Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические показатели в оценке эффективности детей с хроническим гастродуоденитом

с-

На правах рукописи

Кривоносое Виктор Михайлович

У(

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14 00 09 - педиатрия 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003070583

Уфа-2007

003070583

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Кильдиярова Рита Рафгатовна доктор медицинских наук, профессор Шараев Петр Низамиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Муталов Айрат Гайнетдинович доктор медицинских наук, профессор Бутолин Евгений Германович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», г Пермь

Защита диссертации состоится «_» мая 2007 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 006 03 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 450000 г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 450000 г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_» апреля 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хронический гастродуоденит (ХГД) занимает значительное место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта (А А Баранов, 1993-2006; AM Волков, 1999, 2002, А И Хавкин и др, 2006; P.A. Ахметова и др , 2007, Ю В Васильев, 2007,1 Ignus et al, 1995; I. Tutgat, 1996, NL Jones, 1999, R Mera et al, 2005), составляя от 110 по статистическим данным до 436,7 на 1000 детского населения по специальным научным исследованиям (А А. Баранов и др, 2005, Р Н Ямолдинов, 2007) Очевиден рост этого заболевания, быстрая хронизация с увеличением тяжести обострений, переходом в язвенную болезнь (AM Запруднов, К И Григорьев, 1993, HB Дмитриева, 1998; А А Баранов, ПЛ Щербаков, 2002; ИВ Маев и др, 2002, 2003, BP Кучма, JIM Сухарева, 2007, U Blecker, BD Gold, 1999) Учитывая ухудшение экологической обстановки, высокий аллергический потенциал, агрессивное действие на эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта ряда лекарственных препаратов требуется включение в лечебный комплекс детей с ХГД немедикаментозных методов лечения Рефлексотерапия, включающая микроиглотерапию (МИТ), мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура при ХГД и других заболеваниях у детей патогенетически обоснованы (В Г Вогралик, MB Вогралик, 1988, MC. Канилаки, 1991, ГА Иваничев, 1997, РГ Васадзе, 1999, ГН Гицевич, 2007, MJ Verhoef, LR Sutherland, L Brhch, 1990, SP Devane et al, 1992, D M Eisenberg et al, 1993, 1998, R Heuschkel et al, 2002; С Y Zmger et al ,2002)

Определяющим механизмом возникновения ХГД является повреждение защитных факторов слизистых оболочек желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) С агрессивным фактором — HP связано нарушение защитных свойств пристеночной слизи (Е А Жукова, 2004, П Л. Щербаков, 2005, А А. Нижевич, 2005, WD W Rees, 1982, G Chelimshy, S J Czinn, 2000) Объектом внимания многих ученых является изучение показателей обмена соединительной ткани, относящихся к защитным компонентам слизистых оболочек (И В. Федорчук, 1993, ЕЮ Шкатова, 1997, ПН Шараев, РР Кильдиярова, 1997-2001; ЕА Жукова, 2004; Р Whittaker et al, 1987, WD W Rees, 1982, G Flemstrom, 1985, T Brzozowski et al., 2003). Метаболиты соединительной ткани изучены недостаточно для оценки эффективности комплексной терапии, включающей МИТ, детей с ХГД

При лечении пациентов с ХГД клиницистов перестало удовлетворять традиционное обследование Встал вопрос о более широком использовании в диагностике и контроле эффективности комплексной терапии неинвазивных методов, что чрезвычайно актуально для пациентов детского возраста

Все вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы, с учетом изучения клинических и метаболических особенностей ХГД у детей и совершенствования методов контроля комплексной терапии, включающей МИТ, актуальной и своевременной

Цель исследования разработать и обосновать клинические и метаболические показатели для оценки эффективности комплексного лечения с включением микроиглотерапии хронического гастродуоденита у детей

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1 Изучить в динамике клинические проявления и метаболиты соединительной ткани в периодах обострения и ремиссии ХГД у детей

2 Исследовать содержание сиало- и фукозосодержащих соединений, уровень активности а- и Дманнозидаз в биологических жидкостях при ХГД

3 Изучить клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные исследования в сопоставлении с метаболитами соединительной ткани в биологических жидкостях у этих больных

4. Оценить эффективность комплексного лечения, включающего МИТ, пациентов с ХГД по клиническим и метаболическим показателям

Научная новизна. В работе выявляется клиническое значение обменных нарушений соединительной ткани, функциональных и морфологических изменений желудка и ДПК при ХГД с учетом взаимосвязи с //Р-инфекцией у детей в периодах обострения и ремиссии Впервые получены сравнительные данные изучения лизосомальных ферментов — а- и ^-маннозидаз у пациентов с поверхностным ХГД путем одновременного их исследования в сыворотке крови и слюне и доказано, что рост активности ферментов максимален при НР-инфекции При обострении ХГД в биологических жидкостях изменяется содержание фракций сиаловых кислот (СК) и фукозы, возрастает уровень активности сиалидазы, а- и /?-маннозидаз, зависящие от инфицирования НР. Впервые оценена эффективность стационарного этапа комплексного лечения, включающего МИТ, пациентов с ХГД с разработкой клинических критериев, анализа сиало-, фукозосодержащих соединений и лизосомальных ферментов, сочетание которых позволяет судить о восстановлении защитных факторов СОЖ

и ДПК и становлении полной, так называемой «метаболической» ремиссии ХГД

Практическая значимость исследований. Выявление особенностей клинической симптоматики ЯР-позитивных и негативных ХГД у детей, анализ обмена гликопротеинов и лизосомальных ферментов расширяют лечебно-диагностические возможности педиатров и гастроэнтерологов Определение метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях позволяет проводить раннюю диагностику ХГД у пациентов, оценивать эффективность комплексной терапии Результаты анализа содержания CK, фукозы, активности а- и ß-маннозидазы могут свидетельствовать о форме, периоде заболевания и становлении метаболической ремиссии Однонаправленный характер их сдвигов в крови, желудочном соке и слюне позволяет оценить обмен соединительной ткани, не прибегая к инвазивным методам исследования, что особенно важно в детском возрасте К рациональным методам комплексного лечения больных с ХГД в периоде обострения и становлении ремиссии можно отнести базисную терапию с включением МИТ, способствующую восстановлению защитных факторов слизистых оболочек

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в работу соматического отделения и дневного стационара поликлиники МУЗ Детская городская клиническая больница №5, дневного стационара МУЗ Детская городская поликлиника №8 г Ижевска Результаты исследований включены в учебно-методические материалы для преподавателей, врачей и студентов кафедр пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ГТП Ижевской государственной медицинской академии, в информационное письмо «Рефлексотерапия детей с хроническим гастродуоденитом» (Ижевск, 2007), утвержденное Ученым Советом педиатрического факультета Ижевской государственной медицинской академии и Министерством здравоохранения Удмуртской республики

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинические особенности, критерии лабораторной, инструментальной и метаболической диагностики ХГД у детей

2 Определение зависимости содержания гликопротеинов, уровня активности а- и уЗ-маннозидаз сыворотки крови, слюны и желудочного сока от периода, инфицирования HP при ХГД

3 Значение сиало- и фукозосодержащих соединений, лизосомальных ферментов в диагностике и оценке эффективности проводимого комплексного лечения с включением МИТ пациентов с ХГД

