Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом

КОВАЛЬ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

1Ш1НИКО-МОРФШОгаЧЕ(ЖАЯХАРА1а^гаСГИКА и oпт^l^1^mIДíя^тPA^IИИэкж)^^и^lIЩ„^^^Iщpи^n;:l:жoгo ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ М АТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в Госуд арственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и патологической анатомии.

Научвыер^шшфтш:

доктор медицинских наук,

профессор Казачкева Элла Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук,

профессор Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 005 года в_часов на засе-

дании диссертационного ъовета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

У/» uUZ^Cfi

Автореферат разослан </ 7 »

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

110240$

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (ЭШМ), или эндоцервикоз, относится к фоновым процессам шейки матки (Рудакова Е Б , 2004) Хронические цервициты (ХЦ) также являются фоновыми заболеваниями слизистой оболочки шейки матки. ЭШМ часто ассоциирована с ХЦ (Прилепская В.Н и др , 2002; Серов В.Н , 2002). Эти состояния привлекают внимание клиницистов, так как могут являться основой малигнизации (Кулаков В И., 2001; Прилепская В.Н., 2002), приводить к многочисленным негативным последствиям для репродуктивного здоровья женщины' обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придала» (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Черных С. Л., 2000; Долгушина В Ф. и др., 2004; Чигринец О.В , 2004) При этом высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений (Баев О Р и др., 1997; Скрипкин

Проблеме ЭШМ посвящены многие фундаментальные исследования (Рудакова Е.Б., 1996; Новиков А И. и др , 2002; Прилепская В.Н. и др., 2002). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, на современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие различных морфологических форм ЭШМ, ассоциированной с ХЦ Не изучены особенности гормональной рецепции, процессов клеточного обновления в экзоцервиксе при разных морфологических формах ЭШМ, ассоциированной с ХЦ. В связи с этим оптимальная терапия вариантов этой патологии на сегодняшний день не разработана Об этом свидетельствует высокая частота рецидивов (20-30%), возникающих в различные сроки после лечения (СметникВ П. идр , 1995; СемиошинаO.E. идр., 2005).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, структурных и иммуногистохимичес-ких особенностей морфологических форм ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, на современном этапе с целью оптимизации методов лечения этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.

1. Изучить особенности микробиоценоза влагалища и шейки матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия

Ю.К. идр., 1999).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с помощью комплекса современных диагностических методов

2 Исследовать структурные особенности воспалительного процесса при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом

3. Проанализировать особенности экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

4. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении различных морфологических форм эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика различных морфологических форм эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с учетом этиологии, иммуногистохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений

Впервые получены данные об особенностях гормональной рецепции, направленности и интенсивности процессов клеточного обновления в экзо-цервиксе при морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом Показана необходимость регуляции гормональной рецепции и процессов клеточного обновления в комплексном лечении пациенток с различными морфологическими формами эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизированы методы терапии и доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с различными морфологическими формами эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Прогрессирующий, стационарный и эпидермизирующийся эндоцер-викоз, ассоциированные с хроническим цервицитом, являются не стадиями одного процесса, а самостоятельными морфологическими формами, поскольку имеют этиологические, патогенетические, клинические и структурные особенности.

2 Коррекция нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления в шейке матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу женской консультации, гинекологического отделения № 1 и патологоанатоми-ческого отделения муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 6, патологоанатомического отделения Клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Полученные результаты используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». По диссертации разработано и внедрено 1 рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции, посвященной 64-летиго Челябинской областной клинической больницы № 1 «Актуальные проблемы практической медицины» (Челябинск, 2002), I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по мед ицине (Тула, 2002), Российском конгрессе «Ге-нитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), доложены на областной научно-практической конференции «Заболевания шейки матки» (Челябинск, 2005)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы «Пациенты и методы», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 219 отечественных и 66 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили с 2001 по 2003 гг. в МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук С.С. Шес-топалов), являющейся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии №1 Челябинской государственной медицинской академии (зав. кафедрой -Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.И. Медведев).

Проведено обследование и лечение 350 пациенток с ЭШМ, обратившихся на специализированный прием по патологии шейки матки В работе представлены результаты углубленного клинико-морфологического обследования и лечения 104 женщин с ЭШМ, ассоциированной с ХЦ.

Критериями включения пациенток в исследование явились: репродуктивный возраст женщины, наличие ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, по данным кпльпоскэпического и гистологического исследования цервикобиоптатов, идентификация инфекционного агента либо ассоциации микроорганизмов-возбудителей из очага поражения (шейка матки), отсутствие венерических заболеваний и эндокринных нарушений репродуктивной системы на момент исследования, информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: беременность любого срока, наличие других фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, применение антибактериальной терапии либо использование местнодейству-ющих препаратов (вагинальные таблетки, кремы, овули и т.д.) в течение последнего месяца, предшествующего настоящему обследованию.

С учетом разнообразия терминов, применяемых для обозначения изучаемого явления, при изложении клинической части материала мы пользовались терминологией «эктопия цилиндрического эпителия шейки матки», а при освещении патоморфологических и иммуногистохимических аспектов проблемы - термином эндоцервикоз, являющимся синонимом ЭШМ.

Для решения поставленных задач все пациентки были разделены на 3 группы (таблица). В первую группу вошли 16(15,4%) женщин, у которых при гистологическом исследовании цервикобиоптатов диагностирован прогрессирующий эндоцервикоз (ПЭ), ассоциированный с ХЦ. Вторая группа состояла из 20 (19,2%) пациенток со стационарным эндоцервикозом (СЭ), ассоциированным с ХЦ. В третью группу были включены 68 (65,4%) женщин с эпи-дермизирующимся эндоцервикозом (ЭЭ), ассоциированным с ХЦ.

Группу контроля составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста, обратившихся на прием перед планированием беременности или дан-

трацепции, у которых при цитологическом исследовании соскоба, взятого из зоны стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев шейки матки, был заподозрен ХЦ, однако при проведении гистологического исследования цервикобиоптатов патологии покровного эпителия и стромы шейки матки выявлено не было Эти женщины также дали информированное согласие на участие в исследовании.

