Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности тактики ведения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией

На правах рукописи

ЮРМАТОВА НАРГИС ВАЛИДЖАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ В СОЧЕТЕНИИ С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

X Г4804

003174804

Работа выполнена в гинекологических отделениях ГКБ им. Боткина, на базе инновационного отделения малоинвазнвных технологий

ФГУ НЦ АГиП Роемедтехнологий.

Научный руководители:

академик РАМН, профессор доктор медицинских наук доцент,

В.И.Кулаков

С.Э. Саркисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А .И. Гус С М. Попков

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2007_г. в_ч. на заседании

диссертационного совета К 208 125.01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Роемедтехнологий по адресу 117997 Москва, ул Акад. Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Роемедтехнологий

Автореферат разослан «_»_2007_г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Б.А. Калинина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Опухоли яичников являются часто встречающейся патологией и занимают второе место среди опухолей женских половых органов Большинство новообразований яичников носят доброкачественный характер и составляют от 75% до 87% от всех истинных опухолей яичников (14,20,104,106) Отсутствие специфической симптоматики, опасность малигнизации, тенденция к росту заболеваемости делают проблему лечения истинных опухолей яичников особенно актуальной (20,21,22)

Этиопатогенез возникновения доброкачественных новообразований яичников остается неясным Существующие теории утверждают, что появление опухолей яичников связано с нарушением сложного механизма нейроэндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, вызывающего изменение секреции гонадотропных и стероидных гормонов, а также трансформация тканевой рецепции и иммунологической реактивности организма (32,94,110) Указанные факторы приемлемы для развития пролиферативных и опухолевых процессов не только в яичниках, но и в других гормонально-зависимых органах В настоящее время установлена достаточно четкая связь между функциональными нарушениями в половой системе и развитием органических заболеваний такого органа - мишень как матка (32,35,106)

В настоящее время благодаря эндоскопическим методам исследования значительно улучшилась диагностика не только опухолей и опухолевидных образований яичников, но и внутриматочной патологии Применение гистероскопии в последние годы увеличилась более чем в 7 раз, что способствовало значительному росту выявления внутриматочной патологии (7,32,114)

Внутриматочная патология характеризуется высоким удельным весом таких заболеваний, как миома матки, особенно подслизистая миома матки, внутриматочная перегородка, рубцово-спаечный процесс (синехии) в полости

матки, аденомиоз, полипы и рецидивирующая гиперплазия эндометрия Гистероскопия — это не просто внутриматочное исследование, это метод, открывающий путь к органосохраняющим операциям (8,67)

В настоящее время изолированная патология матки и ее полости является редкостью Как правило, врачам приходится иметь дело с сочетанием заболеваний матки и придатков Это вызывает большое число вопросов, касающихся индивидуальной тактики ведения таких больных, этапности применения различных методов диагностики и лечения, в том числе и эндоскопических, позволяющих в силу своей малой инвазивности ставить вопрос о целесообразности симультанных вмешательств - одномоментной лапароскопии и гистероскопии, как с диагностической, так и лечебной целями

Для обеспечения дальнейшего поступательного развития в лечении больных с различными видами внутриматочной патологии и доброкачественными новообразованиями придатков матки актуальным является проведение исследований, направленных на оптимизацию обследования и лечения на основании органосохраняющих принципов малоинвазивных вмешательств

Цель исследования: Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией на основании оптимизации дифференцированного подхода к применению эндоскопических и ультразвуковых методов диагностики и лечения.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1 Определить частоту и структуру внутриматочной патологии у больных с различными доброкачественными новообразованиями яичников

2 Изучить результаты обследования матки при различных доброкачественных новообразованиях яичников с помощью ультразвукового исследования, эхогистероскопии, гистероскопии

3 Изучить возможности обследования больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией на амбулаторном этапе.

4 Разработать тактику лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией с учетом органосохраняющих возможностей оперативной гистероскопии

5 На основании результатов исследования построить алгоритм тактики ведения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией

Научная новизна

Впервые показано значение проведения диагностики внутриматочной патологии у больных с доброкачественными новообразованиями яичников на амбулаторном этапе обследования с применением офисной гистероскопии, что будет способствовать оптимизации последовательности амбулаторного и стационарного обследования, выбору метода лечения в пользу органосохраняющего и уменьшению продолжительности пребывания больной в стационаре

Практическая значимость работы

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы выявления и оценки внутриматочной патологии, у больных с доброкачественными новообразованиями яичников Показано, что сочетание эндоскопического и УЗ методов диагностики внутриматочной патологии и органов малого таза, а именно эхогистрография, может эффективно проводится на поликлиническом этапе при жидкостной офисной гистероскопии Показана целесообразность исключения на первом этапе обследования и лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников внутриматочной патологии для решения вопроса о проведении органосохраняющего хирургического лечения

Предложен алгоритм обследования и лечения, больных доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией

Положения, выносимые на защиту: 1 Доброкачественные опухолевые новообразования яичников и ретенционные образования яичников часто сочетаются с внутриматочной патологией, соответственно в 55,2% и 69,4% случаев

2.Применение информативных малоинвазивных методов диагностики внутриматочной патологии, таких как, УЗИ, гистероскопия и эхогистероскопия на амбулаторном этапе обследования определяет тактику ведения больных с доброкачественными новобразованиями яичников, так как позволяет целенаправленно проводить в условиях стационара только внутриматочные хирургические вмешательства направленные на сохранение матки и исключение злокачественного характера внутриматочной патологии.

