Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-морфологическая и иммуно-серологическая характеристика малосимптомных форм HCV - инфекции

На правах рукописи

СЕМЕНЯКО

Надеждп Александровна

СЕН«

0 3

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНО-СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛОСИМПТОМНЫХ ФОРМ НСУ-ИНФЕКЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003476345

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сологуб Тамара Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рахманова Аза Гасановна

доктор медицинских наук,

профессор Ляшенко Юрий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «22» сентября 2009 года в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан «_»_____

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2009 года

Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический гепатит С (ХГС) широко распространен по всему миру и является важнейшей проблемой здравоохранения многих стран. Согласно расчетным данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн. человек, больных вирусным гепатитом С (Шахгильдян И.В. и др., 2007; Волошина Н.Б., 2008; Sherlock Sh., 2002). В России число инфицированных HCV-инфекцией приближается к 2 млн. человек, что ставит этот вопрос в число актуальных и для нашей страны (Богомолов П.О., 2006; Малеев В.В., 2007; Запашная О.В., 2008). Причем, более половины инфицированных - лица молодого возраста (18-39 лет), а значит, данная инфекция относится к разряду социально-значимых заболеваний. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Рейзис А.Р. и др., 2006; Шахгильдян И.В. и др., 2007).

Важнейшей особенностью HCV-инфекции является ее преимущественно малосимптомное течение, растягивающееся на многие годы, которое впоследствии принимает характер медленной инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Жданов К.В., 2000; Скорина А.Д. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Alberti А. et al., 2004).

На современном этапе «золотой стандарт» противовирусной терапии ХГС предполагает назначение препаратов интерферона-а и рибавирина (Беликова Е.А., 2008; Hadziyannis S. et al., 2004; Hoofnagle J. et al., 2006; Zeuzem S., 2006; EASL, 2007). Эффективность данной терапии HCV-инфекции невелика и связана с высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов (Bizollon Т. et al., 2005; Brök J. et al., 2005; Jacobson I. et al., 2005; Iwa-saki Y. et al., 2006). Дополнительные возможности по лечению больных хроническим вирусным гепатитом связаны с включением в схему противовирусной терапии иммуноактивных средств с индивидуальным подбором препарата и его дозы для каждого конкретного больного (Романцов М.Г., Сологуб Т.В. и др., 2006; Понежеева Ж.Б., 2008; Цыганков М.В., 2008).

Для повышения эффективности противовирусной терапии необходимым условием является разработка новых этиотропных препаратов, либо включение в схему лечения дополнительных препаратов, обеспечивающих больший терапевтический эффект и улучшающих переносимость стандартных схем лечения. Кроме того, персонализация терапии является сегодня неотъемлемой частью лечения больных как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. Таким образом, настоящее исследование, посвященное анализу клинического течения малосимптомных форм ХГС с индивидуальным подбором патогенетически обоснованных препаратов, следует считать своевременным и актуальным.

Федеральная целевая программа (2007-2011) «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (№1706-р от 11 декабря 2006 г.), утвержденная Правительством Российской Федерации, предусматривающая обеспечение высокого качества диагностики и лечения, внедрение современ-

ных лекарственных препаратов, также подтверждает актуальность исследования.

Цель исследования. Оценить характер течения HCV-инфекции и дать патогенетическое обоснование возможности использования иммуномодули-рующих препаратов в комплексной терапии больных ХГС.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения малосимптомных форм HCV-инфекции.

2. Определить в динамике заболевания состояние системы антиокси-дантной защиты у больных ХГС (каталаза, супероксиддисмутаза, перекисное окисление липидов, тиолдисульфидное равновесие), получавших иммуномо-дулирующие препараты.

3. Определить in vitro методом амперометрического титрования чувствительность больных ХГС к различным дозам иммуномодулирующих препаратов.

4. Оценить нивелирующий эффект нежелательных явлений комбинированной терапии с включением иммуномодуляторов у пациентов с ХГС.

5. Изучить эффективность различных схем лечения больных ХГС и определить показания к назначению иммуномодулирующих препаратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и иммунологическое обследование больных ХГС с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Научная новизна работы.

Впервые изучены данные по состоянию показателей антиоксидантной системы у пациентов с малосимптомными формами HCV-инфекции на старте терапии и на фоне лечения иммуномодулирующими и противовирусными препаратами.

Впервые в сравнительном аспекте оценена эффективность и переносимость комбинированной терапии ХГС с использованием индивидуально подобранных доз иммуномодулирующих препаратов.

Впервые научно обоснованы критерии дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии ХГС. Новым является положение о том, что ДНК-содержащие препараты препятствуют развитию нежелательного гематологического эффекта на фоне противовирусной терапии. Предложенная схема лечения больных ХГС с индивидуальным подбором доз препаратов является патогенетически обоснованной и также новой.

Практическая значимость.

Разработан дифференцированный подход в назначении иммуномодулирующих препаратов при лечении больных ХГС, который основан на оценке активности AJIT, показателей репликации вируса и коэффициента SH/SS групп.

Хорошая переносимость и высокая эффективность иммуномодули-рующих препаратов позволяют рекомендовать их для включения в схему лечения больных ХГС. Использование иммуномодулирующих препаратов у больных, получающих противовирусную терапию, позволяет нивелировать негативные явления, индуцированные ИФН и нуклеозидными аналогами.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН.

Получен патент РФ «Способ индивидуального подбора лекарственных препаратов для лечения больных этиологически различными острыми и хроническими вирусными гепатитами» за№ 2222011 от 20.01.2004 г.

Подана заявка на изобретение «Способ лечения хронического вирусного гепатита С 1-го генотипа с умеренной активностью и репликативностью» за№ 2009101520 от 19.01.2009 г.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 6-ой Международной Германо-Российской Конференции Форума Кох-Мечников (Санкт-Петербург,

2008); конференции «Социально-значимые инфекции» (Санкт-Петербург,

2009); расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (протокол № 19 от 26.05.2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронический вирусный гепатит С, протекая клинически малосим-птомно, характеризуется наличием выраженной репликативной активности вируса, что является основанием для назначения индивидуально подобранной противовирусной терапии.

2. При малосимптомном течении ХГС выявляются выраженные изменения в системе антиоксидантной защиты, характеризующиеся снижением коэффициента БН/ЗБ и каталазы, повышением супероксиддисмутазы, что может служить основанием для назначения антиоксидантов и иммунокорри-гирующих препаратов.

3. Включение в стандартную схему лечения больных ХГС иммуномодулирующих препаратов в индивидуально подобранной дозе позволяет добиться выраженного клинического эффекта, улучшения переносимости противовирусных препаратов, нормализации показателей системы антиоксидантной защиты и, в целом, повышения эффективности проводимой противовирусной терапии.

Публикации.

Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 6 статьях в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 290 источников, в том числе 150 отечественных и 140 зарубежных. Текст содержит 38 таблицы и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова на базе Санкт-Петербургской клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, в период с 2001 по 2009 гг.

Под наблюдением находились 180 пациентов хроническим гепатитом С (средний возраст 33,08±2,34 лет), из них - 112 мужчин и 68 женщин. Исследование проведено в три этапа: на первом этапе осуществлялась верификация диагноза каждого пациента, на втором этапе определялась чувствительность к иммуномодулирующим препаратам, на третьем этапе все пациенты были распределены на 4 группы для оценки эффективности комплексной терапии.

