Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболическое обоснование парентерального питания для коррекции дислипидемии при гипотрофии



КШСТЕРСТШ ЗЯРЖ50ХРЛ1ЕШИ РОССИИ •1ШШСШ ГОСУДАРСТВЕНШЗ ЩЕИЦИШШ УНИВЕРСИТЕТ

на правах-рукописи, ' УДК 616.61. -002. 69.675.760.086.. 712.740.18.33.

- ПУГАЧЕВА - Лариса '. Ивановна

ЙЯШККО- Ш1 АШЛИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИЙ ДКСЛШВДЕИИИ ПРИ ГШОТРОТЖ

Специальность : 14.00.09, - Педиатрия .

АВТОРЕФЕРАТ ,

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. \

ЮСКВА - 1992

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель доктор медицинских наук Л.Ф. Марченко

Научный консультант доктор шдвдикских наук, профессор Р. Г. Артамонов

Официальные оппоненты • доктор медицинских наук, профессор К. С. Ладодо . ■: ■ / доктор медицинских наук, про^оссор II. II Володин

Ведущее учреждение - Институт педиатрии и детской хирургии Ю РСФСР \ .. у ..'.

Защита состоится .." ........... 1992 г. в ".

часов на заседании специализированного совета К. 084.14.03 в Российском государственном медицинском университете (117437, Москва, ул. Острозитянова, д. 1).

Автореферат разослан .." .........¿.1992 г. .

С диссертацией можно [ ознакомится в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Ученья секретарь ; ; / . •' • .;.

специализированного совета, '•'„''"■■.' кандидат медицинских наук,

' доцент . .: ' ' Л Е Сапелкина ..'

■•Лгоуальяооть проблемы. Разработка оптимальных способов коррекция метаболических веруавиий,- развивающихся при

• гипотрофии (ГУ), является одной из шювых проблем лечения данного заболевания.

ШОЛагопргатное влияние ГТ на физическое и нервно-психическое развитие ребенка, течение ивтеркуррентных заболеваний, уровень йеаютай ciapTKOcíH хорошо известно (Г.Високинскэкэ я еоавг. ,1980, Г. А. Паллади и соавт. ,1983, Т. 0. Буйлагазв я соавт, ,1087, Й. Дэрьяев и соавт. ,1989, D. R. Asrarifal, 1S89, Ch. Hala et al., 1989). Высокая чувствительность детей раннего возраста к неадекватному обеспечению питательными земствами, ограниченность и быстрая истощзе-йзеть энергетических sanacos обусловливают формирование ГТ у 0,2-7 X детей ( Ефазденэ и соавг.,1985, Ей.Ахыина и соаэт. ,1986¿\ E.KerpolrFronlüs,1983, . J.Rh. (3lrardet, J.LFontaiña,ie89). •..'.■.

; Оббйннш яарувения притт во многом обусловлены ре- : '-\амфсюо> 4основу »воторых составля-

сглипиды ( *Х & Ввльтнцвв нсоаэт. .1983). йвестно, что с на-1^анивм тя»стй IT сяюиется

'лев аю^дочнЬ-1ада«огого тракта, Г в первую очередь, диполити-1

• чзскиафермеитов ( ИХА.Кзачик,1991). недостаточное экзогенное поступление шра, нарушение всасывания его, развитие гиперкатаболизма при тякзлыхгаболеваниях приводит к выраженному энергетическому дефициту.

Доводимые до настоящего! времени комплексные исследования липидногои, тесно связанного с ним углеводного обменов, лишь констатируит наличие нарушений в отдельных звеньях метаболизма жиров и углеводов, фиксируют наличие

энергетического дисбаланса, :во не' раскрЕзают шдошзш к возможности фэрмеатагивных кяетоадых систем по . усвоению высокознергетических соединений ( Ф.11Рябчук, 1984,1983, . М.Pita et al. ,1984, У.Springer et al. . 1984, Т.A.Slaglo, S. J. Gross, 1988). ; • ; .'- ;;,'• •''/. Л-

* Изменение; этиологической структуры ГТ с преобладанием эндогенных форм ее умзнькао? результативность традиционных . • методов .. лечения, ■' .базирующихся на •1 диетотерапии (ЕЯ. Александрова и соадт.,,1990, ' R. М Susklnd, 1QS8). В комп-. ' лексе лечения ГТ,наряду с диетотерапией, используется и парг ентерадьноо питание ( А. В. !йзурин, 1983, Е. Г. Сулима,. ; 1CQO, „.-. В. Vavros, 1984, : С. L. Braunschweig et al., 1988, H.Bohles, ' 1989). Особенно велика его роль щ этапе прозерки толерант-кости к пище, когда вкнувдешгае кратковременное: голодание усугубляет метаболические расстройства и энергетический дефицит, связанные с недостаточным энтеральным поступлением пластических и энергетических субстратов.

Вместе с тем, многие практически важные проблему: использования парентерального питания в.комплексной терапии ■ ГТ для коррекции липидного дасметаболизш изучены недостаточно, Не разработаны оптимальные"схеш метаболической коррекции дислипидемии при ГТ, не определены.показания к назначению парентерального питания в сочетании с знтеральным введением нутриентов с учетом индивидуальных возможностей клеток организма по усвоению лшшдов и глюкозы, отсутствует дифференцированный подход к лечению Г? не. только с учетом степени тяжести заболевания, но и ведущего этиологического фактора, периода болезни. ; — ' - 'V .

•. . В связи с этим определилась основная цель нашей ра-

Сот и : обосновал::» парзптвральйсго питания как способа метаболической коррекция шадвдшй яотщяого обмана при ГТ.