3 Осуществление органосохраняющего гистероскопического

хирургического вмешательства целесообразно на первом этапе лечения больных с сочетанной доброкачественной патологией матки и яичников, с последующим оперативным органосохраняющим лечением по поводу доброкачественных новообразований яичников.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на Международном эндоскопическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2006, 2007), VIII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва 2007) По теме диссертации опубликовано 4 научных работ Результаты исследования приняты в печать в журнале «Акушерство и гинекология» - Москва. 2007

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий и отделения реконструктивно-пластической и экстренной

гинекологии ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» (3 сентября 2007г) Апробация диссертации состоялась в ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» 17сентября 2007 г

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу на базе гинекологических отделений ГКБ им СП. Боткина и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы Список использованной литературы включает 127отечественных и 76 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 28 таблицами, 9диаграмами, 1 схемой

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач и выбора оптимальной тактики ведения больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией нами было проведено комплексное обследование и оперативное лечение 177 пациенток Все больные разделены на две группы Из них 105 составили женщины с истинными доброкачественными опухолями яичников и 72 - с опухолевидными ретенционными кистами яичников (таблица 1)

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА п %

I. Доброкачественные новообразования яичников 105 59,3

• Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли (цистаденомы) • Опухоли стромы полового тяжа (фибромы, гранулезостромальноклеточные) • Герминогенные клеточные опухоли (зрелые кистозные тератомы) 73 41,2

9 5Д

23 13,0

II. Опухолевидные образования яичников 72 40,7

• Эндометриоидные кисты яичников • Фолликулярные кисты яичников • Кисты желтого тела яичников • Параовариальные кисты 39 22,0

14 7,9

12 6,8

7 3,9

ВСЕГО 177 100

п - абсолютное число больных

Диагноз доброкачественных и ретенционных новообразований яичников был поставлен при патоморфологическом исследовании по международной гистологической классификации ВОЗ 1977 и 1999г

Все больные находились в гинекологических отделениях ГКБ им С П. Боткина г. Москвы, где им было проведено общеклиническое и специальное гинекологическое исследование с тщательным изучением жалоб, анамнеза и истории развития заболевания Анализу были подвергнуты данные преморбидного фона, наличие или отсутствие наследственной патологии, аллергологического анамнеза, перенесенных и сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной, половой и репродуктивной функций

Все больные были консультированы терапевтом, анестезиологом, по показаниям другими специалистами- эндокринолог, общий хирург, уролог, невропатолог, гематолог, кардиолог

При необходимости по показаниям выполнялись следующие исследования, гастроскопия, колоноскопия, экскреторная урография, исследование опухолевого маркера СА 125, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов малого таза

Дня диагностики состояния органов гениталий всем больным проводилось

□ ультразвуковое сканирование органов малого таза

□ эхошстероскопия

□ диагностическая гистероскопия (жидкостная и газовая)

□ хирургическая гистероскопия (по показаниям)

В результате обследования установлено в группе больных с доброкачественными новообразованиями яичников у 58 (55,2%) обследуемых имели внутриматочную патологию Внутриматочная патология у больных с опухолевидными образованиями яичников была выявлена у 50(69,4%) женщин

Ультразвуковое исследование органов малого таза производили с помощью аппарата сложного сканирования «ЕваоГе Ьютескса» (Италия), работающего по принципу «серой шкалы» в реальном масштабе времени Использовали трансабдоминальный и трансвагинальный высокоразрешающие электронные датчики частотой 3, 5 МГц и 7, 5 МГц У всех пациенток проводили сначала трансабдоминальное, а затем трансвагинальное сканирование

Размеры матки и яичников измерялись на продольном и поперечном срезах Особое внимание обращалось на состояние эндометрия - однородность, линейность, наличие центральной гиперэхогенной линии в пременопаузе. Оценивали контуры полости матки, непрерывность границы миометрий-эндометрий, выявление структур различной эхогенности и их границы М-эхо измерялось трижды от одной границы эндометрия до другой. За норму принимали М-эхо меньше 12 мм в пременопаузе и меньше 4-5 мм - в постменопаузе

При выявлении в малом тазу объемных патологических образований оценивались их локализация, форма, размеры, подвижность, внутренняя структура, контуры и границы образования, устанавливалась нозологическая принадлежность При наличии образований полости матки измерялись их наибольшие перпендикулярные друг другу диаметры

Для исключения среди овариальных образований злокачественных процессов больным производили трансвагинальное цветное доплеровское

картирование новообразований яичников, определения характера внутриопухолевого кровотока с регистрацией индексов резистентности и пульсации

