Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности препарата Глутоксим в комплексной терапии больных псориазом

Направахрукописи

ПРАВДИНА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии, Омском научно-исследовательском центре Сибирского отделения РАМН, Омском диагностическом центре

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пестерев Петр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Ларионов Петр Михайлович

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2004 г. в ча-

сов на заседании Диссертационного совета К 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.(3832)-22-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «С/Ь<» г,

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Б.Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Псориаз (чешуйчатый лишай) - один из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляющий от 12 до 15% среди кожных заболеваний (Хобейш М.М., Мошкалова И.А. и др., 1999). В течение последних 10-15 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, «омоложение» контингента больных, учащение случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, -псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудатив-ного и пустулезного псориаза (Соколовский Е.В. и др., 1999). Кроме этого надо отметить, что до сих пор нет единой концепции этиологии и патогенеза псориаза, отсутствуют эффективные методы лечения (Махновец Е.Н., 1999; Федоров СМ., 2001; Qin J.Z., Chaturvedi V., Denning M.F. et al., 2002).

В основе патогенеза псориатической болезни лежит генетически де- -терминированное нарушение главной функции кожи - кератинизации, которое обусловлено изменением динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе - пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели кератиноцитов (Довжанский СИ., 1992; Шилов В.Н., 2001). Известно, что в коже больных этим дерматозом повышается пролиферация эпидермальных клеток, а уровень их апоптотической активности снижается (Wrone-Smith Т., et all., 1995). Эти процессы приводят к нарушению дифференцировки кератиноцитов, накоплению их в верхних слоях эпидермиса с формированием эпи-дермо-дермальных папул, составляющих клиническую картину псориаза. Это подтверждается иммуногистохимическими исследованиями биопсийного материала кожи с псориатического очага, где был выявлен высокий уровень белков Fas и р53, а также рост антиапоптоти-ческой формы белка Вс1-Х1 с одновременным увеличением маркера пролиферации Ki67 (Soini Y., Kamel D., et al., 1994; MitraR.S., Thompson G.B.etal., 1995).

В настоящее время не существует единого универсального подхода к лечению псориаза. Широко используются препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикосте-роиды, цитостатики.

В связи с этим остается актуальным изучение процессов пролиферации и апоптоза в псориатической бляшке во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания, и разработка на этой основе новых эффективных и безопасных методов лечения псориатической болезни.

Цель исследования. На основании клинико-морфологического анализа клеточного обновления эпидермиса в псориатической бляшке обосновать целесообразность применения Глутоксима как препарата сопровождения в терапии больных псориазом;

Задачи исследования: 1. Оценить апоптотическую активность эпителия и гистологические, стигмы псориаза во взаимосвязи с клиническими проявленному зд-

(•ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I

ivFsqüfsX

болевания (стадия прогрессирования, стационарная и регрессивная стадии).

2. Определить состояние клеточного обновления эпидермиса в псори-атическом очаге под влиянием терапевтических воздействий.

3. Разработать показания к применению препарата Глутоксим как препарата сопровождения к комплексной терапии больных псориазом с помощью клинических и иммуногистохимических методов исследования.

Научная новизна.

Впервые обнаружено достоверное изменение уровня экспрессии белков клеточного обновления эпидермиса в псориатической бляшке (увеличение ю67 и ьс1-2 на фоне снижения р53 в стадию прогрессирования и снижение к67 и ьй-2 с усилением р53 в период стабилизации процесса).

Впервые выявлено расхождение клинического и гистологического диагнозов в стационарную и регрессивную стадии, что может использоваться для оценки эффективности терапии.

Впервые доказано нормализующее влияние на клеточное обновление эпидермиса в псориатической бляшке лекарственного препарата Глутоксим, который снижает пролиферацию и усиливает апоптоз кератиноцитов.

Впервые доказана клиническая эффективность метода лечения псориаза с применением препарата Глутоксим как препарата сопровождения к стандартной терапии псориатической болезни, что позволило широко использовать его для лечения данного дерматоза.

Практическая значимость.

Изменение параметров клеточного обновления в псориатической бляшке является показателем интенсивности патологического процесса и терапевтической мишенью при данном дерматозе.

Выявленное несоответствие клинической и гистологической картин в стационарной и регрессивной стадиях заболевания позволяет дополнительно оценить эффективность лечения.

Результаты проведенной работы свидетельствуют, что высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий, включающих применение препарата Глутоксим к стандартной терапии отмечается у больных вульгарной и каплевидной формами псориаза в возрасте до 39 лет с длительностью заболевания до 10 лет, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в практическом здравоохранении для данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре патологической анатомии Омской государственной медицинской академии, а также в лечебной работе поликлинического и кожного отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера. По результатам исследования оформлена заявка на.патент №2003134122 (036649) от 24.03.2003г.

Положения, выносимые на защиту.

1. В ключение Глутоксима в качестве препарата сопровождения к стандартной схеме лечения больных псориазом в стадию прогрессирова-ния повышает эффективность терапии: позволяет достичь более быстрого регресса патологического процесса, проявляющегося в уменьшении площади высыпаний, снижении шелушения и разрешении элементов.

2. Молекулярно-клеточной основой действия Глутоксима в прогрессивную стадию псориаза является модулирование процессов клеточного обновления в псориатической бляшке: снижение темпов пролиферации (маркер Ю67) при усилении апоптотической активности (уменьшение Ьс1-2 на фоне увеличения р53) кератиноцитов.

Апробация материалов исследования.

Основные положения работы доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), на заседаниях областного научно-практического обществадерматовенерологов (Омск, 2001,2003), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Омск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), на научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на выездном заседании проблемной комиссии 53.03 «Морфология» Межведомственного научного совета №53 РАМН и Минздрава РФ по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Омск, 2003), на объединенном заседании сотрудников кафедр патологической анатомии и дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии и па-томорфологического отдела Омского диагностического центра (Омск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования и обсуждению результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа напечатана на 126 листах, иллюстрирована 22 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 189 источников (75 на русском языке и 114 на иностранном языке).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено в дизайне открытого проспективного рандомизированного контролируемого исследования.'