1. Дать ¡мштскуэ хр^товр&тоту дэгей с ГТ на основе комплексной оцззгкн С-кзнчзского а йоряо-псикшзского раэви-•. тия, анализом пэринатальшго ¡анамнеза, сражав формирования • и ведущего эгиояогичсского фаггора заОслввзляя.

2. Определять клшическуэ аначшзсть изменений липидного, фосфолйпидиого и «ешопрогмщгаго спгягтроз сыворотки крови у дотей- о ГГ.

а РазраСоготь вагруаочгшэ теста с шугрипэнным введением гщювой снуааска и растяоров гаокозы для определения потен цкадьнш ЕбБьйШостеЗ тоток организм«. по утгштзации еысо-козиерготячгсгсшЕ оубстрагоз,. кэучзта особенности усвоения яирой и гжокоэа при внутривегаш ввэдэшш нутриэнтов. '

4. сравнить инфсрштйосзь и - доетупяостъ для применения в -широкой клтгачзской"практик» кэтойэа определения возмозк-носгзй .фвркэитаякБйнх кгэгочйых систем по утилизации лили-' дов в'углвгодев.-. :

5. Обосновать п оданйгь .з^ешшиость пргшиения частичного парентерального шпанка а кмядакскси лечении ГТ для коррекции дйашшпдешт.

6. Протеста сравийтедвша анаякз результатов лечения с использованием традиционных подходов,. базирующихся на диетотерапии, и.с йсаоазов^юаы частичного парентерального ттзша.:

Научная новизна. Шервыэ проведено комплексное изучение липидного, фосфолипидкого и лглтапротеедного спекяров сыворотки крови с учетом степени тяяэсти, ведущей причины фор-

мирования ГТ и периода болезни.

Установлены значительные изшвещш дшпщного состава сыворотки }фови» выражахвдеся в пшсштвдекии за счет снижения уровня триглицеридов (ТГ), фосфовшвдоз (ФД), эфироз холестерину (ЭХ). изтнени^фосЗодшздно-холоетериновьк соот- : ношений, повысение концентрации яоэствркфифцюаанных жирных, кислот (ВЭНК), коэффициента НЗШ/ТГ, дисфосфодшщдеыш*. -Вы- • явлено' снижение уровня лизофо'сфатидилх'олина (Ж30,\: сфинго-..' миелина (СФМ), повышение концентрации фосфатидилзтанолшдша (ФТЭА) при относительно с*аб1Ш>ноысодержании фосфатидилхо-лина (ФГХ). Установленная дислшопротеидешя - характеризуется ! повышением содержания р-Щ (~ липопротеиды), снижением ь о4-ЛП (се- дипопротеиды) и коррелирует с уровнем соответствующих фракций яипидов плазмы крови. " г б Показано, что наиболее серьезные.нарушения липидного" гомеостаза выявлены при ГТ II—III степени, при эндогенном происхождении заболевания и в периоде прогрессировали* болезни. - '/'-.'. "-■ .''^'''л-'- -'■ л

Впервые разработаны : й ' апробированы нагрузочные тесты, позвлящие . получить дополнительную информгщгш о состоянии липиднот обмена, определить потенциальные возюж- : ности ферментативных клеточных систем по усвоению вводимых нутриентов. ' •Д.-ч■'-.•'; ]

У детей с ГТ выявлены высокие лотенциальныа еозмод-ности по утилизации липидов и глюкозы при внутривенном пути • их введения. ; Доказана необходимость обеспечения детей с И . на этапе минимального питания высокоэнергетическими соединениями для предотвращения дальнейшего энергетического дисбаланса.

«М ^

Впгзрвкэ разработана штодака проведения чайтичного парентерального поташ на этапе проварки толерантности к ; тащг, писазана ебоског?«шоо5Ь назначен® парентерального питания дгтям о гу П-Ш стони» с рввюо сшшэкной толерант-■ ностыо к пэд», при, эндогенном происходдетш Г?, - в периоде прогрессировали!! Солэзяи, .

йгервыа проведена сравзятэлыгая харагсгериотика результатов лечения Г? с использованием традиционных . методов терапии к с применением чзотичдаго парентерального питания.. Полученные результаты являшсп обоснованием назначения частичного парентерального пигалкп на этапа проверки толерантности к пищэ'дзтям с едяэяьм» , Гфеииущэственно эндогенными, формами'заболевания, которыэ трудно корригируются с помощью дпзтотерагош. г,- :

Практичаская виачншсть работа. Установлена практическая значимость гокэдазюдой лшдограшы, характеризующих : нарушения дарового обмвва при Р?, и показана ихзависимость от степейи тятаста, ^лшго эт1шог$рюского фактора и сроков формированияГ?.-^ ;-V' у V •: - Два обгекгиаяоа сфгака:. шдашидуальных возможностей клетйкоргаиизтпоуевоэшт внсокоэнёргетических соединений " ре^шндуатся ксполь&оват® разработаннькнами нагрузочных тестов, позволяема ремшковауь введешге'киров и углеводов с уштом тодараотяосжа ювдагкч^тадьвой сиогеш.

Коррекция ешвлэнных шр7гоад Зшпидного обмена, проводимая с использованием частичного парентерального питания и диетотератш,: является эффективной при условии учета индивидуальной толерантности.к вводашм нутриентаы. .

