Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности негормональной терапии дисфункциональных маточных кровотечений

На прапах рукописи

ФУНДЕИ РОМАН

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор Куста ров Виталий Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ярославский Виктор Константинович,

доктор медицинских наук профессор Орлов Вячеслав Михайлович.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова».

диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

часов на заседании

Автореферат разослан «_.. октября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

сP930S7-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Важность проблемы дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) обусловлена высокой частотой этой патологии, которая в структуре гинекологической заболеваемости составляет от 10 до 18%. При этом около 50% всех дисфункциональных маточных кровотечений приходится на пременопаузальный период и около 30% - на репродуктивный (Кузнецова М.Н., 1980, Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., Репин А.Б., 1994, Туми-лович Л.Г., 1987, Benedetto С. et al., 1993, Hurt W.G., 1996).

Известно, что ДМК - это форма нарушения менструального цикла, обусловленная нарушением ритмичности в продуцировании яичниками половых гормонов вследствии нарушения функционального состояния системы гипоталамус - гипофиз - яичники - надпочечники. Морфологическим субстратом ДМК в подавляющем большинстве является гиперплазированный эндометрий (Прилепская В.Н., 1993, Добротина А.Ф., 1978, Тумилович Л.Г., 1987, Khoiny F.E., 1993). Продолжающееся нарастание процессов пролиферации и клеточной атипии, при отсутствии адекватной терапии, могут увеличивать риск развития рака эндометрия.

В лечении женщин с ДМК используются как хирургические (Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996, Стрижаков А.Н. с соавт., 1996), так и консервативные способы (Макаров О.В. с соавт., 1997, Манухин И.Б. с соавт., 1993, Тумилович Л.Г., 1987, Garbin О., 1993, Hatasaka H.H., SperoffL., 1991). Вместе с тем многие вопросы терапии остаются спорными или малоизученными. Аспект проблемы состоит в оптимальном выборе метода терапии.

Наиболее часто используемая операция - выскабливание полости мат-, ки - оказывает в основном диагностическое и симптоматическое воздействие, направленное на достижение гемостаза. Ряд сторонников активной хирургической тактики ведения больных с ДМК в перименопаузе обсуждают вопрос о расширении показаний для гистерэктомии или овариоэктомии при рецидивах ДМК (Stovall Th.G. et al., 1989, Vessey M.P. et al., 1992, Weber A.M. ei al.. 1997). однако подо ггь оправдан лишь

при маточных кровотечениях обусловленных серьёзной органической патологией органов репродукции. Внедрение современных щадящих хирургических методик (аблацио эндометрия крио- и лазеродеструкция) под контролем гистероскопии позволяет избегать применения радикальных операций. Однако следует констатировать, что хирургические способы оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие.

В настоящее время в практическом здравоохранении широкое применение находит гормональное лечение, которое может обеспечить либо нормализацию слизистой полости матки, либо наступление псевдо- или менопаузы (Макаров О.В. с соавт., 1993, Трушникова Е.В., Турович Н.И., 1988, Garbin О., 1993, O'Connor H., Davies A.. Magos А., 1995, Vitale G. et al., 1994).

Однако использование яичниковых гормонов может привести и к неблагоприятному, угнетающему их воздействию на гипотоламо-гипофизарную систем)' (ГГС), что обусловлено существованием принципа эндокринологии «плюс - минус взаимодействие». Особенно часто это проявляется при длительном применении стероидных гормонов, ибо эффект в виде периодических маточных кровотечений имеет место лишь при экзогенном поступлении гормонов.

Анализ ближайших и отдалённых результатов гормональной терапии ДМК свидетельствует о часто возникающих рецидивах заболевания и побочных осложнениях (Айламазян Э.К. с соавт. 1992, Мануилова И. А., 1993. Пал-лади ГА., Брежнева Н.В., 1988, Прилепская В.Н., 1994, Хаит О.В. с соавт. 1992, Dmowski W.P. J990).

Имеются сведения о влиянии гормональных препаратов на липидный обмен (Бурлев В.А.. Прилепская В.Н.. Куземин А.А., 1997. Fukuda Y., Tamura Sh., 1987, LaRosa J.C., 1994, Meade T.W., Dyer S.. Howarth D.J., 1990, Simon D. et al., 1990, Telimaa S. et al., 1989), показатели гемостаза у больных с ДМК (Баскаков В.П.. 1988. Корхов В.В.. 1996. Мануилова И.А., 1993. Beaumont V.. Beaumont J.L., 1989, Kelleher С.С.. 1990). функцию печени и щитовидной же-. лезы (Dickerson J. et al.. 1980. Thijs C. Knipschild P.. 1993, Vessey M.P.. Painter

R., 1994, Barbieri R.L. et al., 1986, Graham R.L.. Gambreil R.D., 1980, Surks M.I., Sievert R., 1995)

В свете современных представлений о регуляции менструального цикла, терапия должна строиться в первую очередь по принципу регулирующей. Однако можно констатировать, что различные способы гормональной терапии, реально существующие в настоящее время, нельзя отнести к подлинно регулирующей. Кроме этого, с учетом высокой стоимости и побочных эффектов, возникают не только медицинские, но и социальные аспекты проблемы, требующие индивидуального выбора лечения.

Между тем, в организме существуют возможности и пути, воздействуя на которые можно в нужном направлении нормализовать или улучшить нарушенную функцию гонад. К этому, в частности, относятся возможности влияния на высшие регуляторные эндокринные центры путём их непосредственного возбуждения или возбуждения периферических нервных окончаний, импульсы из которых способны воздействовать на процесс фолликулообра-зования и (или) овуляции (Давыдов С.Н., 1974), изменяя функциональную активность ГГС фармакологическим, механическим или электрическим путём.

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствования методов лечения больных с ДМК с учетом патогенетических аспектов.

Цель работы: оценить эффективность негормональной патогенетической терапии ДМК с использованием ТЭС, ЭСШМ и комплексного растительного препарата «Ременс» с изучением в динамике важнейших параметров гомеостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить психосоматическое состояние больных с дисфункциональными маточными кровотечениями.

