Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование)

На правах р\копией

Мнрошников Сергей Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ЭУТИРЕОИДНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Клинико-анатомнческое исследование)

14 00 27 Хирургия.

14 00 02 Анатомия "еювека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ 2007

003062818

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители- заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кузнецов Николай Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Железнов Лев Михайлович

Ведущая организация Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится " _200/'г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 066 02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу 460014, г Оренбург, ут Советская, д 6 Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " О^Г^и^зСЛ 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) Связано это как с ухудшением экологической обстановки (загрязнение окружающей среды, радиационные катастрофы), влиянием неблагоприятных социальных, психологических, алиментарных и других факторов, так и с дефицитом йода, который наблюдается в большинстве континентальных стран (Абдужалилов А А, 1988, Александров ЮК, 1997) Около 40 % пациентов обращаются в специализированные эндокрип-нологические учреждения по поводу заболеваний щитовидной железы, в структуре которых лидирующее место занимают узловые поражения тиреоидной ткани (Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В, 2005, Richter В , 2002 )

Распространенность пальпируемых узловых поражений ЩЖ в популяции по оценкам различных исследователей составляет от 3 до 10% Широкое внедрение ультразвукового исследования в клиническую практику, равно как и результаты аутопсийных исследований показали, что распространенность узловых поражений ЩЖ значительно выше и составляет более 50%, особенно в возрасте старше 50 лет По данным разных авторов (Бондаренко В О , 1994, Шустов С Б, 2001, ShahJP, 1992, ApelRL et al, 1995, Wilson В E , 1998) среди узловых образований ведущее место (до 90%) занимает узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб (МУКЗ), на долю аденом приходится до 10%, а распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) среди узлового зоба составляет от 1 до 6%

В литературе существуют различные мнения о значении размера и темпа роста узловых образований щитовидной железы как критериев, позволяющих дифференцировать их морфологическую принадлежность Одни авторы указывают, что узлы размерами более 3-4 см имеют высокий риск наличия рака (Валдина Е А , 2001, Ро-манчишен А Ф и соавт , 2003, Chen Н et al, 1998, Rossi R L et al, 2000), другие исследователи не находят подобной связи (Ва-нушко В Э и соавт , 2002, Ветшев П С и соавт , 2003, Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004)

Некоторые авторы указывают, что о злокачественности узлового образования свидетельствует его ускоренный рост за последние 6 ме-

сяцев и уплотнение его консистенции (Демидов В П и соавт, 1985, Брейдо И С 1998, Blum М et al, 1980, Cheung PS et al, 1989) Однако, в других исследованиях этот феномен не находит подтверждения (Ветшев П С и соавт ,1996, Валдина Е А , 2001, Фадеев В В и соавт , 2004, Alexander Е К et al, 2003)

В настоящее время методом прямой морфологической диагностики, позволяющим с высокой достоверностью дифференцировать гистологическую структуру узлового образования, являются тонкоигольная пункционная биопсия и/или интраоперационное цитогисто-логическое исследование, проведение которых регламентируется в клинических рекомендациях ведущих эндокринологических сообществ (Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринно-логов (РАЭ), 2004, Клинические рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ), 2006)

Многие авторы придерживаются однозначного мнения в пользу активной хирургической тактики только при раке ЩЖ, фолликулярных и гюртлеклеточных аденомах

Часть хирургов считает, что любое узловое образование в ЩЖ является показанием к операции (Пачес А И и соавт,1995, Брейдо ИС, 1998, Грановская AM и соавт, 2001, Винник ЛФ, 2003, Зайцев В Ф и соавт ,2003) Другие исследователи полагают, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном зобе и показано небольшому числу пациентов (Дедов ИИ и соавт,1999, Валдина ЕА, 2001, Кузнецов НС и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004) При этом неоднозначно решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства

Как указывают И И Дедов и соавт (2001), Н С Кузнецов и соавт (2003), В В Фадеев (2005), на сегодняшний день сложилась ситуация, когда хирургическим лечением патологии щитовидной железы занимаются хирурги общего профиля, не всегда достаточно осведомленные о тонкостях анатомии и физиологии этого органа При этом не учитывается, что зачастую, несмотря на локальность проявлений, узловой коллоидный зоб в йоддефицитном регионе по своей сути является заболеванием всей ЩЖ Помимо доминирующих узлов имеются так называемые зобные изменения в перинодулярной тирео-идной ткани Этот факт объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций, даже несмотря на профилактическую терапию препаратами йода Так, реци-

дивы возникают при энуклеации узлов в 47,4 %, при субтотальной резекции ЩЖ - в 37 %, при гемитиреоидэктомии - в 23 %, поэтому имеется много сторонников радикальных операций (Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В и соавт , 2004, Affleck В D et al, 2003) В то же время многие являются противниками этих операций и предлагают выполнять органосохраняющие операции для профилактики послеоперационного гипотиреоза (Брейдо И С , 1998, Алцев 3 О и соавт , 2000, Porzio S et al, 2002)

На основании сказанного можно заключить, что до настоящего времени отсутствует единое мнение об оптимальной тактике при узловых и многоузловых поражениях ЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель и задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с доброкачественными эутиреоидными узловыми образованиями щитовидной железы

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи

1 Уточнить дифференцированный подход к выбору консервативного и хирургического лечения больных с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, для чего изучить клинические проявления узлового образования в щитовидной железе в зависимости от его размеров, оценить морфологическую структуру узла у больных разного пола и возраста, сравнить морфологическую структуру узловых образований в зависимости от их размеров и характера роста

2 Оценить частоту возникновения рецидивов в зависимости от гистологической структуры узла и объема операции и сравнить этот показатель через одинаковые сроки после проведения различных операций

3 Изучить послеоперационные осложнения (кровотечение, парез или паралич возвратного и верхне-гортанного нервов и гипопарати-реоз) после различного вида органосохраняющих и радикальных операций на щитовидной железе

4 Провести направленное макро - и микротопографическое изучение зоны боковых долей щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи и разработать приемы и варианты оптимизации оперативных вмешательств на щитовидной железе

5 Разработать рациональные схемы заместительной и противо-рецидивной терапии в послеоперационном периоде после различных операций на щитовидной железе

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях топографо-анатоми-ческих взаимоотношений между щитовидной, нижней паращитовид-ной железами и возвратным нервом

Анатомически обоснована усовершенствованная методика экст-рафасциальных операций на щитовидной железе

Показана зависимость частоты возникновения рецидивов от гистологической структуры узла и объема оперативного вмешательства

Обоснован дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном лечении и выборе оптимального объема хирургического лечения больных с узловым и многоузловым зобом

Разработаны и обоснованы схемы заместительной гормональной и противорецидивной терапии после радикальных операций на щитовидной железе (предельно-субтотальной резекции и тиреоидэктомии) и органосохраняющей операции (экстрафасциальной гемитиреоидэк-томии)

Практическая значимость

На основании макро- и микротопографического изучения взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами оптимизирована техника экстрафасциальных операций и субфасциальной предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, позволяющая снизить количество специфических осложнений, таких как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз

Разработаны дифференцированные показания к радикальными и органосохраняющим операциям на щитовидной железе, основанные на сравнительном анализе отдаленных результатов лечения различных по морфологической структуре узловых образований

Разработана эффективная схема заместительной терапии для больных, перенесших радикальные и органосохраняющие операции на щитовидной железе, позволяющая адекватно поддерживать нор-

мальный тиреоидный статус и обеспечивать хорошее качество жизни пациента

Внедрение результатов исследования

Предложенные усовершенствованные методики оперативных вмешательств на щитовидной железе внедрены в работу хирургического отделения Оренбургской областной клинической больницы № 2 Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии факультета последипломной подготовки специалистов, оперативной хирургии и клинической анатомии им С С Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту

1 При одиночном узле коллоидного зоба наиболее эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе - предельно-субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия

2 Органосохраняющие субфасциальные операции на щитовидной железе при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе, особенно при его сочетании с другими морфологическими формами зоба дают высокий процент рецидивов в связи с зобогенностью пер-нодулярной тиреоидной ткани

3 Усовершенствованная методика экстрафасциальной тиреоидэк-томии и предельно-субтоталыюй резекции щитовидной железы, основанная на использовании макро- и микротопографических данных об особенностях взаимоотношений щитовидной железы, нижней па-ращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами, обеспечивает надежную профилактику повреждения этих образований и позволяет уменьшить количество таких специфических осложнений, как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз

4 Применение индивидуальной йодной профилактики после орга-носохраняющей операции гемитиреоидэктомии и адекватной заместительной гормональной терапии Ь-тироксином после радикальных операций на щитовидной железе по разработанной схеме способст-

вуют поддержанию нормального тиреоидного статуса и обеспечивают хороший уровень качества жизни пациентов

Апробация работы

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VI и VII научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005, 2006), на VII межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугурус-лан, 2006), на научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Оренбург, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК России

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 11 микрофотографий и 18 таблиц Библиографический указатель включает 215 литературных источников, в том числе 143 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический раздел исследования включает изучение 582 случаев узлового доброкачественного эутиреоидного зоба, по поводу которого были выполнены различные операции на ЩЖ, кроме первичных операций, 23 больных были оперированы повторно по поводу рецидива

Объектом морфологических исследований явился операционный материал, полученный от 582 больных, оперированных по поводу узловых эутиреоидных образований ЩЖ с применением различных (органосохраняющих и радикальных) методик, а также органо-комплексы полученные от 20 трупов людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологией щитовидной железы, обоего пола, возрастом от 45 до 68 лет

Одиночный узел при эутиреоидном зобе наблюдался у 306 больных, а многоузловой эутиреоидный зоб (МУЭЗ) у 276 больных

Из 582 больных у 408 узловое образование в ЩЖ определялось при пальпации, а у остальных 174 выявилось только при ультразвуковом исследовании (УЗИ) 396 больным была выполнена тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ), а 186 - интраоперационное ци-тогистологическое исследование узлового образования Вне зависимости от результатов цитологического исследования, всем больным, по существовавшим в то время принципам, проводили оперативное вмешательство

Эутиреоидное состояние у всех больных было установлено путем исследования тиреотропного гормона, свободных тироксина и трийодтиронина сыворотки крови

На каждого больного составлялась специально разработанная карта, в которую проводилась выкопировка данных из амбулаторной карты и истории болезни Прежде всего фиксировался возраст, пол, жалобы, величина узла в ЩЖ и быстрота его роста, тиреоидный статус, данные цитологического и морфологического исследования Далее фиксировался характер проведенной операции, ранние послеоперационные осложнения и возникновение рецидивов в сроки наблюдения от 5 до 10 лет

Послеоперационные осложнения изучались также при повторных радикальных операциях по поводу рецидива у 23 больных, из

них 10 оперированы по поводу рецидива аденомы и 13 оперированы по поводу рецидива узлового коллоидного зоба, вызывающего сдав-ление окружающих тканей

У 106 больных после «больших» операций (радикальные и экст-рафасциальная гемитиреоидэктомия) в раннем и позднем послеоперационном периоде проводилось изучение тиреоидного статуса и разрабатывались методы адекватной его коррекции

Морфологическая структура эутиреоидного зоба оценивалась по данным гистологического исследования операционного материала, результаты которого были использованы при анализе полученных данных

Виды оперативных вмешательств при одно- и многоузловом зобе различной морфологической структуры представлены в табл 1

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при одно- и многоузловом эутирео-_идном зобе_

Морфологическая структура узла Радикальные операции Органосохраняющие операции

Тиреои-дэктомия ПСРЩЖ-иредельносуб-тотальная резекция ЩЖ Гемитиреоидэктомия СРЩЖ- субтотальная резекция ЩЖ ЧРЩЖ- частичная резекция ЩЖ Энуклеация узла

Узловой коллоидный зоб (247 больных) - - 34 61 68 84

Аденома ЩЖ, в т ч с мапигми-зацией (88 больных) 5 6 14 23 28 12

Многоузловой коллоидный зоб (МУКЗ) (225 больных) 17 23 - 86 99 -

Сочетание МУКЗ и аденомы ЩЖ (22 больных) 2 5 - 7 8 -

Всего больных п=582 24 34 48 177 203 96

Гормональную активность ЩЖ оценивали на основании определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тирокси-

на (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) сыворотки крови с использованием коммерческих наборов фирмы «Амеркарт» (Великобритания) методом усиленной люминесцентной системы «AMERLITE»

УЗИ ЩЖ проводили на аппаратах «АШКА-650», «Diasomcs» с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 7 МГц в режиме реального времени по стандартному протоколу с использованием цветового энергетического допплеровского картирования кровотока ТПБ узловых образований ЩЖ у всех 396 больных проводили только под контролем УЗИ Окрашивание цитологического материала проводили по Мэй-Грюнвальду-Гимзе (Паппенгейму)

Органокомплексы, включали в себя щитовидную железу, нижние паращитовидные железы, части трахеи, гортани, пищевода и основного сосудисто-нервного пучка шеи, прилежащие к щитовидной железе, последовательно фиксировали в 4%, 8% и 12% растворе формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин Гистотопографические срезы толщиной 20-40 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону Макро-микроскопическое изучение гистотопограмм проводили под увеличением от 3,6 до 32 крат микроскопа МБС-9

Методику морфометрии применяли для изучения взаимоотношений щитовидной и нижних парагцитовидных желез, возвратного нерва и прилежащих отделов трахеи и пищевода Морфометрию анатомических структур проводили окуляром-микрометром микроскопа МБС-9 Измерению подвергались следующие параметры расстояние между паращитовидными железами и стенкой трахеи, пищевода, капсулой ЩЖ и возвратным нервом, а также расстояние между возвратным нервом, стенкой трахеи, пищевода и капсулой ЩЖ

Количественный анализ полученных данных осуществляли с использованием методов вариационной статистики, критерия Стью-дента, проведением корреляционного анализа на персональном компьютере в программе «Excel 2000»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-морфологическая характеристика доброкачественных узловых эутиреоидных образований щитовидной железы

