Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Цитокиновый профиль при эхинококкозе печени

На правах рукописи

МАШУРОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2008 г

003164907

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Вафин Альберт Закирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич

зав отделением общей амбулаторной хирургии ГУ Российский научный центр хирургии им ак Б В Петровского РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич зам генерального директора ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова» Росздрава

Ведущее учреждение Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Защита состоится «_»_2008г в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001 027 02 ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер, д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ставропольский край один из регионов РФ с типичной эндемией эхинококкоза животных и человека Чаще всего (60-80%) при эхинококкозе поражается печень [Б В Петровский, 1985, ЮС Гилевич, 1988; В В Вахидов, 1990, 1991, А.З. Вафин, 1994; В А Журавлев, 2004, Ю.Л Шевченко, 2004; И Г Ахмедов, 2006]. Единственным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургический [Р.Т Меджидов, 2000; Б В Петровский, 1987, А Д Тимошин, 2002; Ю Л. Шевченко, 2004; С С Харнас, 2004; П С. Ветшев, 2004, 2007] В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в хирургии печени, лечение эхинококкоза печени все еще представляет определенные трудности Самыми актуальными являются поиск более эффективных и малотравматичных методов лечения эхинококкоза печени, их экспериментальное обоснование и клиническая оценка, разработка операционных доступов в зависимости от локализации кист и характера поражения; разработка способов предупреждения интраопера-ционного обсеменения, усовершенствованию методов ликвидации остаточных полостей, проблемы гемо- и холестаза и снижение частоты послеоперационных осложнений и рецидивов [А Н Айде-миров, 2000]

Формирование иммунного ответа — защитная реакция, и в тоже время это главный механизм патогенеза эхинококкоза печени Иммунологические реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими, являясь причиной тяжелых органных поражений [Озерецковская Н Н, 1997; Маке^ Я М , Випёу Б А Р е1 а1. 1993]

С этих позиций изучение роли медиаторов иммунного воспаления у больных с эхинококкозом печени представляет несомненный научный и практический интерес. С одной стороны, эти исследования позволяют уточнить механизм иммунных нарушений при эхинококкозе печени до и после эхинококкэктомии, а с другой, оказаться полезными при разработке на их основе дополнительных прогностических и диагностических критериев, позволяющих диф-

ференцированно подходить к оценке функционального состояния печени после эхинококкэктомии

Цель исследования. Изучение уровней про- и противовоспалительных цитокинов при эхинококкозе печени и их изменений после эхинококкэктомии

Задачи исследования:

1 Определить исходное содержание ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 в плазме крови больных эхинококкозом печени до операции, на 3-й, 5-е и 10-е сутки после операции.

2. Оценить значение ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 на течение послеоперационного периода после эхинококкэктомии у больных с эхинококкозом печени.

3. Проследить содержание ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 в динамике диспансерного наблюдения после эхинококкэктомии из печени через 3 месяца и 2 года.

4. Изучить спонтанный и индуцированный синтез ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 in vitro у больных эхинококкозом печени, установить связь их продукции с основными клинико-биологическими показателями патологии, регенерации печени после операции и восстановлением ее основных функций

Научная новизна работы. Впервые предпринято комплексное изучение медиаторов воспаления МНК в периферической крови больных с эхинококкозом печени Изучен спонтанный и индуцированный синтез тканью печени ФНО-б, ИЛ-4, ИЛ-6 in vitro у больных эхинококкозом печени. Установлена связь продукции ФНО-б, ИЛ-4, ИЛ-6 с основными клинико-биологическими показателями патологии. Установлен механизм развития гипертермии после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии эхино-коккоза печени

Новый подход в ведении больных эхинококкозом печени с учетом уровня цитокинов в сыворотке крови до и после эхинококкэктомии позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений Установленная связь между изучаемыми цитокинами и функциональным состоянием печени при приме-

нении плазменных технологий позволяет прогнозировать глубину и тяжесть воспаления после эхинококкэктомии Выявленная связь между гипертермией и высоким уровнем ИЛ-6 и ФНО-б при исключении гнойно-воспалительных осложнений позволят отказаться от назначения напрасной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Диспансерное исследование уровней цитокинов позволяет прогнозировать возможные рецидивы заболевания