Эхогистерография выполнялась по стандартной методике с использованием ультразвукового аппарата с трансвагинальным датчиком «Hithachi EUB - 405» (Япония), одноразового внутриматочного катетера без баллонного расширителя со съемным обтуратором и стерильного физиологического раствора

На продольном срезе сканирование матки выполняли от одного трубного угла к другому, на поперечном срезе - от перешейка до дна При выявлении образований в полости матки производилось точное измерение их размеров в двух перпендикулярных плоскостях Особое внимание обращали на состояние срединного М-эхо, на эхогенность, однородность и непрерывность эндометрия, на состояние границ между эндометрием и миометрием

Попытки эхогистерографии при недостаточной визуализации эндометрия во всех его участках считали неудавшимися

Полученные результаты эхогистерографии оценивали следующим образом (Bernard J.P и соавт, 2001)"

1 нормальная полость матки - гладкий эндометрий, равномерной толщины на всем протяжении, четкие границы с миометрием и полостью матки

2 полип эндометрия - эхогенное образование с гладкой поверхностью гомогенной структуры, различных размеров и формы, исходящее из эндометрия и не нарушающее границу между миометрием и эндометрием

3 гиперплазия эндометрия - диффузное и неравномерное утолщение эндометрия различной величины по всей полости матки, граница между эндометрием и миометрием не нарушена

4 рак эндометрия - неравномерное утолщение эндометрия с различной эхогенностью, нарушение границы между эндометрием и миометрием в случае возникновения инвазии

5 субмукозная миома - округлое образование солидной структуры, смешанной эхогенности, исходящее из миометрия и пролабирующее в полость матки, покрыто неизменным эндометрием или при наличии ножки может соединяться со стенкой матки узкой полоской ткани, четко нарушающей эндометрий

6 внутриматочные синехии - тонкие или толстые тяжи в полости матки, не позволяющей последней полностью расширяться при введении раствора

7 внутриматочная перегородка - разделение полости матки матки посередине на две гемиполости участком миометрия, покрытым эндометрием

Диагностическая гистероскопия производилась в амбулатории или стационаре в условиях малой операционной и интраоперационного УЗИ Исследование начинали с офисной гистероскопии, взятия аспирационной и прицельной щипковой биопсии под интрацервикальной локальной анестезией -«лидокаином»

При подозрении на наличие внутриматочной патологии требующей, проведения тотального юоретажа полости матки или выполнения внутриматочных хирургических вмешательств применяли терапевтический гистероскоп с операционным каналом в 2 и 4 мм или 9-мм резектоскоп, в условиях стационара под общим внутривенным кратковременным наркозом

В большинстве случаев для расширения полости матки во время гистероскопии использовали углекислый газ, который подавался гистерофлятором фирмы «Olympus» (Япония) с электронной подачей углекислого газа в строго заданном режиме с установленной скоростью 50-бОмл/мин (максимальная скорость введения газа не более 100 мл/мин) и определенным давлением - до 180 мм рт ст

В случаях недостаточного расширения полости матки газом, вследствие его потери через цервикальный канал, выполнялась жидкостная гистероскопия В качестве среды использовался физиологический раствор или 5% раствор глюкозы, который подавался с помощью гистеромата Давление жидкости в

полости матки, количество введенной в полость матки жидкости и количество оттекающей из полости матки жидкости регистрировалось автоматически

Во время осмотра обращали внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок матки, состояние эндометрия, доступность и состояние устьев маточных труб Осмотр проводили последовательно в направлении по часовой стрелке дно, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал

Операционный гистероскоп позволял с помощью механических гистероскопических инструментов разрезать и удалять патологические ткани Ножницами пользовались при отсечении мелких полипов и миом, рассечении сращений, биопсийные щипцы позволяли делать прицельную биопсию эндометрия на малых участках

Большинство гистероскопических операций выполняли в условиях постоянно-проточной гистероскопии с использованием монополярного гистерорезектоскопа фирмы «Olympus »(Япония).

Для резекции миом, внутриматочной перегородки и полипов использовали петлевые электроды Для коагуляции эндометрия и источников кровотечения применяли шаровые электроды

Полипы эндоцервикса на ножке удаляли механическим путем. При гиперплазии эндометрия после проведения диагностической гистероскопии производили тотальное выскабливание функционального слоя слизистой оболочки полости матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала

Лапароскопию как метод диагностики и хирургического лечения осуществляли по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом Подготовку к лапароскопии проводили, как при лапаротомии

Для лапароскопии использовали оборудование фирм «KarlStorz» (Германия), «Olympus» (Япония) Аппаратура для хирургической лапароскопии включала в себя инсуфлятор газа с иглой Вереша, источник холодного света со

световодом и 10-мм телескопом с углом обзора 0 и 30 градусов, электрохирургический генератор переменного тока высокой частоты, аппарат для водной аспирации и ирригации, эндоскопическая камера с монитором и видеомагнитофоном Для выполнения эндоскопических операций использовали 5 и 10-мм инструменты щипцы, ножницы, зажимы, игла для эндоскопических пункций, иглодержатель, пушер, канюля с боковыми отверстиями для аспирации и ирригации