Включение в исследование при соответствии критериям включения при отсутствии хритериев исключения. !

Раддомизация. 1

1 группа (основная) (п"47). PUV А-терапия (по 4-х дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3,6,9,12,15,18,21 минут на курс) или UV-В общее №15 (при достижении быстрой ремиссии количество сеансов PUVA и UV-B сокращают) в сопровождении с Глутоксимом (10 мг в\м 1 раз в сутки, курс 10 дней) на фоне традиционной терапии. 1 Л 1 1 2 группа (сравнения) (п=48). PUVА-терапия (по 4-х дневной схеме, экспозиция по 3,6,9,12,15,18,21 минуты трехкратно ) или UV-B общее - №15 (при достижении клинического выздоровления количество сеансов PUVA и UV-B сокращают) на фоне традиционной терапии. 1 1 I S i I

Повторное наблюдение ежедневно, так как пациенты находились на стационарном лечении. Повторное гистологическое и иммуногистохимическое исследования на 21 день от начала лечения.

Повторное исследование по окончании стандартного курса терапии. < s

Статистическая обработка результатов. | i

Всего под наблюдением находилось 95 больных псориатической болезнью с вульгарной формой и клиническим вариантом вульгарного псориаза - каплевидной формой в стадии прогрессирования на момент включения и в стационарной и регрессивной стадиях в течение исследования.

Критерии включения,

В исследовании участвовали пациенты с прогрессивной стадией псориаза (вульгарная форма и ее клинический вариант - каплевидная форма) мужского пола в возрасте от 18 до 55 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения,

Наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов (соматическое состояние оценивалось врачами других специальностей), осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродер-

мия, артропатический псориаз), более 2 обострений в год, последнее лечение по поводу псориаза менее 6 месяцев назад, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, осложненный ал-лергологический анамнез, алкоголизм, наркомания, прием лека[5ственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания.

Для повышения доказательности данных по наличию и выраженности изменений эпидермиса на фоне лечения, патолог не был информирован о проводимой терапии, то есть был применен метод «ослепления».

Протокол исследования был одобрен локальным научным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании.

В зависимости от схемы терапии все пациенты были рандомизированы на две группы. Основную группу составили 47 больных, комплексное лечение которых было дополнено отечественным фармакологическим препаратом Глутоксим (ЗАО «ФАРМА ВАМ», регистрационный номер 189 от 1 июня 2001 года, г. Москва). В контрольную группу вошли 48 пациентов, лечение которых проводилось с использованием только стандартных методов.

Клиническая картина тяжести заболевания и его динамика оценивалась по индексу площади и тяжести псориатического процесса, или РА81. Среднее значение РАЫ в прогрессивной стадии 19,85+0,4. Наибольший удельный вес среди всех находящихся под наблюдением пациентов занимали больные, имеющие одно обострение в год - 69 (74,47%—в основной и 70,83% — в контрольной), остальные 26 человек отмечали по два обострения в год (25,53% — в основной и 29,17% — в контрольной), наибольший процент обследуемых пациентов имел длительность обострения от 1 до 3 месяцев (3 8, 3 % - в основной группе и 39,58% - в контрольной). У большинства больных рецидивы заболевания наблюдались в осенне-зимнее время. Проявления псориаза у 8 человек (4 - в основной

Sруппе и 4 - в контрольной) имели ограниченный характер, поражая не олее 3 0 % кожного покрова. У остальных больных патологический процесс носил распространенный характер (93,61%—в основной и 89,59% —в контрольной группе), превышающий 30% поверхности кожи.

Средний возраст больных составил 34,49+1,17лет. Из них более половины (76,6% - в основной и 77,1% - в контрольной группе) находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет). Средняя продолжительность болезни у больных составила 9,4+2,73 лет и 9,6+1,54 лет соответственно.

Вульгарная форма псориаза была отмечена у большинства исследуемых 78,7% случаев в основной и 79,17%—в контрольной группе. Каплевидная форма псориаза отмечалась в 21,3% случаев в основной и в 20,83% - в контрольной группе.

Поражение ногтевых пластинок встречалось у 13 (22,1%) пациентов из общего числа обследуемых.

Помимо оценки клинической картины заболевания проводилось иммунологическое исследование субпопуляции лимфоцитов CD95 в периферической крови в динамике до и после лечения на 21 день, как в основной, так и в контрольной группах.

Иммунологическое исследование.

Для определения субпопуляции лимфоцитов применялся непрямой им-мунофлюоресцентный анализ с использованием флюоресцентной двойной и ординарной метки на клетках, прикрепленных к предметному стеклу («Taget», Германия) с помощью поли-L-лизина («Serva», Германия). Анализ основан на использовании реакции антиген-антитело в условиях применения флюоресцирующего красителя. При обработке моноклональ-ных антител, распознающих соответствующие рецепторы на мембране лимфоцитов, антииммуноглобулиновой сывороткой с флюорохромом создается возможность визуализации клеточных рецепторов и, с помощью этого, идентификация клеток. На первом этапе немеченые специфические антитела взаимодействуют с исследуемым антигеном, затем для регистрации реакции в систему вводятся антитела, меченные флюорохро-мом. Первые антитела, связавшиеся с нужным антигеном, в свою очередь служат антигеном для вторых антител и были исследованы методом двойной флюоресценции. На последнем этапе вносили на 10 мин. 50 мкл раствора этидиума бромида 0,1 мг/мл. При одноцветной иммунофлюо-ресценции отсутствовала необходимость в инкубации клеток с комплементом, моноклональные антитела второй специфичности и этидиумом бромида. По интенсивности свечения и размерам клеток учитывали результаты при помощи люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ при 90100- кратном увеличении объектива и 2,5-10- кратном увеличении окуляра. В препарате просчитывалось 100-200 клеток. При проведении имму-нофлюоресцентного анализа использовались моноклональные антитела серии ИКО (производства ООО НПК «Препарат», г. Нижний Новгород) CD95 (ИКО-160). Титр моноклональные антитела и иммунной сыворотки определялся с учетом правил UNIS.

