Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологическая характеристика соединительно-тканных пороков развития кожи

Актуальность исследования.

Соединительнотканные невусы - мало изученная гетерогенная группа заболеваний, спорадических и наследственных, обусловленных патологией коллагена и/или эластина. Они могут быть изолированными или частью синдромов, сочетаясь с разнообразными аномалиями -поражениями нервной, сердечно сосудистой и других систем. В связи с этим важно разграничение так называемых кожных и системных соединительнотканных пороков развития, в первую очередь для определения алгоритма диагностики и тактики введения больных.

Это приобретает особую значимость при таком системном заболевании как туберозный склероз, когда раннее распознавание позволяет предупредить инвалидизирующие последствия. Уже в ранних работах исследователи обращали внимание на неоднозначную диагностическую значимость клинических симптомов туберозного склероза. Многие исследователи, как в прошлом, так и в настоящем, проводят поиск оптимальных диагностических критериев туберозного склероза. Долгое время единственной общепринятой в клинической диагностике туберозного склероза являлась триада признаков, предложенная в 1908 г. Н. Vogt, согласно которому, патогмоничными симптомами туберозного склероза являются судороги, умственная отсталость и «adenoma sebaceum». Однако, как показали дальнейшие наблюдения, некоторые из признаков триады появляются лишь в стадии развернутых клинических проявлений болезни [Gomez M.R., 1988]. Очевидной стала необходимость поиска критериев, характерных для разных стадий болезни. Поскольку по мере развития болезни наблюдается изменение клинической симптоматики, многие исследователи, не без основания, считают целесообразным выделять как облигатные признаки заболевания, позволяющие достоверно относить тот или иной случай к туберозному склерозу, так и «тревожные» симптомы, часто встречающиеся при туберозном склерозе [Gomez М. R., 1988].

Малая изученность проблемы соединительнотканных пороков развития кожи, отсутствие методов лечения больных, послужили основанием для настоящего клинико - морфологического исследования.

Цель работы:

Оптимизация ранней диагностики пороков развития соединительной ткани кожи на основе изучения их клинико-морфологических особенностей.

Задачи исследования

- изучить клинические особенности соединительнотканных пороков развития кожи разной этиологии

- провести гистологические и гистохимические исследования биоптатов кожи больных

- изучить ультраструктуру соединительнотканных пороков развития кожи

- с учетом полученных результатов разработать дифференциально -диагностические критерии соединительнотканных пороков развития кожи и сходных с ними заболеваний, а также обосновать методики лечения.

Научная новизна и практическая значимость

Это первое диссертационное исследование по проблеме соединительнотканных пороков развития кожи.

Описаны необычные клинические проявления пороков развития кожи у больных туберозным склерозом, что позволит улучшить дифференциальную диагностику заболевания. Показано их большое значение для ранней диагностики заболевания, так как они могут быть первыми признак ш, позволяющими провести целенаправленное инструментальное исследование (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ЭЭГ) и предупредить развитие припадков.

Спектр клинических проявлений синдрома тугой кожи дополнен за счет неописанного ранее соединительнотканного невуса.

Установлено, что основными морфологическими вариантами пороков развития соединительной ткани кожи являются коллагенома и эластома. Предложены дифференциальные методы лечения больных с соединительнотканными пороками развития кожи в зависимости от морфологической структуры - при коллагеноме и фиброматозных пороках развития с выраженной пролиферативной активностью фибробластов -препараты витамина А, при эластоме (с накоплением в коже гликозамингликанов) - гиалуронидаза, а при комбинированных пороках развития - сочетание препаратов. Разработаны диагностические критерии соединительнотканных пороков развития кожи и сходных с ними заболеваний кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

- Значительное клиническое сходство соединительно тканных пороков развития кожи требует гистологической верификации с целью исключения диагностических ошибок.

- Наличие соединительнотканных пороков развития кожи требует во всех случаях исключения системного процесса; детям в возрасти 6-7 лет с образованиями коллагенового типа - в первую очередь туберозного склероза.