Диагноз хронического гепатита С верифицировался на основании общепринятых в гепатологической практике клинико-биохимических и вирусологических данных. Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр пациентов по органам и системам, общеклиническое исследование крови, биохимическое исследование крови, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА, количественное выявление PHK-HCV методом ПЦР, исследование ферментного и субстратного звеньев антиоксидантной системы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Некоторым больным была выполнена пункционная биопсия печени и морфологическое исследование гепатобиоптатов.

Диагноз вирусного гепатита С подтверждался выявлением в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С (HCVAb), при отсутствии серологических маркеров - к вирусам гепатитов А, В, Д и ВИЧ-инфекции. Пациенты в период наблюдения и лечения не употребляли алкоголь и психотропные препараты.

Развернутый клинический анализ крови включал определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы. При биохимическом исследовании определялись следующие показатели: содержание билирубина и его фракций - по методу Йендрашика и Клеггорна (N 8,50-20,50 мкмоль/л); активность сывороточных аминотрансфераз (AJ1T, ACT) - кинетическим методом с использованием наборов фирмы «HUMAN» (N до 30 ед/л для мужчин, до 19 ед/л для женщин, согласно рекомендации AASLD и группы экспертов AGA и EASL); уровень общего белка (N 60-83 г/л) и его фракций - электрофоретическим методом; протромбиновый индекс - по Квику в модификации Туголукова В.Н. (N 85-

105%). По показаниям выполняли определение группы крови и резус-фактора, ACT, ЩФ, ГГТП, холестерина, мочевины, креатинина, сахара, амилазы.

Иммуно-серологическое исследование крови проводилось в Санкт-Петербургском городском диагностическом вирусологическом центре. Для определения антител к HCV использовался твердофазный иммунофермент-ный анализ «Вектор». Для обнаружения в сыворотке крови нуклеиновых последовательностей РНК HCV использовался метод полимеразой цепной реакции с использованием реагентов «Амплисенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ.

Исследования ферментного и субстратного звеньев антиоксидантной системы крови проводились в ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова (зав. лабораторией к.б.н. Г.А. Баскович). Активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ) плазмы определяли по методу Туркина В.В.; уровень сульф-гидрильных групп - методом амперометрического титрования нитратом серебра в модификации Соколовского В.В.

Способ индивидуального подбора лекарственных препаратов включал в себя: культивирование цельной гепаринизированной крови в течение 1 часа при температуре 37°С с тестируемыми препаратами, вводимыми в кровь в дозе, соответствующей 1:5000 от терапевтической; определение соотношения SH/SS-групп в крови больного после культивирования; определение количества SH-групп амперометрическим титрованием раствора нитрата серебра. Определение SS-групп осуществляли на основании падения тока после внесения гипосульфита натрия, выбор оптимального препарата - по определению наибольшего соотношения SH/SS-групп в пределах 2,6 - 4.

В качестве инструментального метода использовалось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, уровня эхогенности и однородности структуры ткани печени, поджелудочной железы и селезенки, характеристикой контуров, изменений сосудистого рисунка, диаметра сосудов бассейна воротной вены, печеночных вен, общего желчного протока.

Прижизненная черезкожная пункционная биопсия печени выполнялась 23 больным ХГС, с последующим морфологическим и иммуногистохимиче-ским изучением биопсийного материала. Морфологическое исследование биоптатов печени проводили в патологоанатомическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (зав. отделением к.м.н. Д.В. Комарова). Активность патологического процесса в печени оценивалась полуколичественно по Knodell R.G. и др. (1981) в соответствии с общепринятыми критериями - индекс гистологической активности (ИГА) и уровень фиброза в баллах: 1-3 балла - минимальная активность, 4-8 баллов - слабо выраженная активность, 9-12 баллов - умеренно выраженная активность, 1318 баллов - выраженная активность.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи персонального компьютера с использованием программы «STATISTIKA v.6.0 EXCEL-б.О». Для обработки данных использовали определение средних ве-

личин (М), расчет стандартных ошибок средних величин (т), выявление достоверных различий между средними значениями показателей в сравниваемых группах с учетом t-критерия Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Различия оценивались как достоверные при вероятности не менее 95% 0x0,05).

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди обследованных 180 пациентов, страдающих ХГС, преобладали мужчины - 62,22%. Средний возраст больных составил 33,50±7,30 лет. Длительность инфицирования у пациентов составляла от 1 до 10 лет. Так, недавнее инфицирование (до 3-х лет) отмечалось у 48,90% обследованных, у 27,20% больных давность инфицирования составляла от 4-х до 6-ти лет, у 23,90% пациентов давность инфицирования превышала 7 лет.

При выяснении эпидемиологического анамнеза 35,60% обследованных указывали на возможное заражение при внутривенном введении наркотических препаратов, 32,20% - при проведении разнообразных медицинских манипуляций, 12,20% - путем гемотрансфузий. Контакты в семье с больными вирусным гепатитом С отмечали 7,80% пациентов. 7,20% больных являлись кадровыми донорами. И только 5,00% из общего числа обследованных не могли четко указать на возможный путь инфицирования.

В структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчевыводящих путей наблюдалась .у 21,10% больных, хронический холецистит - у 10,60%, хронический гастро-дуодунит - у 10,00%, хронический холецистопанкреатит - у 8,30% обследованных, у 4,40% - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 3,30% - хронический панкреатит, у 2,80% - хронический гастрит. Кроме того, у 15 пациентов с ХГС (8,33%) были зарегистрированы заболевания щитовидной железы: аутоиммунный тиреоидит (6,10%) и диффузный нетоксический зоб (2,20%).

При проведении тщательного клинического обследования было установлено, что у всех пациентов с HCV-инфекцией заболевание протекало бессимптомно или с минимально выраженными клиническими признаками. Несмотря на длительное инфицирование, признаков декомпенсации или цирроза печени не было обнаружено ни у одного больного. Самостоятельно пациенты жалоб, как правило, не предъявляли. Однако при активном расспросе удавалось выявить наличие некоторых симптомов, которые могли быть квалифицированы как признаки общей интоксикации. Так, слабость имела место почти у половины обследованных (51,10%), утомляемость - у 44,40%, снижение работоспособности - более чем у четверти больных (37,20%), тяжесть в правом подреберье отмечалась у 40,00% пациентов, снижение аппетита - у 33,30%. При объективном осмотре более чем у половины больных была выявлена гепатомегалия (63,30%), однако спленомегалия наблюдалась менее чем у трети пациентов (27,20%). Внепеченочные проявления в виде сосудистых звездочек и телеангиэктазий отмечались у 19,40% обследованных.

Анализ биохимических показателей позволил установить, что более чем у половины больных ХГС (56,10%) уровень АЛТ превышал нормальные

значения не более чем в 2 раза, и только у 30 пациентов (16,70%) активность AJIT была значительно повышена (более 120 ед/л). Средний показатель активности AJIT у обследуемой группы составил 87,05±6,16 ед/л. Нарушение пигментного обмена не наблюдалось ни у одного из обследованных, при этом, средние значения билирубина составили 15,86±3,40 мкмоль/л. Изучение гемограммы больных существенных отклонений не выявило.