Полученные данные позволили определить особенности течения послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий, подтвердили обоснованность применения плазменного скальпеля при эхинококкозе печени и выработать рекомендации по ведению больных с учетом уровня цитокинов в сыворотке крови и в биоптатах печени в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ СККЦ СВМП, являющейся клинической базой регионального эхинококкового центра Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий по хирургии на кафедрах хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• У больных эхинококкозом печени до операции определяется повышение исходного уровня ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови, после операции их уровень находится в прямой зависимости от активности патологического процесса и функционального состояния печени

• Преходящая гипертермия в послеоперационном периоде не связана с инфекционно-воспалительными осложнениями и является результатом повышения уровня ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови

• При применении плазменных технологий после эхинококкэктомии гиперпродукция ФНО-б цитокинов стимулирует регенерацию гепатоцитов.

• Параллельное изучение уровня ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и биоптатах печени, а также исследование иммунного статуса больных эхинококкозом печени, позволяет оценить тяжесть поражения органа, течение послеоперационного периода и прогнозировать возможность развития рецидивов заболевания.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе в журналах «Иммунология и аллергология» и «Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион», входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, доложены на XII, XIII, XIV, XV итоговых научных конференциях студентов и молодых ученных Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005,2006,2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П Аскерханова (Махачкала, 2005), на IX Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), на Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2007), на региональной научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России» (Ессентуки, 2007), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 271 источник, из них 149 отечественных и 122 иностранных. Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 30 диаграммами и 11 рисунками. Номер государственной регистрации -0120050004233

Работа выполнялась в 2004-2007 гг. в рамках государственной отраслевой программы № 31 - «Хирургия» в клинике хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе ГУЗ СККЦ СВМП.

4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена посредством проспективного исследования хирургического лечения 53 больных эхинококкозом печени в возрасте 17-70 лет, находившихся в Центре по диагностике, профилактике и лечению эхинококкоза клиники хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии на базе ГУЗ СККЦ СВМП в 2004-2007 гг Контрольную группу составили 30 доноров в возрасте от 18 до 30 лет (18 мужчин и 12 женщин), уровень цитокинов которых принят за норму. Клиническое и специальное обследование проводили до операции, на 1-е, 3-й, 5-е, 10-е сутки, через 3 месяца и 2 года

У 53 больных эхинококкозом печени определяли уровень ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-б в сыворотке крови, в клетках периферической крови и в биоптатах печени Уровни плазменных интерлейкинов определялись повторно через 3 месяца и 2 года после эхинокок-кэктомии

У пациентов производился забор цельной крови натощак в количестве 20 мл из периферических вен с последующим ее центрифугированием и отделением плазмы до операции, в 1-е, 3-й, 5-е, 10-е сутки послеоперационного периода, через 3 месяца и через 2 года. Ткань печени бралась интраоперационно, небольшая часть биоптата замораживалась немедленно, перед исследованием делилась на 2 части и взвешивалась. Кусочки ткани инкубировались в специальном растворе (среда ИРМЫ 640, фетальная телячья сыворотка, гентамицин) в атмосфере 5% С02 при температуре 37еС в течение 24 часов. Инкубация печеночных биоптатов осуществлялась в присутствии ЛПС Для определения базального уровня интерлейкинов кусочки печеночной ткани инкубировались без добавления стимуляторов После инкубации пробы, содержащие гомогенизированные биоптаты, центрифугировались В надосадочной жидкости определялось содержание интерлейкинов Определение активности проводилось в стандартных условиях, согласно инструкции,

прилагаемой к набору, методом иммуноферментного анализа. Регистрация показателей оптической плотности проводилась фотометром «Мультискан».

Оценка иммунологических показателей проводилась до оперативного пособия, на 1-е, 3-й, 5-е и 10-е сутки после оперативного пособия, через 3 месяца и 2 года после нее в условиях иммунологической лаборатории Ставропольского краевого клинического диагностического центра.

Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Excel» пакета Office ХР и с использованием руководств по медицинской и биологической статистике Для оценки степени статистически значимых различий между качественными данными для многопольной таблицы использовался критерий с2 при доверительном уровне вероятности Р<0,05 С целью множественного сравнения количественных данных применялся дисперсионный анализ повторных измерений с использованием критерия Ньюмана-Кейлса. Различия между показателями считались достоверными при Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного исследования установлено, что концентрация ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови при первичном солитарном, первично-множественном, рецидивном и резидуаль-ном эхинококкозе печени в 1-е, 3-й, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода достоверно была выше (Р<0,05) по отношению к контролю

Анализ послеоперационного периода в представленных группах позволил обратить внимание на тот факт, что наиболее высокая концентрация ФНО-б и ИЛ-6 была в группе больных с первично-множественным эхинококкозом на 3-й и 5-е сутки В этой же группе больных до операции, была зарегистрирована самая низкая концентрация ИЛ-4 - 0,87±0,33 пг/мл (Р<0,05) Концентрация ФНО-б в этой группе изначально была высокой и в среднем составляла

1245,14±224,7 пг/мл (Р<0,05). При диспансерном наблюдении концентрация ФНО-б в сыворотке крови оставалась высокой до 3 месяцев и в среднем составляла 441,9±132,53 пг/мл (Р<0,05), в то же время концентрация ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови на протяжении 3 месяцев - 54,55±7,27 пг/мл и 89,12±4,48 пг/мл — соответствовала контролю. При дальнейшем диспансерном наблюдении через 2 года после операции выявлено достоверное снижение концентрации ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови

У большой части оперированных (45,3%) кисты были большими, 10 -15 см в диаметре. При исследовании установлена связь между размерами эхинококковой кисты и концентрацией ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови Концентрация ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови была пропорциональна размерам эхинококковых кист в печени Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови также была повышена, но не столь существенно

Установлено, что у оперированных при локализации эхинококковых кист в VII-VIII сегментах печени концентрация ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови достигает самых высоких цифр Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови у оперированных больных эхинококко-зом печени в зависимости от локализации кисты по сегментам увеличивается не столь демонстративно. При локализации кист в VII-VIII сегментах печени чаще использовалась торакофренолапаро-томия, являющаяся достаточно травматичным доступом, и это могло влиять существенно на активность ФНО-б и ИЛ-6

В группе больных с живым паразитом (таб 1) концентрация ФНО-б в сыворотке крови была изначально высокой (979,5±211,5 пг/мл; Р<0,05) по сравнению с контролем (47,61 ±0,72 пг/мл, Р<0,05).

В послеоперационном периоде в группе больных с живым паразитом наблюдался существенный прирост концентрации ФНО-б на 1-е (1711,5±258,4 пг/мл), 3-й сутки (3390,4±202,6 пг/мл) после операции, а затем она постепенно снижалась на 5-е (2466,2±261,6 пг/ мл) и на 10-е сутки (1501,2±256,5 пг/мл), (Р<0,05)

Таблица 1

Концентрация ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 у больных эхинококкозом печени, оперированных с живым паразитом

Показатели Контроль (п=30) До операции Первая стадия живои паразит (п=31) после операции

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки 3 месяца 2 года

ИЛ-4 56 6 ±1,17 0,78 ±0,33* 37,25 ±6,94* 43,99 ±10,04** 48,79 ±7,52** 61,64 ±9,44* 53,55 ±726** 43,75 ± 7,44**

ФНО-а 57.61 ±0,72 979,5 ±211,5* 1711.5 ±258,4* 3390.4 ± 202,6* 2466,2 ±261,6* 1501,2 ±256,5* 371,4 ±114,5* 46,55 ±6,52**

ИЛ-6 91,52 ±0,70 55,36 ±3,28* 268,7 ±37,8* 207 ±21,75* 173,9 ±7,95* 85,59 ±6,29 57,77 ±3,69* 29,95 ±2,58*

Примечание Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми * — в группе контроля, ** — в группе больных до операции (Р<0,05)