йгггользование частичного парентерального питания ре-

-в-

комендуется на этапе проверки толерантности ¡с пщз у. детей с . ^ гг II-ill степени, преимущественно, эндогенного. генеза, и прогредиентном течении заболевания. '••'■

; Научно обосновано, дозированное ■ введение:. аировад эмульсий и растворов глюкозы с учетом возможностей- по их усвоению, /что позволило в более короткие сроки получить по- • .•'. лояительный клинико-биохимический эффект,?-' быстрее, восстановить переносимость'пищи, ■ ускорить■.сроки выхода ребенка из : состояния . тяжелой ,Г?, избегать метаболических осложнений, '. связанных с. гшерлипидешей, .сократить- сроки пребывания дс- .' : тей в стационаре.': '"'-•.•.-•,''" ''.'•'.'•.■■'■•

.■:., Апробация работы: Материалы диссертации доложены на научно-практической'" конференции ДРКБ N1 (1991), совместном': заседании кафедры детских болезней лечебного . факультета И ШИЛ возрастной биохимий МЖ РГМУ, VIII зональной конференции молодых ученых в г.Архангельске. -V ^; ?-

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 работы в периодической печати. оЛ? ••'■•'"••■ V

= Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ' страницах шшинолиси и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), . 4 глав собственных исследования , заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована , 16 таблицами, 4 рисунками, 9 выписками из историй болезни.' Список литературы включает 138 источников отечественной и ; 76 . зарубежной литературы. ■ •/'•'••': . '••;.. ;; . :>.1-'.

Исследование особенностей клинического.м метаболи-. ческого статуса детей с ГТ,. разработка нагрузочных тестов и методов коррекции дислипидемии при ГТ проводилась в отделе-, нии Патологии раннего возраста ДГКБ ;.1 г. 'Москвы-( гл. врач

г V

- ¡t. а н. М. А. Норнашш), ШИЛ возрастной биохимии Ш1К РГМУ . (ваэ.лаб. - n.M.и. зрчэнко). ::.■;/-;'

"',:■••; ' СОДЕШШ ¿ОШЗгТАДЩ v/:; ' ■ - /

Материалы и мэгодн иссдзпаЕанкя. . Проанализированы " Г рэзультаты комплексного гдаптко-лабораторного обследования . .123 Д070Й о ГТ ( J ОТ. - 50, II от.- ¡33,. Ш ст. - 32 ребенка).

• В качества гр^кш орогяешш обсдздозайо 23 здоровых де-

, ' - '-v^-^;- у

У Проводился 'согззебгаЯ вхижз пэркнатаяького'анамнеза,

. о тчетом осоОегоггтезй гзчсгет бзрэглпкостп, родсз,. состояния . .здоровья ыатера so-spsas Озромзняссги и лаетсцаи.. учитыва- •' : ®сь ".наличие ирода«" прязюя»' и щюфэссиокальаьк врздностей. . Социзльно-Оьггоми . уеховня «ищшаля на основа анкетирования .'..?ио •• соетавлвгойшу' шр.' опроснику. вшивала о;особенности ' . .вскармливании дагай.■ пэрвсвсокккэ еайодэвания.

Нлиничооизоо сбвяздоваякэ рабэнка проводилось с опре- ; ; : делением физйчзсюто раэзнткя цззтильнйм методом с оценкой.;

соштотипа и гарятдаосга разагшя. Нэрзно-психическое раз.' вптйэ оцэяивали в соответствен с периодами развития детей -

раннего возраста по Е И 15ш>ванову (1063) й с использованием , галичзствэино-ке^стввнЕого теста, врэдлоаэнного А. м/Казьми--':ЮС1 и дЕ&йязаоа cisso>.4, ;Степэнь тпгэстп . РТ определяли с учетом известных критериев согласпо гсдассйфикащи Г. & Зайцевой а Л. А. Строга-Ш530Й, £ 1981). . у.;;"'/- '':."V;;

ЙШИДЯЬЙ! В- фОСфОЛШЩЕЫЙ : СПеКТр сыворотки КРОВИ исследовали мзтодом тонкослойной: зфоштрграфии по Э. Шгалю ; (1S69) с последущ&й дексктоштрией на'приборе ERI-65 фирмы

"Карл-Цейе-йена" (Германия). Выделяли 5 фракций липидов: <БЛ, ! СХ, КЭНК, ТГ, ЭХ и 4 фракции фосфолшшдоз: ЖХ, С<Ш, ©?ЭА, ФГХ, вычисляли коэффициент этеркфикаали холестерина, соотношение нэкк/тг, тех '.•";•.• ..;•..'

Липопротеидный спектр сыворотки-' кров?! определяли.'ый- .• тодом высоковольтного электрофореза в. подшакряламндиом гелэ ' в модификации Б. я. ШграчевоЯ (19733 с последующей дентогра-фической записью на.вышеуказанном.денситометре.

Уровень гликемии . исследовали гдасоза-оксидазнын мэ- . тодом на прибора "Зксан" ( Литва).'.'-. : ; ;.

: Индивидуальные возможности , клеток организма по ути- .. лизации энергетических субстратов'определяли путем проведения нагрузочных тестов с внутривенным введение« 20 % жировой эмульсии "Кнтралкпад" (Швеция) и ЛШ . раствора глюкозы с помощью дозатора лекарственных веществ ( Д-ЛЗ-1, завод "Элект- ; ровыпрямитель'",г.Саранск) 'снабженного'оригинальным электронным устройством, /обеспечивающим.автоматическое линейное ускорение прокачки жидкости. Для анализа ■ экспериментальных данных была разработана математическая модель, опксызаш^я процесс утилизации липидов и глюкозы клеткаш . организма. Численный алгоритм реаения данной штеыэткческой задачи был реализован на ЭВМ 1Ш-РС-АТ.

Наряду со специальными методами исследования проводились клинические анализы кройи» шчи, определялись основ- " ,-ные биохимические параметры ( протёююгр&мш, коагулограчма,: мочевина, ашнотрансферааы, ионограша, : кислотно-основное'= . состояние), копрологическоэ и бактериологическое ясследова- : ние кала и биоценоза кивечника. ' .' • '

. Катамнестическое наблюдение проведено в течение од- ;

> ' пого года за 26 даша , ' получавшими а комплексном лечении : ' ' ,

.I? частичное'паргитергяыгоа питание, с оценкой'уровняфизи- ' • 'ческого и перззноясих!гх5с1эго развития, обшстивнш обследо-.