В процессе лапароскопии проводили визуальную оценку внутренних половых органов, особенно овариальных образований Осматривать органы малого таза начинали с матки, затем осматривали пузырно-маточное пространство, правую трубу, правый яичник, брюшину правой широкой связки матки, правую и левую крестцово-маточную связки, позадиматочное пространство Левые придатки матки осматривали в том же порядке При осмотре яичниковых образований обращали внимание на цвет, величину, форму, наружную поверхность, консистенцию, толщину капсулы, расположение, количество здоровой ткани яичника и наличие фолликулов Проходимость маточных труб уточняли путем хромогидротубации

Окончательный диагноз характера патологии эндометрия и яичников устанавливался на основании гистологического исследования препаратов удаленных яичниковых образований и соскобов слизистой матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании Морфологические исследования проводились в отделении патологической анатомии ГКБ им С П Боткина

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выбора оптимальной тактики ведения больных с доброкачественными опухолями яичников и патологией матки, в том числе и внутриматочной, нами проведено комплексное обследование 177 женщин с различными видами доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, из них 105 женщин - с истинными доброкачественными

опухолями яичников и 72 женщины - с опухолевидными ретенционными процессами в яичниках

Все больные с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников поступили в клинику для обследования и решения вопроса об оперативном лечении На первом этапе обследования целенаправленно исключали наличие внутриматочной патологии на основании проведения УЗИ органов малого таза и офисной гистероскопии с аспирационной биопсией эндометрия

Полученные результаты показали, что из 177 женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников 108 (61,0%) женщин имели патологию матки, то есть патологию миометрия, эндометрия или эндоцервикса, а, следовательно, и внутриматочную патологию в виде увеличенной полости матки, нарушения рельефа стенок полости матки, подслизистых узлов, полипов Из них доброкачественные опухоли яичников сочетались с патологией матки у 58 пациенток это 55,2% случаев, а опухолевидные образования яичников у 50 больных - 69,4% случаев При этом наиболее часто доброкачественные опухоли яичников и внутриматочная патология встречались у женщин в возрасте от 40 до 59 лет, опухолевидные образования яичников и внутриматочная патология - от 40 до 49 лет

На момент обследования экстрагенитальные заболевания выявлены у 88% женщин при доброкачественных опухолях яичников - в 93% случаев, при опухолевидных образованиях яичников - в 82% случаев Преобладали сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта

В результате проведенных нами исследований удалось установить частоту встречаемости патологии матки и внутриматочной патологии у больных с различными доброкачественными новообразованиями яичников (таблица 2).

Таблица 2.

Частота патологии матки и ее полости у больных с различными новообразованиями яичников

Вид патологии Частота встречаемости

п %

Цистаденомы (73 б-х) 45 61,6

ДОСПТ (9 б-х) 5 55,6

Тератомы (23 б-х) 8 34,8

Эндометриодные кисты (39 б-х) 23 59

Фолликулярные кисты (14 б-х) 14 100

Кисты желтого тела (12 б-х) 12 100

Параовариальные кисты (7 б-х) 1 14,3

ВСЕГО (177 б-х) 108 61

п - абсолютное число больных

Учитывая анатомическое строение матки ее патология была разделена нами на три группы патология миометрия, патология эндометрия, патология эндоцервикса

Полученные нами результаты позволили установить частоту встречаемости патологии матки и ее полости не только у больных с истинными опухолями яичников, но и с доброкачественными ретенционными образованиями яичников

Нами отмечено, что показаниями к операции служили опухоль яичника -29,6%, опухоль яичника и миома матки - 40,7%, миома матки - 29,6%

При цистаденомах яичников наличие опухоли служило показанием к операции у 33,% больных, при опухолях стромы полового тяжа - у 40,0%, при тератомах яичников - у 75%, при эндометриоидных кистах - у 34,8%, при фолликулярных кистах - 7,1%, при кистах желтого тела - опухоль яичника ни в одном случае не служила показанием к операции

Сочетание опухоли яичника и миомы матки было показанием к операции при цистаденомах у 44,4% больных, при опухолях стромы полового тяжа — у 60%, при тератомах - у 25%, при эндометриоидных кистах - у 43,5%, при фолликулярных кистах - у 35,7%, при кистах желтого тела - у 33,3% больных

Только миома матки, когда опухолевидное образование яичника выявлялось интраоперационо, служила показанием к операции при цистаденомах у 22,2% больных, при опухолях стромы полового тяжа и тератомах не была показанием к операции ни в одном случае, при эндометриоидных кистах - у 21,7%, при фолликулярных кистах - у 57,1%, при кистах желтого тела - у 66,7% больных