Гистологическое исследование.

Для оценки эффективности лечения у всех пациентов, с их согласия, была проведена пункционная биопсия кожи с псориатической бляшки до, и после начала лечения через 21 день. В .прогрессивную стадию заболевания биопсии подвергали краевую зону бляшки, включающую зону роста и инфильтрации, не затрагивая здоровую кожу. В стационарную стадию производили биопсию периферической зоны высыпаний, включающую «псевдоатрофический» ободок Воронова и зону незначительной инфильтрации. В регрессивную стадию процесса биопсии подвергали область пигментированных пятен на месте разрешившихся папулезных элементов.

Перед взятием биопсии проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 2-3 мл с помощью тонкой иглы, вводимой в область элемента. После проведения анестезии свободной рукой

кожу растягивали параллельно естественным линиям кожи и устанавливали микротом. Чтобы микротом достиг достаточно глубоких слоев кожи, его вводили вращательными движениями. Затем приподнимали биопси-рованный кусочек пинцетом и основание биоптата подрезали лезвием скальпеля. Образовавшуюся рану ушивали одним швом. Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина на фосфатном буфере (рН 7,2-7,4) на протяжении 12-24 ч. Проводку, заливку в парафин и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике (Пирс Э., 1962;Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для выявления общей морфологической картины.

Иммуногистохимическое исследование.

Иммуногистохимическое исследование проводили для определения экспрессии белков пролиферации (Ki-67) и апоптоза (р53 и bcl-2) в био-птатах кожи с псориатической бляшки. Для выявления вышеперечисленных белков срезы толщиной 5 мм тщательно депарафинировали в 2-х порциях ксилола по 5 минут, с последующим обезвоживанием в батарее спир -тов нисходящей концентрации - 95,95,80 - по 3 минуты в каждом. Так как наличие остаточного парафина в срезах приводило к увеличению фонового окрашивания, ксилолы и спирты использовали для обработки не более 30 стекол. После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут с целью повышения специфичности реакции проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи при режиме мощности 750 Вт в течение 5 минут (Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова НА., 2002). Давали срезам остытьдо комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут. Для уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-блоком — 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 минут (37 С), после которой срезы помещали в трис-буфер - 3 порции по 5 минут. Затем срезы обрабатывали вторыми (биотилинированными) антителами - 20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплек-сом-20 минут. Окраска хромогеном с визуальным контролем в течение 5-30 минут. В качестве окраски использовали гематоксилин или метиле-новый зеленый. Микроскопирование и микрофотографирование препаратов осуществляли на фотомикроскопе «Nikon Eclipse 400».

Морфометрические методы.

Морфометрическими методами в гистологических препаратах оценивали состояние гистоархитектоники псориатической бляшки. Исключали препараты с тангенциальными срезами, в которых эпидермальные тяжи, прерываясь, углублялись в дерму.

Для количественной оценки результатов иммуногистохимических реакций в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число клеток, в которых выявлялась иммунопероксидазная метка (пози-

тивное окрашивание) в 10 полях зрения, выбранных случайным образом. Полученные данные пересчитывались на 1 мм2 среза (Автандилов ГГ., 2002).

Во всех наблюдениях больных основной и контрольной групп выполнялся принцип комплексного подхода к лечению. В зависимости от стадии и формы патологического процесса оно включало назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, инъекций витамина С, стрептомицина (при каплевидной форме псориаза), аутокрови, антигис-таминных препаратов. Наружно применялись серно-салициловая, нафта-лановая, дегтярная и папавериновая мази в соответствующих концентрациях. Проводилась фотохимиотерапия по 4-х дневной схеме (PUVA) или ультрафиолетовое облучение (UV-B) кожи. U V-B назначалось всем больным каплевидной формой псориаза (20 человек), с ограниченным характером высыпаний (8 человек), а также пациентам вульгарной формой, PASI которых меньше 18 единиц (9 человек).

У 47 больных псориазом (основная группа) на фоне традиционной терапии вводился 1мл 1% раствора Глутоксима внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций.

Глутоксим - представитель нового класса лекарственных препаратов-тиопоэтинов. Он обладает иммуномодулирующим и цитопротекторным эффектами, потенцирует лечебные эффекты антибактериальной терапии, оказывая дифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки (Кожемякин Л.А. и др., 1999; Кетлинская О.С. и др., 2001).

Статистические методы.

Для обработки полученных результатов использовали альтернативный анализ, метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (о), определяли достоверность различий средних величин и показателей, использовали парный t-тест для средних величин, непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимальном допустимом уровне вероятности (95%), используемом при медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основную группу составили 47 больных, комплексное лечение которых было дополнено препаратом Глутоксим. В контрольную группу вошли 48 пациентов, лечение которых проводилось с использованием только стандартных методов терапии. Препарат Глутоксим оказывает дифференцированное воздействие на нормальные и трансформированные клетки, регулируя экспрессию генов в первую очередь Вах и bcl-2, способствует выработке широкой палитры цитокинов, тем самым, влияя на клеточную пролиферацию, а также он индуцирует апоптоз, активируя систе-

му протеинкиназ, как по р53-зависимому пути, так и по р53-независимо-му пути в трансформированных клетках. Учитывая механизмы действия препарата, обосновано применение его при псориазе.