2. Выявить преморбидный фон и параметры гормонального гомеостаза у пациенток с ДМК.

3. Оценить возможность использования ТЭС-терапии в лечении и профилактике рецидивов ДМК с изучением ближайших и отдаленных результатов.

4. Сравнить эффективность различных способов негормональной терапии (ТЭС, ЭСШМ, «Ременс») в профилактике и лечении ДМК.

5. Изучить в динамике морфологическую картину эндометрия после проведения негормональной терапии ДМК.

Научная новизна:

В работе исследовано психосоматическое состояние больных с ДМК. Изучено влияние транскраниальной электростимуляции на психосоматическое состояние больных с ДМК, гормональный статус и состояние эндометрия. Определена клиническая эффективность препарата «Ременс» в лечении пациенток с ДМК. Проведена сравнительная оценка эффективности различных способов негормональной терапии ДМК. Разработана методика негормонального лечения ДМК и профилактики рецидивов. Предложен алгоритм обследования больных с ДМК.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Разработана методика негормональной терапии ДМК с помощью транскраниальной электростимуляции.

2. Оценена эффективность препарата «Ременс» в профилактике рецидивов ДМК.

3. Путём сравнительного анализа оценена роль каждого из ранее указанных способов негормональной терапии ДМК.

4. Предложен алгоритм обследования и лечения больных с ДМК.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных с ДМК имеет место высокое психоэмоциональное напряжение в сравнении с женщинами, имеющими нормальный менструальный цикл.

2. При изучении преморбидного фона, у 50% больных с ДМК выявляются противопоказания к гормональной терапии.

3. ТЭС-терапия является эффективным методом коррекции психосоматических и гормональных нарушений у больных с ДМК.

4. Комплексный гомеопатический препарат растительного происхождения «Ременс» является эффективным в профилактике рецидивов ДМК.

Апробация и внедрение результатов исследования: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2003), на шестой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2003), на заседании секции прикладной нейрофизиологии (Санкт-Петербург, 2002), на III международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2003).

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций №№5,35 города Санкт-Петербурга, гинекологического отделения Александровской больницы города Санкт-Петербурга, «МУЗ Сертоловское ТМО» Сертоловской городской больницы, гинекологического отделения больницы №31 города Санкт-Петербурга.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №2 Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, и приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой. Список литературы содержит 126 отечественных и 177 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе приведены результаты обследования и лечения 205 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста страдавших дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК).

При проведении психологического обследования контрольную группу составили 64 женщины с нормальным (регулярным) менструальным циклом, средний возраст которых соответствовал среднему возрасту изучаемой группы. Комплексное обследование проводилось в гинекологическом отделении Александровской больницы, «МУЗ Сертоловское ТМО» Сертоловской городской больницы и в женской консультации № 35. На каждую больную была составлена специальная индивидуальная карта-протокол (приложение 1).

Протокол обследования включал общеклинический осмотр, при котором уточняли характер оволосения, индекс массы тела, осмотр и пальпацию молочных желёз и щитовидной железы. Психологический статус оценивали с помощью шкалы Спилбергера - Ханина и диагностического опросника Александровича.

В работе использовали эхографическое исследование органов малого таза, гистероскопию, морфологическое исследование состояния эндометрия, определяли концентрацию стероидных и гипофизарных гормонов в плазме крови. Для анализа полученных результатов наблюдение за больными было разделено на 3 периода:

I период - обращение, остановка кровотечения и наступление очередных менструаций;

II период - осмотр через 3-6 месяцев после лечения;

III период - отдаленные результаты, прослеженные через 12-15 месяцев.

Эхографическое исследование проводилось всем женщинам на сканере

«Aloka - SSD - 630» в реальном масштабе времени с использованием трансвагинального датчика - 5 МГц при поступлении и. в последующем, при ди-

намическом наблюдении для оценки состояния эндометрия и яичников, структуры миометрия, наличия и размеров доминантного фолликула.

Молочные и щитовидная железы обследовались с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц.

Эхографическое исследование осуществлялось в следующем порядке: размеры и объем матки, состояние миометрия, толщина эндометрия, размеры и объем яичников, оценка фолликулярного аппарата, наличие свободной жидкости в малом тазу.

Большинству больных с ДМК до проведения терапии проводился гистероскопический осмотр полости матки при подозрении на полинознос разрастание эндометрия или органическую патологию матки и последующее морфологическое исследование эндометрия. Полное диагностическое выскабливание матки производилось как первичное обследование при кровотечениях, если с момента последнего выскабливания прошло более 6 месяцев.

С целью контроля полноты удаления эндометрия, а также исключения полипозных разрастаний эндометрия (особенно в области трубных углов) или органической патологии матки (субмукозная миома, аденомиоз) выполнялась контрольная гистероскопия.

Штриховые соскобы эндометрия (цуги) брали у женщин с рецидивом ДМК в случае, если с момента полного диагностического выскабливания прошло менее 6-7 месяцев. Аспирационную биопсию производили путем забора из полости матки кусочков эндометрия для оценки результатов проводимой терапии путем определения реакции слизистой оболочки на эндокринную функцию яичников.

Для определения характера патологического процесса и дифференциальной диагностики патологических состояний эндометрия использовались алгоритмы 1-го и 2-го порядка, предложенные Хмельницким O.K., (1981, 1994). Итогом процесса анализа было заключение о выявленных морфологических изменениях.

Для диагностики особенностей личности пациентки и влияния различных методов терапии на психоэмоциональное состояние женщин нами были использованы диагностический опросник Александровича (1981) и шкала самооценки Спилбергера - Ханина (1976,1988).

Диагностический опросник Александровича (приложение 2) преследует целью количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений у обследованных женшин. Использование данной методики позволяет проследить динамику изменений невротической симптоматики.

Методика самооценки Спилбергера - Ханина (приложение 3) имеет две шкалы: реактивной тревожности, отражающей это состояние в данный конкретный момент времени, и личностной тревожности, отражающей относительно устойчивую индивидуальную склонность воспринимать более или менее широкий круг ситуаций, как угрожающие (приложение 4).