.вашем, определением воиеша констант ■•гомеоетаза,. учетрм',:г> л еводоииЯ о пэриюебиинх' вабоя&вгишх, анализом характера .;■ .вскармливашь . • ■

• Шлучзниш дакимо обработаны методом вариационной 0ТаТ1!СТШШ'(А,Е.В?]1Ча,?09 и соаот.;,1$б7) па ЭЙ1 1Ш-РС-АТ.: ;■'•••.•

■ результаты титття. у . -, •-.

" Анализ отга^отзсгсп? факторов развития ГУ показал, что у 52,9 % лжЯ з гепез« ваЗогавания тлели место зкзогея- '. нш причины, у 27,? % « гшлогешшэ, в 9,4 % случаев гт носи-;.яа сщшиыа .гаргктер....йдуцяапричины' формирования ТТ•■■/,. • • представлены в габлгцэ и iv.;.;. ..■.'

йгобходяю риетй»-,-;'.чк>'' шпшзнгарныэ погршости,';, . дефекты ухода, явркаешшй' йеФзщюнныз. ; аабблеваншг чаде,/ Ьриводшш ''.'ифорщжшкоIt-1 .й»пмй1 (82 %), :.а'зндогегаые:"' '. ■; причины, СВЯ8Ш1Ш. о порошка развития внутренних органов,

органический jtopiaramte девдрзяьвой нервной скстэш, ^ : зндок-, -- рияопажиякя, сшвдомец е^яйййорбш!,. наследственными а1юмач ^

лщад обмена ввп^ста епособстгсзади развак»..ГТ III степени. ■.'-.." ; < 78%). ; ' V' :

У детей, е ГТ вьяалэпо значительное неблагополучна ' перинатального аиедаэза:тэчэййэ барёкзтостн у.49,3£ матёрой ослойнилобь тсксЕКсзгш 1и11 половили, около 1/2 матерей, имели отягоз^нный окудараяй анамнез,. беременность врэ-текала на фона иронических ssjefрагенктальных заболеваний и сопутствующих пнфекцяа мэчополозсз .сфзри у 1/3 кэйёий, па .... фоне хронической алкогольной и никотиновой шггоксикацим s

таблица 1.

ВЕДУЩИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГИПОТРОФИИ/ '

причины развития гипотрофии'. ' степень 'тяюести гипотрофии

г'."'■;'"- ь я п-я ш-я

экзогенные ■ алиментарные ■ , .. ■ • 11 . 9 ' ^ ■ 2 '-;'' ,=

п -73 , дефекты ухода' ' ; 7 б ' Д.

'. инфекционные ' ' 23 . 13 : . • 2 ." ;

эндогенные пороки развития желудочно- /.'•••.'

п - 52 •• кишечного тракта •.'••• ; ' ' 1. '■'• .•■•."••• 8 •': ' 10 ,

врожденные пороки сердца 2 . 8 $ органиче ское поражение

центральной нервной система 2 . 4 2

эндокрикопатии ,.••/' ..:■ -•" 3'

. синдром мальабсорбции - / 2 \ 1

наследственные аномалии ; . ;

обмена вецеетв . ^ л..-.'-- •"' -.• ;•'•.' ■ ■ 1

смешанная этиология п •»' 13

сочетание нескольких неблаго- ■'.'-■' -приятных факторов ,; •;': •'. 4 -' .' /■. 6

Всего 50 ■ 56 . 32

■........ '7' 'J'J- у. y,

■ 1/4 случаев. Шмюпгсескоэ те^йкз родов отмечено у 45 (32,6 X) матсрзЗ. 33 (21,7 2) гзтай родашюь с признаками

' внутриутробной гяпотрсфт • •.

Прл кзучзшя еетбенякяеЗ. вскармливания детей с гт: . • подтвердилось йэгэстаоэцояоаятэ о болызом значении.в фор- у ыировании ГТ раяизго прекращает естественного вскармливания. В период яв8л«йзииа 2/3 щей находились на смешанном и искусственном тавфтвшя,. ют 28 % получала молочные у,, смеси с роадэнет. . -'■'.* '■".• ■ '■

Анализ дзкгьк соцкаазэ-Сытового анамнеза показал, • что у 14 (102) дэгей од5гсс7езя£оЯ причиной развития ГТ явились грубкв дсфзпгьт ухода, a csssn с чем 10 детей воспитыва-. : лись в Домэ pcflecsu - - ■

У 09% г.2?еа вшгвяз!to отставание в физичэсгом развитии С соматотго -isatpocoM) , У 34 2 детей при этом развитие у было гармоничным за счзт равкоазрпого отставши в: массе и 1 росте, а у бб X - дисгармоничным за счет преобладания дефи-; цита массы. У 42 % датой выявлена задержка гешов становлё- V ния основных моторнн* и .стаигйскшс фу нкций на 1-2 эпикриз-ных срока. Определялась высокая частота интер1?уррентаых за-г (Золзваяий. ч -у...-'л';;';;,"-; •y'yyy.';;-. :-,' ,

••-'•v-v--.-y,- иввввлгяадвюго. спектра сыворотки крови,вьйв-у : лэнннэ у детей с ГТ . , характеризовались гиполшшдемией за счэт спяаэакя "yposiM ОЯ, ТГ, ЭХ, повьшниеи концентрации Ш, СХ, умэпьпзвйэм козф$вдвнта атерифккацЕш холестерина и QM/CX, уванкченйзы откозшшя B3SE/TP. Дясфосфолипидемия бы- " уда обусловлэпа укзньЕэпшм фракций ИХ, ОШ и повышением ФГЗЛ. В лклопротеидзом спектре сыворотки крови отмечено снюйзийэ фракцщ>ы-л& повкзэкпэ уровня ¿»-.щ, и, как след-

■ '

ствие этого, снижение отношения о^/уЗ (таблица 2).