Уже на 5 день после начала лечения Глутоксимом у 29 (61,7%) пациентов прекращалось появление свежих элементов, зуд, отсутствовал периферический рост папул и бляшек, снижалась яркость высыпаний. Идентичная картина наблюдалась на 8 день лечения еще у 12 (25,53%) человек, у остальных 6 (12,77%) - первые клинические признаки стабилизации процесса отмечались на 10 день лечения. Кроме того, на 15 день от начала терапии у 10 (21,28%) пациентов отмечалось клиническое выздоровление, у 21 (44,68%) исследуемых значительное улучшение, у 16 (34,04%) - улучшение патологического процесса. На 18 день регистрировалось клиническое выздоровление у 16 (34,04%) пациентов, у 23 (48,94%) - значительное улучшение и у 8 (17,02%) - улучшение патологического процесса. На 21 день лечения среднее значение РЛБ1 состави -ло 10,12±0,91ед., клиническое выздоровление у пациентов в основной группе отмечалось у 22 (46,81%) пациентов, значительное улучшение у 20 (42,55%) больных и улучшение у 5 (10,64%). Тогда как у пациентов контрольной группы, получающих только стандартную терапию, положительная динамика отмечалась на 8 день лечения у 14 (29,17%) человек, на 10 день-у 13 (27,08%). Следует отметить, что клиническое выздоровление было отмечено на 15 день терапии у 4 (8,33%), на 18 день лечения у 9 (18,75%) пациентов. Значительное улучшение на 15 день имело местоу 17 (35,42%) человек, на 18день-у21 (43,75%) исследуемых. Улучшение отмечалось соответственно у 27 (56,25%) и у 18 (37,5%). Клиническое выздоровление у пациентов в группе контроля на 21 день лечения отмечалось у 18 (37,5%) пациентов, значительное улучшение у 19 (39,58%) больных и улучшение у 11 (22,92%) (Рис.1).

Клиническая эффективность лечения псориаза находится в прямой зависимости от таких факторов как возраст больных, длительность заболевания, форма заболевания, методикалечения (Шарапова ГЛ. и др., 1989; Владимиров В.В. и др., 1998). В связи с этим была предпринята попытка оценки эффективности результатов лечения больных псориазом в зависимости от этих факторов.

В результате проведенных исследований выявлена высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий, включающих применение препарата Глутоксим к стандартной терапии у больных вульгарной и каплевидной формами псориаза в возрасте до 39 лет с длительностью заболевания до 10 лет по сравнению с традиционной терапией.

Согласно требованиям к представлению результатов исследований, посвященных лечению, утвержденных редакторами журналов Evidence-Based Medicine и АСР Club, были рассчитаны показатели ПОП (повышение относительной пользы) и ПАП (повышение абсолютной пользы) наступления выздоровления к моменту окончания терапии

Сравнение эффективности терапии, включающей Глутоксим и стандартных методов лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение эффективности терапии, включающей Глутоксим и стандартного лечения

Исходы Глутоксим Стандартное лечение ПОП ПАП

ЧИЛ Число больных ЧИК Число больных (95 %ДИ) (ЧИЛ-ЧИК)

Клиническое выздоровление 46,8% 22 37,5% 18* 25,0% 9,3%

Значительное улучшение 42,6% ' 20 39,6% 19 7,0% 3,0%

Улучшение 10,6% 5 22,9% И 49,0% 11,3%

ПОП = (ЧИЛ - ЧИК) / ЧИК =

ПАП=(ЧИЛ-ЧИК) =

где ЧИЛ - частота исходов в группе лечения, ЧИК - частота исходов в группе контроля.

ДИ-доверительный интервал

В результате проведенных исследований отмечалось повышение эффективности терапии, включающей назначение препарата Глутоксим по сравнению со стандартными методами лечения (табл. 1) (на это указыва-

ют показатели ПОП и ПАП), в группе больных с клиническим улучшением особенно, где их значение составило 49% и 11,3%, у пациентов с клиническим выздоровлением - 25% и 9,3% соответственно.

За время проведения исследования нежелательных эффектов препарата Глутоксим выявлено не было. Комплаентность составила 100% по всем препаратам схемы.

Таким образом, включение в схему стандартной терапии препарата Глу-токсим свидетельствует о высокой клинической эффективности его на фоне стандартной терапии. Это подтверждается более быстрым разрешением патологического процесса, сокращением сроков лечения. Отмечается достоверное снижение среднего значения PASI-индекса в основной группе 20,85+0,4 до 10,12+0,9 (р< 0,05). Тогда как в группе контроля это снижение не достоверно (с 22,34+2,1 до 14,6+3,4).

Из литературы известно, что наиболее известной системой поверхностных клеточных белков, сопряженных с активной клеточной гибелью, является Fas-FasL, где FasL служит лигандом, стимулирующим апоптоз после связывания с Fas, выступающим в роли рецептора (Аббасова СП и др., 1999; AldersonM.R.etal., 1993; Piazza С. etal., 1997).Моноклональ-ные антитела анти-Fas/APO-l были отнесены в кластер дифференциров-ки СД95 (Барышников А.Ю., 1996; Евстафьев В.В., 2000; Lobb R.R., 1992; Wehrli P., Viard I., Bullani R., Tschopp J. et al., 2000; Jost M., 2001).

В связи с этим у больных, как основной группы, так и контрольной оценивалась популяция лимфоцитов CD95 в периферической крови, взятой до лечения и через 21 день после начала терапии.

Полученные результаты отражены в таблице 2.

Таблица 2

Показатель СЭ95 у больных псориазом после лечения Глутоксимом и стандартной терапией

Показатель Период исследования

до лечения после стандартной терапии после лечения Глутоксимом на фоне стандартной терапии

CD95,% 9,84±1,0 9,95±135» 6,84±1,01»

Примечание: * - изменение показателей достоверно (р< 0,05).

