Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:клинико - морфологическая характеристика аденомиоза

На правах рукописи

Соломахина Марина Александровна Клинико - морфологическая характеристика аденомиоза

/14.00.15.- патологическая анатомия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003474509

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель: академик РАМН и РАН, доктор медицинских наук,

профессор Михаил Александрович Пальцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Олег Вадимович Зайратьянц

доктора медицинских наук,

профессора Андрей Петрович Милованов

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «¿У» С&Н 1/ 009 года в У часов На заседании диссертационного совета Д.208.040.01 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, Трубецкая ул., д.8,стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской

медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 117998,

/

Москва, Нахимовский пр., д.49.

Автореферат диссертации разослан « О?- » (Л4-Р 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Олег Николаевич Бартош

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Аденомиоз (AM) является актуальной медико-социальной проблемой, так как характеризуется высокой распространенностью и ростом заболеваемости среди женщин фертильного возраста. Недостаточно изученные вопросы этиологии и патогенеза AM не дают возможность разработать методы профилактики и раннего выявления данного заболевания, эффективного лечения и предотвращения его осложнений.

Существует несколько точек зрения на механизм возникновения AM. По данным многих авторов [Н.И. Кондриков, 1994; G. Leyendecker, 2002; М. Oehler, 2004] возникновение эктопических очагов эндометрия связано с инвазией в миометрий, по другим данным [S.E. Bulun, 2009]эктопические очаги развиваются из остатков мюллеровых протоков, третьи указывают на первичные нарушения в иммунной и эндокринной системах [М. Jonesco, С. Popesco, 1975]. Однако точная причина возникновения AM до настоящего времени не установлена. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению причин возникновения и осуществляется поиск новых методов лечения данного заболевания [М. Bilotas ,2007; А. Напап., 2009].

В исследованиях последних лет большое внимание уделено изучению процессов пролиферации и апоптоза, экспрессии факторов роста, активности металопротеиназ и их ингибиторов [Е.А. Коган и соавт., 2008]. Подавляющее большинство литературных данных указывает на то, что эндометриоидные гетеротопии обладают большей, чем в эутопическом эндометрии пролиферативной активностью в обе фазы цикла в эутопическом эндометрии, как при наружном генитальном эндометриозе, так и при AM [Y. Matsumoto, 2001; F.Y. Huand, 2003; H.J. Maia, 2005].

Большое внимание в настоящее время уделяется изучению роли гепатоцитарного фактора роста (hepatocyte growth factor - HGF) в репродуктивной системе, а также при её заболеваниях [R. Zachov, 2007]. Функция HGF связана с увеличением клеточной пролиферации, выживанием клеток и их подвижностью, а также с деградацией экстрацеллюлярного матрикса. Однако, изучение HGF и его рецептора (с-met) при AM малочисленны [К. N. Ююп 2003; S. Yoshida,2004],

Противоречивыми являются также данные об экспрессии адгезивных молекул при AM.H.Ota и соавт.(1998) продемонстрировали повышение экспрессии Е - кадгерина и (3- катенина при AM и наружном генитальном эндометриозе. Большинство авторов не нашли различий в экспрессии данных адгезивных молекул при AM и наружном генитальном эндометриозе [М. Ueda, 2002] .Таким образом, несмотря на интенсивное исследование молекулярных механизмов AM многие вопросы его патогенеза остаются мало изученными или спорными, и требуют дальнейшего исследования.

Целью настоящей работы является анализ клинических и морфологических особенностей аденомиоза, не сопровождавшегося гиперплазией эндометрия. Задачи исследования:

1. Провести морфологическую оценку эутопического и эктопического эндометрия при AM, не сопровождавшемся гиперпластическими процессами эндометрия. Изучить частоту различных клинико-морфологических вариантов AM, и особенности их клинических проявлений

2. Изучить активность пролиферации железистого и стромального компонентов эу- и эктопического эндометрия при AM.

3. Изучить активность факторов роста в эндометрии пациенток с AM.

4. Провести исследование состояния системы HGF /с-met при AM.

5. Изучить особенности экспрессии адгезивных молекул Е -

кадгерина и р - катенина при АМ.

Научная новизна исследования

Новизна работы в первую очередь обусловлена отбором для исследования случаев АМ с сохранением нормальной цикличной структуры эутопического эндометрия. Это позволило оценить пролиферативную активность, экспрессию факторов роста и адгезивных молекул вне связи с гиперпластическими изменениями эндометрия, часто сопутствующими АМ. Выявлено повышение экспрессии факторов роста в эндометрии женщин с АМ, без гиперплазии эндометрии, что объясняет высокую частоту сочетания АМ и гиперпластических процессов. Получены убедительные доказательства, что в эктопических очагах снижается интенсивность пролиферации и одновременно увеличивается экспрессия адгезивных молекул. В работе впервые проведена сравнительная характеристика состояния системы НвБ /с-гае1 в эутопическом и эктопическом эндометрии при АМ.

Выявлено достоверное повышение экспрессии рецептора с-тй в эктопических очагах при сочетании с нормальной или сниженной пролиферативной активностью эпителия и стромалыюго компонента эндометриоидных очагов. Это свидетельствует о реализации действия НОР в виде усиления миграционной способности клеток.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что гиперплазия эндометрия часто сопровождает, но не является неотъемлемым признаком АМ. Характерные клинические проявления АМ, такие как, болевой и геморрагический синдромы, бесплодие отмечены с высокой частотой при нормальной или умеренно сниженной пролиферативной активности эндометрия в эктопических очагах. В то же время, продемонстрировано, что высокая экспрессия факторов роста в строме и железах эутопического эндометрия при АМ является предрасполагающим фактором к развитию

з

гиперплазии эндометрия. Этот факт необходимо учитывать практикующим врачам при ведении таких пациенток. Положения, выносимые на защиту

1. Изученные случаи АМ с эндометрием, соответствующим фазе пролиферации, сопровождались существенными клиническими признаками: геморрагическим, болевым синдромом, бесплодием. При клинико-морфологическом сопоставлении выявлено увеличение частоты болевого синдрома при диффузной форме аденомиоза по сравнению с узловой. При анализе гистологических вариантов заболевания выявлено преобладание железистого варианта у женщин с геморрагическим синдромом.

2. Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с АМ не отличается от пролиферативной активности пациенток группы сравнения. В эктопических очагах пролиферативная активность снижается.

В эутопическом эндометрии при АМ, не сопровождающемся гиперплазией эндометрия, повышена концентрация факторов роста: УЕОР,ЕОР,НОР.

3. Экспрессия Е - кадгерина и р- катенина в эктопических очагах выше, чем в эутопическом эндометрии и эндометрии пациенток из группы сравнения. Концентрация Е-кадгерина эндометрии и миометрии при АМ повышается по мере увеличения длительности заболевания.

4. Активность системы НОР/с-те1 при АМ повышается. Усиление экспрессии рецептора с-те1 в эктопических очагах в сочетании с умеренным уровнем пролиферативной активности в них свидетельствует о возможном пути реализации действия НОР - усилении миграции клеток

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе статья в журнале «Архив патологии». Объем и структура диссертации

Работа изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 159 источников, из которых 38 отечественных и 121 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками. Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научно - методической конференции кафедры патологической анатомии с курсом общей патологии ММА им И.М. Сеченова 21 мая 2009 года. Результаты исследования докладывались и обсуждались на V Конференции молодых ученых России с международным участием « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, май 2008).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для исследования были отобраны 69 женщин, репродуктивного возраста, которые были разделены на две группы.

I группу составили женщины больные аденомиозом - 51 пациентка. Материал включал в себя эндометрий и миометрий от 28 пациенток, полученный при исследовании удаленных маток, а также материала операций после удаления узлов при узловой форме АМ, и соскобы эндометрия после раздельного диагностического выскабливания от 23 пациенток.

Во II группу вошли 18 женщин без АМ, с другой гинекологической патологией (лейомиома, выпадение матки, полип эндометрия), у которых при морфологическом исследовании не было выявлено признаков АМ.

При изучении историй болезни анализировались возраст, наследственность, частота и характер жалоб, длительность заболевания АМ, менструальная функция (в том числе, возраст менархе), продолжительность менструального цикла, болезненность и интенсивность менструации. Также оценивалась репродуктивная функция (число беременностей, абортов, родов, осложнения).

Возраст обследованных пациенток I группы колебался от 32 до 55 лет, возраст больных во II группе - от 26 до 49 лет, и составил в среднем соответственно 44,91±5,42 лет и 39,23±8,66 лет. Длительность заболевания у пациенток I группы составила от 1-го до 13 лет, в среднем 3,11 ± 2,14 г.

Материал, полученный во время операции, тщательно осматривали, измеряли размер маток, толщину эндометрия и миометрия, оценивали цвет патологических участков. При наличии лейомиомы, гиперплазии эндометрия, железистого полипа эндометрия определяли их топографию, характер роста и размеры. Гистологическое исследование проводилось с широкой вырезкой

эндометрия и миометрия, такой методический подход определялся данными литературы о повышении эффективности гистологической диагностики AM с 30-37% до 61,5-72% при целенаправленном исследовании большого числа срезов из разных отделов матки [М.М. Дамиров, 2004; J.J. Brosens,1998].

Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего заливали в парафин. Суммарное время продолжительности фиксации материала от проводки и заливки в парафине не превышало 1 сутки. Гистологические срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, и пикрофуксином по ван Гизону.

При гистологическом исследовании эктопических очагов AM определялся их размер, форма, локализация, степень поражения миометрия, с указанием стадии процесса. Отмечалось наличие и выраженность гипертрофии мышечных волокон. Морфологические типы AM определялись в соответствии с классификацией ВОЗ 1975 г., гиперпластических процессов эндометрия - по классификации ВОЗ 2003. По микроскопическим признакам оценивался эпителий и его соответствие фазе цикла, и сопоставимость с днем цикла, подсчитанным со дня последней менструации. В очагах было изучено соотношение стромы и желез, количество соединительной ткани, признаки кровоизлияний.

При исследовании микропрепаратов соскоба эндометрия гистологически отмечалось: общий вид эндометрия (деление на слои, очаговые изменения), состояние желёз (их количество, пространственное расположение, форма, содержимое просвета), железистого эпителия (форма клеток, особенности расположения ядер, их форма, интенсивность окраски, наличие митозов), стромы эндометрия (клеточный состав, наличие отёка, волокнистых структур, выраженность инфильтрации лейкоцитами и другими клеточными элементами) и сосудистого компонента.

Степень АМ оценивали по следующим морфологическим критериям: 1- я степень соответствует росту желёз эндометрия и стромы в толщу миометрия в пределах 1/3 его толщины, отступя от базального слоя на 1 мм; 2- я степень АМ соответствует более глубокому обнаружению эктопических очагов на глубине до 2/3 толщины миометрия, 3-я степень АМ характеризуется поражением всей толщи стенки матки вплоть до серозной оболочки.

Гиперплазия эндометрия в I группе была выявлена в 18,8% случаев. Низкая частота гиперплазии в нашем материале связана с тем, что основная часть материала была получена у женщин, которым по тем или иным причинам проводилось органосберегающее лечение. Для дальнейшего иммуногистохимического и иммуноферментного исследования были взяты только наблюдения, в которых эндометрий соответствовал фазе нормального менструального цикла (фазе пролиферации). Это позволило изучить свойства эндометрия при АМ, не осложненном гиперплазией.