У всех пациентов на момент обследования в крови выявлялась РНК HCV методом ПЦР. Если условно принять уровень вирусной нагрузки более 800 000 МЕ/мл за высокий, от 200 000 до 800 000 МЕ/мл - за умеренный, а менее 200 000 МЕ/мл - за низкий, то у большинства пациентов (62,80%) наблюдался высокий уровень вирусной нагрузки, более чем у четверти (27,20%) - умеренный, и только у 10,00% обследованных - низкий.

При проведении фено-генотипического исследования установлено, что у большинства пациентов с HCV-инфекцией регистрировался 1-ый генотип (50,00%), более чем у трети (32,80%) - За генотип, у 3,30% - 2-ой генотип, у 11,70% был микст-гепатит (1+За генотип), у 2,20% обследованных генотип вируса определить не удалось.

Проведенные исследования показали, что у абсолютного большинства больных ХГС имеются существенные изменения в системе антиоксидантной защиты (АОС). Так, у 153 пациентов (85,00%) наблюдалось повышение уровня небелковых SS-групп в сыворотке крови более чем в 4 раза, по сравнению со здоровыми лицами, при этом значения данного показателя колебались от 0,96 мМ/л до 2,16 мМ/л, а среднее значение составило 1,82±0,30 мМ/л. Также у большинства обследованных (82,22%) было выявлено повышение небелковых SH-групп от 1,38 мМ/л до 2,64 мМ/л, при среднем значении этого показателя 2,24±0,40 мМ/л. Таким образом, у большинства больных наблюдалось снижение коэффициента SH/SS в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Все изменения, выявленные в тиол-дисульфидной системе, свидетельствуют о нарастании процессов окисления в клетке. Кроме того, нами было отмечено и повышение перекисного окисления липидов в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой, при среднем значении этого показателя 0,12±0,02 М/л.

Изменения наблюдались и в ферментном звене антирадикальной защиты. Повышение активности СОД отмечалось у 80,56% обследованных (от 42,35 ед.акт./г-сек. до 75,22 ед.акт./г-сек). Среднее значение активности СОД составило 68,34±2,62 ед.акт./г-сек. Снижение активности КАТ было выявлено у 74,44% больных ХГС. При этом изменения этого показателя колебались в пределах от 315,20 ММ/гсек. до 398,3 ММ/гсек. Среднее значение активности КАТ составило 340,52±20,55 ММ/гсек. Выявленные изменения показателей АОС свидетельствуют об усилении интенсивности окислительных процессов и повышении активности ферментного звена АОС у больных ма-лосимптомными формами ХГС.

При морфологическом исследовании гепатобиоптатов 23 больных малосимптомными формами ХГС был подтвержден диагноз хронического вирусного гепатита с различной степенью выраженности структурных

изменений, которая определялась по уровню ИГА. При анализе структурных изменений по методу Knodell обнаружено, что у обследованных пациентов преобладает умеренно выраженная активность воспалительного процесса. Так, минимальная степень активности процесса наблюдалась у 5 пациентов (21,74%), слабо выраженная степень активности — у 7 пациентов (30,43%), умеренно выраженная — у 10 пациентов (43,48%); выраженные изменения были зафиксированы только у 1-го больного (4,35%). Таким образом, несмотря на малосимптомность течения заболевания, у всех обследованных больных наблюдались структурные изменения ткани печени, укладывающиеся в представления о хроническом вирусном гепатите С.

Все пациенты получали стандартную противовирусную терапию, которая включала в себя ИФН-а - препарат Альфарона - в дозе 3 ООО ООО ME через день и Рибамидил в дозе 15 мг/кг веса. Кроме того, 140 пациентам к стандартной терапии добавлялся третий иммуномодулирующий препарат. Для определения индивидуальной чувствительности к препарату и подбора его дозы нами было проведено исследование крови данных больных методом амперометрического титрования.

На основании результатов проведенных ранее исследований удалось установить, что показатели тиолдисульфидного равновесия меняются в зависимости от фазы патологического процесса в печени, чутко реагируя на изменение характера заболевания: в период нарастания клинической симптоматики количество SH-групп уменьшается, в то время как количество SS-rpynn увеличивается, а коэффициент SH/SS, соответственно, снижается. Между изменениями свойств мембран эритроцитов и цитоплазматических мембран клеток внутренних органов, в частности печени, установлена прямая корреляционная связь (Соколовский В.В., 1988). Исходя из того, что эритроциты могут служить экспериментальной моделью гепатоцитов, определение характера изменений тиолдисульфидного равновесия крови может использоваться для суждения о способности организма больного реагировать на различные дозы препаратов, в том числе, применяемых для лечения хронического гепатита С (Шувалова Е.П., 1991). В этой связи нами была предпринята попытка провести in vitro индивидуальный подбор дозы иммунотропных препаратов в зависимости от изменения величины SH-групп и коэффициента SH/SS. При инкубации крови больных с различными дозами исследуемых препаратов увеличение содержания SH-групп на 10% и более и, следовательно, увеличение коэффициента SH/SS в 1,5-2 раза, по сравнению с контрольными значениями, квалифицировалось как высокая чувствительность пациентов к данной дозе препарата, а в случае, если содержание SH-групп изменялось в пределах 10% или снижалось более чем на 10%, а коэффициент SH/SS уменьшался - это оценивалось как отсутствие чувствительности пациента к данной дозе препарата.

Чувствительными к одному препарату оказались 96 пациентов (68,57%), к нескольким препаратам — 20 больных (14,29%), нечувствительными ни к одному препарату - 24 обследованных (17,14%), р<0,05.

Кроме того, нами проводилось определение чувствительности пациентов к различным дозам иммуномодулирующих препаратов. При этом было определено, что чувствительность возрастала с повышением дозы препаратов.

Повышение содержания БН-групп на 10% и более, по сравнению с контрольными показателями, после инкубации крови с Циклофероном в дозе 4,0 мл 12,5% раствора наблюдалась у 50 больных (35,71%), с Галавитом в дозе 100 мг - у 52 пациентов (37,14%), с Деринатом в дозе 5,0 мл 1,5% раствора -у 57 обследованных (40,71%)-табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных ХГС по чувствительности

к иммуномодулирующим препаратам в зависимости от дозы

Высокая Отсутствие

Название чувствительность чувствительности

препарата Увеличение SH- Изменение SH-групп в Снижение SH-

и его доза групп на 10% и бо- пределах 10% групп на 10% и

лее более

Циклоферон 2 мл 30% 22% 48%

Циклоферон 3 мл 29% 26% 45%

Циклоферон 4 мл 36% 29% 35%

Галавит 50 мг 27% 24% 49%

Галавит 100 мг 37% 26% 37%

Деринат 2,5 мл 28% 24% 48%

Деринат 5 мл 41% 24% 35%

Методом случайной выборки все больные были разделены на 4 группы: 1-ую группу составили 50 больных ХГС, которым, кроме стандартной терапии ИФН-а (препаратом Альфарона) и Рибамидилом, был назначен Циклоферон в оптимально подобранной дозе 4,0 мл 12,5% раствора в инъекционной форме в дни, свободные от ИФН, в течение 3-х месяцев.

2-ую группу составили 45 больных ХГС, которым, наряду с ИФН-а и Рибамидилом, в течение 3-х месяцев назначался препарат Галавит в инъекционной форме в дозе 0,1 г через день.

В 3-ю группу вошли также 45 больных, которым, помимо ИФН-а и Рибамидила, назначался ДНК-содержащий препарат Деринат, вводившийся внутримышечно в дни, свободные от ИФН, в дозе 5 мл 1,5% раствора в течение 1-го и 3-го месяцев терапии.