При проведении самооценки по методике Спилбергера - Ханина пациентки отвечали на вопросы, содержащиеся в этих шкалах. Далее с помощью определенного ключа к каждой из шкал высчитывались баллы. Нормальными показателями для реактивной и личностной тревожности считалась сумма баллов до 30 по каждой шкале.

Содержание ФСГ, ЛГ, ПрЛ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона определялось иммуноферментными методами с использованием системы «AmerИte» и реагентов фирмы «Amersham» (Англия).

Исследование производилось при поступлении и затем (после 5-6 процедур) на 20-22 день от начала лечения.

С учетом выбора метода терапии ДМК больные были распределены на 3 группы. В первую группу включено 102 пациентки, лечение которых проводилось методом транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ГЭС). Вторую группу составила 61 пациентка где лечение ДМК проводилось с помощью электростимуляции шейки матки (ЭСШМ). И, наконец, в третьей группе состоявшей из 42 пациенток для терапии и профилактики

рецидивов ДМК использовался комплексный препарат растительного происхождения «Ременс».

Для проведения ТЭС - терапии использовали электростимулятор «Трансаир - 01» стационарный полипрограммный, разработанный в Центре ТЭС Института физиологии имени И.П.Павлова под руководством профессора В.П.Лебедева.

Методика ТЭС - терапии заключалась в следующем: обильно смачивали тёплой водой прокладки, которые накладывали на сосцевидные отростки головы таким образом, чтобы под них не попали волосы и провода. Затем оголовье с затылочными электродами накладывали поверх прокладок и закрепляли с помощью текстильной застежки выше лба. Далее смачивали таким же образом лобную прокладку и накладывали на лоб женщины, расположив нижний край прокладки на уровне бровей, после чего накладывали оголовье с лобными электродами поверх прокладки и закрепляли застежкой.

Выбирали режим комбинированного воздействия - сочетание монополярного импульсного тока с постоянным током. Сначала увеличивали постоянный ток до 1 мА, затем увеличивали импульсный до 0,5 мА. При дальнейшем увеличении силы тока руководствовались субъективными ощущениями пациентки, которая должна отмечать покалывание или лёгкую вибрацию под электродами. По мере адаптации к этим ощущениям ток увеличивали далее, соблюдая соотношение постоянного и импульсного токов как 1:1 или 2:1.

Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводили в течение 20 минут, последующие - в течение 30 минут ежедневно. На курс требовалось от 5 до 10 процедур в зависимости от поставленной цели - остановке кровотечения или профилактике рецидива ДМК. Для остановки кровотечения - до 6 процедур, для профилактики рецидива ДМК - с 6-го по 10 день цикла и с 19-го по 23 день цикла (среднюю фолликулиновую и среднюю лютеиновую фазы)

При проведении ЭСШМ использовали аппарат конструкции Давыдова С.Н и Оганджанянца В.И.

Для подведения импульсного тока к шейке матки использовали двухполюсный электрод в виде заключенного в полихлорвиниловую трубку цилиндра длиной 150 мм и диаметром 2 мм. На дистальном (касающемся шейки матки и свободном от полихлорвиниловой трубки) конце этого цилиндра было 2 металлических изолированных друг от друга кольца, имеющих ширин) 3 мм и наружный диаметр 3,5 - 5 мм. Эги кольца являлись токонесущими. Все параметры на аппарате: частота и повторение импульсов, напряжение и сила тока имеют постоянные величины и не регулируются

Каждая больная получала до 5 - 6 процедур ЭСШМ, которые проводились ежедневно и продолжались по 10 минут.

Из препаратов мы остановили свой выбор на комплексном гомеопатическом препарате «Ременс». Препарат улучшает обмен в диэнцефальных структурах мозга и нормализует функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что делает возможным его применение в терапии ДМК. Принцип лечения заключался в назначении препарата по 15 капель 3 раза в день за 30 мин. до еды непрерывно в течение 3-4 циклов. Побочных эффектов от приема препарата отмечено не было.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975, Лоллард Дж., 1982). При этом рассчитывали средние арифметические значения балльных оценок клинико - психологических тестов (М) и средние ошибки средних (m).

При анализе межгрупповых различий использовали t - критерий Стью-дента. Для оценки индивидуальной динамики клинико - психологического состояния в процессе терапии - парный td - критерий. Зависимость между результатами тестирования по разным шкалам оценивали с помощью линейного корреляционного анализа (г - критерий Пирсона) Обработка результатов выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Statgraphics v. 7.0 и др.).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (отсутствие различий и влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отбор больных в основную группу проводили на основании следующих критериев:

поздний репродуктивный или пременопаузальный период; клиническая картина ДМК (ациклических); отсутствие значимой органической патологии матки и яичников; исключение, на основании клинических, анамнестических и лабораторных данных, нарушений в системе гемостаза.

Средний возраст всех пациенток составил 44,8 лет.

Наблюдение за пациентками осуществлялось в динамике: проводили психосоматическое, эхографическое, морфологическое и гормональное исследования, что позволяло с высокой степенью достоверности оценить эффективность лечения больных с ДМК.

Психологический статус оценивали по методике Александровича у 102 женщин с ДМК и у 64 женщин (контрольная группа) с регулярным менструальным циклом. Полученные данные представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Психологический статус уженщин с ДМК и нормальным менструальным циклом

Пациентки с нормальным Пациентки.

менструальным циклом страдающие ДМК

Симптомы (11 = 64) (п= 102)

М±ш М± ш

Фобичсские расстройства 4,81 ± 0,01 12,14 ±0.49*

Депрессивные расстройства 4,04 ±0,02 10.98 ±0,59*

Беспокойство, напряжение 4.38 ± 0,01 16,90 ± 0,46*

Нарушение сна 2.06*0,07 22.18 ±0,1*

Истерические расстройства 1,89 ±0,08 11,36 ±0.98*

Неврастенические расстрой- 3.01 ± 0.08 12.36 ± 0,11*

ства

Сексуальные расстройства 2.28-0,09 9.74 а 0,11*

Навязчивости 2.30 ±0.1 3.60 ± 0,09*

Трудности в общественных 2.59 г 0.09 9,8910,1*

контактах

Ипохондрические расстрой- 1.54 »0,05 7,88 ±0,09« ;

ства

Психоастенические расстрой- 2,41 ±0,21 3,12 ± 0,32* !