При помощи иммуногистохимическом исследовании была изучена морфология аденомиоза. Исследование проводилось на парафиновых срезах толщиной 4-6 мкм. Применялся непрямой иммунопероксидазный стрептавидин - биотиновый метод. Использовались антитела к Кл 67, с-тег, Е- кадгерину и (3 - катенину («Бако», Дания). Интенсивность пролиферации оценивали отдельно для эпителия и стромы эндометрия. В эпителии желез оценивали экспрессию Кл-67 путем подсчета количества окрашенных ядер на 300 клеток, и вычисляли индекс пролиферации (ИП в %). В строме эутопического и эктопического экспрессия Кл - 67 была оценена путем подсчета количества клеток в поле зрения при увеличении 150, при этом изучалось не меньше 10 полей зрения. Экспрессия с-те1, Е-кадгерина, (3 - катенина оценивалась полуколичественно (0 - нет реакции, 1- слабо выраженная, 2- умеренно выраженная, 3- максимально выраженная реакция).

Определение концентрации VEGF, EGF, HGF, Е - кадгерина иммуноферментным методом в эндометрии и миометрии основной группы и группы сравнения. Ткани эндометрия и миометрия были заморожены при температуре - 75С, затем однократно разморожены, гомогенизированы с помощью ультразвука, а затем подвергнуты иммуноферментному исследованию. Для оценки реакции использовали иммуноферментный анализатор Stat-Fax-2100 (Awareness Technology Inc., США), с использованием стандартных наборов Human Quantikine ELISA Kit фирмы R&D, США.

Статистическая обработка накопленных данных, их группировка, построение графиков и диаграмм проводилось при помощи программ SPSS, Exel. Для сравнения экспрессии антител был использован метод непараметрической статистики для малых выборок - метод Mann - Whitny. Параметрические данные - по методу парного критерия Стьюдента, достоверность определялась при р < 0,05.

Результаты собственных иследований Гистологическая характеристика аденомиоза

Морфологическая диагностика AM основывалась на обнаружении в миометрии эктопических очагов ткани эндометрия, включающей в себя железы и эндометриальную строму. Сочетание железистых структур и эндометриальной стромы колебалась в разных соотношениях. Миометрий, окружающий очаги AM, был различной степенью гипертрофии.

Характерным морфологическим признаком строения эутопического эндометрия у женщин с различными формами и степенями AM является «неровность» базального слоя эндометрия, который местами глубоко погружается в подлежащею ткань миометрия, образуя очаги эктопической локализации. В эктопических очагах соотношение стромы и желез в наблюдаемых нами случаях было

достаточно вариабельно, и в зависимости от преобладания одного из компонентов в очагах АМ, нами было выявлено преобладание стромы в 27%, железистого компонента - 34,5% , и примерно одинаковое количество стромы и желез наблюдалось в 38,5%). Узловая форма АМ встретилась в 24% случаев, диффузная - в 52%, диффузно - узловая - в 24%.

В наблюдаемых случаях 1-я степень АМ выявлялась в 33,3%, 2-я степень - в 13,3%, на долю 3-ей степени приходилось максимальное число наблюдений - 53,3%).

Клинико-морфологическое исследование аденомиоза

Геморрагический синдром встречался наиболее часто при железистом варианте АМ, чем при стромальном и стромально -железистом варианте строения эктопического эндометрия (рис.1а). Коэффициент достоверности составляет р=0,015. При диффузной форме АМ наблюдается высокая интенсивность болевого синдрома, по сравнению с узловой и диффузно-узловой формами(рис.1б). Различия достоверны, р=0,021( рис.1). В нашем исследовании была определена корреляционная зависимость между геморрагическим синдромом и железистым вариантом строения эктопических очагов, коэффициент корреляции составил 0,01, а также между диффузной формой АМ и выраженностью болевого синдрома, по сравнению с другими формами АМ, коэффициент корреляции 0,05.

Менархе в подавляющем большинстве наблюдений при всех формах АМ были своевременные.

Рисунок 1. Сочетание клинических синдромов и гистологических вариантов АМ.

Д железистый вариант С

<ьш вариант □ стром

болевой геморрагический

диффузная □ узловая □диффузно-узловая|

а. Частота клинических синдромов при различных гистологических вариантах АМ_

б. Частота клинических синдромов при различных формах АМ

Иммуногистохимическое исследование 1.Изучение экспрессии белка Кл 67

При исследовании с антителами к Кл-67 выявлялась ядерная экспрессия белка в эпителии желез и в стромальных клетках. Количество Кл-67 - позитивных клеток в железах эутопического эндометрия колебалось, в среднем ИП составил 25%.ИП в железах группы сравнения составил 19%. Пролиферативная активность стромы эндометрия основной группы и группы сравнения составила соответственно 8,8 и 14,6 (табл.1). В эктопических очагах АМ, нами было отмечено относительное снижение активности маркера пролиферации Ю-67 как в железах, так и в строме. Различия ИП и пролиферативной активности как в железах, так и в строме эутопического эндометрия при АМ и эндометрия группы сравнения недостоверны.

п

Таблица 1. Индекс пролиферации (ИП в %) желез и пролиферативная

активность стромы в эндометрии основной группы и группы сравнения

группы ИП в железах (М ± т)% Пролиферативня активность стромы (М±т)

I группа Эутопический эндометрий 25%±8% 8,8±5,4*

Эктопические очаги 8,5%±6% 1,5±0,9

II группа Эутопический эндометрий 19% ±7% 14,6 ±12,1

Примечания.

1.Для оценки экспрессии в железах использован индекс пролиферации (% Ki-67+ клеток от общего количества исследованных клеток). В строме оценивалась пролиферативная активность (количество Ki-67+ клеток в 10 полях зрения)

2.*Различия экспрессии Ki-67 в строме между эутопическим и эктопическим эндометрием достоверны, с р = 0,043, достоверных различий между основной и контрольной группой нет, р=0,64.