- При верифицированном гистологическом диагнозе коллагеномы, эластомы или сложных пороков развития показано применение витамина А, лидазы, или их комбинаций, соответственно.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и результаты работы нашли применение в клинической практике в отделении наследственных болезней кожи ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, в детском отделении городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко, на кафедрах дерматологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Казанской государственной медицинской академии, Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всероссийском Съезде дерматовенерологов (22 июня 2001); на совместной научно - практической конференции кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии факультет усовершенствования врачей РГМУ, 23 КВД (23 сентября 2002 г.), на научно - практической конференции «Современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии» (28 ноября, 2002).

Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Пороки развития соединительной ткани кожи - мало изученная гетерогенная группа заболеваний. Между тем, это обширная глава в дерматологии, которая, по далеко не полной классификации, включает более десяти клинических форм [Pierard G.E., 1985], причем среди них ряд системных заболеваний, таких как туберозный склероз, синдром Бушке -Оллендорф, псевдоксантома эластическая. В связи с этим важное значение приобретает разграничение так называемых кожных и системных соединительнотканных пороков развития, в первую очередь для определения алгоритма диагностики.

Соединительнотканные пороки развития обусловлены спорадическим или наследственным нарушением синтеза, чаще избыточным, коллагена и/или эластина, гиперпролиферацией фибробластов.

Для этой патологии характерно медленное прогрессирование и существование в течение всей жизни.

Наибольшее значение среди системных процессов имеет туберозный склероз (болезнь Бурневилля - Прингля)- тяжелое заболевание с ранним началом, преимущественно нейрокутаным синдромом, с прогредиентным развитием невоидных гамартомных образований в коже, центральной нервной системе, внутренних органах, нередко с поражением глаз, костей. [Елькин В.Д. и соавт., 2000; Лазовских И.Р. и соавт., 1981, Мордовцев В.Н. и соавт., 1995]

Первое упоминание о туберозном склерозе было сделано немецким патологом F.Recklinghausen, который 1862 г. сообщил о результатах патологоанатомического исследования сердца младенца, умершего через несколько минут после рождения. Согласно его данных, у ребенка имелось множество опухолей, которые выступали над поверхностью сердца, выпячивались в его полости, выявлялись в стенках желудочков. F. von Recklinghausen классифицировал опухоли сердца как «миоматозные», а изменения в мозге - как распространенный склероз. В 1880 г. D-M.

Bourneville обнаружил у одного из детей с глубокой степенью умственной отсталости, своеобразные изменения в мозге, характеризовавшиеся участками гипертрофии и склерозирования борозд, где множественные уплотнения придавали извилинам узловатый вид, напоминавший клубни (туберсы). Своеобразный клубневидный вид извилин послужил поводом, D-M. Bourneville, предложить новый термин названия, описанного им заболевания - «т/берозный склероз извилин мозга».

В 1885 году F. Balzer и соавт. и J.J. Pringle описали изменения в виде множественных мелкоузелковых высыпаний железистого типа на тице как «adenoma cebaceum», но не связывая это заболевание с туберозным склерозом, хотя у пациента было небольшое снижение интеллекта.

G. Perusini в 1905 году впервые обратил внимания на изменения в почках.

Vogt в 1908 г. впервые выделил классическую триаду симптомов, включающую аденомы сальных желез, снижение интеллекта и эпилептические припадки.

Наследственная (аутосомно - доминантная) передача этой болезни была описана Н. Berg в 1913 г. в трех поколениях.