При решении вопроса о возможности консервативного ведения больных мы исходили из необходимости сузить показания к хирургическому вмешательству при узловом зобе, т к по результатам наших наблюдений, после органосохраняющих операций на ЩЖ отмечается высокий процент рецидива коллоидного зоба, что связано с зобными изменениями в перинодулярной тиреоидной ткани, развивающимися в йоддефицитных регионах, что подтверждается и литературными данными (Герасимов Г А и соавт , 2002, Ветшев П С и соавт , 2003, Кузнецов Н С и соавт , 2003, Фадеев В В , 2005, Brenner-Gati L , et al, 1989, Gartner R, 1992)

Поскольку аденомы подлежат хирургическому лечению в связи с возможностью их озлокачествления, была изучена частота малигни-зации аденом в зависимости от их размера По нашим данным, озлокачествления аденом размером 1-2 см не отмечалось ни разу, фолликулярная аденома размером 2-3 см имела озлокачествление в 1 случае из 24 (4,2%), а размером более 3 см в 6,4% случаев (3 из 47), гюртлеклеточная аденома размером 2-3 см и более 3 см озлока-чествилась каждая в 22,2% случаев (2 из 9 аденом размером 2-3 см и 4 из 18 аденом размером более 3 см )

Анализ результатов исследования подтвердил данные литературы (Демидов В П и соавт , 1985, Дедов И И и соавт , 2000, Кузнецов!/ Н С и соавт , 2003, Cheung PS et al ,1989, Alexander E К et al, 2003) о невозможности дифференциации морфологической структуры узла ЩЖ по его размерам и характеру роста Так, было выявлено, что коллоидный зоб, фолликулярные и гюртлеклеточные аденомы без ма-лигнизации имели примерно одинаковые размеры

Установлено, что среди быстрорастущих узловых образований подавляющее большинство (96%) составляют доброкачественные образования, однако, при быстром росте узла имеется несколько большая вероятность его малигнизации озлокачествленные аденомы составили 4% быстрорастущих опухолей и 1,1% медленнорастущих

Полученные нами данные, приведенные выше, убеждают в том, что узловой коллоидный эутиреоидный зоб, диагностированный при ТПБ, не требует обязательного хирургического вмешательства вне за-

висимости от размера и быстроты роста узла, если он не вызывает клинических проявлений, обусловленных сдавленней окружающих органов и тканей Наличие последних зависит от размеров одиночного узла при коллоидном зобе и от размера наибольшего узла при МУЭЗ Анализ 582 случаев узлового зоба показал, что клинические проявления отсутствовали у 95,8% больных при узловом образовании в ЩЖ размером 1-2 см , у 71,4% больных при размерах узла 2-3 см и у 43,1% при размерах улового образования более 3 см, т е около половины больных с наличием большого (более 3 см ) узла в ЩЖ не предъявляет жалоб ни на проявление компрессионного синдрома, ни на косметический дефект Таким образом, большие узлы в ряде случаев не имеют явных показаний для оперативного вмешательства

Было установлено, что при решении вопроса о методе лечения следует проявлять большую настороженность у мужчин в возрасте 51-60 лет, поскольку только в этом возрасте отмечалось озлокачеств-ление аденом

При решении вопроса о выборе адекватного метода оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе учитывались такие факторы, как количество узлов, их размеры, а также вероятность возникновения рецидивов в оставшейся перинодулярной тиреоидной ткани, имеющей зобогенные изменения и опасность специфических ранних послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией окружающих тканей (возвратного и верхне-гортанного нервов и па-ращитовидных желез)

Результаты различных методов оперативного лечения и оптимизация хирургической тактики при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе

По нашим данным, при первичных операциях на ЩЖ наиболее частым осложнением было повреждение паращитовидных желез и кровотечение - каждое в 1,2% случаев (у 7 больных), несколько реже отмечалось повреждение возвратного нерва, которое имело место в 1% случаев (у 6 больных из 582), наиболее редко возникало повреждение верхне-гортанного нерва - у 3 больных только после субтотальной резекции ЩЖ, после этой операции вообще отмечается наиболее высокий процент осложнений (11,3%), что может быть связано с отсутствием визуализации возвратного нерва и паращитовидных желез и невозможностью проследить верхнюю щитовидную артерию на про-

тяжении Осложнений не наблюдалось только после экстрафасциаль-ной гемитиреоидэктомии, частичной резекции ЩЖ и энуклеации узла

При повторных операциях по поводу рецидива зоба осложнения возникали значительно чаще после повторной тиреоидэктомии в 50%, а после первичной в 8,4%, после повторной ПСРЩЖ - в 20%, после первичной - в 2,9% Эти результаты соответствуют данным литературы (Кривицкий Д И и соавт , 1989, Валдина Е А , 2001, Кузнецов Н С , 2002, 2003, Фадеев В В , 2004, 2005, Kern К А , 1993, Steurer^ М et al, 2002) об увеличении при повторных операциях количества специфических осложнений (парез и паралич возвратного нерва и ги-попаратиреоз) в 7-10 раз Кроме того, в наших наблюдениях осложнения после повторных операций были более тяжелыми из 4 случаев повреждения возвратного нерва в 3 возникла асфиксия, потребовавшая трахеостомии, чего ни разу не наблюдалось после первичной операции При повреждении паращитовидных желез из 6 у 4 больных наблюдался стойкий гипопаратиреоз, а при первичных радикальных операциях в 2 случаях был транзиторный гипопаратиреоз

Полученные данные подтвердили значительно большую сложность повторного оперирования на ЩЖ из-за неизбежного спаечного процесса между ЩЖ и окружающими тканями

При изучении отдаленных результатов различных методов хирургического лечения частота возникновения рецидивов сравнивалась за 5-летний период, т к более длительный срок наблюдения еще не достигнут после всех операций (в прежние годы предпочтение отдавалось небольшим органосохраняющим субфасциальным вмешательствам)

Спустя 5 лет при оперативном лечении узлового коллоидного эутиреоидного зоба (табл 2) количество рецидивов после небольших органосохраняющих операций было почти в 2,5 раза больше (после частичной резекции доли 20,6%, после энуклеации 21,4%), чем после субтотальной резекции ЩЖ (9,8%) и в 3,5 раза больше, чем после гемитиреоидэктомии (5,9%)

Таблица 2

Частота рецидива узлового образования ЩЖ различной морфологической структуры в течение 5 лет после различных операций

Органосохраняющие операции

Экстрафас-циальная Субфасциальные

Морфологическая структура узла Количество больных Гемити- Субтотальная Частичная резекция доли ЩЖ п=88 Энуклеация

реоидэктомия п=48 резекция ЩЖ п=74 узла ЩЖ п=96

Узловой коллоидный зоб п=247 Всего оперировано 34 (100%) 61 (100%) 68 (100%) 84 (100%)

Из них рецидив 2 (5,9%) 6 (9,8%) 14 (20,6%) 18 (21,4%)

Аденома без малигпизации п=55 Всего оперировано 12 (100%) 11 (100%) 20 (100%) 12 (100%)