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на городских и республиканских врачебных практических конференциях (20002007), IX Конгрессе педиатров России (г Москва, 2001), VIII, XI и XII конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (г Москва, 2001, 2004, 2005), межрегиональной конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста» (Уфа, 2003), региональной конференции «Актуальные проблемы амбулаторной помощи детям и подросткам», посвященной 25-летию кафедры пропедевтики детских болезней ИГМА (Ижевск, 2003), региональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006), на совместной конференции сотрудников кафедр пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, биохимии, клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ПП, гигиены, экологии человека, военной гигиены Ижевской государственной медицинской академии

Публикации по теме диссертации: всего опубликовано 16 печатных работ Структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 149 отечественных и 68 иностранных источников, иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками, выпиской из истории болезни, 8 приложениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено обследование 118 пациентов с ХГД в возрасте от 7 до 15 лет, получающих лечение в соматическом отделении МУЗ Детская городская клиническая больница №5 г Ижевска (главный врач - АС Чувашева), со сравнительным изучением клинико-анамнестических, дополнительных и специальных методов исследования Материалы собраны методом случайной выборки с последующим типологическим отбором по полу, возрасту Группа наблюдения рассчитана по структуре частоты явления (составила 56 человек) Соответственно из 118

пациентов 56 детей с ХГД наряду с комплексным лечением получали МИТ и 62 ребенка с ХГД - только базисную терапию В катамнезе, через 1-3 года, проведено клинико-эндоскопическое исследование 36 детей

Распределение детей группы наблюдения по основному диагнозу и полу представлено в таблице 1 Из нее видно, среди наблюдаемых больных ХГД чаще диагностирован у девочек (68,6±4,3%), встречался в возрасте 12,1±1,2 лет (59,9±4,9%), что является особенностью эпидемиологии заболеваний органов пищеварения у детей Средний возраст мальчиков - 12,3±1,4 лет Достоверной разницы в возрасте по полу нет

Таблица 1 - распределение больных ХГД по возрасту и полу

Возраст детей 1 Мальчики 2 Девочки Всего

абс число % абс число % абс число %

От 7 до 9 лет 4 3,4 11 9,3 15 12,7

От 10 до 12 лет 12 10,2 25 21,2 37 31,4

От 13 до 15 лет 21 17,8 45 38,1 66 59,9

Всего 37 31,4 81 68,6 118 100

Группа сравнения была сформирована из 40 детей I и II групп здоровья, у которых в анамнезе и при клиническом исследования не было выявлено острой и хронической абдоминальной патологии Обследованные группы были уравновешены по полу и возрасту Все исследования проведены детям при наличии информированного письменного согласия пациентов и их законных представителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993)

Для исследования использованы анкета для изучения возможных этиопатогенетических факторов в формировании ХГД и карта медицинского наблюдения с анализом проведенного комплексного клинического обследования детей Контроль терапии проводился ежедневно с занесением данных анамнеза и клинических симптомов в специально разработанную карту наблюдения за больным Лабораторно-инструментальные методы исследования включали общеклинический минимум, лейкоцитарный индекс интоксикации, исследования на исключение глистной и протозойной инвазий, печеночные пробы, уреазные и серологические методы определения хеликобактерной инфекции, проведение эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) (ОИтрш - йЕБаР — ХР20), по показаниям с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптата,

ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (Philips), фракционного желудочного зондирования

Верификация гистоморфологических изменений в СОЖ и ДПК проводилась в отделении детской патологии патологоанатомического бюро Удмуртской республики Хелпил-тест — экспресс-метод определения уреазной активности HP биоптата СОЖ или ДПК (В Е Милейко и др, 1993, ООО «Синтана СМ») С помощью уреазного дыхательного Хелик-теста (ООО «Синтана СМ») проводилась диагностика пилорического хеликобактериоза, оценивалась эффективность лечения во время проведения и по окончании эрадикационной терапии Иммунохроматографический (серологический) экспресс-тест для качественного определения IgG антител к HP в сыворотке крови использовали для диагностики ЯР-инфекции

Состояние местных неспецифических факторов защиты оценивали по метаболитам соединительной ткани Специальные биохимические исследования фракций CK, фукозы (сыворотка крови, базальные и стимулированные порции желудочного сока, слюна), сиалидазы (слюна), а- и /?-маннозидаз (сыворотка крови, слюна) были проведены в лаборатории кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии (зав кафедрой - профессор, д-р мед наук ПН Шараев) Уровень свободных сиаловых кислот (ССК), олигосвязанных сиаловых кислот (ОССК) и белоксвязанных сиаловых кислот (БССК) определяли методами одновременного выделения, предложенного ПН Шараевым (1980, 1990, 1993) с использованием тиобарбитуровой кислоты (ИВ Цветкова, А Б Козина, 1968) Определение активности сиалидазы проводили на основании метода И В Цветковой, А Б Козиной (1968) в модификации ПН Шараева и соавт (1993) Также исследовалось содержание связанной с белками фукозы (СБФ) и не связанной с белками фукозы (НБФ) (ПД Рабинович и др, 1972, ПН Шараев и др, 1996), активности а- и yS-маннозидаз (впервые апробированная модифицированная методика П Н Шараева, 2006)

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась в операционной среде Windows Millennium с использованием пакета Microsoft Office (Word, Excel), включающего альтернативный, вариационный, корреляционный анализ Оценка достоверности различий определялась с помощью параметрических и непараметрических критериев

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные с поверхностным (эритематозно-экссудативным) ХГД («=118) составили группу наблюдения, практически здоровые дети того же возраста («=40) - группу сравнения Группа сравнения сопоставима по возрасту (^=0,014, «-2,/>>0,05) и полу (^=0,055, и-1,р>0,05) с группой наблюдения

По данным соматического отделения МУЗ Детская городская клиническая больница №5 г Ижевска за период 2000-2005 гг в структуре заболеваний пищеварительного тракта ХГД составил 83% Распределение больных ХГД по основному диагнозу и полу представлено в таблице 1. Дети с ХГД были преимущественно женского пола (68,614,3%) в возрасте 12,1+1,2, у мальчиков заболевание встречалось реже (31,4±4,3%) в возрасте 12,3±1,4 лет (р>0,05) Средняя продолжительность заболевания составила 3,0±1,6 года

Причины формирования ХГД разнообразны Социально-гигиенические факторы создают фон, на котором реализуются и усугубляют свое действие медико-биологические факторы риска Наследственная предрасположенность к гастроэнтерологическим заболеваниям обнаруживалась у большинства больных детей (66,7%) Она оказывала доминирующее влияние не только на возникновение ХГД, но и дуодено-гастрального рефлюкса (г=0,45, р<0,01) По материнской линии достоверно чаще выявлялись хронические заболевания желудка и ДНК - 38,9±4,5%, в группе здоровых — 17,5±6,0% (р<0,05), а также гастроэнтерологические заболевания у ближайших родственников (30,5±4,9 и 27,5±7,1%) Нельзя исключить роль //Р-инфекции, помня о семейном характере инфицирования Заметим, стрессовые ситуации, неблагоприятный микроклимат отмечен в каждой второй семье больного ребенка, в частности частые ссоры, плохие взаимоотношения дома и в школе наблюдались в 30,5±4,2% случаев, а неполная семья - 33,9±4,4% - против 12,5±2,7% группы сравнения (р<0,01)

Из других факторов возникновения заболевания отмечаем алиментарный фактор у большинства пациентов На искусственном вскармливании достоверно чаще находились больные дети (42,4+4,5%) по сравнению со здоровыми (26,1+6,9%), что способствовало формированию пищевой аллергии в 37,3±3,6% случаев (/=0,38, р<0,01) Изучение биологического анамнеза выявило, что патологическое течение беременности и родов отмечалось у 67,8±4,3% матерей в группе наблюдения и 50,5+7,9% - сравнения (р>0,05), патология периода новорожденности - 63,6±4,4% и 22,5±2,2% (р<0,01), соответственно