Высокий уровень современных технологий позволил в последние годы выполнить молекулярно-генетические исследования, которые выявили генетическую гетерогенность заболевания. Было установлено, что развитие туберозного склероза определяется, по крайней мере, двумя генами, локализованными в участке 34 длинного плеча хромосомы 9 (туберозный склероз 1-го типа - TSC1) и в участке 13 короткого плеча хромосомы 16 (туберозный склероз 2-го типа - TSC2). В Аннаполисе (США) в июле 1998 года на конференции, посвященной проблемам туберозного склероза, было сообщено о 399 мутациях, выявленных в генах TSC1 и TSC2. Некоторые мутации встречаются в обоих генах, но часть из них являются характерными только для TSC1 или TSC2. Мозаицизм туберозного склероза встречается тогда, когда только часть клеток организма пациента содержит мутации в генах TSC1 или TSC2. Пациенты с мозаичным генотипом могут иметь полный спектр симптомов туберозного склероза. [Kwiatkowski D.J., 1998].

Частота туберозного склероза по разным источникам весьма различна, в общей популяции от 1:16000 до 1 : 600000; среди больных с умственной отсталостью 1 : 30000. Предполагается высокая частота свежих мутаций (до 75% и более). Доля унаследованных случаев по данным ряда авторов составляет около 20 - 30% [Bundley S., Evans К., 1969; Nevin N. S., Pearce W. G., 1968]. При этом большинство описанных случаев заболевания (80%) являются следствием первичной новой мутации.

Однако, согласно исследованиям P. Fleury и соавт. [1979], до 44% случаев являются семейными, но у ряда членов семей обнаруживаются очень слабые, частичные проявления.

Основной симптомокомплекс туберозного склероза включает в себя изменения кожи, внутренних органов, органов зрения, нервной и эндокринной систем. Классическими проявлениями считаются эпилепсия, умственная отсталость и изменения кожи (аденомы сальных желез, гипопигментные пятна, фиброзные бляшки, околоногтевые фибромы, так называемые шагреневые бляшки). До настоящего времени существуют разногласия относительно характера и значимости кожных проявлений. Большинство авторов считает, что основным проявлением является аденома сальных желез [Елькин В.Д и соавт., 2000; Попхристов П., 1963; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1998], другие же указывают что это не аденома сальных желез, а ангиофиброма [Карпов В.В.,2002; Мордовцев В.Н. и соавт, 1995; Попов Л. К., 1961].

Ангиофчбромы лица являются облигатным признаком туберозного склероза. Оги встречаются в 47-90% случаев у детей старше 4 лет [Gomez M.R., 1988]. В редких случаях ангиофибромы появляются в первые годы жизни. Внешне они представляют собой папулы или узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью. Ангиофибромы располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу по типу «крыльев бабочки» и подбородке.

К одним из наиболее частых кожных проявлений туберозного склероза относятся гипопигментные пятна. Они встречаются в 90% случаев. [Gomez M.R., 1988]. Они нередко существуют с рождения и являются одним из первых манифестных признаков заболевания.

С возрастом наблюдается тенденция к увеличению их числа. Гипопигментные пятна при туберозном склерозе преимущественно локализуются на туловище и ягодицах, реже на лице. Наиболее характерная форма пятен - овальная, похожая на лист ясеня, размер их варьирует от 1 до 12 см. Реже встречается несметное количество мелких пятен (размером 1- 3 мм), которые группируются и принимают вид рассыпанного конфетти.

Гипопигментные пятна, как правило, хорошо видны невооруженным глазом. Однако в отдельных случаях различить их невозможно. При подозрении на туберозный склероз для визуализации гипопигментных пятен рекомендуется применение лампы Вуда, которая излучает пучок света длиной волны 360 нм, селективно абсорбирующегося меланиновыми клетками кожи. Под светом этой лампы здоровая кожа выглядит тусклой, а участки кожи, имеющие дефицит меланина, ярко светятся.

Наряду с гипопигментными пятнами при туберозном склерозе встречаются пигментные пятна цвета «кофе с молоком». M.R. Gomez (1988) указывает, что пигментные пятна у больных с туберозным склерозом встречаются в 15,4% случаев, что не превышает средних популяционных значений (16%).