ства 1

Соматовегетативные и двига- 1,27 ±0,09 14,35 ±0,12* 1

тельные расстройства ) 1

«Уровень невротмчности» 2,69 ±0.31 11,68 ±0,42* |

* - р < 0.05 1

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о достоверных различиях психологического состояния в сравниваемых группах. При этом, наряду с выраженностью всех симптомов, отмечается преобладание таких, как нарушение сна, беспокойство, напряжение, соматовегетативные и двигательные расстройства и, наконец, фобические и неврастенические расстройства.

Изучение реактивной и личностной тревожности проводилось по методике Спилбергера - Ханина (1976, 1988) в изучаемых группах женщин, что нашло свое отражение в таблице № 2.

Таблица № 2

Оценка тревожности у пациенток с ДМК

Симптомы Пациентки с нормальным менструальным циклом (п = 64) Пациентки, страдающие ДМК (п- 102) Уровень достоверности

М± ш М± т Р1

Реактивная тревожность Личностная тревожность 26,52 ±0,41 21.6810,44 38,11 ±0,31 32.48 ±0.28 Р< 0,001 Р< 0.001

Из приведенных в таблице данных следует, что показатели реактивной и личностной тревожности у женщин с ДМК почти в 15 раза выше по сравнению с таковыми показателями у женщин с нормальным менструальным циклом.

Таким образом, у пациенток с ДМК и у женщин с нормальным менструальным циклом установлены статистически достоверные различия в психосоматическом состоянии.

Методом транскраниальной электростимуляции проведено лечение у 102 больных: у 62 женщин проводилась на 5 - 6 день после выскабливания и гистероскопии и у 40 женщин без выскабливания при продолжающемся маточном кровотечении, так как с момента последнего выскабливания прошло менее 6 месяцев. Обследование этих женщин было ограничено лишь эхографией и вакуум-аспирацией эндометрия. Полная остановка кровотечения после третьего сеанса ТЭС - терапии наступила у 32 женщин (80,0%), после пятого сеанса - у 6 (15,0%). Таким образом, эффективность лечения оказалась достаточно высокой и составила 95,0%.

Морфологическое исследование (вакуум-аспирация), проведенное на 34 день после остановки кровотечения, показало определенные изменения в морфологической картине эндометрия.

Таблица № 3

Сравнительные данные морфологического исследования эндометрия до и после лечения (п = 40)

ЖГЭиЖКГЭ Пролиферативный Секреторный эндо- А трофический эн-

эндометрий метрий дометрий

До ле- После До ле- После До ле- После До ле- После

чения лечения чения лечения чения лечения чения лечения

32 1 5 1 1 36 2 2

Следует заключить, что под воздействием ТЭС-терапии из 37 больных с гиперпластическими и пролиферативными процессами в эндометрии у 35 наступила секреторная трансформация.

О влиянии ТЭС-терапии на функцию гипофиза и яичников судили по эхографической картине эндометрия, его морфологической структуре и по динамике роста фолликула при эхографическом мониторинге. Обследование

в этих случаях проводилось с 12 по 22 день после диагностического выскабливания полости матки к моменту- завершения ТЭС- терапии.

По данным ультразвуковой эхографии (15-22 день менструального цикла) отмечено уменьшение толщины эндометрия до 9 - 12 мм у 93 жен-шин; у 9 женщин толщина эндометрия составляла 5-6 мм. У всех больных в этот же период производился либо штриховой соскоб, либо вакуум-аспирация эндометрия. При морфологическом исследовании (20-22 день цикла) оказалось, что эндометрий в фазе пролиферации был у 16 (15,7%), ат-рофический эндометрий - у 9 (8,8%), эндометрий с признаками секреторных превращений - у 77 (75,5%) женщин.

При ультразвуковом мониторинге за динамикой роста фолликула обнаружено: отсутствие доминантного фолликула у 9 (8,8%) женщин; существование доминантного фолликула диаметром 15 - 17 мм у 16 (15,7%) женщин; признаки свершившейся овуляции у 30 (29,4%); лютеинизация невскрывше-гося фолликула- у 47 (46,1%) женщин пременопаузального возраста.

Помимо вышеуказанных исследований проводилось определение концентрации стероидных и гипофизарных гормонов в плазме крови у 40 женщин, где ТЭС-терапию проводили в период кровотечения.

Таблица № 4

Влияние ТЭС-терапии на уровень гипофизарных и яичниковых

гормонов у паниенток с ДМК (п = 40)

Гормоны Результаты наблюдений

Исходные данные После лечения

ФСГ, мМЕ/мл 19,71 ±2,84 II,20 ± 2.87*

ЛГ, мМЕ/мл 6.84* 1,14 11.40 ±2.56*

ЛГ/ФСГ 0.34 ± 0,04 1,01 ±0,04

Эстрадиол, нмоль/л 390 ± 50 298 ± 40

Прогестерон, нмоль/л 2.08x0.41 7.48 ±0.38*

• - достоверность различии после лечения ТЭС (р< 0.05)

Полученные данные о концентрации стероидных и гипофизарных гормонов после завершения лечения также позволяют сделать заключение о том, что у подавляющего большинства больных остановка кровотечения проходила под влиянием нормализации ГТС.

Через 3 месяца было проведено психологическое обследование по ранее описанным методикам.

