Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии в хависимости от наличия CagA штаммов Helicobacter pylori

На правах рукописи

АМЕЛЬЧУГОВА

ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРИТА У КОРЕННЫХ И ПРИШЛЫХ ЖИТЕЛЕЙ ЭВЕНКИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ CAGA ШТАММОВ HELICOBACTER PYLORI

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

UüJ4UObOO

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.16 - патологическая физиология

Красноярск - 2009

003480500

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Цуканов Владислав Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Салмина Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпакова Алла Фёдоровна

доктор медицинских наук,

профессор Савченко Андрей Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Томск)

Защита диссертации состоится " 12 " ЦОм^ ф 2009г. в_часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкош Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан " 1Ь " С-14" а 2009 г. Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01

кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Проблема хронического гастрита в настоящее время привлекает внимание исследователей всего мира, прежде всего в связи с тем, что атрофический гастрит сейчас принято считать важной ступенью в развитии рака желудка (Fox J.G. et al., 2007). Согласно современным представлениям, хронический Н. pylori-ассоциированный гастрит - первый шаг каскада Correa, ведущего через последовательные стадии атрофии, метаплазии и дисплазии к аденокарциноме желудка (Correa Р., 1994).

Следует заметить, что изучение Н. pylori стремительно развивается и в настоящее время включает исследование генетической структуры микроорганизмов и определение механизмов иммунного реагирования слизистой оболочки желудка на бактерию (Robinson К. et al., 2007). В настоящее время среди факторов пато-генности Н. pylori наиболее пристальное внимание уделяется CagA. Высказывается точка зрения, согласно которой CagA-позитивные штаммы Н. pylori играют важную роль в развитии гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Ekesbo R. et al., 2006). С другой стороны, в ряде работ показана высокая частота CagA Н. pylori у практически здоровых лиц (Owen R.J. et al., 2001). В России популяционные исследования распространенности CagA штаммов Н. pylori выполняются только в Сибири (Решетников О.В. и соавт., 2005; Цуканов В.В. и соаит., 2006).

Существует точка зрения, что одним из механизмов, играющих роль в прогрессировании хронического гастрита до атро-фического, является увеличение апоптоза в слизистой оболочке желудка (Targa A.C. et al., 2007). Исследования, изучающие влияние CagA Н. pylori на клеточное обновление в слизистой оболочке желудка весьма противоречивы. Имеются сообщения о повышении только пролиферативной активности, без стимуляции апоптоза (Rokkas Т. et al., 1999). Работы других авторов свидетельствуют,

что CagA-позитивные штаммы повышают апоптоз в клетках желудочного эпителия (Maeda S. et al., 2002).

В России исследования патогенеза гастродуоденальной патологии в генетически различающихся популяциях весьма немногочисленны, а работы, в которых бы изучались особенности взаимосвязи атрофии, апоптоза и различных штаммов Н. pylori в слизистой оболочке желудка в разнородных популяциях населения практически отсутствуют.

Цель исследования: изучить клинические и морфологические проявления хронического гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии в зависимости от наличия CagA штаммов Helicobacter pylori.

Задачи:

1. Исследовать распространенность CagA штаммов Н. pylori во взаимосвязи с клиническими проявлениями гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

2. Исследовать показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка и активность гастрита во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

3. Изучить структуру слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

4. Исследовать показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка во взаимосвязи с атрофией, наличием CagA штаммов и показателями обсемененности Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

Научная новизна исследования:

Впервые были исследованы клинические особенности гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori.

Установлена ассоциация CagA штаммов Н. pylori с показателями обсемененности Н. pylori и активностью гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

Впервые выявлена дифференциация ассоциации CagA штаммов Н. pylori и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка в обследованных популяциях.

Впервые определены показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии. Установлено, что показатели апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка были более высокими у европеоидов в сравнении с эвенками, что может определять особенности, так называемого, «эпителиального ответа» на Н. pylori. В частности, выявлено, что у коренных жителей индекс апоптоза ассоциирован с атрофией в слизистой оболочке тела желудка, а у европеоидов - в антральном отделе.

Обнаружена корреляция индекса апоптоза с плотностью обсемененности Н. pylori у пришлых жителей, у коренного населения - с CagA Н. pylori.

Практическая значимость работы:

1. Даст возможность использовать полученную информацию для планирования и организации массовых обследований.

2. Обосновывает целесообразность определения CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori у больных гастритом в Эвенкии.

3. Демонстрирует рациональность широкого внедрения современных методов диагностики атрофического гастрита в обследованной популяции.

Внедрение в практику:

Результаты исследования в виде методических рекомендаций внедрены в практику центральных районных больниц п. Тура и п. Байкит в Эвенкии, гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на 16-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, Австрия, 2008г.), Фальк-симпозиуме «Стратегии профилактики рака в гастроэнтерологии» (Майнц, Германия, 2008г.), на XXI и ХХП международных конференциях «Изучение влияния Н. pylori и ассоциированных бактерий на развитие хронического воспаления пищеварительной системы и рака желудка» (Рига, Латвия, 2008г.; Порто, Португалия, 2009г.), на 14-м международном конгрессе по приполярной медицине (Йеллоунайф, Канада, 2009г.), на 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), на 9-м и 10-м международных Славяно-Балтийский форумах (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг.), на 7-й и 9-й ВосточноСибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007г.; Иркутск, 2009г.), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2008г.).

Апробация работы состоялась на межлабораторном заседании сотрудников НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Росздра-ва.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность CagA штаммов и плотность обсемененно-сти Н. pylori имеют отличия у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

2. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом среди коренного населения характеризуется большей ассоциацией с CagA штаммами Н. pylori, чем у пришлых жителей.

3. Абсолютные показатели индекса апоптоза и его корреляционные связи с наличием атрофии, CagA и плотностью обсеменен-ности Н. pylori в слизистой оболочке желудка имеют отличия у пришлых жителей, больных гастритом, в сравнении с аналогичными показателями эвенков.

Личный вклад автора:

Автором лично осуществлялись клинический осмотр всех пациентов с последующим заполнением анкет, окраска препаратов и определение показателей апоптоза в слизистой оболочке желудка по методу TUNEL, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, математическая обработка материала, написание тезисов, статей и диссертации.