Концентрация ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови в этой группе больных до лечения была значительно ниже (0,78±0,33 пг/мл и 55,36±3,28 пг/мг) контроля (46,6± 1,17 пг/мл и 41,52±0,70 пг/мл, Р<0,05) Повышение концентрации ИЛ-6 зарегистрировано в 1-е сутки послеоперационного периода (268,7±37,8 пг/мл, Р<0,05), а повышение концентрации ИЛ-4 выявлено лишь на 10-е сутки (61,64±9,44 пг/мл, Р<0,05) после эхинококкэктомии Периоды ранних" и поздних посмертных изменений в кисте характеризовались исходно низкой концентрацией ФНО-б в сыворотке крови до операции (1113,5±232,7 пг/мл; Р<0,05) После эхинококкэктомии пик концентрации ФНО-б зарегистрирован на 3-й сутки (3678,5±299,4 пг/ мл, Р<0,05) При посмертных изменениях паразита концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови была самой высокой в 1-е сутки после эхинококкэктомии, затем она прогрессивно уменьшалась до 10-х суток, приближаясь к контролю (41,52±0,70 пг/мл, Р<0,05) При дальнейшем диспансерном наблюдении в этой же группе больных установлено, что концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови через 3 месяца и 2 года после эхинококкэктомии не отличалась от контроля (Р<0,05) При диспансерном наблюдении оперированных с жи-

вым и мертвым паразитом концентрация ФНО-б была достоверно высокой через 3 месяца после операции и не зависела от стадии жизнедеятельности паразита, в среднем составила 458,7±37,8 пг/ мл, (Р<0,05)

У больных с осложненным эхинококкозом (таб 2) концентрация ИЛ-6 и ФНО-б после операции прогрессивно росла, достигая пика активности на 3-й сутки -343,6±32,72 пг/мл и 4333,4±225,9 пг/мл (Р<0,05) Концентрация ИЛ-4 достоверно повышалась на 10-е сутки до 75,59±4,78 пг/мл (Р<0,05).

Таблица 2

Концентрация ИЛ-6, ФНО-б и ИЛ-4 у больных эхинококкозом печени, оперированных в стадии осложнений

Показатели Контроль (п=30) До операции Стадия осложнений (п=14) после операции

1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 10-е сутки 3 месяца 2 года

ИЛ-4 56.6 ±1,17 0.94 ±0,26* 46 09 ±5,29** 58,67 ±6,70** 55,44 ±4.84** 75,59 ±4,78** 58,04 ±7,06** 50,7 ±2,8**

ФНО-а 57.61 ±0,72 1547,2 ±227,3* 2577,5 ±293,3* 4333,1 ± 225,9* 3288,2 ±204,7* 2587,3 ±239,1 * 558,5 ±48,03* 55,2 ±3,30**

ИЛ-6 91,52 ±0,70 59,76 ±1,87* 198.4 ±25,94* 343,6 ±32,72* 288,3 ±9 05* 81,5 ±12,91** 83,71 ±2,75** 88,41 ±2,79**

Примечание Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми * - в группе контроля, ** - в группе больных до операции (Р<0,05)

Через 3 месяца после эхинококкэктомии концентрация ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 при осложненном эхинококкозе не отличалась от контроля (Р<0,05) и не менялась в течение 2 лет

При корреляционном анализе в группе больных с живым паразитом установлена положительная корреляция между концентрациями ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови (г=0,53, Р<0,05). При осложненном эхинококкозе и в группе больных в стадии мертвый паразит, во-первых, выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови (г=0,63;

Р<0,05), во-вторых, концентрации обоих цитокинов положительно коррелировали с концентрацией ИЛ-4 в сыворотке крови соответственно г=0,73 (Р<0,05) и г=0,71 (Р<0,05) Эти данные могут свидетельствовать о существенной не только количественной, но и качественной перестройке сети цитокинов в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита.