В клинических проявлениях ХГД характерны периодические ноющие боли (72,9%) с поздним характером (28,8%) или возникающих сразу же после приема пищи (ранние - 15,2%), умеренной интенсивности (91,5%) с локализацией в эпигастральной области у всех пациентов или сочетанием локализации в разных областях в зависимости от сопутствующего заболевания ЖКТ Нередко наблюдалось сочетание двух и более диспепсических жалоб, в частности имелись признаки желудочной диспепсии тошнота (61%), изжога (38,9%), отрыжка (22,0%) и симптомы кишечной диспепсии запоры (31,4%) и поносы (7,6%)

Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта отмечена у большинства пациентов дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому (38,9%) и гиперкинетическому (22,0%) типам, кишечный лямблиоз (27,9%) и энтеробиоз (11,0%) Из сопутствующих заболеваний других органов и систем отметим, прежде всего, патологию опорно-двигательного аппарата в 58%, кариес зубов в 27,1%, ЛОР-патологию в стадии ремиссии - 10,2%, вегето-сосудистую дистонию по ваготоническому типу - 13,6%, функциональную кардиопатию -11,0%, болезни почек и мочевой системы в стадии ремиссии — 6,8% случаев

Инфекция НР, выявляемая гистологическим, иммуннохроматографическим методами и уреазными Хелпил- и Хелик-тестами, встречалась у 56,8±6,0% пациентов с ХГД ХГД не ассоциирован с пилорическим хеликобактериозом в 43,2 ±6,9% случаев

Таблица 2 - частота выявления симптомов эндогенной интоксикации при ХГД

Симптомы 1 ЯР-позитивный ХГД («=67) 2 ЯР-негативный ХГД («=51)

абс число % абс. число %

Боль любой локализации 67 100 51 100

Нарушение сна 16 23,9±5,2 9 17,6+5,3

Нарушение аппетита 45 67,2±5,7* 10 43,4±6,9

Снижение аппетита 40 59,716,0** 15 29,4±6,3

Изменение массы тела 11 16,4±4,5 5 9,8±4,2

Примечание различия между значениями показателей достоверны (**р<0,01, *р<0,05)

Клиническая симптоматика ХГД мало отличалась в зависимости от наличия или отсутствия НР Не найдено достоверных отличий в болевом и диспепсическом синдромах Также не было достоверной разницы в средней

продолжительности заболевания при ЯР-инфекции - 3,1±2,1 и ЯР-негативном ХГД - 2,9+2,3 лет Проявления эндогенной интоксикации (согласно унифицированной шкалы в качестве теста 1-го уровня) при ЯР-позитивном ХГД имели достоверные отличия от ЯР-негативного ХГД у детей, касающиеся нарушения и снижения аппетита (табл 2)

Следует заметить периодический субфебриллитет, отмечавшийся у каждого пятого ребенка с ЯР-инфекцией и не наблюдавшийся у детей без хеликобактериоза, что может также указывать на инфекционную природу ЯР-ассоциированных ХГД (р>0,05) Кроме того, в анализах крови у больных хеликобактериозом чаще отмечались тенденция к повышению СОЭ (41,8%), у большинства наблюдался относительный лимфоцитоз (63,7%), достоверной разницы по этим показателям между ЯР-позитивным и ЯР-негативным ХГД не было. В качестве тестов эндогенной интоксикации 2-го уровня использовался ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитанный по формуле Кальф-Калифа Отметим достоверную разницу в ЛИИ у пациентов с ЯР-инфекцией и ХГД, ЯР не ассоциированным 0,32±0,08 и 0,58+0,06, соответственно (р<0,05) Таблица 3 - частота выявления эндоскопических признаков при ЯР-позитивном и

ЯР-негативном ХГД

ЯР-позитивный ХГД ЯР-негативный ХГД

Показатели (И =67) (п= 51)

абс число % абс число %

Воспаление слизистой тела желудка 45 67,2±5,7*** 18 33,5±6,7

Воспаление слизистой антрума желудка 62 92,5±3,2*** 32 62,7±6,8

Отек СОЖ 49 73,1+5,4* 33 64,7±6,7

Сочетанное поражение тела и антрума 44 65,7±5,8* 15 29,3±6,4

Бульбит 56 88,8+3,8*** 32 62,7±6,8

Пандуоденит 55 82,1±4,7** 29 56,8+6,9

Отек слизистой дуоденум 49 58,2+6,0* 20 39,2+6,8

Узловатые изменения 29 43,3±6,0 17 33,3±6,6

Примечание различия между значениями показателей достоверны (***/К0,001, ♦♦/7<о,01, *р<0,05)

Определенное влияние на состояние секреторной функции желудка оказывает наличие ЯР-инфекции. Изучение кислотопродуцирующей функции желудка по

данным фракционного желудочного зондирования при ХГД в целом выявило частое их повышение (63,6%) Но у ЯР-инфицированных больных показатели секреции, общей и свободной соляной кислоты в тощаковой, базальных и стимулированных порциях были неизмененными чаще - в 32,8%, при ЯР-негативном ХГД - 41,2% Данный факт позволяет констатировать причастность НР к нарушению активации механизмов кислотной продукции

Пилорический хеликобактериоз косвенно подтверждается данными эндоскопических исследований у пациентов с ХГД (табл 3)

При ///"-позитивном ХГД отмечалось достоверно частое (67,2%) поражение слизистой оболочки тела желудка в отличие от такового при ///"-негативном ХГД (33,5%, р<0,01) В обеих группах воспаление в фундальном отделе желудка носило преимущественно эритематозно-экссудативный характер (73,1 и 64,7%, соответственно) Отечные изменения СОЖ и ДПК при ЯР-инфекции (73,1 и 58,2%) достоверно превышали таковые у пациентов с НР негативным ХГД (64,7 и 39,2%,/КО,05, соответственно) Одновременное поражение слизистых оболочек антрального и фундального отделов желудка также достоверно часто встречались при ЯР-инфекции, 65,7% против 29,3% (/><0,001) Воспаление в ДПК регистрировалось в виде пандуоденита (82,1% против 56,8%, р<0,01) или бульбита (88,8 и 62,7%, р<0,001), а у 43,3% обследованных был нодулярным или узловатым (р>0,05) У ряда пациентов с ХГД при ЭФГДС исследовании обнаружены рефлюксы гастро-эзофагальный (3,4%) и дуодено-гастральный (27,1%)

В результате изучения структурно-функциональных особенностей СОЖ и ДПК до лечения больных ХГД обнаруживалась повышенная секреция слизи У всех пациентов с ХГД по результатам исследования биоптатов слизистой обнаруживались распространенные поверхностные изменения слизистой НР-инфекция подтверждалась гистологическим исследованием и уреазным Хелпил-тестом гастробиоптатов После проведения курсовой терапии отмечалось уменьшение слизеобразования и отека собственной пластинки СОЖ, отсутствие полинуклеарных лейкоцитов Инфильтрат, как правило, был представлен лимфоцитарными и плазматическими клетками

Несмотря на проявляемый к проблеме ХГД у детей интерес и растущее количество публикаций, необходимо признать, что наши знания конкретных механизмов возникновения ХГД недостаточны, что затрудняет патогенетическую терапию и действующую профилактику этих заболеваний