Таблица № 5

Динамика показателей психологического

состояния после ТЭС - терапии

Начальные После Контрольная

Симптомы данные ТЭС-терапии группа

М± т М±т М ± m

Фобические расстройства 12,14 ±0,49 5,16*0,22* 4,81 ±0.01

Депрессивные расстройства 10,98 ±0,59 4,28 ±0,02* 4,04 ± 0,02

Беспокойство, напряжение 16,90 ±0,46 4,41 ±0.34* 4.38 ± 0,01

Нарушение сна 22,18 ±0.1 2,41 ±0,38* 2,06 ±0.07

Истерические расстройства 11,36 ±0.98 2,96 ± 0,24* 1,89 ±0.08

Неврастенические расстройства 12.36 ±0,11 3,54 ±0,38* 3,01 ±0.08

Сексуальные расстройства 9,74 ±0,11 3,01 ± 0,24* 2,28 ± 0,09

Навязчивости 3,60 ±0,09 1,92 ±0,12* 2,30 ±0,1

Трудности в общественных 9.89 ±0,1 3.11± 0,34* 2,59 ±0,09

контактах

Ипохондрические расстройства 7,88 ±0,09 2,02 ±0.12* 1,54 ±0,05

Психоастенические расстройства 3,12 ±0,32 1,94± 0,11* 2.41 ±0.21

Соматовегетвтавные и 14.35 ±0,12 3,31 ± 0,29* 1,27 ± 0,09

двигательные расстройства

Уровень «невротичности» 11.68 ±0,42 3,05 + 0J2* 2,69 ±0.31

• -р<0,01

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в результате проведения ТЭС - терапии отмечается статистически достоверное улучшение показателей психологического состояния пациенток с ДМК до показателей (в большинстве симптомов), характерных для женщин контрольной группы.

После проведения ТЭС - терапии были исследованы также показатели реактивной и личностной тревожности по методике Спилбергера - Ханина.

Таблица № 6

-Динамик» показателей тревожности после проведения ТЭС - терапии

| Исходные данные Симптомы ! Mi ш После ТЭС - терапии ! Контрольная группа М ± m j М± ш

Реактивная тревожость Личностная тревожость 38,11 ±0,31 32,48 ± 0,28 31,6210.37* j 26,52 ±0,41 28,74 *0.26 I 21.68 ¿0.44

• -р<0,01

Из полученных данных следует, что после проведения ТЭС - терапии происходило достоверное снижение показателей реактивной и личностной тревожности у больных, страдающих ДМК.

Из этого следует, что ТЭС - терапия, как самостоятельный метод, оказалась эффективной в лечении психосоматических расстройств у женщин с ДМК.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности метода транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга, как в целях непосредственной остановки кровотечения, так и последующей нормализации менструального цикла, для профилактики рецидивов ДМК.

Во вторую группу включали 61 пациентку, где лечение ДМК осуществляли методом ЭСШМ.

Перед началом лечения у всех больных производилась эхографиче-ская оценка состояния матки, яичников и эндометрия, а также штриховой соскоб (цуг) или вакуум-аспирация эндометрия, что позволяло не пропустить аденокарциному. Более того, мы всегда прибегали к диагностическому выскабливанию, если после 3-4 сеансов кровотечение полностью не прекращалось или интенсивность его не снижалась.

Каждая больная получала до 5 - 6 процедур ЭСШМ, которые проводились ежедневно и продолжались по 10 минут. После третьего сеанса полная остановка кровотечения наступила у 35 женщин (57.3%), после 5-6 сеанса -еще у 10 (16,4%). Таким образом, суммарный гемостатический эффект при

лечении дисфункциональных маточных кровотечений составил 73,7%, что оказалось ниже, чем при транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга.

Влияние ЭСШМ на функцию яичников оценивали на основании гормонального колыюцитологического исследования и морфологического исследования эндометрия.

Полученные данные свидетельствовали о наличии у большинства больных, по данным кольпоцитологии, фолликулярной фазы. Однако после лечения с использованием ЭСШМ у 36 из 37 женщин стал отмечаться лю-теиновый тип мазка.

Приведенные при гормональной кольпоцитологии сведения согласуются с данными морфологического исследования эндометрия.

Таблица № 7

Сравнительные данные морфологического исследования эндометрия до и после лечения ЭСШМ (п = 40)

Гиперплаз. Пролифер. Секреторный Атрофич. эндо- Неинформ.

эндометрий эндометрий эндометрий метрий эндометрий

До После До После До После До После До После

леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я леч-я

28 2 5 3 4 35 1 - 2 -

Из полученных данных следует, что под влиянием электростимуляции шейки матки (ЭСШМ) из 33 больных ДМК с гиперпластическими и проли-феративными процессами в эндометрии у 31 наступила секреторная трансформация эндометрия.

На основании вышеизложенного можно заключить, что ЭСШМ, базирующаяся на реализации шеечно-гипоталамо-гипофизарного рефлекса, также обладает хорошим лечебным эффектом однако по своей эффективности она уступает методу ТЭС-терапии.

В третьей группе лечение 42 пациенток, страдающих ДМК, проводилось с использованием комплексного препарата «Ременс».

Перед началом лечения у всех больных также производилась эхогра-фическая оценка состояния матки, яичников и эндометрия, штриховой со-скоб (цуг) или вакуум-аспирация эндометрия.

Непосредственный гемостатический эффект проводимой терапии оказался невысоким. Среди получавших препарат «Ременс» в течение 6 дней лишь у 9 женщин (32,1%) удалось избежать лечебно-диагностического выскабливания. При последующем морфологическом исследовании эндометрия (при взятии материала методом вакуум - аспирации) у них были выявлены секреторные преобразования эндометрия.

Таким образом, лечебный эффект препарата «Ременс» в плане гемоста-тического эффекта оказался сравнительно низким и составил 32,1%. В плане же профилактики рецидива ДМК отдаленные результаты оказались вполне удовлетворительными, эффективность терапии составила 85,7%.

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что использование негормональной терапии позволило (в сравнении с данными литературы) снизить частоту рецидивов ДМК с 43% до 14% в первый год наблюдения. Так же стоит отметить, что, несмотря на хороший лечебный эффект, тем не менее, у 14% женщин независимо от способа терапии возникают рецидивы ДМК через 1-1,5 года, что диктует необходимость проведения в этот период профилактической негормональной терапии. Проведение ежегодной профилактической терапии позволило снизить возникновение рецидивов до 3%.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с ДМК отмечаются достоверные изменения в психосоматическом состоянии с преобладанием нарушений сна. беспокойства и напряжения, соматовегетативных и двигательных расстройств, показателей реактивной и личностной тревожности. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга значительно уменьшает выраженность этих показателей.