Таким образом, активность пролиферации как в железах, так и в строме эндометрия при AM, не сопровождавшемся сопутствующей патологией эндометрия, не отличалась существенно от таковой в группе сравнения. В то же время, нами отмечено снижение как ИП в железах, так и пролиферативной активности в строме в эктопических очагах по сравнению с эутопическим эндометрием. 2.Изучение рецептора с- met при AM

При иммуногистохимическом исследовании экспрессии рецептора с - met в наблюдаемых нами случаях выявлялось гранулярное окрашивание цитоплазмы как в эпителии желез, так и в макрофагах стромального компонента. Нами отмечено повышение экспрессии рецептора с - met в железах эктопических очагом при AM (табл.2).

Таблица 2. Средний балл экспрессии с-ше1 в железах и строме основной группы и группы сравнения

группы Железы средний балл Строма средний балл

I группа Эутопический эндометрий 1,78±0,35* 1,86 ±0,04

Эктопический эндометрий 2,5±0,18 1,94±0,2

II группа Эутопический эндометрий 2,15±0,26 1,92±0,12

Примечание:

1 .Данные были подсчитаны непараметрическим методам по Mann - Whitny 2.*Различия экспрессии c-met между эутопическим и эктопическим эндометрием достоверны, р = 0,04.

Повышение активности экспрессии рецептора c-met в

эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим эндометрием, может являться признаком не усиления пролиферации, а приобретением способности клеток эпителия к миграции, что может свидетельствовать о возможной роли данного фактора в генезе формирования эктопических очагов AM.

З.Изученне экспрессии Е - кадгерина при аденомиозе

Иммуногистохимическое исследование эндометрия и миометрия с антителами к Е-кадгерину выявило мембранную экспрессию белка в железах как эутопического, так и эктопического эндометрия. В функциональном и базальном слоях эндометрия как в основной группе, так и в группе сравнения, преобладала умеренная степень окрашивания (2-балла). Эктопические очаги в большинстве случаев демонстрировали максимальную экспрессию Е-кадгерина (3-балла),(рис.2а). Различия между эутопическим и эктопическим эндометрием основной группы достоверны с р = 0,02¡.Данные были подсчитаны непараметрическим методам по Mann - Whitny

4.Изучение р - катенина

При иммуногистохимическом исследовании материала с антителами к (3-катенину обнаружено мембранное и диффузное цитоплазматическое окрашивание в эпителии желез как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии. Ядерная экспрессия р-катенина наблюдалась в трети случаев, и ограничивалась функциональным слоем эндометрия в основной группе и группе сравнения (рис.26).

В эутопическом эндометрии основной группы преобладали случаи с умеренной степенью экспрессии р-катенина (2-балла).В эктопических очагах преобладали наблюдения с максимальной степенью экспрессии Р-катенина (3-балла). Различия достоверны, р=0,023

Рисунок 2. Экспрессия Е- кадгерина и Р- катенина в основной группе и группе сравнения

гЬ

Ь:

31 группа зутопическиу

|й □ I группа эктопические очаги □ II группа^

а. Экспрессия Е- кадгерина

б.Экспрессия р- катенина

Результаты иммуноферментного анализа

Результаты иммуноферментного исследования концентрации УЕвР, ЕйР, РЮР, Е-кадгерина в эндометрии и миометрии пациенток основной группы и группы сравнения.

Выявлено достоверное увеличение факторов роста (УЕвР, ЕйР, НОР) и Е-кадгерина в эндометрии основной группы. В миометрии достоверные различия концентраций наблюдались при изучении Е-кадгерина.

Таблица.3. Концентрация факторов роста и Е-кадгерина в эндометрии и миометрии пациенток основной группы и группы сравнения

Ткани матки группы УЕвР пг/мл ЕвР пг/мл НОР нг/мл Е-кадгерин пг/мл

Эндом етрий I- группа 623,6±403, з* 114,9±36,8 ** 19,6± § 15,9±7,7****

II- группа 260,1 ± 253,9 32,0± 22,2 9,5 ±5,9 8,4 ±4,1

миомет рий I- группа 661,7± 603,2 13,8± 8,4 11,5± 8,7 1,76± 1,92*****

II- группа 602,7 ± 488,5 8,5 ± 1,7 8,6 ±6,1 0,66±027

Примечания:

*Различия между основной группой и группой сравнения достоверны, р = 0,037 "Различия между группами в эндометрии достоверны р = 0,033

* "различия с группой сравнения достоверны с р = 0,024

* * * * Различия достоверны, р=0,007 *****Различия достоверны р=0,05

Нами были изучены сравнения концентраций факторов роста и Е-кадгерина в гомогенатах как эндометрия, так и миометрия при различных формах АМ (рис.3).

Рис.3 концентраций факторов роста (УЕОР, ЕвР, НвР) и Е-кадгерина в эндометрии и миометрии при различных формах АМ

¡□эндометрий амточур-дт.

Л

~1

*Средние концентрации УЕОР(пг/мл)при

различных формах АМ_

"Средние концентрации ЕОР(пг/мл) при различных формах АМ_

***Средние концентрации НОР (нг/мл) при различных фогрмх АМ_

** "Зависимость изменения концентрации Е -кадгерина от длительности_

Примечание:

*Различия УЕОБ между узловой и диффузно/узловой формами в миометрии достоверны, р=0,04

**Различия в концентрации ЕвР были достоверны между диффузной формой и узловой формой с р = 0,03.

* "Отмечается достоверное повышение концентрации НЮР в эндометрии при узловой форме АМ, р = 0,03.

