Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические параллели обмена липидов при хроническом вирусном гепатите В у детей

_ - л п министерство здравоохранения и медицинской 10 v н промьшшеиности российской федерации

2 0! ставропольская государственная медицинская академия

на правах рукописи

татарова татьяна борисовна

клинкко-метаболические параллели обмена липидов при хроническом вирусном гепатите в у детей

14.00.09 - педиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ставрополь 1995

Работа выполнена на кафедре детских Инфекционных болезней Ставро польской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор медицински наук, профессор ОРЕХОВ К.В.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор ГАСНА

РЯН М.О.

- доктор медицинских наук, профессор ГНУТО И.Н.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский уни верситет

Защита состоится /" ¿¿-¿¿РТЛ^^Ь? 1995 ГОда в 10.00 на засе дании диссертационного совета К.084.61.01 при Ставропольской государс твенной медицинской академии ( 355014, г.Ставрополь, ул.Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской го сударственной медицинской академии.

Автореферат разослан 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета К.084.61.01 кандидат

медицинских наук, доцент В. Д.Перхурова

- 3 -

список принятых сокращений

АЛаТ - аланинаминотрансфераза

АСаТ - аспартатаминотрансфераза

'НВс Ак - ядерный антиген вируса гепатита В

НВе Ag - е антиген вируса гепатита В

НВб Ае - поверхностный антиген вируса гепатита В

анти-НАУ - антитела к вирусу гепатита А

анти- НВс - антитела к HBcAg

анти- НВе - антитела в НВе Ай

анти- НВз - антитела к НВз Ав

ВГ - вирусный гепатит

ВГВ - вирусный, гепатит В

ХГ - хронический гепатит

ХПГ - хронический персистирующий гепатит

ХАГ - хронический активный гепатит

ЦП - цирроз печени

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ЛХАТ — лецктинхолестеролацилтрансфераза

НЭХК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОЛ - общие липиды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - сфингомиелин

ТГ - триглицериды

тех - тонкослойная хроматография

ФЛ - фосфолипиды

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фо с фатидилэ таноламин

ХОА - холестерол-арахидонат

ХОЛ - холестерол-линолат

Х00 - холестерол-олеат

ХС - свободный холестерин

ХСМ - эфиры холестерина с насыщенными.жирными кислотами

ХСС - эфиры холестерина с эйкозопентаеновой кислотой

ЩФ - щелочная фосфатаза

эхе - эфиры холестерина

Показатели общих липидов и отдельных липипных фракций в сыворотке крови (М+ м) в период обострения при хроническом вирусном гепатите й у детей (Г/л)

форма ХГ ОЛ нэхк тг СХ эхе хсс ХОА хол' ХОО хен ел ТЛУ. см ?х К

Хронический персистируиций гепатит 8,30 +0,21 Р< 0,001 0,85 ±0.05 Р< 0,001 1,18 ±0,05 Р< 0,001 2,24 +0,07 Р< 0,001 1,50 ±0,06 0,04 ±0,0Ф ( 0,20 ±о,ооб 0,46 ±0,02 0,48 +0,02 0,28 ±0,01 р< 0,001 2,14 ±0,05 Р< 0,001 0,20 ±0,01 Р< 0,003 0,43 ±0,02 Р< 0,031 1,28 ±0,03 Р< 0,001 0,11 ±0001 С, 05 0,09 ' ±аою Р< 0,00-

Хронический активный гепатит 10,98 ±0,54 Р< 0,001 1,06 ±0,10 р< 0,001 1,64 ±0,09 Р< 0,001 2,50 +0,10 Р< 0,001 1,22 ±0,10 0,03 ±0,01 0,12 Щ005 0,32 ±0,01 0,43 ¿0,01 "г 0,27 ¿0,08 3,17 10,13 Р< 0,001 0,43 +0;02 Р< 0,001 0,ЬС +0,04 Р< 0,001 2,46 +0,03 Р< 0,001 0,18 ±0,01 ?< 0,001 0,1=1 ±0,003 Р< 0,001

ХАГ-цирроэ печени 5,65 +СДЗ 0,99 ±0,12 Р< 0,001 1,58 +0,12 Р< 0,001 1,95 +0,19 Р< 0,001 1,47 ±0,12 0,02 ±0.002 0Д4 ±<ухн 0,32 ±о,ош 0,44 +0,01 0,23 ±0,002 3,05 +0,15 Р< 0,001 0,40 +0,03 Р< 0,001 0,49 +0,05 Р< 0,001 1,27 +0,07 Р< 0,001 0,19 +С ,02 Р< 0,001 0,12 ¿-0Щ р< 0,001