2. В группе женщин, страдающих ДМК, отмечена высокая частота гинекологической патологии. У большинства женщин с ДМК отмечен неблагоприятный преморбидный фон: ожирение у 69%, патология печени и желче-выводящих путей у 25%, гипертензия у 24%. Динамика уровня гонадотроп-ных и стероидных гормонов свидетельствует о наличии у 83% пациенток с ДМК ановуляторных процессов, которые протекают на фоне гиперэстроге-нии, снижения содержания ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ.

3. Транскраниальная электростимуляция является эффективным методом терапии и профилактики ДМК. Непосредственный гемостатический эффект ТЭС-терапии составил 95%. Профилактическая терапия через 12 и более месяцев привела к снижению рецидивов ДМК до 3%.

4. Из сравниваемых способов негормональной терапии (ТЭС, ЭСШМ, «Ременс») наиболее эффективным в лечении и профилактики ДМК является транскраниальная электростимуляция.

5. В 73% наблюдений ДМК сочетаются с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. Использование негормональной терапии (ТЭС и ЭСШМ) приводит к секреторным преобразованиям эндометрия у подавляющего большинства пациеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления причин развития маточного кровотечения целесообразно проведение комплексного поэтапного обследования, включающего сбор анамнеза, выявление гинекологической и соматической патологии, эхо-графическое (трансвагинальное) исследование органов малого таза, морфологическое исследование эндометрия.

2. Использование негормональной терапии возможно у женщин как репродуктивного, так и пременопаузального возраста, при отсутствии атипической гиперплазии эндометрия.

3. Перед проведением ТЭС-терапии необходимо провести эхографию органов малого таза для оценки состояния матки яичников и эндометрия

4. Лечебно-диагностическому выскабливанию должны быть подвергнуты женшины, у которых от момента такового прошло более 6 месяцев, в остальных случаях обследование может быть ограничено взятием цуга или вакуум-аспирации эндометрия.

5. Для профилактики рецидива ДМК ТЭС-терапия проводится на 5-6 день после диагностического выскабливания и продолжается ежедневно до 10-11 дня: затем с 19-20 по 23-24 день цикла.

6. Для остановки кровотечения (если обследование ограничилось взятием цуга или вакуум-аспирации эндометрия) процедуры проводятся ежедневно в течение 6 дней, при отсутствии эффекта должно проводиться лечебно-диагностическое выскабливание.

7. При повторяющихся в течение года рецидивах ДМК необходимо проведение углубленного обследования с целью исключения органической патологии и атипической гиперплазии эндометрия и решения вопроса о хирургическом лечении.

8. Для профилактики рецидивов ДМК в поздние сроки целесообразно проведение профилактической негормональной терапии через 12 месяцев с ипользованием любых методик.

9. ТЭС-терапия, как новый метод лечения ДМК, является весьма перспективной ввиду ее хорошей переносимости, отсутствия побочных эффектов, достаточно высокой эффективности, узкого спектра противопоказаний и, наконец, возможности использования в амбулаторных условиях.

10. При использовании ТЭС-терапии необходимо четкое представление о противопоказаниях, к которым относятся: судорожные состояния, эпилепсия, острые травмы и инфекционные поражения ЦНС, опухоли головного мозга, гидроцефалия, гипертонический криз, острые психические расстройства, наличие вживленного кардиостимулятора.

Публикации по теме диссертации.

1. Кустаров В.Н., Фунден Р.А., Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция в лечении дисфункциональных маточных кровотечений /Сборник статей: Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. -1.2. - СПб. - 2003. -С.459-466.

2. Фунден Р.А. Транскраниальная электростимуляция как средство лечения дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста /Сборник тезисов III Международного Конгресса: Слабые и Сверхслабые Поля и Излучения в Биологии и Медицине, СПб. - 2003. - С. 150.

3. Кустаров В.Н., Черниченко И.И., Фунден Р.А. Новые технологии в лечении дисфункциональных маточных кровотечений //Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: Мат. Всероссийской науч.-практ. конференции. - Екатеринбург. - 2003. - С. 91-94.

4. Чуланов СВ., Черниченко ИИ., Фунден Р.А. Психосоматический статус пациенток с проявлениями менопаузального синдрома на фоне транскраниальной электростимуляции (ТЭС) стволовых структур мозга /Сборник тезисов к науч.-практ. конференции: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, СПб. - 2003. -С. 267-269.

5. Черниченко И.И., Фунден Р.А. Опыт использования препарата «Ре-менс» в терапии дисфункциональных маточных кровотечений и вторичной аменореи /Сборник тезисов к науч.-практ. конференции: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, СПб.-2003.-С. 271-273.

6. Фунден Р.А., Черниченко И.И. Негормональная терапия нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного и пременопау-зального возраста /Сборник тезисов шестой Всерос. мед.-биол. конференции: Человек и его здоровье, СПб. - 2003. - С. 168-169.

7. Кустаров В.Н., Фунден Р.А., Сливанкова Е.В. Негормональные методы терапии ДМК //Актуальные вопросы медицинского обеспечения военнослужащих органов гос. безопасности: Мат. науч.-практ. конференции. - СПб. - 2002. - С. 155-157.

8. Фунден Р.А., Черниченко И.И., Лапина Е.И. Альтернативный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений в ре-

продуктивный и пременопаузальный периоды /Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ № 2 - СПб - 2003. - С. 218-221.

9. Кустаров В.Н., Лебедев В.П.. Трусов СВ. и др. Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии //Учебное пособие. - СПб - 2003. - 40 с.

Ю.Кустаров В.Н.,Черниченко И.И., Фунден РА Альтернативное оказание помощи женщинам С ДМК репродуктивного и пременопау-зального периодов //Российский семейный врач. - Т. № 7, 4. - 2003. -С. 4.

I

Подписано в печать 'Mí W. Формат 60x84 '/„.

Объем I'/ пл._Тираж loo экз._Заказ № ЮН

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

¡819 9 0 8

РНБ Русский фонд

2005-4 16923

Известно, что ДМК - это форма нарушения менструального цикла, обусловленная нарушением ритмичности в продуцировании яичниками половых гормонов вследствии нарушения функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — яичники - надпочечники. Морфологическим субстратом ДМК в подавляющем большинстве является гиперплазированный эндометрий (Прилепская В.Н., 1993, Добротина А.Ф., 1978, Тумилович Л.Г., 1987, Khoiny F.E., 1993). Продолжающееся нарастание процессов пролиферации и клеточной атипии, при отсутствии адекватной терапии, могут увеличивать риск развития рака эндометрия.