Операции производили из лапароскопического и лапаротомического достапа

Лапароскопический доступ был у каждой четвертой женщины. У больных с цистаденомами лапароскопия была 28,9% пациенток в возрасте от 42 до 74 лет, средний возраст - 58,7 ± 0, 6 лет Размеры цистаденом колебались от 4 до 7 см в диаметре, в среднем - 5,5 ± 0,01 см У половины этих больных была патология эндометрия и эндоцервикса (полипы эндометрия, полипы эндоцервикса, гиперплазия эндометрия, гидрометра), а матка имела нормальные размеры и миома не диагностирована У другой половины больных диагностирована миома тела матки с размерами тела матки от нормальных размеров с миомой в стадии регрессии до 12 недель беременной матки Объем оперативного вмешательства преимущественно ограничивался вмешательствами на придатках матки Следует отметить, что у больных, имевших патологию эндометрия и эндоцервикса, субмукозную миому матки были произведены внутриматочные вмешательства гистероскопия, гистерорезектоскопия, полипэктомия, выскабливание эндометрия и удаление субмукозного узла на этапе диагностики и подготовки больной к полостному вмешательству

У больных с опухолями стромы полового тяжа лапароскопия произведена у 60% больных в возрасте от 37 до 48 лет. Это были фибромы яичников

размерами 5-8см в диаметре Во всех случаях фибромы сочетались с множественной миомой тела матки размерами 5-6,7-8 недель беременности и миомой матки несколько больше нормы При выявлении патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия) с диагностической и лечебной целями выполнялись гистероскопия с выскабливанием эндометрия и эндоцервикса На втором этапе лапароскопическое вмешательство ограничивалось во всех случаях односторонним удалением придатков матки

У больных со зрелыми кистозными тератомами лапароскопия предпринята в 62,5 % случаев Размеры тератом колебались от 5 до 7 см в диаметре, в среднем - 5,8 ± 0,01 см Возраст пациенток варьировал от 31 до 45 лет, в среднем составляя 38,0 ± 0,01 лет У этих больных была диагностирована миома матки величиной, не превышающей 6-7 недель беременной матки Во всех случаях внутриматочной патологии была выполнена гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса, полипэктомия, удаление внутриматочного контрацептива. При полостном оперативном вмешательстве объем операции ограничивался удалением придатковых образований

При эндометриоидных кистах яичников лапароскопия была у 17,4 % больных Это были пациентки в возрасте от 29 до 44 лет, средний возраст составил 38,3 ± 0,4 лет Они имели односторонние и двухсторонние образования яичников размерами от 4 до 6 см в диаметре и мелкую миому тела матки Операции при лапароскопическом доступе у больных с эндометриоидными кистами носили характер вылущения кист и резекции яичников матки, в 26 % случаев в сочетании с миомэктомией

Лапаротомия при доброкачественных новообразованиях яичников и патологии матки была у 76 % женщин.

При цистаденомах лапаротомия была у 71,1 % женщин в возрасте от 41 года до 75 лет, в среднем - 53,8 ± 0,7 года. Размеры цистаденом колебались от 4 см до 30 см в диаметре, в среднем - 7,1 ± 0,8 см У всех этих больных, кроме 9,4%, была множественная миома тела матки от миомы матки величиной с

нормальную матку до 15 недель беременной матки, у 10 больных наблюдалось субмукозное расположение узлов и у 11 — патология эндометрия и эндоцервикса в виде полипов, гиперплазии и синехий

В предоперационном периоде 84,4% больных были произведены внутриматочные вмешательства гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса, полипэктомия.

Объем оперативного вмешательства при цистаденомах и миоме матки был сочетанным - удаление матки и придатков, в некоторых случаях с резекцией большого сальника

При опухолях стромы полового тяжа лапаротомия произведена у 40% женщин Это были пациентки в возрасте 53 и 79 лет с гранулезоклеточными опухолями яичников по 10 и 14 см в диаметре У них опухоли яичников сочетались с мелкой множественной миомой тела матки величиной с 5-6 недель беременной матки В обоих случаях произведена экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника

При зрелых кистозных тератомах яичников лапаротомия произведена 37,5% женщинам Возраст указанных больных был 46, 50 и 44 года. Размеры тератом был 9,10 и 7 см в диаметре Тератомы во всех случаях сочетались с множественной миомой матки размерами 10, 8 и 13 недель беременной матки Оперативное вмешательство при тератомах и миоме матки заключалось в надвлагалищной ампутации матки с придатками

У больных с эндометриоидными кистами яичников лапаротомия 82,6% женщинам Возраст у этих женщин был от 26 до 49 лет, в среднем - 44,3 ± 0, 5 года Размеры эндометриоидных кист яичников колебались от 4 до 12 см в диаметре, в среднем - 7,7 ± 0,2 см У всех больных с эндометриоидными кистами и миомой матки произведена надвлагалищная ампутация матки с удалением придатков матки

При фолликулярных кистах яичников лапаротомия произведена в 14 случаях, при этом показания к оперативному лечению были обусловлены наличием множественной миомой матки, а кистозные образования яичников

интраоперационно расценивались как истинные опухоли Возраст больных колебался от 42 до 52 лет, в среднем - 47,8 ± 0, 1 лет Размеры овариальных образований колебались от 4 до 14 см, в среднем - 6,9 ± 0,7 см Объем операций у больных с фолликулярными кистами и патологией матки заключался в удалении матки и придатков

При кистах желтого тела лапаротомия произведена в 11 случаях, при этом показания к оперативному лечению были обусловлены наличием множественной миомой матки, а кистозные образования яичников интраоперационно расценивались как истинные опухоли Возраст больных был от 39 до 48 лет, в среднем - 43,3 ± 0,3 года Размеры кист желтого тела колебались от 3 до 18 см в диаметре, в среднем - 6,4 ± 0, 5 см Во всех случаях кисты желтого тела сочетались с множественной миомой матки и были удалены с маткой

Полученные результаты обследования и лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников и внутриматочной патологией показывают многие общие черты в развитии доброкачественных пролиферативных процессов в яичниках и матки, что вызывает необходимость целостного подхода к доброкачественным опухолям внутренних половых органов и оптимизации тактики ведения указанных больных.