При изучении состояния цитокинов в группах больных, перенесших различный объем оперативных вмешательств с применением плазменных технологий, выявлено достоверное повышение концентрации ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови после открытой эхино-коккэктомии (Р<0,05), по сравнению с группой больных, перенесших закрытую эхинококкэктомию, что можно объяснить большей травматичностью открытой эхинококкэктомии

Поскольку в развитии умеренной анемии при хронических заболеваниях печени значительная роль отводится цитокинам, проведен сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови в группах больных эхинококкозом печени с нормальным 30,19% (п=16) и сниженным 50,94% (п=27) гемоглобином Контрольную группу составили здоровые лица (п=30).

Концентрация ФНО-б в сыворотке крови в контроле составил 57,61 ±0,72 пг/мл (Р<0,05) в группе больных с нормальным содержанием гемоглобина -996±11,72 пг/мл (Р<0,05), а в группе больных с анемией увеличение уровня до 1856,4±25,8 пг/мл (Р<0,05). В послеоперационном периоде концентрация ФНО-б в сыворотке крови после эхинококкэктомии в группе больных с анемией составила 3256±125,4 пг/мл (Р<0,05), ау больных с нормальным содержанием гемоглобина - 1896,5±17,5 пг/мл (Р<0,05). Установлено, что у больных эхинококкозом печени с умеренной анемией как до операции, так и после операции концентрация ФНО-б в сыворотке крови была достоверно выше, чем у больных без анемии (Р<0,05)

К группе специфических изменений отнесены изменения биохимических показателей крови, что вероятно связано со значительном влиянием функции печени на биохимические процессы в организме. Наиболее остро на воздействие операционной травмы, плазменного скальпеля реагируют ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6, а также АсТ

и АлТ После операции происходит резкое увеличение концентраций ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6, и тканевых ферментов, что вероятно связано с разрушением гепатоцитов во время воздействия плазменного потока на ткань печени и выбросом цитокинов и ферментов в кровь. Однако постепенно уровень ферментов снижается и нормализуется к 10-м суткам, в то время как концентрация ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 соответствует контролю через 3 месяца, что выявлено входе диспансерного наблюдения

При исследовании возможной взаимосвязи концентрации ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови и активности АсТ и АлТ выявлены следующие корреляционные зависимости концентрации ФНО-б и ИЛ-6 прямо коррелировали с активностью АсТ и АлТ (г=0,63; г=0,77, Р<0,05 и г=0,53, г=0,59, Р<0,05) и обратная связь была выявлена с концентрацией ИЛ-4 (г= -0,49, Р<0,05)

При анализе суточной температуры тела было обнаружено, что ее пик приходится на 16 и 18 ч, причём максимального значения она достигала на 3-й и 5-е сутки после операции Именно в указанный промежуток времени при максимальных значениях температуры зарегистрированы были высокие концентрации ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови

В послеоперационном периоде у больных, оперированных с применением плазменного скальпеля, 5-е сутки можно выделить как критические, по прошествии которых риск осложнений постепенно уменьшается Наиболее активно на операционную травму с применением плазменного скальпеля реагируют ФНО-б, ИЛ-6, АсТ и АлТ Повышение их уровня объясняется операционной травмой в сочетании с повреждающим воздействием плазменного скальпеля на ткань печени — деструкцией гепатоцитов, выбросом цитокинов и ферментов в кровеносную систему Однако функциональное состояние печени постепенно нормализуется, не вызывая при этом существенных изменений в организме больного в целом и не оказывая влияния на течение послеоперационного периода, что позволяет широко применять плазменные технологии в хирургии паразитарных заболеваний печени

Синтез цитокинов в ткани печени больных эхинококкозом

В группе больных с живым паразитом базальный уровень ФНО-б и ИЛ-6 был высоким после эхинококкэктомии с при применением плазменного скальпеля, а уровень ИЛ-4 при применении плазменного скальпеля и без него практически не изменялся (Р>0,05) Биопта-ты печени пациентов с первой стадией жизнедеятельности паразита после применения плазменного скальпеля характеризовались ограничением синтеза ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 in vitro под влиянием ЛПС, тогда как в этой же группе больных, оперированных без применения плазменного скальпеля была выявлена повышенная выработка ФНО-б и ИЛ-6 под действием ЛПС (Р>0,05). Уровень ИЛ-4, независимо от того применялся ли плазменный скальпель или нет, была ли индукция ЛПС или нет, не изменялся - значения его практически и в среднем составляли 10,78±1,56 пг/мг, Р>0,05 (таб. 3)