Публикации: по материалам исследований опубликовано 19 печатных работ, из них 4 статьи и 11 тезисов в журналах из «Перечня.., рекомендованных ВАК...».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 43 таблицами. Библиография включает 234 источника, в том числе 37 отечественных и 197 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы

В рамках эпидемиологического исследования заболеваний желудочно-кишечного тракта у населения Восточной Сибири в пп. Суринда и Полигус Эвенкийского муниципального района обследовано 159 европеоидов (73 мужчины, 86 женщин) и 136 эвенков (65 мужчин, 71 женщина) в возрасте от 18 лет и старше. Скрининг гастрита осуществлен при помощи эзофагофиброгастроскопии с биопсией и морфологическим исследованием биоптатов одномо-

ментным (поперечным) методом по 30% случайной выборке. Численность и национальность населения определяли по спискам, утвержденным местными органами управления. Обследованный контингент подразделяли на две популяции: эвенков (монголоидов или коренных жителей) и европеоидов (95% составляли русские, украинцы и белорусы). Средний возраст пришлого населения составил 41,1±3,3 года, а у коренных жителей - 36,7±4,1 лет. Скрининг гастрита сопровождался заполнением анкет, позволявших регистрировать жалобы, данные анамнеза и объективного состояния пациента.

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые ст. 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964).

Состояние кислотопродукции исследованы у 133 европеоидов и 122 эвенков при помощи интрагастральной рН-метрии по схеме, предложенной В.Г. Мышем (1987).

Эзофагофиброгастроскопия (Olimpus-lO) проведена 159 пришлым и 136 коренным жителям. Во время эзофагофиброгаст-роскопии осуществлялась прицельная биопсия из антрального отдела, большой и малой кривизны тела желудка. Для качественной гистологической оценки срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологические исследования были выполнены у всех обследованных лиц.

Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали разработанную на основе Сиднейской системы визуально-аналоговую шкалу для определения выраженности воспаления, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Н. pylori (Dixon, M.F. et al., 1997). Помимо этого нами использована методика Аруина Л.И., Исакова В.А. (1995), позволяющая объективно оценивать активность гастрита с помощью критериев активность на валиках (AB) и активность в

ямках (АЯ).

Морфометрия структурных элементов слизистой оболочки желудка была осуществлена путем наложения окулярной линейки и точечной сетки Г. Г. Автандилова (1990) у 48 европеоидов и 47 эвенков. Для морфометрии главных, обкладочных и добавочных клеток, а также для гистохимических целей мы использовали селективный метод окраски по В.А. Самсонову (1975).

Helicobacter pylori исследовали тремя методами - морфологическим, уреазным и серологическим. Морфологический метод применялся для определения Н. pylori в биоптатах слизистой из пилорического отдела и тела желудка при помощи световой микроскопии после окраски по Гимзе (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1993). Вычислялись индекс обсемененности (ИО), плотность обсеменен-ности (ПО), индекс адгезии (ИА) и плотность адгезии (ПА). Определение Н. pylori уреазным (Лапина Т.Л., 1999) и морфологическим методами выполнено у 136 коренных и 159 пришлых жителей. Ig G Н. pylori определялись в сыворотке крови иммунофер-ментным методом тест-системами Иммунокомб фирмы Orgenics, Израиль, Ig G Cag A H.pylori - тест-системами «Вектор Бест» (Новосибирск) у всех 295 человек.

Апоптоз в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка определяли в парафиновых срезах у 24 европеоидов (средний возраст 42,3±2,51 года) и 22 эвенков (средний возраст 39,4+2,23 года) с Н. pylori-ассоциированным гастритом по 15% случайной выборке. Детекция апоптоза проводилась методом TUNEL (terminal deoxynucleotided transferase-mcdiated dUTP nick end labeling) при помощи набора Mebstain Apoptosis Detection Kit (Immunotech, France) согласно протоколу производителя. Для детекции ядерного материала срезы докрашивались йодидом пропидия. Участки специфической межнуклеосомной фрагментации ДНК, соответствующие местам включения меченых нуклеотидов в цепочку ДНК, регистрировались при микроскопии среза (люминес-

центный микроскоп «ЛЮМАМ»). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли с помощью приставки Nikon Cool-pix 4500. В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа определяли апоптотический индекс (АИ) как долю (в %) TUNEL-положительно окрашенных клеток в 10 случайно выбранных полях зрения (>1000 клеток). Апоптотический индекс оценивали отдельно в поверхносгно-ямочном эпителии (ПЯЭ), эпителии желудочных желез (ЖЭ) и строме, а также подсчитывали суммарный АИ.

Статистическая обработка результатов осуществлена с применением прикладных программ «Statistica 6.0», Statsoft Inc., и Microsoft Excel 9.0. До проведения статистического анализа оценивался характер распределения признаков на нормальность. Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение анализировали с помощью Т-критерия Стъю-дента в доверительном интервале более 95%. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью критерия Манна-Уитни. Для анализа статистической значимости различий качественных признаков использовали критерий х2 с поправкой Йетса, при заданном уровне значимости а<0,05. Для описания распределений применяли среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (s), стандартную ошибку среднего (ш). Для анализа связи количественных и порядковых признаков определяли коэффициент ранговой корреляции по Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании частоты жалоб у больных с морфологически верифицированным гастритом были получены следующие результаты. У пришлых жителей достоверно чаще регистрировались боли в эпигастрии (68,5%), отрыжка (37,7%), тяжесть в эпига-стрии (25,2%), тошнота (32,1%), метеоризм (28,3%), снижение аппетита (6,3%), неустойчивый стул (5,0%) в сравнении с коренными

жителями, у которых эти показатели составили, соответственно, -56,6% (р=0,03), 25,7% (р=0,03), 15,4% (р=0,04), 13,9% (р<0,001), 16,2% (р=0,01), 1,5% (р=0,04), 0,7% (р=0,03). Это позволяет считать, что клиническая симптоматика хронического гастрита имеет очевидные отличия у европеоидов в сравнении с эвенками, которые, по-видимому, обусловлены особенностями моторики пищеварительного тракта и соотношения агрессивных и защитных факторов в желудке.

При изучении частоты жалоб у пациентов с хроническим гастритом в зависимости от наличия CagA штаммов Н. pylori было обнаружено, что CagA в большей степени влияет на клинические проявления хронического гастрита у коренных жителей, чем у пришлых. Так, у эвенков с CagA Н. pylori чаще встречались боли в эпигастрии и тяжесть в эпигастрии в сравнении с пациентами без CagA. Среди европеоидов достоверные отличия наблюдались только для тяжести в эпигастрии (рис. 1).