Наши исследования показали, что больные с подозрением на доброкачественные новообразования яичников в предоперационном периоде нуждаются в проведении обследования включающего УЗИ, эхографию, гистероскопию, гистологическое исследование эндометрия и эндоцервикса, для исключения внутриматочной патологии и решения вопроса об органосохраняющем объёме оперативного лечения с использованием малоинвазивных доступов В случае предполагаемого сохранения матки на первом этапе целесообразно проведение малоинвазивного

органосохраняющего внутриматочного вмешательства Решение о сохранении матки зависит от возраста, характера заболевания матки и яичников, а также желания больной сохранить матку

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ МАТКИ

Анамнез Гинекологический осмотр УЗИ (ТА, ТВ), ЦДК

Подозрение на злокачественный характер

Онколог

ДОЯ

ОПЯ

нет патологии эндо- и миометрия

аспирационная биопсия эндометрия цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки

Репродуктивный период |

А

ДОЯ ОПЯ

Органосохраняющая операция

Лапароскопия

Лапаротомия

ДОЯ

ОПЯ _ ±__

сомнительные данные о патологии эндо- и миометрия

ДОЯ

ОПЯ

—г

патология эндо-и миометрия

офисная гистероскопия эхогистероскопия аспирационная биопсия эндометрия цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки щипковая биопсия

кюретаж оперативная ГС резектоскопия

санация полости матки

Пери- и постменопауза

Консервативное лечение

ОПЯ

Органосохраняющая операция

Е

ДОЯ

Радикальная операция

ВЫВОДЫ

1 Доброкачественные новообразования яичников сочетаются с патологией матки (патология миометрия, эндометрия и эндоцервикса) в 55,2 % случаев и наиболее часто в возрасте от 40 до 59 лет

2 Доброкачественные опухолевидные образования яичников сочетаются с патологией матки (патология миометрия, эндометрия и эндоцервикса) в 69,4% случаев и наиболее часто в возрасте 40-49 лет.

3 Включение в схему обследования больных с доброкачественными новообразованиями яичников на амбулаторном этапе УЗИ органов малого таза, эхогистероскопии, офисной гистероскопии с аспирационной и щипковой биопсией эндометрия и эндоцервикса позволило исключить внутриматочную патологию у 72 (40,7%) больных

4 При органосохраняющей направленности предполагаемого хирургического лечения проведение оперативной гистероскопии позволило санировать полость матки у 39 (36,1%) больных (удаление полипов, разделение синехий, миомэктомии, удаление инородных тел) и исключить злокачественный характер гиперплазии эндометрия у 30(27,8%) больных с доброкачественными новообразованиями яичников

5 Осуществление гистероскопического хирургического вмешательства целесообразно на первом этапе лечения больных с сочетанной доброкачественной патологией матки и яичников, с последующим оперативным лечением по поводу доброкачественных новообразований яичников

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Доброкачественные новообразования яичников достаточно часто сочетаются с патологией матки и внутриматочной патологией Наличие объемных образований яичников, выявленное при обследовании, невозможность исключения истинной опухоли яичника является показанием к хирургическому лечению Однако, если характер операции при доброкачественных опухолях яичников достаточно ясен, то сочетание их с патологией матки ставит ряд вопросов В связи с этим в предоперационном периоде необходимо проведение тщательного клинико-лабораторного обследования, направленного не только на изучение патологии яичников, но и патологии матки. В первую очередь трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза дает представление о патологии органов малого таза, трансвагинальное ультразвуковое исследование дополняет полученную информацию При подозрении на объемные образования в полости матки (узлы, полипы, гиперплазия, инородные тела, перегородки) целесообразно выполнение эхогистероскопии, которая дает возможность четко дифференцировать внутриматочную патологию

2 При выявлении внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста с объемными образованиями яичников хирургическую коррекцию патологии матки лучше провести до основной операции на органах малого таза Последующее гистологическое исследование удаленного узла, полипа, эндометрия подтверждает характер патологического процесса и может не требовать дополнительных вмешательств на матке во время лапароскопии или лапаротомии по поводу доброкачественной опухоли яичника.

3 В случае сочетания доброкачественных новообразований яичников и патологии матки у женщин переходного возраста предоперационное обследование дает возможность уточнения патологии матки. В таких случаях внутриматочная хирургия не нужна, так как удаление матки с новообразованием яичника позволит осуществить лечение патологии органов малого таза одновременно.