Здоровые дата 6,24 +0,02 0,43 +0,03 0,73 +0,02 1.25 +0,06 2,31 ¿0,11 0,09 ±0,00* 0,36 ±0,02 0,97 +0,03 0,59 ±0,03 0,31 +0,02 1,53 +0,03 0,11 ±0.0*1 0,43 ±0,02 0,80 +0,02 0,11 0,01 0,03 ¿.0,02]

- 5 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Важнейшей проблемой гепатологии в педиатрии на современном этапе является изучение процессов формирования хронических воспалительных заболеваний печени в детском возрасте. Отмечается значительное возрастание числа случаев хроничесхого гепатита В и, особенно прогностически неблагоприятного, хронического гепатита смешанной этиологии ( В и дельта), характеризующегося тяжестью и многосистемностью поражения детского организма, прогридиентностыо течения вплоть до развития цирроза печени и даже первичной гепатоцеллю-лярной карциномы, и имеющих большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидизации детей [ Студеникин М.Я., Чистова Л.В.. 1980. Гользанд И.В.. Влагословенский Г. С., 197S. 1982; Каганов Б.С., 1991; Малаховский Ю.Е., 1981; Нисевич Н.И.. Учайкин В.Ф., 1982; Черед-ничеснко Т.В., Учайкнн В.Ф. и др., 1983].

Удельный вес хронических гепатитов, этиологически связанных с вирусным гепатитом В. составляет 50-80% [ Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н.. 1984; Чередниченко Т.В.. Учайкин В.Ф. и др., 1983]. Продолжительная HBs -антигенемия у больных острой формой гепатита В признана предвестником хронизации процесса. Вместе с тем, доказана возможность преимущественного развития хронического гепатита при безжелтушном и субклиническом вариантах заболевания.! Малаховский Ю.Е., 1981; Орехов К.В.,1994; Осна Э.М., Заика Г.Е., Лобовская Р.Н. и др.. 1982 ]. Удельный вес безжелтушных вариантов среди всех детей младшего возраста, заболевших острым гепатитом В, достигает 90%. [Малаховский Ю.Е., 1981; ОрехОВ К.В. ,1994].

Печень является центральным органом в метаболизме липидов.Все биохимические реакции происходят главным образом в печеночных 'клетках. [Никитин Ю.П: с соавт.,1985]. Являясь жизненно важным компонентом в организме человека лкпиды выполняют пластические функции, являются структурными компонентами мембран, служат формой, в которой депонируются запасы метаболического топлива и формой, в которой транспортируется это топливо, выполняют защитную роль. [Ленинджер А., 1985].

Этапы изменения липидного обмена отражают и в определенной степени структурно и генетически определяют фазное течение инфекционного процесса и играют важную роль в эволюции болезни печени.[Алимова Е.К.. Аствацатурьян А.Г. с соавт.. 1975; Mondelli М., Eddleston A.L.. 1984].

В последнее время заметно увеличился интерес к изучению обмена липидов при заболевании печени. Благодаря появлению новых методов исс-. ледования липидов достаточно хорошо изучены липиды при остром вирусном гепатите. В то же время большая часть немногочисленных данных о характере нарушений обмена липидов при хронических гепатитах у взрослых противоречива [Лабановская Х.Л., 1982, 1983; Лебедькова С.Е., Белова O.K., 1985; Лейтес С.Н.. 1978; Дядик В.П.. 1987; Дунаевский с соавт.. 1983; Бычкова В.И. с соавт.. 1986]. Работ, посвященных обмену липидов при хроническом персистирующем и хроническом активном гепатитах у детей, а также четкую клиническую характристику и разделения как ХПГ, так и ХАГ на отдельные группы в зависимости от степени течения печеночного процесса в доступной литературе мы не встретили. Отсутствует информация о динамике показателей липидного спектра в сыворотке крови у детей с хроническим вирусным гепатитом в зависимости от стадии болезни- (рецидив, ремиссия).

Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности показателей обмена липидов в сыворотке крови при хроническом персистирующем и хроническом активном гепатитах у детей в различные периоды болезни с целью прогнозирования течения и исходов.