Анамнестические сведения у пациентов с гастритом также имели отличия среди пришлых и коренных жителей. У европеоидов в сравнении с эвенками чаще встречались сведения о наличии хронического гастрита (13,2% и 4,4%, р=0,009), холецистита (8,8% и 2,94%; р=0,03), аллергических заболеваний (11,32% и 3,7%, р=0,01), хронических заболеваниях кишечника (5,0% и 0,7%, р=0,03), заболеваниях пищеварительной системы у родственников (22,6% и 5,1%, р<0,001). С нашей точки зрения, эти данные подтверждают идею о существовании отличий в клинических проявлениях гастрита среди европеоидов и монголоидов.

При исследовании состояния кислотопродуцирующей функции желудка в зависимости от наличия CagA Н. pylori выявлено, что в антральном отделе у европеоидов показатели кислотности не отличались среди пациентов, инфицированных CagA-положительными и CagA-отрицательными штаммами Н. pylori. В теле желудка среди пришлых жителей высокая кислотность

(рН<1,2) наблюдалась у 30,3% лиц с CagA штаммами Н. pylori и у 15,8% пациентов без CagA (р<0,05). Среди монголоидов в антруме высокая кислотность была обнаружена у 12,9% эвенков с CagA и у 2,9% больных без CagA Н. pylori (р=0,03). Корпусной электрод регистрировал высокую кислотность, соответственно, у 59,3% и 39,7% коренных жителей (р=0,03). Исходя из этих данных, очевидно, что CagA штаммы Н. pylori в большей степени влияют на ки-слотопродукцию в желудке у коренных жителей в сравнении с пришлыми, вызывая некоторое снижение ощелачиваюшей функции в антральном отделе.

Бали в Отрьеко Тядасть в Тоинотз Чртстао Боли в Офьмкз Тяняст в Тоинотя ^стзо зпигэСфии этигэстрии раннего зпмгастрии зпигастрии ргинего

ндаычеяия

S СадА(+) □ СадА(-)

Рис. 1. Распределение жалоб у больных гастритом в зависимости от наличия CagA

Н. pylori. Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия х2.

Определение Н. pylori было выполнено морфологическим, уреазным и серологическим методами. В слизистой оболочке ан-трального отдела частота Н. pylori среди больных гастритом составила у европеоидов 98,7%, у эвенков - 98,5%. CagA штаммы Н. pylori встречались у 59,7% европеоидов и у 43,4% эвенков (р=0,01). У европеоидов плотность обсемененности и плотность адгезии бактерий была более высокой в сравнении с монголоида-

КЗ

70,5

Ü

I

I

I

Европесцом

41,1

36,8

34,7

28,1

5,3 4,7

р. м 2=0,02 66,1

I

I

I

I

45,5

12

Эвенки

ми. Так, у пришлых жителей в антральном отделе желудка ПО была выше в 2,4 раза (р<0,001), Г1А - в 2,5 раз (р<0,001), чем у коренного населения.

Следует обратить внимание на то, что, изучая патофизиологические механизмы развития гастрита, фактически в нашем исследовании мы имеем дело с двумя характеристиками патогенно-сти Н. pylori. С одной стороны это плотность обсемененности бактерий в слизистой оболочке желудка, с другой стороны - CagA Н. pylori. При этом, как плотность обсемененности, так и распространенность CagA-штэммов, преобладали у европеоидов в сравнении с эвенками.

При исследовании ассоциации обсемененности Н. pylori и CagA у пациентов с хроническим гастритом, обнаружено, что в обеих обследованных популяциях показатели обсемененности были выше у больных с CagA, в сравнении с лицами без CagA штаммов Н. pylori (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка среди коренных и пришлых жителей Эвенкии в зависимости от наличия Cag А штаммов IL pylori (M+m)

^^Нсщазатели Популяшй"-^ CagA статус ИО (%) ПО ПА ИА (%)

Европеоиды, п=159 1. CagA (+), п=98 69,81 ±2,31 229,72±10,46 116,09+5,69 56,20±2,00

2. CagA (-), п=61 61,04+2,65 196,55+10,04 105,89±6,26 52,48±2,38

Эвенки, п=136 3. CagA (+), п=59 48,33±2,44 112,50±8,92 58,53+4,60 43,67±2,02

4. CagA (-), 11=77 32,71 ±1,63 81,77+4,35 40,34±2,24 33,77±1,27

Pl-2 0,02 0,04 0,15 0,18

РЗ-4 0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Манна-Уитни.

При исследовании структуры слизистой оболочки, в антральном отделе, по большой и малой кривизне тела желудка у па-

циентов с хроническим гастритом наблюдались однонаправленные изменения, которые заключались в преобладании частоты атрофи-ческих изменений слизистой желудка у европеоидов в сравнении с монголоидами. Так, в антральном отделе желудка частота атрофи-ческих и метапластических изменений слизистой оболочки составила у европеоидов 25,8% и 10,7%, а среди эвенков - 14,0% (р=0,005) и 5,1% (р=0,04) соответственно. При этом в обеих популяциях частота атрофии в антральном отделе у мужчин была выше в сравнении с женщинами. По большой кривизне желудка атрофия встречалась у 23,9% пришлых и 13,3% коренных жителей (р=0,02), метаплазия, соответственно, - у 10,6% и 3,9% пациентов (р=0,04).

Распространенность атрофического гастрита в различных странах мира варьирует. Так, в Италии она составляет 12,1% (РаШ D. et al., 1991), в Швеции - 28% (Borch К. et al„ 2000), в Доминиканской Республике - 37% (Aoki К. et al., 2005), в Японии - 60% (Kikuchi S. et al., 2005; Shibata К. et al., 2000). Географические колебания уровня патологии подчеркивают целесообразность изучения этой проблемы в зависимости от популяционных факторов.

При исследовании влияния CagA Н. pylori на частоту атрофического гастрита, выявлено, что у коренных жителей ассоциация CagA и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка была более выражена в сравнении с пришлыми пациентами (табл. 2). Вместе с тем плотность обсемененности Н. pylori у европеоидов с атрофическим гастритом была в 3,6 раза выше (р<0,001), а плотность адгезии в 3,7 раза выше (р<0,001), чем в аналогичной группе эвенков. Необходимо также заметить, что плотность обсемененности и плотность адгезии Н. pylori у пациентов с атрофическим и неатрофическим гастритом не имела отличий среди европеоидов. У эвенков с атрофией в слизистой оболочке желудка эти показатели были в 2 раза ниже (р<0,001), чем у лиц с неатрофическим гастритом.