Показатель Баз-лиганда имел тенденцию к снижению по сравнению с таковым при стандартном лечении, но не до значений нормы. Причем изменение показателя было достоверным. Такие изменения могут служить косвенным подтверждением роли нарушений процессов клеточного обновления в патогенезе псориаза, так как известно, что апоптоз кератино-цитов может стимулироваться СБ95-лигандом.

Изучено 190 биоптатов кожи с псориатической бляшки, взятых у 95 пациентов с их согласия до лечения и на 21 день после начала терапии. Клинически до лечения у всех больных диагностирована прогрессивная стадия заболевания, а на фоне терапии - стационарная и регрессивная стадии.

На основании гистологической картины биоптаты пациентов были разделены на четыре группы:

I группа- морфологически описана стадия прогрессирования процесса (количество биоптатов 95);

II группа - в бляшке регистрируются минимальные признаки прогрессирования (количество биоптатов 27);

III группа - морфологические признаки соответствуют стационарной стадии (количество биоптатов 40);

IV группа - морфологические признаки регрессивной стадии (кол иче-ство биоптатов 28);

Гистологическая картина кожных биоптатов пациентов I группы характеризовалась паракератозом с участками гиперкератоза, выраженным акан-тозом, увеличением сосочков дермы, наличием воспалительного инфильтрата, большого количества фигур митозов, которые встречались не только в базальном слое, но и в супрабазальных пластах эпидермиса. Кроме того, в некоторых наблюдениях отмечалось скопление мононуклеарных клеток и нейтрофилов в субкорнеальных отделах эпидермиса (абсцессы Мун-ро), что расценивалось как важный диагностический маркер стадии прогрессирования вульгарного псориаза (Elder D. et all., 1997). Клиническая картина соответствовала прогрессированию дерматоза.

Гистологическая картина кожных биоптатов пациентов III группы характеризовалась отсутствием фигур митоза в супрабазальных слоях эпидермиса, с наличием единичных делящихся клеток базальном слое, отмечался умеренный, в ряде случаях выраженный, гиперкератоз. Отсутствовали признаки паракератоза. Пролиферация эпидермальных выростов, охарактеризованная как невыраженная, соответствовала слабой степени выраженности акантоза. Периваскулярные инфильтраты скудные, состояли из лимфоцитов, макрофагов с примесью фибробластов. Биоптаты брались в клинически стационарную стадию процесса.

Гистологическая картина кожных биоптатов пациентов IV группы характеризовалась наличием в базальном слое значительного количества пигмента, в шиповатом слое слабо выраженного межсосочкового акан-тоза. Зернистый слой сохранялся. Местами отмечались участки невыраженного гиперкератоза. Сосочки дермы приобретали нормальное строение. В капиллярах эпителий набухший, сохранялись скудные периваску-лярные инфильтраты в пределах сетчатого и сосочкового слоев дермы. Клинические признаки соответствуют регрессивной стадии дерматоза.

В результате проведенных исследований было отмечено, что гистологическая картина псориатической бляшки изменяется согласно стадиям патологического процесса, что соответсвует клинической оценке заболевания у пациентов I, III и IV групп.

27 (28,4%) кожных биоптатов были выделены во II группу, так как их гистологическая картина описана как стадия с минимальными признаками прогрессирования, тогда как клинически диагностирована стационарная стадия. Характерными микроскопическими признаками для этой группы биоптатов является умеренно выраженный воспалительный инфильтрат, состоящий из мононуклеарных клеток, располагающихся преимущественно переваскулярно в сосочковом и сетчатом слоях дермы. Пролиферация акантотических тяжей различна: от слабой степени, до выраженной степени акантоза. Анализ биоптатов пациентов регрессивной стадии псориаза, также показал различия между клиническими и гистологическими критериями в оценке тяжести дерматоза. Было отмечено, что 12 (12,6%) биоптатов, взятых в клинически регрессивную стадию процесса, по морфологическим признакам соответствовали стационарной стадии дерматоза. Это, вероятно, объясняется особенностью стабилизации процесса, для которого нужно более длительное время. Данное состояние можно оценить как промежуточную стадию регресса псориатической бляшки, которая поможет косвенно рассмотреть эффективность проводимой терапии. Предполагается, что такие пациенты нуждаются в продолжении комплексного лечения, прекращение которого на данном этапе возможно приведет к рецидиву заболевания.

Сопоставляя гистологическую картину с клиническими проявлениями на фоне стандартной терапии (контрольная группа) и с применением Глу-токсима (основная группа) на 21 день от начала лечения, было выявлено, что из 40 биоптатов, взятых у пациентов с картиной клинического выздоровления, 28 (70%) биоптатов по гистологическим признакам соответствуют IV группе (регрессивная стадия), где 10 (35,71%) биоптатов принадлежат пациентам контрольной группы, а 18 (64,29%) основной. Остальные 12 (30%) биоптатов отнесены к III группе, описание которых соответствует стационарной стадии псориаза. Причем 4 (33,33%) из них относятся к группе, получающей Глутоксим, а 8 (66,67%)-только стандартную терапию. Также надо отметить, что процент больных с клиническим выздоровлением выше в основной группе, чем в группе, получающей стандартную терапию 22 (46,81 %) и 18 (37,5%) соответственно. У исследуемых с клинической картиной улучшения (5 (10,64%) человек в основной группе и 11 (22,92%) в контрольной) гистологические признаки соответствуют II группе. Интересная особенность была отмечена у пациентов со значительным улучшением клинической картины. Гистологическое описание биоптатов выявило как минимальные признаки прогрес-сирования процесса, так и признаки стационарной стадии. Из 20 (42,55%) биоптатов пациентов основной группы в 3 (15%) - описаны минимальные признаки прогрессии, а 17 (85%) биоптатов соответствуют стационарной стадии, из 19 (39,58%) человек контрольной группы у 8 (42,11%) исследуемых отмечаются минимальные признаки прогрессии, а у 11 (57,89%)—клиническая картина стационарной стадии (Рис.2).