В лечении женщин с ДМК используются как хирургические (Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., 1996), так и консервативные способы (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Исаева Е.Г., 1997, Манухин И.Б., Студеная Л.Б., Геворкян М.А., 1993, Тумилович Л.Г., 1987, Garbin О., 1993, Hatasaka Н.Н., Speroff L., 1991). Вместе с тем многие вопросы терапии остаются спорными или малоизученными. Аспект проблемы состоит в оптимальном выборе метода терапии.

Хирургические способы лечения на сегодняшний день имеют ограниченное применение. Наиболее часто используемая операция - выскабливание полости матки — оказывает в основном диагностическое и симптоматическое воздействие, направленное на достижение гемостаза. Ряд сторонников активной хирургической тактики ведения больных с ДМК в перименопаузе обсуждают вопрос о расширении показаний для гистерэктомии или овариоэктомии при рецидивах ДМК (Stovall Th.G., Solomon S.K., Ling F.W., 1989,, Vessey M.P., Villard-MacKintosh L., McPherson 1С. et al., 1992, Weber A.M., Mitchinson A.R., Gidwani G.P., 1997), однако подобный радикализм может быть оправдан лишь при маточных кровотечениях, обусловленных серьёзной органической патологией органов репродукции. Внедрение современных щадящих хирургических методик (аблацио эндометрия, крио и лазеродеструкция) под контролем гистероскопии' позволяет избегать применения радикальных операций. Однако, следует констатировать, что хирургические способы оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие.

В настоящее время в практическом здравоохранении широкое применение находит гормональное лечение, которое может обеспечить либо нормализацию слизистой полости матки, либо наступление псевдо- или менопаузы (Макаров О.В., Исаева Е.Г., Косецкий В.Н., 1993, Трушникова Е.В., Турович Н.И., 1988, Garbin О., 1993, О'Connor Н., Davies A., Magos А., 1995, Vitale G., Linciano М., Salamanca S., Ferrari P., 1994). При этом большинство исследователей решающую роль в лечении ДМК отводят стероидным гормонам и, в частности, гестагенам, обосновывая это имеющейся у больных абсолютной или относительной гиперэстрогении (Eden J.А., 1991, Griesinger R.B., Schindler A.F.,1986, Kustan R. Ch. J., Kase N.G., 1987, Moyer D.L., de Ling-nieres В., Driguez P., Pez J.P., 1993, Scarpellini F., Curto C., Caracussi U., 1994).

Однако использование яичниковых гормонов может привести и к неблагоприятному, угнетающему их воздействию на гипотоламо-гипофизарную систему (ГГС), что обусловлено существованием принципа эндокринологии «плюс - минус взаимодействие». Особенно часто это проявляется при длительном применении стероидных гормонов, ибо эффект в виде периодических маточных кровотечений имеет место лишь при экзогенном поступлении гормонов.

Анализ ближайших и отдалённых результатов гормональной терапии ДМК свидетельствует о часто возникающих рецидивах заболевания и побочных осложнениях (Айламазян Э.К., Потин В.В., Корхов В.В., Никанорова

C.А., 1992, Мануйлова И.А., 1993, Паллади Г.А., Брежнева Н.В., 1988, При-лепская В.Н., 1994, Хаит О.В., Гладчук И.З., Тряшщина Т.П., 1992, Dmowski W.P., 1990).

Имеются сведения о влиянии гормональных препаратов на липидный обмен (Бурлев В.А., Прилепская В.Н., Куземин А.А., 1997, Fukuda Y., Tamura Sh., 1987, LaRosa J.C., 1994, Meade T.W., Dyer S., Howarth D.J., 1990, Simon

D., Senan C., Gamier P. et al., 1990, Telimaa S., Penttila I., Puolakka J. et al., 1989), показатели гемостаза у больных с ДМК (Баскаков В.П., 1988, Корхов В.В., 1996, Мануйлова И.А., 1993, Beaumont V., Beaumont J.L., 1989, Beaumont V., Beaumont J.L., 1989, Kelleher C.C., 1990), функцию печени и щитовидной железы (Dickerson J., Bressler R., Christian C.D., 1980, Thijs C., Knipschild P., 1993, Vessey M.P., Painter R., 1994, Barbieri R.L., Makris A., Randall R.W. et al., 1986, Graham R.L., Gambrell R.D., 1980, Surks M.I., Sievert R., 1995).

В свете современных представлений о регуляции менструального цикла, терапия должна строиться в первую очередь по принципу регулирующей. Однако можно констатировать, что различные способы гормональной терапии, реально существующие в настоящее время, нельзя отнести к подлинно регулирующей. Кроме этого, с учётом высокой стоимости и побочных эффектов, возникают не только медицинские, но и социальные аспекты проблемы, требующие индивидуального выбора лечения.

Между тем, в организме существуют возможности и пути, воздействуя на которые можно в нужном направлении нормализовать или улучшить нарушенную функцию гонад. К этому, в частности, относятся возможности влияния на высшие регуляторные эндокринные центры путём их непосредственного возбуждения или возбуждения периферических нервных окончаний, импульсы из которых способны воздействовать на процесс фолликулообра-зования и (или) овуляции (Давыдов С.Н., 1974), изменяя функциональную активность ГГС фармакологическим, механическим или электрическим путём.

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствования методов лечения больных с ДМК с учётом патогенетических аспектов.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы: оценить эффективность негормональной патогенетической терапии ДМК с использованием ТЭС, ЭСШМ и комплексного растительного препарата «Ременс» с изучением в динамике важнейших параметров гомеостаза.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи:

1. Изучить психосоматическое состояние больных с дисфункциональными маточными кровотечениями.

2. Выявить преморбидный фон и параметры гормонального гомеостаза у пациенток с ДМК.

3. Оценить возможность использования ТЭС-терапии в лечении и профилактике рецидивов ДМК с изучением ближайших и отдалённых результатов.