Таблица 2.

Частота атрофии в слизистой оболочке желудка зависимости от наличия CagA Н. pylori

Популяция ^\Са»А статус CagA (+) Н. pylori CagA (-) Н. pylori Р

Отдел жедудка\. абс. % абс. %

1. Антрум, п=159 30 31,6 11 17,2 0,04

Европеоиды 2. Малая кривизна, п=143 18 21,2 9 15,5 0,40

3. Большая кривизна, п=142 22 25,9 12 21,0 0,51

4. Антрум, п=136 13 22,0 7 9,1 0,03

Эвенки 5. Малая кривизна, п=126 11 20,0 8 11,3 0,18

6. Большая кривизна, п=128 12 21,4 6 О о 0,03

Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи крите-

рия х2-

Таким образом, обнаружено соответствие распространенности атрофического гастрита и распространенности патогенных свойств Н. pylori. Распространенность атрофического антрального и фундального гастрита и метаплазии была значительно более высокой у европеоидов в сравнении с эвенками. У первых в сравнении со вторыми превалировали плотность обсемененности бактерий и распространенность CagA штаммов Н. pylori. Вместе с тем, ассоциация CagA штаммов с атрофией слизистой оболочки желудка была более выраженной у эвенков в сравнении с европеоидами.

Для верификации обнаруженных закономерностей, было проведено определение плотности желез, формулы желез и соотношения компонентов в структуре слизистой оболочки желудка. В антральном отделе желудка плотность пилорических желез снижалась у лиц с CagA штаммами Н. pylori в обеих популяциях. Среди

эвенков это снижение было более выраженным составив 36,3% (р=0,01), в аналогичной группе европеоидов - 16,2% (р=0,04).

В теле желудка у пациентов с CagA Н. pylori в обеих популяциях наблюдалось изменение формулы желез, которое выражалось в снижении количества главных и обкладочных клеток и уменьшении плотности желез. Но у европеоидов с CagA штаммами Н. pylori уменьшение доли главных клеток в сравнении с лицами без CagA достигало 21,6% (р=0,04), тогда как среди эвенков этот показатель составил 49,1% (р=0,01). Эти данные позволяют сделать заключение о более сильной связи CagA штаммов Н. pylori и атрофии в слизистой оболочке желудка среди эвенков в сравнении с европеоидами.

В антральном отделе желудка в обеих популяциях у лиц с CagA Н. pylori увеличивалась доля стромального компонента и снижалась доля железистого компонента. Однако эти изменения были более выраженными у эвенков по сравнению с европеоидами. Так, например, среди коренных жителей с CagA Н. pylori доля стромы увеличивалась на 25,8% (р=0,01), а доля железистого эпителия снижалась на 49% (р=0,01) в сравнении с лицами без CagA. Среди пришлых жителей эти показатели были равны, соответственно, - 12,7% (р=0,03), и 28,1% (р=0,04). В теле желудка отмечались аналогичные процессы, при этом, как и в антральном отделе желудка, гастрит у эвенков с CagA штаммами Н. pylori отличался более выраженными изменениями, чем у европеоидов.

Таким образом, данные морфометрического исследования слизистой оболочки желудка демонстрируют очевидную ассоциацию CagA штаммов Н. pylori с выраженностью проявлений атро-фического гастрита в обеих популяциях. При этом действие CagA было несколько более выраженным у эвенков в сравнении с европеоидами. В целом же морфометрические исследования верифицировали идею о большей выраженности атрофических изменений

в слизистой оболочке различных отделов желудка у пришлых жителей в сравнении с коренными пациентами.

Несмотря на высокую активность в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, конкретные механизмы развития Н. pylori - ассоциированной патологии остаются неясными. Все большее внимание исследователей в настоящее время привлекает роль апоптоза в патогенезе хронического гастрита (Vorobjova Т. et al., 2008). Апоптоз может быть определен как физиологический процесс освобождения от ненужных организму клеток. Соотношение между интенсивностью апоптоза и обратного ему процесса - пролиферации определяет направление развития патологического процесса. Превалирование пролиферации может привести к развитию новообразования. Доминирование апоптоза детерминирует развитие атрофических изменений тканей (Ярилин А. А., 1998). Влияние Н. pylori на клеточное обновление в желудке еще недостаточно изучено и представляет большой интерес для исследователей (Ierardi Е. et al., 2003; Unger Z. et al., 2003).

Нами изучена роль апоптоза, как одного из факторов макроорганизма, способного обуславливать различия патофизиологических механизмов развития атрофических процессов в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии. Индекс апоптоза в слизистой оболочке желудка среди больных хроническим Н. pylori - ассоциированным гастритом в антральном отделе и теле желудка у европеоидов был выше, чем у эвенков (рис. 2), что является одной из ведущих причин превалирования частоты атрофического гастрита у первых в сравнении со вторыми.

Обнаружено, что у европеоидов при атрофическом гастрите апоптоз в слизистой оболочке антрального отдела повышался в сравнении с пациентами без атрофии. Так, суммарный индекс апоптоза у лиц с атрофией слизистой оболочки желудка составил 7,08+0,72%, у пациентов с неатрофическим гастритом -4,04±0,32% (р=0,001). У эвенков в антральном отделе при атрофи-

ческом гастрите апоптоз повышался только в элителиоцитах, составив у лиц с атрофией 2,15+0,26%, у больных с неатрофическим гастритом - 1,74±0,19% (р=0,03). Общий индекс апоптоза не изменялся - 4,25+0,59% и 3,47+0,40%, соответственно; р=0,17.

% Антрум Р5!г0.02

6,77

Рз.4<0,05

2,93

1,95

I

2,83

Р7-е=0.01 4,97 5,19

4,04

Большая кривизна

р,,,„<0,001 ^ о?

р1м:Р0,008 р1:и6<ю,001

ймо<0,001

3,11

4,61

1,42

10

11

2,74

32

13

4,99

3,79

15

3,19

15

ПЯЭ ЖЭ Сгрома Сумма ПЯЭ ЖЭ Сгрома Сумма

□ Евролеоццы □ Эвенки

Рис. 2. Показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка у больных Н.ру!оп-ассоциированным гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии. Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Манна-Уитни.