4-ую (контрольную) группу составили 40 больных ХГС, получавших только стандартную терапию ИФН-а и Рибамидилом, без добавления иммуномодулирующего препарата.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню AJ1T, ACT и уровню вирусной нагрузки. Так, средний возраст больных 1-ой группы составил 32,25±2,52 года, 2-ой - 33,8±4,14 года, 3-ей - 32,04±3,82 года и 4-ой - 32,46±5,72 года.

Ежемесячно проводилась предварительная оценка эффективности проводимой терапии по результатам клинических, биохимических и вирусологических (по результатам количественной ПЦР) данных.

При оценке эффективности терапии использовались рекомендации AASLD и группы экспертов AGA и EASL, согласно которым предлагается оценивать быстрый вирусологический ответ - БВО (через 1 месяц от начала терапии), ранний - РВО (через 3 месяца от начала терапии) и стойкий - СВО (через 6 месяцев от начала терапии при 2-ом и 3-ем генотипе, через 12 месяцев от начала терапии - при 1-ом генотипе HCV-инфекции). В последующем наблюдение за пациентами продолжалось для оценки устойчивого вирусологического ответа (У В О) через 6-12 месяцев после окончания терапии. Полный ответ на терапию регистрировался при достижении биохимической и вирусологической ремиссии (нормализации АЛТ и отсутствия HCV-RNA в сыворотке крови) к концу курса терапии и через 6 месяцев после прекращения лечения; частичный ответ - при достижении биохимической или вирусологической ремиссии (нормализации активности АЛТ или негатива-ции HCV-RNA в сыворотке крови); отсутствие эффекта - при сохраняющейся вирусной активности и при наличии цитолитического синдрома.

При анализе динамики цитолитического синдрома у больных ХГС 1-го генотипа HCV, получавших различные схемы терапии (табл. 2), было установлено, что быстрее нормализация АЛТ наблюдалась в группе больных, получавших в качестве третьего препарата Галавит (р<0,05), что свидетельствует о мембраностабилизирующем действии данного препарата. Так, через 1 месяц от начала терапии, при оценке быстрого вирусологического ответа в группе пациентов, получавших Галавит, нормальные показатели АЛТ регистрировались у 95,00% больных, тогда как в других группах - значительно реже (р<0,05). В группе больных, получавших в качестве третьего препарата Деринат, нормальные значения АЛТ регистрировались в 69,56% случаев, в группе больных, получавших Циклоферон, как и в контрольной группе - в 66,67% случаев. Через 3 месяца терапии при оценке раннего вирусологического ответа у всех больных (100%), получавших Галавит, наблюдались нормальные значения АЛТ; в группе получавших Деринат нормализация АЛТ определялась в 86,96% случаев; Циклоферон - в 81,48%; в контрольной группе - в 79,17% случаев. Такие же тенденции проявлялись и к концу терапии: у всех больных, получавших Галавит (100%), сохранялись нормальные показатели АЛТ; в группе получавших Деринат нормальные значения АЛТ отмечались в 91,30% случаев; Циклоферон — в 92,59% случаев; в контрольной группе - в 83,33% случаев. При наблюдении за больными в динамике, через 6 месяцев после окончания терапии, также было отмечено, что ни у одного больного, получавшего Галавит, не наблюдалось повышения АЛТ. В то время как в группе больных, получавших Деринат, нормальные значения АЛТ сохранились в 91,30% случаев, в группе получавших Циклоферон и в контрольной группе нормальные показатели АЛТ регистрировались реже — в 85,19% и в 75,00% случаев соответственно.

Таблица 2

Распределение больных ХГС 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии, по динамике показателей АЛТ и вирусной нагрузки

Группы больных Длительность терапии АЛТ (число больных) ПЦР (число больных)

нормальные значения повышенные значения отрицательная положительная

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 -ая группа п=27 1 месяц 18 66,6Г 9 33,33 12 44,44 15 55,56

3 месяца 22 81,48 5 18,52 16 59,62 П 40,74

6 месяцев 23 85,19 4 14,81 17 62,96 10 37,04

12 месяцев 25 92,59 2 7,41 17 62,96 10 37,04

Спустя 6 месяцев 23 85,19 4 14,81 19 70,37 8 29,63

2-ая группа п=20 1 месяц 19 95,00'-' 1 5,00 6 30,00 14 70,00

3 месяца 20 100 - 11 55,00 9 45,00

6 месяцев 20 100 - 12 60,00 8 40,00

12 месяцев 20 100 - 13 65,00 7 35,00

Спустя 6 месяцев 20 100 - 13 65,00 7 35,00

3-я группа п=23 1 месяц 16 69,56 7 30,43 9 39,13 14 60,87

3 месяца 20 86,96 3 13,04 15 65,22 8 34,78

6 месяцев 19 82,61 4 17,39 17 73,91 6 26,09

12 месяцев 21 91,30 2 8,70 16 69,57 7 30,43

Спустя 6 месяцев 21 91,30 2 8,70 17 73,91 6 26,09

4-ая группа п=24 1 месяц 16 66,67' 8 33,33 8 33,33 16 66,67

3 месяца 19 79,17 5 20,83 11 45,83 13 54,17

6 месяцев 20 83,33 4 16,67 14 58,33 10 41,67

12 месяцев 20 83,33 4 16,67 14 58,33 10 41,67

Спустя 6 месяцев 18 75,00 6 25,00 12 50,00 12 50,00

- достоверное различие между показателями 2-ой и 4-ой групп больных, (р<0,05); 2 - достоверное различие между показателями 2-ой и 1-ой групп больных, (р<0,05).

При сравнении эффективности терапии у наблюдаемых групп больных ХГС 1-го генотипа НСУ были отмечены следующие особенности. Несмотря на то, что стойкий вирусологический ответ во всех группах был практически одинаков - в группе больных, получавших Циклоферон, - 62,96%, в группе получавших Галавит - 65,00%, Деринат - 69,57%, в контрольной группе -58,33% (табл.2), устойчивый вирусологический ответ был выше у тех больных, которым назначались иммуномодулирующие препараты. У них отмечалась тенденция к более быстрой динамике снижения вирусной нагрузки по сравнению с контролем (рис.1).

Рис.1. Динамика вирусной нагрузки у больных ХГС 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии

При оценке частоты ответа на лечение у больных ХГС 1 -го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии, нами было установлено, что чаще всего полный ответ на терапию наблюдался у пациентов, в лечение которых был включен третий препарат. Так, в группе больных, получавших в качестве третьего препарата Циклоферон, полный ответ на терапию составил 70,37%, в группе получавших в качестве третьего препарата Галавит -65,00%, Деринат- 73,91%, в то время как в контрольной группе полный ответ на терапию был зафиксирован только в 50,00% случаев (рис. 2).

В2 без эффекта

0 частичный ответ

Ш полный ответ

группа

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая

Рис.2 Эффективность противовирусной терапии больных ХГС 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии

Необходимо также отметить, что частота достижения биохимической ремиссии была выше в группе больных, получавших Галавит, и составила 35,00%. Также частичный ответ на терапию был зарегистрирован в группе пациентов, получавших Циклоферон, - в 14,81% случаев, в группе получавших Деринат- в 17,39% случаев, в контрольной группе - в 25,00% случаев.