Что касается так называемых «шагреневых» бляшек (peau chagrine в переводе с французского - «недубленая, грубая, жесткая кожа»), то большого диагностического значения им, как правило, не придается, а некоторые авторы не упоминают их вовсе [Скрипкин Ю.К. и соавт., 1998; Козлова С.И. и соавт., 1998]. Считается, что в большинстве случаев, участки «шагреневой кожи» появляются на втором десятилетии жизни. [Козлова С.И. и соавт., 1998; Львов А.Н. и соавт., 2001; Пономарев А.А. и соавт., 1998; Торсуев Н.А., 1958]. По данным Gomez M.R. (1988), они встречается у 19-21% больных.

В.Н. Гребенюк и соавт. (1993) придерживается иной точки зрения, указывая, что они выявляются почти у всех больных старше 5 лет. J. Rocha и R.K.Winkelmann (1962) обнаружили соединительнотканные невусы в ассоциации с adenoma sebaceum или туберозным склерозом у 9 из 14 больных.

Участки «шагреневой кожи» преимущественно располагаются в пояснично-крестцовой области, имеют желтовато-коричневый или розовый цвет, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи. Чаще они единичные. Гистологически участок «шагреневой кожи» рассматривается как гамартома соединительной ткани, коллагенома или фиброма.

Околоногтевые фибромы, или опухоли Коэнена (J.Koenen описал их в 1932г.), по данным разных авторов, встречаются у 17-52% больных [Gomez M.R., 1988, Osborne J.P., 1988]. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Чаще они встречаются на стопах.

Противоречивые сведения имеются в литературе по поводу соединительнотканного порока развития при синдром Бушке - Оллендорф (рассеянная лентикулярная дерматофиброма с остеопойкилией). Одни авторы [Cole G.W., 1982; Morrison J.G.L. et al, 1977] расценивают кожные проявления как диссеминированная лентикулярная дерматофиброма, другие [Giro G.M. et al,1992; Raque C.J. et al, 1970] как эластому.

Торсуевым H.A. (1958) отмечено что, под нижней границей эпидермиса имеется узкая полоса нормальной соединительной ткани, а под ней нечетко ограниченный участок фиброматозно измененной дермы, в котором эластические волокна могут отсутствовать.

Синдром Бушке - Оллендорф - сочетание высыпаний на коже с изменениями со стороны костной и нервной систем [Асташкина Т.К. и соавт., 1974] - является семейно-наследственной аномалией, вызванной недоразвитием среднего зародышевого листка. Передается по доминантному типу.

Остеопойкилия («пятнистые кости») - редкое заболевание связанное с наличием плотных островков среди губчатой костной ткани. Это асимптомная, наследственная мезенхимальная дисплазия костей, впервые описанная A. Steida в 1905 г. под названием ограниченных костных уплотнений в области спонгиозной субстанции в рентгенологическом изображении, и часто приписывается Albers-Schonberg, который сообщил о случае заболевания в 1915 г.

Обычно патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании, повреждения проявляются овальными или продолговатыми уплотнениями в эпифизе или метафизе длинных трубчатых костей, костей таза и костей рук и ног. Вовлечение других костей нехарактерно.

На рентгенограмме костей обнаруживают уплотнения костной ткани размером с чечевицу, которые похожи на известковые компактные островки, своей продольной осью расположенные соответственно осям костей. Это особенно заметно на большой и малой берцовых и пяточных костях. Число этих очаговых уплотнений так велико, что кость кажется нафаршированной. Размеры их от 4 - 5 мм до 3 - 4 см по продольной оси. L. Holly (1936) при динамическом наблюдении отметил что величена и число - проявление новых и исчезновение старых островков может меняться.

Этот процесс не влечет за собой патологических последствий.

