2. - P. 76.
47. Acien, P. Reproductive performance of women with uterine malformations Text. / P. Acien // Hum Reprod. 1993. - № 8. - P. 122-126.
48. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode Text. / S. Bettocchi, O. Ceci, R. Di Venere [et al.] // Hum Reprod. 2002. - № 17. - P. 24352438.
49. Angell, N.F. Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty Text. / N.F. Angell, J. Tan Domingo, N. Siddiqi // Obstet. Gynecol. 2002. - № 100. - P. 1098-1099.
50. Argon laser versus microscissors for hysteroscopic incision of uterine septa Text. / G.B. Candiani, P. Vercellini, L. Fedele [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -1991. -№ 164. P. 87-90.
51. Ashton, D. The incidence of asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervacal tubal sterilization Text. / D. Ashton, N.K. Amin, R.M. Richart // Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 72. - P. 28.
52. Bettocchi, S. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy Text. / S. Bettocchi, L. Selvaggi // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 1997. - № 4. - P. 255-258.
53. Bettocchi, S. What does "diagnostic hysteroscopy" mean today? The role of the new techniques Text. / S. Bettocchi, L. Nappi, O. Ceci, L. Selvaggi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003. - № 15. - P. 303-308.
54. Buttram, V.C. Müllerian anomalies: a proposed classification (an analysis of 144 cases) Text. / V.C. Buttram, W.E. Gibbons // Fertil Steril. 1979. -№32.-P. 40-46.
55. Buttram, V.C. Müllerian anomalies and their management Text. / V.C. Buttram // Fertil. Steril. 1983. - № 40(2). - P. 159-163.
56. Casini, M.L. Effects of the position of fibroids on fertility Text. / M.L. Casini, F. Rossi, R. Agostini [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2006. -№22(2).-P. 106-109.
57. Choe, J.K. Hysteroscopic treatment of septate uterus with neodymium-YAG laser Text. / J.K. Choe, M.S. Baggish // Fertil. Steril. 1992. -№57.-P. 81-84.
58. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results Text. / G.F. Grimbizis, M. Camus, B.C. Tarlatzis [et al.] // Human Reprod. Update. 2001. - № 7. - P. 161-174.
59. Comparison of hysteroscopic and hysterectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office hysteroscopy Text. / O. Ceci, S. Bettoc-chi [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - № 78. - P. 628-631.
60. Comparison of hysteroscopic and hysterectomy findings to assess the diagnostic accuracy of office hysteroscopy in tamoxifen-treated patients Text. / O. Ceci, S. Bettocchi [et al.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. -2003. -№10. -P. 392-395.
61. Corson, S.L. Resectoscopic myomectomy Text. / S.L. Corson, P.G. Brooks // Fertil. Steril. 1991. - № 55. - P. 1041-1044.
62. Creinin, M. Uterine defects in a twin pregnancy with a history of hysteroscopic fundal perforation Text. / M. Creinin, M. Chen // Obstet. Gynecol. 1992. - № 79. - P. 879-880.
63. Daly, D.C. Hysteroscopic metroplasty: six years' experience Text. / D.C. Daly, D. Maier, C. Soto-Albors // Obstet. Gynecol. 1989. - № 73. -P. 201-205.
64. De Blok, S. Hysteroscopy Text. / S. De Blok, K. Wamsteker // Ned Tijdschr Geneeskd. 1992. - № 136(34). - P. 1640-1644.
65. De Crespigny, L. Saline infusion sonohysterosalpingography, an underutilized technique Text. / L. De Crespigny, R. Kuhn, D. Mc Ginnes // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1997. - № 37. - P. 206-209.
66. Diagnosis of endometrial hyperplasia in women with abnormal uterine bleeding Text. / G. Loverro, S. Bettocchi, M. Vicino, L. Selvaggi // Acta Eur. Fertil. 1994. - Vol. 25, №1. - P. 23-25.
67. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, en-dovaginal sonography, and hysterosalpingography Text. / J.S. Pellerito, S.M. McCarthy, M.B. Doyle [et al.] // Radiology. 1992. - № 183. -P. 795-800.
68. Downes, E. How well do perimenopausal patients accept outpatient hysteroscopy? Visual analogue scoring of acceptability and pain in 100 women Text. / E. Downes, F. Al-Azzawi // Eur. J. Obstet. Gynecol. Re-prod. Biol. 1993. - № 48. - P. 37-41.
69. Dubinin, A. Conservative management of cervical pregnancy Text. / A. Dubinin, A. Ignatiev // Gynecological Surgery 2010. - № 7. -P. 143-144.