Таблица.

Дизайн исследования

Группы обследованных пациенток п(%)

1-ая группа - прогрессирующий эндоцервикоз + ХЦ 2-ая группа - стационарный эндоцервикоз + ХЦ 3-я группа - эпидермизирующийся эндоцервикоз + ХЦ 16(15,4) 20(19,2) 68 (65,4)

Всего: 104(100)

Контрольная группа 20

ИТОГО 124

Группы пролеченных женщин

Основная группа (предложенный способ терапии) 74

Группа сравнения (традиционная терапия) 30

ВСЕГО 104

С учетом характера лечения все пациентки были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу были включены 74 женщины, которым проводили лечение ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, согласно разработанной нами схеме.

В группу сравнения вошли 30 пациенток, получавших традиционную терапию ЭШМ, ассоциированной с ХЦ (Рудакова Е.Б., 19%; Русакевич П.С., 2000; Прилепская В.Н. и др., 2002).

Эффективность терапии оценивали через 1,5-2 месяца после окончания лечения на основании результатов клинино-микробиологических, кольпоско-пических и гистологических методов исследования, а также через 6 месяцев с использованием клинико-микробиологических и колъпоскопических методов.

Всем больным проведено комплексное обследование: общее клиническое и гинекологическое исследование, общепринятые лабораторные и специальные методы. Последние включали комплекс методов диагностики гени-тальных инфекций, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки, прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Пациенткам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ)

органов малого таза для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта, тесты функциональной диагностики (ТФД), исследование уровня гипофизарных пептидов и стероидных гормонов в сыворотке крови для исключения эндокринных нарушений репродуктивной системы.

Сбор анамнеза, изучение жалоб, оценку общего соматического статуса и гинекологическое исследование проводили во время консультирования пациенток при первом обращении на специализированный амбулаторный прием по патологии шейки матки. При этом принимали во внимание возраст женшин, социальный статус, особенности полового и гигиенического поведения, менструальной и детородной функции, используемые методы контрацепции в течение жизни, наличие экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Гинекологическое исследование проводили по общепринятой методике После осмотра наружных половых органов с целью оценки их анатомических особенностей проводили осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки при помощи стерильных зеркал типа Куско, выполняли рН-мет-рию содержимого влагалища с помощью тест-полосок (pHydrion, USA), проводили аминотест (Кира Е Ф.. 2001), забирали материал для микробиологического исследования В последующем проводилось бимануальное исследование внутренних гениталий.

Микробиологические исследования проводили в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 (зав - канд. мед. наук, доцент JT.И. Бахарева)

Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культур ального, иммуноцитохимического метода, а также метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) у всех пациенток до и через 2 месяца после лечения Микробиологическое исследование материалов проводили согласно рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993г)

Бактериологическому (культуральному) методу всегда предшествовала микроскопия нативного и окрашенного по Граму и метиленовой синью мазка содержимого влагалища и цервикального канала. Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно классификации Е Ф Кира (1995).

Взятие проб для бактериологического исследования проводили из нижней трети цервикального канала с помощью стерильного ватного тампона, пропитанного гемолизированной кровью. Для выделения облигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal фирмы «Becton Dicinson» (США). Материал забирали на фирменные тампоны, позволяющие добиться анаэро-

биоза с момента взятия до посева на питательные среды. В лаборатории материал засевали на агар Шедлера с последующей инкубацией в «Газпаках» с соответствующим составом газовой смеси. Идентификацию выделенного микроорганизма осуществляли с использованием компьютерной программы «Crystal electronic» Критерием определения этиологической значимости возбудителей, выявляемых в цервикальном канале, служил диагностический титр> 105(КираЕ.Ф., 2001; Дмитриев Г. А., 2003).

Поиск хламидий, уреаплазм, мико плазм, ВПГI и II типов, ЦМВ проводили методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и ПЦР Для верификации ВПЧ 16-18 типов использовали ПЦР Материалом для исследования служили соскобы экзо- и эндоцервикса, полученные с помощью щеточки-скарификатора.

Для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта всем женщинам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с помощью аппарата Aloka SSD-630 (Япония) в городском перинатальном центре МУЗ ГКБ № 6 (зав. - канд. мед. наук А.Ю. Блинов).

Для изучения функционального состояния репродуктивной системы применяли тесты функциональной диагностики, в том числе, исследование кривых базальных температур, кольпоцитологичесюе исследование с подсчетом индекса созревания и кариопикнотического индекса на 8-10,14-16,19-21 дни менструального цикла (Арсеньева М.Г, 1977). Содержание уровня гипо-физарных и стероидных гормонов в сыворотке крови проводили на 7-9,19-21 дни менструального цикла радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-систем в независимой лаборатории «Прогрессивные медицинские технологии».

Простую и расширенную кольпоскопию проводили всем пациенткам до лечения, в процессе терапии и через 2 месяца после окончания лечения. При этом учитывали мнение В.И. Кулакова (2001) о том, что наиболее благоприятный период для проведения кольпоскопического исследования определяется между 8 и 12 днями менструального цикла Именно в это время наружный зев приоткрыт и стекающая обильная прозрачная слизь играет роль среды отражения, что облегчает осмотр экзоцервикса и верхней трети церви-кальнош канала.

Для исследования использовали типовую модель бинокулярнопжолъ5-поскопа «Toitn» (Япония), применяли десятикратное увеличение и специальный зеленый светофильтр для изучения субэпителиальных сосудов. Методика проведения кольпоскопического исследования была стандартной (Прилеп-ская В Н., 1997) Данные кольпоскопического исследования интерпретировали согласно Международной классификации кольпоскопических терминов,

принятой на УИ'Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 г. (Рим) и обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2003 г (Барселона) Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия с участков зоны трансформации и ненормальных нольпоснопических образований.