Из них рецидив - - 3 (15%) 2 (16,7%)

Аденома с малигнизацией п=4 Всего оперировано 2 (100%) 2 (100%) - -

Из них рецидив - - - -

При удалении МУКЗ (табл 3) количество рецидивов после ор-ганосохраняющих операций было в 2,5 раза больше после субтотальной резекции (10,5%) и в 3,5 раза больше после частичной резекции (15,2%), чем после ПСРЩЖ (4,3%), после тиреоидэктомии, естественно, рецидивов вообще не было

\

Таблица 3

Частота рецидива многоузлового эутиреоидного зоба различной морфологической структуры в течение 5 лет после различных операций

Морфологическая структура узла Количество больных Вид операции

радикальные органосохраняющие

тиреоид-эктомия п=24 ПСРЩЖ п=34 субтотальная резекция ЩЖ п=103 частичная резекция ЩЖ п=115

Многоузловой коллоидный зоб МУКЗ п=225 Всего оперировано 17 (100%) 23 (100%) 86 (100%) 99 (100%)

Из них рецидив - 1 (4,3%) 9 (10,5%) 15 (15,2%)

Аденома без малигнизации п=23 Всего оперировано 5 (100%) 3 (100%) 7 (100%) 8 (100%)

Из них рецидив - - - 1 (12,5%)

Аденома с малигнизацией п=6 Всего оперировано - 3 (100%) 3 (100%) -

Из них рецидив - - - -

МУКЗ+ аденома ЩЖ п=22 Всего оперировано 2 (100%) 5 (100%) 7 (100%) 8 (100%)

Из них рецидив - 1* (20%) 2* (28,6%) 3* (37,5%)

Примечание * после частичной резекции имел место 1 рецидив аденомы, в остальных 5 случаях - рецидив узлового коллоидного пролиферирующего зоба

Дальнейшие наблюдения в последующие 5 лет, которые были проведены только после небольших органосохраняющих субфасци-альных операций, показали значительный рост количества рецидивов, которое достигло при удалении одиночного узла после энуклеации 52,4%, после частичной и субтотальной резекции доли - 42,6% и 19,7% соответственно, а при оперировании МУКЗ - после частичной и субтотальной резекции - 31,3% и 16,3% соответственно

Таким образом, установлена недостаточная эффективность органосохраняющих субфасциальных операций и при одиночном узле эутиреоидного коллоидного зоба и при МУКЗ, а особенно при сочетании МУКЗ с аденомой

По результатам 5-летнего срока наблюдения можно рекомендовать при узловом коллоидном зобе проведение патогенетически более обоснованных радикальных операций на ЩЖ с удалением всей или почти всей ткани ЩЖ, при одиночном узле, вероятно, приемлема экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, но требуется более длительный срок наблюдения после этой операции для окончательного решения вопроса

Что касается аденом, то в течение 5-летнего срока после удаления одиночного ее узла (табл 2) путем частичной резекции доли и энуклеации рецидивы возникли в 15% и 16,7 % соответственно, а после удаления многоузловой формы аденомы (табл 3) без малигниза-ции рецидивы отмечались только после частичной резекции ЩЖ (в 12,5% случаев), и в последующие годы после этих операций рецидивы возникли еще у 3 больных После радикальных операций, экстра-фасциальной гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции ЩЖ рецидивов аденомы, в т ч с малигнизацией, не отмечалось ни разу

Таким образом, при аденоме - узловой и многоузловой форме, а также при малигнизации достаточно эффективной операцией была субтотальная резекция ЩЖ Однако, следует учитывать, что эта операция сопровождается более высоким процентом ранних послеоперационных осложнений и требует тщательно отработанной техники выполнения Кроме того, в связи с невозможностью дооперационной дифференциации фолликулярных и гюртлеклеточных аденом от рака соответствующей морфологической структуры, при ТПБ устанавливается диагноз фолликулярной или гюртлеклеточной неоплазии При установлении данного диагноза при одиночном узле возможно выполнение экстрафасциальной гемитиреоидэктомии после которой ни осложнений, ни рецидивов не отмечалось или предельно-субтотальной резекции ЩЖ (при многоузловом варианте), которая сопровождается меньшим количеством осложнений, чем тиреоидэк-томия (2,9% и 8,4%) соответственно) и является радикальной операцией при данной морфологической структуре многоузлового зоба (рецидивов после нее не было) При дооперационной диагностике (по результатам ТПБ) многоузлового коллоидного пролиферирующего зоба, а особенно при его сочетании с аденомой ЩЖ (неоплазией ЩЖ), показано проведение тиреоидэктомии, т к только после этой экстрафасциальной радикальной операции не было отмечено рецидивов указанных морфологических форм многоузлового зоба

Оптимизация оперативного лечения узлового эутиреоидного зоба н заместительной гормональной терапии

С целью разработки оптимальных приемов оперативных вмешательств проведено изучение морфологических данных на 20 органо-комплексах трупов людей обоего пола и разного возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией щитовидной железы Ор-ганокомплексы, включающие в себя щитовидную железу, нижние па-ращитовидные железы, части трахеи, гортани, пищевода и основного сосудисто-нервного пучка шеи, прилежащие к щитовидной железе, были подвержены гистотопографическому и морфометриическому исследованиям

Таблица 4

Морфометрические данные взаимоотношений щитовидной железы с возвратными нервами и нижними паращитовидными железами

Органы Среднее расстояние, мм Минимальное расстояние, мм Максимальное расстояние, мм

Капсула ЩЖ-возвратный нерв 5,94±0,67 0,3 13,3

Капсула ЩЖ- паращи-товидная железа 4,1±1,02 0,5 15,0

Паращитовидная железа-возвратный нерв 2,5±0,64 0,1 9,3

В результате проведенных исследований было установлено, что среднее расстояние между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом составило всего 2,5±0,64 мм , что вероятно, позволяет считать нижнюю паращитовидную железу своеобразным маркером возвратного нерва (рис 1 ) и поэтому при ее визуализации во время экстрафасциальной операции нет необходимости обязательного поиска возвратного нерва

Рисунок I. Горизонтальная г истого по грамма Топографо-анатомическое взаиморасположение нижней

паращитовидной железы и возвратного нерва (микрофото 8*1, МБС-9, окраска гематоксилин-эозином).

I- нижняя ларащитовидная железа; 2- возвратный нерв, 3- щитовидная железа;

4- стенка трахеи; 5- пищевод; 6- лимфатический узел.

Дальнейшее выделение доли 1ДЖ производится выше и кпереди от нижней паращитовидной железы не более чем на 0,5 см., но непременно экстрафасциально. Среднее расстояние между нижней паращитовидной железой и капсулой ЩЖ составило 4,1 ±1,02 мм., из чего следует, что при гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии экст-рафасциальная мобилизация ЩЖ в большинстве случаев возможна без значительного риска повреждения расположенной рядом паращитовидной железы, однако, в отдельных случаях минимальное расстояние между этими анатомическими структурами составило всего 0,5-0,8 мм. (рис. 2), что требует обязательной визуализации паращи-товидных желез при экстрафасциальных операциях, с целью предупреждения их повреждения.