У пациентов, получавших дополнительно третий препарат, отсутствие эффекта на проводимую терапию наблюдалось с меньшей частотой. Так, в группе больных, получавших в качестве третьего препарата Циклоферон, отсутствие эффекта на терапию было зафиксировано в 14,81% случаев, Деринат - в 8,70% случаев, в контрольной группе - в 25,00% случаев. В то же время в группе больных, получавших в качестве третьего препарата Галавит, эффект на терапию был достигнут у всех пациентов.

Распределение больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы лечения, по динамике показателей АЛТ и вирусной нагрузки представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные

схемы терапии, по динамике показателей АЛТ и вирусной нагрузки

Группы больных Длительность терапии АЛТ (число больных) ПЦР (число больных)

нормальные значения повышенные значения отрицательная положительная

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-ая группа п=23 1 месяц 14 60,872 9 39,13 7 30,432" 16 69,57

3 месяца 18 78,26 5 21,74 10 43,482 13 56,52

6 месяцев 20 86,96 3 13,04 14 60,87 9 39,13

Спустя 6 месяцев 21 91,30 2 8,70 15 65,22 8 34,78

2-ая группа п=25 1 месяц 25 ЮО1-2'3 - 15 60,002 10 40,00

3 месяца 25 100' - 17 68,002 8 32,00

6 месяцев 25 100' - 18 72,00 7 28,00

Спустя 6 месяцев 25 100' - 16 64,00 9 46,00

3-я группа п=22 1 месяц 12 54,55' 10 45,45 13 59,09* 9 40,91

3 месяца 17 77,27 5 22,73 12 54,55 10 45,45

6 месяцев 20 90,91 2 9,09 14 63,64 8 36,36

Спустя 6 месяцев 19 86,36 3 13,64 16 72,72 6 27,27

4-ая группа п=16 1 месяц 7 43,75' 9 56,25 6 37,50 10 62,50

3 месяца 8 50,00' 8 50,00 7 43,75 9 56,25

6 месяцев 12 75,00' 4 25,00 9 56,25 7 43,75

Спустя 6 месяцев 9 56,25' 7 43,75 8 50,00 8 50,00

- достоверное различие между показателями 2-ой и 4-ой групп больных, (р<0,05)

2 - достоверное различие между показателями 2-ой и 1-ой групп больных, (р<0,05)

3 - достоверное различие между показателями 2-ой и 3-ей групп больных, (р<0,05)

4 - достоверное различие между показателями 3-ей и 1-ой групп больных, (р<0,05).

При анализе динамики цитолитического синдрома у больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы лечения, было установлено, что быстрее нормализация АЛТ также наблюдалась в группе больных, получавших в качестве третьего препарата Галавит (р<0,05). Так, через 1 месяц от начала терапии при оценке быстрого вирусологического ответа в этой группе нормальные показатели АЛТ были зарегистрированы у всех пациентов (100%), в то время как в других группах - значительно реже. В группе больных, которым в качестве третьего препарата был назначен Деринат, нормальные значения АЛТ регистрировались в 54,55% случаев, в группе получавших Циклоферон - в 60,87% случаев, в контрольной группе - в 43,75% случаев. При оценке раннего вирусологического ответа через 3 месяца терапии у всех больных, получавших Галавит (100%), сохранялись нормальные значения АЛТ, что достоверно отличалось от показателей группы контроля (50,00%), в то время как в группе пациентов, получавших Деринат, - 77,27% случаев, Циклоферон - 78,28% случаев. Такие же тенденции сохранились и к концу терапии: все пациенты, получавшие Галавит (100%), сохранили нормальные показатели АЛТ; в группе больных, получавших Деринат, нормальные значения АЛТ наблюдались в 90,91% случаев; в группе получавших Циклоферон - в 86,96% случаев; в контрольной - в 75,00% случаев. При наблюдении за больными в динамике, через 6 месяцев после окончания терапии, также было отмечено, что ни у одного больного, получавшего Галавит, не наблюдалось повышения АЛТ, что являлось достоверным отличием от показателей группы контроля (56,25%). В группах больных, получавших Деринат и Циклоферон, нормальные значения АЛТ также отмечались в большей части случаев, чем в контрольной - 86,36% и 91,30% соответственно.

При сравнении динамики вирусологического ответа у наблюдаемых групп больных ХГС не 1 -го генотипа НСУ нами было установлено, что быстрый вирусологический ответ достоверно чаще регистрировался у пациентов, получавших в качестве третьего препарата Галавит и Деринат (60,00% и 59,09% соответственно), чем у пациентов контрольной группы (37,50%). У больных, получавших Циклоферон, быстрый вирусологический ответ наблюдался в 30,43% случаев. Ранний вирусологический ответ удалось получить у пациентов, получавших в качестве третьего препарата Галавит, в 68,00% случаев, Деринат - в 54,55% случаев, Циклоферон - в 43,48% случаев, в контрольной группе - в 43,75% случаев. К концу терапии стойкий вирусологический ответ наблюдался чаще в группах больных с не 1-ым генотипом НСУ, которым дополнительно назначался третий препарат. Так, у пациентов, получавших Циклоферон, СВО составил 60,87%, у получавших Галавит - 72,00%, Деринат - 63,64%, в то время как в контрольной группе СВО наблюдался лишь в 56,25% случаев. Устойчивый вирусологический ответ был также выше в группах больных с назначением иммуномодулирующих препаратов: 65,22% у больных, получавших Циклоферон; 64,00% - в группе получавших Галавит; 72,72% - в группе пациентов, получавших Деринат. В контрольной группе УВО составил лишь 50,00% (табл. 3). В группах наблюдения отмечалась тен-

денция к более быстрой динамике снижения вирусной нагрузки по сравнению с контролем (рис. 3).

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая группа

Рис. 3. Динамика вирусной нагрузки у больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии

При оценке частоты ответа на лечение у больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы лечения, нами было установлено, что чаще всего полный ответ на терапию наблюдался у пациентов, которым в курсе терапии был назначен третий препарат. Так, в группе больных с назначением в качестве третьего компонента препарата Циклоферон полный ответ на терапию составил 65,22%, в группе больных, получавших Галавит -72,00%, Деринат - 72,72%, в то время как в контрольной группе полный ответ на терапию был зафиксирован только в 50,00% случаев (рис. 4).

йбез эффекта

Ш частичный ответ

0 полный ответ

Рис. 4. Эффективность противовирусной терапии больных ХГС не 1-го генотипа НСУ, получавших различные схемы терапии

Необходимо также отметить, что частота достижения биохимической ремиссии была выше в группе больных, получавших Галавит, и составила 28,00%. Также частичный ответ на терапию был зарегистрирован в группе пациентов с назначением Циклоферона в 26,08% случаев, в группе пациентов, получавших Деринат, в 13,64% случаев, в контрольной группе - в 6,25% случаев.

Отсутствие эффекта на проводимую терапию у пациентов, получавших дополнительно третий препарат, наблюдалось с меньшей частотой, чем в группе контроля, где этот показатель составил 43,75% случаев. В группе больных, получавших в качестве третьего компонента терапии препарат Цик-лоферон, отсутствие эффекта на терапию было зафиксировано в 8,70% случаев, в группе больных, получавших Деринат, - в 13,64% случаев. В то же время в группе с назначением Галавита у всех пациентов был достигнут эффект на терапию.