Цитологическое исследование проведено всем наблюдаемым женщинам до начала лечения. Материал для цитологического исследования получали путем соскоба из зоны стыка цилиндрического и МПЭ. Для забора материала применяли шпатель Эйра и специальную цервикальную щетку Cervex Brush (США) Полученный материал наносили тонким слоем на предметное стекло.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводили после высушивания и фиксации материала в смеси Никифорова и окраски по Паппен-гейму. Клеточный состав мазков оценивали с учетом классификации Папани-калау (1947) в интерпретации классов по П.С. Русакевичу (1998).

Комплексные морфологические исследования биопсийного материала проводили на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии (зав - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В JI Коваленко)

У всех женщин проводили гистологическое исследование биоптатов шейки матки до лечения для верификации диагноза ичерез 1,5-2 месяца после окончания терапии с целью контроля за материальным субстратом выздоровления. При этом стремились к получению диагностического и контрольного материала в одинаковые для каждой женщины дни менструального цикла

После фиксации в 10% нейтральном формалине материал заливали в парафин по стандартной схеме (Меркулов ГА., 1961). Во всех случаях парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином для общей оценки состояния эпителиальных структур и стромы, проводили ШИК-реакцию и окраску альциановым голубым (при рН 2,5) для селективного выявления нейтральных и кислых гаикопротеидов в эпителиальных элементах, окраску пикрофуксином по методу ван Гизона дня определения степени фиброзирования собственной пластинки слизистой оболочки шейки матки, импрегнацию материала солями серебра по Футу для обнаружения аргиро-фильных волокон в строме эндо- и экзоцервикеа

При изучении гистологических препаратов слизистой оболочки шейки матки, согласно рекомендациям «Протокола экспертизы образцов от больных раком шейки матки» (Kurman R. J. et а!., 1999), учитывали следующие параметры: топография процесса, степень обсемененности слизистой оболочки шейки матки микроорганизмами, наличие, характер и распространен-

ность плоскоклеточной метаплазии, форма и активность ХЦ, степень-выраженности фиброза, а также образование и состояние лимфатических узелков в слизистой оболочке шейки матки.

При оценке структурных нарушений принимали во внимание морфо-метрические показатели неизмененного экзоцервикса, полученные при обследовании лиц группы контроля.

Для установления степени активности ХЦ, ассоциированного с ЭШМ, мы пользовались критериями активности хронического воспаления шейки матки, предложенными О.В Чигринец (2004).

Морфологические заключения сопоставляли с данными клинического, бактериологического и кольпоскопического обследования.

Гистостереометрическую оценку препаратов проводили методом точечного счета при общем увеличении xl 00 с использованием окулярной измерительной сетки (АвтандиловГ.Г., 1990).

Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое исследование биопсийного материала с применением иммуногистохимичес-ких методик (Петров С В. и др., 2000).

Для иммуногистохимичесшго исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 1824 часов, заливали в парафин по общепринятым стандартам. Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм Срезы помещали на покрытые сила-ном предметные стекла («D АКО», Дания), тщательно высушивали, депарафи-нировали, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера прирН 7,2-7,4

Моноклональные (МК AT) антитела, которые мы использовали в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами. Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида структурных маркеров с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ-печи при 95° в течение 30 минутв цитратном буферном растворе при рН 6,0 После отмывки в буфере наносили перокси-дазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37°С.

Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания). После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавидиновыми антителами По окончании 30 минутной

инкубации при температуре 37° и тщательной отмывки антиген-реактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тетрахлорида в буферном растворе Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию Препараты фотографировали на цифровую камеру при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия).

Использование каждого вида МК AT сопровождалось постановкой контрольных реакций на тех же самых срезах Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов экзоцервикса учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67 (клон ММ 1), который метит ядра клеток в G( -, G, - и S-фазу митотического цикла, а также ядер пролифериру-ющих клеток - PCN А (клон PC 10). .Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки шейки матки изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии СРР32 (клон JHM62), протеина р53 (клонЕЮ-7), CD95-Fas (клон GM30) ("Novocastra", UK). Представительство рецепторов половых гормонов на клеточных мембранах эпителиоцитов шейки матки изучали с помощью МКАТ к рецепторам эстрогенов (клон 6F11) и прогестерона (клон 1А6). Во всех случаях проводили докрашивание ядер гематоксилином.

Для маркеров Ki-67, PCNA, FAS (CD95), р53, СРР32, атакже рецепторов стероидных гормонов (эстрогены и прогестерон), в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по Е Savilahti (1972). Морфометрические исследования проводили с помощью объект, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкосчетной объемо-метрии (Ташкэ К., 1980; Авгандилов Г.Г., 1990,1999).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в экзоцервиксе вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki-67 антигена), индекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32-антигена). индекс метки (ИМ) р5 3 и CD95 как процентное отношение числа иммуногисто химически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Применяли методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, оценки распределения величин), корреляционного анализа (определение коэффициента линейной и нелинейной корреляции, тетрахори-ческого и полихорическош показателей связи), регрессионного анализа. Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), критерию согласия Пирсона с использованием точного метода Фишера и линейного дискриминантнош анализа При статистической оценке результатов учитывали рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах (Ур-бах В.Ю., 1975, Сепешиев Д, 1990, Автандигтов Г.Г., 1990, РеброваО.Ю., 2003). Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензионных программ «Биостатистика» и «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВ41ШЯ ИИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами составлен медико-социальный портрет 104 женщин с ЭШМ, ассоциированной с ХЦ различной степени активности воспалительного процесса.

По социальному статусу все пациентки распределились следующим образом: учащиеся и студенты - 20,2%, домохозяйки - 25%, рабочие - 16,3%, служащие - 38,5%. Высшее образование имели 19,2% женщин. Существенных различий в социальном статусе по группам мы не выявили.

Среди обследованных 46,2% пациенток были курящими, 2,9% - ранее употребляли наркотические средства. Последние относились к 1 -й группе исследования.

Сопутствующую экстрагенитальную патологию имели 31,7% женщин. Наиболее часто встречались простудные заболевания и поражения органов дыхания - у 21,1 % пациенток; болезни сердечно-сосудистой системы отмечали 7,6% женщин; болезни органов мочевыделения - также 7,6% больных. Сахарный диабет диагностирован у 2,9% женщин Существенных различий в группах по экстрагенитальной патологии выявлено не было.