В ответ на инфицирование реакция соединительной ткани проявляется следующим образом При обострении ХГД выявлено повышение уровней ССК и БССК в базальной и стимулированной порциях желудочного сока Их появление в желудочном соке можно объяснить двумя факторами отщеплением от гликопротеинов слизи под воздействием соляной кислоты и выходом в полость желудка с секретируемой слизью. На это указывает рост в 1,9 раза ф<0,001) содержания ОССК в стимулированной порции желудочного сока, где взаимодействие гликопротеинов с соляной кислотой желудка ограничен несколькими минутами НБФ, являющаяся показателем степени распада фукозогликопротеинов, увеличивается в обеих порциях желудочного сока В это же время в желудочном соке количество фукозогликопротеинов заметно сокращается Остатки фукозы легко отщепляются от фукозогликопротеинов под воздействием слабых концентраций кислот, повышая в смеси количество не связанных с белками формы этого моносахарида Такие условия возникают в базальной порции желудочного сока, особенно при гиперацидности, что наблюдается у детей с ХГД При этом снижение уровня СБФ в 2,0 и более раза в стимулированной порции на фоне увеличения в ней белков указывает в пользу возможности частичного распада гликопротеинов еще до выхода их в желудочный сок Увеличение величины отношения сиаловые кислоты/фукоза с 1,2 до 19,3 в гликопротеинах слизи, что наблюдается при обострении ХГД у детей может служить важным фактором снижения барьерной функции желудка Выработка бедного гликопротеинами — «незрелого» желудочного секрета при повышенном слизеобразовании приводит к дестабилизации слизистой защиты Итак, исследованием показана возможность появления в желудочном соке дефектных гликопротеинов, которые могут быть факторами снижения резистентности гастродуоденальной зоны

При обострении ЯР-негативного ХГД у детей в сыворотке крови по-вышается содержание ССК, БССК, сиалидазы, СБФ Их определение в сыво-ротке крови имеет практическое значение, так как они отражают активность воспалительного процесса в организме и служат критерием эффективности проводимой терапии При наличии //Р-инфекции наблюдается снижение содержания ССК, БССК и СБФ (р<0,01) по сравнению с контролем (рис 1) что ведет к значительной дестабилизации слизистой защиты и свидетельствует о катаболической направленности обмена соединительной ткани (/%о5=0,82)

Аналогичные результаты получены при анализе фукозо- и сиагаогликопротеинов, активности с и ал ид азы в слюне у исследуемых детей. Однонаправленный характер сдвигов метаболитов в желудочном соке, сыворотке крови и слюне позволяет оценивать их состояние, не прибегая к И н ваз явным методам исследования, что чрезвычайно важно у детей, в частности, при проведении скринингопых исследований или контроля эффективности проводимой терапии у больных.

Рис. 1. Содержание фракций СК (мг/л) в крови здоровых (1), пациентов с НР~ негативным (2) и Я/3-позитивным ХГ'Д (3), где */;<0,05, **/х0,01 - различия

между значениями показателей по сравнению с контролем достоверно. Вопросы терапии хронических заболеваний желудка и ДПК подлежат непрерывному обновлению в связи с накоплением в последние годы новых знаний по этиопатогенезу, что обусловлено, прежде всего, постоянным совершенствованием методического уровня исследований. Разрабатывая план лечебных мероприятий, мы исходили из того, что в комплексное лечение пациентов с ХГД необходимо включение средств, повышающих состояние неспецифической реактивности на местном урОЕше, Современные представления о механизмах действия рефлексотерапии основаны на принципе сомато-вегетативных взаимодействий, т.е. перекрытии висцеральных проекционных зон и зон специфической чувствительности на всех уровнях нервной системы — от сегментарных до коры головного мозга.

Отсутствие данных по изменению местной неспецифической реактивности, изучаемых по динамике показателей обмена соединительной ткани, под действием МИТ при ХГД, а также наличие этих изменений послужило основанием для проведения оценки терапии в данном исследования.

Как было сказано раннее, обследуемая группа наблюдения была распределена на две подгруппы («=56 и п=62), близкие по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям Отсутствие существенных клинико-функциональных различий, различий адаптационных возможностей на местном уровне в обеих подгруппах позволило получить в дальнейшем сопоставимые данные при оценке эффективности проводимого лечения

Все пациенты получали диетотерапию, антациды, седативные препараты, витамины и по согласованию с родителями ряду детей с ЯР-инфекцией (и=28) проводилась антихеликобактерная терапия 1-й линии В комплексное лечение больным I подгруппы («=56) была включена МИТ

В активные точки детям I подгруппы вводились микроиглы или иглы «кнопки» 1 раз на 3-7 дней в утренние часы В первые 1-2 сеанса воздействовали на точки общего действия (7г 11, £7г4, £36, £40 В последующие сеансы при составлении рецепта нами использовались корпоральные (дистальные) точки ТЯ5, МС6, г(73, Лрб, Лр9, а также сегментарные. К20-24, локальные £19-22, КС12-14, аурикулярные АТ55, АТ82, АТ86-88, в среднем от 6 до 8 игл за сеанс Сегментарные совпадают с зонами Захарьина-Геда или, иначе, с участками, сегментами спинного мозга, ответственными за иннервацию тех или иных органов, т е. оказывают воздействие на органном уровне В качестве локальных пунктов нами использовались не только классические акупунктурные точки, но и «триггерные» пункты, которые клинически характеризовались болью, локальной и отраженной болезненностью, а также местными структурными изменениями, например, в виде локальных мышечных гипертонусов

Микроиглотерапию выполняли циклами продолжительностью 4-6 дней, перерыв между циклами был 3-4 дня, курс лечения состоял из 4 циклов После выписки детей из отделения сеансы МИТ проводили амбулаторно (и=32)

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась по динамике показателей, характеризующих клиническую симптоматику ХГД и состояние неспецифической реактивности по метаболитам соединительной ткани в биологических жидкостях, от начала к концу лечения

Критерием эффективности терапии является уменьшение абдоминального болевого и диспепсического синдромов Средняя продолжительность жалоб на боли (в днях) в процессе лечения была 8,8 дней при проведении только комплексной терапии (I подгруппа) и 6,3 - лечения, включающего МИТ (II подгруппа) Другие клинические проявления у пациентов двух подгрупп

достоверных различий в сроках их купирования не имели, хотя следует заметить отсутствие всех диспепсических симптомов и положительную динамику объективной картины заболеваний по завершению лечения Из проявлений эндогенной интоксикации достоверную динамику дал один симптом - снижение аппетита, продолжительность которого в I подгруппе составила 10,4, во II - 12,8 дня (табл 4) Лейкоцитарный индекс интоксикации - тест 2-го уровня - до лечения был равен 0,5810,06, по ее завершению — 0,8310,23 (р>0,05) Таблица 4 - сроки купирования клинических симптомов больных, получающих

комплексную терапию с МИТ (I) и базисное лечение (II) после лечения (дни)