[

Рисунок 2. Горизонтальная гнстотопограмма Топографо-анатомическое взаиморасположение нижней гтаращитовидной и щитовидной желез (микрофото 8* I, МБС-9, окраска по Ван-Гизону) !-нижняя паращитовидная железа; 2-щитовидная железа;

3-стенка трахеи; 4-пищевод.

Среднее расстояние между возвратным нервом и капсулой ЩЖ составило 5,94±0,67мм., из этого следует, что в большинстве случаев возможна экстрафасциальная мобилизация ЩЖ без большого риска повреждения возвратного нерва, однако, учитывая тот факт, что в отдельных случаях минимальное расстояние между капсулой ЩЖ и возвратным нериом составило всего 0,3мм. (рис.3), при выполнении экстрафасциальных операций необходима предельная осторожность, особенно при мобилизации задне-боковой поверхности ЩЖ.

[

Рисунок 3. Горизонтальная гистотопограмма Топографо-анатомическое взаиморасположение возвратного нерва и щитовидной железы (микрофото 8*2, МБС-9, окраска гематоксилин-эозином). ]- возвратный нерв; 2- щитовидная железа; 3- стенка трахеи.

Полученные данные показывают возможность выполнения операций на ЩЖ (гем и ти р ео и дэ кто м и я и тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция) без большого риска повреждения паращито-видных желез и возвратного нерва, что позволило разработать новые модификации этих операций, характеризующиеся отсутствием необходимости обязательной визуализации возвратного нерва при выполнении экстрафасциальных операций, а при выполнении предельно-субтотальной резекции ЩЖ, экстрафасциальной перевязкой верхней щитовидной артерии и ветвей нижней щитовидной артерии на протяжении без перевязки ее основного ствола и обязательной визуализацией паращитов и д и ы х желез. С применением новых модификаций радикальных операций были оперированы 25 больных с МУЭЗ. Только в I случае после предельно-субтотальной резекции ЩЖ возникло кровотечение из мелких ветвей нижней щитовидной артерии.

При радикальных операциях и экстрафасциальной гемити-реоидэктомии, при которых удаляется вся ЩЖ или значительная ее часть, существенное значение приобретает коррекция тнреоидиого статуса в раннем и позднем послеоперационном периоде, практиче-

ски всю оставшуюся жизнь Рациональная заместительная гормональная терапия обеспечивает и профилактику рецидивов при сохранении небольшой части тиреоидной ткани

Проведенные исследования показали, что после предельно-субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии заместительная гормонотерапия необходима с первых дней после операции в связи со значительным повышением в первые месяцы эндогенной тиреотроп-ной стимуляции

Адекватная доза Ь-тироксина оценивается по нормальному уровню ТТГ, и заместительная гормональная терапия назначается на всю жизнь

После гемитиреоидэктомии первые 3 месяца, пока уровень ТТГ еще достоверно не отражает тиреоидный статус, назначается терапия только йодидом калия, которая сохраняется и в дальнейшем, а при возникновении гипотиреоза добавляется заместительная гормональная терапия

Рациональное лечение больных после указанных операций обеспечивается обязательным контролем уровня ТТГ через каждые 3 месяца в первый год и в дальнейшем ежегодно при сохранении эути-реоза, а при нарушении тиреоидного статуса необходима коррекция дозировки Ь-тироксина

Подводя итог исследованию, можно сказать следующее В большинстве случаев узловой и многоузловой коллоидный эутирео-идный зоб не требует оперативного вмешательства Операция показана при раке ЩЖ, неоплазии ЩЖ по данным ТПБ, а также при узловом и многоузловом коллоидном эутиреоидном зобе с компрессией органов шеи и косметическим дефектом

При выявлении показаний к оперативному вмешательству наиболее эффективными в плане профилактики рецидивов зоба следует считать расширенные операции при одиночном узловом образовании ЩЖ - экстрафасциальную гемитиреоидэктомию, при многоузловом эутиреоидном зобе - предельно-субтотальную резекцию ЩЖ или ти-реоидэктомию

После радикальных операций на ЩЖ необходима адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами с первых дней послеоперационного периода, с обязательным контролем тиреоидного статуса путем периодического определения уровня ТТГ высокочувствительным методом

Изучение гистотопограмм и проведение морфометрических измерений показало вариабельность как форм паращитовидных желез и возвратного нерва, так и их взаимоотношений между собой и с окружающими органами Однако, проведенные морфометрические данные позволяют с определенной степенью вероятности считать нижнюю паращитовидную железу своеобразным маркером возвратного нерва, что делает в ряде случаев не обязательным его поиск и визуализацию во время выполнения операций Полученные данные показывают возможность выполнения операций на ЩЖ (гемити-реоидэктомия и тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция ЩЖ) без большого риска повреждения паращитовидных желез и возвратного нерва, что позволило разработать новые модификации этих операций

ВЫВОДЫ

1 Наиболее эффективной операцией при одиночном узле коллоидного зоба является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе - предельно-субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия Органосохраняющие операции недостаточно эффективны как при одиночном, так и при многоузловом коллоидном зобе, особенно при его сочетании с аденомой щитовидной железы

2 Наличие узловых коллоидных эутиреоидных образований щитовидной железы без клинических проявлений не требует оперативного лечения Показаниями к операции при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе являются признаки сдавления окружающих тканей и косметический дефект, не устраивающий больного

3 При аденоме щитовидной железы, в том числе с малигнизацией, эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия при одиночном ее узле и предельно-субтотальная резекция щитовидной железы при многоузловом варианте

4 Макро-микроанатомическими исследованиями установлена значительная вариабельность расстояний между нижней паращитовид-ной железой и возвратным нервом от 0,1 до 9,3 мм , при среднем значении 2,5±0,64 мм , между нижней паращитовидной железой и капсулой щитовидной железы от 0,5 до 15,0 мм , при среднем значении 4,1±1,02 мм , между возвратным нервом и капсулой щитовидной железы от 0,3 до 13,3 мм , при среднем значении 5,94±0,67 мм Установ-

ленные анатомические параметры позволяют выполнять экстрафас-циальную мобилизацию щитовидной железы без риска повреждения паращитовидных желез и возвратного нерва

5 Топографо-анатомические особенности нижней паращитовид-ной железы позволяют считать ее, при выполнении оперативного вмешательства, маркером возвратного нерва без необходимости его обязательной визуализации

6 Данные по микротопографии зоны боковых долей щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи являются основой усовершенствованной методики экстрафасциальнои гемитиреоидэк-томии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы

7 Использование полученных топографо-анатомических данных при выполнении гемитиреоидэктомии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы обеспечивает надежную профилактику повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез и возникновения таких специфических осложнений, как парез или паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз

8 После гемитиреоидэктомии необходима терапия физиологическими дозами йодида калия с добавлением заместительной гормонотерапии в случае возникновения стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза, с контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно

9 После радикальных операций на щитовидной железе заместительная гормональная терапия должна начинаться с первых дней послеоперационного периода и проводиться в течение всей жизни пациента с подбором оптимальной дозы Ь-тироксина, контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении экстрафасциальной гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии необходимо осторожное и тщательное экстрафас-циальное выделение верхней щитовидной артерии на протяжении не менее 1 см для надежной ее обработки Основной ствол нижней щитовидной артерии не перевязывается, чтобы не нарушить кровоснабжение паращитовидных желез, а производится экстрафасциальная перевязка и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии на протяжении На задне-боковой поверхности доли щитовидной железы визуализируется нижняя паращитовидная железа Так как в большинстве случаев она прилегает своей задней поверхностью к возвратному нерву, т е по сути является его маркером, то визуализировать возвратный нерв, расположенный медиальнее в трахео-пищеводной борозде, вероятнее всего нет необходимости Дальнейшее выделение доли щитовидной железы производится выше и кпереди от нижней паращитовидной железы не более чем на 0,5 см, но непременно экст-рафасциально

При выполнении предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, несмотря на ее субфасциалыюе удаление, необходимо экст-рафасциальное выделение, перевязка и пересечение как верхней щитовидной артерии, так и ветвей нижней щитовидной артерии, но без перевязки ее основного ствола, а также желательна визуализация паращитовидных желез в проекции верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы

2 Больным, перенесшим гемитиреоидэктомию по поводу узлового коллоидного эутиреоидного зоба, необходимо проводить профилактику йодной недостаточности назначением физиологических доз йо-дида калия (200 мкг в сутки) с обязательным контролем уровня ти-реотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции

При нормальном уровне тиреотропного гормона (0,4 - 4,0 мМЕ/л), абсолютных показаний для назначения Ь-тироксина нет При выявлении по количеству тиреотропного гормона признаков стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза дополнительно к приему йодида калия назначается заместительная терапия Ь-тирок-сином (от 25 до 50 мкг в сутки) Адекватность заместительной гормональной терапии обязательно контролируется определением уровня тиреотропного гормона и корригируется увеличением или уменыне-

нием дозы L-тироксина на 25 мкг каждые 3 месяца После установления эутиреоидного состояния эти больные получают указанные препараты (йодид калия и L-тироксин) по той же схеме

3 Больные, перенесшие предельно-субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию, при отсутствии тяжелой сопутствующей сердечной патологии с первых суток после операции должны получать заместительную терапию L-тироксином в дозе 1,6 мкг/кг веса больного в сутки При наличии тяжелой сопутствующей сердечной патологии доза L-тироксина должна составлять 0,9мкг/кг/сутки Тиреоидный статус оценивается путем определения уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции, затем один раз в год при наличии эутиреоидного состояния Коррекция гипотиреоза у больных с тяжелой сопутствующей сердечной патологией проводится постепенно, путем увеличения дозы L-ти-роксина на 25 мкг каждые 3 месяца до достижения эутиреоидного состояния

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анализ рецидивов узлового эутиреоидного зоба после органосо-храняющих операций // Сб трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (в 2-х томах) - Оренбург, 2005 - С 376-380 (соавт В И Ми-рошников, О Б Илюхина, А А Третьяков)

2. Морфологическая структура узлового эутиреоидного образования щитовидной железы у лиц разного пола и возраста // Вестник Оренбургского Государственного Университета - Оренбург, 2006 - С.161-163. (соавт. И.Н. Фатеев).

3.Микротопографня паращнтовндных желез человека // Вестник Оренбургского Государственного Университета. - Оренбург, 2006. - С.273-274. (соавт. И.Н. Фатеев).

4 Дискуссионные вопросы клинико-морфологической характеристики узлового зоба в современной литературе // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - Оренбург, 2006 Выпуск 6-й -С 118- 123

5 Клиническое обоснование оперативного лечения узлового эутиреоидного зоба // Материалы V Всероссийского Конгресса эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» - Москва, 2006 -

С 330-331 (соавт ОБ Илюхина, Е В Ржанникова, ФУ Султанга-риева, Е А Купинова)

6 Влияние органосохраняющих операций узлового эутиреоидного зоба на частоту рецидивов // Материалы V Всероссийского Конгресса эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» - Москва, 2006 - С 329-330 (соавт ОБ Илюхина, Е А Купинова, ФУ Сул-тангариева, Е В Ржанникова)

7 Обоснование показаний к оперативному лечению при доброкачественных узловых и многоузловых поражениях щитовидной железы // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» - Оренбург, 2006 - С 388-394 (соавт А А Третьяков, В И Мирошников, О Б Илюхина)

8 Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» - Оренбург, 2006 -С 395-401

9 Рецидивный узловой эутиреоидный зоб // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» - Оренбург, 2006 - С 402-406 (соавт А А Третьяков, В И Мирошников, О Б Илюхина)

10 Отдаленные результаты хирургического лечения узлового коллоидного зоба // Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов - Бугуруслан, 2006 - С 42-46 (соавт А А Третьяков, В И Мирошников, А Ф Блинов, М Г Иликаев)

11 Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба // Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов - Бугуруслан, 2006 - С 47-51

12 Морфологическая структура быстрорастущих и медленнорастущих узловых образований щитовидной железы // Сб трудов VII Межрегиональной научно-практической конференции врачей При-волжско-Уральского военного округа в (2-х томах) - Оренбург, 2006 - С 476-477 (соавт А А Третьяков, В И Мирошников, О Б Илюхина, В И Корочин, Е А Купинова, О С Чушки на)

13 Анализ клинических проявлений зоба в зависимости от размеров узловых образований операций // Сб трудов VII Межрегиональ-

ной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа в (2-х томах) — Оренбург, 2006 — С 473-475 (соавт А А Третьяков, В И Мирошников, О Б Илюхина, Е Ю Карпушин, Е В Ржанникова, Ф У Султангариева)

14 Приверженность хирургов к органосохраняющим операциям при лечении узлового (многоузлового) зоба // Тезисы второй научно-практической конференции терапевтов - Оренбург, 2006 - С 46 (соавт М А Фролова, О Б Илюхина, Е А Купинова, Е В Ржанникова, Ф У Султангариева)

Отпечатано с готового оригинал-макета 21 04 2007 г Заказ № 5043 Тираж 150 экз

ЛР К» 063109 от 04 02 1999 г ООО «Агентство «Пресса» г Оренбург, ул Комсомольская 45, тел 79-17-25

Актуальность темы

За последнее время во всем мировом сообществе отмечается стойкая тенденция к увеличению числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Связано это как с ухудшением экологической обстановки (загрязнение окружающей среды, радиационные катастрофы), влиянием неблагоприятных социальных, психологических, алиментарных и других факторов, так и с дефицитом йода, который наблюдается в большинстве континентальных стран (Абдужалилов А.А., 1988; Александров Ю.К., 1997). За последние десятилетия заболевания щитовидной железы, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринопатией. Около 40 % пациентов обращаются в специализированные эндокринологические учреждения по поводу заболеваний щитовидной железы, в структуре которых лидирующее место занимают узловые поражения тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Фадеев В.В., 2005; Richter В., 2002.)