Средний возраст наступления менархе составил 12±0,36 лет, у всех женщин месячные установились сразу и были регулярными. Следует отметить, что во время менструальных кровотечений 90,4% пациенток использовали влагалищные тампоны.

При анализе материала выявлены некоторые особенности сексуальной жизни обследованных женщин. Средний возраст начала половой жизни составил 20±0,36 лет, однако 67,3% пациенток имели сексуальную жизнь вне брака, при этом наличие двух и более половых партнеров отмечали 58,7% женщин. Обращает на себя внимание наличие большого количества половых партнеров у пациенток 1 -й (75%) и 2-й (75%) групп обследования.

Барьерный метод контрацепции (презерватив мужской) использовали 42,3% супружеских пар. Наиболее часто ег о применяли в 1 -й и 2-й группах •

Процентное соотношение использования барьерных средств контрацепции в 1 -й и 2-й гру ппах было приблизительно одинаково, в то же время в 3-й группе презерватив использовался в два раза реже. В 63,6% наблюдений данный вид 4

контрацепции применялся постоянно Это были те пациентки, которые состояли в браке: в 1 -й группе их было 7,1%, во 2-й - 21,4%, в 3-й - 71,4%. Остальные женщины этот вид контрацепции использовали периодически.

Комбинированные оральные контрацептивы применяли, преимущественно, пациентки 1 -й группы (12,5%).

Прерванный половой акт в сочетании с биологическим методом контрацепции использовала каждая пятая женщина 2-й и 3-й группы, однако не применяли больные 1 -й группы

У 21,2% женщин всех групп в анамнезе имелись указания на применение ранее внутриматочной спирали, причем чаще пациентками 3-й группы В 33,7% случаях женщины не предохранялись от беременности. Роды имели 46,1% пациенток, в 4,1% случаев отмечены преждевременные роды. Достаточно высок процент женщин, прерывавших беременность. Искусственное прерывание беременности зарегистрировано у 56,7% пациенток, из них искусственный аборт на сроке до 12 недель был проведен в 81,3% случаев, прерывание беременности на позднем сроке по немедицинским показаниям - в 3,4%. У 10,5% женщин зарегистрировано невынашивание беременности.

Обращает на себя внимание высокая частота острых и хронических ВЗМП (44,2%), причем в 1 -й группе эта патология регистрировалась чаще (56,3%), чем 4

во 2-й и 3-й группах (Р<"0,05) Наружный генитальный эвдометриоз с локализацией эндометриоидного очага на рубцово-измененной промежности имел место в 5% во 2-й группе наблюдений У 4,4% женщин 3-й группы ранее прово- '

дилось оперативное лечение по поводу эндометриоидных кист яичников

Ранее выявленные и санированные ИППП превалировали в 1 -й и 3-й группах, соответственно 62,5% и 41,17%. Все женщины этих групп имели по несколько половых партнеров, не использовали барьерные методы контрацепции, 80% из них не состояли в браке.

Рецидивирование ЭШМ отмечено у 20,2% пациенток. В 1 -й группе исследования рецидивирование ЭШМ наблюдалось в 31,3%, во 2-й группе - в 5%, в 3-й - в 22,1% случаев Во всех наблюдениях рецидивирования заболевания ранее были проведены деструктивные методы лечения' в 52,4% - диатер-моэлекгрокоагуляция (ДЭК), а в 47,6% - криодесгрукция (КД) шейки матки.

Длительность существования ЭШМ у наблюдаемых больных варьировала в широких пределах и была наибольшему пациенток 1 -й группы. В 62,5% наблюдений этой группы длительность заболевания превышала 3 года, в 1 случае -10 лет

Регулярно, с частотой не менее 1 раза в год, осматривалось гинекологом 85,6% женщин. Остальные не были осмотрены в течение 2 лет и более.

Жалобы предъявляли 36,5% женщин, которые отмечали наличие различных патологических выделений из половых путей. Обращает на себя внимание, что достоверно чаще эти жалобы регистрировались в 1 -й группе (50%), чем во 2-й (20%) и 3-й (38,2%). Только в 1 -й группе наблюдений имелись указания fia контактные кровотечения ( 18,8%).

При анализе данных общего осмотра, степени выраженности вторичных половых признаков, результатов вычисления индекса массы тела, изучения функционального состояния репродуктивной системы существенных отличий от физиологической нормы и различий между группами выявлено не было

При гинекологическом исследовании у 18,8% пациенток 1 -й группы, у 10% - 2-й и у 5,9% - 3-й группы был выявлен кольпит, проявляющийся гиперемией и отеком слизистой оболочки влагалища, а также наличием выделений с неприятным запахом

При осмотре шейки матки в зеркалах определялись различные по форме и размерам участки гиперемии слизистой оболочки влагалищной порции шейки матки В 37,5% случаев в 1-йгруппеив 14,7%-в 3-й группе участки гиперемии слизистой оболочки шейки матки распространялись на III зону. У 43,8% пациенток 1-й группы имелись желтовато-серые налеты (некроз) на участках гиперемии. В 25% случаев у женщин, относящихся к 1-й группе, при манипуляциях отмечено появление контактных кровотечений Рубцовые изменения шейки матки после ушивания ее в послеродовом периоде были отмечены у 17,3% пациенток: в 37,5% случаев - в 1 -й группе, в 5% - во 2-й и в 16,2% - в 3-й группе.