Ассоциация остиопойкилии с повреждениями кожи впервые описана под названием «диссеминированная лентикулярная дерматофиброма», в 1928 немецкими дерматологами A. Buschke и Н. Ollendorff (1928). Кожные изменения были представлены как очаги уплотнения, слегка возвышающиеся, телесного цвета, размером с горошину, овальной или почти округлой формы, симметрично расположенные на верхней части спины и рук, в поясничной области, на ягодицах и бедрах. Последующие подобные случаи, описанные под этим названием [Prakken J.R., 1952; Sosis А.С. et al, 1972; Zars В. et al, 2001] , расценивались или как соединительно

- тканые невусы или как семейная ювенильная эластома. В литературе были освещены одиннадцать случаев комбинации костной и кожной дисплазии, подтвержденной рентгенологическими исследованиями костей и гистологическими исследованиями кожи [Buschke А. и Ollendorff Н„ 1928; Smith A.D., Waisman М., 1960; Danielsen L., Midtgaard К., 1969]. Шесть случаев из них были из трех семей [Smith A.D., Waisman М., 1960]. Особо следует подчеркнуть, что изменения на коже могут напоминать эластическую псевдоксантому.

D. Berlin и соавт. (1967) показали, что в семьях при наличии у одних членов повреждений костей и кожи у других может быть только один из этих видов патологии. Убедительные данные, подтверждающие аутосомно

- доминантное наследование, опубликовали N.S. Melnik (1959), F. Jonasch (1955), R. Busch (1937), Landberg и Aresson (1963) наблюдали изменения костей у сына пациента с данной патологией. C.J.Raque и M.G. Wood (1970) нашли кожные изменения с остеопойкилией у брата, сестры, и сына брата.

Albers - Schoneberg в 1915 г. представил рентгенологическое описание изменений костей в виде уплотненных участков в трубчатых костях. M.Ledoux - Lebard и соавторы (1981), назвали такие изменения костной системы остеопойкилией, отметив, что она возникает значительно раньше, чем проявления на коже (иногда во втором десятилетии). Некоторые авторы отмечают что, для данного заболевания характерны дебильность, олигофрения, эпилепсия, низкий интеллект.

Со стороны кожи отмечаются следующие изменения: на верхней части спины, шее, затылке, разгибательных поверхностях плеч, верхней части живота в виде пояса симметрично расположены узелковые высыпания. Кожа предплечий и лица свободна от высыпаний, нижняя часть живота поражается меньше. В поясничной области, на ягодицах и бедрах высыпания более плотные. От коленных суставов до лодыжек, главным образом на разгибательных поверхностях, могут быть единичные узелковые высыпания.

На пораженных участках видны сетевидно расположенные, плотно прилегаемые друг к другу округлые или продольно-овальные, слегка приподнятые, отграниченные узелковые высыпания. Поверхность узелков желтоватая, плотно-эластической консистенции. Диаметр не превышает 1 см. Кожа над узелками гладкая, лишенная пушковых волос.

Нужно учесть тот факт, что изменения при гистологическом исследовании кожи не соответствуют дерматофиброме, хотя и до сих пор описываются под названием дерматофиброма, это свидетельствует о малой изученности данной патологии.

К разновидности коллагеном относится также семейная кожная котагенома - наследственное заболевание, характеризующиеся наличием множественных очагов поражения, в виде узелковых высыпаний, симметрично расположенных на туловище и верхних отделах рук. В 1968, Henderson, и соавторы описали трех братьев с множественными ассимптомными высыпаниями на коже в области туловища и проксимальной части рук в основном, локализованных на верхней 2/3 задней части туловища. [Henderson et al, 1968]. При гистологическом исследование узлов выявлено локализованное скопление в дерме коллагеновых волокон. Особенность клинической и гистологической картины, а также семейный характер позволили авторам назвать данные патологическое состояние семейной кожной коллагеномой. Впоследствии S.l. Hegedus и W.F. Schorr (1972), описали пациентку с подобными кожными узлами.

Для гистологической картины характерно чрезмерное накопление плотных, грубых коллагеновых волокон в дерме. Количество эластических волокон было уменьшено, в некоторых участках они были истончены и фрагментированы. Картина, соответствовала соединительнотканным невусам коллагенового типа.