Симптом I ХГД («=56) II ХГД (и=62) Р

Боли в животе 6,3+0,5 8,810,3 /т<0,001

Тошнота, рвота 3,310,2 4,010,3 р>0,05

Изжога 6,310,6 7,010,7 ¿»0,05

Отрыжка 7,010,8 7,210,9 р> 0,05

Болезненность при пальпации 11,810,9 12,0+1,2 р> 0,05

Запоры, поносы 9,010,8 8,710,7 р> 0,05

Снижение аппетита 12,810,9 10,410,7 /к 0,05

По анализу Хелик-теста с использованием ИТ-ЫН3 на 5-7 день и 6 неделе от начала назначения эрадикационной терапии наблюдалось снижение показателей С/ (содержание аммиака до воздействия карбамида - базальная концентрация) и С2 (после его воздействия - нагрузочная концентрация) до 0,1+0,01 и 0,3+0,06 мм, соответственно, что свидетельствовало не только об отсутствии инфицирования НР, но и о репарации СОЖ и ДПК Хелик-тест может использоваться не только в качестве вспомогательной и экспресс-диагностики ЯР-инфекции, но и оценки эффективности лечения и как косвенный показатель восстановления СОЖ и ДПК после проведения эрадикационной терапии Отдаленные наблюдения, проведенные у пациентов с ХГД (и=36), показали отсутствие обострения заболевания в 77,8% случаев Анализ Хелик-теста в катамнезе через 1-2 года показал отрицательный результат на хеликобактериоз у 68,4% пациентов

Результаты проведенных исследований доказали, что своевременно проведенная терапия у детей оказывает коррегирующее влияние на метаболиты соединительной ткани Уровень фракций СК, фукозы и активность сиалидазы (табл 5), а- и уЗ-маннозидаз в сыворотке крови и слюне после лечения

существенно снижались и приближались к цифрам группы сравнения (р<0,05) Следовательно, биохимические показатели у больных служили показателем эффективности проводимой терапии и характеризовали становление метаболической ремиссии

Нашими результатами доказано положительное влияние комплексной терапии пациентов с ХГД, включающей МИТ на состояние факторов неспецифической защиты СОЖ и ДПК Именно по нормализации содержания сиало- и фукозосодержащих соединений, уровня активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови и слюне, по которым мы судили о восстановлении защитных факторов слизистых оболочек, лежит в основе механизма лечебного действия комплексной терапии

Как видно из таблицы 5, в сыворотке крови после проведения комплексного лечения и курса МИТ уровень фракций СК снижался (на 9,3-9,5%, /><0,05) у детей и примерно был равен цифрам группы сравнения В группе пациентов, находящихся только на базисной терапии к окончанию лечения изучаемые показатели также снижались (/>>0,05), и отличались от значений I подгруппы сравнения на 1,5-8,7% (р<0,05)

Таблица 5 - Содержание метаболитов соединительной ткани у здоровых детей и

пациентов с ХГД до и после лечения в сыворотке крови

слюне

Показатель Группа сравнения («=20) Группа наблюдения

I подгруппа (и=26) II подгруппа («=28)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ССК (мг/л) 27.1±0.9 3,6±0,2 30.1±1.2 6,2±0,2 27.3±0.8 3,7±0,2* 28.3±1.3 14,5±1,6 27.9±0.9 3,8±0,3***

осск (мг/л) 69.2±2.2 8,6±0,2 77,9±2,9 17,4±0,6 70,7±2.1* 8,9±0,5*** 78,7±3.1 14,3±2,5 74.2±2.8 9,1 ±2,0

БССК (мг/л) 650.Ш3.5 18,4±0,8 728.0±20.4 30,4±1,1 659.3±12.0** 18,9±1,2*** 725,6±20.6 28,5±1,8 667.6±15.4* 19,8±1,5**

Сиалидаза слюны (мг/мл/ч) следы 5,3±0,4 2,5±0,3*** 5,2±0,5 3,1±0,4**

Примечание различия между значениями показателей достоверны (***р<0,001, **/т<0,01, *р<0,05) до и после лечения

В слюне наблюдали подобную же динамику биополимеров соединительной ткани. Именно биохимические исследования слюны позволили провести предварительную диагностику периодов ХГД у детей и судить о степени

снижения неспецифической защиты в СОЖ и ДПК Нормализация показателей обмена соединительной ткани в слюне I подгруппы сравнения достоверно произошла к окончанию лечения (р<0,05) В частности, разница содержания ССК слюны между I и II подгруппами после комплексной терапией составляла 2,7% (р>0,05), ОССК - 4,8% (р<0,05), БССК - 4,8% (/?<0,05) Если у детей, получающих традиционное медикаментозное лечение, уровни ССК, БССК, ОССК и активность сиалидазы в слюне к окончанию курса лечения только приблизились к значениям показателей группы сравнения, то при сочетании комплексной терапии с МИТ вышеуказанные показатели практически не отличались от цифр детей группы наблюдения Эти факты подтверждают возможность широкого использования слюнного теста для оценки эффективности лечения детей с ХГД

С помощью корреляционного анализа нами установлено, что метаболиты соединительной ткани приобретают вполне определенную «клиническую» окраску и вписываются в основные симптомы и синдромы болезни, а также обладают прогностической ценностью Обнаружена сопряженность уровней сиалидазы, СК, фукозы и их фракций с тяжестью патологического процесса Необходимо отметить отрицательную взаимосвязь содержания ССК с давностью заболевания и положительную - болевым синдромом (р<0,05) С увеличением срока заболевания не только нарастают изменения на слизистых оболочках, но и уменьшаются уровни СК Сильная корреляция в сыворотке крови имелась между содержанием ОССК и НБФ (р<0,001) В слюне при ХГД установлены корреляции средней силы между уровнем ССК и ОССК, НБФ и ОССК, ССК и сиалидазой, а также в сыворотке крови между БССК и сиалидазой (р<0,05) Таблица 6 — уровень активности а- и /З-маннозидазы (мкмоль/час/л) в сыворотке

крови здоровых и больных ХГД в периодах обострения и ремиссии

Показатель Группа сравнения («=20) Группа наблюдения (пациенты с ХГД)

до лечения (и=29) после лечения («=29)

а- маннозидаза 87,4±2,49 118,6+3,3 94,712,4

у0-маннозидаза 25,7±2,85 32,0±1,9 22,6±0,8

Примечание достоверность разницы обоих результатов группы сравнения и наблюдения ~/т<0,001 и группы наблюдения до и после лечения -р<0,001

Впервые нами апробирована и разработана методика исследования уровня активности лизосомальных ферментов а- и /?-маннозидаз у больных поверхностным ХГД Аналогичные результаты, как и активности сиалидазы, по

ним получены в сыворотке крови и слюне пациентов с ХГД (табл 6), которые уве-личивались, изменяясь однонаправлено, и достоверно снижались после лечения (^=1,98, п'= 1; р<0,05), а в случае превышения уровня здоровых детей требовали необходимости продолжения патогенетической терапии до их полной нормализации

Статистический анализ параметрическими и непараметрическими методами уровней а- и /?-маннозидаз позволяет подтвердить теоретические положения гликопротеины, обеспечивающие протективные свойства СОЖ и ДНК, при воспалительном процессе расщепляются под воздействием ферментов, активность которых в сыворот ке крови и слюне увеличивается однонаправлено В частности, анализ а-маннозидазы позволяет оценить начальный распад глико-протеинов, т к а-манноза имеет терминальное положение, а Дманнозидаза характеризует более глубокий процесс разрушения белковой молекулы ввиду срединного положения /5-маннозы Наличие достоверных положительных сильных взаимосвязей между Дманнозидазой сыворотки крови и распространенностью (Ао5=+0,91 по Спирмену) экссудативно-эритематозных изменений СОЖ и ДНК, а также достоверных сильных взаимосвязей между /?-маннозидазой слю-ны и наличие нодулярных (узловых) изменений (гху=0,73; а>05=+0,79) при от-сутствии достоверной связи с уровнем а-маннозидазы подтверждает выше-сказанное, свидетельствующее о выраженности воспаления при ХГД у детей

Таким образом, анализ показателей обмена соединительной ткани позволил уточнить критерии диагностики различных периодов ХГД у детей, оценить эффективность проводимого лечения больных Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность комплексного лечения в сочетании с МИТ больных ХГД Лечебный эффект МИТ выразился в инволюции патогномоничных для данного заболевания симптомов, в частности купированию болей в более краткие сроки по сравнению с детьми, получающих базисную терапию, нормализации аппетита и других признаков Комплексная терапия пациентов с ХГД с использованием МИТ в итоге способствовала нормализации баланса агрессивно-протективных свойств СОЖ и ДНК — эрадикации НР-инфекции при наличии данного этиологического фактора, и, прежде всего восстановлению местных факторов неспецифической защиты слизистых, изучаемых по сиало-, фукозосодержащим соединениям и лозосомальным ферментам в биологических жидкостях.

выводы

1 Хронический поверхностный (эритематозно-экссудативный) гастродуоденит наблюдается у 68,6±4,3% девочек в возрасте 12,1±1,2 лет, у 31,4±4,3% мальчиков - 12,3±1,4 лет со средней продолжительностью заболевания

- 3,0±1,6 года, сопровождается ноющими ранними и поздними болями умеренной интенсивности с локализацией в эпигастральной области, симптомами желудочной и кишечной диспепсии

2 Helicobacter /у/оп-инфекция обнаружена у 56,8±6,0% пациентов с хроническим гастродуоденитом, при этом показана ее роль в формировании эндогенной интоксикации, достоверно частом экссудативном поражении слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (73,1 и 58,2%,/КО,05), одновременном вовлечении антрального и фундального отделов желудка (65,7%, р<0,01), наличии пандуоденита (82,1%, р<0,001), нодулярных изменений (43,3%, р>0,05) и катаболической направленности изменений метаболизма соединительной ткани (д>,05=0,82)

3 При обострении хронического гастродуоденита достоверно изменяются сиало- и фукозосодержащие соединения в сыворотке крови и слюне, при Helicobacter ру/оп-инфекции указанные показатели снижаются, в желудочном соке увеличивается соотношение сиалогликопротеинов к фукозогликопротеинам с 1,2 в фазе неполной ремиссии до 19,3 при обострении, что обуславливает дестабилизацию защитных функций слизистых оболочек Корреляционная зависимость средней силы (р<0,05) наблюдается между выраженностью изменений в уровне метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях, болевым синдромом, длительностью заболевания и становлением метаболической ремиссии

4 Активность лизосомальных ферментов при хроническом поверхностном гастродуодените увеличивается однонаправлено в сыворотке крови и слюне, составляя 118,6±3,3 и 22,2±1,5 мкмоль/час/л а-маннозидазы и 32,0+1,9 и 15,3+1,0

- yß-маннозидазы, соответственно Рост уровня /3-маннозидазы сыво-ротки крови достоверно коррелирует с распространенностью (Д)05=+0,91) экс-судативно-эритематозных изменений слизистых оболочек, ^-маннозидазы слю-ны с наличием нодулярных изменений (гху=0,73, /ОЬ,о5=+0.79), что свидетель-ствует о более глубоком распаде гликопротеинов слизистых оболочек, косвенной взаимосвязи с ЯР-инфекцией при воспалительном процессе

5. Применение у пациентов с хроническим гастродуоденитом комплексного лечения в сочетании с микроиглотерапией приводит к купированию клинических симптомов заболевания к 5-14 дню, в частности достоверному сокращению продолжительности жалоб на боли на 2,5+0,4, нормализации аппетита - 2,4±0,8 дня по сравнению с группой детей, получающих только базисную терапию (р<0,05), снижению содержания сиало- и фукозосодержащих соединений сыворотки крови и слюны (/><0,05), при назначении антихеликобактерной терапии с микроиглотерапией - эрадикации W-инфекции на 6 неделе в 100% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение содержания сиало- и фукозосодержащих соединений, активности лизосомальных ферментов в биологических жидкостях у пациентов с хроническим гастродуоденитом может служить в периоде обострения заболевания дополнительным тестом оценки воспалительного процесса, прогнозирования течения болезни, эффективности проводимой терапии и выхода больного в полную клиническую метаболическую ремиссию заболевания

2. Рекомендуется включать предложенные биохимические тесты с анализом сиало- и фукозосодержащих соединений, активности а- и /?-маннозидаз в сыворотке крови и слюне в комплексное обследование детей с эритематозно-экссудативными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью диагностики и контроля терапии На основании однонаправленного характера метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях рекомендуется шире использовать неинвазивный слюнной тест, что особенно важно в детском возрасте

3 В комплексном лечении хронического гастродуоденита целесообразно применять микроиглотерапию, выполняемую 4 циклами продолжительностью 46 дней с перерывами между циклами в 3-4 дня, используя корпоральные (77?5, МС6, iG3, Rp6, Rp9), сегментарные (V20-24), локальные (£19-22, FC12-14) и аурикулярные (АТ55, АТ82, АТ86-88) точки

4. Рекомендуется использовать уреазный Хелик-тест для диагностики Helicobacter pylori-инфекции, контроля эффективности эрадикационной терапии на 5-7 день и через 6 недель после завершения лечения, а также в качестве косвенного показателя репарации слизистых оболочек гастродуоденальной зоны

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эффективность рефлексотерапии сосудисто-вегетативной дистонии у детей с гастродуоденитами / Р Р Кильдиярова, В М Кривоносое, С Ф Гусева, Р Я Фатыхова, Н Ю Савинов // М-лы IX Конгресса Педиатров России - М, 2001 -С 266

2 Кильдиярова, РР Применение микроиглотерапии у детей с хроническим гастродуоденитом / Р Р Кильдиярова, В М Кривоносое // М-лы VIII Российской конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - М, 2001 -С 79

3 Кильдиярова, Р Р Лечение детей с абдоминальным синдромом при отклонениях опорно-двигательного аппарата / В.М Кривоносов, Р.Р Кильдиярова, Н Ю Савинов // М-лы тезисов IX конференции детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - С - Петербург, 2002. - С.273

4 Кривоносов, В М Реабилитация детей с гастродуоденитами методами иглорефлексотерапии / В М Кривоносов, Р Р Кильдиярова // М-лы тезисов региональной конференции, посвященной 25-летию кафедры пропедевтики детских болезней ИГМА «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» - Ижевск, 2003 - С 89-90

5 Кривоносов, В М Рефлексотерапия детей с гастродуоденитами в сочетании с атопическим дерматитом / В М Кривоносов, Р Р Кильдиярова // М-лы тезисов региональной конференции, посвященной 25-летию кафедры пропедевтики детских болезней ИГМА «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» - Ижевск, 2003 - С.90-91

6 Кильдиярова, Р Р Реабилитация детей и подростков с хроническими гастродуоденитами в Удмуртской Республике / Р Р Кильдиярова, В В Васильева, В М Кривоносов // М-лы статей межрегиональной конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста» - Уфа, 2003 - С 9195

7 Кильдиярова, Р Р Оценка эффективности реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами / Р Р Кильдиярова, В В Васильева, В М Кривоносов // М-лы тезисов XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М , 2004 - С 195-196

8 Немедикаментозные методы реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами / Р Р Кильдиярова, В М Кривоносов, В В Васильева, 3 Ю Зорина, А С Чувашева // М-лы тезисов XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» — М, 2004 — С 199-200

9 Клинико-биохимическая оценка немедикаментозных методов оздоровления детей с хроническими гастродуоденитами / Р Р. Кильдиярова, В М Кривоносов, 3 Ю Зорина, П Н Шараев, В В Васильева, Л А Гузнищева // М-лы тезисов XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» -М,2004 - С 200-201

10 Метаболиты соединительной ткани в оценке эффективности реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами / Р Р Кильдиярова, П Н Шараев, В М

Кривоносов, Н Ю Савинов // Труды Ижевской государственной медицинской академии -TomXLII - Ижевск, 2004 - С 114-115

11 Состояние слизеобразования при хронических гастродуоденитах у подростков / Р Р Кильдиярова, П Н Шараев, В В Васильева, В М Кривоносов // М-лы тезисов XII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - М , 2005 - С 198-199

12 Изучение обмена соединительной ткани в педиатрии / Р Р Кильдиярова, М К Ермакова, П Н Шараев, В М Кривоносов, С Н Найденкина, В В. Васильева и др (всего 9 чел) // «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)» Вузовский сб науч статей, посвященный 70-летию кафедры биохимии Ижевской государственной медицинской академии - Ижевск, 2005 - С 109-112

13 Кривоносов, ВМ Микроиглотерапия у детей с хроническим гастродуоденитом / В М Кривоносов, Р Р Кильдиярова // М-лы региональной научно-практ конф «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» Сб науч статей - Уфа, 2006 - С 142-145

14 Кильдиярова, Р Р Метаболиты соединительной ткани в оценке эффективности микрорефлексотерапии детей с хроническим гастродуоденитами / Р Р Кильдиярова, П Н Шараев, В М Кривоносов // Морфологические ведомости — Ижевск, 2006 -№3-4-С 81-83

15 Маннозидазы при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / Р Р Кильдиярова, М П Русакова, П Н Шараев, В М. Кривоносов, О В Хабирова // М-лы Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» - Пермь, 2007 - С 149-153

16 Кривоносов, В М Рефлексотерапия детей с хроническим гастродуоденитом / В М Кривоносов, Р Р Кильдиярова // Информационное письмо для врачей-педиатров, рефлексотерапевтов, гастроэнтерологов, утвержденное Ученым Советом педиатрического факультета ИГМА и Министерством здравоохранения Удмуртской республики -Ижевск, 2007 -17с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХГД - хронический гастродуоденит

МИТ - микроиглотерапия

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ДПК - двенадцатиперстная кишка

CK - сиаловые кислоты

ССК - свободные сиаловые кислоты

ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты

БССК - белоксвязанные сиаловые кислоты

СБФ - связанная с белками фукоза

НБФ - не связанная с белками фукоза

гл

Кривоносое Виктор Михайлович

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14 00 09 - педиатрия 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано в печать 26 04 2007 г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84 1/16 Уел-печ л 1,5 Уч-издл 1,7 Тираж 100 Заказ № 429

450000, г Уфа, ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

Актуальность темы. Хронический гастродуоденит (ХГД) занимает значительное место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта (А.А. Баранов, 1993-2006; A.M. Волков, 1999; 2002; А.И Хавкин и др., 2006; Р.А. Ахметова и др., 2007; Ю.В. Васильев, 2007; I. Ignus etal., 1995; /. Tutgat, 1996; N.L. Jones, 1999; R. Mera et al:, 2005); составляя от 110 по статистическим до 436,7 на 1000 детского населения по специальным научным исследованиям (А.А. Баранов и др., 2005, Р.Н. Ямолдинов, 2007). Очевиден рост этого заболевания, быстрая хронизация процесса с увеличением тяжести обострений, переходом в язвенную болезнь. (A.M. Запруднов; К.И. Григорьев, 1993; Н.В. Дмитриева, 1998; А.А. Баранов, П.Л. Щербаков,, 2002; И.В. Маев и др., 2002, 2003; В.Р. Кучма, J1.M; Сухарева, 2007; U.Blecker, В.D. Gold, 1999). Учитывая ухудшение экологической обстановки, высокий аллергический потенциал^ агрессивное действие на эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта ряда лекарственных;: препаратов требуется включение в лечебный комплекс детей больных ХГД альтернативных (немедикаментозных) методов лечения. Рефлексотерапия (РТ), включающая микроиглотерапию (МИТ), мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура при ХГД и других заболеваниях у детей патогенетически обоснованы (В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, 1988; М.С. Канилаки, 1991; Г.А. Иваничев; 1997; Р.Г. Васадзе, 1999; F.Hi Гицевич, 2007; M.J. Verhoef, L.R. Sutherland, L. Brkich, 1990; S.P. Devane et al, 1992; D.M. Eisenbergetal., 1993, 1998;. R. Heuschkel et a/., 2002; C.Y. Zinger et al., 2002).

Определяющим механизмом возникновения ХГД является повреждение защитных факторов слизистых оболочек желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДИК). С агрессивным фактором - ЯР связано нарушение защитных свойств пристеночной слизи (Е.А. Жукова, 2004; П.Л.

Щербаков, 2005; А.А. Нижевич, 2005; W.D.W. Rees, 1982; G. Chelimshy, S.J. Czinn, 2000). Объектом внимания многих ученых является изучение показателей обмена соединительной ткани, относящихся к защитным компонентам слизистых оболочек (И.В. Федорчук, 1993; Е.Ю. Шкатова, 1997; П.Н. Шараев, P.P. Кильдиярова, 1997-2001; Е.А. Жукова, 2004; Р. Whittaker et al., 1987; W.D.W. Rees, 1982; G. Flemstrom, 1985; T. Brzozowski et . al., 2003). Метаболиты соединительной ткани изучены недостаточно для оценки эффективности комплексной терапии, включающей МИТ, детей с хгд.

При лечении пациентов с ХГД клиницистов перестало удовлетворять традиционное обследование. Встал вопрос о более широком использовании в диагностике и контроле эффективности комплексной терапии; неинвазивных — методов, что чрезвычайно актуально для пациентов детского возраста.

Все вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку данной: проблемы^ с учетом изучения клинических: и метаболических особенностей ХРД у детей и совершенствования методов контроля комплексной терапии, включающей РТ, актуальной и своевременной.

Цель исследования: разработать и обосновать клинические и метаболические показатели для оценки эффективности комплексного лечения с. включением микроиглотерапии (МИТ) хронического гастродуоденита у детей.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить в динамике клинические проявления и метаболиты соединительной ткани в периодах обострения и ремиссии ХГД у детей.

2. Исследовать содержание сиало- и фукозосодержащих соединений, уровень активности а- и /?-маннозидазы в биологических жидкостях при ХГД у детей.

3. Изучить клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные исследования в сопоставлении с метаболитами соединительной ткани в биологических жидкостях у этих больных.

4. Оценить эффективность комплексного лечения,, включающего МИТ, пациентов с ХГД по клиническим и метаболическим показателям.

Научная новизна. В работе выявляется клиническое значение обменных нарушений соединительной ткани, функциональных и морфологических изменений желудка и ДИК при ХГД с учетом взаимосвязи с ЯР-инфекциеш у детей в периодах обострения и ремиссии. Впервые получены сравнительные данные изучения лизосомальных ферментов - а- и Д-маннозидаз у пациентов с поверхностным ХГД путем одновременного их исследования в сыворотке крови и слюне и доказано, что рост активности.; ферментов максимален при ЯР-инфекции. При обострении ХГД в биологических жидкостях изменяется содержание фракций сиаловых кислот (СК) и фукозы, возрастает уровень активности сиалидазы, а- и Д-маннозидаз, зависящее от инфицирования HP. Впервые оценена эффективность стационарного этапа комплексного лечения, включающего РТ, пациентов с: ХГД с разработкой клинических критериев, анализа- сиало-, фукозосодержащих соединений и лизосомальных ферментов, сочетание которых позволяет судить о восстановлении защитных факторов СОЖ и ДИК и становлении полной, так называемой «метаболической» ремиссии ХГД.