Распространенность узловых поражений ЩЖ в популяции по оценкам различных исследователей составляет от 3 до 10%. Широкое внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в клиническую практику, равно как и результаты аутопсийных исследований показали, что распространенность узловых поражений ЩЖ значительно выше и составляет около 50%, особенно в возрасте старше 50 лет. У женщин узлы ЩЖ выявляются в 2 - 4 раза чаще, чем у мужчин. Дети страдают узловыми поражениями крайне редко. По данным разных авторов (Бондаренко В.О., 1994; Шустов С.Б., 2001; Shah J.P., 1992; Apel R.L. et al., 1995; Wilson B.E. 1998) среди узловых образований ведущее место (до 90%) занимает узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб, на долю аденом приходится до 10%, а распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) среди узлового зоба составляет от 1 до 6%.

Следует заметить, что распространенность в популяции узлового зоба столь высока как в регионах йодного дефицита, так и при нормальном йодном обеспечении, но в первом случае она несколько выше. Заболеваемость же РЩЖ в абсолютных цифрах не зависит от уровня йодного обеспечения. Таким образом, в ситуации несколько большей заболеваемости банальным узловым коллоидным зобом (УКЗ) в регионах йодного дефицита доля рака среди всех случаев узлового зоба будет меньше.

Клинические проявления узлового эутиреоидного зоба практически не зависят от его морфологической структуры. В основном больные предъявляют жалобы местного характера - появление опухолевидного образования на шее, першение в горле, боли в области шеи, затрудненное дыхание, особенно лежа на спине и пр., причем эти симптомы возникают примерно у четверти больных. Большая же часть больных не предъявляет никаких жалоб, увеличение ЩЖ у таких больных обнаруживается лишь при комплексном обследовании по поводу какой-либо другой патологии либо во время плановых медицинских осмотров.

В литературе существует противоречивое мнение относительно значения размера и темпа роста узловых образований щитовидной железы как критериев, позволяющих дифференцировать их морфологическую принадлежность. Одни авторы указывают, что узлы размерами более 3-4 см. имеют высокий риск рака (Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф. и соавт., 2003; Chen Н. et al., 1998; Rossi R.L. et al., 2000), другие исследователи не находят подобной связи (Ванушко В.Э. и соавт., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Кузнецов Н.С и соавт., 2003; Фадеев В.В. и соавт., 2004).

Некоторые авторы указывают, что о злокачественности узлового образования свидетельствует его ускоренный рост за последние б месяцев и уплотнение его консистенции (Демидов В.П. и соавт., 1985; Брейдо И.С. 1998; Blum М. et al., 1980; Cheung P.S. et al., 1989). Однако, в других исследованиях этот феномен не находит подтверждения (Ветшев П.С. и соавт., 1996; Валдина Е.А., 2001; Фадеев В.В. и соавт., 2004; Alexander Е.К. et al., 2003).

В настоящее время методом прямой морфологической диагностики, позволяющим с высокой достоверностью дифференцировать гистологическую структуру узлового образования являются тонкоигольная пункционная биопсия (IIШ) и/или интраоперационное цитогистологическое исследование, проведение которых регламентируется в клинических рекомендациях ведущих эндокринологических сообществ (Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ), 2004; Клинические рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ) , 2006).

Все авторы придерживаются однозначного мнения в отношении активной хирургической тактики только при раке ЩЖ и фолликулярных и портлеклеточных аденомах.

Часть хирургов считает, что любое узловое образование в ЩЖ является показанием к операции (Пачес А.И. и соавт.,1995; Брейдо И.С., 1998; Грановская A.M. и соавт., 2001; Винник Л.Ф., 2003; Зайцев В.Ф.и соавт., 2003). Другие исследователи полагают, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном зобе и показано -небольшому числу пациентов (Дедов И.И. и соавт., 1999; Валдина Е.А., 2001; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Фадеев В.В. и соавт., 2004). При этом , неоднозначно решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства.

Как указывают И.И. Дедов и соавт. (2001), Н.С. Кузнецов и соавт. (2003), В.В. Фадеев (2005), на сегодняшний день сложилась ситуация, когда хирургическим лечением патологии щитовидной железы занимаются хирурги общего профиля, не всегда достаточно осведомленные о тонкостях анатомии и физиологии этого органа; средний уровень знаний по этой проблеме среди хирургов, оперирующих на щитовидной железе, оставляет желать лучшего. При этом не учитывается, что, зачастую несмотря на локальность проявлений, узловой коллоидный зоб в йоддефицитном регионе по своей сути является заболеванием всей ЩЖ. Помимо доминирующих узлов имеются так называемые зобные изменения в перинодулярной тиреоидной ткани. Этот факт и объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций, даже несмотря на профилактическую терапию препаратами йода. Так, рецидивы возникают при энуклеации узлов в 47,4 %, при субтотальной резекции ЩЖ - в 37 %, при гемитиреоидэктомии - в 23 %, поэтому имеется много сторонников радикальных операций (Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Фадеев В.В., и соавт., 2004; Affleck B.D. et al., 2003). В то же время многие являются противниками этих операций и предлагают выполнять органосохраняющие операции для профилактики послеоперационного гипотиреоза (Брейдо И.С., 1998; Алиев З.О. и соавт., 2000; Porzio S. et al., 2002).

Анализируя вышеизложенное можно заключить, что до настоящего времени отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактике при узловых и многоузловых поражениях ЩЖ.

Изложенное послужило основанием для проведения: данного г исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с. доброкачественными эутиреоидными узловыми образованиями ЩЖ.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Уточнить дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном и хирургическом лечении больных с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, для чего: изучить клинические проявления узлового образования в ЩЖ в зависимости от его размеров; оценить морфологическую структуру узла у больных разного пола и возраста; сравнить морфологическую структуру узловых образований в зависимости от их размеров и характера роста.

2. Оценить частоту возникновения рецидивов в зависимости от гистологической структуры узла и объема операции и сравнить этот показатель через одинаковые сроки после проведения различных операций.

3. Изучить послеоперационные осложнения (кровотечение, парез или паралич возвратного и верхне - гортанного нервов и гипопаратиреоз) после различного вида органосохраняющих и радикальных операций на ЩЖ.

4. Провести направленное макро - и микротопографическое изучение зоны боковых долей ЩЖ и основного сосудисто - нервного пучка шеи и разработать приемы и варианты оптимизации экстрафасциальных методик оперативных вмешательств на ЩЖ.

5. Разработать рациональные схемы заместительной и противорецидивной терапии в послеоперационном периоде после различных операций.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях топографо-анатомических взаимоотношений между щитовидной железой, нижней паращитовидной железой и возвратным нервом.

Анатомически обоснована усовершенствованная методика экстрафасциальных операций на щитовидной железе.

Показана четкая зависимость частоты возникновения рецидивов от гистологической структуры узла и объема оперативного вмешательства, на основе изучения клинических и морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы.

Обоснован дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном лечении и выборе оптимального объема хирургического лечения больных с узловым и многоузловым зобом.