70. Dykes, T.A. MR imaging of Asherman syndrome: total endometrial obliteration Text. / T.A. Dykes, R.J. Isler, A.C. McLean // J. Comput. Assist Tomogr. 1991. -№ 15(5). - P. 858-860.
71. Edström, K. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique Text. / K. Edström, I. Fernström // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -1970. № 49(4). - P. 327-330.
72. Endometrial vaporization of the cervical stump employing an office hys-teroscope and bipolar technology Text. / G. Pontrelli, S. Landi, C. Siristatidis [et al.] // Journal or Minimally Invasive Gynaecology. 2007. -№14.-P. 767-769.
73. Farrugia, M. Modern operative hysteroscopy Text. / M. Farrugia. -Roma, 2008. 95 p.
74. Farrugia, M. Versapoint in the treatment of focal intrauterine pathology in an outpatient clinic setting Text. / M. Farrugia, D.M. McMillan // References en gynecologie Obstetrique. 2000. - № 7. - P. 169-173.
75. Fayez, J.A. Comparison between abdominal and hysteroscopic metro-plasty Text. / J.A. Fayez // Obstet. Gynecol. 1986. - № 68. - P. 399403.
76. Fedele, L. Hysteroscopic metroplasty for septate uterus Text. / L. Fedele, S. Bianchi // Obstet. Gynecol. Clin. N Am. 1995. - № 22. - P. 473-489.
77. Fernandez, H. Operative hysteroscopy for infertility using normal saline solution and a coaxial bipolar electrode: a pilot study Text. / H. Fernandez, A. Cervaise, R. Tayrac // Human Reproduction. 2000. - № 18. -P. 1773-1775.
78. Gimpelson, R.J. Hysteroscopic treatment of the patient with intracavitary pathology (myomectomy/polypectomy) Text. / R.J. Gimpelson // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. - № 27. - P. 327-337.
79. Gimpelson, R.J. Office hysteroscopy Text. / R.J. Gimpelson // Clin. Obstet. Gynecol. 1992. - № 35. - P. 270-278
80. Green, L.K. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications Text. / L.K. Green, R.E. Harris // Obstet. Gynecol. 1976. - № 47(4). - P. 427-429.
81. Hallez, J.P. Myomectomies by endo-uterine resection Text. / J.P. Hallez // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996. - № 8. - P. 250-256.
82. Heinonen, P.K. Primary infertility and uterine anomalies Text. / P.K. Heinonen, P.P. Pystynen // Fertil. Steril. 1983. - № 40(3). - P. 311316.
83. Heinonen, P.K. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases Text. / P.K. Heinonen, S. Saarikoski, P. Pystynen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1982. - № 61(2). - P. 157162.
84. Hinckley, M.D. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization: feasibility and findings Text. / M.D. Hinckley, A.A. Milki // JSLS. -2004. -№ 8(2). P. 103-107.
85. Histologic evaluation of porcine skin incisions produced by C02 laser, electrosurgery, and scalpel Text. / D.S. Arashiro, J.W. Rapley, C.M. Cobb, W.J. Killoy // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1996. -№ 16(5).-P. 479-491.
86. Homer, H.A. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome Text. / H.A. Homer, Li Tin-Chiu, I.D. Cooke // Fertil. Steril. 2000. - № 73. - P. 1-53.
87. Howe, R.S. Third-trimester uterine rupture following hysteroscopic uterine perforation Text. / R.S. Howe // Obstet. Gynecol. 1993. - № 81. -P. 827-829.
88. Hysteroscopic metroplasty under laparoscopic guidance in infertile women with septate uteri: follow-up of reproductive outcome Text. / P. Litta, C. Pozzan, F. Merlin [et al.] // J. Reprod. Med. 2004. - № 49(4). -P. 274-278.
89. Hysteroscopic metroplasty with resectoscope or microscissors for the correction of septate uterus Text. / P. Vercellini, N. Vendola, A. Colombo [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - № 176. - P. 439-442.
90. Hysteroscopic polypectomy in the Office, without anesthesia Text. / F. Nagele, H. O'Connor, A. Davies, A. Badawy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - № 3. - P. 40.
91. Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions or infertility Text. / G. Grimbizis, M. Camus, K. Ciasen [et al.] // Human Re-prod. 1998. - № 13.-P. 1188-1193.
92. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial cancer Text. / L. Selvaggi, G. Cormio, O. Ceci [et al.] // Int. J. Gynecol. Cancer. 2003. - № 13. - P. 223-227.
93. Israel, R. Hysteroscopic incision of the septate uterus Text. / R. Israel, C.M. March // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. - № 149(1). - P. 66-73.
94. Kremer, C. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomized controlled trial Text. / C. Kremer, S. Duffy, M. Moroney // British Medical Journal. 2000. - № 320. -P. 279-282.