Исследование родословной семьи указало на аутосомно - доминантный путь наследования кожных узлов при семейной кожной коллагеноме. Отмечено также, что повреждения появлялись в возрасте 15 - 19 лет, их число знаменательно увеличивалось с возрастом, и в процессе беременности. Предположительно, что семейная кожная коллагенома - наследственное состояние, которое может быть гормонально зависимым.

Сходные состояния, но без указания семейного анализа, предварительно расценивались как эруптивная коллагенома. [Loewenthal L.J.А., 1957; Cramer, 1966].

Показано что, семейная кожная коллагенома может сочетаться с сердечными нарушениями. R.R. Henderson и другие. (1968) наблюдали пациентку с прогрессивной миокардиопатией. [Мордовцев В.Н ,2001; Суворова К.Н. 1977].

Попытки лечения семейной кожной коллагеномы, с учетом знаний биохимии коллагена [Uitto и Lichtenstein, 1976], не увенчалась успехом.

К заболеванию соединительной ткани относится практически не известный в нашей стране синдрома тугой кожи.

Синдром тугой кожи описали в 1971 году N. В. Esterly и V.A McKusick у четырех пациентов со слабым гирсутизмом, ограничением движения в суставах и локализованного уплотнения кожи. Авторы подчеркивали, что кожа была внешне нормальной, но мало подвижна и каменисто-плотной консистенции.

Поскольку клинические проявления не соответствуют какому, либо известному коллагеновому заболеванию или мукополисахаридозу, авторы предположили возможность уникального нарушения соединительной ткани, связанного с особенностью неправильного регулирования синтеза мукополисахаридов в фибробластах, которые могут видоизменять формирование коллагенового волокна и их функцию.

I. Kikuchi и соавторы (1985) опубликовали три случая классифицированные как синдром тугой кожи. В одной из семьи, был родственный брак, а в другой семье были поражены отец и дочь. У девочки первые проявления болезни появились, в возрасте 4 лет, в виде гипертрихоз лица и области гениталий, суставных нарушений пальцев рук и ног в виде подушечек.

После того как было выявлено, что аномалия фасций является основным признаком этой болезни, I. Kikuchi и соавторы (1985) пересмотрели все случаи и обнаружили коллагенизацию подкожных тканей у двух больных. Они пришли к заключению, что синдром тугой кожи варьирует в своих проявлениях, и что это два разных вида, которые нужно подразделять на: кожный синдром, вызванный нарушением местного мукополисахаридного метаболизма и врожденную дистрофию фасции.[Kikuchi I. et al.,1985; Jablonska S. et al.,1989].

S. Jablonska (1985) описала четырех больных с проявлениеми на 2-3-м месяце жизни в виде выраженной твердости кожи. Процесс быстро прогрессировал, захватывая весь кожный покров. Не представлялось возможным взять кожу в складку или даже сместить над подлежащими тканями. Наблюдалась задержка роста, движения в суставах были ограничены, экскурсия грудной и брюшной стенки снижены. В результате контрактур в тазобедренных, коленных, локтевых и голеностопных суставах больные принимали вынужденное положение. J. Thomas (2002) описал два случая синдрома тугой кожи с летальным исходом, за счет сдавления грудной клетки и развития легочной недостаточности.

Не менее сложной и так же мало изученной проблемой, особенно в нашей стране, является пороки развития, обусловленные пролиферацией фибробластических элементов, так называемые фиброматозы. В.М. Блинов

1984) указывает, что фиброматозы определяются как диспластические изменения соединительной ткани, своеобразные нарушения ее развития в процессе эмбриогенеза и постнатальном периоде. Для них характерна пролиферация фибробластических элементов различной степени выраженности и инфильтрации окружающих тканей при морфологическом исследовании. Они не имеют ни признаков воспалительного происхождения, ни черт определенной опухоли, встречаются во все периоды жизни и в любом месте, могут быть локализованными и генерализованными. Фиброматозы обладают тенденцией к рецидивам после хирургического иссечения, могут спонтанно регрессировать, осложняются контрактурами и иногда сочетаются с болезнями других органов [Allen P.W., 1977].