При проведении кольпоскопического исследования во всех наблюдениях определялись участки ЦЭ насыщенного красного цвета, возвышающиеся над поверхностью шейки матки, папиллярного, сосочкового вида, имеющие четкие границы, неровные контуры, с наличием ненормальных кольпоскопи-

ческих образований в зоне трансформации или за ее пределами. Усиление сосудистого рисунка, часто с дилатированными сосудами, нередко на поверхности наботовых кист, отмечено в тех случаях, когда у женщин в анамнезе ранее была ЭШМ и им проводили различные воздействия на эпителий шейки матки Эти наблюдения были отмечены в 16,3% случаев, причем чаще описанная картина зарегистрирована в 1-й группе (Р<0,05). В 88,5% наблюдений при расширенной колыюсшпки сосуды были представлены очагово или диф-фузно в виде точек, запятых, спиралей У пациенток 1 -й группы атипия сосудов наблюдалась во всех наблюдениях, во 2-й группе - в 80%, в 3-й - в 88,2% случаев. У 39,7% женщин 3-й группы при осмотре экзоцервикса в зоне трансформации и за ее пределами были «регистрированы участки неправильной формы, которые после обработки шейки матки раствором Люголя становились йод-негативными. Здесь же выявлялся ацетобелый эпителий с грубой пунктацией Эти участки расценены нами как плоские кондиломы Подобные изменения наиболее часто обнаруживались у пациенток 1 -й группы исследования и составляли 43,8%

В 45,7% случаев при проведении пробы Шиллера шейка матки приобретала йод-крапчатый вид.

Таким образом, ЭШМ чаще страдают женщины в возрасте 18-24 года, живущие нередко половой жизнью вне брака и имеющие двух и более половых партнеров (особенно при наличии ПЭ и ЭЭ). Характерна высокая частота регистрации ВЗМП и ИППП в анамнезе, особенно у больных 1 -й группы исследования. Жалобы на патологические выделения из половых путей предъявляла каждая вторая женщина этой группы, только у пациенток 1-й группы были отмечены контактные кровотечения. У абсолютного большинства больных 2-й и 3-й группы, а также у всех женщин 1 -й группы наблюдений зарегистрированы четкие кольпоскопические признаки воспаления экзоцервикса, сочетающегося с ЭШМ.

Результаты анализа бактериоскопии мазков содержимого влагалища показали, что у пациенток с ЭШМ, ассоциированной с ХЦ преобладают третий и четвертый типы состояния биоценоза влагалища: во 2-й группе - 3-й тип, в 1-й и 3-ей группах - 4-й тип состояния биоценоза влагалища.

При изучении микробного пейзажа цервикального канала у женщин с ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, были выявлены разнообразные микроорганизмы, причем преобладала микробная флора, ассоциированная с бактериальным вагинозом (БВ). Грибы рода Candida зарегистрированы в 33.7% случаев, бактерии рода Streptococcus - в 9,6%. Е. coli - в 11,5%. Достаточно часто регистрировали хламидийную (18,2%) и ВПЧ-инфекцию (26,9%) Анализ спектра микроорганизмов, выделенных из цервикального канала, показал суще-

ственные различия по трем анализируемым группам. Так, у пациенток со СЭ и ЭЭ превалировали Gardnerella vaginalis и Candida albicans Анализ спектра микроорганизмов, выделенных из цервикального канала, показал существенные различия по трем анализируемым группам. Так, у пациенток со СЭ и ЭЭ превалировали Gardnerella vaginalis и Candida albicans. При ПЭ в 75% наблюдений зарегистрирована Gardnerella vaginalis, у каждой 2-й женщины - ВПЧ 16,18 типов, у каждой 3-й - хламидии, значительно чаще, чем при СЭ и ЭЭ, выявляли уреаплазменную и ВПГ-инфекцию. Кроме того, только при ПЭ в высоком проценте наблюдений выявляли факультативные и облигатные анаэробы в ассоциациях с другой микрофлорой Кроме того, только при ПЭ в высоком проценте наблюдений выявляли факультативные и облигатные анаэробы в ассоциациях с другой микрофлорой.

Нами установлено, что диагностическая ценность цитологического метода при верификации ЭШМ невысока, однако хроническое воспаление, сочетающееся с различными формами эндоцервикоза, регистрируется по цитологическим мазкам в 85% наблюдений, причем наиболее часто при ПЭ и ЭЭ (100% и 85,3% соответственно)

У100% пациенток с ЭШМ процесс был ассоциирован с ХЦ, активность которого была наибольшей у женщин с ПЭ. При верификации папилломави-русной этиологии воспаления шейки матки в 89,3% регистрировались плоские кондиломы экзоцервикса, реже - инвертированный (7,3%) и остроконечный (3,6%) варианты кондилом, причем кондиломатозный процесс отмечен в основном у женщин с ПЭ.

Наиболее частой формой хронического воспаления экзоцервикса, сочетающегося с ЭШМ, был катаральный вариант ХЦ (73,3%), который диагностировался, как правило, у больных с СЭ и ЭЭ и гораздо реже - при ПЭ Гранулирующий ХЦ (15,3%) отмечен преимущественно у пациенток с ПЭ, реже - при СЭ и ЭЭ Склерозирующий ХЦ (11,4%) диагностировали в основном у женщин с СЭ или ЭЭ и никогда не встречали при ПЭ.

Нами выявлены особенности представительства рецепторов половых гормонов, направленности и интенсивности процессов клеточного обновления при различных морфологических формах ЭШМ, ассоциированной с ХЦ. При ПЭ наблнвдалось превалирование в экзоцервиксе рецепторов, воспринимающих прогестивные влияния, на фоне усиления пролиферативной активности эпителиоцитов и достоверного снижения уровня их апоптоза Общим вектором для этой формы ЭШМ являлось отсутствие условий для «заживления» наряду с формированием солидных пролифератов из камбиальных клеток с новообразованием цервикальных желез.

СЭ характеризовался мало отличными от нормы показателями клеточной пролиферации, а также стабильным паритетным представительством ЕЯ-/РОЯ-рецепторов на эпителиоцитах шейки матки. Вместе с тем, интенсивность апоптоза эпителия шейки матки нарастала, что в общей сложности создавало препятствие для «заживления» эндоцервикоза.