95. Levine, R.U. Evaluation of a method hysteroscopy with the use of thirty per cent Dextran Text. / R.U. Levine, R.S. Neuwirth // Am. J. Obstet. Gynecol. 1972. - № 113(5). - P. 696-703.
96. Liboon, J. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, C02 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery Text. / J. Liboon, W. Funkhouser, D.J. Terris // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. -№ 116(3).-P. 379-385.
97. Lindemann, H.J. Historical aspects of hysteroscopy Text. / H.J. Lindemann // Fértil. Steril. 1973. - № 24(3). - P. 230-242.
98. Loffer, F.D. Removal of large symptomatic intrauterine growths by the hysteroscopic resectoscope Text. / F.D. Loffer // Obstet. Gynecol. -1990.-№76.-P. 836-840.
99. Loffer, F.D. Preliminary experience using Versapoint bipolar resectoscope in a saline distending media Text. / F.D. Loffer // Journal of the American Ass. Of Gynecologic Laparoscopists. 2000. - № 7. - P. 498502.
100. Magos, A. 2500 Outpatient diagnostic hysteroscopies Text. / A. Magos // Obstet. Gynecol. 1996. - № 88(5). - P. 900-901.
101. March, C.M. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions Text. / C.M. March, R. Israel, A.D. March // Am. J. Obstet. Gynecol. 1978. -Vol. 130.-P. 653.
102. March, C.M. Intrauterine adhesions Text. / C.M. March // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1995. - № 22(3). - P. 491-505.
103. Marsh, F.A. A randomize controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy Text. / F.A. Marsh, L.J. Rogerson, S.R.G. Duffy // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006. -№ 113.-P. 896-901.
104. Mazzon, I. Manuale di Chirurgia Resettoscopica in Ginecologia. UTET Edizioni Text. /1. Mazzon, C. Sbiroli. Milano, 1997. - 250 p.
105. Mencaglia, L. Hysteroscopic treatment of septate and arcuate uterus Text. / L. Mencaglia, C. Tantini // Gynaecol. Endosc. 1996. - № 5. -P. 151-154.
106. Neuwirth, R.S. Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control Text. / R.S. Neuwirth, H.K. Amin // Am. J. Obstet. Gynecol. 1976. -Vol. 1,№ 126(1). - P. 95-99.
107. New technique to perform hysteroscopy in 'women with an intact hymen' is really just the vaginoscopic approach (no-touch technique) Text. / A. Di Spiezio Sardo, M. Guida [et al.] // J. Minim Invasive Gynecol. -№ 13.-P. 489-490.
108. Office hysteroscopy Text. / S. Bettocchi, L. Nappi [et al.] // Obstet. Gyencol. Clin. North Am. 2004. - № 31. - P. 641-654.
109. Office hysteroscopic metroplasty: Three «diagnostic criteria» to differentiate between septate and bicornuate uteri Text. / S. Bettocchi, O. Ceci, L. Nappi [et al.] // J. Minim Invasive Gynecol. 2007. - № 14(3). -P. 324-328.
110. Office hysteroscopic polypectomy compered with resectoscopic technique Text. / S. Bettocchi, O. Ceci, M. Vicino [et al.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 1998. -№ 5. - P. 61.
111. Operative hysteroscopy in an office setting Text. / S.R. Lindheim, S. Kravic, S.V. Shulman [et al.] // Journal of the American Ass. Of Gynecologic Laparoscopists. 2000. - № 7. - P. 65-69.
112. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments Text. / S. Bettocchi, L. Nappi, O. Ceci [etal.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 2004. - № 11. -P. 59-61.
113. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique Text. / M. Sharma, A. Taylor [et al.] // BJOG. 2005. - № 112(7). - P. 963967.
114. Outpatient operative hysteroscopy with bipolar electrode: a prospective multicentre randomized study between local anesthesia and conscious sedation Text. / M. Guida, M. Pelicano, F. Zullo // Human Reproduction. -2003. -№ 18.-P. 840-843.
115. PabuQcu, R. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility Text. / R. Pabugcu, V. Gomel // Fértil. Steril. 2004. - № 81. - P. 1675-1678.
116. Pathologic findings in hysteroscopy before in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) Text. / N. Doldi, P. Pérsico, F. Di Sebastiano [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2005. - № 21(4). - P. 235-237.
117. Perrot, N. Ultrasonohysterography: techniques and indications Text. / N. Perrot, I. Frey, J.M. Bigot // J. Radiol. 1996. - № 77. - P. 687-690.
118. Reproductive impact of congenital miillerian anomalies Text. / F. Raga, C. Bauset, J. Remohi [et al.] // Hum Reprod. 1997. - № 12. - P. 22772281.