Разработаны и обоснованы схемы заместительной гормональной и противорецидивной терапии после радикальных операций на щитовидной железе (предельно-субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии) и органосохраняющей экстрафасциальной гемитиреоидэктомии.

Практическая значимость

На основании макро- и микротопографического изучения взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами оптимизирована техника экстрафасциальных операций на щитовидной железе, позволяющая значительно снизить количество специфических осложнений, таких как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

Разработаны дифференцированные показания к радикальными и органосохраняющим операциям на щитовидной железе, основанные на сравнительном анализе отдаленных результатов лечения различных по морфологической структуре узловых образований.

Разработана эффективная схема заместительной терапии для больных, перенесших радикальные и органосохраняющие операции на щитовидной железе, позволяющая адекватно поддерживать нормальный тиреоидный статус , и обеспечивать хорошее качество жизни пациента.

Внедрение результатов исследования

Предложенные усовершенствованные методики оперативных вмешательств на щитовидной железе внедрены в работу хирургического отделения Оренбургской областной клинической больницы (ООКБ) №2.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При одиночном узле коллоидного зоба наиболее эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе - предельно-субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия.

2. Органосохраняющие субфасциальные операции на щитовидной железе при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе, особенно при его сочетании с другими морфологическими формами зоба дают высокий процент рецидивов в связи с зобогенностью перинодулярной тиреоидной ткани.

3. Усовершенствованная методика экстрафасциальной тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, основанная на использовании макро- и микротопографических данных об особенностях взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами, обеспечивает надежную профилактику повреждения этих образований и позволяет уменьшить количество таких специфических осложнений, как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

4. Применение индивидуальной йодной профилактики после органосохраняющей операции гемитиреоидэктомии и адекватной заместительной гормональной терапии L-тироксином после радикальных операций на щитовидной железе по разработанной схеме способствуют поддержанию нормального тиреоидного статуса и обеспечивают хороший уровень качества жизни пациентов.

Апробация работы и публикации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург 2006), на межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан 2006), на научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва 2006), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы»

Оренбург 2007). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит И микрофотографий и 18 таблиц. Библиографический указатель включает 215 литературных источников, в том числе 143 зарубежных.

выводы

1. Наиболее эффективной операцией при одиночном узле коллоидного зоба является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе - предельно-субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия. Органосохраняющие операции недостаточно эффективны как при одиночном, так и при многоузловом коллоидном зобе, особенно при его сочетании с аденомой щитовидной железы.

2. Наличие узловых коллоидных эутиреоидных образований щитовидной железы без клинических проявлений не требует оперативного лечения. Показаниями к операции при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе являются признаки сдавления окружающих тканей и косметический дефект, не устраивающий больного.

3. При аденоме щитовидной железы, в том числе с малигнизацией, эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия при одиночном ее узле и предельно-субтотальная резекция щитовидной железы при многоузловом варианте.

4. Макро- микроанатомическими исследованиями установлена значительная вариабельность расстояний: между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом от 0,1 до 9,3 мм., при среднем значении 2,5±0,64 мм.; между нижней паращитовидной железой и капсулой щитовидной железы от 0,5 до 15, мм., при среднем значении 4,1±1,02 мм.; между возвратным нервом и капсулой щитовидной железы от 0,3 до 13,3 мм., при среднем значении 5,94±0,67 мм. Установленные анатомические параметры позволяют выполнять экстрафасциальную мобилизацию щитовидной железы без риска повреждения паращитовидных желез и возвратного нерва.

5. Топографо-анатомические особенности нижней паращитовидной железы позволяют считать её, при выполнении оперативного вмешательства, маркером возвратного нерва без необходимости его обязательной визуализации.

6. Данные по микротопографии зоны боковых долей щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи являются основой усовершенствованной методики экстрафасциальной гемитиреоидэктомии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы.

7. Использование полученных топографо-анатомических данных при выполнении гемитиреоидэктомии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы обеспечивает надежную профилактику повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез и возникновения таких специфических осложнений, как парез или паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

8. После гемитиреоидэктомии необходима терапия физиологическими дозами йодида калия с добавлением заместительной гормонотерапии в случае возникновения стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза, с контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно.

9. После радикальных операций на щитовидной железе заместительная гормональная терапия должна начинаться с первых дней послеоперационного периода и проводиться в течение всей жизни пациента с подбором оптимальной дозы L-тироксина, контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении экстрафасциальной гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии необходимо осторожное и тщательное экстрафасциальное выделение верхней щитовидной артерии на протяжении не менее 1 см. для надежной ее обработки. Основной ствол нижней щитовидной артерии не перевязывается, чтобы не нарушить кровоснабжение паращитовидных желез, а производится экстрафасциальная перевязка и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии на протяжении. На задне-боковой поверхности доли щитовидной железы визуализируется нижняя паращитовидная железа. Так как в большинстве случаев она прилегает своей задней поверхностью к возвратному нерву, т.е. по сути является его маркером, то визуализировать возвратный нерв, расположенный медиальнее в трахео-пищеводной борозде, вероятнее всего нет необходимости. Дальнейшее выделение доли щитовидной железы производится выше и кпереди от нижней паращитовидной железы не более чем на 0,5 см., но непременно экстрафасциально.

При выполнении предельно-субтоталыюй резекции щитовидной железы, несмотря на ее субфасциальное удаление, необходимо экстрафасциальное выделение, перевязка и пересечение как верхней щитовидной артерии, так и ветвей нижней щитовидной артерии, но без перевязки ее основного ствола, а также желательна визуализация паращитовидных желез в проекции верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы.

2. Больным, перенесшим гемитиреоидэктомию по поводу узлового коллоидного эутиреоидного зоба, необходимо проводить профилактику йодной недостаточности назначением физиологических доз йодида калия (200 мкг в сутки) с обязательным контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции.

При нормальном уровне тиреотропного гормона (0,4 - 4,0 мМЕ/л), абсолютных показаний для назначения L-тироксина нет. При выявлении по количеству тиреотропного гормона признаков стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза дополнительно к приему йодида калия назначается заместительная терапия L-тироксином (от 25 до 50 мкг в сутки). Адекватность заместительной гормональной терапии обязательно контролируется определением уровня тиреотропного гормона и корригируется увеличением или уменьшением дозы L-тироксина на 25 мкг каждые 3 месяца. После установления эутиреоидного состояния эти больные получают указанные препараты (йодид калия и L-тироксин) по той же схеме.

3. Больные, перенесшие предельно-субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию, при отсутствии тяжелой сопутствующей сердечной патологии с первых суток после операции должны получать заместительную терапию L-тироксином в дозе 1,6 мкг/кг веса больного в сутки. При наличии тяжелой сопутствующей сердечной патологии доза L-тироксина должна составлять 0,9мкг/кг/сутки. Тиреоидный статус оценивается путем определения уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции, затем один раз в год при наличии эутиреоидного состояния. Коррекция гипотиреоза у больных с тяжелой сопутствующей сердечной патологией проводится постепенно, путем увеличения дозы L-тироксина на 25 мкг каждые 3 месяца до достижения эутиреоидного состояния.