Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование применения споробактерина в комплексной терапии холангита

\ ,

На правах рукописи

ЧЕРНИКОВ Дмитрий Александрович

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СПОРОБАКТЕРИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХОЛАНГИТА

14.00.27 - хирургия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2009

□□3460007

003460007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральского отделения Российской академии наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Третьяков Анатолий Андреевич Гриценко Виктор Александрович

Нузов Борис Григорьевич Зурочка Александр Владимирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 18 » февраля 2009 г. в 09.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат диссертации размещен не сайте ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: http://www.orgma.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На современном этапе развития гепатобилиарной хирургии гнойный хо-лангит (ГХ) остается актуальной проблемой и занимает существенную долю в структуре патологии вне- и внутрипеченочных желчных путей (Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Машинский A.A. с соавт., 2002; Ахаладзе Г.Г., 2003). Этому способствует широкое распространение желчекаменной болезни, увеличение больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков, внедрение реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях, использование методик прямого контрастирования последних и эволюция возбудителей (Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Гостищев В.К. с соавт., 1991; Вишневский В.А. с соавт., 1994,1996; Lenriot J.P. et al., 1993; Roy A.F. et al., 1993; Shimoda M. et al., 1993).

Исследования последних лет направлены на решение вопросов, связанных с оптимизацией тактики лечения ГХ, поскольку эмпирическое применение рекомендуемых антибактериальных препаратов зачастую не дает желаемого эффекта в борьбе с патогенными микроорганизмами (Машинский A.A. с соавт., 2002; Ахаладзе Г.Г., 2003; Борисов А.Е.,2003; Гальперин Э.И. с соавт, 2006). В этой связи особую значимость приобретают сведения об особенностях таксономического спектра, патогенных свойствах, антибиотикорезистентности и ан-тисептикочувствительности возбудителей ГХ, а также совершенствование подходов к терапии и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) в послеоперационном периоде. Причем ключевыми звеньями предупреждения развития ИВО являются своевременное прогнозирование неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных ГХ и использование более эффективных способов воздействия на возбудителя и макроорганизм. В этом плане заслуживает внимания применение в комплексном лечении ГХ про-биотиков, в частности споробактерина, которые продемонстрировали свою высокую эффективность при терапии различных инфекционно-воспалительных процессов, как в клинике, так и модельных экспериментах (Никитенко В.И. с соавт., 1996; Есипов В.К, 1999; Тарасенко B.C., 2000; Неверов А.Н., 2006).

Однако указанные аспекты в литературе освещены не достаточно полно. Определение клинико-микробиологических особенностей данной патологии позволит разработать алгоритм прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с ГХ, оптимизировать тактику их ведения и обосновать целесообразность применения пробиотиков в лечении данной патологии.

Цель работы

Совершенствование подходов к комплексной терапии гнойного холангита на основе анализа клинико-микробиологических особенностей данной патологии.

А/

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований протоковой желчи, фрагментов стенки общего желчного протока, ткани печени и перихоледохеальных лимфоузлов у больных с различными формами холангита и сопоставить их с особенностями течения заболевания.

2. Определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров гнойного холангита и на этой основе разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных с данной патологией.

3. Охарактеризовать чувствительность билиарной флоры к антибиотикам и антисептикам, а также дать оценку эффективности применения спо-робактерина в комплексном лечении гнойного холангита в сравнении с общепринятой антибактериальной терапией по клинико-лабораторным и микробиологическим критериям.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и микробиологическое обследование больных с разными формами гнойного холангита, которое позволило оценить таксономическую структуру микрофлоры гепатобилиарной системы с выделением приоритетных видов бактериальных патогенов, а также охарактеризовать особенности их биопрофилей с определением патогенных и персистентных свойств характеристик, антибиотикорезистентности и чувствительности к антисептикам. Установлена тождественность билиарных и тканевых изолятов микроорганизмов, свидетельствующая об общем источнике и едином патогенетическом механизме инфицирования желчи и органов гепатобилиарной системы при гнойном холангите. Показано, что динамика микробиологических параметров у больных гнойным холангитом характеризуется частой сменой видового состава билиарной флоры, увеличением в ней доли микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом и повышенной антибиотикорезистентностью.

Установлена важная патогенетическая роль персистентных характеристик (серорезистентность, антилизоцимная активность) бактериальных патогенов в развитии послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом. Выявлен комплекс информативных клинико-микробиологических признаков и обосновано его использование в качестве критерия прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с данной патологией.

Впервые дано клинико-микробиологическое обоснование применения пробиотика - споробактерина в комплексной терапии гнойного холангита, так как его использование способствует санации желчевыделительной системы, ве-

дет к нормализации клинико-лабораторных показателей и обеспечивает профилактику послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с указанной патологией.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическое значение работы определяется тем, что полученные данные расширяют представления об особенностях этиологии и патогенеза гнойного холангита и роли биологических, в том числе персистентных, свойств бактериальных патогенов в развитии этого заболевания.

По результатам комплексного исследования определены информативные анамнестические признаки, клинико-лабораторные характеристики и микробиологические параметры выделенной микрофлоры, на основе которых разработан алгоритм прогнозирования течения восстановительного периода пациентов с гнойным холангитом, который может быть использован в работе хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Проведен анализ микробиологических параметров протоковой желчи у больных с различными формами гнойного холангита и дана оценка таксономического спектра бактериальных патогенов с определением доминирующих видов микроорганизмов и их биологических свойств. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности и чувствительности к антисептикам приоритетных возбудителей гнойного холангита. Эти данные отражены в Информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области "Таксономический спектр и антибиотикорезистентность возбудителей холангита (региональные особенности)" (Оренбург, 2007) и могут быть использованы при выборе эффективных препаратов для эмпирической терапии указанного заболевания.

Показана высокая клиническая эффективность пробиотика - споробакте-рина, что является основанием для его включения в комплексную терапию гнойного холангита, в том числе с целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», включены в лекционный курс для курсантов факультета последипломной подготовки специалистов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов хирургических кафедр.

Апробация диссертации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2004), региональных научно-практических конференциях моло-

дых учёных и специалистов (Оренбург, 2004, 2005), на межрегиональных научно-практических конференциях Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004, 2005), на I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), на V Российской научной конференции "Персистенция микроорганизмов" (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и научных сотрудников ГУ "Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза" УрО РАН.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах.

Связь работы с научными программами

Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (№> государственной регистрации темы 0120.0 500924).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Список использованной литературы включает 250 источников литературы, в том числе 210 отечественных и 40 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-микробиологический мониторинг больных гнойным холанги-том обеспечивает получение информации, необходимой для прогнозирования характера течения данной патологии, оптимизации антимикробной терапии и эффективной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

2. В комплексном лечении гнойного холангита следует использовать про-биотик - споробактерин, а также антимикробные препараты с учетом внутри-больничных регистров приоритетных видов бактериальных патогенов гепатоби-лиарной системы и их устойчивости к антибиотикам и антисептикам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов комплексного клинико-лабораторного, в том числе микробиологического, обследования и лечения 146 пациентов с различными формами гнойного холангита (ГХ), включая 110 (70,4%) женщин и 46 (29,6%) мужчин в возрасте от 21 до 83 лет. Ведущей причиной возникновения ГХ была желчнокаменная болезнь (105 человек - 70,4%), у остальных больных данная патология развилась на фоне рубцовых стриктур терминального отдела холедоха (16,1-30,3%), билиодигестивных анастомозов и стеноза большого дуоденального сосочка (2,9 -12,9%).

Пациенты с ГХ разделены на три группы, согласно классификации Гальперина Э.И. (1977). Первую группу составили 50 больных с острым гнойным холангитом (ОГХ), вторую - 46 больных с острым рецидивирующим гнойным холангитом (ОРГХ) и третью - 50 пациентов с хроническим гнойным холангитом (ХГХ). Из 146 пациентов с различными формами ГХ нами проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование 98 больных ГХ, которьм в послеоперационном периоде назначалась стандартная антибактериальная терапия. Из них 50 больных методом слепой выборки включены в группу сравнения. Основную группу составили 48 пациентов, которые в послеоперационном периоде дополнительно получали спо-робактерин жидкий перорально в дозировке 1 мл 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Комплексное клинико-параклиническое обследование пациентов с различными формами ГХ включало в себя: оценку анамнестических данных; общепринятые лабораторные исследования (общеклинические анализы крови, мочи и кала, биохимический анализ крови); рентгенографию легких, УЗ-исследование органов гепато-дуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия, консультации специалистов.

Бактериологическим методом исследована микрофлора протоковой желчи, фрагментов стенки общего желчного протока, ткани печени, перихоледохеальных лимфоузлов, полученных в ходе операции (лапаротомия, холедохолитотомия). Повторное исследование микрофлоры протоковой желчи проводилось на 3-7 и 10-14 сутки после операции. Выделение и идентификация культур микроорганизмов осуществлялись до вида (в соответствии с Приказами МЗ СССР от 22.04.1985 г. №535 и МЗ РФ от 26.10.1997 г. № 345), с учетом морфологических, тинкгориальных, куль-туральных и биохимических свойств. У выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом оценена чувствительность к антибиотикам (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982); у энтеробактерий определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), характеризующий их патогенный потенциал (Бухарин О.В., 1999).

Наблюдение за пациентами проводилось на базе ММУЗ Городской клинической больницы СМП №1 г. Оренбурга; специальные микробиологические исследования - на базе лаборатории клеточного симбиоза ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программы Excel и пакета стандартных вычислительных программ «Statistic for Windows 402» (Stat Soft 6,0) с вычислением

средней арифметической (М) и ее средней ошибки (ш); о достоверности различий судили по критерию Стьюдента-Фишера (Панкин Г.Ф., 1990). При разработке диагностического алгоритма определяли степень информативности признаков (с учетом меры Кульбака), а для принятых для них градаций - вычисляли диагностические коэффициенты (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика больных с различными формами ГХ

Анализ результатов обследования 146 пациентов показал, что пациенты с ОГХ и ОРГХ характеризовались сходством частоты встречаемости следующих клинико-лабораторных признаков: желтушность кожных покровов и склер (91,2±4,9 и 83,9±6,7%), субфебрильная температура (41,2±8,6 и 58,1±9,0%), боли в правом подреберье (82,4±6,6 и 77,4±7,6%), гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л (91,2±4,9 и 83,9±6,7%) и лейкоцитоз (более 15*109 кл/л) (85,3±6,2 и 54,8±9,1). В то же время сравнительная характеристика больных с острыми формами ГХ и ХГХ выявила достоверные отличия частоты встречаемости тех же признаков между этими группами (р<0,05).

Отмечено, что в предоперационном периоде у больных всех групп многие "типичные" признаки ГХ проявлялись относительно редко: ахоличный стул (20,6±7,0%), напряжение мышц передней брюшной стенки (11,8±5,6%), фебрильная температура (22,6±7,6%), повышение АлАТ (12,9±6,]%) и АсАТ (9,7±5,4%), снижение общего белка сыворотки крови ниже 50 г/л (22,6±7,6%). Триада Шарко (сочетание трех "классических признаков" ГХ - боли в правом подреберье, желтуха и фебрильная температура) регистрировалась лишь у 7 (20,6±7,0%) человек с ОГХ, 7 (22,6±7,6%) пациентов с ОРГХ и 3 (9,1±5,1%) больных с ХГХ, а пентада Рейнольдса - еще реже (менее 10%).

Таким образом, большинство больных (81,1-77,9%) с ГХ характеризуется атипичной клинической картиной заболевания с латентным течением, отсутствием «классических» синдромов (триада Шарко, пентада Рейнольдса) и наличием изолированных симптомов данной патологии. Очевидно, эти изменения являются следствием патоморфоза ГХ на современном этапе, на что обращали внимание и другие исследователи в публикациях последних лет (Гостищев В.К. с соавт., 2005). При этом пациенты с ОГХ и ОРГХ имеют выраженное сходство клинико-лабораторных характеристик и отличаются от больных с ХГХ по ряду показателей, отражающих активность инфекционно-воспалительного процесса в желчевыделительной системе (боли в правом подреберье, субфебрильная температура, гипербилирубинемия, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации), что хорошо корреспондирует с данными других авторов (Ахаладае Г.Г., 2004).

Основньми составляющими лечебной программы ГХ являются: устранение причинного фактора билиарной гипертензии, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, коррекция сопутствующей патологии (Ермолов А.С., 1994; Машинский А.А., 2002; Борисов А.Е., 2003). Больным, находя-

щимся под нашим наблюдением, выполнялись различные по сложности оперативные вмешательства, которые завершались декомпрессией билиарного тракта. Наиболее частой операцией была холецистэкггомия, сочетавшаяся с холедохолитотомией и холедохостомией, выполненная 63 (64,3%) больным. Холедохолитотомия и холедо-хостомия предпринята у 20 (20,4%), эндоскопическая папилосфинктеротомия у 5 (5,1%) пациентов, билиодигестивные анастомозы наложены 8 (8,2%) больным.

Послеоперационный койко-день соответствовал тяжести ГХ. Так, у больных с ОГХ он составлял 29,0±1,7 суток, у больных с ОРГХ - 26,б±2,2 суток и в группе с ХГХ - 22,0±1,5 койко-день. При этом длительность пребывания больных с ГХ в стационаре была связана с наличием и характером осложнений в послеоперационном периоде. Сопоставив структуру и характер послеоперационных осложнений больных ГХ, можно сказать, что в группах пациентов с ОГХ и ОРГХ общее количество осложнений было выше, чем у больных ХГХ. Эта разность проявлялась за счет преобладания изолированных осложнений из группы раневой инфекции (табл.1).

Таблица 1

Структура осложнений у больных ГХ в послеоперационном периоде

Структура осложнении Группы больных

ОГХ (п=34) ОРГХ (п=31) ХГХ (п=33) Всего (п=98)

абс.* М±т** абс. М±т абс. М±т р, р,**** абс. М±т

Одиночные 13 38,2±8,5 6 19,4±7,2 р>0,05 2 6,1 ±4,2 р<0,05 р,>0,05 21 21,4±4,1

Сочетанные 5 14,7±6,2 3 9,7±5,4 р>0,05 2 6,1 ±4,2 р>0,05 р,>0,05 10 10,2±3,2

Всего 18 52,9±8,7 9 29,0±8,3 р>0,05 4 12,1±5,8 р<0,05 р,>0,05 31 31,6±4,7

Примечание: * - абсолютные величины; ** - относительные (%); ***р - по отношению к группе с ОГХ; ****р, - по отношению к группе с ОРГХ

Как видно из таблицы, наибольшее количество осложнений регистрировалось у больных с ОГХ 18 (52,9±8,7%), во второй группе их было в два раза меньше - у 9 (29,0±8,3%), а в третьей - у 4 (12,1±5,8%) пациентов. По структуре осложнений группы больных с ОГХ и ОРГХ отличались от больных с ХГХ.

Клинико-лабораторный мониторинг, проведенный у 98 больных, показал, что сроки нормализации таких показателей, как температура, билирубинемия и ЛИИ, были разными в группах больных с острыми и хроническим ГХ (табл. 2).

Таблица 2

Сроки нормализации клинико-лабораторных показателей больных ГХ

в послеоперационном периоде

Форма холангита

Показатели сутки ОГХ (п=34) ОРГХ (п=31) ХГХ (п=33) Всего (п=98)

М±т* М±т р** М±т Р,Р1*** М±т

7-13 31,3±8,3 37,9±9,2 р>0,05 72,4±8,4 р<0,05 Р)<0,05 44,8±5,1

ЛИИ 14-20 59,4±8,8 62,1±9,2 р>0,05 27,6±8,4 р<0,05 р,<0,05 52,1±5,1

больше 21 9,4±5,2 0 0 3,1±1,8

7-13 46,9±9,0 51,7±9,4 р>0,05 69,0±8,7 р>0,05 Р|>0,05 56,3±5,1

Температура тела 14-20 46,9±9,0 48,3±9,4 р>0,05 31,0±8,7 р>0,05 р,>0,05 41,7±5,1

больше 21 6,3±4,3 0 0 2,1±1,5

7-13 25,0±7,8 41,4±9,3 р>0,05 69,0±8,7 р<0,05 р,<0,05 44,8±5,1

Билирубинемия 14-20 46,9±9,0 48,3±9,4 р>0,05 27,6±8,4 р<0,05 р,>0,05 41,7±5,1

больше 21 28,1±8,1 10,3±5,8 р>0,05 3,4±3,4 р<0,05 р,>0,05 13,5±3,5

Примечание: * - относительные (%); **р - по отношению к группе с ОГХ; ***Р1 - по отношению к группе с ОРГХ

Таким образом, характер течения послеоперационного периода у больных ГХ зависел от клинической формы патологии: у пациентов с ОГХ и ОРГХ он протекал менее благоприятно, чем у больных с ХГХ, что проявлялось увеличением сроков нормализации клинико-лабораторных показателей (в 1,5-2 раза) и большей частотой развития послеоперационных осложнений (в 2-4 раза). Подобные различия длительности послеоперационного периода, описанные при холецистите, некоторые авторы связывают не только с формой заболевания, но и характером микроорганизмов, вызвавших данную патологию.

Микробиологическая характеристика протоковой желчи и тканевых биоптатов, больных с различными формами ГХ

В ходе микробиологического мониторинга (исследование протоковой желчи во время операции, на 3-7 и 10-15 сутки после нее) отмечено увеличение частоты встречаемости бактериохолии (БХ) на 10-15 сутки послеоперационного периода во всех группах - до 100% (табл. 3). В эти же сроки отмечалось некоторое увеличение степени обсемененности протоковой желчи у больных ОГХ (с 5,2 до 6,4 Lg КОЕ/мл) и ее стабилизация в группах больных ОРГХ и ХГХ (5,5 и 6,0 Lg КОЕ/мл соответственно), что согласуется с результатами Дремина Д.И. (1999) и Машинского А.А. с соавт. (2002).

Таблица 3

Бактериологическая характеристика желчи у больных ГХ

Группы больных Параметры Наблюдения Значения параметров (М±ш)

В момент операции 3-7 сутки 10-15 сутки

ОГХ (п=34) БХ, % 78,6± 11,4 92,3±7,7 100,0

Степень БХ, 1^КОЕ/мл 5,2±0,3 6,3±0,2 6,4±0,3

Моно-флора, % 71,4±12,5 84,6±10,4 80,0±13,3

Микст-флора, % 7,1±7,1 7,7±7,7 20,0±13,3

ОРГХ (п=31) БХ, % 90,9±9,1 88,9±11,1 100,0

Степень БХ, 1^КОЕ/мл 6,1±0,3 5,5±0,3 5,5±0,5

Моно-флора, % 45,5±15,7 55,6±17,6 100,0

Микст-флора, % 45,5±15,7 33,3±16,7 0

ХГХ (п=33) БХ, % 53,3±13,3 90,0±10,0 100,0

Степень БХ, 1^КОЕ/мл 6,5±0,3 6,4±0,4 6,0±0,7

Моно-флора, % 40,0± 13,1 60,0±16,3 100,0

Микст-флора, % 13,3±9,1 30,0±15,3 0

Итого (п=98) БХ, % 72,5±7,1 90,6±5,2 100,0

Степень БХ, Ь§КОЕ/мл 5,8±0,2 6,1 ±0,2 6,1±0,2

Моно-флора, % 52,5±8,0 68,8±8,3 88,9±7,6

Микст-флора, % 20,0±6,4 21,9±7,4 11,1±7,6

При наличии БХ из протоковой желчи у больных ГХ в 93,4±2,9% случаев высевались энтеробактерии разных видов (рис. 1), в 5,3±2,6% - грампозитив-ные кокки, представленные микроорганизмами родов Staphylococcus, Streptococcus и Enterococcus, в 1,3% - прочие бактерии (псевдомонады, плезиомонады и аэромонады). Это свидетельствует о доминирующем положении энтеробакте-

рий (с приоритетом эшерихий и клебсиелл) в видовом спектре билиарной микрофлоры при ГХ, на что указывали другие авторы, анализировавшие структуру возбудителей данной патологии (Вишневский В.А., 1987; Машинский А.А. с со-авт., 2002; Черкасов В.А., 2003).

Proteus spp. Yersinia

(24,8+4,1) ;

Рис. I. Видовая структура биликультур микроорганизмов семейства Еп1егоЬас1епасеае (в %) у больных ГХ

Следует отметить, что в послеоперационном периоде видовой состав билиарной микрофлоры протоковой желчи претерпевал изменения (рис. 2).

Рис. 2. Послеоперационная динамика удельного веса представителей приоритетных (эшерихии, клебсиеллы) и "минорных" видов энтеробактерий в структуре микрофлоры желчи у больных ГХ

Обозначения: По оси абсцисс - время, сутки наблюдения; по оси ординат - доля штаммов энтеробактерий (%). 1-Е. coli; 2 - Kl. spp; 3 - другие энтеробактерии.

Так, доля Е. coli, составлявшая в момент операции 52,3±7,6% от всех биликультур энтеробактерий, на 3-7 сутки после операции уменьшалась до 35,6±7,2%, но к 10-15 суткам опять возрастала - до 41,7±10,3%. Иную динамику демонстрировали клебсиеллы: их удельный вес к 3-7 суткам после операции увеличивался

почти вдвое (с 18,2±5,9% до 33,3±7,1%), а к 10-15 суткам снижался до 20,8±8,5%. При этом суммарная "прослойка" из представителей "минорных" видов энтеро-бактерий, равная 29,5±7,0% изолятов, в постоперационном периоде практически не претерпевала заметных изменений, увеличиваясь до 37,5±10,1% лишь к 10-15 суткам после операции.

У больных с ГХ во время операции с высокой частотой (57-100%) выделяются микроорганизмы не только из протоковой желчи, но и из биоптатов тканей гепатодуоденальной зоны (печень, холедох, лимфоузлы желчного протока), причем видовой состав тканевых микроорганизмов сопоставим с микробным пейзажем протоковой желчи и в подавляющем числе случаев (более 97%) высевались энтеробактерии. В видовой структуре тканевых культур энтеробактерий (п=51) лидирующее место занимали эшерихии (их дол равнялась 47,6% от всех изолятов энтеробактерий), вторую позицию - клебсиеллы (28,0%), третью и четвертую ступени - энтеробактеры и иерсинии (12,0 и 7,0% соответственно). Удельный вес представителей прочих видов энтеробактерий был значительно ниже и в совокупности составлял лишь 6%: сальмонеллы - 2%, цитробактеры - 3,5%.

Для оценки качественных характеристик доминирующей билиарной микрофлоры у 72 штаммов энтеробактерий, выделенных от больных с различными формами ГХ, определен комплекс биологических свойств (биопрофиль), отражающий их патогенно-персистентный потенциал: гемолитическая активность - ГА, антили-зоцимная активность - АЛА, серорезистентность - СР (табл. 3).

Таблица 3

Особенности биопрофилей энтеробактерий протоковой желчи при ГХ

Группы больных Свойства Значения параметров (М±ш)

В момент операции 3-7 сутки 10-15 сутки

ОГХ Уровень СР (%) 86,9±16,6 104,8±6,2 104,2±5,0

АЛА (мкг/мл) 4,2±0,6 5,2±0,4 5,3±0,3

ГА (%) 25,0±16,4 40,0±16,3 66,7±21,1

ОРГХ Уровень СР (%) 94,3± 11,9 101,3±5,8 101,7± 11,1

АЛА (мкг/мл) 5,0±0,8 5,3±0,5 4,3±1,3

ГА (%) 57,1±20,2 16,7±16,7 33,3±33,3

ХГХ Уровень СР (%) 66,1±12,8 127,8±8,4 102,0±18,5

АЛА (мкг/мл) 2,3±1,1 3,6±0,9 2,6±1,0

ГА (%) 60,0±12,5 57,1±10,2 0

Итого Уровень СР (%) 85,5±9,2 110,9±4,5 102,9±6,8

АЛА (мкг/мл) 3,5±0,5 4,5±0,3 3,9±0,5

ГА (%) 40,9±10,7 39,1±10,4 35,7±13,3

Как видно из таблицы, штаммы бактерий, выделенные от больных с ГХ в момент операции, обладали выраженным патогенно-персистентным потенциалом, о чем свидетельствовали высокие уровни их СР (85,5±9,2%) и АЛА (3,5±0,5 мкг/мл) и относительно частая встречаемость у них ГА (40,9±10,7%). В то же время на 3-7 сутки после операции отмечено повышение уровня экспрес-

сии иерсистентных признаков (CP и AJIA) у энтеробактерий во всех группах наблюдения, которое в целом сохранялось и в более позднем периоде (на 10-15 сутки послеоперационного периода). При этом доля бактериальных изолятов с ГА оставалась на прежнем уровне.

Следует отметить, что штаммы энтеробактерий, выделенные из желчи и тканевых биоптатов у больных с ГХ, существенно не различались по биопрофилям указанных персистенгных и патогенных характеристик. Вместе с тем показано отличие билиарных и тканевых культур энтеробактерий, изолированных от больных ГХ, по такому признаку, как устойчивость к желчи - билирезистент-ность (БР). Так, средний уровень БР билиарных штаммов энтеробактерий составлял в среднем 85,5±9,2% и был достоверно выше, чем у тканевых изолятов -68,5±7,4%, а удельный вес биликультур бактерий с уровнем БР выше 90% достигал 72,7±9,7% (против 37,5±12,5% у тканевых штаммов). Как показали результаты экспериментов in vitro, выраженная БР билиарных штаммов энтеробактерий при ГХ может быть связана с их адаптацией к желчи при контакте с ней во время длительного пребывания в билиарной системе больных.

Таким образом, выявленная тождественность видовой структуры и биопрофилей билиарных и тканевых культур энтеробактерий, очевидно, свидетельствует о едином источнике их происхождения и общих закономерностях инфицирования гепатобилиарной системы. Анализ динамики микробиологических параметров протоковой желчи у больных с ГХ в послеоперационном периоде показал изменение количественно качественных характеристик билиарной флоры, выражавшееся в трансформации ее таксономического состава (уменьшение количества эшерихий на фоне увеличения доли клебсиелл), повышении персистентного потенциала биликультур энтеробактерий, что определяет целесообразность проведения клинико-микробиологического мониторинга как способа получения информации, необходимой для своевременной коррекции терапевтических и профилактических мероприятий.

Разработка подходов к повышению эффективности терапии больных с ГХ в послеоперационном периоде

Индивидуальный подход к комплексной терапии ГХ требует разработки алгоритма прогнозирования затяжного течения послеоперационного периода. Основным критерием неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных ГХ являлась длительность послеоперационного койко-дня более 21 суток.

Нами изучены клинико-анамнестические данные 90 больных с различными формами ГХ, разделенных на две группы. Первую группу с неблагоприятным течением послеоперационным периодом составили 52 (57,8%) пациента; вторую - с благоприятным течением - 38 (42,2%) больных. На основе сравнительного анализа комплекса характеристик больных ГХ с разными вариантами течения послеоперационного периода были отобраны признаки, по которым наблюдалось достоверное отличие больных указанных групп (рис. 3).

12

11

5

4

■ 2 группа (благоприятные течение п/о периода)

01 группа (неблагоприятное течение п/о периода)

8

Рис. 3. Частота встречаемости анализируемых признаков у больных ГХ с разными вариантами течения послеоперационного периода

Обозначения: по лучам - частота встречаемости признака, %; 1 - возраст старше 60 лет, 2 - мужской пол, 3 - оперативное вмешательство в экстренном порядке, 4 - истеричность кожных покровов и склер, 5 - нелокализованная болезненность при пальпации живота. 6 - положительный симптом Ортнера-Грекова, 7 - пальпация дна желчного пузыря. 8 — резидуальный холедохолитиаз, 9 - сочетание холедохолитиаза и стриктуры холедоха, Ю-ОГХ, 11 - наличие ранних п/о осложнений,, 12-1§ КОЕ/мл выше 6,13 -уровень СР выше 90%, 14 - уровень АЛА выше 5 мкг/мл.

Для этих характеристик была оценена прогностическая информативность (I; с учетом меры Кульбака), из них отобраны наиболее информативные (1>0,45 усл.ед), а для принятых градаций признаков - рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК, балл), которые включены в диагностическую таблицу алгоритма прогнозирования возможного варианта течения послеоперационного периода у больных ГХ (табл. 4).

Таблица включает 9 групп информативных признаков: анамнестические и клинико-лабораторные характеристики, особенности выполненных оперативных вмешательств, причины обтурационного холангита и характер его течения, наличие ранних послеоперационных осложнений, основные лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде, а также ряд количественно-качественных микробиологических параметров. Следует подчеркнуть высокую прогностическую информативность последних, особенно, персистентных характеристик (СР и АЛА) выделяемых из желчи культур энтеробактерий (1=4,2). При этом наиболее информативными микробиологическими критериями неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных ГХ являлись: высокий уровень СР (выше 90%) и АЛА (выше 5,0 мкг/мл).

Таблица 4

Информативность (I) и диагностические коэффициенты (ДК) клинико-параклнннческих характеристик больных ГХ

I ДК*

Группы признаков ДК «+» ДК «-»

1) Клннико-анамнестические характеристики пациентов:

а) Возраст старше 60 0,66 2,8 -2,1

б) Мужской пол 0,52 3,4 -1,4

в) Оперативное вмешательство в экстренном порядке 0,54 1,2 -4,1

2) Клинико-лабораторные признаки пациентов во время поступления:

Истеричность кожных покровов и склер 0,41 2,4 -1,5

Не локализованная болезненность при пальпации живота 0,81 3,3 -2,2

Положительный симптом Ортнера-Грекова 0,47 2,3 -1,8

Положительный симптом Керра 0,86 3,4 -2,3

Пальпация дна желчного пузыря 0,55 5,3 -0,9

3) Характер выполненных оперативных вмешательств:

Холедохолитотомия с холедохостомией 1Д5 7,7 -1,4

4) Причины обтурационного холангита:

Резидуальный холедохолитиаз 0,65 6,4 -0,9

Сочетание холедохолитиаза и стриктуры холедоха 0,41 7,1 -0,5

5) Характер течения процесса

огх 0,42 2,7 -1,4

6) Наличие послеоперационных осложнений:

Наличие ранних п/о осложнений 1,07 9,4 -1,0

Нагноение послеоперационной раны 1,91 8,8 -2,0

7) Характеристика основных показателей в раннем п/о периоде:

Отсутствие нормального ЛИИ на 7 сутки наблюдения 0,51 2,1 -2,2

8) Микробиологические параметры протоковой желчи

КОЕ/мл выше 6 0,47 5,3 -0,8

9) Свойства штаммов энтеробактерий

Уровень СР выше 90% 4,20 7,4 -5,9

Уровень АЛА выше 5 мкг/мл 4,20 7,4 -5,9

Примечание: * ДК «+» и ДК «-» -диагностические коэффициенты соответственно для наличия и отсутствия признака

Апробация предложенного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода больных ГХ, проведенная на собственном клиническом материале, показала высокую его эффективность, которая достигает 92% по точности прогнозов как благоприятного, так и неблагоприятного исходов восстановительного периода у пациентов с данной патологией (рис. 4).

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0 -

10,0

-45 -35 -25 -15 -5 5 15 25 35 45 >45

Больные холангитом с благоприятным течением послеоперационного периода(п=38)

Больные холангитом с неблагоприятным течением послеоперационного периода (п=52)

Рис. 4. Гистограмма распределения больных ГХ с разными вариантами течения послеоперационного периода

Обозначения: по оси абсцисс - СДК, балл; по оси ординат - доля больных ГХ, %.

Не менее значимой задачей в практическом плане является накопление информации о региональных особенностях антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно воспалительных заболеваний желчных путей (Черкасов В.А. с соавт., 2002; Ерюхин И.А. с соавт., 2003; \Vestphal, ХГ. а а1., 2005).

У 101 культуры энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи больных, определена чувствительность/резистентность к 8 антибиотикам с разными механизмами действия. Полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности среди билиарной микрофлоры энтеробактерий, устойчивых ко многим препаратам, рекомендованным для терапии холангита (рис. 5).

Энтеробактерии наиболее часто проявляли резистентность к ампициллину (78,2%) и амоксиклаву (47,5%), а также цефазолину и гентамицину (78,2% и 60,4%) и несколько реже - к цефотаксиму и амикацину (33,7% и 29,7%). Устойчивость к имипенему и ципрофлоксацину обнаружена только у 9,9% и 15,8% биликультур энтеробактерий. На основе этих данных составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей гнойного холангита, который используется в клинической практике для выбора оптимальных противомикробных препаратов при данной патологии.

Амоксиклав

Амикацин

4ИЛЛИН

100% 80% 60% 40%

Гентамицин

Цефазолин

Це фота кс им

Рис. 5. Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи у больных ГХ (в %)

В комплексной терапии больных ГХ для перфузии протоковой системы часто используются антисептические препараты (Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Борисов А.Е., 1993; Ерюхин И.А. с соавт., 2003). Однако данные литературы не позволяют оценить эффективность использования того или иного антисептического препарата.

Для исследования отобраны 58 культур энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи больных ГХ, представленные следующими штаммами: Е. coli (n=24), Klebsiella spp. (п=20) и Citrobacter и Enterobacter spp. (n=14). В опытах in vitro использованы антисептики, которые рекомендованы для санации билиарного дерева, такие как: хлоргексидин, диоксидин, мирамистин и фура-цилин. Концентрация антисептиков соответствовала регламентированным значениям. Результаты экспериментов показали, что средний уровень антисепти-кочувствительности штаммов энтеробактерий был различный. Наиболее чувствительными к антисептикам оказались штаммы Е. coli, их чувствительность варьировала от 91,4±0,5% до 72,6±6,0%. Менее чувствительными к антисептикам оказались штаммы Citrobacter и Enterobacter spp.- чувствительность составляла от 84,7±3,0% до 60,9±8,0%. Штаммы клебсиелл были самыми устойчивыми к воздействию антисептиков с диапазоном антисептикочувствительности от 81,8±3,0% до 59,4±6,5%. Наиболее эффективным антисептиком в отношении биликультур энтеробактерий является диоксидин, со средним уровнем чувствительности к нему - 86,5±1,4%. Доля штаммов энтеробактерий с чувствительностью более 90% к диоксидину составила 48,3±6,6%. На втором месте по сред-

нему уровню чувствительности энтеробактерий стоит хлоргексидин - 80,6±2,2%. Чувствительность к мирамистилу и фурацилину выявлены в среднем у 77,3±2,8% и 71,1 ±3,5% соответственно. При подсчете доли штаммов энтеробактерий с чувствительностью более 90%, мирамистин оказался более эффективным, чем хлоргексидин, 29,3±6,0% против 22,4±5,5% соответственно. Доля штаммов с чувствительностью к фурацилину выше 90% составила 22,4±5,5%. Среди энтеробактерий наиболее чувствительными к антисептикам оказались эшерихии, наименее клебси-еллы.

Кроме того, на тест-штамме Е.соН К12 изучена зависимость уменьшения бактерицидное™ антисептиков при их разведении. Так, при разведении в 10 раз уровень бактерицидное™ хлоргексидина составил 91%, диоксидина - 80%, ми-рамистина - 4,1%, фурацилина - 40%. Наиболее стабильны по отношению к разведению оказались растворы хлоргексидина и диоксидина, а наиболее выраженное снижение бактерицидное™ у мирамистина и фурацилина (табл. 5)

Таблица 5

Кратность уменьшения бактерицидною эффекта при разведении антисептиков

Антисептики Коэффициент разведений (КоР)*

КоР-2 КоР-5 КоР-10

Хлоргексидин 1,01 1,02 1.05

Диоксидин 1,01 1,11 1,25

Фурацилин 1,04 1,47 2,17

Мирамистин 4,62 12,8 21,9

Примечания: коэффициент разведения КоР=ИндБо/ИндБх, где ИндБо-Индекс бактерицидное™ антисептика без разведения; ИндБх - Индекс бактерицидности антисептика после разведения в 2, 5 и 10 раз.

Таким образом, при проведении санации протоковой системы у больных ГХ наиболее целесообразным является использование растворов хлоргексидина и диоксидина, гак как они не только проявляют наибольшую бактерицидность в отношении энтеробактерий, но и менее подвержены к ее снижению при разведении.

В последние годы активно ведутся исследования, которые убедительно доказывают эффективность использования пробиотиков в лечении многих видов инфекционно-воспалительной патологии (Резник С.Р. с соавт. 1984; Ники-тенко В.И., 1990; Есипов В.К., 1999). Постепенно расширяются показания и перечень нозологических форм для использования препаратов на основе В. виЬШНэ при гнойно-воспалительных процессах (Никитенко В.И. с соавт., 1996; Есипов В.К., 1999; Тарасенко В.С., 2000). Учитывая эти данные, нами проведена оценка клинической эффективности использования споробактерина (на основе В. бцЫПИб 534) при терапии 48 больных с различными формами ГХ (1 группа): у 16 человек был ОГХ, у 15 - ОРГХ и 17 - ХГХ; группу сравнения (2) составили 50 больных с ГХ, получавшие стандартное лечение, включая рекомендованные антибактериальные препараты широкого спектра действия. Средний возраст пациентов в 1 группе составлял 54,0±2,4 г., во второй - 57,3±1,7 г. При ком-

плексном лечении больные ГХ принимали препарат «споробактерин» (СБ) по 1 мл 3 раза в сутки через рот на протяжении 5-7 суток после операции.

Оценка эффективности проводимой комплексной терапии ГХ основывалась на мониторинге температуры тела, уровня общего билирубина крови, уровня ЛИИ в послеоперационном периоде. Регистрировалось развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (ПОИВО). Подсчи-тывался средний послеоперационный койко-день. Проводился мониторинг микрофлоры протоковой желчи, который включал в себя оценку наличия и степени БХ, моно - и микст инфицирования протоковой желчи.

Сравнительная оценка результатов лечения больных ГХ выявила значительное снижение количества ПОИВО у пациентов, получавших в послеоперационном периоде СБ (табл. 6). В первой группе различные ПОИВО возникли у 8 (16,7%) пациентов, в том числе изолированные - у 6 (12,5%), а сочетанные - у 2 (4,2%). Во 2 группе ПОИВО развились у 23 (46,0%) пациентов. Изолированные осложнения отмечены у 14 (28,0%), а сочетанные у 9 (18,0%) больных.

Таблица 6

Структура и частота ПОИВО у больных ГХ в сравниваемых группах

Сравнительные показатели Группа больных Достоверность отличий (Р)

1 2

Общее количество больных 48 50

Количество больных с ПОИВО 12 (25,0±6,3%) 23 (46,0±7,1%) р<0,05

Послеоперационный холан-гит и холангиогенный сепсис - 3 (б,0±3.4%)

Панкреонекроз 1 (2,1 ±2,1%) 2 (4,0±2,8%) р>0,05

Подпеченочный абсцесс 1 (2,1 ±2,1%) 2 (4,0±2,8%) р>0,05

Поддиафрагмальный абсцесс - 1 (2,0±2,0%)

Нагноение п/о раны 6 (12,5±4,8%) 13 (26,0±6,3%) р<0,05

Воспалительный инфильтрат 4 (8,3±4,0%) 3 (6,0±3,4%) р>0,05

Анализируя клинико-лабораторные показатели больных ГХ с разными вариантами лечения, было установлено, что в первой группе больных в течение 1-14 суток достоверно (р<0,05) чаще отмечалась их позитивная динамика (табл. 7). Так, нормализация температуры тела в 1 группе наблюдалась у 74,5±6,4% больных, во 2 группе - лишь у 34,9±7,4%; нормализация ЛЛИ в 1 группе регистрировалась у 72,3±6,6% больных, во 2 группе - только у 18,6±6,0% пациентов; снижение билиру-бинемии в 1 группе фиксировалось у 55,3±7,3% человек, а во 2 группе - у 32,6±7,2%.

Таблица 7

Сроки нормализации клииико-лабораторных показателей у больных ГХ в послеоперационном периоде

Нормализация показателей Сутки наблюдения Группы больных

1 группа (п=47) 2 группа (п=43) Достоверность отличий (р)

М±гп* М±ш

ЛЛИ 1-14 72,3±6,6 18,6±6,0 р<0,05

15-21 97,9±2,1 95,3±3,2 р>0,05

Более 21 100 100

Температура тела 1-14 74,5±6,4 34,9±7,4 р<0,05

15-21 100 95,3±3,2 р>0,05

Более 21 100 100

Билирубинемия 1-14 55,3±7,3 32,6±7,2 р<0,05

15-21 97,9±2,1 72,1±6,9 р<0,05

Более 21 100 100

Примечание: * - относительные значения - частота встречаемости (%).

Кроме того, больные ГХ первой и второй групп достоверно (р<0,05) отличались по длительности такого показателя, как послеоперационный койко-день. Так средний койко-день у больных, получавших СБ, составил - 22,2±0,8 суток, а во второй, получавших стандартную антибактериальную терапию -28,7±1,3 суток.

Микробиологические показатели протоковой желчи у больных 1 группы характеризовались снижением степени БХ с 5,7 1^КОЕ/мл до 4,7 1^КОЕ/мл, тогда как у пациентов 2 группы отмечался ее рост - с 5,8 Ь§КОЕ/мл до 6,1 1^КОЕ/мл. Микрофлора протоковой желчи больных 1 группы на 3-7 сутки после операции характеризовалась более выраженным снижением доли микст-флоры с 18,8% до 12,5%, по сравнению со 2-ой - 22,5% до 21,9%. Доля моновидовых ассоциаций в 1 группе, тоже имела тенденцию к снижению с 12,5% до 10,4%, в то время как во 2 группе отмечен ее рост с 17,5% до 22,2%. В послеоперационном периоде видовой состав протоковой желчи в 1 группе был представлен в основном эшерихиями, а во 2 группе отмечался существенный рост доли клебсиелл.

Таким образом, результаты применения СБ в комплексной терапии больных ГХ свидетельствуют о клинической эффективности использования данного препарата. На фоне такой терапии удается снизить количество ранних ПОИВО на 20%, достичь более быстрого восстановления основных показателей тяжести инфекци-онно-воспалительного процесса (ЛИИ, температура тела, уровень билирубине-мии), уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре с 28 до 22 суток, а также добиться снижения бактериальной обсемененности желчи, частоты встречаемости ассоциаций микроорганизмов и санации билиарного дерева.

выводы

1. Пациенты с ОГХ и ОРГХ имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и отличаются от больных с ХГХ по ряду показателей, отражающих активность инфекционно-воспалительного процесса в желчевыделительной системе (боли в правом подреберье, гипербилирубинемия, субфебрильная температура, ЛИИ). Большинство больных (81,1-77,9%) с ГХ характеризуется атипичной клинической картиной заболевания с латентным течением, отсутствием «классических» синдромов (триада Шарко, пентада Рейнольдса) и наличием изолированных симптомов данной патологии, что является результатом патоморфоза ГХ на современном этапе.

2. Характер течения послеоперационного периода у больных ГХ зависит от клинической формы патологии: у пациентов с ОГХ и ОРГХ он протекает менее благоприятно, чем у больных с ХГХ, что проявляется увеличением сроков нормализации клинико-лабораторных показателей (в 1,5-2 раза) и большей частотой развития послеоперационных осложнений (в 2 - 4 раза).

3. У больных с ГХ во время операции с высокой частотой выделяются микроорганизмы из протоковой желчи (54-90%) и биоптатов тканей гепатодуо-денальной зоны (57-100%), среди которых доминирующее положение занимают энтеробактерии (более 90%). Тождественность биопрофилей билиарных и тканевых культур энтеробактерий свидетельствует об едином источнике их происхождения и общих закономерностях инфицирования гепато-билиарной системы. Высокая выраженность персистентного потенциала у выделенных культур энтеробактерий отражает важное патогенетическое значение перси-стентных характеристик (СР, АЛА, ГА) микроорганизмов в развитии ГХ.

4. Особенностью микроорганизмов, выделенных из гепатобилиарной системы у больных с ГХ, является их высокая резистентность к широкому кругу используемых в клинической практике антибиотиков (амоксиклав, гентамицин, цефо-таксим и другие), что необходимо учитывать при выборе препаратов для эмпирической терапии пациентов с данной патологией. Определение чувствительности би-лиарной микрофлоры к антисептикам позволило выявить наиболее эффективные препараты (хлоргексидин и диоксидин) для проведения местной перфузионной терапии ГХ в послеоперационном периоде.

5. Отобран комплекс высоко информативных клинико-лабораторных характеристик (возраст старше 60 лет, мужской пол, острая форма заболевания, повышенный ЛИИ и др.) и микробиологических параметров (степень БХ выше 6 ^ КОЕ/мл, уровень СР выше 90%, АЛА выше 5,0 мкг/мл), на основе чего разработан алгоритм прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода, эффективность которого достигает 92%.

6. Анализ динамики микробиологических параметров протоковой желчи у больных с ГХ в послеоперационном периоде показал изменение количественно-качественных характеристик билиарной флоры, выражавшееся в трансформации ее таксономического состава (уменьшение количества эшерихий на фоне увеличения доли клебсиелл), повышении персистентного потенциала били-

культур энтеробактерий и росте уровня их антибиотикорезистентности, что определяет целесообразность проведения клинико-микробиологического мониторинга как способа получения информации, необходимой для своевременной коррекции терапевтических и профилактических мероприятий.

7. Выявленная высокая клиническая эффективность применения СБ в профилактике ПОИВО, выражавшаяся в снижении частоты их развития на 20%, ускоренной нормализации клинико-лабораторных и микробиолоических показателей (температура тела, ЛИИ, билирубинемия, снижение степени БХ) и сокращении длительности лечения больных в стационаре (с 28 до 22 суток), служит обоснованием включения данного пробиотика в комплексную терапию больных с указанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития неблагоприятного (затяжного) течения послеоперационного периода следует использовать разработанный алгоритм, учитывающий комплекс высоко информативных анамнестических и юшнико-микробиологических характеристик больных ГХ.

2. При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений у пациентов необходимо учитывать составленный региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной из протоковой желчи больных с данной патологией.

3. Наиболее целесообразным при проведении санации билиарной системы у больных ГХ является использование растворов хлоргексидина и диоксидина.

4. У больных ГХ рекомендуется использовать препарат СБ жидкий в послеоперационном периоде в дозировке 1 мл 3 раза в сутки для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Антилизоцимная активность кишечной палочки протоковой желчи при различных формах холангита / Третьяков A.A., Черников Д.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8, № 2. - С. 357 - 358.

2. Динамика видового состава и факторов персистенции микрофлор больных холангитом / Третьяков A.A., Гриценко В.А., Черников Д.А. // «Актуальные проблемы хирургии» Сб. материалов межобластной науч.-практ. конф. хирургов. Бугруслан, 2004. - С. 49 - 51.

3. Применение споробактерина в комплексном лечении больных холангитом / Третьяков A.A., Черников Д.А. // «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Сб. тезисов конгресса хирургов. Москва, 2005. - С. 334-335.

4. Мониторинг персистентных свойств и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей / Третьяков А А, Гриценко В. А., Черников Д. А. // «Актуальные вопросы военной и пракгиче-

ской медицины» Сб. трудов VI науч.-пракг. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2005. -С. 302-304.

5. Видовой спектр и антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из желчи больных холангитом / Бухарин О.В., Гриценко В.А., Третьяков

A.A., Черников Д.А. // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. - Т. 51, № 3-4.-С. 7-12.

6. Морфо-физиологические и физико-химические проявления адаптации эшери-хий к желчи и катионным антимикробным белкам / Журлов О.С., Гриценко

B.А., Черников Д.А., Гриценко Я.В. // Вестник Оренбургского Государственного университета. - 2006. -№12. - С. 16-19.

7. Роль факторов персистенции бактерий в патогенезе пиелонефрита, холецистита и холангита как эндогенных инфекций / Гриценко В А, Черников ДА. // Юбилейная Российская научная конференция, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. Сб. матер,- Москва - 2007. - С. 33

8. Результаты применения препарата «споробактерин» в лечении больных холангитом /Третьяков A.A., Черников Д.А. // Анналы хирургической гепато-логии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 140.

9. Устойчивость к антисептикам энтеробактерий выделенных из протоковой желчи больных холангитом / Третьяков A.A., Гриценко В.А., Черников Д.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 140.

Подана заявка о выдаче Патента РФ на изобретение "Способ лечения гнойного

холангита" (№ 2008128468 от 08.12.2008).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIA - антилизоцимная активность

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БХ - бактериохолия

БДС - большой дуоденальный сосок

БР - билирезистентность

ГА - гемолитическая активность

ГХ - гнойный холангит

ДК - диагностические коэффициенты

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОГХ - острый гнойный холангит

ОРГХ - острый рецидивирующий гнойный холангит

СР - серорезистентность

СДК - сумма диагностических коэффициентов

СБ - споробактерин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГХ - хронический гнойный холангит

I -информативность

Подписано в печать 14 января 2009 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 17

Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Актуальность темы. На современном этапе развития гепатобилиарной хирургии гнойный холангит является серьезной проблемой, определяющей высокий удельный вес в структуре заболеваемости вне- и внутрипеченочных желчных путей (Ахаладзе Г.Г., 1994; Антонов В.А., 1995; Дремин Д.И., 1999; Майстренко Н.А., 2000; Francisco J. et al., 2001; Philippus С. et al., 2003).

Эта позиция обусловлена ростом количества больных с желчекаменой болезнью и ее осложненных форм в России и мире в целом (Гальперин Э.И. с соавт., 1983; Савельев B.C., 1994; Сандаков П.Я., 1995; Максимов В.А. с соавт., 1997; Sand LA., Nordback I.H., 1993; Safioleas M. et al., 2004;). Как следствие роста заболеваемости больных с осложненными формами ЖКБ, растет внедрение лапароскопических операций и инвазивных способов диагностики патологии внепеченочных желчных протоков, что приводит к увеличению числа ятро-генных повреждений последних. (Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мовчун А.А с соавт., 1995; Сандаков П.Я. с соавт., 1995; Гальперин Э.И. с соавт., 1997; Bourgue M.D. et al., 1989; Shimoda M. et al., 1993; Sand J.A., Nordback I.H., 1993; Roy A.F. et al., 1993).

В последние годы некоторые авторы отмечают, что «классическая» клиническая картина гнойного холангита, выражающаяся «триадой» Шарко и «пента-дой» Рейнольдса претерпела некоторые изменения, острое воспаление желчевы-водящих протоков протекает латентно со стертой клиникой (Савельев B.C. 1986; Ветшев П.С., 1998; Клименко Г.А., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2005). Данное обстоятельство требует оценки современной клинической картины различных форм гнойного холангита.

Учитывая, что биологические, в том числе патогенные свойства микроорганизмов, влияют на развитие и характер течения инфекционно-воспалительного процесса, особый интерес представляет анализ патогенного потенциала возбудителей гнойного холангита. Однако видовой спектр и биопрофиль энтеробактерий, в том числе антибиотикорезистентность и антисептикочувствительность, выделенных у больных с этой патологией, охарактеризованы не достаточно полно.

Данные динамики клинико-микробиологического статуса больных в послеоперационном периоде при данной патологии могут быть использованы для разработки алгоритма прогнозирования течения раннего послеоперационного периода (Буянов Б.М., Егоров В.И., 1995; Слепых Н.И., 1999; Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б., 2001). При этом точность прогнозирования исхода послеоперационного периода для пациентов зависит от информативности используемых клинико-параклинических параметров.

Одной из альтернатив антибактериальной терапии является отечественный пробиотик на основе В. subtilis 534 - споробактерин. Он показал высокую лечебно-профилактическую эффективность при острых желудочно-кишечных заболеваниях инфекционной этиологии, свежих и гнойных раневых процессах, воспалительных явлениях различной локализации и рекомендован для широкого применения в медицинской практике (Никитенко В.И. с соавт., 1996; Есипов В.К., 1999; Тарасенко B.C., 2000).

Таким образом, гнойный холангит остается актуальной проблемой гепато-билиарной хирургии. В рамках указанной проблемы наиболее остро стоят вопросы, затрагивающие микробиологические ее аспекты, в том числе видовой состав возбудителей и их биологическую характеристику (патогенные и персистентные свойства, антибиотикорезистентность, устойчивость к антисептикам). Решение этих вопросов важно не только в теоретическом плане, но и практическом отношении - совершенствование подходов к прогнозированию, терапии и профилактике послеоперационных осложнений у больных гнойным холангитом.

Цель работы - совершенствование подходов к комплексной терапии гнойного холангита на основе анализа клинико-микробиологических особенностей данной патологии.

Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований протоковой желчи, фрагментов стенки общего желчного протока, ткани печени и перихоледохеальных лимфоузлов у больных с различными формами холангита и сопоставить их с особенностями течения заболевания.

2. Определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров гнойного холангита и на этой основе разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных с данной патологией.

3. Охарактеризовать чувствительность билиарной флоры к антибиотикам и антисептикам, а также дать оценку эффективности применения споробакте-рина в комплексном лечении гнойного холангита в сравнении с общепринятой антибактериальной терапией по клинико-лабораторным и микробиологическим критериям.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и микробиологическое обследование больных с разными формами гнойного холангита, которое позволило оценить таксономическую структуру микрофлоры гепатобилиарной системы с выделением приоритетных видов бактериальных патогенов, а также охарактеризовать особенности их биопрофилей с определением патогенных и персистентных свойств характеристик, анти-биотикорезистентности и чувствительности к антисептикам. Установлена тождественность билиарных и тканевых изолятов микроорганизмов, свидетельствующая об общем источнике и едином патогенетическом механизме инфицирования желчи и органов гепатобилиарной системы при гнойном холангите. Показано, что динамика микробиологических параметров у больных гнойным холангитом характеризуется частой сменой видового состава билиарной флоры, увеличением в ней доли микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом и повышенной антибиотикорезистентностью.

Установлена важная патогенетическая роль персистентных характеристик (серорезистентность, антилизоцимная активность) бактериальных патогенов в развитии послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом. Выявлен комплекс информативных клинико-микробиологических признаков и обосновано его использование в качестве критерия прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с данной патологией.

Впервые дано клинико-микробиологическое обоснование применения про-биотика - споробактерина в комплексной терапии гнойного холангита, так как его использование способствует санации желчевыделительной системы, ведет к нормализации клинико-лабораторных показателей и обеспечивает профилактику послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с указанной патологией.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическое значение работы определяется тем, что полученные данные расширяют представления об особенностях этиологии и патогенеза гнойного холангита и роли биологических, в том числе перси-стептных, свойств бактериальных патогенов в развитии этого заболевания.

По результатам комплексного исследования определены информативные анамнестические признаки, клинико-лабораторные характеристики и микробиологические параметры выделенной микрофлоры, на основе которых разработан алгоритм прогнозирования течения восстановительного периода пациентов с гнойным холангитом, который может быть использован в работе хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Проведен анализ микробиологических параметров протоковой желчи у больных с различными формами гнойного холангита и дана оценка таксономического спектра бактериальных патогенов с определением доминирующих видов микроорганизмов и их биологических свойств. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентносги и чувствительности к антисептикам приоритетных возбудителей гнойного холангита. Эти данные отражены в Информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области "Таксономический спектр и антибиотикорезистентностъ возбудителей холангита (региональные особенности)" (Оренбург, 2007) и могут быть использованы при выборе эффективных препаратов для эмпирической терапии указанного заболевания.

Показана высокая клиническая эффективность пробиотика - споробактерина, что является основанием для его включения в комплексную терапию гнойного холангита, в том числе с целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Апробация диссертации. Основные результаты исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2004), региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2004, 2005), на межрегиональных научно-практических конференциях Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004, 2005), на I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), на V Российской научной конференции "Персистенция микроорганизмов" (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и научных сотрудников ГУ "Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза" УрО РАН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых (центральных) журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Список использованной литературы включает 250 источников литературы, в том числе 210 отечественных и 40 зарубежных авторов.

выводы

1. Пациенты с острым и острым рецидивирующим холангитом имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и отличаются от больных с хроническим холангитом по ряду показателей, отражающих активность инфекционно-воспалительного процесса в желчевыделительной системе (фибриль-ная температура, боли в правом подреберье, гипербилирубинемия, лекоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации). Большинство больных (81,1-77,9%) с гнойным холангитом характеризуется атипичной клинической картиной заболевания с латентным течением, отсутствием «классических» синдромов (триада Шарко, пентада Рейнольдса) и наличием изолированных симптомов данной патологии, что является результатом патоморфоза гнойного холангита на современном этапе.

2. Характер течения послеоперационного периода у больных гнойным холангитом зависит от клинической формы патологии: у пациентов с острым и острым рецидивирующим гнойным холангитом он протекает менее благоприятно, чем у больных с хроническим гнойным холангитом, что проявляется увеличением сроков нормализации клинико-лабораторных показателей (в 1,5 — 2 раза) и большей частотой развития послеоперационных осложнений (в 2 - 4 раза).

3. У больных с гнойным холангитом во время операции с высокой частотой выделяются микроорганизмы из протоковой желчи (5490%) и биоптатов тканей гепатодуоденальной зоны (57-100%), среди которых доминирующее положение занимают энтеробактерии (более 90%). Тождественность биопрофилей билиарных и тканевых культур энтеробактерий свидетельствует об едином источнике их происхождения и общих закономерностях инфицирования гепато-билиарной системы. Высокая выраженность персистентного потенциала у выделенных культур энтеробактерий отражает важное патогенетическое значение персистентных характеристик (серорезистентность, антили-зоцимная активность) микроорганизмов в развитии гнойного холангита.

4. Особенностью микроорганизмов, выделенных из гепатобили-арной системы у больных с гнойным холангитом, является их высокая резистентность к широкому кругу используемых в клинической практике антибиотиков (амоксиклав, гентамицин, цефотаксим и другие), что необходимо учитывать при выборе препаратов для эмпирической терапии пациентов с данной патологией. Определение чувствительности билиарной микрофлоры к антисептикам позволило выявить наиболее эффективные препараты (хлоргексидин и диоксидин) для проведения местной перфузионной терапии гнойного холангита в послеоперационном периоде.

5. Отобран комплекс высоко информативных клинико-лабораторных характеристик (возраст старше 60 лет, мужской пол, острая форма заболевания, повышенный лейкоцитарный индекс интоксикации и др.) и микробиологических параметров (степень бакте-риохолии выше 6 lg КОЕ/мл, уровень серорезистентности выше 90%, антилизоцимная активность выше 5,0 мкг/мл), на основе чего разработан алгоритм прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода, эффективность которого достигает 92%.

6. Анализ динамики микробиологических параметров протоковой желчи у больных с гнойным холангитом в послеоперационном периоде показал изменение количественно-качественных характеристик билиарной флоры, выражавшееся в трансформации ее таксономического состава (уменьшение количества эшерихий на фоне увеличения доли клебсиелл), повышении персистентного потенциала били-культур энтеробактерий и росте уровня их антибиотикорезистентно-сти, что определяет целесообразность проведения клиникомикробиологического мониторинга как способа получения информации, необходимой для своевременной коррекции терапевтических и профилактических мероприятий.

7. Выявленная высокая клиническая эффективность применения споробактерина в профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, выражавшаяся в снижении частоты их развития на 20%, ускоренной нормализации клинико-лабораторных и микробиологических показателей (температура тела, лейкоцитарный индекс интоксикации, билирубинемия, снижение степени бактерио-холии) и сокращении длительности лечения больных в стационаре (с 28 до 22 суток), служит обоснованием включения данного пробиотика в комплексную терапию больных с указанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития неблагоприятного (затяжного) течения послеоперационного периода следует использовать разработанный алгоритм, учитывающий комплекс высоко информативных анамнестических и клинико-микробиологических характеристик больных ГХ.

2. При выборе антибактериальных препаратов для эмпирической терапии и профилактики осложнений у пациентов необходимо учитывать составленные региональные регистры антибиотикоре-зистентности микрофлоры, выделенной из протоковой желчи больных с данной патологией.

3. Наиболее целесообразным при проведении санации протоковой системы у больных ГХ является использование растворов хлоргексидина и диоксидина.

4. У больных ГХ рекомендуется использовать препарат СБ жидкий в послеоперационном периоде в дозировке 1 мл 3 раза в сутки для профилактики инфекционно — воспалительных осложнений.