Цель работы: Изучение клинико-биохимических особенностей хронического вирусного гепатита В и цирроза печени у детей . изучение динамических показателей липидного спектра у детей с ХПГ, ХАГ. ХАГ-цирро-зом печени в зависимости от стадии инфекционного процесса, что даст возможность прогнозировать исход этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-биохимические особенности ХПГ,.ХАГ и ХАГ-цир-

роза.

2. Изучить состояние липидного спектра по отдельным фракциям липидов сыворотки крови у детей с хроническими вирусными гепатитами в различные периоды заболевания.

3. Сопоставить динамическую характеристику липидных показателей сыворотки крови при ХПГ, ХАГ. ХАГ-циррозе у детей.

4. Изучить прогностические возможности липидных показателей сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах у детей.

5. На основании полученных данных разработать критерии исхода и провоза хронических вирусных гепатитов у детей.

Научная новизна. Впервые проведено динамическое изучение изменений липидов. спектра эфиров холестерина и фракций фосфолипидов в сыворотке крови у детей с хроническим вирусным гепатитом В.

Выявлена динамическая характеристика изменений липидного обмена при ХПГ, ХАГ, ХАГ-циррозе у детей и установлена прямая зависимость выраженности и длительности изменений липидных фракций сыворотки крови от клинико-биохимических проявлений в различные периоды заболевания.

Практическая ценность. Проведеная работа дает комплексную характеристику липидного обмена у детей с хроническим вирусным гепатитом, что позволяет использовать показатели липидов в качестве объективных критериев при оценке течения и прогноза при ХПГ, ХАГ, ХАГ-циррозе.

Полученные нами данные в результате исследования могут быть использованы на практических занятиях со студентами на кафедре детских инфекционных болезней.

Практические рекомендации, вытекающие из результатов наших исследований, используются во втором детском отделении клинической инфекционной больницы г.Ставрополя.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано пять научных статей, отражающих основное её содержание.

Основные положения диссертации доложены на:

- научно-практической конференции, посвященной 70-летию санэпи-демслужбы "Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья" в г.Ставрополе, 1992г.;

- итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольского медицинского института.. Ставрополь, 1993. 1994г.г.;

- совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, детских болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии, май 1995г..

Работа получила положительную оценку и рекомендована к публичной защите.

- 8 -

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-биохимические особенности хронического вирусного гепатита В у детей.

2. Особенности обмена отдельных липидных фракций в зависимости от периода и формы хронического вирусного гепатита В.

Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения и выводов. Диссертация изложена на 156 страницах-машинописного текста. Ткет её иллюстрирован 26 таблицами, 20 рисунками. 3 выписками из историй болезни детей с ХПГ, ХАГ и ХАГ-циррозом печени. Список литературы включает 200 источников отечественной и 76 зарубежной литературы.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в течении 1992-1994Г.г. во 2 детском отделении кратки детских инфекционных заболеваний и консультативно-диагностическом кабинете г. Ставрополя. Было обследовано 38 детей, больных хроническим вирусным гепатитом В в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Из них с ХПГ - 23 (60.5%) ребенка, с ХАГ- 11(29,9%) детей, с ХАГ-циррозом печени - 4 (10,5%) ребенка.

Анализ этиологических особенностей хронического вирусного гепатита показал, что 53.8% детей перенесли ОВГВ, протекавшей в легкой и безжелтушной форме, у остальных 46,2% детей в анамнезе не было сведений о перенесенном ОВГ, но при обследовании их впервые по поводу контакта в очаге вирусного гепатита (детских садах и дошкольном детском доме) были выявлены НВэ Ag, а-НВс Ag суммарные. Кроме серологической диагностики диагноз ставился на основании данных клинико-лабораторной симптоматики, ультразвукового исследования паренхиматозных органов, гистологического исследования ткани печени.

Исследования проводились в период обострения в 1. 15, 30. 60 дни болезни, когда наблюдаемые нами больные находились на стационарном лечении в клинике детских инфекционных болезней, а затем в период ремиссии в течение всего времени наблюдения. Забор крови производили утром натощак путем пункции периферических вен.