Рис 2 Сопоставление клинической и гистологической картины пациентов обеих групп в зависимости от исходов лечения

Установлено, что при прогрессировании псориаза усиливаются темпы пролиферации кератиноцитов, в то время как их апоптоз тормозится, что приводит к увеличению клеточной популяции эпидермоцитов, появлению пролиферативного акантоза. Этот факт подтверждается обнаруженными в исследованиях высоких показателей экспрессии клетками эпидермиса универсального маркера пролиферации - Ш-67 (Са81еЩш М. е! аЬ, 2000). Следует отметить, что Ш-67 экспрессируется на протяжении как 8-, так и М-фазы клеточного цикла. В связи с этим определение именно этого белка делает его универсальным маркером деления клетки (Ь 8.И е! а1., 2003). В стационарную стадию гистологическая картина меняется в противоположную сторону: подавляется пролиферация клеток эпидермиса на фоне повышения их апоптоза. (ЬароЛе М, Оа1а^ Р. е! а1., 2000).

В результате иммуногистохимических исследований обнаружено, что при псориазе в различные стадии заболевания достоверно изменяются параметры клеточного обновления: в прогрессивную стадию (I группа пациентов) усиливается пролиферация клеток базального и супрабазального слоев эпидермиса (повышается экспрессия Ю67) и замедляются темпы апоптоза (снижен уровень р53 и повышена экспрессия антиапоптотического белка Ье1-2). При этом происходит не только усиление процессов деления клеток, но и расширение пролиферативного компартмента- при прогрес-сировании дерматоза он локализуется не только в базальных слоях, но и захватывает супрабазальные слои кератиноцитов. Эта картина наблюдается в псориатической бляшке до начала лечения. Расширение пролифера-тивного компартмента, на фоне подавления темпов апоптоза, показано и в других исследованиях (ТегаЫ У. е! а1., 1999; ЭД^еЬег М.Е. е! а1., 2003).

Тогда как в стационарной и регрессивной стадиях течения псориаза ситуация изменяется, причем эти изменения значительно выражены у пациентов,

у которых комплексное лечение дополнено препаратом Глутоксим. Здесь отмечается снижение уровня экспрессии Ю67 клетками эпидермиса, которое сопровождается снижением Ьс1-2-позитивных клеток и повышением уровня р53 эпидермоцитами. Экспрессия р53 особенно выражена в регрессивную стадию. У этих пациентов ядерная метка Е167, атакже Ьс1-2-положительные кератиноциты визуализировались исключительно в базальном слое, в то время как экспрессия р53 определялась над ядрами клеток базального и супра-базального слоев эпидермиса, кроме того, отмечалось усиление интенсивности окраски метки р53, особенно в регрессивную стадию.

У пациентов II группы происходит более медленное разрешение патологического процесса: постепенно уменьшается пролиферация эпидермиса, при этом достоверного различия показателей отражающих деятельность пролиферативного компартмента (экспрессия кератиноцитами Е167 и Ьс1-2) не обнаружено. Этот факт свидетельствует о постепенном снижении скорости пролиферации при псориазе и может быть расценен как показатель, отражающий стадию течения дерматоза, атакже указывает на то, что необходимо продолжать терапию на данном этапе до полной стабилизации процесса.

С другой стороны, по мере перехода воспалительного процесса в стационарную стадию, а затем и в регрессивную стадию изменяется апопто-тическая активность эпидермоцитов, оцененная по уровню экспрессии р53. Стадия с минимальными признаками прогрессирования характеризуется достоверным увеличением этого параметра. Можно предположить, что усиление апоптотической активности играет ведущую роль в процессах регрессирования псориатической бляшки и может рассматриваться как показатель эффективности лечения псориаза. Так как наблюдалось достоверное увеличение параметра р53 у пациентов II, III и IV групп, это говорит о целесообразности применяемой нами терапии, в том числе и дополнение в схему лечения препарата Глутоксим (Таблица 3).

Таблица 3

Параметры клеточного обновления эпидермиса . у больных псориазом в различные стадии течения болезни (количество позитивно окрашенных клеток на 1 мм1 среза, М±&)

Биоптаты I группа П группа III группа IV группа

Ki67 87,74±27,45* 7б,32±25,85 67,67±24,68* 62,12*25,44

bcl-2 121,95±31,25* 102,62±32,33 89,07±37,34* 74,14*36,25

р53 24,95± 12,95* ЗЭ,47±И,26* 35,79±12,68* 42,89±14,76*

Примечание: * - изменение показателей достоверно (р< 0,05) между I и III группами, между I и II группами и между I и IV.

Экзогенный повреждающий фактор приводит к нарушению клеточного обновления в пласте эпидермиса, проявляющемуся ускорением пролиферации генетически детерминированных кератиноцитов на фоне замедления темпов апоптоза. Полагают, что в возникшей ситуации происходит выброс провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли), активирующих антигенпрезентирующие клетки, которые запускают иммунные реакции с участием натуральных клеток, Т-клеток. Возникшая кооперация клеток способствует выработки интерферон-гамма, что предопределяет возникновение порочного круга патогенеза вульгарного псориаза. Кроме того, рециркуляция этих клеток, по мнению некоторых авторов, лежит в основе феномена Кебнера.

Глутоксим разрывает порочный круг патогенеза, во-первых блокирует выработку провоспалительных цитокинов (стимулируя синтез цитокинов ^2-иммунного ответа, являющегося в данном случае антагонистом ТЫ). Во-вторых, в данном исследовании, достоверно подтверждено, что Глу-токсим, оказывает существенное влияние на процессы клеточного обновления в эпидермисе, блокируя пролиферацию и стимулируя апоптоз кера-тиноцитов-нормализует дифференцировку в пласте эпидермиса.

Последовательность событий представлена на рисунке 3.