Практическая значимость работы. Выявление особенностей клинической симптоматики ДР-позитивных и негативных ХГД у детей, анализ обмена гликопротеинов и лизосомальных ферментов расширяет лечебно-диагностические возможности педиатров и гастроэнтерологов. Определение метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях позволяет проводить раннюю диагностику ХГД у пациентов, оценивать эффективность комплексной терапии. Результаты, анализа содержания GK, фукозы, активности а- и уб-маннозидазы могут свидетельствовать о форме, периоде заболевания и становлении метаболической ремиссии. Однонаправленный характер их сдвигов в крови, желудочном соке и слюне позволяет оценить обмен; соединительной ткани, не прибегая к инвазивным методам исследования, что особенно важно в детском возрасте. К рациональным методам комплексного лечения больных с ХГД в периоде обострения и становлении ремиссии можно отнести базисную терапию с включением РТ, способствующую восстановлению защитных факторов слизистых оболочек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности, критерии лабораторной^ инструментальной:и метаболической диагностики ХГД у детей.

2. Определение зависимости содержания гликопротеинов, активности а- и у^-маннозидазы сыворотки крови, слюны и желудочного сока от периода-инфицирования HP при ХГД.

3. Значение сиало- и фукозосодержащих соединений, лизосомальныхт ферментов в диагностике и оценке эффективности проводимого комплексного лечениях включением МИТ пациентов с ХГД.

Внедрения. Результаты работы внедрены в соматическом отделении и дневном стационаре поликлиники МУЗ, Детская городская клиническая больница №5, дневном стационаре МУЗ: Детская городская поликлиника №8 г. Ижевска, включены в учебно-методические материалы для преподавателей, врачей и студентов кафедр пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и I'll Г Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе информационное письмо «Рефлексотерапия детей с хроническим гастродуоденитом», утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской республики.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены, на городских и, республиканских врачебных практических конференциях (20002007); IX Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2001); VIII, XI и XII конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (г. Москва; 2001, 2004, 2005); межрегиональной конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей1 подросткового возраста» (Уфа, 2003); региональной конференции «Актуальные проблемы амбулаторной помощи детям и; подросткам», посвященной 25-летию кафедры пропедевтики детских болезней ИГМА (Ижевск, 2003); региональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья* детей и подростков» (Уфа, 2006), на совместной конференции сотрудников кафедр пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической» педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, педиатрии-"и. детских инфекций ФПК и 1111, биохимии, клинической, биохимии и лабораторной; диагностики ФПК и 1111, гигиены, экологии человека; и военной гигиены Ижевской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических: рекомендаций, указателя литературы, включающего 149 отечественных и 68 иностранных источников. Изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками, выпиской из истории болезни, 8 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. Хронический поверхностный (эритематозно-экссудативный) гастродуоденит наблюдается у 68,6+4,3% девочек в возрасте 12,1±1,2 лет, у 31,4±4,3% мальчиков - 12,3+1,4 лет со средней продолжительностью заболевания — 3,0±1,6 года, сопровождается ноющими ранними и поздними болями умеренной интенсивности с локализацией в эпигастральной области, симптомами желудочной и кишечной диспепсии.

2. Helicobacter /у/оп-инфекция обнаружена у 56,8±6,0% пациентов с хроническим гастродуоденитом, при этом показана ее роль в формировании эндогенной интоксикации, с достоверно частым экссудативным поражением слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (73,1 и 58,2%, £><0,05), одновременным вовлечением антрального и фундального отделов желудка (65,7%, /><0,01), наличием пандуоденита (82,1%, /КО,001), нодулярных изменений (43,3%, /?>0,05) и катаболической направленностью изменений метаболизма соединительной ткани (/э0>05=0,82).

3. При обострении хронического гастродуоденита достоверно изменяются сиало- и фукозосодержащие соединения в сыворотке крови и слюне, при Helicobacter jqy/оп-инфекции указанные показатели снижаются; в желудочном соке увеличивается соотношение сиалогликопротеинов к фукозогликопротеинам с 1,2 в фазе неполной ремиссии до 19,3 при обострении, что обуславливает дестабилизацию защитных функций слизистых оболочек. Корреляционная зависимость средней силы (р<0,05) наблюдается между выраженностью изменений в уровне метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях, болевым синдромом, длительностью заболевания и становлением метаболической ремиссии.

4. Активность лизосомальных ферментов при хроническом поверхностном гастродуодените увеличивается однонаправлено в сыворотке крови и слюне, составляя 118,6±3,3 и 22,2±1,5 мкмоль/час/л tf-маннозидазы и 32,0±1,9 и 15,3±1,0 - /?-маннозидазы, соответственно. Рост уровня /?-маннозидазы сыворотки крови достоверно коррелирует с распространенностью (А),05=+0,91) экссудативно-эритематозных изменений слизистых оболочек, /^-маннозидазы слюны с наличием нодулярных изменений (гху=0,73; Д)05=+0,79), что свидетельствует о более глубоком распаде гликопротеинов слизистых оболочек, косвенной взаимосвязи с НР-инфекцией при воспалительном процессе.

5. Применение у пациентов с хроническим гастродуоденитом комплексного лечения в сочетании с микроиглотерапией приводит к купированию клинических симптомов заболевания к 5-14 дню, в частности достоверному сокращению продолжительности жалоб на боли на 2,5+0,4, нормализации аппетита - 2,4±0,8 дня по сравнению с группой детей, получающих только базисную терапию (р<0,05), нормализации сиало- и фукозосодержащих соединений сыворотки крови и слюны (р<0,05), при назначении антихеликобактерной терапии с микрорефлексотерапией — эрадикации ЯР-инфекции на 6 неделе в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение содержания сиало- и фукозосодержащих соединений, активности лизосомальных ферментов в биологических жидкостях у пациентов с хроническим гастродуоденитом может служить в периоде обострения заболевания дополнительным тестом оценки воспалительного процесса, прогнозирования течения болезни, эффективности проводимой терапии и выхода больного в полную клиническую метаболическую ремиссию заболевания.

2. Рекомендуется включать предложенные биохимические тесты с анализом сиало- и фукозосодержащих соединений, активности а- и (5-маннозидазы в сыворотке крови и слюне в комплексное обследование детей с эритематозно-экссудативными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью диагностики и контроля терапии. На основании однонаправленного характера метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях рекомендуется шире использовать неинвазивный слюнной тест, что особенно важно в детском возрасте.

3: В комплексном лечении хронического гастродуоденита целесообразно применять микроиглотерапию, выполняемую 4 циклами продолжительностью 4-6 дней с перерывами между циклами в 3-4 дня, используя корпоральные (TR5, МС6, iG3, Rp6, Rp9), сегментарные (F20-24), локальные (El9-22, VCl2-14) и аурикулярные (АТ55, АТ82, АТ86-88) точки.

4. Рекомендуется использовать уреазный Хелик-тест для диагностики Helicobacter /?у/ог/-инфекции, контроля эффективности эрадикационной терапии на 5-7 день и через 6 недель после завершения лечения, а также в качестве косвенного показателя репарации слизистых оболочек гастродуоденальной зоны.