119. Reproductive prognosis after hysteroscopic metroplasty in 102 women: lifetable analysis Text. / L. Fedele, L. Arcaini, F. Parazzini [et al.] // Fertil. Steril. 1993. - № 59. - P. 768-772.
120. Resectoscopic management of Müllerian fusion defects Text. / A.H. De Cherney, J.B. Russell, R.A. Graebe [et al.] // Fertil. Steril. 1986. -№ 45. - P. 726-728.
121. Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome Text. / L. Fedele, S. Bianchi, M. Marchini [et al.] // Hum Reprod. 1996. - № 11. - P. 727-729.
122. Reuter, K.L. Septate versus bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis Text. / K.L. Reuter, D.C. Daly, S.M. Cohen// Radiology. 1989. -№ 172.-P. 749-752.
123. Schenker, J.G. Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri Text. / J.G. Schenker // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. -№65(1).-P. 109-113.
124. Schenker, J.G. Intrauterine adhesions: an updated appraisal Text. / J.G. Schenker, E.J. Margalioth // Fertil. Steril. 1982. - № 37(5). -P. 593-610.
125. Simon, C. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome Text. / C. Simon, L.F. Martinez, A.S. Pardo // Fertil. Steril. 1991. -Vol. 56.-P. 1192
126. Stoloff, D.R. Venous air and gas emboli in operative hysteroscopy Text. / D.R. Stoloff , R.A. Isenberg, A.L. Brill // J. Am. Assoc Gynecol. Lapa-rosc. 2001. - № 8. - P. 181-192.
127. Sugimoto, O. Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesions Text. [Text] / O. Sugimoto // Am. J. Obstet. Gynecol. 1978. -№ 131(5). - P. 539-547.
128. Surgical correction of the septate uterus Text. / V.C. Buttram, L. Zanotti [et al.] // Fertil. Steril. 1974. - № 25(4). - P. 373-379.
129. The role of office hysteroscopy in menopause Text. / S. Bettocchi, L. Nappi, O. Ceci [et al.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 2004. -№ ll.-P. 103-106.
130. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding Text. / R. Torrejon, J.J. Fernandez-Alba, I. Carnicer [et al.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 1997. - № 4(4). - P. 453-456.
131. Usefulness of office hysteroscopy Text. / A.S. Ganem, C.G. Lopez Ortiz, C.A. Alva [et al.] // Ginecol. Obstet. Mex. 2006. - № 74. - P. 104-109.
132. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum Text. / P. Kerimis, M. Zolti, G. Sinwany [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - № 77. -P. 618-620.
133. Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty Text. / M.L. Lobaugh, B.M. Bammel, D. Duke, B.W. Webster // Obstet. Gynecol. 1994. - № 83. - P. 838-840.
134. Vaginoscopy to identify vaginal endometriosis Text. / A. Di Spiezio Sardo, P. Di Iorio [et al.] // J. Minim Invasive Gynecol. 2009. - № 16(2). -P. 128.
135. Valle, R.F. Hysteroscopic treatment of partial and complete uterine septum Text. / R.F. Valle // Int. J. Fertil. 1996. - № 41. - P. 310-315.
136. Valle, R.F. Hysteroscopy Text. / R.F. Valle // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1991. - № 3(3). - P. 422-426.
137. Valle, R.F. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome Text. / R.F. Valle, J.J. Sciarra // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - № 158(6 Pt 1). - P. 1459-1470.
138. Valle, R.F. Uterine septa Text. / R.F. Valle // Hysteroscopy, Resecto-scopy and Endometrial Ablation. Carnforth, UK: Parthenon Publishing Group, 2003.-P. 75-86.
139. Vela, G. Cervical pregnancy: the importance of early diagnosis and treatment Text. / G. Vela, T. Tulandi // J. Minim Invasive Gynecol. 2007. -№4.-P. 481-484.
140. Vilos, G.A. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study Text. / G.A. Vilos // Fertil. Steril. 1999. - № 72. - P. 740-743.
141. Vleugel's M.P.H. Normal sahne field bipolar electrosurgery in hysteroscopy: report of the first 163 cases Text. / M.P.H. Vleugel's // Gynecological Endoscopy. 2001. - № 10. - P. 349-353.
142. Wheeler, J.M. Office hysteroscopy Text. / J.M. Wheeler, A.H. DeCher-ney // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1988. - № 15. - P. 29-39.
143. Yang, J. Pain control in outpatient hysteroscopy Text. / J. Yang, B. Vol-lenhoven // Obstet. Gynecol. Surv. 2002. - № 57. - P. 693-702.