Анализ показателей- лшвдогракмы в зависимости от причины формирования ГТ показал ' более выраженное снижение концентрации ОЛ ( р< 0,05), ТГ (р <0,01), ЭХ ( р <0,01), повышение НЗйК ( р < 0,05) у детей с эндогенным происхоаде-ниеы ГТ по сравнению, с показателя!® при зтаогенно обусловленных формах заболевания ( 4,94 -.0,10 И 5,34 4 0,16 г/л, 1,32 ± 0,03 и 1,48- 0^04 ммоль/Л, 2,81 * 0,09 и 3,29* 0,С5 шоль/л, 1,0 * 0,06 и 1,2 * 0,03 шодь/д соответственно). .

Дислигодемия.'у детей,. обследованных в. пориодз прог-рессирования заболевания, характеризовалась более низким со- : держанием ОЛ, ТГ,: ЭХ, повышением НЭЖ и коэффициента. НЭЖК/ТГ • ■ по сравнении с уровнем соответствующих фракций в начале заболевания и реконвалеецентов. ..•'." -ч ..л .• ч : Выявленный наш липадный дис^етаболизм у детей с ГТ,. свидетельствующий о преобладании процессов липолиза над ли-, посинтезом, снижении скорости этерификации холестерина и нарушении лилосинтетической функции печени,. изменении дина- -мического равновесия между отдельными фракциями ФЛ, является отражением адаптационных реакций, направленных на поддержа- : ■ ние энергетического баланса ортанизма.. Наиболее выраженные / нарушения жирового обмена выязяены при ГТ 11-Ш степени и эндогенном происхождении ГТ, в периоде прогрессирования за- : болевания. - .. ;;

Проведенные нами , исследования процесса утилигации липидов и глюкозы У 47 больных ГТ с. помощью нагрузочных • тестов позволили, выявить высокие потенциальные возможности клеток организма по утилизации высокоэнергетических субстра- , тов.

/7-'''' V ' • ' Таблица 2.

, Показатели лштдного, фоефолипидногои' липопротеидного , . "'••'.;■.' спектра сыворотки крови при гипотрофии ( М + т). -

показатели здоровые , степень тяаэсти гипотрофии

.(контроль) • I- я ' II- я II 1-я

; п ~ 28 п ° 50 п - 55 п - 32

фл (ММОЛЬ/Л) -СХ

'нэж

ТГ V . ;'•.:•■'. ЭХ .

ол (г/л) ; ШХ (%) СШ

их ; -■ V:

ФТЭА

преj5 -ЖГ (г/л)

cL-m . КНА

б52и/тг'

шсх

■'.Коэффициент зтерификации

1,87+0,06 ; 1,95+0,07 .0,83+0,05 1,70+0, 09 . ; 4,36+0,12 5,80+0,12 • 5,36+0,84; 24,28+1,87 62,43+1,83 8,49+0,48 0,26+0,05 2,38+0,11 2,81+0,12 0,27+0,05 1,18 0,48 : 0,96 :

: 0,69 '

1, £3+0,05 2,05+0,08 0,95+0,04 • 1,54+0,04 ; ■" 3,28+0,14*** 5,32+0, 15А 6,94+0,45 19,39+1,04* 63,20+1,32 10,0+0,56* 0,24+0,03 2,40+0,17 , 2,61+0,12 0,27+0,04

1,09 . 0,62 0,92 ,

: 0,62 •

.1,91+0,03 2,17+0/06* 1,11+0,04** 1,45+0,08* .2,92+0,08*** 5,15+0,14** 5,53+0,37* 19,33+1,10* 64,92+1,16 10,22+0,47* 0,24+0,04 2,58+0,12 2,61+0,12 0,31+0,02 1,01 0,77 0,88

; 0,57

1,67+0,03* 2,41+0,06** 1,22+0,04*** 1,23+0,05*** 3,06+0,06*** 4,97+0,11** 4,20+0,27* 18,86+1,03* 64,88+1,95 12,06+0,97** 0,21+0,06 2,71+0,09** 2,34+0,17* 0,35+0,03 0,86 0,99 0,69

0,56

* - р < 0,05 , ** - р < 0,01 , *** -

показателя!,« контрольной группы::

р < 0,001 по сравнению с

... Ыаксимаиьйое количзозжа- утилизируемого,,'акра • бахо различна в зависимости * о? степени тяагести Г? в сотшика при Г степени -10,17* 0,8 г/ЙУсуг, при 11. сгепэпн - 6,02 * 0,4. г/кг/сут, : при Ш сгеаени 6,46 * 0,4s г/кг/еу?. Кришэ :' скорости утшшзации\лшшяов представлены на раоуккэ 1. Скорость максимальной утилизация глвкозы на зависела ог с^етнз > тяжести ГТ й составляла 17,4 +1,2 г/кг/сут.

Мы установили, что.ркорость утилизации дшшздав- са-висиг. не только от степени, тяжести ГТ, но и от причины еэ ' возникновения . Так, при ГТ экзогенного генеза потенццальнш возможности клеток оргализма'яо усвоению аира увеличивается' на 10-1Б % , а при эндогенном происхождении Г? - я-шшшяся на 10-15 % при аналогичной степени тяжести ГТ, эгот фшс?

■ рисунок .1..

Скорость, утилизации липидов у детей с гипотрофией., г/кг/мин '• . -' ., ' ' 0,008'

,10 20 30 40 50 60 " 70 ^ 80 , шн

I - скорость утилизации липидов при ГТ I ст. *

II - скорость утилизации липидов при ГТ II ст.

. III —" скорость утилизации липидов. прн ГТ III ст.