4 При доброкачественных новообразованиях яичников и патологии матки у женщин в постменопаузе возможны два пути лечения. В одном варианте возможно оставление матки с предварительной внутриматочной хирургией, когда расширение объема операции нежелательно из - за сопутствующих заболеваний, в другом варианте - при выраженном поражении матки необходимо удаление матки одновременно с опухолью яичника Нередко в постменопаузе внешний вид опухоли яичника, особенно при папиллярных цистаденомах, не позволяет четко дифференцировать эту опухоль как доброкачественную, тогда выполняется гистерэктомия с придатками и резекцией большого сальника

Список опубликованных работ.

1 Н В Юрматова, С Е Белоглазова, Р.Г Гатаулина Сочетание внутриматочной патологии с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников //Материалы Международного эндоскопического конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - Москва -НЦ АГ и П РАМН. - 2006 -с 140141.

2 Н В Юрматова, С Э Саркисов, С Е Белоглазова Особенности тактики ведения больных с внутриматочной патологией на фоне доброкачественных опухолей яичников// IV Международный конгресс «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» -Москва - ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий -2007 -с 63-64

3 Н В Юрматова Комплексное обследование больных с доброкачественными заболеваниями яичников и внутриматочной патологией-основание для выбора метода лечения // Материалы Международного эндоскопического конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва -НЦ АГ и П РАМН - 2007 -с 275277

4 В.Н Серов, С Э Саркисов, Н В Юрматова Клиническая характеристика больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией // «Акушерство и гинекология» -Москва, принята в печать

Отпечатано в типографии "АРБАТ"

Адрес г Москва, ул Поварская, д 8/1, стр 2

Подписано в печать 15 10 2007 г

Тираж 100 экз Заказ № 95

Тел 291-71-42/62

Актуальность темы

Опухоли яичников являются часто встречающейся патологией и занимают второе место среди опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников, носят доброкачественный характер и составляют от 75% до 87% от всех истинных опухолей яичников [11,17,87,89]: Отсутствие специфической симптоматики, опасность малигнизации, тенденция к росту заболеваемости делают проблему лечения истинных опухолей яичников особенно актуальной [17,18,19].

Этиопатогенез возникновения доброкачественных новообразований яичников остается неясным. Существующие теории утверждают, что появление опухолей яичников связано с нарушением сложного механизма нейроэндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, вызывающего изменение секреции гонадотропных и стероидных гормонов, а также трансформация тканевой рецепции и< иммунологической реактивности организма [28,82,91]. Указанные факторы приемлемы для развития пролиферативных и опухолевых процессов не только в яичниках, но и в других гормонально-зависимых органах. В настоящее время установлена достаточно четкая связь между функциональными нарушениями в половой системе и развитием органических заболеваний такого органа - мишень как матка [28,30,89].

В настоящее время благодаря эндоскопическим методам исследования значительно улучшилась диагностика не только опухолей и опухолевидных образований яичников; но и патологии матки. Гистероскопия в последние годы I увеличилась более чем в 7 раз, что способствовало значительному росту выявляемой внутриматочной патологии [28,95,128].

Гистероскопия является единственным методом, позволяющим осмотреть полость матки, установить характер внутриматочной патологии и сразу же приступить к ее хирургической коррекции.

Гистероскопия - это не просто внутриматочное исследование, это метод, открывающий; путь к органосохраняющим; операциям [6,61,124]. Внутриматочная патология характеризуется! высоким; удельным весом таких заболеваний^. как миома матки, особенно подслйзистая миома матки, внутриматочная перегородка, рубцово-спаечный процесс (синехии) в полости матки, аденомиоз, полипы и рецидивирующая гиперплазия; эндометрия;

В^настоящее время изолированная патология.матки и ее полости является редкостью. Как правило, врачам приходится, иметь дело- с сочетанием заболеваний матки и придатков. Это вызывает большое число вопросов, касающихся индивидуальной тактики ведения; таких; больных, этапности применения; различных методов диагностики- и лечения, в том числе и эндоскопических, позволяющих в силу своей малой инвазивности ставить вопрос Oi целесообразности симультанных вмешательств - одномоментной; лапароскопии; и гистероскопии, как с диагностической, так и лечебной целями

Для обеспечения дальнейшего поступательного развития5 в* лечении больных с различными видами внутриматочной патологии^ и доброкачественными, новообразованиями придатков; матки? актуальным является проведение исследований; направленных на оптимизацию обследования и лечения? на основании органосохраняющих принципов малоинвазивных вмешательств:

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией; на основании; оптимизации дифференцированного подхода; к применению; эндоскопических и ультразвуковых методов диагностики^ лечения;

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру внутриматочной патологии у больных с различными доброкачественными новообразованиями яичников

2. Изучить результаты обследования матки при различных доброкачественных новообразованиях яичников * с помощью ультразвукового исследования, эхогистероскопии, гистероскопии

3. Изучить возможности обследования больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией на амбулаторном этапе.