По большой кривизне тела желудка у пришлых жителей различия индекса апоптоза при атрофическом и неатрофическом гастрите не были обнаружены - суммарный индекс апоптоза составил, соответственно, -5,44±0,65% и 4,77+0,43% (р=0,Ш). У эвенков с атрофией апоптотическая гибель в слизистой оболочке тела желудка усиливалась. Суммарный АИ равнялся у лиц с атро-фическим гастритом 3,61±0,14%, у пациентов с неатрофичеким гастритом - 2,83+0,22% (р<0,05). При этом необходимо обратить внимание на то, что по абсолютным показателям выраженность апоптоза у европеоидов с неатрофическим гастритом была более высокой, чем у эвенков с атрофическим гастритом (р=0,01).

Корреляционный анализ позволил обнаружить различия связей показателей ИО, ПО, ИА, ПА и индекса апоптоза в слизистой оболочке желудка в обследованных популяциях (табл. 3).

Таблица 3.

Корреляция показателей апоптоза н обссмеиениостн П. pylori в слизистой оболочке желудка среди пациентов с хроническим гастритом

Поиу.шия Европеоиды,п=24 Эвенки, п=22

Отдел желудка Антральный отдел Большая кривизна Антральный отдел Большая кривизна

Показатели г Р г Р г Р г Р

ИО и АИ в ПЯЭ +0,79 <0,001 +0,42 0.07 +0,40 0.02 +0,46 0,008

ИО и ЛИ в ЖЭ +0,47 <0,05 +0.57 0,01 +0,78 <0,001 +0,05 0,79

ИО и суммарный ИА +0,79 <0,001 +0,88 <0,001 +0,34 <0,05 +0.07 0,69

ПО и АИ в ПЯЭ +0,87 <0,001 +0.46 0,04 +0,34 <0,05 +0,19 0.29

ПО и АИ в ЖЭ +0,70 <0,001 +0,55 0,01 +0,32 0,07 -0,14 0.43

ПО и суммарный ИА +0,48 <0.05 +0.84 <0,001 +0.75 <0,001 +0.24 0,18

ИА и АИ в ПЯЭ +0,7] <0,001 +0.39 0,09 +0,34 <0,05 +0,38 0,03

ИА и АИ в ЖЭ +0.80 <0,001 +0,52 0,02 +0,38 0,03 +0,09 0,60

ИЛи суммарный ИА +0,71 <0,001 +0.83 <0,001 +0,29 0,10 +0,11 0,52

ПА и АИ в ПЯЭ +0,41 0,07 +0,37 0,11 +0,77 <0,001 +0,58 0,001

ПА и АИ в ЖЭ +0,76 <0,001 +0,53 0,02 +0,30 0,09 -0,06 0,74

ПЛи суммарный ИА +0,85 <0,001 +0,80 <0,001 +0,35 <0,05 +0,54 0,001

Примечание: г- коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

У европеоидов была обнаружена прямая корреляция индекса апоптоза и обссмененности как в антральном отделе, так и по большой кривизне желудка. У эвенков зарегистрирована прямая корреляция апоптоза и показателей обсемененности преимущественно в антральном отделе.

У пришлых жителей АВ и АЯ были прямо связаны с апоп-тозом как в антруме (г=+0,48, р=0,003; г=+0,59, р<0,001, соответственно), так и в теле желудка (г=+0,37, р-0,03). У монголоидов ассоциация этих показателей была обнаружена только в антральном отделе: коэффициент корреляции индекса апоптоза с АВ составил +0,76 (р<0,001), с АЯ +0,36 (р=0,04), в теле желудка, соответственно, + 0,08 (р=0,65) и +0,09 (р=0,60).

Особый интерес представляет влияние CagA штаммов Н. pylori на интенсивность апоптоза и тем самым участие их в патогенезе атрофического гастрита. Было зарегистрировано, что в ан-тральном отделе в обеих популяциях у пациентов с CagA общий ИА был выше в сравнении с лицами без CagA. По большой кривизне желудка апоптоз был повышен среди пациентов с CagA у эвенков в большей степени чем у пришлых жителей (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка

Отдел желудка Популяция "^-Показатели Cag А статучГ----^ ПЯЭ (%) жэ (%) Суммарный АИ (%)

Европеоиды, 1. Cag А (+), п=13 3,41±0,33 4,56±0,51 6,06+0,58

Аптрум п=24 2. Cag А (-), п=11 2,57±0,24 3,93+0,54 4,22+0,39

Эвенки, 3. Cag А (+). п=12 1,81+0,17 3.01+0,16 4,23+0,34

г.=22 i. CagA(-), п=10 1,64+0,19 2,14x0,16 о лс tn -зл

Европеоиды, 5. Cag А (+), п=13 3,09+0,48 4,51±0,55 5,33+0,52

Тело п=24 5. Cag А(-), 11=11 2,83±0,51 4,12+0,56 4,96+0,53

Эвенки, 7. Cag А (+), п=12 2,04±0,02 3,73+0,41 4,25+0,26

п=22 !. Cag А (-), п=10 1,37+1,16 2,25±0,21 3,38+0,33

Pl-2 0,09 0,21 0,01

Р14 0,71 <0,001 <0,001

P5-Ü 0,73 0,04 0,03

Р7-8 <0,001 0,004 0,04

Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Манна-Уитни.

На основании полученных результатов мы предлагаем схему взаимодействия изученных нами факторов, связанных с развитием атрофического гастрита, у коренных и пришлых жителей Эвенкии (рис. 3). Наша точка зрения заключается в том, что, во-первых, в обследованных популяциях имеют отличия патогенные свойства Н. pylori. Вторым принципиально важным моментом мы считаем более высокий апоптотический индекс у европеоидов по сравнению с эвенками, что ассоциировано с более высокой частотой атрофического гастрита среди первых в сравнении со вторыми. Третий аспект схемы состоит в том, что среди европеоидов с апопто-

зом в большей степени коррелирует плотность обсемененности, а у эвенков - CagA Н. pylori. Как нам кажется, предложенная патофизиологическая модель является новой и создает очевидные перспективы для дальнейших исследований.