У больных с ЭЭ зарегистрировано повышение экспрессии ЕЯ-рецепторов с относительной стабилизацией РСЯ-воспринимающего аппарата шейки матки, а также выраженное нарастание интенсивности пролиферативных процессов и, в меньшей степени, апоптоза. Это, вероятно, является основной составляющей процессов клеточного обновления и их направленности в сторону «заживления» эндоцервикоза Поскольку повышение уровня эстрогенов считается индуктором апоптоза, выявленная локальная гиперэстрогения в экзоцервиксе согласуется с ростом интенсивности генетически детерминированной смерти эпигелиоцитов слизистой оболочки шейки матки

Таким образом, наши материалы свидетельствуют о значительных количественных и качественных изменениях представительства рецепторов ЕЙ и РвЯ, а также маркеров клеточного обновления в слизистой оболочке шейки матки при ЭШМ, ассоциированной с ХЦ С учетом полученных результатов и отмеченных особенностей по исследуемым параметрам, можно предположить, что ПЭ, СЭ и ЭЭ - это не последовательные фазы однонаправленного процесса, а самостоятельные, различные по этиологии (инфекция, дискри-ния), механизмам развития морфологические формы ЭШМ, в течение которых существенные коррективы вносит ассоциированный с эндоцервикозом ХЦ. Это обстоятельство требует индивидуального подхода к данному контингенту больных при планировании терапевтических мероприятий с учетом, прежде всего, морфологической формы ЭШМ.

Для оптимизации терапии ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, нами предложена схема, включающая: 1) элиминацию этиологически значимых микроор-1 анизмов - возбудителей ХЦ: при хламидийной, микоплазменной, уреаплаз-менной инфекции - вильпрафен в дозе 0,5 г энтерально 2 раза в сутки в течение 10 дней; при БВ - метронидазол энтерально по 0,5 I 2 раза в сутки в течение 7 дней; для профилактики генитального кандидоза назначали дифлю-кан 150 мг дважды в процессе антибактериальной терапии; при наличии генитального кандидоза применяли дифлюкан 150 мг двукратно с перерывом 72 часа; при герпес-вирусной инфекции - ацикловир 200 мг 5 раз в день 5-10 дней и виферон 500 тыс. ЕД рекгально в течение 10 дней; при ПВИ - виферон 500 тыс. ЕД эндовагинально на ночь в течение 10 дней; 2) санацию влагалища и шейки матки 1 % раствором молочной кислоты ежедневно 1 раз в день 10 процедур на курс; 3) эндовагинальные тампоны с 0,25% раствором препарата

«Деринат» (5 мл) на 2 часа ежедневно однократно, 10 процедур; 4) эубиотики

- жидкий концентрат бифидобактерий энтерально по 5 мл в день в течение 10 дней; 5) половой покой; 6) обследование и санацию полового партнера.

На II этапе лечения, который проходили больные с отсутствием эффекта от консервативной терапии, применяли деструктивные методы терапии ЭШМ

— КД шейки матки.

Пациентки группы сравнения на I этапе получали аналогичную терапию, за исключением эндовагинальных аппликаций 0,25% раствора препарата «Деринат». На II этапе им проводили КД шейки матки.

Контрольное микробиологическое и расширенное кольпоскопическое * исследование шейки матки проводили через 1,5-2 месяца после окончания I

этапа лечения. Результаты оценивали как излечение при полном исчезновении клинико-лабораторных признаков воспаления и ЭШМ, улучшение - при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления и сохранении площади поражения ЭШМ, отсутствие эффекта - при сохранении клинических и/ или лабораторных признаков воспаления и ЭШМ.

При анализе результатов контрольного обследования оказалось, что через 1,5-2 месяца после проведения I этапа разработанной нами терапии в основной группе наблюдений клинические и лабораторные признаки воспаления и ЭШМ не обнаруживались у 72,9% больных, то есть у этих женщин констатировано излечение У 14,9% пациенток отмечено улучшение, когда отсутствовали клинико-лабораторные признаки воспаления, а площадь ЭШМ уменьшалась. Отсутствие эффекта от лечения зарегистрировано у 12,2% женщин основной группы.

В группе сравнения излечение не наступило ни в одном наблюдении. Улучшение отмечено у 53,3% женщин, а отсутствие эффекта от проведенного лечения - у 46,6%.

Результаты нашего исследования показали, что у излеченных пациенток основной группы со СЭ и ЭЭ, получавших разработанную нами терапию, регистрируется в основном полная нормализация процессов клеточного об* новления и рецепции к эстрогенам и прогестерону. У женщин группы сравнения со СЭ и ЭЭ отмечена положительная динамика показателей уровня генетически детерминированной смерти клеток, клеточной пролиферации и ъ гормональной рецепции, которые зачастую были схожими с одноименными значениями при нелеченных одноименных морфологических тапах ЭШМ, однако недостаточными для «заживления» эвдоцервиюоза. Обращает на себя внимание тот факт, что при отсутствии клинико-лабораторных симптомов ХЦ у этих больных обнаруживались структурные изменения в экзоцервиксе, характерные для ЭШМ.

При наличии ПЭ все исследуемые показатели у пациенток не отличались от таковых при развернутой клинической картине страдания Установлено, что в биоптатах слизистой оболочки шейки матки этих пациенток характерными структурными изменениями являются интенсивные процессы пролиферации на фоне слабого повышения апоптотической активности эпители-оцитов. Представительство экспрессируемых рецепторов к прогестерону превалирует над эстрогеновыми рецепторами, обусловливая формирование локальной гипоэстрогении в слизистой оболочке шейки матки, что тормозит интенсивность процессов генетически детерминированной смерти эпителия экзоцервикса. Это обстоятельство объясняет отсутствие тенденции к «заживлению» ПЭ, что диктует необходимость включения в терапевтическую схему деструктивных методов лечения.

Всем пациенткам, у которых не произошло «заживления» ЭШМ после I этапа лечения, проведен II этап терапии - КД шейки матки по общепринятой методике с последующим назначением виферона 500 тыс. ЕД рекгально в течение 10 дней при ПВИ- и герпес-вирусной инфекции. При контрольном кольпоскопическом исследовании через 2 месяца после КД шейки ма пси констатировано полное излечение у 98% женщин.

Через 6 месяцев после окончания лечения удалось обследовать 100 пациенток обеих групп. При проведении контрольной расширенной нольпоско-пии рецидивов ЭШМ выявлено не было.