Таблица 3

Синтез ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом, оперированных в первой стадии жизнедеятельности паразита (живой паразит)

Группа больных (п=31) Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани)

Без применения плазменного скальпеля С применением плазменного скальпеля

ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а

Без стимуляции 10,19 ±1,39 13,84 ±2,01 19,25 ±2,14 п,з ±1,2 18,41 ±2,01 24,3 ±1,84

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

После стимуляции 10,04 ±2,35 24,33 ±1,61 29,05 ±1,56 11,56 ±2,56 15,34 ±1,87 18,24 ±2,04

У больных с мертвым паразитом в стадии ранних и поздних посмертных изменений, оперированных с применением плазменного скальпеля, под влиянием ЛПС количество вырабатываемых в ткани печени интерлейкинов - ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 было выше, чем у больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (таб 4)

Таблица 4

Синтез ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом, оперированных во второй стадии жизнедеятельности паразита (мертвый паразит)

Группа больных (п=8) Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани)

Без применения плазменного скальпеля С применением плазменного скальпеля

ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а

Без стимуляции После стимуляции 10,22 ±1,53 18,19 ±2,2 23,9 ±2,35 11,13 ±1,25 17,45 ±2,13 24,23 ±1,67

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

11,45 ±1,10 15,21 ±2,45 18,09 ±3,08 14,35 ±2,03 25,05 ±1,87 26,12 ±2,34

У больных, оперированных в стадии осложнений кисты, установлена высокая выработка базального уровня ИЛ-4 в ткани печени 15,29±1,38 пг/мг; Р>0,05 и низкие уровни стимулированной продукции ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 при применении плазменного скальпеля (9,23±0,56 пг/мг; 15,56±2,4пг/мг, 17,6*1,45 пг/мг; Р>0,05) Ограничение возможностей синтеза в ткани печени ИЛ-4 в ответ на стимуляцию ЛПС наблюдалось у больных, оперированных с применением плазменного скальпеля в стадии осложнений кисты (табл. 5)

Таблица 5

Синтез ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом, оперированных в стадии осложнений кисты

Группа больных (п=14) Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани)

Без применения плазменного скальпеля С применением плазменного скальпеля

ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а

Без стимуляции После стимуляции 15,29 ±1,38 18,34 ±2,05 24,16 ±1,47 12,34 ±1,27 19,78 ±0,67 26,04 ±2,04

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

12,31 ±1,36 14,13 ±1,64 17,50 ±1,51 9,23 ±0,56 13,56 ±2,4 17,6 ±1,45

При анализе полученных данных выявлен высокий уровень ба-зальной продукции ИЛ-6 и ФНО-б у больных, оперированных с применением плазменного скальпеля, во всех стадиях жизнедеятельности паразита по сравнению с группой больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (Р>0,05) Биоптаты печени пациентов с первой стадией жизнедеятельности паразита и в стадии осложнений кисты, оперированных с использованием плазменного скальпеля, характеризуются ограничением синтеза всех изучаемых интерлейкинов под влиянием ЛПС

Установлено, что уровни вырабатываемых в ткани печени под влиянием ЛПС ИЛ-4, ФНО-б и ИЛ-6 у больных, оперированных в стадии мертвый паразит с ранними и поздними посмертными изменениями при применении плазменного скальпеля было достоверно выше, чем у больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (Р>0,05)

Продукция ИЛ-6 возрастает, что, наряду с нормальным уровнем продукции ИЛ-4 и IgM, является компенсаторным механизмом, направленным на снижение продукции ФНО-б, антагонистом которого является ИЛ-6 На 3-й сутки после эхинококкэктомии наблюдается нормализация уровня эозинофилов, IgA и IgE при повышении уровня IgM (таб 6), что в совокупности с повышением уровня ИЛ-6 указывает на активацию гуморального звена иммунитета При диспансерном наблюдении через 3 месяца после эхинококкэктомии уровень продукции иммуноглобулинов всех классов не отличался от нормы, уровень продукции ИЛ-6 также приходил к норме