Таким образом, проанализировав результаты наблюдений, необходимо отметить следующее, что клеточное обновление эпидермиса регулируется двумя антагонистическими механизмами. Изменение в сторону, какого либо из них, служит основой для возникновения патологического процесса. В прогрессивную стадию заболевания усиление пролиферации ке-ратиноцитов на фоне угнетения их апоптотической активности приводит к увеличению клеточного пула эпидермиса, а в стационарную и регрессивную стадии усиливается апоптоз эпидермоцитов и подавляется их пролиферация, тем самым уменьшается клеточный состав эпидермиса. Применение в лечении псориаза препарата Глугоксим, благодаря цитопротек-торному эффекту которого стабилизируются мембраны клеток эпидермиса и тем самым повышается их чувствительность к апоптотическим сигналам, происходит стабилизация параметров клеточного обновления в псориатической бляшке, что приводит к ее более быстрому регрессу. Отмечается выраженный клинический эффект, сопровождающийся положительной динамикой клинико-морфологической картины по сравнению со стандартными методами лечения.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного (клинического, гистологического и им-муногистохимического) исследования отмечается усиление апоптотичес-кой активности кератиноцитов на фоне угнетения темпов пролиферации в стационарную и регрессивную стадии псориаза. При этом у 41 % больных выявлено расхождение клинического и гистологического диагнозов.

2. Нормализация процессов клеточного обновления в псориатической бляшке (снижение экспрессии маркера пролиферации Ш67 и антиапопто-тического белка Ье1-2 при увеличении индуктора апоптоза р53) является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.

3. На основании клинических, гистологических и иммуногистохими-ческих методов исследования доказано, что применение препарата Глу-токсим, снижающего пролиферацию и усиливающего апоптоз кератино-цитов, в комплексном лечении псориаза дает выраженный клинический эффект, особенно у пациентов каплевидной и вульгарной формами в возрасте до 39 лет с длительностью заболевания до 10 лет по сравнению с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным псориазом с обострениями более 2 раз в год, поступающим на лечение, должно быть рекомендовано проведение гистологического исследования на фоне терапии в динамике.

2. Комбинированное лечение с применением препарата Глугоксим является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения больных псориазом, который может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунофенотип мононуклеарного инфильтрата и апоптоз в эпителии псориатической бляшки //Сб.тезисов VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Москва, 2001. - С. 173. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А. и др.).

2. Клиническая апробация эффективности фармакопрепарата «Глуток-сим» в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза //Материалы конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Томск, 2002. - С.86-87. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В А., Городилов Р.В.).

3. Оценка эффективности препарата «Глутоксим» как препарата сопровождения к стандартной терапии при лечении каплевидной формы псориаза в прогрессивную стадию //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов». Екатеринбург, 2002. - С.152-153. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А. идр.).

4. Иммунофенотип воспалительного инфильтрата и клеточное обновление эпидермиса в псориатической бляшке: межклеточные взаимодействия //Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». Новосибирск, 2002. - С.23. (Соавторы: Городилов Р.В.).

5. Иммунофенотип воспалительного инфильтрата и клеточное обновление эпидермиса в псориатической бляшке: межклеточные взаимо-действия//Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии». Самара, 2002. - С.84-85.

6. Характеристика показателей апоптотической активности в псориатической бляшке как одно из звеньев патогенеза при псориазе //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии». Омск, 2001. - С.98-99. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А.).

7. Клинико-морфологическая оценка эффективности иммуносупрессив-ной терапии псориаза //X Юбилейный Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2003. -С.29-32. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Короткий Н.Г., Охлопков В.А.).

8. Иммунохимические исследования при псориазе //Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - №3. - С.25-27. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., БратухинаГ.Д. и др.).

9. Эффективность Глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза //Российский журнал кожных и венерических болезней. -2003. - №1.- С.38-41.

10. Клинико-морфологическая оценка эффективности иммуносупрессив-ной терапии псориаза //Клиническая дерматология и венерология. -2003.-№3. - С.43-46.

11. Дополнительные морфологические критерии оценки биоптатов кожи больных вульгарным псориазом//Первый Российский конгресс дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 2003. - Т.1. - С.82. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В .А., Городилов Р.В.).

12. «Глутоксим - препарат сопровождения терапии больных псориазом» // Методические рекомендации. Омск, 2004. -10 с. (Соавторы: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А.).

На правах рукописи

ПРАВДИВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 25.02.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфичсский центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

Актуальность проблемы.

Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляющий от 12 до 15% всех кожных заболеваний (Хобейш М.М. и др., 1999). Им страдает до 3 % всего населения земного шара (Скрипкин Ю.К., 1999). В течение последних 10-15 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, «омоложение» контингента больных, учащение случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, - псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудативного и пустулезного псориаза (Хобейш М.М., Соколовский Е.В. и др., 1999). Обусловлено это, в первую очередь, отсутствием эффективных методов лечения, так как до сих пор нет единой концепции этиологии и патогенеза псориаза (Махновец Е.Н., 1999; Федоров С.М., 2001; Qin J.Z., Chaturvedi V., Denning M.F. et al., 2002).

В основе патогенеза псориатической болезни лежит генетически детерминированное нарушение главной функции кожи — кератинизацни, которое обусловлено изменением динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе — пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели кератиноцитов (Довжанский С.И., 1992; Шилов В.Н., 2001; Grousson J. et all., 2000). Как показали исследования последних лет, у больных псориазом наиболее существенные нарушения отмечаются на клеточном уровне. В последние годы появились исследования, посвященные изучению апоптоза при псориазе. Известно, что в коже больных этим дерматозом повышается пролиферация эпидермальных клеток, а уровень их апоптотической активности снижается (Wrone-Smith Т., Johnson Т., et al., 1995; Raskin С.А., 1997). Эти процессы приводят к нарушению дифференцировки кератиноцитов, накоплению их в верхних слоях эпидермиса с формированием эпидермо-дермальных папул, составляющих клиническую картину псориаза. Это подтверждается иммуногистохимическими исследованиями биопсийного материала кожи с псориатического очага, где выявлен высокий уровень белков Fas и р53, а также рост антиапоптотической формы белка Вс1-Х1 с одновременным увеличением маркера пролиферации Ki67 (Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А. и др., 2003; Soini Y., Kamel D., et al., 1994; Thompson G.B., 1995; Stoll S.W. et all., 1998; Ozava B.M., et all., 1999).