. ; свидетельствует о большей сохранности резервных возможностей срганкзга у детей с экзогенной ГТ,. и о более выраженных на". рушениях, липидного обмена при эндогенных формах ГТ,

': Определение индивидуальных возможностей организма по ' утилизации летидов л глюкозы.позволило, нам осуществлять диф-■ ; ференщфованннй, подход к лечению ГТ с учетом степени'тя-

- . жести, .этиологии и периода болезни.

; У ;-. , • Ш применяли парентеральное питание.в комплексе лечения 47 больных ГТ ( I ст. - А, II CT, - 23, III ст, - 20 . детей).. У 12 (25,5 %) ГТ была вызвана экзогенными причинами, , у 29 С 61,7 % ) - имела эндогенный ге'нез, у б (12,8 %) носи> ла смешанный - характер. У 7 ( 15 % ) детей имело место сочетание внутриутробной и постнатальной ГТ,' у 40 (86 %) детей ГГ развивалась после рождения. .

' . Основываясь'на-данных литературы, мы отдали предпоч-'-тение • частичному парентеральному питанию/ т. к. полное лишение ребенка естественного пути поступления питательных веществ представляется нецелесообразным и нефизиологичным. Из существувдих схем парентерального питания ш использовали ' скандинавскую систему как наиболее гибкую, предусматривающую, использование в качестве пластического- материала -растворов

- кристаллических ' аминокислот, а а' качестве энергетических ...', субстратов - раствор© аировых змульсий и глюкозы.

;Шо.бходиыое количество \\ аминокислотных растворов ("Адьсезин", "Вамин" ) рассчитывали по условному.белку, подбирая/ ежедневно необходимый объем аминокислот с учетом потребностей з белке и Количеством сведенной пищи. /. ■'■■/■■ Расчет дозы • кирозой; эмульсии и растворов глюкозы проводился с учетом отдивидуальных возможностей по их усвое-

нш, - определенных с погющьо нагрузочных тестов.. Нркишая ЕО.; -внимание то обстоятельство, что фэрызнтатязнна системы ки не . могут постояннко работать с мажк-йишшй нагрузкой, / начальная доза жировой' эмульсии на аташ шашзльного'. пита-' , ния принималась ва 50 % от; шксйшльиой.. .

,. Для обеспечения потребностей в минеральных вощзствах и витаминах дополнительно вводились растворы электролитов и витаминов.' . . ' -У '■/■..■ -...;•

Показаниями к, назначению парентеральнохо штанкя служили длительность и тяжесть заболевания, прогродлэщгсое течение, резко сниженная толерантность.п пищэ. / : . . '

Введение инфузиошшх растворов осущэствдилось с ■ помощью, дозатора лекарственных веществ ( ДШ -1) у 22 детей через периферические вены, у 25 - черев центральные. . , : .

Контроль за проведением частичного парентерального питания осуществляли регулярно с.пошцьп оценки клинического достояния ребенка и измерения основных показателей гошоста-' за: гемоглобин, гликемия, мочевина, электролиты, протеиног-раыма, аыйяотраясфзразы, коагулограмма. .

Длительность парентерального питания при ГТ I степени составила 2,3 + 1,0 дня, при IГ степени - 3,4 + 2,1дая, при III степени - 4,8 + 2,3 дня. Ежедневно количество энте- , рально вводимой швд увеличивали , . ориентируясь иа клини- . ческие признаки толерантности к питательным ведаствам, объем ■ ; внутривенно вводимых нутриентоа соответственно уменьшали. : Оптимизация схем парентерального питания позволила Г нам получить положительный : клинический эффект при лечении детей с ГТ, который выражался в более быстрой нормализации ■ ■ аппетита и стула ( на 4,2'+ 0,7 день от начала лечения) по

сравнению о детьш, гюлучавыими традиционное лечение ( на ' <3,2 + 1,2 лень от начала лечения). У детей, получавших парентеральное питание. быстрее улучшался - эмоциональный, тонус, , увеличивалась двигательная активность ( на 3,4 + 1,0 день от начала лечения) по.сравнению с детьми, находящимися на дие-; тотерапии ( 6,9 + 1,2 день от нашла лечения). '

. у ■ Еаздиевнай, прибавка массы тела на этапе минимального Питания. у.детей,.лолучаззих диетотерапию, составляла 17,4 + . 3,0 г. Вздгачзяие ,в схему лечения частичного парентерального , питания позволило увеличить ее до 38,6 + 3,4 г,

; Сокращение продолшгеяьноеФИ; этапа' проверки толе-■■•, рантности.к'гоще до 7,8 + 0,3 дней по сравнению с 11,1+ 0,8 дня на традиционном лечении указывает на более быстрое •' восстановление переносимости пищи у детей, получавших частичное, парентеральное/питание,, что приводит к более быстрому выходу ребенка из состояния тяжелой ГГ. • ; • ■ , . Яорригирухщее влияние частичного парентерального пи. тания на липмдный метаболизм проявлялось в увеличении содер-гкания ОЛ, ТГ, ЗХ, снижении концентрации ЕЗЖ, коэффициента ' Ш1Г, увеличении коэффициента зтерификации холестерина и ' . отношения ФЛ/СХ ( таблица 3). Достигнутый положительный кли-шгачеекий эффект подтверждался нормализацией комплекса изу-: чает биохимических показателей, позыиением коэффициента эф.. фективкостн белка,что указывает, наряду с .динамикой липи-/ дограммы, на анаболическую направленность' обменных .процессов.