После эхинококкэктомии у больных эхинококкозом печени достоверно увеличивалось количество и функциональная активность МНК периферической крови, на что указывает повышение продукции ФНО-б, а так же увеличение количества ЕК и Т-лимфоцитов за счет CD4, CD8 и CD25 клеток При этом достоверно возрастает активность Т-хелперов 1 типа, на что указывает снижение продукции ИЛ-4. Со стороны гуморального звена иммунитета установлено, что увеличение продукции IgM, в совокупности с повышенной продукцией ИЛ-6 может быть результатом активации гуморального иммунного ответа Таким образом, после эхинококкэк-

томии наблюдалось повышение активности основных звеньев иммунной системы При диспансерном наблюдении через 3 месяца после эхинококкэктомии из печени все показатели активности иммунной системы приходят к физиологическому уровню (таб. 7).

Таблица 6

Уровень ^ в периферической крови при эхинококкозе печени до и после эхинококкэктомии

Показатели (г/л) Норма Контроль (п=30) До лечения (п=53) На 3-й сутки (ч=53) Через 3 месяца (п=53)

IgA 0,7- 4,0 2,48±0,16 5,94±0,08 2,31±0,33 2,41±0,13

IgM 0,4-2,3 1,88±0,39 1,87±0,29 3,08±0,19 1,41±1,14

IgG 8-18 15,24±0,89 20,67±0,65 17,9±0,31 15,7±1,14

IgE (ME) 10-120 11,2±0,89 378,4±3,65 189,9±4,31 25,7±2,14

Достоверность различий между группами Р,.2>0,05 Рьз>0,05 Р,.4>0,05 Р2.з>0,05 Р2^>0,05 Р3-4>0,05

Таблица 7

Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови при эхинококкозе печени до и после эхинококкэктомии

Показатели Норма (х10%) Контроль (п=30) До операции (п=53) На 3-й сутки (п=53) Через 3 месяца (п=53)

0,7-1,1 0,75±0,14 1,82±0,07 1,36±0,08 0,74±0,04

СЭ8 0,5-0,9 0,52±0,25 1,11±0,04 0,96±0,04 0,51±0,04

СЭ16 0,2-0,4 0,28±0,04 0,34±0,02 0,32±0,03 0,22±0,03

СЭ25 0,2-0,4 0,36±0,05 0,61±0,04 0,49±0,04 0,37±0,04

Достоверность различий между группами Р,.2>0,05 Р|.3<0,05 Рм>0,05 Р2.з<0,05 Р2-4>0,05 Рз-4<0,05

Таким образом, роль цитокинов в патогенезе эхинококкоза печени до и после операции неоднозначна. С одной стороны оперативное вмешательство запускает каскад воспалительных реакций, направленных на стимуляцию репаративных процессов, а с другой стороны - избыточное количество цитокинов, циркулирующих в крови после эхинококкэкгомии, непосредственно приводит к повреждению печени, опосредуя апоптоз гепатоцитов, стимулируют фиб-рогенез и приводят к нарушениям микроциркуляции и угнетению гемопоэза.

ВЫВОДЫ

1. При эхинококкозе печени в сыворотке крови определяется низкий уровень ИЛ-4, а уровень ИЛ-6 и ФНО-б превышает норму в несколько раз С прогрессированием заболевания концентрация ИЛ-4 превышает норму в несколько раз, а уровень ФНО-б и ИЛ-6 пропорционален размерам эхинококковых кист в печени

2. После эхинококкэкгомии из печени с применением плазменных технологий в раннем послеоперационном периоде концентрация ФНО-б прямо коррелирует с активностью АсТ и АлТ Установлена положительная корреляция между концентрациями ФНО-б и ИЛ-6 уровнем билирубина Избыточная продукция ФНО-б у больных с эхинококкозом печени приводит к ингибированию гемопоэза и является одной из причин развития анемии при эхинококкозе печени Таким образом, доказано важное значение ФНО-б, ИЛ-6 и ИЛ-4 в прогнозировании течения раннего послеоперационного периода

3. В ходе диспансерного наблюдения оперированных в сроки до

3 месяцев и 2-х лет установлено, что уровень ФНО-б, ИЛ-6 и ИЛ-

4 в сыворотке крови и иммунограммы соответствуют норме.