****В эндометрии концентрация Е - кадгерина была достоверно различной при узловой и диффузной формах (р=0,002).В миометрии концентрации Е - кадгерина при узловой и диффузно-узловой, а также диффузной и диффузно-узловой разница была достоверна (р=0,07 и р=0,05 соответственно).

При увеличении продолжительности заболевания отмечался рост концентрации Е-кадгерина в эндометрии и в миометрии. У пациенток страдающих АМ 1-3 года концентрация Е-кадгерина в эндометрии в среднем составила 8,77±2,24 пг/мл, при длительности заболевания от 4 до 7 лет - 15,96±4,36 нг/мл, при длительности 8-13 лет - 24,88±13,53 пг/мл. В миометрии концентрация Е-кадгерина была соответственно 0,61±0,09 пг/мл, 0,64±0,99 пг/мл и 4,61 ±2,99 пг/мл.

Обсуждение результатов исследования

Нами проведено сопоставление мофологических и клинических признаков АМ. Во всех исследованных нами случаях заболевание имело серьезные клинические проявления, и являлось причиной обращения к врачу, обследованию и госпитализации.

Наиболее часто - в 52% исследуемого материала наблюдалась диффузная форма АМ. Узловая и диффузно-узловая формы составили по 24%. Более чем в половине случаев был диагностирован АМ 3 степени. Согласно литературным данным, диффузная форма АМ является наиболее распространенной [В.УоПепЬоуеп, М.8е1иЬ, 1996; Н НавБа, Н.М. Татг 2008]. Частота АМ 3 степени у пациенток с клиническими проявлениями также наиболее высока. Таким образом, в нашем материале клинико-морфологические формы АМ соответствовали общепринятым показателям.

Хорошо известна высокая частота сочетания АМ с гиперпластическими процессами эндометрия, миомами, НГЭ. Согласно литературным данным, сочетания гиперплазии эндометрия у пациенток с АМ составляет от 17% до 34,8% [Т.А. МсСиИосЬ еЫ„ 1995, Е.Каш -Уа5Б1а1ои с1.а1., 2004]. По данным Е.А.Коган и соавт., (2008), частота гиперплазии эндометрия при АМ составляет 81,8%. Существенная разница частоты гиперплазии при АМ, по данным разных авторов, вероятно во многом зависит от контингента исследуемых пациенток. Женщины с АМ в сочетании с гиперплазией эндометрия преимущественно направляются на гистерэктомию, в большей степени, такие пациентки концентрируются в отделениях онкогинекологии.

Сочетание АМ с раком эндометрия, по данным литературы, встречается в 2% наблюдений [О.Твепоу, 1994], а частота малигнизации эктопических очагов отмечается в 1,1% - 4,8% [Е. Кат - УаББ^аиш еи1.,2004].

Особенностью нашего материала явилось то, что он получен от пациенток, которым проводились органосберегающие операции, в первую очередь в связи с желанием пациенток сохранить фертильность. Гистерэктомия проводилась лишь в случае неэффективности таких операций или при прогрессировании процесса. Это объясняет низкую частоту сочетания гиперплазии эндометрия и AM в нашем исследовании. Низкий процент (18,8%) гиперплазии эндометрия в нашем материале позволил нам исследовать большую группу наблюдений AM, не сопровождающихся гиперплазией эндометрия.

При исследовании пролиферации в железах и строме эндометрия нами не было выявлено существенной разницы в активности пролиферации между основной группой и группой сравнения, определенной с помощью подсчета Ki - 67 позитивных клеток. В то же время, в эктопическом эндометрии ИП достоверно снижался, по сравнению с эутопическим эндометрием, что свидетельствует о том, что пролиферация эндометрия не является ведущей причиной формирования эктопических очагов.

В литературе имеются сведения, о наличии снижения экспрессии рецепторов к фактором роста и стероидным гормонам в эктопических очагах, что, по всей вероятности, делает их менее чувствительными к пролиферативным воздействиям [S. Scott., 2000].

Нами выявлено повышение секреции факторов роста (VEGF, HGF, EGF) в эндометрии пациенток с AM при нормальной функциональной морфологии желез. Такие же данные были получены и некоторыми другими авторами [Y.Osuga, 1999;S. Scott, 2000; A.M. Props, 2004]. Как уже было отмечено, повышение экспрессии факторов роста не сопровождалось существенным усилением пролиферации в наших наблюдениях. Возможно, реализация повышенного уровня факторов роста в развитии гиперплазии эндометрия происходит у пациенток с AM, в сочетании с другими «разрешающими» факторами, например при

абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, изменении активности циклооксигеназы и др.

Повышение концентрации HGF в эндометрии у женщин с AM в нашем исследовании сопровождалось усилением экспрессии его рецептора c-met в эктопических очагах. Известно, что c-met, являясь единственным рецептором HGF, может реализовать разнонаправленные варианты действия данного фактора. Он синтезируется стромальным компонентом многих органов, в том числе яичек, яичников, простаты, молочной железы и эндометрия [R. Zachov, 2007]. Избыточная активация c-met с помощью паракринной и аутокринной стимуляции HGF или мутации приводит к увеличению его экспрессии. Эффект сигнального пути проявляется в увеличении клеточной пролиферации, выживания клеток, их подвижности, а также в деградации экстрацеллюлярного матрикса. Эти проявления способствуют опухолевому росту, инвазии и метастазированию [Y. Osuga.,1999], Известны два главных сигнальных пути реализации HGF - Erk/MAPK и Akt. Erk/MAPK отвечает за пролиферацию, данные клетки приобретают способность к рассеиванию, деградации экстрацеллюлярного матрикса и миграции, а путь реализации Akt связан с активацией киназ и усилением репаративных процессов [С. Accornero, 2007].

Таким образом, усиление активности HGF /с-met может реализоваться не в усилении пролиферации, а приобретением способности клеток к миграции. Одновременное повышение концентрации HGF и его рецептора выявленное нами при иммуногистохимическом исследовании и иммуноферментном анализе, свидетельствует о возможной роли данного фактора в генезе формирования эктопических очагов. Известно, что в эндометрии HGF играет важную роль, участвуя в циклической репарации ткани. Кроме того, что HGF существенно повышается в тканях при их повреждении. Возможно, внутриматочные вмешательства, которые описаны в анамнезе

большинства женщин с АМ, являются причинами, способствующими усилению экспрессии данного фактора роста.

В нашем исследовании были изучены белки межклеточных контактов. Е - кадгерин и Р-катенин входят в состав единой системы, которые являются молекулами обеспечивающими клеточную адгезию, создавая, таким образом, стабильность ткани. Белки клеточной адгезии обычно присутствуют в норме в эндометрии в течение всего менструального цикла[А. Zeitvogel, 2001].. Их потеря эпителиальными клетками при малигнизации в различных органах сопровождается приобретением клетками инвазивных свойств [Н. Witz, 2003]. При гиперплазии эндометрия экспрессия Е- кадгерина уменьшается по мере усиления степени гиперплазии [G. Moreno-Bueno, et.al., 2003]. Однако по мнению других авторов, экспрессия Е - кадгерина при гиперплазии эндометрия не отличается от таковой в нормальном эндометрии (N. Hideyuki, et.al., 2003]. При аденокарциноме эндометрия экспрессия (АК) Е-кадгерина снижается [G. Moreno-Bueno, et.al., 2003].

Результаты исследований, посвященных Е-кадгерину при эндометриозе, противоречивы. Во многих работах показано, что этот белок присутствует в эутопическом эндометрии как в норме, так и при АМ [J.J. Brosens, 1999]. В ряде исследований выявлено снижение экспрессии Е-кадгерина в очагах наружного генитального эндометриоза по сравнению с эутопическим эндометрием [С. Poncelet., 2002; S. Scotti.,2000], в других - наоборот, было выявлено возрастание экспрессии Е - кадгерина в эктопическом эндометрии [Н. Ota., 1998]. В ряде работ была показана одинаковая экспрессия Е - кадгерина в эу- и эктопическом эндометрии при НГЭ и АМ [Р.A. Regidor, 1998; М. Ueda, 2002].

По литературным данным экспрессия р - катенина уменьшается при гиперплазии эндометрия. Еще более низкая она при АК [G. Moreno-Bueno, 2003]. Кроме того, при гиперплазии меняется локализация белка: гиперплазированный эндометрий характеризуется ядерным

окрашиванием р - катенина [Y. Yamasaki, et. al., 1999; G. Moreno-Bueno, et.al., 2003]

В наших наблюдениях продемонстрировано увеличение Е -кадгерина в эутопическом эндометрии по сравнению с группой сравнения, что свидетельствует о сохранении адгезивных свойств эпителия при ЛМ. В эктопических очагах экспрессия еще более усиливается, что коренным образом отличается от «поведения» кадгерина при приобретении эпителием инвазивных свойств. Это позволяет нам высказать предположение о вторичности повышения кадгерина, как реакции на атипичную локализацию эндометрия, что вероятнее всего связано с нарушением микроокружения. Усиление экспрессии Е - кадгерина по мере нарастания длительности болезни подтверждает наши предположения.

Известно, что ядерная локализация Р - катенина свидетельствует о включении его в сигнальный путь TCF/LEF, при котором происходит накопление ядерного Р-катенина и потеря мембранного Е-кадгерина, в результате этого возникает опухолевая прогрессия [S.C. Lim., 2002; F. Roca, et. al., 2006].

Увеличение в клетке концентрации фосфорилированного Р-катенина приводит к снижению функции Е-кадгерин-катенинового комплекса и к ослаблению межклеточной адгезии. Следовательно, Е-кадгерин участвует в межклеточной адгезии и является частью комплекса сигнального пути.

В наших наблюдениях ядерная локализация р - катенина была всегда ограничена функциональным слоем эндометрия.

Таким образом, можно сделать заключение, что снижение пролиферации и усиление экспрессии c-met в эктопических очагах может вызывать миграцию клеток. Увеличение экспрессии Е-кадгерина и р -катенина в очагах АМ происходит вторично, в ответ на эктопическую локализацию эндометрия.

Выводы

1. При морфологическом исследовании Зя степень АМ наблюдается в 53,3%, 2-я степень в 13,3%, 1 -я степень в 33,3%. Наиболее частой формой АМ являлась диффузная - 52%, узловая и диффузно -узловая формы встречались в равных соотношениях - 24%

2. Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с АМ не отличается достоверно от пролиферативной активности пациенток группы сравнения. В эктопических очагах пролиферативная активность достоверно снижается.

3. В эутопическом эндометрии при АМ, не сопровождающемся гиперплазией эндометрия, повышена концентрация факторов роста: УЕСР,ЕСР,РЮР. Это объясняет готовность эндометрия к реализации гиперпластических процессов, возможно при наличии дополнительных «разрешающих» факторов.

4. Экспрессия Е - кадгерина и Р- катенина в эктопических очагах выше, чем в эутопическом эндометрии и эндометрии пациенток из группы сравнения. Это указывает на усиление адгезивных свойств железистого эпителия при АМ, в то время как для инвазивного роста характерно прогрессирующее снижение экспрессии Е - кадгерина.

5. Концентрация Е-кадгерина и р- катенина в тканях эндометрия и миометрия при АМ повышается по мере увеличения длительности заболевания. Повышение экспрессии Е-кадгерина и р- катенина в эктопических очагах и по мере увеличения длительности заболевания может быть связано с реакцией на эктопическую локализацию эндометрия.

6. Активность системы НОР/с-те1 при АМ повышается. Усиление экспрессии рецептора с-ше( в эктопических очагах в сочетании с умеренным уровнем пролиферативной активности в них свидетельствует о возможном пути реализации действия НОР -усилении миграции клеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волощук И.Н., Горбачева Ю.В., Соломахина М.А., Попова О.П., Ромаданова Ю.А.. Особенности распределения Е- кадгерина в тканях матки при аденомиозе //V Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность»2008, с.38-39.

2. Gorbacheva J, Romadanova J, Popova О, Solomakhina M, Voloschuk I, Ishchenko A. Role of E- cadherin- catenin complex in adenomyosis // XXVII th International congress of the international academy of pathology, 2008, Athens, Greece, p.184-185.

3.Соломахина M.A., Горбачева Ю.В., Ромаданова Ю.А. Роль системы HGF/c - Met в патогенезе аденомиоза //V Конференции молодых ученых России с международным участием « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, май 2008, тезисы, с 34-35.

4.Горбачева Ю.В., Ромаданова Ю.А., Соломахина М.А., Попова О.П., Волощук И.Н. Особенности экспрессии Е - кадгерина и р - катенина при аденомиозе //Архив патологии, 2008, №5, с.12-16.

Для заметок

Заказ №161/06/09 Подписано в печать 30.06.2009 Тираж 100 экз. Усл. л.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail.info@cfr.ru

Актуальность проблемы

Аденомиоз (AM) является актуальной медико-социальной проблемой, так как характеризуется высокой распространенностью и ростом заболеваемости среди женщин фертильного возраста. Недостаточно изученные вопросы этиологии и патогенеза AM не дают возможность разработать методы профилактики и раннего выявления данного заболевания, эффективного лечения и предотвращения его осложнений.

Существует несколько точек зрения на механизм возникновения AM. По данным многих авторов1 [14, 86], возникновение эктопических очагов эндометрия связано с инвазией в миометрий, по другим данным [48], эктопические очаги развиваются из остатков мюллеровых протоков, третьи указывают на первичные нарушения в иммунной и эндокринной системах [7]. Однако точная причина возникновения AM до настоящего времени не установлена. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению причин и осуществляется поиск новых методов лечения данного заболевания [37, 68].

В исследованиях последних лет большое внимание уделено изучению процессов пролиферации и апоптоза, экспрессии факторов роста, активности металопротеиназ и их ингибиторов [13]. Подавляющее большинство литературных данных указывает на то, что эндометриоидные гетеротопии обладают большей, чем в эутопическом эндометрии пролиферативной активностью в обе фазы цикла в эутопическом эндометрии как при наружном генитальном эндометриозе, так и при AM [97, 72, 93].

Большое внимание в настоящее время уделяется изучению роли гепатоцитарного фактора роста (hepatocyte growth factor - HGF) в репродуктивной системе как в норме, так и при её заболеваниях [146]. Функция HGF связана с регуляцией клеточной пролиферации, выживанием клеток и их подвижностью, а таюке с деградацией экстрацеллюлярного матрикса. Установлена роль HGF и его рецептора (c-met) в приобретении клетками инвазивных свойств при оухолевом росте. Убедительные данные свидетельствуют о роли системы HGF-c-met в циклической репарации эндометрия. Однако, исследования, посвященные состоянию данной системы при AM крайне малочисленны, а результаты этих исследований противоречивы [114].

Противоречивыми являются также данные об экспрессии адгезивных молекул при AM. H.Ota и соавт. [114] продемонстрировали повышение экспрессии Е—кадгерина и р-катенина при AM и наружном генитальном эндометриозе как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии. В то же время, другие авторы не нашли различий в экспрессии данных адгезивных молекул при AM и наружном генитальном эндометриозе [137].

Известно частое сочетание AM и гиперпластических процессов эндометрия: Поэтому нередко в поле зрения исследователей попадают случаи AM с различными вариантами гиперплазии эндометрия, а результаты молекулярно-биологических исследований экстраполируются на AM.

Таким образом, несмотря на интенсивное исследование молекулярных механизмов AM, многие вопросы, его патогенеза остаются мало изученными или спорными и требуют дальнейшего исследования.

Целью настоящей работы является анализ клинических и морфологических особенностей аденомиоза, не сопровождавшегося гиперплазией эндометрия. Задачи исследования:

1. Провести морфологическую оценку эутопического и эктопического эндометрия при AM, не сопровождавшемся гиперпластическими процессами эндометрия. Изучить частоту различных клинико-морфологических вариантов AM и особенности их клинических проявлений

2. Изучить активность пролиферации железистого и стромального компонентов эу- и эктопического эндометрия при AM.

3. Изучить активность факторов роста в эндометрии пациенток с AM.

4. Провести исследование состояния системы HGF /с-met при AM.

5. Изучить особенности экспрессии адгезивных молекул Е - кадгерина и

Р - катенина при AM.

Научная новизна исследования

Новизна работы в первую очередь обусловлена отбором для исследования случаев AM с сохранением нормальной цикличной структуры эутопического эндометрия. Это позволило оценить пролиферативную активность, экспрессию факторов роста и адгезивных молекул вне связи с гиперпластическими изменениями эндометрия, часто сопутствующими AM. Выявлено повышение экспрессии факторов роста в эндометрии женщин с AM без гиперплазии эндометрия, что объясняет высокую частоту сочетания AM и гиперпластических процессов. Получены,убедительные доказательства, что в эктопических очагах снижается интенсивность пролиферации и одновременно увеличивается экспрессия адгезивных молекул. В работе впервые проведена сравнительная характеристика состояния системы HGF/c-met в эутопическом и эктопическом эндометрии при AM.

Выявлено достоверное повышение экспрессии рецептора c-met в эктопических очагах при сочетании с нормальной или сниженной пролиферативной активностью эпителия и стромального компонента эндометриоидных очагов. Это свидетельствует о реализации действия HGF в виде усиления миграционной способности клеток.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что гиперплазия эндометрия часто сопровождает, но не является неотъемлемым признаком AM. Характерные клинические проявления AM, такие как болевой и геморрагический v синдромы, бесплодие отмечены с высокой частотой при нормальной или умеренно сниженной пролиферативной активности эндометрия в эктопических очагах. В то же время, продемонстрировано, что высокая экспрессия факторов роста в строме и железах эутопического эндометрия при AM является предрасполагающим фактором к развитию гиперплазии эндометрия. Этот факт необходимо учитывать практикующим врачам при ведении таких пациенток. Положения, выносимые на защиту

1. Изученные случаи AM с эндометрием, соответствующим фазе пролиферации, сопровождались существенными клиническими признаками: геморрагическим, болевым синдромом, бесплодием. При клинико-морфологическом сопоставлении выявлено увеличение частоты болевого синдрома при диффузной форме аденомиоза по сравнению с узловой. При анализе гистологических вариантов заболевания выявлено преобладание железистого варианта у женщин с геморрагическим синдромом.

2. Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с AM не отличается от пролиферативной активности эндометрия у пациенток группы сравнения.

В эктопических очагах пролиферативная активность снижается. В эутопическом эндометрии при AM, не сопровождающемся гиперплазией эндометрия, повышена концентрация факторов роста: VEGF, EGF, HGF.

3. Экспрессия Е-кадгерина и Р-катенина в эктопических очагах выше, чем в эутопическом эндометрии и эндометрии пациенток из группы сравнения. Концентрация Е-кадгерина в эндометрии и миометрии при AM повышается по мере увеличения длительности заболевания.

4. Активность системы HGF/c-met при AM повышается. Усиление экспрессии рецептора c-met в эктопических очагах в сочетании с умеренным уровнем пролиферативной активности в них свидетельствует о возможном пути реализации действия HGF — усилении миграции клеток

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе статья в журнале «Архив патологии». Объем и структура диссертации

Работа изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 148 источников, из которых 31 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками. Апробация работы

выводы

1. При морфологическом исследовании 3-я степень AM наблюдается в 53,3%, 2-я степень - в 13,3%, 1-я степень - в 33,3%. Наиболее частой формой AM являлась диффузная - 52%, узловая и диффузно - узловая формы встречались в равных соотношениях — 24%

2.Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с AM не отличается достоверно от пролиферативной активности пациенток группы сравнения. В эктопических очагах пролиферативная активность достоверно снижается.

3.В эутопическом эндометрии при AM, не сопровождающемся гиперплазией эндометрия, повышена концентрация факторов роста: VEGF,EGF,HGF. Это объясняет готовность эндометрия к реализации гиперпластических процессов, возможно, при наличии дополнительных «разрешающих» факторов.

4.Экспрессия Е - кадгерина и (3- катенина в эктопических очагах выше, чем в эутопическом эндометрии и эндометрии пациенток из группы сравнения. Это указывает на усиление адгезивных свойств железистого эпителия при AM, в то время как для инвазивного роста характерно прогрессирующее снижение экспрессии Е - кадгерина.

5.Концентрация Е-кадгерина и (3- катенина в тканях эндометрия и миометрия при AM повышается по мере увеличения длительности заболевания. Повышение экспрессии Е-кадгерина и (3- катенина в эктопических очагах и по мере увеличения длительности заболевания может быть связано с реакцией на эктопическую локализацию эндометрия.

6.Активность системы HGF/c-met при AM повышается. Усиление экспрессии рецептора c-met в эктопических очагах в сочетании с умеренным уровнем пролиферативной активности в них свидетельствует о возможном пути реализации действия HGF - усилении миграции клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение случаев AM с нормальной функциональной морфологией эндометрия позволило оценить особенности пролиферации, экспрессии факторов роста и адгезивных молекул в эндометрии, не отягощенном гиперпластическими процессами. Нами продемонстрировано снижение пролиферативной активности как в строме, так и эпителиальном компоненте эктопических очагов. Следует подчеркнуть, что все исследованные случаи AM сопровождались серьезными клиническими проявлениями, а морфологически в подавляющем большинстве случаев наблюдались 2 и 3 степень тяжести заболевания, т.е. поражение большей части матки или всего органа.

Выявленная нами высокая экспрессия факторов роста в эндометрии пациенток с AM с нормальной функциональной морфологией эндометрия, объясняет высокую частоту сочетания AM с гиперпластическими процессами. В то же время нами показано, что гиперплазия эндометрия не определяет тяжесть и активность собственно AM.

Исследование адгезивных молекул Е-кадгерина и (З-катенина, с использованием двух ' разных методов исследования иммуногистохимический и иммуноферментный методы), позволило убедительно доказать усиление экспрессии этих молекул при AM, что не согласуется с концепцией инвазивного механизма формирования эктопических очагов AM.

Обнаруженный нами факт усиления экспрессии Е-кадгерина по мере увеличения длительности заболевания, а также более высокая, степень экспрессии данного белка в эктопических очагах по сравнению с эутопическим эндометрием, позволяет с высокой вероятностью считать, что изменение экспрессии адгезивных молекул является вторичным в ответ на эктопическую локализацию.

В нашем исследовании было выявлено повышение концентрации HGF в эндометрии и усиление экспрессии c-met в эктопических очагах в сочетании с низкой пролиферативной активностью. То есть, активация данной системы при AM не приводит к усилению деления клеток. Вероятно, при AM происходит реализация другого варианта действия активированного рецептора c-met — усиление миграции, «рассеивания» клеток, что может играть роль в формировании эктопических очагов.