Таким образом, предложенная схема терапии ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, позволяет избежать деструктивных методов лечения у 71,5% пациенток со СЭ и 91,7% с ЭЭ, значительно снизил» частоту рецидивов этого страдания и может быть оценена как эффективная, целесообразная и патогенетически обоснованная.

ВЫВОДЫ

1. Различные морфологические формы эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом имеют особенности микробиоценоза влагалища и шейки матки. При прогрессирующем эндоцервикозе превалируют микробные ассоциации с преобладанием микрофлоры, связанной с бактериальным вагинозом, у каждой второй женщины выявляется вирус папилломы человека 16,18 типов, у каждой третьей -хламидии. При стационарном и эпидермизирующемся эндоцервикозе преобладают Gardnerella vaginalis и Candida albicans.

2. Хронический цервицитпри прогрессирующем эндоцервикозе имеет более высокую степень активности (50% - высокая, 31% - умеренная), нежели при стационарном (30% - высокая, 35% - умеренная) и эпидермизирующемся эндоцервикозе (4,4% - высокая, 20,6% - умеренная).

3 Наиболее частой формой хронического цервицита при эндоцервико-зе является катаральный хронический цервицит (73,3%), который диагностируется, как правило, при стационарном и эпидермизирующемся эндоцерви-козе и гораздо реже - при прогрессирующем. Гранулирующий хронический цервицит (15,3%) чаще встречается при прогрессирующем эндоцервикозе Склерозирующий хронический цервицит (11,4%) диагностируется, в основном, у женщин со стационарным или эпидермизирующимся эндоцервико-зом и не встречается при прогрессирующем эндоцервикозе

4 При прогрессирующем эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, наблюдается превалирование в экзоцервиксе рецепторов, воспринимающих прогестивные влияния, на фоне усиления пролифера-тивной активности эпителиоцитов и достоверного снижения уровня их апоп-тоза Стационарный эндоцервикоз, ассоциированный с хроническим цервицитом, характеризуется мало отличными от нормы показателями клеточной пролиферации и высокой интенсивностью апоптоза, а также стабильным паритетным представительством ЕЯ-/РСЖ-рецепторов на эпителиоцитах шейки матки. При эпидермизирующемся эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, регистрируется повышение экспрессии ЕЯ-рецепторов с относительной стабилизацией РСЯ-воспринимающего аппарата шейки матки, выраженное нарастание интенсивности пролиферативных процессов и, в меньшей степени, апоптоза.

5 Применение препарата «Деринат» с целью коррекции нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления экзоцервикса позволяет избежать деструктивных методов лечения у 71,5% пациенток со стационарным эндоцервикозом и 91,7% женщин с эпидермизирующимся эндоцервикозом, ассоциированным с хроническим цервицитом, и снизить число рецидивов.

ГОИКПМЕСКИЕРЕКОМЕНДДЦИИ

1 При стационарном и эпидермизирующемся эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, для максимального устранения нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов, процессов клеточного обновления, дистрофических и дисрегенераторных процессов в шейке матки, а также с целью ликвидации условий для персистенции микробных патогенов в комплексном лечении на I этапе целесообразно использовать препарат «Деринат» в форме эндовагинальных аппликаций 0,25% раствора (5 мл) в течение 2-х часов ежедневно 10 дней.

2. При наличии прогрессирующего эндоцервикоза, ассоциированного с хроническим цервицитом, после санации влагалища и шейки матки показаны деструктивные методы лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Воропаева Е Е Инфекции и приобретенная псевдоэрозия шейки матки/Е.Е Воропаева, Е А. Коваль//Сб. матер IBcepoc университетской науч -практ конф молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2002 - С 37-38

2. Коваль Е. А Псевдоэрозия шейки матки в свете учения о патоморфозе / Е. А. Коваль // Актуальные проблемы практической медицины: матер науч,-практ конф - Челябинск. 2002. С. 259

3. Alvianskaya N.E. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN): Immunomor-phological study/N.E Alvianskaya, E L Kazachkov, EA Kazachkova, G. V Sy-chugov, E A Koval // 17th European Congress of Obstetrics and Gynaecology. -Prague, 2002.-P.47.

4 Коваль E А. Микробиологические аспекты этиологии приобретенной эктопии шейки матки / Е А Коваль, Э А Казачкова, EJI Казачков // Инфекци-онно-воспалительные заболевания в акушерско-гинекологичес-кой практике-сб. науч. тр.-Челябинск, 2003.-С. 109-113.

5 Медведев Б.И. Оценка эффективности препарата «Деринат» в комплексной терапии эктопии шейки матки/Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Е А. Коваль // Генитальные инфекции и патология шейки матки' Российский конгр. -М.,2004 -С 61-62.

6 Медведев Б.И Медико-социальный портрет женщин с эктопиями шейки матки на современном этапе / Б.И Медведев, Э А Казачкова, Е А Коваль / / Генитальные инфекции и патология шейки матки: Российский конгр - М , 2004.-С 114

7. Коваль Е. А Особенности микробного пейзажа нижних отделов репродуктивного тракта у женщин при эктопии шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом / Е А Коваль // «Мать и дитя»: матер VII Российского форума. - М, 2005. -С. 400^101.

8. Казачков Е JI Иммуногистохимические особенности цервикобиопта-тов при эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом / Е JI Казачков, Э А Казачкова, Е. А Коваль, Г В Сычугов // «Мать и дшя»: матер. VII Российского форума. - М., 2005. - С. 391.

КОВАЛЬ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОШГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЭКТОПИИ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 08.11.05 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарншура «Times New Roman суг». Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

!Р2 2 5 1 7

РНБ Русский фонд

2006-4 27838

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (ЭШМ), или эндоцервикоз, относится к фоновым процессам шейки матки (Рудакова Е.Б., 2004). Хронические цервициты (ХЦ) также являются фоновыми заболеваниями слизистой оболочки шейки матки. ЭШМ часто ассоциирована с ХЦ (Прилепская В.Н. и др., 2002; Серов В.Н., 2002). Эти патологические состояния привлекают внимание клиницистов, так как могут являться основой малигнизации (Кулаков В.И., 2001; Прилепская В.Н., 2002), приводить к многочисленным негативным последствиям для репродуктивного здоровья женщины: обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Черных С.Л., 2000; Долгушина В.Ф. и др., 2004; Чигринец О.В., 2004). При этом высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений (Баев O.P. и др., 1997; Скрипкин Ю.К. и др., 1999).