Эвенки

CagA

Н. pylori

-

г=+0,39

ПО Н. pylori

Активность

гастрита •

г=+0,59

CagA ПО Н. pylori

Н. pylori

43.6% 90,2

г=+0,80

г=+0,64

X

Активность гастрита

Апоптоз ' ¿0=,J CT

<>

Атрофичсский гастрит ■ iysHi

V

1-+Ü.36

АЯ=35,2%

г=+0.38

Апоптоз

АИ= 4.04%

Атрофический

гастрит 14,0%

Рис. 3. Патофизиологические особенности взаимосвязи патогенных свойств Н. pylori с апоптозом и ангральным атрофичсским гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии. Примечание: г- коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Таким образом, выполненное исследование показало, что существуют выраженные клинико-морфологические отличия гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии, а также различный уровень взаимосвязи CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori с апоптозом и атрофией в слизистой оболочке желудка в обследованных популяциях. С нашей точки зрения, полученные результаты могут быть полезны для развития научных и лечебно-профилактических мероприятий.

Выводы

1. Распространенность CagA штаммов (59,6%) и плотность обсе-мененности Н. pylori (214,7) в антральном отделе желудка превалировали у пришлых жителей Эвенкии в сравнении с аналогичными показателями у эвенков (43,6%; 90,2). У коренных жителей с гастритом CagA Н. pylori был ассоциирован с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии. Среди европеоидов, больных гастритом, имевших CagA штаммы Н. pylori в сравнении с пациентами без этого гена, была повышена только частота жалоб на тяжесть в эпигастрии.

2. В обеих обследованных популяциях, но в большей степени у эвенков в сравнении с европеоидами, плотность обсемененно-сти Н. pylori и активность гастрита в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка преобладали у пациентов с CagA штаммами Н. pylori в сравнении с лицами без CagA.

3. Среди эвенков частота атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов с CagA штаммами Н. pylori была более высокой как в антральном отделе, так и в теле желудка в сравнении с пациентами без CagA. Среди европеоидов подобная закономерность регистрировалась только в антральном отделе желудка. У пришлых жителей с атрофическим гастритом в антральном отделе желудка плотность обсемененности Н. pylori была в 3,2 раза выше, чем в аналогичной группе эвенков.

4. В обеих обследованных популяциях, но в большей степени у эвенков в сравнении с европеоидами, наличие CagA штаммов Н. pylori сопровождалось снижением плотности желез, доли железистого эпителия, количества главных и обкладочных клеток и увеличением стромального компонента в слизистой оболочке различных отделов желудка.

5. Суммарный индекс апоптоза в слизистой оболочке антрально-го отдела и тела желудка у европеоидов, больных гастритом,

был выше на 22%-36%, чем у эвенков. У пришлых жителей индекс апоптоза был ассоциирован с атрофическими изменениями только в антральном отделе, а у эвенков - только по большой кривизне тела желудка.

6. Плотность обсемененности Н. pylori коррелировала с индексом апоптоза в антральном отделе (г=+0,80; р<0,003) и теле желудка (г=+0,84; р<0,001) у европеоидов в большей степени, чем у эвенков (г=+0,38; р=0,03; г=+0,24; р=0,18). В свою очередь ассоциация CagA штаммов Н. pylori и апоптоза у эвенков была более высокой в сравнении с пришлыми жителями.

Практические рекомендации

1. Высокая распространенность Н. pylori у жителей Эвенкии требует радикального улучшения санитарно-гигиенических мероприятий (пропаганда соблюдения правил личной гигиены, повышение качества питьевой воды) и широкого внедрения современных методов диагностики бактериальной контаминации (определение CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori) и гастрита (морфологическое и серологическое исследования), которые должны стать важным элементом профилактики гастроэнтерологической патологии.

2. Для выявления нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом рекомендуется проведение дополнительного диагностического метода - определение апоптоза методом TUNEL, что позволяет сформировать группы повышенного риска по атрофии и раку желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баркалов, С.В. Взаимосвязь распространенности CagA штаммов Helicobacter pylori и распространенности атрофического гастрита у монголоидов Сибири / С.В. Баркалов, О.С. Амель-

чугова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 2006. - №5. (Прил. 28). - С. 16.

2. Амельчугова, О.С. Показатели апоптоза структурных элементов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии / О.С. Амельчугова, А.Б. Салмина, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5. (Прил. 30). - С. 19.

3. Амельчугова, О.С. Распространенность CagA штаммов Helicobacter pylori у населения Эвенкии / О.С. Амельчугова,

B.В. Цуканов // Журн. эксперим. и клинич. гастроэнтерология.

- 2007. - №1. (Прил. 1). - С. 24.

4. Амельчугова, О.С. Частота атрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии / О.С. Амельчугова, В.В. Цуканов // Журн. эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2007. - №1. (Прил. 1). - С. 24-25.

5. Показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у Н. pylori-позитивных пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.В. Цуканов, А.В. Кононов, О.В. Штыгашева, А.А. Гайдаш, О.С. Амельчугова,

C.В. Баркалов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5. - С. 24-27.

6. Применение метода TUNEL для детекции апоптоза в слизистой оболочке желудка / О.С. Амельчугова, А.Б. Салмина, В.В. Цуканов, С.В. Михуткина // Сибирский мед. журн. - 2007. - №5. -С.11-13.

7. Распространенность CagA штаммов Helicobacter pylori и язвенная болезнь у населения Восточной Сибири / В.В Цуканов, С.В. Баркалов, Ю.Л. Тонких, О.В. Штыгашева, А.Е. Бармаков, Е.П. Бронникова, О.С. Амельчугова // Терапевт, архив. - 2007.

- №2. - С. 15-18.

8. Амельчугова, О.С. Атрофический гастрит и рак желудка / О.С. Амельчугова, В.В. Цуканов, А.Б. Салмина // Клинико-эпидемиологические и этно-экологическис проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. VIII Вост.-Сиб. гастроэнтерологической конф. - Красноярск, 2008. - С. 81 - 91.

9. Амельчугова, О.С. Взаимосвязь CagA штаммов Helicobacter pylori, показателей апоптоза и атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим гастритом / О.С. Амельчугова, А.Б. Салмина, В. В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №5. (Прил. 32).-С. 18.