В указанной, обзорной работе В.М. Блинова (1984) приводится различные классификации (Allen P.W., 1977; Balsaver A.M., 1961; Larregue М., 1980; Mackenzie D.H., 1970; Stout A.P., 1954), отмечается, что сравнение существующих классификаций выявляет различие подходов разных авторов к понятию фиброматоза, недостаточную четкость представлений о его биологической природе, многообразие клинико-морфологических проявлений, отсутствие четких критериев, позволяющих отличать эти поражения от истинных опухолей как соединительнотканного происхождения, так и другой природы.

При изложении материала автор использует классификацию P.R. Allen (1977) описывая такие состояния как врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз, врожденный генерализованный фиброматоз, врожденный мультицентричный фиброматоз, врожденный локализованный фиброматоз, фиброматоз шеи, диффузный инфантильный фиброматоз, множественный ювенильный гиалиновый фиброматоз, доброкачественная фиброзная опухоль пальцев, ювенильная апоневротическая фиброма, фиброзная гамартрома младенцев, наследственный гингивальный фиброматоз.

Из публикаций отечественных авторов, посвященных данной проблеме, следует еще раз отметить работу В.Н. Гребенюка и соавторов (1993), в которой изложены результаты обследование значительной выборки больных, включающей узловатую склеродермию, липоматоз, семейную коллагеному, олеогранулему, нейрофиброматоз, дермальные нев .ы.

Авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики, указывая на важность разграничения соединительно-тканых невусов в первую очередь с узловатой склеродермией, обращают внимания на отсутствия методов лечения.

Все изложенное указывает на малую изученность проблемы соединительнотканных пороков развития, общепатологическую и клиническую значимость её, отсутствие методов лечения больных, что послужило основанием для настоящего клинико - морфологического исследования.

Часть II. Материалы и методы исследования

Выводы

1. При значительном клиническом сходстве соединительнотканных пороков развития кожи выявлены существенные различия в их морфологической структуре. Наиболее характерными вариантами строения были коллагеномы (обусловленные гиперпродукцией коллагена), эластомы (вызванные накоплением эластических волокон) и пороки сложного развития.

2. При наличии коллагеном, особенно множественных у детей до 67 лет необходимо исключения туберозного склероза, так как коллагенома может быть ранним и единственным кожным проявлением этого заболевания. Ультраструктурной особенностью коллагеном при туберозном склерозе было большое количество меланосом в вакуолях, залегающих глубоко в дерму.

3. Спектр клинических проявлении коллагеномы у больных туберозным склерозом дополнен неописанными ранее вариантами: узелковым (лихеноидным), опухолеподобным и сходным с крупноочаговой анетодермией, а симптоматика синдрома тугой кожи наличием соединительнотканных пороков развития (коллагеномы), что важно учитывать при дифференциальной диагностике.

4. Особенности морфологического строения основных форм соединительнотканных пороков развития кожи (избыток коллагена при коллагеномах и наличие гиперпродукции мукополисахаридов при эластомах) явились основанием для разработки методик лечения больных соответственно препаратов витамина А и лидазы. В случаях сложного порока развития кожи с сочетанием обоих патологических процессов показано комбинированное применение этих препаратов. С помощью этих методик был получен положительный клинический эффект у всех больных в виде значительного улучшения.

Практические рекомендации

Во всех случаях предварительного диагноза пороков развития соединительной ткани кожи, необходима гистологическая верификация диагноза для определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики ведения больных.

При постановке диагноза коллагеномы, особенно множественной у детей, необходимо исключать системную патологию особенно туберозный склероз, проводя обследование членов семьи, консультации психиатра, окулиста, педиатра, с использованием инструментальных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ЭЭГ).

У больных с коллагеномой показано назначение препаратов витамин А, эластомой - лидазы, при сложных пороках развития, сопровождающиеся гиперпродукцией коллагена и накопление гликозамингликанов - комбинация этих препаратов.