4. Разработать тактику лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией с учетом органосохраняющих возможностей оперативной гистероскопии

5. На основании результатов исследования построить алгоритм тактики ведения больных с доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией

Научная новизна

Впервые показано значение проведения диагностики внутриматочной патологии у больных с доброкачественными новообразованиями яичников на амбулаторном этапе обследования с применением офисной гистероскопии, что будет способствовать оптимизации последовательности амбулаторного и стационарного обследования, выбору метода лечения в пользу органосохраняющего и уменьшению продолжительности пребывания больной в стационаре.

Практическая значимость работы

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы выявления и оценки^ внутриматочной патологии, у больных с доброкачественными новообразованиями яичников. Показано, что сочетание эндоскопического и УЗ методов диагностики внутриматочной патологии и органов малого таза, а именно эхогистрография, может эффективно проводится на поликлиническом этапе при жидкостной офисной гистероскопии. Показана целесообразность исключения на первом этапе обследования и лечения больных с доброкачественными новообразованиями яичников внутриматочной патологии для решения вопроса о проведении органосохраняющего хирургического лечения.

Предложен алгоритм обследования и лечения, больных доброкачественными новообразованиями яичников в сочетании с внутриматочной патологией.

Внедрение результатов исследования в практику

Алгоритм обследования и лечения больных с внутриматочной патологией и доброкачественными новообразованиями яичников внедрен в практику и используется в инновационном отделении малоинвазивной хирургии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в которых отражены основные положения проведенного исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 214 источников из работ отечественных (106) и иностранных (109) авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 9диаграмами, 1 схемой.

ВЫВОДЫ

1 .Доброкачественные новообразования яичников сочетаются с патологией матки (патология миометрия, эндометрия и эндоцервикса) в 55,2 % случаев и наиболее часто в возрасте от 40 до 59 лет.

2.Доброкачественные опухолевидные образования яичников сочетаются с патологией матки (патология миометрия, эндометрия и эндоцервикса) в 69,4% случаев и наиболее часто в возрасте 40-49 лет.

3.Включение в схему обследования больных с доброкачественными новообразованиями яичников на амбулаторном этапе УЗИ органов малого таза, эхогистероскопии, офисной гистероскопии с аспирационной и щипковой биопсией эндометрия и эндоцервикса позволило исключить внутриматочную патологию у 72 (40,7%) больных.

4.При органосохраняющей направленности предполагаемого хирургического лечения проведение оперативной гистероскопии позволило санировать полость-матки у 39 (36,1%) больных (удаление полипов, разделение синехий, миомэктомии, удаление инородных тел) и исключить злокачественный характер гиперплазии эндометрия у 30(27,8%) больных с доброкачественными новообразованиями яичников.

5.Осуществление гистероскопического хирургического вмешательства целесообразно на первом этапе лечения больных с сочетанной доброкачественной патологией матки и яичников, с последующим оперативным лечением по поводу доброкачественных новообразований яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Доброкачественные новообразования яичников достаточно часто сочетаются с патологией матки и внутриматочной патологией. Наличие объемных образований яичников, выявленное при обследовании, невозможность исключения истинной опухоли яичника является показанием к хирургическому лечению. Однако, если характер операции при доброкачественных опухолях яичников достаточно ясен, то сочетание их с патологией матки ставит ряд вопросов. В связи с этим в предоперационном периоде необходимо проведение тщательного клинико-лабораторного обследования, направленного не только на изучение патологии яичников, но и патологии матки. В первую очередь трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза дает представление о патологии органов малого таза, трансвагинальное ультразвуковое исследование дополняет полученную информацию. При подозрении на объемные образования в полости матки (узлы, полипы, гиперплазия, инородные тела, перегородки) целесообразно выполнение эхогистероскопии, которая дает возможность четко дифференцировать внутриматочную патологию.

2.При выявлении внутриматочной патологии у женщин репродуктивного, возраста с объемными образованиями яичников хирургическую коррекцию патологии матки лучше провести до основной операции на органах малого таза. Последующее гистологическое исследование удаленного узла, полипа, эндометрия подтверждает характер патологического процесса и может не требовать дополнительных вмешательств на матке во время лапароскопии или лапаротомии по поводу доброкачественной опухоли яичника.

3.В случае сочетания доброкачественных новообразований яичников и патологии матки у женщин переходного возраста предоперационное обследование дает возможность уточнения патологии матки. В таких случаях внутриматочная хирургия не нужна, так как удаление матки с новообразованием яичника позволит осуществить лечение патологии органов малого таза одновременно.

4.При доброкачественных новообразованиях яичников и патологии матки у женщин в постменопаузе возможны два пути лечения. В одном варианте возможно оставление матки с предварительной внутриматочной хирургией, когда расширение объема операции нежелательно из — за сопутствующих заболеваний, в другом варианте - при выраженном поражении матки необходимо удаление матки одновременно с опухолью яичника. Нередко в постменопаузе внешний вид опухоли яичника, особенно при папиллярных цистаденомах, не позволяет четко дифференцировать эту опухоль как доброкачественную, тогда выполняется гистерэктомия с придатками и резекцией большого сальника.

107