Использование строго дозированного количества жировой эмульсии и растворов глюкозы при знутривенном введении с учетом возможностей организма' по их усвоению позволило избежать нам таких метаболических осложнений как гипкргликемия,

-20' Динамика -показателей липидаого спекгра .ешорота^;;-^ крови у детей о гшотро^еп,' полз^чав©® частичное ;;; vr,"•• ■ ' : : парентеральное питание ■ ■ ' ' : ■

показатели до лечения после лэчагкя ■ ■'■•'

ФЛ, мтль/л . 1,80 + 0,07 1,88 + Ь»04-~:>к/.;

СХ " .. +0,08; > 2,16 + 0,07 t)

НЭ1К • '1,14 + 0,04; / 0,87 £0,03*/-;

ТГ • 1,41 + 0,05 1,68 + 0,08&

ЭХ 2,91 + 0,12 3,71 + 0,14***!/

ОЛ, г/л . ' . 5,03 + 0,15 5,53 + 0,13**;

БЭЖ/ТГ • '0,81 V.-, V^' '-0,52

ФЛ/СХ ' ; 0,82 • . 0,87

коэф. зтерификации : 0,57 : ■ " 0.63 ■ . * - р < 0,05» ** - р < 0.Ü1, *** - р < 0,001 относительно

показателей до лечения. • "У

гиперлипидеыия и связанной с ней жировой эмболии,

Дня оценки , эффективности парентерального питания. был проведен сравнительный /анализ результатов лечения 102 г больных ГТ. Дети были разделены на 2 группы : ':

• Контрольная - '67 детей; получавших традиционное ле- ■ чение - диетотерапия, - витамины, ферменты, биопрепараты, ' стимуляторы. .. '.■"'"■•;"' .4 ' • / : /

' Основная г 47 детей, получавшх в комплексной тера- .. пии частичное парентеральное питание. <

В качестве критериев эффективности. использовались клинические ( сроки восстановления толерантности; к шпцэ, уменьшение Z дефицита массы тела, купирование симптомов ГТ,. ••

'переход ее в Солее легкую степень) и биохимические (показатели красной крови, протеицограмма, . липидограмма, уровень гликемии, монограмма, КОС) показатели. •

, Положительным считался такой эффект от проводимой 'терапии, при котором отмечалась благоприятная динамика всех клинических.и биохимических показателей. Удовлетворительным - если нормализация.клинических показателей не всегда сопро-• воздалась 'однонаправленными изменениями, биохимических крите;. риев. Отрицательным-считался такой результат, при котором не . наблюдалось ни ¡слишчёеких. ,ни биохимических сдвигов в по' дохаиельнурз'.сторону. . ,-'. "'■■ '■•■' . ■ ' . Сравнительная характеристика результатов: лечения в 'зависимости от степени тягшсти ГТ ( рисунок 2) показала, что ; при ГТ I степени, хороший эффект оказывает использование как ' традиционной терапии, , так и.парентерального питания. При ГТ .II-III степени преимущество за методом с использованием

■ .частичного парентерального.питания. ■••■-.

' Анализ эффективности лечения в зависимости от веду-

■ щего.этиологического фактора TT позволил придти, к выводу о - том, - что экзогенные формы ГТ. практически с одинаковым успе-' .хом поддамся лечению как с использованием частичного парен: терального питания,';V так и без такового. ..Эндогенные формы ГТ

, с больше эффектом корригируются ' частичным парентеральным ;.. питанием,;' что'' позволяет ,' предпочесть.' данный ■ метод лечения ...• традиционной терапш ( рисунок 3). . .

; -. . Учитывая многочисленные публикации об осложнениях парентерального питания, особенно с применениям ;кировых 'эмульсий, мы провели катамнестическое наблюдение за SS детьми в течение .одного года,' которые получали частичное парен-

расукок 2. V '

Результата лечения в зависяыостяот стспеш тяжести гипотрофии

■ . ; ПСШ03ПЕШ)ЫЛ . (МП - основная :

ЩШ- контрольная

I степень

П степень

Ш степень

УДС8ШВ0ИПЕЛЫШИ

I степень

П степень

ш стспоць

ОЗИЩТЕШМ

НИ - основная' Л г контрольная

1 степень

,П степень

Ш степень

. " : рисунок 3.

Результаты лечения в зависимости от ведущего этиологического

теральное датание . в кошлзкснои . лзчэшга ГТ. Купщшшю симптомов ГТ, восстановление толерантности к пища, корьаш-аация дипидограмыы, ■ подученные на этапе стационарного лзчэ-кия, были стойкими и при адекватном амбулаторном пайдщзнш рецидивов ГТ не отмечалось. Ыы не выявили каких-либо вэбла-гоприягных побочных клкнико-биохимических аффектов от примет нения парентерального питания, что подтверждает эффективность применения частичного парентерального питания с комплексном лечении ГГ.

Вместе,с тем, учитывая "агрессивный" характер воздействия на метаболизм парентерального питания, при.экзогенном происхождении ГТ и'при легкой степени тякести заболзва- ' ния мы считаем более рациональным использование традиционных . методов лечения ГГ. . . ' . - ■ ' , .

Таким образом, в результате проведенных нами исследований, выявлены нарушения липидного обмена при ГТ, требующие проведения метаболической коррекции с использованием ; внутривенного введения Кировых эмульсий; разработаны нагрузочные тесты, позволяющие определить индивидуальные возмок- : ноети организма по утилизации жиров и глюкозы при внутривенном пути введения нутриентов, выбрать наиболее оптимальный г путь введения энергетических субстратов; детализированыпэ-казания к назначения частичного парентерального питания в комплексном лечения ГТ, показана его эффективность при лечении тяжелых, преимущественно эндогенных, форм заболеваю» по сравнению с традиционной терапией.

. ■-. шведа. '

1. Гипотрофия-многофакгориое заболевание,степень тяжести которого определяется ведущими причинами его возникновения: на-

Л'/.' : .

'йбожее тяжелые юшико-метаболические изменения развиваются .При преобладании эндогенных причин (пороков , развития внутренних органой, аномалий обмена веществ, зндокринопатий).

2. У 89 % детей с ГТ выявляется отставание в физическом развитии ~ соматотип- шкросом < у 34% - гармоничное, у 66% -дисгармоничное),. у 42 % больных ГТ отмечается задержка становления основных моторных и статических функций на 1-2 эпик-ризшас срока. .. '

3.' Наблюдаемая- у детей с ГТ дислипидемия характеризуется не . только снижением концентрации ОЛ в,-плазме, крови, но и изменением содержания отдельных фракций липидов - снижением уровня

;ФЛ, ТГ, ■ ЭХ,повышением концентрации НЙЖК, СХ. Увеличение коэффициента НЭЖ/ТГ, снижение отношения ФЛ/СХ,' уменьшение коэффициента этерификации холестерина свидетельствуют о преобладании процессов лшшиза над липосинтезом, снижении скорости этерификации холестерина, нарушении липосинтетической функции, печени у больных ГТ. - , ,' _

4. Дисфосфолипидемия при ГТ характеризуется снижением концентрации ЖГХ, СФМ, увеличением содержания ФТЭА при относительно стабильном.уровне <ЙХ. Изменения транспортных форм липидов при ГТ проявляются увеличением содержания £ -ЛИ, .снижением с<- ЛП, которые коррелфуют. с уровнем соответствующих фракций липидов плазмы крови.:

- 5. Характер дисмзтаболизт липидов определяется тяжестью заболевания, .ведущим этиологическим фактором и периодом болез-■ ни. Наиболее выраженные нарушения липидного обмена выявлены при ГТ III степени, при эндогенном происхождении заболевания, в периоде прогрессирования.

6. По данным нагрузочных тестов с внутривенным введением жи-

ровой эмульсии и растворов глюкозы у больных' FÍ сохраняайсг высокие потенциальные возтшоетикяеток организма по усвоа- : нию энергетических субстратов, Белйшза мшгоимаяъного усаеэ-;„' f ния жира при ГГ I степени состмцяат 10, IV * 0,60 г/кг/eysv :; при ГТ II степени - 8,02 ± 0,40 г/кг/сут, пра ГГ MI стефниу Y - 6,46 í 0,45 г/кг/сут. Способность к утилизации глнкозы ае зависит от степени тяжести ГГ и составляет 17,4 +1,2 г/кг/сут.

7. Применение частичного парентерального питания, проводише с учетом данных нагрузочных тестов, способствует индивидуали-ации режимов введения высокрэнергетичесгаюс субстратов у детей с ГГ И-III степени, преимущественно эндогенного геяеза, про-;

'грессируадэм течении заболевания па предрепарациоциом этапе лечения. :•• . vvYy'';VYy'.'•'.>:•• -Y?,

8. Включение в комплекс лечебных мероприятий при ГТ частичного парентерального питания приводит к нормализации показателей липидограм/ы ( повышение уровня Ой, ТГ, ЭХ, сшивняе концентрации взяк, коэфЗ&идаента^ НЗШ/ТГ^ способствует: более ;; у быстрому восстановлению толерантности к пище,' коррекций метаболических расстройств, не вызывает побочных эффектов« по: í- —, выдает эффективность'терапии. . Г У • У У nv. ':"'••':':."'-'у -..

Y;'; 'ПРАКТИЧЕСКИЕ РБШЖЩЩЙИ. , у Y ¿Т;ff, í. В качестве маркеров выраяенности липидноро дисметаболизма ;; могут' служить показатели лишдограшы (ОЛ, IP, ВЭЕВ) и расчет } козфЗ&ициентов НЭЖК/ТГ, ФЛ^СХ, этерификации холестерина. 2. Для обеспечения положительного клинмко-биохимического эффекта проводимой терапии у детей с ГТ необходимо дозированное введение жировых эмульсий и растворов глюкозы с учетом возможностей их утилизации, определенных с помощью нагрузочных . тестов. 'Y.

3. При невозможности проведения нагрузочных тестов первона-.", чашюе суточное количество липидов, . вводимых знтералышм и

парентеральным путем, должно ■ составлять . при ГТ I степени - 5,ОЭ + 0,40 г/гаУ, при ГТ И степени - 4,01 + 0,20 г/кг, при ГГ Ш степени - 3,23 + 0,22 г/кг с последующим постепенным увеличением его до уровня максимальной утилизации при : соответствующей степени тяжести и генезе ГТ.

4. Частичное парентеральное питание показано на этапе мини. мольного, питания детям с резко .сниженной толерантностью к пи: 1де,' TT II-III Степени,- преимущественно эндогенного генеза,

. ' прогрессирующем течении заболевания. . .

,Список работ, опубликованных по теме диссертации. : 1. Показатели липидного обмена и коррекция его нарушений у : детей грудного возраста с гипотрофией. - В респ. сб.: " Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей", Влади. восток, 19S0, с. 5-6. Соавт. Р. Г. Артамонов, RA. Агейкин, ' -.Л. Ф. Марченко, Т. И. Туркина "

2. Новый способ исследования углеводного обмена. - В сб. науч. трудов 2-го НОЛГШ им. Е лпирогова ( серия "Педиатрия") "Им/ мунопатология -эндокринной системы у детей и подростков",

},t ,1992, с. 93-96. Соавт. R В. Шахтарин, Я. М. »/.елевский, С.Г.Че-кина, А. Н. Алексеенко ..

3. Определение.усвоения внутривенно вводимой жировой эмульсии при гипотрофии у детей.-3 сб..* Тезисы докладов VIII зональной конференции ^молодых ученых-медиков, Архангельск, 1992, с. 119-120. '.

d >ы<с.„,ь ¿J. WZ Зя^ь HCl Т^.ЮО^,