Известно, что интерферонотерапия сопряжена с развитием нежелательных побочных эффектов (НЯ). В этой связи нами была проанализирована частота развития побочных явлений у исследуемых больных с учетом используемых схем противовирусной терапии, а также способы коррекции возникающих нарушений (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости нежелательных явлений у больных ХГС

в зависимости от схемы терапии

Побочные эффекты 1-ая группа п=50 2-ая группа п=45 3-я группа п=45 4-ая группа п=40

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гриппоподобный синдром 26 52,00* 27 60,00 31 68,89 36 90,00*

Головная боль 22 44,00* 26 57,78 28 62,22 35 87,50*

Диспепсический синдром 5 10,00 2 4,44 2 4,44 6 15,00

Снижение массы тела 8 16,00 6 13,33 8 17,78 14 35,00

Выпадение волос 11 22,00 10 22,22 8 17,78 12 30,00

Артралгии 13 26,00 10 22,22* 13 28,89 18 45,00*

Миалгии 10 20,00 9 20,00 12 26,67 15 37,50

Депрессивный синдром 5 10,00* 9 20,00 10 22,22 13 32,50*

Анемия 14 28,00 14 31,11 6 13,33 17 42,50

Лейкопения 16 32,00 15 33,33 9 20,00 19 47,50

Тромбоцитопения 14 28,00 15 33,33 8 17,78 17 42,50

Нарушение функции щитовидной железы 2 4,00 5 11,11 3 6,67 4 10,00

* — достоверное различие между опытной и контрольной группами, р<0,05

Анализ частоты встречаемости НЯ показал, что чаще во всех исследуемых группах на фоне терапии наблюдался гриппоподобный синдром, который характеризовался наличием лихорадки более 37,5°С, озноба, головной боли, усталости и возникал спустя 2-6 часов после инъекции Альфароны, причем в группах больных, получавших третий препарат, выраженность данного синдрома была умеренной, продолжительность - не более 6 часов. Так, у пациентов в 1-ой группе гриппоподобный синдром наблюдался в 52,00%

случаев, во 2-ой группе - в 60,00% случаев, в 3-ей группе - в 68,89% случаев. У 90,00% пациентов контрольной группы лихорадка продолжалась до 12 часов и сопровождалась выраженным ознобом, миалгиями, головной болью. Кроме того, у пациентов 1-ой группы наблюдения достоверно реже отмечалась головная боль - в 44,00%. В то время как в контрольной группе данный симптом встречался у 87,50% больных.

Диспепсический синдром на фоне терапии проявлялся возникновением болей в животе, тошноты, жидкого стула и регистрировался чаще у пациентов контрольной группы (15,00%). В других группах частота встречаемости диспепсического синдрома составила: в 1-ой группе - 10,00%, во 2-ой и 3-ей - по 4,44%.

Снижение массы тела до 10 кг чаще встречалось у пациентов контрольной группы (35,00%). Реже данный симптом регистрировался в группах больных, получавших дополнительно третий препарат, и составил в 1-ой группе -16,00%, во 2-ой - 13,33%, в 3-ей - 17,78%.

Выпадение волос на фоне терапии отмечали 11 пациентов 1-ой группы (22,00%), 10 пациентов 2-ой группы (22,22%), 8 больных 3-ей группы (17,78%) и 12 человек контрольной группы (30,00%).

Боли в суставах и миалгии чаще встречались у пациентов 4-ой группы (45,00% и 37,50% соответственно). Реже всего данные симптомы отмечались у пациентов, в терапию которых в качестве третьего препарата был добавлен Галавит. В этой группе артралгии наблюдались лишь у 10 больных (22,22%).

Депрессивный синдром проявлялся апатией, адинамией, снижением настроения. В группе больных, которым в терапию был добавлен Циклоферон, он регистрировался наиболее редко - лишь у 5 больных (10,00%); во 2-ой группе - у 20,00% больных; в 3-ей - у 22,22% пациентов. В контрольной же группе депрессивный синдром встречался в 32,50% случаев.

Нарушение показателей гемограммы чаще отмечалось у пациентов контрольной группы. Так, анемия (снижение гемоглобина менее 110 г/л) и тром-боцитопения (снижение количества тромбоцитов менее 150x107л) встречались у 42,50% больных, снижение количества лейкоцитов менее 4,0x109/л наблюдалось в этой группе в 47,50% случаев. Реже всего данное нежелательное явление отмечалось в группе больных, получавших дополнительно к стандартной терапии препарат Деринат. В этой группе анемия встречалась лишь у 6 пациентов (13,33%), лейкопения - у 9 больных (20,00%), тромбоцитопения - у 8 пациентов (17,78%).

Нарушение функции щитовидной железы, которое проявлялось развитием гипертиреоза и аутоиммунного тиреоидита, наблюдалось только у 2-х пациентов в 1-ой группе (4,00%), у 5-ти - во 2-ой группе (11,11%), у 3-х - в 3-й группе (6,67%) и у 4-х - в контрольной группе (10,00%).

При анализе сравнительной эффективности различных схем лечения больных ХГС установлено, что у больных, получавших третий препарат, быстрее формировался вирусологический эффект, отмечалось стойкое его сохранение, а у части пациентов имел место и отсроченный эффект после окончания терапии. Кроме того, у данных больных отмечалась тенденция к нор-

мализации показателей АОС на фоне терапии. Так, у пациентов, получавших третий препарат, отмечалось снижение небелковых SH-rpynn в 64,44% случаев и SS-групп - в 67,78% случаев, повышение коэффициента SH/SS в 66,67% случаев, снижение активности СОД в 67,22% случаев и повышение уровня каталазы в 61,11% случаев. Также у всех больных этих групп наблюдалось минимальное число НЯ со слабой интенсивностью симптомов. В то время как у пациентов контрольной группы НЯ были выражены сильнее. Кроме того, в группе пациентов, получавших в качестве третьего препарата Циклоферон, наблюдалась более быстрая динамика нормализации AJ1T и сохранялся устойчивый вирусологический ответ у большего числа пациентов. Также в этой группе больных реже регистрировались такие нежелательные явления терапии, как гриппоподобный и депрессивный синдромы, их проявления были менее выраженными, чем в контрольной группе.

Во 2-ой группе пациентов, получавших в качестве третьего препарата Галавит, наблюдалось более быстрое снижение синдрома цитолиза - к концу 1-го месяца терапии нормальные значения AJIT наблюдались практически у всех пациентов данной группы и сохранялись на протяжении всего курса терапии и дальнейшего наблюдения в течение 6 месяцев. Также была отмечена более быстрая динамика снижения вирусной нагрузки по сравнению с контролем. При этом проявления гриппоподобного синдрома были также минимальными.

В 3-ей группе больных, в схему терапии которых был включен ДНК-содержащий препарат Деринат, отмечалась тенденция к более быстрой нормализации показателей AJIT и вирусной нагрузки. Также в этой группе пациентов реже регистрировались такие нежелательные явления терапии как анемия, лейкопения и тромбоцитопения.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гепатит С характеризуется слабо выраженными интоксикационными проявлениями, наличием гепатоспленомегалии более чем у четверти больных и умеренной гиперферментемией. Несмотря на отсутствие выраженных клинико-лабораторных проявлений у больных ХГС имеются значительные морфоструктурные изменения ткани печени и выраженная ре-пликативная активность вируса.