Проблеме ЭШМ посвящены многие фундаментальные исследования (Рудакова Е.Б., 1996, 2004; Новиков А. И. и др., 2002; Прилепская В.Н. и др., 2002). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, на современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие различных морфологических форм ЭШМ, ассоциированных с ХЦ. Не изучены особенности гормональной рецепции, процессов клеточного обновления в экзоцервиксе при морфологических формах ЭШМ, ассоциированной с ХЦ. В связи с этим оптимальная терапия вариантов этой патологии на сегодняшний день не разработана. Об этом свидетельствует высокая частота рецидивов (20-30%), возникающих в различные сроки после лечения (Сметник В.П. и др., 1995; Семиошина O.E. и др., 2005).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, структурных и иммуногистохимических особенностей морфологических форм ЭШМ, ассоциированной с ХЦ, на современном этапе с целью оптимизации методов лечения этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности микробиоценоза влагалища и шейки матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с помощью комплекса современных диагностических методов.

2. Исследовать структурные особенности воспалительного процесса при различных морфологических формах эндоцервикоза, ассоциированного с хроническим цервицитом.

3. Проанализировать особенности экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

4. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении различных морфологических форм эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика различных морфологических форм эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с учетом этиологии, иммуногистохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений.

Впервые получены данные об особенностях гормональной рецепции, направленности и интенсивности процессов клеточного обновления в экзоцервиксе при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом. Показана необходимость регуляции гормональной рецепции и процессов клеточного обновления в комплексном лечении пациенток с различными морфологическими формами эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизированы методы терапии и доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с различными морфологическими формами эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Прогрессирующий, стационарный и эпидермизирующийся эндоцервикоз, ассоциированные с хроническим цервицитом, являются не стадиями одного процесса, а самостоятельными морфологическими формами, поскольку имеют этиологические, патогенетические, клинические и структурные особенности.

2. Коррекция нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления в шейке матки при различных морфологических формах эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу женской консультации, гинекологического отделения № 1 и патологоанатомического отделения муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 6, патологоанатомического отделения Клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Полученные результаты используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». По диссертации разработано и внедрено 1 рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции, посвященной 64-летию Челябинской областной клинической больницы № 1 «Актуальные проблемы практической медицины» (Челябинск, 2002), I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), доложены на областной научно-практической конференции «Заболевания шейки матки» (Челябинск, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы «Пациенты и методы», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 219 отечественных и 66 зарубежных источников.

105 ВЫВОДЫ

1. Различные морфологические формы эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом, имеют особенности микробиоценоза влагалища и шейки матки. При прогрессирующем эндоцервикозе превалируют микробные ассоциации с преобладанием микрофлоры, связанной с бактериальным вагинозом; у каждой второй женщины выявляется вирус папилломы человека 16, 18 типов, у каждой третьей — хламидии. При стационарном и эпидермизирующемся эндоцервикозе преобладают Gardnerella vaginalis и Candida albicans.

2. Хронический цервицит при прогрессирующем эндоцервикозе имеет более высокую степень активности (50% - высокая, 31% - умеренная), нежели при стационарном (30%) - высокая, 35% - умеренная) и эпидермизирующемся эндоцервикозе (4,4% - высокая, 20,6% - умеренная).

3. Наиболее частой формой хронического цервицита при эндоцервикозе является катаральный хронический цервицит (73,3%), который диагностируется, как правило, при стационарном и эпидермизирующемся эндоцервикозе и гораздо реже — при прогрессирующем. Гранулирующий хронический цервицит (15,3%) чаще встречается при прогрессирующем эндоцервикозе. Склерозирующий хронический цервицит (11,4%) диагностируется, в основном, у женщин со стационарным или эпидермизирующимся эндоцервикозом и не встречается при прогрессирующем эндоцервикозе.

4. При прогрессирующем эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, наблюдается превалирование в экзоцервиксе рецепторов, воспринимающих прогестивные влияния, на фоне усиления пролиферативной активности эпителиоцитов и достоверного снижения уровня апоптоза. Стационарный эндоцервикоз, ассоциированный с хроническим цервицитом, характеризуется мало отличными от нормы показателями клеточной пролиферации и высокой интенсивностью апоптоза, а также стабильным паритетным представительством ЕЯ-/РОЯ-рецепторов на эпителиоцитах шейки матки. При эпидермизирующемся эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, регистрируется повышение экспрессии ЕЯ-рецепторов с относительной стабилизацией РОЯ-воспринимающего аппарата шейки матки, выраженное нарастание интенсивности пролиферативных процессов и, в меньшей степени, апоптоза.

5. Применение препарата «Деринат» с целью коррекции нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов и процессов клеточного обновления экзоцервикса позволяет избежать деструктивных методов лечения, у 71,5% пациенток со стационарным эндоцервикозом и 91,7 % женщин с эпидермизирующимся эндоцервикозом, ассоциированным с хроническим цервицитом, и снизить число рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стационарном и эпидермизирующемся эндоцервикозе, ассоциированном с хроническим цервицитом, для максимального устранения нарушений экспрессии рецепторов половых гормонов, процессов клеточного обновления, дистрофических и дисрегенераторных процессов в шейке матки, а также с целью ликвидации условий для персистенции микробных патогенов в комплексном лечении на I этапе целесообразно использовать препарат «Деринат» в форме эндовагинальных аппликаций 0,25% раствора (5 мл) в течение 2-х часов ежедневно 10 дней.

2. При наличии прогрессирующего эндоцервикоза, ассоциированного с хроническим цервицитом, после санации влагалища и шейки матки показаны деструктивные методы лечения.

108