10. Амельчугова, О.С. Показатели апоптоза структурных элементов слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим

H. pylori-ассоциированным гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии / О.С. Амельчугова, А.Б. Салмина, В.В. Цуканов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. -№

I. (Прил. 1).-С. 50-51.

11. Амельчугова, О.С. Структурный состав и морфометрические показатели слизистой оболочки тела желудка у больных хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии / О.С. Амельчугова. В.В. Цуканов, А.Б. Салмина // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. -№ 1. (Прил. 1).-С. 51-53.

12. Амельчугова, О.С. Структурный состав слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных хроническим H. pylory-ассоциированным гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии // О.С. Амельчугова, В.В. Цуканов, А.Б. Салмина / Гастроэнтерология СПб. - 2008. - №2-3. - С. М5.

13. Амельчугова, О.С. Частота клинических симптомов у больных хроническим гастритом среди коренных и пришлых жителей Эвенкии / О.С. Амельчугова, В.В. Цуканов // Гастроэнтерология СПб. - 2008. - №2-3. - С. М5.

14. Ассоциация показателей апоптоза эпителиоцитов с частотой атрофических изменений у больных H. pylori-ассоциированным антральным гастритом / В. В. Цуканов, О.С. Амельчугова, О.В. Штыгашева, А.Б. Салмина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5. (Прил. 32).-С. 41.

15. Amelchugova, O.S. The prevalence of atrophy in gastric body mucosa in native and alien inhabitants of Evenkia / O.S. Amelchugova, V.V. Tsukanov, A.B. Salmina // Helicobacter. -2008.-Vol. 13, N5.-P. 430.

16. Gastric epltelial cell apoptosis in patients with chronic H. pylori-associated antrum gastritis among native and alien inhabitants of Eastern Siberia / Y.V. Tsukanov, O.S. Amclchugova, O.V. Shtygasheva, A.B. Salmina // Helicobacter. - 2008. - Vol. 13, N 5. - P. 422-423.

17. Ассоциация распространенности антрального атрофического гастрита и рака желудка у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири / В. В. Цуканов, Н.Н. Буторин, А.С. Маады, О.С. Амельчугова // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 3. - С.10-14.

18. Цуканов, В.В. Корреляция апоптоза эпителиоцитов с показателями обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у пациентов с хроническим гастритом / В.В. Цуканов, О.С. Амельчугова, А.Б. Салмина // Экспе-рим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - № 2. (Прил. 1). - С. 106-107.

19. The association of Helicobacter pylori Cag A strains prevalence with ulcer diseases in Siberia Mongoloids / V.V. Tsukanov, J.L. Tonkikh, O.S. Amelchugova et al. // Abstract of 14th International Congress on Circumpolar Health. - Yellowknife, 2009. - P. 106107.

Список сокращений

AB - активность гастрита на валиках эпителия

АН - аиоптотический индекс

АЯ - активность гастрита в ямках эпителия

ЖЭ - железистый эпителий

ИА - индекс адгезии Н. pylori

ИО - индекс обсемененности Н. pylori

ПА - плотность адгезии Н. pylori

ПО - плотность обсемененности Н. pylori

ПЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий

TUNEL - terminal deoxynucleotided transferase-mediated dUTP nick end labeling

Заказ №.

Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Арника» 660133 г. Красноярск, ул. Авиаторов 1, строение 1 тел. (391) 273-72-11, 258-88-73

Проблема хронического гастрита в настоящее время привлекает внимание исследователей всего мира, прежде всего в связи с тем, что атрофиче-ский гастрит сейчас принято считать важной ступенью в развитии рака желудка (11, 211). Согласно современным представлениям, хронический Н. pylori - ассоциированный гастрит — первый шаг каскада Соггеа, ведущего через последовательные стадии атрофии, метаплазии и дисплазии к аденокарцино-ме желудка (83).

Следует заметить, что изучение Н. pylori стремительно развивается и в настоящее время включает исследование генетической структуры микроорганизмов (24) и определение механизмов иммунного реагирования слизистой оболочки желудка на бактерию (203). Естественное течение патологического процесса в слизистой оболочке желудка, ассоциированное с Н. pylori, чрезвычайно вариабельно. У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно (108). Для развития патологии необходимо сочетание определенных факторов микроорганизма и макроорганизма (107), которое может иметь выраженные отличия в различных популяциях (77).

В настоящее время среди факторов патогенности Н. pylori наиболее пристальное внимание уделяется CagA. Высказывается точка зрения, согласно которой CagA-позитивные штаммы Н. pylori играют важную роль в развитии гастрита, язвенной болезни и рака желудка (127, 130, 73). С другой стороны в ряде работ показана высокая частота CagA Н. pylori у практически здоровых лиц (185, 85, 181). В России популяционные исследования распространенности CagA штаммов Н. pylori выполняются только в Сибири (30, 36).

В. настоящее время активно исследуется роль, организма хозяина в развитии патологии желудка. Наибольший интерес для исследователей во всем мире представляют генетические особенности макроорганизма, особенности цитокинов и Т-клеточного ответа (172, 164, 176). Существует мнение, что одним из механизмов, играющих роль в прогрессировании хронического гастрита до атрофического, является изменение процессов клеточного обновления - пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке желудка (51, 127, 117). Высказывается точка зрения, что при Н. pylori-ассоциированном гастрите апоптозу подвергается значительно большее количество клеток, чем в норме, причем это явление обратимо при эрадикации H.pylori (158, 42, 136). Исследования, изучающие влияние CagA Н. pylori на клеточное обновление в слизистой оболочке желудка весьма противоречивы. Имеются сообщения о повышении только пролиферативной активности, без стимуляции апоптоза (132, 199). Работы других авторов свидетельствуют, что CagA-позитивные штаммы повышают апоптоз в клетках желудочного эпителия (155, 43). В мире сравнительные исследования клеточного обновления в слизистой оболочке желудка в различных этнических группах являются единичными. В США в лаборатории М. Blaser проведены два исследования влияния CagA штаммов Н. pylori на процессы апоптоза в слизистой оболочке желудка. Результаты их оказались противоположными (132, 155). В качестве объяснения этого явления авторы (155) предположили влияние этнических факторов, так как группы пациентов были разными, в первом случае — европеоиды, во втором - афро-американцы .

В России исследования патогенеза гастродуоденальной патологии в генетически различающихся популяциях весьма немногочисленны, а работы, в которых одновременно изучались бы особенности взаимосвязи атрофии, апоптоза и различных штаммов Н. pylori в слизистой оболочке желудка в разнородных популяциях населения практически отсутствуют.