2. У всех больных хроническим гепатитом С наблюдаются изменения в системе антиоксидантной защиты: снижение коэффициента SH/SS, повышение перекисного окисления липидов и активности супероксиддисмутазы, снижение активности каталазы, не зависящее от выраженности цитолитического синдрома и репликативности вируса.

3. У больных хроническим гепатитом С in vitro определяется достаточно выраженная чувствительность к иммуномодулирующим препаратам. Так, 35,71% больных имели чувствительность к Циклоферону в дозе 4,0 мл 12,5% раствора, более трети пациентов обладали чувствительностью к препарату Галавит (37,41%) и почти половина из числа обследованных были чувствительны к Деринату (40,71%).

4. У большинства пациентов, получавших иммуномодулирующие препараты, наблюдалась более быстрая нормализация биохимических и вирусологических показателей, отмечался более выраженный нивелирующий эффект в отношении нежелательных явлений. В частности, у больных, получавших препарат Циклоферон, гриппоподобный и депрессивный синдромы отмечались реже, чем у пациентов остальных групп. Препарат Галавит активнее других влиял на выраженность цитолитического синдрома. При применении препарата Деринат реже регистрировались такие нежелательные явления как анемия, лейкопения и тромбоцитопения.

5. Назначение иммуномодулятора в качестве третьего препарата позволяет добиться более стойкого вирусологического эффекта, уменьшить частоту и выраженность побочных явлений от противовирусной терапии, сохранить трудоспособность пациентам в течение всего периода лечения, что делает ее экономически более эффективной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с клинически малосимптомными формами хронического гепатита С при наличии слабо выраженного цитолитического синдрома и умеренной или высокой репликативной активности вируса показана противовирусная терапия с включением третьего иммуномодулирующего препарата.

2. Для сокращения затрат на лечение ХГС и повышения его эффективности следует дополнительно использовать простой способ индивидуализации противовирусной терапии in vitro по соотношению SH/SS в гемолизате крови (патент РФ№ 2222011 от 20.01.04).

3. В целях уменьшения частоты встречаемости нежелательных эффектов терапии, таких как гриппоподобный синдром и ИФН-индуцированная депрессия, следует назначать препарат Циклоферон в течение 3-х месяцев в адекватной дозе.

4. При длительно сохраняющейся гиперферментемии на фоне лечения ХГС в комплекс терапии целесообразно включение препарата Галавит.

5. Для сохранения гематологических показателей на стартовом уровне в процессе терапии наиболее эффективно назначение ДНК-содержащего препарата Деринат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семеняко H.A. Индивидуальная терапия хронического гепатита С препаратами интерферона и неовиром / И.В. Волчек, Т.В. Сологуб, М.А. Бело-польская, Л.А. Белозерова, Т.Д. Григорьева, H.A. Семеняко // Terra medica nova. - СПб., 2000. - №3. - С. 6-9.

2. Семеняко H.A. Способ индивидуального подбора лекарственных препаратов для лечения больных этиологически различными острыми и хроническими вирусными гепатитами / Т.В.Сологуб, J1.A. Белозерова, И.В. Волчек, H.A. Семеняко // Патент РФ N 2222011 от 20. 04. 2004.

3. Семеняко H.A. Современные подходы к терапии вирусного гепатита С / H.A. Семеняко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007. - №1. - С. 186-189.

4. Семеняко H.A. Хронический гепатит С: возможности и перспективы противовирусной терапии / В.В. Малеев, Т.В. Сологуб, А.Н. Наровлянский, И.И. Токин, H.A. Семеняко, М.Г. Романцов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2008. -№3.-С. 37-41.

5. Семеняко H.A. Иммунопатогенетические аспекты назначения иммуно-тропных препаратов при HCV-инфекции / А.Н. Наровлянский, М.Ю. Ледва-нов, Н.В. Кремень, H.A. Семеняко, М.Г. Романцов, М.В. Мезенцева, И.В. Фолитар И Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2008. - №3. - С. 160-164.

6. Семеняко H.A. Степень выраженности цитолитического синдрома у больных хроническим гепатитом С и структура болезненности данного заболевания в г. Кишинёве / И.В. Ликий, H.A. Семеняко, Т.В. Сологуб // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2008. - №4. - С. 178-182.

7. Семеняко H.A. Комплексная терапия хронического гепатита С с использованием препарата «Галавит» / H.A. Семеняко, Т.В. Сологуб, Т.Д. Григорьева // Современные аспекты инфекционной патологии: материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2009. - С. 45.

8. Семеняко H.A. Новые подходы к комплексной терапии хронического гепатита С / H.A. Семеняко, Т.В. Сологуб, Т.Д. Григорьева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2009. - Т. XIX.-№1.-С. 47.

9. Семеняко H.A. Новые возможности противовирусной терапии хронического гепатита С с включением отечественного иммуномодулирующего препарата Галавит / Т.В. Сологуб, H.A. Семеняко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -СПб., 2009. -№1.-С. 167-171.

Список условных сокращений:

ХГС - хронический гепатит С ИФН - интерфероны

ИГА - индекс гистологической активности АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ПОЛ - перекисное окисление липидов СОД - супероксиддисмутаза КАТ - каталаза

БВО - быстрый вирусологический ответ РВО - ранний вирусологический ответ СВО - стойкий вирусологический ответ УВО - устойчивый вирусологический ответ НЯ - нежелательные явления

ЛР№ 020365

Подписано в печать 11.08.2009 г. Заказ № 1560 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Хронический гепатит С (ХГС) широко распространен по всему миру и является важнейшей проблемой, здравоохранения многих стран. Согласно расчетным данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн. человек, больных вирусным гепатитом С (Шахгильдян И.В1 и др., 2007; Волошина Н.Б., 2008; Sherlock Sh., 2002). В России число инфицированных HCV-инфекцией приближается к 2 млн. человек, что ставит этот вопрос в число актуальных и для нашей страны (Богомолов П.О., 2006; Малеев В.В., 2007; Запашная О.В., 2008). Причем, более половины инфицированных — лица молодого возраста (18-39 лет), а значит, данная инфекция относится к разряду социально-значимых заболеваний. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Рейзис А.Р. и др., 2006; Шахгильдян И1В. и др., 2007).

Важнейшей особенностью HCV-инфекции является ее преимущественно малосимптомное течение, растягивающееся на многие годы, которое впоследствии принимает характер медленной инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Жданов К.В., 2000; Скорина А.Д. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Alberti A. et al., 2004).

На современном этапе «золотой стандарт» противовирусной терапии ХГС предполагает назначение препаратов- интерферона-а и рибавирина (Беликова Е.А., 2008; Hadziyannis S. et al., 2004; Hoofnagle J. et al., 2006; Zeuzem S., 2006). Эффективность данной терапии HCV-инфекции невелика и связана с высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов (Bizollon Т. et al., 2005; Brok J. et al., 2005; Jacobson I. et al., 2005; Sherman M. et al., 2007; Титоренко-М.В. и др. 2009). Дополнительные возможности по лечению больных хроническим вирусным гепатитом связаны с включением в схему противовирусной терапии иммуноактивных средств с индивидуальным подбором препарата и его дозы для каждого конкретного больного (Романцов М.Г., СологубТ.В. и др., 2006; Понежеева Ж.Б., 2008; Цыганков 2008; Колесников А.Б. и1 др., 2009).