4 Изучение спонтанного и индуцированного синтеза ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 в ткани печени у больных эхинококкозом печени, преобладание в гистологических препаратах макрофагов и эозинофилов, особенность репаративных процессов показали обратимость аль-теративных реакций восстановления гистоархитектоники и функ-

ционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде (диспансерное наблюдение и определение цитокинов), что позволяет расширить показания к применению плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение концентрации ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови больных эхинококкозом печени в клинической практике является дополнительным критерием для оценки активности патологического процесса в печени и прогноза результатов планируемого лечения.

2 Тенденция к нормализации уровня ФНО-б в послеоперационном периоде после эхинококкэктомии отражает положительную динамику и может быть использована, наряду с иммунограммами, в качестве одного из критериев благоприятного течения послеоперационного периода.

3 Достоверность оценки результатов хирургического лечения эхинококкоза печени после операции и при диспансерном наблюдении возрастает при исследовании иммунного статуса.

4 При диспансерном наблюдении за больными после эхинококкэктомии сохранение исходно высоких значений концентрации ФНО-б и/или их нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль цитокинов в формировании рубца после хирургического лечения эхинококкоза печени // Актуальные проблемы клинической медицины — Ставрополь, 2005 - С 86 -89 (соавт Вафин А.З.)

2 Биологические свойства отдельных цитокинов и их роль в регуляции иммунного ответа при эхинококковой инвазии //Актуальные проблемы клинической медицины. — Ставрополь, 2005 -С 90-94

3. Межклеточные медиаторы в иммунном ответе при эхинококковой инвазии //Актуальные проблемы клинической медицины -Ставрополь, 2005 - С 95 -100. (соавт Вафин А 3.)

4. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и цитокины // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Ра-шида Пашаевича Аскерханова.- Махачкала, 2005 - С 233

5. Иммунный ответ при эхинококковой инвазии // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова.- Махачкала, 2005.- С 234

6 Цитокиновый профиль при эхинококкозе печени // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2006 - С 480 - 481 (соавт. Вафин А.З ).

7. Результаты применения плазменных технологий после эхино-коккэктомии // IX Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов Баку, 2006 -С 104 (соавт. Вафин А.З , Айдемиров А Н , Маланка М И., Дядьков А В ).

8 Влияние цитокинов на течение послеоперационного периода при эхинококкозе печени // Медицинский Вестник Северного Кавказа Ставрополь, 2006. - № 3 - С 13-15 (соавт Вафин АЗ)

9. ИЛ -4, ИЛ-6 И ФНО-б при эхинококкозе печени // Аллергология и иммунология VI съезд аллергологов и иммунологов СНГ. Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов. III Российская конференция по иммунотерапии - Москва, 2006 -Том 7 - № 3. С 380

10 Система цитокинов у больных эхинококкозом печени // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии юга России Естественные науки -Спецвыпуск, 2007 - С 117-118 (соавт. Вафин А.З )

11. Влияние цитокинов на течение раневого процесса при эхинококкозе печени // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль, 2007 - С 155

12 Экспрессия цитокинов у больных эхинококкозом печени // Анналы хирургической гепатологии — Москва, 2007. - Том 12 -№4 - С 32-35 (соавт Вафин АЗ).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - аланиновая аминотрансфераза

АсТ - аспаргиновая аминотрансфераза

ЕК — естественные киллеры

ИЛ - интерлейкин

ЛПС - липополисахарид

ME — международные единицы

МНК — мононуклеарные клетки

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПМЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты

CD - Claster of Differentiation (кластер дифференцировки)

ФНО-б -фактор некроза опухоли

Ig — иммуноглобулины

Th - Т-хелперы

Подписано в печать 17 10 2007 Бумага офсетная Печать офсетная Формат 60x84/16 Уел печ 1,3 Уч-издл 1,1 Тираж 100 Заказ 248

Типография ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН