Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование антимикробной терапии нозокомиальных инфекций в ожоговом центре

На правах рукописи

РГБ ОД

2п I ^ I 1''*)

/ ¿ииЛ

КЛННИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 03.00.07 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор СТРАЧУНСКИЙ Л.С. Доктор медицинских наук, профессор ЕВСТРОПОВ А.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ДМИТРИЕВА Н.В. Доктор медицинских наук, профессор СИЗОВ П.И.

Ведущая организация - Волгоградская государственная медицинская академия

диссертационного совета К 209.097.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Защита состоится "_19_"_апреля_2002

часов на заседании

Автореферат разослан " /у " ^а^т^ 2002

г.

Секретарь диссертационного совета

ЖАРКОВА Л.П.

) ! /

I

\ ■

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Антимикробная терапия нозокомиальных инфекций (НИ) является проблемой в стационарах всех стран мира. Особую актуальность она представляет в ожоговых центрах. По данным Национальной системы эпидемиологического надзора за НИ в США (NNIS) частота НИ в ожоговых центрах составляет 28,0 на 1,000 пациентов в день, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для обожженных пациентов - 47,1 на 1,000 пациентов в день. НИ у пострадавших от ожогов - ведущее звено патогенеза ожоговой болезни и нередко становятся причиной смерти (Алексеев A.A., 1993; Вазина И.Р. и соавт., 1996; Крутиков М.Г. с соавт., 1998; Stella М., demente А., и соавт. 1999; Arstan Е., и соавт. 1999). Помимо непосредственной угрозы для жизни, НИ приводят к замедлению заживления ожоговой раны, к удлинению сроков пребывания в ожоговых стационарах и, соответственно, к увеличению затрат. НИ у ожоговых пациентов зависят от колонизации аэробными бактериями ожоговой раны (Крутиков М.Г. и соавт., 1998 г.; Алексеев A.A., Лавров В.А

1998 г.; Arslan Е., и соавт., 1999 г.). Частота выделения тех или иных микроорганизмов может меняться в зависимости от сроков госпитализации (Rastergar А. и соавт., 1998, А1-Akyleh А.Т., 1999, Верещагина Е.С., 1999). Значительные проблемы в лечении НИ у ожоговых пациентов связаны с госпитальными штаммами, которые часто бывают устойчивы к большинству антимикробных препаратов, используемых в клинической практике (Крутиков М.Г. с соавт., 1998 г.; Stella М. с соавт., 1998 г.; Arslan Е. с соавт.,

1999 г.).

Для лечения НИ наиболее широко используются бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды и хинолоны. Однако в последние годы снизилась эффективность лечения нозокомиальных инфекций. Одна из причин этого - развитие антибиотикорезистентности.

Взаимосвязь между использованием антимикробных препаратов и развитием устойчивости у бактерий в настоящее время не вызывает сомнений. Учитывая длительный срок пребывания пациентов с ожогами в стационаре и широкое применение антимикробных препаратов в ожоговых отделениях, создаются условия, способствующие селекции микроорганизмов с множественной устойчивостью. Появление таких штаммов создает серьезную проблему при выборе антибиотиков для терапии нозокомиальных инфекций у ожоговых пациенток

Цель исследования

Разработать критерии включения антибактериальных препаратов в формуляр ожоговых отделений на основании микробиологических и фармакоэпидемиолотических данных.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру основных возбудителей НИ в ожоговом центре НГОКБ.

2. Определить фенотипы резистентности основных возбудителей НИ в ожоговом центре.

3. Изучить потребление различных антимикробных препаратов в ожоговом центре.

4. Выделить наиболее активные, в отношении основных возбудителей НИ, антимикробных препаратов и предложить их дли включения в лекарственные формуляры.

5. Обосновать предложения по исключению из лекарственных формуляров антимикробных препаратов при высоком уровне резистентности к ним основных возбудителей НИ.

Научная иовизна исследования Впервые:

• в Сибири в современных условиях изучена резистентность основных возбудителей НИ в ожоговом центре;

• выполнен фармакоэпвдешюлогический анализ потребления антибиотиков в ожоговых отделениях;

• использованы микробиологические критерии отбора антимикробных препаратов в лекарственный формуляр ожогового центра.

Практическая ценность работы

• Идентифицированы возбудители НИ в ожоговом центре, требующие проведения мониторинга устойчивости к антимикробным препаратам..

• Разработан список наиболее активных антибиотиков для включения в лекарственный формуляр ожогового центра.

• Выделены малоэффективные антибиотики, использование которых для лечения НИ в ожоговом центре необходимо ограничить.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частыми возбудителями НИ в ожоговом стационаре являются: К.рпеитотае, З.аигею, Емегососсш эрр. при бактериемии и З.аигеиз, Р.аеги§1Поза и К.рпеитота при нагноении ожоговой поверхности.

2. В ожоговых отделениях к возбудителям НИ, осложняющим выбор антибиотика относятся метицидлинорезистептные 5.аигеиз и К.рпеитотае, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра.

3. По степени активности в отношении основных возбудителей НИ в ожоговых отделениях антимикробные препараты можно разделить на две группы: с низкой активностью - бензилпеницшшш, ампициллин, гентамицицин, цефотаксим, ципрофлоксацин и с высокой активностью - амикацин, имипенем, ванкомшшн, цефтазидим.

Внедрение результатов п практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в микробиологической лаборатории НГОКБ. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами на кафедре микробиологии и курсах специализации и усовершенствования врачей-бактериологов при Новосибирской государственной медицинской академии. В формуляр антимикробных препаратов для лечения нозокомиальных инфекций в ожоговом центре НГОКБ включены активные антибиотики и ограничено использование препаратов с низкой активностью.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на областных научно-практических конференциях (Новосибирск, 1997, 1998, 1999), 6 съезде Травматологов и ортопедов (Нижний Новгород, 1997), V Научном совещании Европейского общества по химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997), конференциях проводимых ассоциацией работников по клинической микробиологии и химиотерапии (Новосибирск, 1997, 1998, 1999), конференции нозокомиальных инфекций (Москва, 1999), 8 конференции но антимикробным препаратам и химиотерапии (Мюнхен, 2000). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из: введения, обзора литературы, собственных исследований, результатов и обсуждения полученных данных, выводов и научно-практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Список работ состоит из 158 источников, в том числе 48 отечественных и 134 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Всего в исследование включено 2380 пациентов ожогового центра, которым была проведена антимикробная терапия. При этом 733 проходили лечение в ОИТ ожогового центра. Из них 699 пациентов, у которых были выделены аэробные бактерии с ожоговой поверхности (169 пациентов ОИТ) и 144 с положительными посевами крови (135 пациенты ОИТ). Пациенты с различной площадью и глубиной ожоговых поражений, в возрасте от 0 до 82 лет. При этом у 106 пациентов регистрировался ожоговый шок (17,7% от обследованных), у 522 (87,1% от числа обследованных) наблюдалась острая ожоговая токсемия. Септикотоксемия - у 185 пациентов (30,9% от числа обследованных). Сепсис - у 89 пациентов (14,9% от числа обследованных). Ожоговое истощение - у 5 пациентов (0,8% от числа обследованных).

В исследование включено 1,360 штаммов микроорганизмов, выделенных с ожоговой поверхности (402 от пациентов ОИТ) и 144 штамма из крови (135 от пациентов ОИТ). Проанализирована чувствительность 414 клинически значимых микроорганизмов. Грамотрицательных - 183 (44,2% от общего числа). Из них P.aeruginosa - 84, К.pneumoniae - 38, Proteus spp - 32, Pseudomonas spp. - 12, другие представители Enterobacteriaceae - 14. Из крови - 56 (13,5%), с ожоговой поверхности - 127 (69,4%). Грамположительных - 231, из них S.aureus - 200 и Enierococcus spp. - 31. Из крови - 66 (28,6%), с ожоговой поверхности -165 (71,4%).

Забор материала, подлежащего бактериологическому исследованию, посев и идентификацию выделенных аэробных микроорганизмов проводили в соответствии с приказом №535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений." Определение чувствительности выделенных клинически значимых штаммов аэробных грам(-) бактерий проводили с помощью Е-тестов, грам(+) - диско-диффузионным методом на коммерческих агарах

Mueller-Hinton. Интерпретацию полученных результатов проводили с помощью критериев NCCLS, 1999.

Для оценки потребления антибиотиков в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (WHO Collaborating Center for Statistic Methodology), использовалась методология DDD (Defined Daily Doses). Полученные данные были представлены в DDDs/100 койко-дней - установленная суточная доза, т.е. средняя поддерживающая доза препарата в сутки, используемого по основному показанию у взрослых. Сравнительную оценку частоты потребления проводили среди антимикробных препаратов, составляющих 90% (DU90%).

Для анализа структуры основных возбудителей НИ использовали методы описательной статистики частоты, проценты и процентное распределение. При этом использовались программа Excel. Для статистической обработки данных по чувствительности использовали компьютерную программу WHONET 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований показали, что основные возбудители нозокомиальных инфекций у пациентов с ожоговой травмой - S. aureus, P.aruginosa, K.pneumoniae и Enterococcus spp.. На долю указанных бактерий в ожоговом центре приходиться 77,8% раневых инфекций и 78,1% бактериемий. На долю других аэробных бактерий (Staphylococcus spp.. Streptococcus spp., Pseudomonas spp., E.coli, Citrobacter spp., Hafnia spp., Acinetobacter spp.) - 22,2% и 21,9%, соответственно.

Наибольшая частота выделения зарегистрирована для S.aureus: с ожоговой поверхности - 40,9%, in крови - 50,9% (рис.1,2).

Анализ структуры основных возбудителей раневых инфекций в ожоговом центре, в зависимости от сроков госпитализации показал, что с 3 до 10 суток в ожоговой ране преобладают грам(-)бактерии — 58,7%. При этом чаще всего выделяли P.aeruginosa (20,2%) и K.pneumoniae (17,5%). Свыше 10 суток - грам(+) кокки (54,7%), прежде всего S.aureus. Так с 3 до 10 суток частота выделения S.aureus составила 27,2%, с 10 до 30 суток - 41,5%, свыше 30 суток - 48,7%.

Структура основных возбудителей раневых инфекций у пациентов хирургического отделения и ОИТ существенно отличалась в зависимости от сроков госпитализации. В хирургическом отделении во все сроки пребывания в стационаре наиболее часто с

s

ожоговой поверхности изолировали S.aurem. Частота выделения на 3-Ю сутки составила 38,8%, с 10 до 30 суток - 43,7%, свыше 30 суток - 52,8%. В то время как у пациентов ОИТ с 3 до 10 суток из отделяемого ран чаще выделялись грамотрицательные бактерии: K.pneumoniae - 22,5%, P.aeruginosa - 20,8%, а частота выделения S.aureus составила 15,7%. После 10 суток пребывания в ОИТ, как и в хирургическом отделении, преобладал S.aureus (с 10 до 30 суток - 37,4%, свыше 30 суток - 44,6%) (рис. 3).

Рисунок 1. Структура возбудителей, выделенных с ожоговой поверхности

Enlerococcus spp. 10%

Рисунок 2. Структура возбудителей, выделенных из крови

45

£ / S.aureus у У Р.aeruginosa у Enterococcus spp.

3-10 суток 10-30 суток свыше 30 суток

Рисунок 3. Структура возбудителей, выделенных из раневого отделяемого, в

Роль Enterococcus spp. в ожоговом центре менее значительна во все сроки госпитализации. Частота его выделения с 3 до 10 суток составила 6,1 %, с 10 до 30 суток -9,7%, свыше 30 суток - 6,6%.

Структура основных возбудителей бактериемии в ожоговом центре также менялась в зависимости от сроков госпитализации. С 3 до 10 суток чаще выделялась К.pneumoniae (57,8%). Свыше 10 суток - S.aureus (65,0%). Свыше 30 суток зарегистрировано б случаев бактериемии. Все они были вызваны S.aureus. Роль P.aeruginosa. Enterococcus spp. значительно ниже. Так частота выделения P.aeruginosa с 3 до 10 суток составила 9,7%, Enterococcus spp. - 6,4%, свыше 10 суток P.aeruginosa - 3,8%, Enterococcus spp. - 12,2% (рис. 4).

При этом следует отметить, что бактериемии чаще зарегистрированы в ОИТ - 135 случаев, в хирургическом отделении - 9. У пациентов хирургического отделения бактериемии в 81,9% были вызваны S.aureus.

Результаты определения чувствительности преобладающих возбудителей к антимикробным препаратам, показали высокую частоту резистентных штаммов к тестируемым антибиотикам. В исследование включены препараты различных групп.

зависимости от сроков госпитализации (ОИТ), %

Для грамотрицательных бактерий: амииопекициллины (ампициллин), антисинегиойные пенициллины (пиперациллин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины II поколения (цефуроксим), цефалоспорины Ш поколения (цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим), карбапенемы (имипенем), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), ингибиторы синтеза фолиевой кислоты (ко-тримоксазол). Чувствительность P.aeruginosa к ампициллину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтриаксону и амоксициллин/клавуланату не определяли , в силу природной к ним устойчивости.

Рисунок 4. Структура возбудителей, выделенных у пациентов в ожоговом центре из крови, в зависимости от сроков госпитализации, % Результаты наших исследований подтвердили низкую активность ампициллина в отношении K.pneumoniae - все штаммы были устойчивы. Выявлена низкая активность пиперациллина в отношении K.pneumoniae (резистентность 75,0-92,3%) и P.aeruginosa (резистентность - 53,7-70,0%).

Пиперациллин/тазобактам и амоксициллин/клавуланат также были малоактивны.. У K.pneumoniae частота резистентных штаммов к пиперациллин/тазобахтаму среди колебалась от 53,8% до 55,0%, к амоксициллин/клавуланату от 75,0% до 76,9%, к Резистентность P.aeruginosa к пиперациллин/тазобактаму находилась в пределах от 37,0% до 66,4%.

Проведанные исследования показали высокий уровень резистентности K.pneumoniae к цефалоспоринам II поколения (цефуроксим - 75-92,3%)- III поколения (цефотаксиму- 50,0-73,1%, цефтриаксону - 41,7-76,9%, нефтазиднму 41,7-67,2%). Для выявления резистентности к цефалоспоринам III поколения, обусловленной бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) в качестве референтного антибиотика был выбран цефтазидим. Частота штаммов K.pneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, составила 42,0-65,0%. При этом высокая частота резистентных штаммов к цефалоспоринам III поколения регистировалась в годы более широкого распространения K.pneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра.

В отношении Р.aeruginosa выявлена низкий, не более 1,9%, уровень резистентности к цефтазидиму.

Имипене.м является самым активным препаратом среди всех исследованных бета-лактамных аотибиотиков. К нему отсутствует резистентность у К pneumoniae, а уровень резистености Р aeruginosa доходила до 16,6%.

В исследование были включены два представителя амнногликозидных антибиотиков: гентамицин и амикацин. Выявлен высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирующий у K.pneumoniae от 88,5% до 91,7%, у Р.aeruginosa 73,7%-77,8%. Существенно ниже была устойчивость к амикацину: P.aeruginosa до 1,9% и K.pneumoniae до 22,3%.

Ципрофлоксацин был выбран в качестве препарата, по устойчивости к которому в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов можно судить и о других фторированных хинолонах. Резистентность к нему у P.aeruginosa доходила до 36,7% и K.pneumoniae - до 42,3%. При этом как у K.pneumoniae так и P.aeruginosa наибольшая частота резистентных штаммов регистрировалась в последний год исследования.

Анализ представленных материалов показывает, что наиболее активными in vitro антибактериальными препаратами в отношении основных грамотрицательных возбудителей были имипенем, амикацин и цефтазидим. При этом в отношении K.pneumoniae наибольшая активность отмечена у имипенема, а P.aeruginosa - имипенема, амикацина и цефтазидима.

Чувствительность S.aureus изучалась к природным пенициллинам (бензилпенишшгану), аминогликозидам (гентамицину, амикацину), фторхинолонам (ципрофлоксацину), макролидам (эритромицину), линкозамидам (клиндамицину), гликопептидам

(ванкомицину) и рифампицину. Чувствительность к бета-лактамным антибиотикам оценивали по результатам тестирования оксациллина.

Результаты исследований показали низкую активность в отношении S. aureus бензилпенициллина (резистентность до 97,8%). Резистентность к оксациллину регистрировалась в пределах от 52,-66,0%. Наибольшая активность в отношении S.aureus отмечена у ванкомицина - резистентных к нему штаммов не зарегистрированно. К гснтамицнн были устойчивы 50,7-50,7% штаммов, амикацину - 26,8-22,0%, рифампицину - 18,0-31,1%. клиндамицину - 47,6-49,2%, эритромицину - 53,0-53,1%, ципрофлоксацину - 2! ,0%-36,2%.

Чувствительность Е. faecahs определяли к ципрофлоксацину, ампициллину, ванкомицину, гентамицину и стрептомицину. Высокий уровень резистентности Е. faecalis зарегистрирован к ампициллину (17,9%), ципрофлоксацину (45,2%), гентамицину (25,0%) и стрептомицину (35,7%). Не было выявлено устойчивых штаммов энтерококков к ванкомицину..

Изучение потребления антимикробных препаратов показало, что в ожоговом центре широко используются препараты практически всех групп (рис. 5).

ЮО-1

I

Рисунок 5, Потребление антимикробных препаратов различных групп в ожоговом центре

Однако наиболее потребляемые группы антимикробных препаратов - бета-лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны, которые широко использовались во все годы наблюдения. При этом бета-лактамы - наиболее потребляемая группа препаратов. Аминогликозиды - вторая группа по частоте потребления. В то время как препараты группы фторхинолонов стали использоваться в 2 раза чаще.

Анализ потребления антимикробных препаратов показал, что 01190% составляют бензилпенициллин, ампициллин, гентамицин, цефазолин, пефотакспм, ципрофлоксацин. При этом наибольшее потребление регистрируется у бензилпенипиллина, ампициллина и гентамицина. В ходе исследования зарегистрировано снижение их потребления, но при этом частота применения осталась высокой: бензилпенициллин 20,7 ЭООв/ЮО койко-дней, ампицнллин 20,6 ОООэ/ЮО койко-дней, гентамицин 16,8 ОООз/ШО койко-дней.

Рисунок 6. Частота потребления в ожоговом центре антибиотиков, составляющих 01190%

Потребление цефазолина в сравнении с первым годом возросло с 5,5 до 7,1 0005/100 койко-дней. Наибольшие изменения произошли в применении цефотаксима и ципрофлоксацина: снижение использования цефотаксима с 8,9 до 2,6 ОООэ/ЮО койко-

дней и увеличение потребления ципрофлоксацина с 8,3 до 16,2 0005/100 койко-дней (рис. 6).

Антимикробные препараты, составляющие !)Ь'90%, широко использовались как в ОИТ, так и в хирургическом отделении ожогового центра. При этом наиболее потребляемые препараты во все годы исследования - бензилпенициллин, ампициллин и гентамицин. Несмотря на некоторые различия в частоте их использования в ОИТ и хирургическом отделении, они широко применяются в обоих отделениях. Также не обнаружено существенных различий в использовании ципрофлоксацина и цефазолина. Увеличение применения обоих препаратов отмечено как в ОИТ (ципрофлоксацин с 8,7 до 17,9 ОООэ/ЮО койко-дней, цефазолина с 3,8 до 7,5 0005/100 койко-дней), так и в хирургическом отделении (ципрофлоксацин с 6,7 до 15,9 0005/100 койко-дней, цефазолина с 5,8 до 9,2 0005/100 койко-дней) (таблица 1).

Таблица I. Сравнение частоты потребления антимикробных препаратов, составляющих 01190% в ОИТ и хирургическом отделении ожогового центра

Антимикробные Препараты 01)90%

1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г.

ОИТ Хирургическое отделение ОИТ Хирургическое отделение ОИТ Хирургическое отделение ОИТ Хирургическое отделение

Бензилпенициллин 24,2 43,2 23,4 38,9 19,5 29,8 15,2 22,7

Ампициллин 22,7 36,7 6,5 15,6 5,5 17,5 14,9 21,5

Цефазолин 3,8 5,8 4,5 9,6 6,2 8,3 7,5 9,2

Цефотаксим 15,9 7,6 16,2 7,0 6,5 2,4 7,1 1,9

Ципрофлоксацин 8,7 6,7 5,4 5,3 11,7 6,7 17,9 15,9

Гентамицин 18,3 19,9 20,3 19,4 15,2 24,4 14,4 17,2

Наибольшие различия в частоте применения, как по годам, так и в отделениях, зарегистрированы у цефотаксима. При анализе его использования выявлено, что он широко потреблялся в 1996 г. в ОИТ - 15,9 ООЭв/ЮО койко-дней и снизилось до 7,1 ОООз/ЮО койко-дней в 1999 г.. Частота применения цефотаксима в хирургическом отделении -снизилась к 1999 г. почти в 4 раза.

Таким образом, выявлены основные возбудители нозокомиальных инфекций сигеш, P.arug¡nosa, К.рпеитотае и Ешегососсм $рр Ведущими возбудителями бактериемии были Я.аигет, К.рпеитотае. 5.аигет, К.рпеитотае.

P.aruginosa чаще вызывает нагноение ожоговых ран. Наибольшее значение она имеет у пациентов ОИТ с 3 до 10 суток от госпитализации. Enterococcus spp. реже вызывали нозокомиальные инфекции у ожоговых пациентов. Однако их частота выделения была выше других аэробных бактерий {Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., E.coli, Citrobacter spp., Hafnia spp., Acinetobacter spp.).

Наиболее активный антибиотик в отношении K.pneumoniae имипенем. В то время как к часто используемым препаратам (ампициллину, гентамицину и ципрофлоксацину) отмечен высокий уровень резистентности (рис. 7).

ампициллин гентамишш продукция ЕЛ PC ципрофлоксацин имипенем

1996 г

1999 г

Рисунок 7. Устойчивость нозокомиальных штаммов K.pneumoniae, выделенных в ожоговом центре, %

Учитывая, что 65,0% штаммов K.pneumoniae продуцируют бета-л актам азы расширенного спектра, необоснованно широкое использование цефотаксима в ожоговом центре.

Наибольшая активность в отношении S aureus характерна для ванкомицина. В то время как часто используемый ципрофлоксацин - препарат с низкой активностью. Учитывая, что средн S.aureus широко распространены метициллинорезистентные штаммы (52,0-66,0%), не целесообразно использовать бета-л актам ные антибиотики для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Данные резистентности S.aureus представлены на рис. 8. Анализ чувствительности P.aeruginosa показал, что наибольшей активностью обладают антибиотики, редко используемые в ожоговом центре (имипенем,

цефтазидим и амикацин). В то время как широко применяемые препараты (гентамицин, ципрофлоксацин) обладают низкой активностью в отношении Р.аегицЬиаа (рис. 9).

оксациллин ципрофлоксацин ванкомицин

1996 г

1999 г

Рисунок 8. Резистентность нозокомиальных штаммов З.аигеиз, выделенных в ожоговом центре, %

/ / гентамицин ципрофлоксацин имипенем цефтазидим амикацин

1996 г

1999 г

Рисунок 9. Резистентность нозокомиальных штаммов P.aeruginosa, выделенных в ожоговом центре

Таким образом, анализ данных чувствительности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ожоговом центре показал низкую активность препаратов,

составляющих DU90% - бензилленициллину, ампициллину, цефазолину, цефотаксиму, гентамицину и ципрофлоксацину. Наибольшая активность зарегистрирована у редко используемых в ожоговом центре антибиотиков - имипенема, иефтазидима, амикацина и ванкомицина.

Исходя из полученных данных из больничного формуляра терапии нозокомиальных инфекций в ожоговом центре целесообразно исключить бензилпенициллин, ампициллин, цефазолин, цефотаксим и гентамицин.

При этом следует включить в формуляр терапии нозокомиальных инфекций в ожоговом центре карбаленемный антибиотик имипенем для лечения инфекций, вызванных ¡(.pneumoniae и P.aeruginosa. Также необходимо иметь в формуляре для терапии нозокомиальных инфекций амикацин и цефтазидим, которые обладают наибольшей активностью в отношении инфекций, вызванных P.aeruginosa.

Препарат с наибольшей активностью в отношении S.aureus и Enicrococcus spp -ванкомицин. Среди S.aureus и Enterococcus spp штаммов, устойчивых к ванкомицину, не зарегистрировано. В связи, с чем целесообразно включить ванкомицин в лекарственный формуляр ожогового центра.

ВЫВОДЫ

1. Основные возбудители нозокомиальных инфекций в ожоговых отделениях: S.aureus, P.aeruginosa, К.pneumoniae и Enlerococcus spp.

2. Структура возбудителей в ожоговых отделениях зависит от длительности пребывания в стационаре: в первые 10 суток преобладает грамотрицательная микрофлора, после 10 суток - стафилококки

3. Основные проблемы для терапии: инфекции, вызванные К.pneumoniae, продуцирующие бета-лактамазы расширенною спектра и метициллинорезистенгаые штаммы S.aureus.

4. Наиболее часто потребляемые антимикробные препараты в ожоговом центре, составляющие DU90%: беюилпенищшшн, ампициллин, цефазолин, цефотаксим и ципрофдоксацшг.

5. Наиболее активные антимикробные препараты в ожоговом центре, которые необходимо ввести в формуляр:

- ванкомицин в отношении S.aureus, Enlerococcus spp.;

- цефтазцдим, амикацин, имипенем в отношении P.aeruginosa-,

- имипенем в отношении K.pneumoniae.

(>. Из раздела лекарственного формуляра по терапии нозокомиальных инфекций в ожоговых отделениях следует исключить бензилпенициллин, ампициллин, гентамицин, цефазолин и цефотаксим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для бактериологов и госпитальных эпидемиологов.

1. Необходимо проводить целенаправленный эпидемиологический надзор в ожоговых центрах за резистентностью основных возбудителей НИ: S.aureus, P.aeruginosa, K.pneumoniae и Enterococcus spp..

2. При проведении эпидемиологического надзора за возбудителями НИв ожоговых центрах, следует учитывать место пребывания пациента (ОИТ, хирургическое отделение) и длительность пребывания в отделении.

3. При выявлении метициллинорезистентиости у S. aureus клиницистам необходимо выдавать результат о резистентности ко всем бета-лактамным антибиотикам

4. При выявлении у штаммов K.pneumoniae бета-лактамаз расширенного спектра необходимо выдавать результат о резистентности ко всем цефалослорниам I-1V поколений

Для клинических фармакологов

1. Необходимо проводить контроль за потреблением антибиотиков широкого спектра, прежде всего цефалоспоринов и аминогликозидов, в ожоговых отделениях.

2. Включение антимикробных препаратов для терапии НИ в ожоговых отделениях в лекарственные формуляры следует проводить на основе локальных данных об антибиотикорезистеитности.

3. В формуляр антибиотиков для лечения НИ ожогового центра НГОКБ следует включить амикацин, цефтазидим, имипенем, ваикомищш.

4. При терапии нозокомиальных инфекций в ожоговых отделениях НГОКБ следует ограничить использование гентамицина, ампициллина, ципрофлоксацина и цефотаксима до повышения уровня чувствительности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Формирование резистентности у грамотрнцательных аэробных бактерий в ожоговом центре // Сборник научных трудов иаучно-практической конференции: Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине. Новосибирск, 1997. - С. 159 (соавт. Христо С.А.).

2. Antimicrobial resistance of nosocomial gram-negative pathogen in intensive care units in Russia // 5ft scientific meeting, Saint-Petersburg. June 5-7, 1997, Abstract B-011. (соавт. Strtchounsky L., Ahmetova L., Ankirskaya A., Kozlov R., O.Krechikova)

3. Проблема метициллинорезистентных стафилококков в ожоговом центре ГОКБ // Сборник научных трудов научно-практической конференции: Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине. Новосибирск, 1998. - С. 179 (соавт, Христо С.А., Зорина М.М.).

4. Pathogens isolated in with nosocomial pneumoniae // ECC-2, B1CON-7, 2nd European Congress of Chemotherapy and 7,h Biennial Conference on Antiinfective Agents and Chemotherapy. Hamburg, may 10-13, 1998, Abstract M-131 (соавт. Domnicova N.P.)

5. Антибиотикорезистентность грамположительной микрофлоры, выделенной в ожоговом центре // Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. 11 Российская научно-практическая конференция. Москва, 1999. - С. 99-100 (соавт. Евстропов А.Н.).

6. Antibiotic reistance of gramnegative wound infecting agents in regional bum center // 8lh BICON, Biennial Conference jn Antiinfective Agents and Chemotherapy. March, 1215,2000, Munich. Poster N151. (соавт. Evstropov A.N.).

7. Resistance of Klebiella pneumoniae to the third generation cefalosporins and ther usage // 12111 Mediterranean congress of chemotherapy. 11-14 November, 2000. Abstract N0095 (соавт. Evstropov A.N.).

8. Резистентность основных грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в Новосибирском ожоговом центре // Сборник научных трудов научно-практической конференции: Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине. Новосибирск, 2000. - С.201 (соавт. Беккер Г.Г., Евстропов А.Н.).

9. Сравнительная оценка потребления антибиотиков и чувствительности основных возбудителей госпитальных инфекций // Десятая научно-практическая конференция врачей, Актуальные вопросы современной медицины. 2000. Новосибирск 2000. - С. 135 (соавт. Евстропов А.Н.).