Цель исследования:

Изучить клинические и морфологические проявления хронического гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии в зависимости от наличия CagA штаммов Helicobacter pylori.

Задачи:

1. Исследовать распространенность CagA штаммов Н. pylori во взаимосвязи с клиническими проявлениями гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

2. Исследовать показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка и активность гастрита во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

3. Изучить структуру слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

4. Исследовать показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка во взаимосвязи с атрофией, наличием CagA штаммов и показателями обсемененности Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

Научная новизна исследования:

Впервые были исследованы клинические особенности гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori.

Установлена ассоциация CagA штаммов Н. pylori с показателями обсемененности Н. pylori и активностью гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

Впервые выявлена дифференциация ассоциации CagA штаммов Н. pylori и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка в обследованных популяциях.

Впервые определены показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии. Установлено, что показатели апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка были более высокими у европеоидов в сравнении с эвенками, что может определять особенности, так называемого, «эпителиального ответа» на Н. pylori. В частности, выявлено, что у коренных жителей индекс апоптоза ассоциирован с атрофией в слизистой оболочке тела желудка, а у европеоидов — в антраль-ном отделе.

Обнаружена корреляция индекса апоптоза с плотностью обсемененности Н. pylori у пришлых жителей, у коренного населения — с CagA Н. pylori.

Практическая значимость работы:

1. Дает возможность использовать полученную информацию для планирования и организации массовых обследований.

2. Обосновывает целесообразность определения CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori у больных гастритом в Эвенкии.

3. Демонстрирует рациональность широкого внедрения современных методов диагностики атрофического гастрита в обследованной популяции.

Внедрение в практику:

Результаты исследования в виде методических рекомендаций внедрены в практику центральных районных больниц п. Тура и п. Байкит в Эвенкии, гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на 16-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, Австрия, 2008г.), Фальк-симпозиуме «Стратегии профилактики рака в гастроэнтерологии» (Майнц, Германия, 2008г.), на XXI и XXII международных конференциях «Изучение влияния Н. pylori и ассоциированных бактерий на развитие хронического воспаления пищеварительной системы и рака желудка» (Рига, Латвия, 2008г.; Порто, Португалия, 2009г.), на 14-м международном конгрессе по приполярной медицине (Йел-лоунайф, Канада, 2009г.), на 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), на 9-м и 10-м международных Славяно-Балтийский форумах (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг.), на 7-й и 9-й

Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007г.; Иркутск, 2009г.), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2008г.).

Апробация работы состоялась на межлабораторном заседании сотрудников НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Росздрава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность CagA штаммов и плотность обсемененности Н. pylori имеют отличия у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

2. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом среди коренного населения характеризуется большей ассоциацией с CagA штаммами Н. pylori, чем у пришлых жителей.

3. Абсолютные показатели индекса апоптоза и его корреляционные связи с наличием атрофии, CagA и плотностью обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка имеют отличия у пришлых жителей, больных гастритом, в сравнении с аналогичными показателями эвенков.

Личный вклад автора:

Автором лично осуществлялись клинический осмотр всех пациентов с последующим заполнением анкет, окраска препаратов и определение показателей апоптоза в слизистой оболочке желудка по методу TUNEL, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, математическая обработка материала, написание тезисов, статей и диссертации.

Публикации: по материалам исследований опубликовано 19 печатных работ, из них 4 статьи и 11 тезисов в журналах из «Перечня., рекомендованных ВАК.».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 43 таблицами. Библиография включает 234 источника, в том числе 37 отечественных и 197 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность CagA штаммов (59,6%) и плотность обсемененности Н. pylori (214,7) в антральном отделе желудка превалировали у пришлых жителей Эвенкии в сравнении с аналогичными показателями у эвенков (43,6%; 90,2). У коренных жителей с гастритом CagA Н. pylori был ассоциирован с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии. Среди европеоидов, больных гастритом, имевших CagA штаммы Н. pylori в сравнении с пациентами без этого гена, была повышена только частота жалоб на тяжесть в эпигастрии.

2. В обеих обследованных популяциях, но в большей степени у эвенков в сравнении с европеоидами, плотность обсемененности Н. pylori и активность гастрита в слизистой оболочке антрального отдела желудка преобладали у пациентов с CagA штаммами Н. pylori в сравнении с лицами без CagA.

3. Среди эвенков частота атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов с CagA штаммами Н. pylori была более высокой как в антральном отделе, так и в теле желудка в сравнении с пациентами без CagA. Среди европеоидов подобная закономерность регистрировалась только в антральном отделе желудка. У пришлых жителей с атрофическим гастритом в антральном отделе желудка плотность обсемененности Н. pylori была в 3,2 раза выше, чем в аналогичной группе эвенков.

4. В обеих обследованных популяциях, но в большей степени у эвенков в сравнении с европеоидами, наличие CagA штаммов Н. pylori сопровождалось снижением плотности желез,- доли железистого эпителия, количества главных и обкладочных клеток и увеличением стромального компонента в слизистой оболочке различных отделов желудка.

5. Суммарный- индекс апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка у европеоидов, больных гастритом, был выше на 22%-36%, чем у эвенков. У пришлых жителей индекс апоптоза был ассоциирован с атрофическими изменениями только в антральном отделе, а у эвенков -только по большой кривизне тела желудка.

6. Плотность обсемененности Н. pylori коррелировала с индексом апоптоза в антральном отделе (г=+0,80; р<0,001) и теле желудка (г=+0,84; р<0,001) у европеоидов в большей степени, чем у эвенков (г=+0,38; р=0,03; г=+0,24; р=0,18). В свою очередь ассоциация CagA штаммов Н. pylori и апоптоза у эвенков была более высокой в сравнении с пришлыми жителями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность Н. pylori у жителей Эвенкии требует радикального улучшения санитарно-гигиенических мероприятий (пропаганда соблюдения правил личной гигиены, повышение качества питьевой воды) и широкого внедрения современных методов диагностики бактериальной контаминации (определение CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori) и гастрита (морфологическое и серологическое исследования), которые должны стать важным элементом профилактики гастроэнтерологической патологии.

2. Для выявления нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом рекомендуется проведение дополнительного диагностического метода - определение апоптоза методом TUNEL, что позволяет сформировать группы повышенного риска по атрофии и раку желудка.