Д^ повышения эффективности противовирусной терапии необходимым условием является разработка новых этиотропных препаратов, либо включение в схему лечения дополнительных препаратов, обеспечивающих больший терапевтический эффект и улучшающих переносимость стандартных схем лечения. Кроме того, персонализация терапии является сегодня неотъемлемой частью лечения больных как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. Таким образом, настоящее исследование, посвященное анализу клинического течения малосимптомных форм ХГС с индивидуальным подбором патогенетически обоснованных препаратов, следует считать своевременным и актуальным.

Федеральная целевая программа (2007-2011) «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (№1706-рот 11 декабря 2006 г.), утвержденная Правительством* Российской Федерации, предусматривающая обеспечение высокого качества диагностики и лечения, внедрение современных лекарственных препаратов, также подтверждает актуальность исследования.

Цель исследования. Оценить характер течения HCV-инфекции и дать патогенетическое обоснование возможности использования иммуномодули-рующих препаратов в комплексной терапии больных ХГС.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения малосимптомных форм НСУ-инфекции:

2. Определить в динамике заболевания состояние системы антиокси-дантной защиты у больных ХГС (каталаза, супероксиддисмутаза, перекисное окисление липидов, тиолдисульфидное равновесие), получавших иммуномо-дулирующие препараты.

3. Определить in vitro методом амперомётрического титрования чувствительность больных ХГС к различным дозам иммуномодулирующих препаратов.

4. Оценить нивелирующий эффект нежелательных явлений комбинированной терапии с включением иммуномодуляторов у пациентов с ХГС.

5. Изучить эффективность различных схем лечения:больных ХГС и определить показания к назначению иммуномодулирующих препаратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и иммунологическое обследование больных ХГС с ведением медицинской документации и анализом, полученных материалов: Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Научная новизна работы.

Впервые изучены данные по состоянию показателей антиоксидантной системы у пациентов с малосимптомными формами HCV-инфекции на старте терапии-и на фоне лечения иммуномодулирующими и противовирусными, препаратами.

Впервые в сравнительном аспекте оценена эффективность Hi переносимость комбинированной терапии ХГС с использованием индивидуально подобранных доз иммуномодулирующих препаратов.

Впервые научно обоснованы критерии дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии ХГС. Новым является положение о том, что ДНК-содержащие препараты препятствуют развитию нежелательного гематологического эффекта на фоне противовирусной терапии. Предложенная схема лечения больных ХГС с индивидуальным подбором доз препаратов является патогенетически обоснованной и также новой.

Практическая значимость.

Разработан дифференцированный подход в назначении иммуномоду-лирующих препаратов при лечении больных ХГС, который основан на оценке активности AJIT, показателей репликации вируса и коэффициента SH/SS групп.

Хорошая переносимость и высокая эффективность иммуномодули-рующих,препаратов позволяют рекомендовать их для включения в схему лечения больных ХГС. Использование иммуномодулирующих препаратов у больных, получающих противовирусную терапию, позволяет нивелировать негативные явления, индуцированные ИФН и нуклеозидными аналогами.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН.

Получен патент РФ «Способ индивидуального подбора лекарственных препаратов для лечения больных этиологически различными острыми и хроническими вирусными гепатитами» за № 2222011 от 20.01.2004 г.

Подана заявка на изобретение «Способ лечения хронического вирусного гепатита С 1-го генотипа с умеренной активностью и репликативностью» за №2009101520 от 19.01.2009 г.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 6-ой Международной Германо-Российской Конференции Форума Кох-Мечников (Санкт-Петербург,

2008); конференции «Социально-значимые инфекции» (Санкт-Петербург,

2009); расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.' Мечникова (протокол № 19 от 26.05.2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронический вирусный гепатит С, протекая клинически малосим-птомно, характеризуется наличием выраженной репликативной активности I вируса, что является основанием для назначения индивидуально подобранной противовирусной терапии.

2. При малосимптомном течении ХГС выявляются выраженные изменения в системе антиоксидантной защиты, характеризующиеся снижением коэффициента SH/SS и каталазы, повышением супероксиддисмутазы, что может служить основанием для назначения1 антиоксидантов и иммунокорри-гирующих препаратов.

3. Включение в стандартную схему лечения больных ХГС иммуномо-дулирующих препаратов в индивидуально подобранной дозе позволяет добиться выраженного клинического эффекта, улучшения переносимости противовирусных препаратов, нормализации показателей системы антиоксидантной защиты и, в целом, повышения эффективности проводимой противовирусной терапии.

Публикации.

Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 6 статьях в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 290 источников, в том числе 150 отечественных и 140 зарубежных. Текст содержит 38 таблиц и 8 рисунков.

выводы

1. Хронический гепатит С характеризуется слабо выраженными интоксикационными проявлениями, наличием гепатоспленомегалии более чем у четверти больных и умеренной гиперферментемией. Несмотря на отсутствие выраженных клинико-лабораторных проявлений у больных ХГС имеются значительные морфоструктурные изменения ткани печени и выраженная ре-пликативная активность вируса.

2. У всех больных хроническим гепатитом С наблюдаются изменения в системе антиоксидантной защиты: снижение коэффициента SH/SS, повышение перекисного окисления липидов и активности супероксиддисмутазы, снижение активности катал азы, не зависящее* от выраженности цитолитического синдрома и репликативности вируса:

3. У больных хроническим гепатитом С in vitro определяется достаточно выраженная чувствительность к иммуномодулирующим препаратам. Так, 35,71% больных имели чувствительность к Циклоферону в дозе 4,0 мл 12,5% раствора, более трети пациентов обладали чувствительностью к препарату Галавит (37,41%) и почти половина из числа обследованных были чувствительны к Деринату (40,71%).

4. У большинства пациентов, получавших иммуномодулирующие препараты, наблюдалась более быстрая нормализация биохимических и вирусологических показателей, отмечался более выраженный нивелирующий эффект в отношении нежелательных явлений. В частности, у больных, получавших препарат Циклоферон, гриппоподобный и депрессивный синдромы отмечались реже, чем у пациентов остальных групп. Препарат Галавит активнее других снижал проявления синдрома цитолиза. При применении препарата Деринат реже регистрировались такие нежелательные явления как анемия, лейкопения и тромбоцитопения.

5. Назначение иммуномодулятора в качестве третьего препарата позволяет добиться более стойкого вирусологического эффекта, уменьшить частоту и выраженность побочных явлений от противовирусной терапии, сохранить трудоспособность пациентов в течение всего периода лечения, что делает ее экономически более эффективной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с клинически малосимптомными формами хронического гепатита С при наличии слабо выраженного цитолитического синдрома и умеренной или высокой репликативной активности вируса показана противовирусная терапия с включением третьего иммуномодулирующего препарата.

2. Для сокращения затрат на лечение ХГС и повышения его эффективности следует дополнительно использовать простой способ индивидуализации противовирусной терапии in vitro по соотношению SH/SS в гемолизате крови (патент РФ№ 2222011 от 20.01.04).

3. В целях уменьшения частоты встречаемости нежелательных эффектов терапии, таких как гриппоподобный синдром и ИФН-индуцированная депрессия, следует назначать препарат Циклоферон в течение 3-х месяцев в адекватной дозе.

4. При длительно сохраняющейся гиперферментемии на фоне лечения ХГС в комплекс терапии целесообразно включение препарата Галавит.

5. Для сохранения гематологических показателей на стартовом уровне в процессе терапии наиболее эффективно назначение ДНК-содержащего препарата Деринат.