В настоящее время не существует единого универсального подхода к лечению псориаза. Методы терапии отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Владимиров В.В., Меньшикова JI.B. и др., 1998; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., 2002). Широко используются препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикостероиды, цитостатики.

В связи с этим остается актуальным изучение показателей апоптотической активности кератиноцитов: bcl-2 и р53, а также маркера клеточной пролиферации Ki67 в псориатической бляшке, что способствует поиску веществ, воздействующих на механизмы апоптоза, а, следовательно, разработке новых патогенетически обоснованных методов лечения псориаза.

Цель исследования. На основании клинико-морфологического анализа клеточного обновления эпидермиса в псориатической бляшке обосновать целесообразность применения Глутоксима как препарата сопровождения в терапии больных псориазом. Задачи исследования:

1. Оценить апоптотическую активность эпителия и гистологические стигмы псориаза с клиническими проявлениями заболевания (стадия прогрессирования, стационарная и регрессивная стадии).

2. Определить состояние клеточного обновления эпидермиса в псориатическом очаге под влиянием стандартных терапевтических воздействий.

3. Разработать показания к применению препарата Глутоксим как препарата сопровождения к комплексной терапии больных псориазом с помощью клинических и иммуногистохимических методов исследования. Научная новизна.

Впервые обнаружено достоверное изменение уровня экспрессии белков клеточного обновления эпидермиса в псориатической бляшке (увеличение Ki67 и bcl-2 на фоне снижения р53 в стадию прогрессирования и снижение Ki67 и bcl-2 с усилением р53 в период стабилизации процесса).

Впервые выявлено расхождение клинического и гистологического диагнозов в стационарную и регрессивную стадии, что может использоваться для оценки эффективности терапии.

Впервые доказано нормализующее влияние на клеточное обновление эпидермиса в псориатической бляшке лекарственного препарата Глутоксим, который снижает пролиферацию и усиливает апоптоз кератиноцитов.

Впервые доказана клиническая эффективность метода лечения псориаза с применением препарата Глутоксим как препарата сопровождения к стандартной терапии псориатической болезни, что позволило широко использовать его для лечения данного дерматоза. Практическая значимость.

Изменение параметров клеточного обновления в псориатической бляшке является показателем интенсивности патологического процесса и терапевтической мишенью при данном дерматозе.

Выявленное несоответствие клинической и гистологической картин в стационарной и регрессивной стадиях заболевания позволяет дополнительно оценить эффективность лечения.

Результаты проведенной работы свидетельствуют, что высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий, включающих применение препарата Глутоксим к стандартной терапии отмечается у больных вульгарной и каплевидной формами псориаза в возрасте до 39 лет с длительностью заболевания до 10 лет, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в практическом здравоохранении для данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре патологической анатомии Омской государственной медицинской академии, а также в лечебной работе поликлинического и кожного отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение Глутоксима в качестве препарата сопровождения к стандартной схеме лечения больных псориазом в стадию прогрессирования повышает эффективность терапии: позволяет достичь более быстрого регресса патологического процесса, проявляющегося в уменьшении площади высыпаний, снижении шелушения и разрешении элементов.

2. Молекулярно-клеточной основой действия Глутоксима в прогрессивную стадию псориаза является модулирование процессов клеточного обновления в псориатической бляшке: снижение темпов пролиферации (маркер Ki67) при усилении апоптотической активности (уменьшение bcl-2 на фоне увеличения р53) кератиноцитов. Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов (Москва, 2001);

2. Заседания областного научно-практического общества дерматовенерологов (Омск, 2001, 2003);

3. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Омск, 2001);

4. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002);

5. Научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002);

6. X Юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003);

7. Первый Российский конгресс дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003);

8. Выездное заседание проблемной комиссии 53.03 «Морфология» Межведомственного научного совета №53 РАМН и Минздрава РФ по медицинском проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Омск, 2003);

9. Объединенное заседание сотрудников кафедр патологической анатомии и дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии и патоморфологического отдела Омского диагностического центра (Омск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования и обсуждению результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа напечатана на 126 листах, иллюстрирована 22 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 189 источников (75 на русском языке и 114 на иностранном языке).

выводы.

1. На основании комплексного (клинического, гистологического и иммуногистохимического) исследования отмечается усиление апоптотической активности кератиноцитов на фоне угнетения темпов пролиферации в стационарную и регрессивную стадии псориаза. При этом у 41% больных выявлено расхождение клинического и гистологического диагнозов.

2. Нормализация процессов клеточного обновления в псориатической бляшке (снижение экспрессии маркера пролиферации Ki67 и антиапоптотического белка bcl-2 при увеличении индуктора апоптоза р53) является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.

3. На основании клинических, гистологических и иммуногистохимических методов исследования доказано, что применение препарата Глутоксим, снижающего пролиферацию и усиливающего апоптоз кератиноцитов, в комплексном лечении псориаза дает выраженный клинический эффект, особенно у пациентов каплевидной и вульгарной формами псориаза в возрасте до 39 лет с длительностью заболевания до 10 лет по сравнению с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным псориазом с обострениями более 2 раз в год, поступающим на лечение, должно быть рекомендовано проведение гистологического исследования на фоне терапии в динамике.

2. Комбинированное лечение с применением препарата Глутоксим является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения больных псориазом, который может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении.