Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-миографический анализ состояния периферического нейромоторного аппарата у больных детским церебральным параличом в позднем резидуальном периоде

; : - им 1 6 М.ДЙ

На правах рукописи

МУХАМЕДЗЯНОВ РАВИЛЬ ЗАЙНУРОВИЧ

КЛИНИКО-МИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПОЗДНЕМ РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

(14.00.13. - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1995

Работа выполнена на каФедре неврологии. ЛФК, ВК. рефлексотерапии казанского государственного медицинского университета им. С. В.Курашова

Научный руководитель - доктор медицинских наук.

профессор Э. И. Богданов.

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук.

профессор Г. А. Иваничев. доктор медицинских наук Н. У. Ахмеров.

Ведущая организация - Институт педиатрии и детской

хирургии раин г.Москва

Зашита диссертации состоится 5995 г в 13,00

на заседании диссертационного Совета Д 074.12,03 при Казанск государственном институте усовершенствования врачей (420012, г. Казань, ул. Комлева д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Каз ского гидува по адресу: (420012. г.Казань, ул. Комлева. д. 11).

ь

Автореферат разослан " " 1995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доцент

и

Е. К. Ларюкова

гл^

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди причин, приводящих к инвалидиза-ш с детства, детскии церебральный паралич iДЦП) занимает ос->вное место (Бадалян л. О. и соавт, .I960; Семенова к. А. и соавт. , >66; Lagengren J., 1961; Stanley F. J. ,1982). Из общего коли-!ства инвалидов с детства с различными Формами лип, боль-шство имеют позднюю резидуальнло стадию, которая характери-гется стабилизацией патологического стереотипа, завершени-! Формирования патологических установок и контрактур суставов :еменова к. А. . 1979).

Изучение патогенеза, клиники и разработка методов восста->вительного лечения больных ДЦП на поздней резидуальной ста-[и является важной задачей клинической неврологии и медицине -¡и реабилитации инвалидов с детства (Скупченко в. В. , 1985, 1989, 90; доценко В. И. .1990; Темин П.А. 1993). Подавляющее большин-•во исследовании по данной теме имеют отношение к изучению нтральных механизмов Формирования синдромов ДЦП в то время, к механизмам Формирования и определению удельного веса в инической манифестации этих поражений патологии периФеричес-го нейромоторного аппарата, посвяшены лкпь единичные иссле-вания. Вместе с тем, за последние годы накоплены убедительные спериментальные данные о патологических трансформациях пери-рического нейро - моторного аппарата при изменениях супраспи-льного влияния, открывающие возможности разработки новых медов лечения Tardieu С. et al. .1979. Forssberg H. ,et al.,1935; 91). кроме того, интерес к этой проблеме обусловлен возможно-ью и первичного поражения периферических двигательных нейронов и спинальных перинатальных поражениях (Ратнер а. Ю. и соавт. , 1972, 75,1985). к настояшему времени одним из основных нейрофизиоло-ческих методов изучения двигательных нарушений при ДЦП была

глобальная электромиография ОМГ) (Широкова с. а. .1976; Бада. Л. о. .Скворцов и. а. ■ 1986; Булаева Н. в. , 1986; стариков а. с. , которая согласно многочисленным данным, в отличие от иголь1 тон. не может считаться приемлемой для оценки тонких изменен! при поражении периферического двигательного нейрона ¡гехт б. 1 1990. и др.). Кроме того, почти все исследования были посвяг ны изучению ДИП у детей в ранних периодах. Во многом, остает( нерешенной и общеневрологическая проблема патогенеза -центр; ных гипотрофии" мышц, о которых упоминали еше /1.0, даркше! (1912). а. Si.lverst.ein (1955); А, В1етоп.с1 (1965) и др.

Учитывая малоэФФективность медикаментозных, хирургических нехирургических методов лечения (Фишенко п. Я. ,1974; кандель И.,1974; Цымбалкж в. И. .1990) возникает необходимость поиска * вых Функциональных, патогенетически обоснованных методов ког рекнии двигательных нарушений при ДЦП (Доыенко в. И, и соавт. 1994. ).

Эти положения определяют актуальность настоящей работы, цель и задачи.

ЦЕДИ и задачи ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследовани состояла в клинике-миографической характеристике патологии пе Ферического нейромоторного аппарата, определении ее распростр ненности в обшей клинической Феноменологии двигательных наруш ний при Д1Ш в позднем резидуальном периоде, а также в разраб тке методов лечения при данной патологии. Для достижения пост вленной цели были определены следующие задачи;

1) изучить характеристики потенциалов двигательных едини регистрируемых игольчатым ЭМГ электродом в различных по вираж нности спастики, пареза и гипотрофии группах мыши, у больных с разными Формами ДШ1 в позднем резидуальном периоде.

с) Определить механомиографические характеристики произвольного сокращения в указанных мышцах, а также установить кл

шко-ниограФические корреляты изменений Функций в этих мыш-1ах.

3) изучить клиническую симеотику и условия Формирования шалгических зон (локальных мышечных гипертонусов) в мыш-[ах больных дип в зависимости от Форм неврологических и ор-•опедических нарушений и их роль в формировании структуры си-дромов двигательных нарушений.

4) Разработать рецептуру мануально- и кинезиотерапевтиче-ких методов лечения патологии периферического нейромоторно-о аппарата у больных с разными Формами двигательных наруше-ий при дип в позднем резидуальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1) Впервые определены эмг характеристики двигательных вдниц (ДЕ) при нарушениях супраспинальных влиянии на них борных с разными Формами ДЦП в позднем резидуальном периоде.

£) Определены механомиограФические характеристики силы >оизвольного сокращения мышц у больных с ДНИ и выработаны штерии использования динамики их изменений при лечении, как ■казателей адекватности и эффективности терапии.

3) определены распространенность, характерные локализации клинические особенности миалгических зон - локальных мышеч-х гипертонусов у больных с различными синдромами ДЦП в позем резидуальном периоде, выработаны показания и методы их екватнои терапии.

4) впервые внедрено и успешно использовано сочетание ма-альнотерапевтической техники постизометрической релаксации ЯР) по г. А. Иваничеву (1984) иК.Ьеип (1981), проприопептив-"О нейромышечного облегчения (ПНЮ) по Н. КоЬа! (1953, 1961) 1 лечения двигательных нарушений у больных детским цереб-1ьным параличом в позднем резидуальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

-fill Для опенки эффективности терапии выработаны критерии использования динамики изменения механомиограФических характ ристик силы произвольного сокращения мышц, у больных детским церебральным параличом в позднем резидуальном периоде.

2)• разработаны новые методические подходы к коррекции двигательных нарушений при ДШ1 в позднем резидуальном пери оде с помошыо сочетания мануальной (ПИР) и кинезиотерапии.

3) разработана и внедрена карта для выявления наруше нных мышечных функций верхних и нижних конечностей и типичной локализации миалгических зон (локальных мышечных гиперто нусов) у больных ДЦП в позднем резидуальном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ в ПРАКТИКУ: По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Кинезиотерапия больных детским церебральным параличом" (Казань 1994); результаты исследований внедрены в практику работы детского психоневрологического санатория N 2 г. Казани; результаты диссертации используются при чтении лекций на кафедре неврологии, лис. ВК, рефлексотерапии КГМУ им. С. В. КУРашова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В клинической манифестации детского церебрального паралича в позднем резидуальном периоде важную роль играет втс ричное поражение периферического нейромоторного аппарата, обУ словленное поражением периферического двигательного нейрона в условиях нарушения супраспинальных влиянии.

г. Клинические проявления и условия Формирования миалгических зон и локальных мышечных гипертонусов в мышцах боль ных детским церебральным параличом определяются особенностями моторных нарушении, в основе которых лежит первичное поражение центральных двигательных нейронов и вторичное поражение периферического нейромоторного аппарата.

3. сочетание постизометрической релаксации и кинезиоте-

апии является эффективным методом коррекции двигательных наущений. обусловленных Формированием локальных мышечных ги-ертонусов в условиях патологии нейромоторного аппарата у бо-ьных детским церебральным параличом в позднем резидуаль-эм периоде. Для опенки эффективности терапии рекомендовано спользовать мехономиографические и электромиографические ме-эды контроля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на эучно-практической конференции Республиканского центра "Здо-эвье" "Актуальные вопросы реабилитации". Казань. (15.12.92 ); Республиканской научно-практической конференции Респуб-теанской клиническои больницы МЗ рт "Актуальные вопросы ле-;ния и реабилитации больных с заболеваниями ЦНС" (г.Казань. ;б. 15.06.93 г. ); на заседании каФедры неврологии, /1ФК, ВК рефлексотерапии КГМУ (1. 12.94 г.); на межкафедральном >вешании сотрудников каФедры нервных болезней с курсом •ртеброневрологии, каФедры детской неврологии, кафедры тра-шионной медицины Казанского ГИДУВа (7 декабря 1994 г. ).

По теме диссертации опубликовано ^ печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 1 листах: состоит из введения, пяти глав, заключения, видов. иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Указатель :тературы включает 102 отечественных и 108 иностранных авто-в.

содержание работы. териал и методы исследования. Под нашим наблюдением нахо-лось И2 больных в поздней резидуальной стадии детского ребрального паралича в возрасте от 12 до 53 лет. Из числа блюдаемых было 43 мужского и 69 женского пола.

Все больные были разделены на 5 групп согласно класси-кации к. А. Семеновой (1978).

- в -

Обследование больных включало проведение общеклиничеест .электромиографических, механографических, лабораторных иссле дований . клинический осмотр включал обшесоматическое, неврс гическое, ортопедическое, психологическое исследование, невр логическое обследование проводилось по общепринятой методик Больные разделились на группы по степени нарушения двигате ных функций.

Исследование различных групп мыши проводили с учетом ре мендаиий С.П.Полонского (1957) и H.O.Kendall и соавт. , (1971)

Клиническая оценка двигательных нарушений больных дет ким церебральным параличом проводилась по бальной системе. п< зволяюшеи качественно определить степень нарушения движений, изменения тонуса мышц, нарушений сложных функций ходьбы и навыков (Столярова Л. Г. , 1982).

В зависимости от преобладания тех или иных двигательных расстройств больные были разделены на 2 подгруппы (спастико-ригидная и гиперкинетическая Форма заболевания) (Бадалян Л. с 1983).

Для статистическои обработки использовался пакет програь "Stateraphics"фирмы STSS USA. реализованный на персональном ь мпыотере IBM PC AT. Использованные методы:двухвыборочный крит рий Стъюдента. Применялся также непараметрический критерий - (Wilcocson F. 1947).

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ЭлектромиограФически были обследованы передние большебе повые (ПБМ). и икроножные мышцы у больных обеих групп.

Регистрацию потенциалов двигательных единиц ШДЕ). отводи мых стандартным концентрическим игольчатым электродом, анализ характеристик ПДЕ проводили согласно современным рекомендаци ям (Б. М. гехт и соавт.. 1980.1986; Касаткина л. Ф. , 1980; Buch thai F.,1977) с использованием электромиографа Mg- 440 (ВНР)

>течественного запоминающего осциллографа CS - 13 . Вкол стан-шртных концентрических игольчатых электродов в мышцу проводи-1ся с одной точки в пяти направлениях (с вершины пирамиды по :етырем ребрам и по высоте) с регистрацией не менее го ПДЕ.

Определяли длительность, число Фаз всех зарегистрирован-ых в данной мыпше ПДЕ. вычисляли среднюю длительность и ве-ичину ее отклонения в процентах от нормальной средней длите-ьности, приводимой в таблицах Н. P. Ludm (1980).

для каждой исследованной мышцы строилась гистограм-1 распределения ПДЕ по длительности и амплитуде, определялось х количество полифазных и псевдополифазных ПДЕ. Стадию денер-шионно-реиннерваиионного процесса (ДРП) на основании анализа .стограммы, определяли по классификации Б. М. Гехта и сотр. , 980, 1988).

юх полифазных ПДЕ считалось верхней границей нормы. ентиФикааию полифазных и псевдополиФазных ПДЕ проводили по 1. Гехту и Л. Ф. Касаткинои (1984).

Изучение параметров потенциалов производились при скорос-развертки 10 миллисекунд (мс) и стандартном усилении юо ми->вольт (мкв) на деление экрана (1 сантиметр записи). Что 1В0ЛИЛ0 высчитывать достоверность изменения средней длите-ости ПДЕ относительно табличных значений возрастной нормы dm Н. . 1980).

МЕХАНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Для измерения силы произвольного мышечного напряжения азличных группах мышц (в ньютонах: 1 н = 9. а кг использова-ь устройство, содержащее тензодатчики. усилитель сигналов, юго - цифровой преобразователь, ЭВМ IBM PC/XT с печатающим юйством. многофункциональное кресло со сьемной педалью размещения ноги, электростимулятор (авторское свидетельст-: 1271490 от 22. 06. 86).

Результаты обследования заносились в специально разра тайную карту для выявления нарушенных мышечных функции коне ностей. Достоверность результатов оценивалась с помошью крйт рия Т (Vilcocson F. . 1947) для связанных выборок.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

Средняя длительность лечения равнялась двум месяцам.

Для снижения спастичности и предотвращения формиров ния вторичных локальных мышечных гипертонусов (ЛИГ) в мьп цах. приводящих бедро, сгибателях стопы, голени, бедра исп^ льзовался метод постизометрической релаксации (ПИР) по г. А. Иваничеву (1984) и К. Lewit (1984).

Мы применяли также кинезиотерапевтический метод пропри» цептивного нейромышечного облегчения ШНШ), предложенный Kobat (1959. 1969). ПНМО определяют, как метод для усиления левого мышечного сокращения путем стимуляции проприоцептив! нервных окончаний (Бонев л., и соавт.,1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

характеристика обследованных больных.

По анамнестическим данным было установлено, что патолоп беременности (токсикозы 1 и 2 половины, нефропатии. эклампсш имела место у 56 (51,8Х) матерей больных, патология родов (з; жные роды, асфиксии, вакуум-экстракция и т. д. - у 61 (72,3/.) < льных.

При исследовании ЧИН чаше всего отмечалось поражение гл; зодвигательных нервов в виде различных вариантов косоглазия, нарушения конвергенции и аккомодации у 64 (57,1х). явлен! центрального пареза лицевого нерва выявлены у 25(22, зи) больных. В 43 случаях (38.4Х) выявлен нистагм. Тугоухость 4 степени выявлена у 4 больных (3. б/.); поражение XII пары пс центральному типу отмечалось у 25 больных (22.зх>: псевдоб> льбарный синдром выражен у 45 больных (40, 2?.). -

По степени нарушения двигательных функций больные разделись на группы: способных передвигаться самостоятельно 76 чело-;к (67,&'/■) и группу с ограниченными возможностями передвиже-1Я, нуждающиеся в использовании вспомогательных средств (ко-или, палочки) - 36 человек (32,\У-).

Все больные имели группу инвалидности: 1гр.-38 чел. (33.9*). •Р. -47 (42,ОХ), ЗГР.-19 (17,0/.).

У всех больных со спастико-ригидной Формой (63 чел.-74,Ш. да вошли все больные кроме гиперкинетической и атактической рмы, в клинической картине преобладали тонические нарушения, менения мышечного тонуса были сочетанными и имели черты спас-ки и ригидности, спастико- ригидные нарушения в этой группе льных. сохранность у некоторых из них (33, 1'/■) нередуцирован-х тонических рефлексов, приводили к нарушению двигательного ереотипа. закреплению "порочных" поз и установок, что в свою эредь. способствовало нарушению походки и осанки, ограниче-о обьема активных и пассивных движений в суставах (чаше в лу-запястном и голеностопном). У части больных эти изменения 1водили к резкому ограничению двигательных возможностей, ють до невозможности самостоятельного передвижения. У всех 1ьных наблюдалось повышение сухожильных рефлексов с расшире-;м рефлексогенных зон.

У 79.7х (71 человек) обследованных со спастико-ригидной >мой в поздней резидуальнои стадии ДЦП имелись стопные и кис-1ые патологические рефлексы. Рефлексы орального автоматизма влены у 19 больных (22,6'/.).

Вторую группу составили больные с гиперкинетическими про-ениями (29 человек, 25. 9И) и . Нарушения в двигательной сфере тих больных были менее выраженными. Все больные самостоятель-передвигались, 16 человек пользовались тростью и косты-и (49,9у.), полностью себя обслуживали, при выполнении целе-

направленных движений наблюдалось усиление гиперкинезов, со: валась картина двигательного хаоса. Мышечный тонус был измен< по дистоническому типу (на Фоне гипотонии наблюдались спазш однако в отличие от спастико-ригидной Формы не наблюдалоа ассиметрий и ограничения движения в суставах. Сухожильные р< лексы были повышены у 23 больных (78,5z), патологические выя! лись у 19 человек (54,2z). Координаторные пробы у наших б< ных провести не удавалось из-за выраженности гиперкинезов nai зов и параличей. V 50Х обследованных больных диагностирован; олигофрения. Эпилептические припадки в анамнезе отмечались у (11, б"/) больных, а клинические проявления у 7 человек (б, г: ХАРАКТЕРИСТИКА МИАЛГИЧЕСКИХ ЗОН У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПОЗДНЕМ РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. Как показали исследования последних лет Г.А. Иваничев (1! D.Simons J. Travel 1(1963),в клинической картине ряда заболева! ЦНС существенную рольиграют вторично Формирующиеся локальные шечные гипертонусы. выполняющие роль "генераторов патологиче< усиленного возбуждения" (Крыжановский Г.Н. .i960).

Исследования показали, что для больных со спастико-рип ной Формой ДШ1 характерна следующая картина Формирования ЛМ1 Обычно ЛИГ у них локализуются в приводящих мышцах бедра, i диальных сгибателях голени, медиальных и латеральных npoi мальных отделах икроножных мышц, при пальпации в мышцах выяв.) тся ЛИГ доходящие по длине до 30 - 40, а по ширине до 10 - i мм эластичной консистенции, с нечеткими краями, выражений! болезненностью, без четкой иррадиации в окружающие области. Боль усиливается при статических и динамических нагрузках, yi ньшается в покое, при воздействии тепла, при разминании, после проведения постизометрической релаксации.

У больных с гиперкинетической формой (29 человек) не вь влялась локализация ЛМГ. характерной для предыдущей группы.

возникновение ЛИГ у них происходило обычно в мышцах подверженных гиперкинезам дистонического характера. Больные жалуется на периодически возникающее чувство дискомфорта, появление боли после Физической нагрузки. Боли обычно стягиваю-зго характера, они исчезают в покое, вместе с прекращением ги-?ркинезов, при воздействии тепла, при разминании, осле про-зедения ПИР. Боли усиливаются в положении стоя, когда уси-шваются гиперкинезы. При пальпаторном обследовании ЛИГ обычно обнаруживаются в грудино-ключично-соспевидных мыпшах. средней 1асти горизонтальной порции трапециевидных, дистальной части [адостных. ромбовидных мышцах. Зона ЛИГ обычно болезненна, :онсистенция эластичная. Границы лмг пальпировались нечетко. 1ри активном сокращении во всех указанных мышцах возникала боле-:ненность в зоне ЛИГ.

Таким образом, Формирование лмг у больных с различными Форами детского церебрального паралича в позднем резидуальном пе-иоде зависит от особенностей патологического двигательного сте-еотипа и характера нарушения мышечного тонуса. Локализация ЛИГ мышпах. их пальпаторные особенности, характер болей и особе-ности ее иррадиации у больных детским церебральным параличом бследованных нами групп, в целом напоминали миоФасциальные риггерные точки, описанные в фундаментальном двухтомном ру-оводстве D.Simons и J. Travel 1 (1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭМГ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Выявлено, что из 26 больных со спастической диплегиеи толь> двое (7, IX) имели нормальную гистограмму распределения по-гныиалов двигательных единиц (ПДЕ) по длительности в обеих ПБМ. ie у двоих больных наблюдалась картина, когда в одной ПБМ ПДЕ ша нормальной, а в контралатеральной ПБМ обнаруживалась - ШБ и ' стадия денервационно-реиннерваиионного процесса (ДРП) по Б. И. ■хту (1990). Процент псевдополифазных ПДЕ был равен \0'А толь-

ко у 1-го больного. У этого больного зафиксированы единичн: потенциалы фасиикуляций.

В икроножной мышце нормальную гистограмму распределения П, по длительности имел только один больной этой группы, при чем у него зафиксирована высокая степень псевдополиФазии (25Х

Анализ клинической симптоматики показывает, что у этих б» льных выраженность нарушений двигательной функции, тонуса. трофики мыши, патологических реФлексов. степени утраты навыков не была существенно меньшей, сравнительно с группами больш имевших более выраженные ЭМГ изменения.

У больных первой группы в 19 ПБМ (42/.) преобладает втор; стадия ДРП. При этом в Ю из них (52.6У.) процент полифазии пре! шает нормальные величины. Потенциалы Фасиикуляций обнаружены лько в двух случаях, а потенциалы фибрилляций - в одном. Kpo^ того, в ПБМ первой группы больных (25'/.) часто встречаются поте! циалы очень низкой амплитуды и значительно укороченной длительности. напоминающие "зарождающиеся" потенциалы, описанные Б. М. Гехтом (1990).

В икроножной мышце у больных первой группы вторая стадия ДРП зафиксирована в б мышцах (17. б/.), в трех из них отмечена £ сокая псевдополифазия. в одной - единичные потенциалы Фибрилляций.

ША стадия ДРП зафиксирована в 7 ПБМ (15,2/:) первой группы. ШБ стадия - в 9 (19. 5х). при этом превышение (ЮЯ) псевдополифа зии отмечено у трех больных с ША и у двоих с ШБ стадией ДРП. у одного из них зафиксированы единичные потенциалы Фасиикуляций. В двух ПБМ с ШБ стадией процент полифазии равен 15.

В икроножной мышце ША стадия зафиксирована в б мышиах (17, шб - в в мышцах (23,5/.). Высокая псевдополифазия отмечена у тр их больных с ША стадией ДРП и у двоих с шб стадией. Анализ кл нической симптоматики показывает, что у больных данной группы

золее выражены нарушения двигательной Функций, патологические =еФлексы, заметно снижена сила произвольной дорзи- и плантафле-ссии стопы. в 5 пен больных первой группы по, 9'/.) энг выявите ь 4 стадия лрп. в одной из них процент полиФазии превышал гормальный уровень. Тогда как. в икроножной мышце 4 стадия ветре-(алась в и мышпах (32 х). в двух из них процент псевдополифазии 1ревышал норму, а одной зафиксированы единичные потенциалы Фас-

[икуляций.

Во второй группе (двойная гемиплегия) можно отметить кар-'ину. сходную с первой группой, что вполне логично, если учесть ходство клинической картины, двигательных нарушений в нижних онечностях у больных этих групп. в пбм больных второй рруп" ы доминирует вторая стадия ДРП с высоким процентом псевдополи-азии. В икроножной мышце установлена ШБ стадия ДРП. и также овышенный процент псевдополифазии. При этом клиничеки для анной группы характерно снижение силы произвольного сокра-?ния во всех изучаемых группах мышц, что коррелирует с наиболее асоким процентом степени нарушения ходьбы (97И).

В ПБИ -больных с гемиплегической Формой нормальную гистог-1мму распределения ПДЕ по длительности имели двое больных 53. 3/.) из шести, причем у одного из них процент полиФазии пре-ппал норму. В этой группе, как и во всех остальных, кроме 'аксии, высокий процент составляет вторая стадия ДРП с потением псевдополифазии. У оставшихся двух больных этой груп-I встречается соответственно ША и ШБ стадия ДРП. причем ШБ ста-;и сопутствует очень высокий уровень псевдополифазии (45'/.).

в икроножной мышце больных с гемиплегией одинаково часто тречаются вторая и ШБ стадии ДРП с высоким процентом псевдопо-Фазии.

Анализ клинической симптоматики показывает, что у больных гемиплегией имеется довольно незначительная выраженность нару-

шений двигательной функции и самая низкая степень наруше ходьбы.

у больных с атаксиеи в ПБМ выявлено преобладание IV ст дии ДРП (бб, 7Х.) с высоким процентом полиФазии и довольно зн чительным снижением силы тыльных сгибателей стопы, хотя в це лом в данной группе сила произвольного сокращения в обследов. иных группах мышц приближается к 100/., а крайняя степень нар: шения функций встречается лишь в 12.5/ случаев.

В группе больных с гиперкинетической Формой картина рас пределения ПДЕ по длительности несколько отличается от пере численных выше. Здесь также, (в 20/), встречаются нормальные по длительности ПДЕ. В 30 х встречается II и 40/ - лш стадии ДРП. правда им сопутствует увеличение процента псевдополиФ зии. Оставшиеся ю процентов составляет четвертая стадия ДРП. здесь можно отметить рекордно высокии процент псевдополиФази (70/). При клиническом и механомиографическом исследовании у этих больных характерно полное отсутствие крайней степени н рушения двигательной функции. Степень нарушения ходьбы расп ределена равномерно, а именно: 57.2/ передвигаются самостоятельно. остальные пользуются дополнительными приспособления! (костыли, трости и т. д. ), При этом сила произвольного мышечнс го сокращения в обследованных мышцах нижних конечностей сушест венно не страдает и даже приближается к норме.

в икроножной мышце акцент еше более смешается в сторону увеличения длительности ПДЕ к четвертой и даже к пятой стадии ДРП. Стадии ШБ соответствует одна мыпша с увеличенным проце нтом псевдополифазии. в четвертой стадии находятся три мьшщы, в одной из них повышен процент псевдополифазии.

Результаты ЭМГ исследования больных с различными Формами ДЦП в ПРП показывают реорганизацию ДЕ в ПБМ, икроножной мышие. приводящую к перестройке архитектоники ДЕ. При этом, вероятно,

шачительное укрупнение территории ДЕ происходит только в груп-ie больных с гиперкинезами, так как у них в икроножной мышце отклонение средней длительности ПДЕ от нормы было в среднем ia +31. Т/. и у больных с атаксией (+20,1 у.). Впрочем, практичес-:и у всех больных выделялись ПДЕ увеличенной, выходящей за гра-[ицы нормального распределения длительности и сопутствующее упущение гистограммы. Вместе с тем. у части больных выявлялась 'енденпия к уменьшению территорий ДЕ и ПДЕ. а ПДЕ с увеличенным роыентом псевдополиФазии отмечались у большинства обследованных.

Клинико-ЭМГ сопоставления показывают, что реорганизация Е была выражена у больных с большей степенью нарушений произво-ьных движений, ходьбы, со снижением силы произвольного сокра-ения сопутствующих мышц. По данным литературы (Numba Т. et al. . 971, Caccia н. et al. . 1976). известно, что выключение сулра-пинального контроля больше сказывается на функциональном остоянии нейронов, аксоны которых относительно медленно просадят нервный импульс. Так как эти мотонейроны первыми рекру-яруются при произвольном напряжении мылшы, то, вероятно, они вставляют основную часть спектра исследуемых нами ПДЕ. На из-;нение порядка рекрутирования ДЕ при центральных параличах укатают E.Knut son et al. с i960), A.Tang, м. Rymes, (1981), н. С. Harnend и соавт. (1988).

однако, даже если считать причиной наблюдаемых нами изме-?нии в гистограммах распределения по длительности ПДЕ у больных разными Формами ДШ1 в ПРП не перестройку архитектоники ДЕ. а ¡мененный порядок рекрутирования ДЕ, то наличие сдвига гистог-lmm распределения по длительности, увеличение процента поли-13ности и псевдополифазности подтверждают вывод об изменении ■хитектоники ДЕ у этих больных, обусловленной, патологией над-гметарных отделов.

Наблюдаемая закономерность наличия ДРП сходного во всех

группах свидетельствует о схожести изменений перестройки а] тектоники ДЕ во всех наблюдаемых группах, несмотря на супк венные различия в выраженности двигательного дефицита и раз! картины нарушений моторики.

Таким образом, наши исследования показали, что у все больных с ДЦП в ПРП имеется та или иная патология периФериче кого нейромоторного аппарата, вероятно, имеющая вторичное пр исхождение.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕХАНОГРАФИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенного курса мануальнотерапевтическо и кинезиотерапии отмечалось достоверное увеличение силы во всех исследуемых группах мышц.

у больных с диплегической Формой отмечалось увеличение силы во всех мышечных группах (на 30 - 77/.) (Р < 0,01). У бо льных гемиплегической Формой на 20 - 75/. (Р < 0,01; Р < 0,0 а у больных с другими Формами детского церебрального парад» большинство из которых имело тенденцию к установке конечност* характерной для контрактуры Вернике-манна - на Ю - юо/. (Р ■ 0,01). Наибольшее увеличение силы произвольного напряжен!« отмечалось в сгибателях (45*) и разгибателях бедра (75/.).

Различие эффективности мануальной и кинезиотерапии для различных групп мышц определяется исходной выраженностью пареза и спастики. Наиболее пораженные в этом смысле сгибатели и аддукторы бедра у больных со спастической диплегией, аде ватно прореагировали на лечение увеличением силы после прое денного курса (52 и 58/.) соответственно (Р < 0.01).

Значительное увеличение силы произвольного мышечного сс крашения можно объяснить во-первых, эффективным использо ванием сочетания методов проприоцептивного нейромышечного о легчения, постизометрической релаксации; во-вторых, терапевтической и социальной запущенностью большого числа пациент

- 1У -

: связи с чем у ник первоначально отсутствовало представление о :равильном движении, которое развивалось в процессе реабилита-:ии; в-третьих, необходимо отметить, что увеличение силы отме-ается во всех группах мышц, с которыми проводились реабили-ационные мероприятия, при этом не обнаружено значительного азличия у больных с разными Формами детского церебрального аралича в позднем резидуальном периоде, хотя можно отметить, то у больных с нижним спастическим парапарезом тенденция к величению силы произвольного сокращения более равномерна разных группах мыши (Р < 0,01).

- выводы -

Двигательные нарушения у больных ДШ1 в позднем резиду-иьном периоде обусловлены сочетаннои патологией ;нтральной регуляции двигательных функций и вторичными изме->ниями периферического нейромоторного аппарата.

В мышнах голени у больных с разными Формами детского це->брального паралича происходит перестройка архитектоники пе-1Ферического двигательного нейрона, что проявляется сдвигами ютограмм распределения потенциалов ДЕ по длительности, ¡еличением количества полифазных и псевдополифазных потен-!алов.

Двигательные нарушения у больных детским церебральным раличон в позднем резидуальном периоде создают патогенети-скиеусловия для Формирования локальных гипертонусов в мыш-х, распределение которых в миотомах определяется клиничес-й формой детского церебрального паралича. Сочетание методов постизометрической релаксации и кине-отерапии является эффективным средством коррекции двига-пьных нарушений, обусловленных сочетанной патологией ятрального и периферического нейромоторного аппарата у иьных детским церебральным параличом в позднем резидуальном

периоде и может быть рекомендовано, как средство реабилитацга 5. данные механомиограФического исследования количественных показателей произвольного изометрического мышечного напряжения в сочетании с клиническими и ЭМГ методами оценки состояния периферического двигательного нейрона позволяют прогнозировать, течение и оценивать эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятии различных Форм двигательных нарушений при детском церебральном параличе в позднем резидуальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Игольчатое электромиографическое исследование следует проводить, по-возможности, всем больным ДШ в позднем резидуальном периоде для уточнения характера денервационно-ре-иннерваиионного процесса в мышцах. Данные ЭМГ исследования рекомендуется использовать для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

2. Для объективизации результатов лечения, наряду с клиническим обследованием, целесообразно проводить механомиограФи-ческое измерение силы произвольного мышечного сокращения.

3. Лечебный комплекс для коррекции двигательных нарушений у больных в поздней резидуальной стадии ДЦП, как в стационарных так и в амбулаторных условиях должен включать методику проприоцептивного нейромышечного облегчения и постизометрической релаксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Восстановление сократительных свойств мышцы после частичной и полной денервании. // Бюл. экспер. биол.-1987, N 11. С. 536 - 538.

(Соавт. X. С. Хамитов, э. и. Богданов, Р. Р. фасхутдинов, Д. Л. Га-

янов) .

. клинико-миографический анализ состояния периферического вигательного нейрона при церебральных спастических парали-ах. Тез. докл. научно-практической конференции, посвяшенной оо-летию Казанского обшества невропатологов и психиатров, азань. - 1992. с. 29 - 37. (Соавт. Э.И.Богданов, В. А. Исано-а).

. миоФасииальные гипертонусы у больных с последствиями пе-инатальных поражений центральной нервной системы в позднем езидуальном периоде. //Тез. докл. Третьего международного онгресса вертеброневрологов. Казань. - 1993. с. 12 - 13. Соавт. э.И.Богданов).

. Постизометрическая релаксация и проприоцептивное нейромы-ечное облегчение по Г. Кобат в лечении больных ДЦП в позднем езидуальном периоде. //Тез. докл. Поволжской Учредительной и научно-практической конференции по традиционной медицине, азань. - 1993, - с. 82.

Клинико-психологическое исследование личностных особенности взрослых больных так называемым детским церебральным па-аличом. // Неврологический вестник. - 1993.- том XXV, вып. - 2. С. 93 - 94.

лоавт. э. и. Богданов, ю. а. Калмыков. В. а. Исанова. 3. а. Галлиму--ша).

Кинезиотерапия больных детским церебральным параличом. // ••тодические рекомендации для студентов и врачей. Казань. 1994. ! с. (Соавт. э. И. Богданов. Н. У. Хабибуллин. Ф. Г. Хайбуллина, А. Пироженкова).

Использование игольчатой ЭМГ у больных с последствиями пе-шатального поражения дне. //Тез. докл. научно-практической »нференции "Новые методы диагностики и лечения". Казань -(жнекамск. - 1994. С. 14.

(Соавт. Э.И.Богданов)

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ДЕ - двигательная единица

ДРП - денервационно-реиннерваиионныи процесс

ДЦП - детский церебральный паралич

ПБМ - передняя большеберцовая мышца

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПРП - поздний резидуальный период

ЭМГ - электромиограмм