4. Сравнить эффективность различных способов негормональной терапии (ТЭС, ЭСШМ, «Ременс») в профилактике и лечении ДМК.

5. Изучить в динамике морфологическую картину эндометрия после проведения негормональной терапии ДМК. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1

2, 3

4,

Научная новизна

Проведено исследование психосоматического состояния больных с ДМК. Изучено влияние транскраниальной электростимуляции на психосоматическое состояние больных с ДМК, гормональный статус и состояние эндометрия.

Определена клиническая эффективность препарата «Ременс» в лечении пациенток с ДМК.

Проведена сравнительная оценка эффективности различных способов негормональной терапии ДМК.

Разработана методика негормонального лечения ДМК и профилактики рецидивов.

Предложен алгоритм обследования больных с ДМК.

Теоретическая и практическая значимость Разработана методика негормональной терапии ДМК с помощью транскраниальной электростимуляции.

Оценена эффективность препарата «Ременс» в профилактике рецидивов ДМК.

Путём сравнительного анализа оценена роль каждого, из ранее указанного, способа негормональной терапии ДМК. Предложен алгоритм обследования и лечения больных с ДМК.

Основные положения, выносимые на защиту У больных с ДМК имеет место высокое психоэмоциональное напряжение в сравнении с женщинами, имеющими нормальный менструальный цикл. При изучении преморбидного фона, у 50% больных с ДМК выявляются противопоказания к гормональной терапии.

ТЭС-терапия является эффективным методом коррекции психосоматических и гормональных нарушений у больных с ДМК.

Комплексный гомеопатический препарат растительного происхождения является эффективным лишь в профилактике рецидивов ДМК.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёных (Санкт-Петербург, 2003), на шестой Всероссийской ме-дико-биолагической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 2003), на заседании секции прикладной нейрофизиологии (Санкт-Петербург, 2002), на III международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2003).

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций №№5,35 города Санкт-Петербурга, гинекологического отделения Александровской больницы города Санкт-Петербурга, «МУЗ Сертоловское ТМО» Сертоловской городской больницы, гинекологического отделения больницы №31 города Санкт-Петербурга.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Личный вклад автора в разработку темы

Организация отбора больных, клинический анализ, психологическое и эхографическое исследование, проведение ТЭС-терапии и ЭСШМ больным, обработка и анализ результатов исследования выполнены автором лично. Структура и объем работы

Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, и приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой. Список литературы содержит 126 отечественных и 177 иностранных источников. и

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с ДМК отмечаются достоверные изменения в психосоматическом состоянии с преобладанием нарушений сна, беспокойства и напряжения, соматовегетативных и двигательных расстройств, показателей реактивной и личностной тревожности. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга значительно уменьшает выраженность этих показателей.

2. В группе женщин, страдающих ДМК, отмечена высокая частота гинекологической патологии. У большинства женщин с ДМК отмечен неблагоприятный преморбидный фон: ожирение у 69%, патология печени и желче-выводящих путей у 25%, гипертензия у 24%. Динамика уровня гонадотроп-ных и стероидных гормонов свидетельствует о наличии у 83% пациенток с ДМК ановуляторных процессов, которые протекают на фоне гиперэстроге-нии, снижения содержания JIT и соотношения ЛГ/ФСГ.

3. Транскраниальная электростимуляция является эффективным методом терапии и профилактики ДМК. Непосредственный гемостатический эффект ТЭС-терапии составил 95%. Профилактическая терапия через 12 и более месяцев привела к снижению рецидивов ДМК до 3%.

4. Из сравниваемых способов негормональной терапии (ТЭС, ЭСШМ, «Ременс») наиболее эффективным в лечении и профилактики ДМК является транскраниальная электростимуляция.

5. В 73% наблюдений ДМК сочетаются с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия. Использование негормональной терапии (ТЭС и ЭСШМ) приводит к секреторным преобразованиям эндометрия у подавляющего большинства пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления причин развития маточного кровотечения целесообразно проведение комплексного поэтапного обследования, включающего сбор анамнеза, выявление гинекологической и соматической патологии, эхо-графическое (трансвагинальное) исследование органов малого таза, морфологическое исследование эндометрия.

2. Использование негормональной терапии возможно у женщин как репродуктивного, так и пременопаузального возраста, при отсутствии атипической гиперплазии эндометрия.

3. Перед проведением ТЭС-терапии необходимо провести эхографию органов малого таза для оценки состояния матки, яичников и эндометрия.

4. Лечебно-диагностическому выскабливанию должны быть подвергнуты женщины, у которых от момента такового прошло более 6 месяцев, в остальных случаях обследование может быть ограничено взятием цуга или вакуум-аспирации эндометрия.

5. Для профилактики рецидива ДМК ТЭС-терапия проводится на 5-6 день после диагностического выскабливания и продолжается ежедневно до 10-11 дня; затем с 19-20 по 23-24 день цикла.

6. Для остановки кровотечения (если обследование ограничилось взятием цуга или вакуум-аспирации эндометрия) процедуры проводятся ежедневно в течение 6 дней, при отсутствии эффекта должно проводиться лечебно-диагностическое выскабливание.

7. При повторяющихся в течение года рецидивах ДМК необходимо проведение углубленного обследования с целью исключения органической патологии и атипической гиперплазии эндометрия и решения вопроса о хирургическом лечении.

8. Для профилактики рецидивов ДМК в поздние сроки целесообразно проведение профилактической негормональной терапии через 12 месяцев с ипользованием любых методик.

9. ТЭС-терапия, как новый метод лечения ДМК, является весьма перспективной ввиду ее хорошей переносимости, отсутствия побочных эффектов, достаточно высокой эффективности, узкого спектра противопоказаний и, наконец, возможности использования в амбулаторных условиях.

10.При использовании ТЭС-терапии необходимо четкое представление о противопоказаниях, к которым относятся: судорожные состояния, эпилепсия, острые травмы и инфекционные поражения ЦНС, опухоли головного мозга, гидроцефалия, гипертонический криз, острые психические расстройства, наличие вживленного кардиостимулятора.

107