Определение общих липидов проводилось на фотометре фотоэлектри-

ческом КФК-3. Постановка реакции осуществлялась с помощью набора для определения общих липидов (Lachema, ЧССР). Липидный спектр сыворотки крови определялся методом тонкослойной хроматографии (Шталь Э., 1965) на пластинах Sorbfil после предварительной экстракции липидов методом Folch. Разделение липидов на классы проводилось по методу Ростовцева В.Н., Резник Г.Н. (1982). Выделялись следующие фракции липидов: ФЛ. ХС, НЭЖК, ТГ, ЭХС и его фракции: ХСС, ХОД. ХОЛ. Х00. ХСН, ФЛ и их спектр ЛФХ, ФХ. СМ, ФС. ФЭА. Колличественное определение липидных фракций проводилось денситометрированием в проходящем свете на денситометре Apprase фирмы Deckman США.

В качестве контроля были использованы показатели липидного обмен-фа 35 здоровых детей. Для обработки полученных данных использовался метод вариационной статистики по программе выполнения достоверных различий между средними величинами по критерию Стьюдента. Работа выполнялась на персональном компьютере IBM РС/АТ-486. Данные считались достоверными при Р<0.001.

Результаты исследования

Среди больных хроническим вирусным гепатитом В выделялись и анализировались следующие группы детей: 23-е ХПГ, 11-е ХАГ, и 1 - с ХАГ-циррозом печени.

Изучение клинической симптоматики, данные биохимических исследований сыворотки крови дали возможность выявить особенности течения хронического вирусного гепатита В в периоды обострения и ремиссии.

На момент первичного обращения все дети из группы ХПГ были в состоянии ремиссии. У всех этих больных констатировались очаги вторичной инфекции, такие как: хронический тонзиллит, аденоидит, дискинезия жел-чевьшодящих путей, холецистохолангит обменно-паразитарного генеза. дисбактериоз кишечника и др. В этот период общее состояние не страдает. Иногда наблюдались проявления астено-вегетативного и диспептическо-го синдромов, в основном после погрешности в диете или физической нагрузке. Основным клиническим симптомом была умеренная гепатосплсномега-лия. Внепеченочные знаки отмечались в единичных случаях. Биохимические исследования сыворотки крови в этот период не выявляли активности печеночного процесса и только у 3 (13%) наблюдаемых детей отмечалось повышение АлАТ в 1,5-2 раза.

В период обострения ХПГ наблюдалось 23 (50,5%) больных, из них 17

(74%) детей лечились во втором детском отделении инфекционной больницы, остальные 6 (26%) наблюдались в консультативно-диагностическом кабинете.

В период ХПГ обращали на себя внимание астенический и диспепти-ческий синдромы:в виде повышенной утомляемости, раздражительности, у 6 (25%) детей отмечалось снижение аппетита, отрыжка, ■ чувство тяжести в правом подреберье. У 1/3 больных выявлялась субиктеричность склер, у 2 (8,7%) - желтушный оттенок кожи. У всех детей была увеличена печень, у каждого третьего больного пальпировалась селезенка. Часто имел место геморрагический синдром в виде "синячков" на ногах и необильных носовых кровотечений. У 17 (74%) детей активность АлАТ й АсАТ повышалась в 3-5 раз. у 2 (8,7%) - в 6-8 раз, у 4 (17,9%) детей - в 8-10 раз. Умеренное повышение гаммаглобулинов, щелочной фосфатазы, ЛДГ отмечалось у 8 (34,8%) больных, у 4 (17,4%) детей умеренное повышение.тимоловой пробы. Остальные показатели функционального состояния печени не изме-

У больных с ХАГ в период обострения были выражены симптомы интоксикации, астено-вегетативный синдром в виде вялости, раздражительности, головной боли, аппетит резко снижен или отсутствовал. У 3(27,2%) больных была ярко выражена желтуха, сопровождающаяся лихорадкой в течение 3-7 дней, темной мочой и обесцвеченнкым калом. У 6 (54,4%) детей отмечалась лишь субиктеричность склер или желтушный оттенок кожи. У всех больных преобладала гепатоспленомегалия. Консистенция печени плотная, край заострен, малоподвижен, часто болезненный при пальпации. У большей части детей - 7 (63,6%) - выявлялась спле'номегалия. Селезенка выступала из-под края реберной дуги на 4 - 4,5 см достаточно плотной консистенции. У всех больных выражен геморрагический синдром, внепеченоч-ные знаки, проявляющиеся более ярко по сравнению с ХПГ.

Значительно повышалась активность аминотрансфераз и ЛДГ. Только у 2 (18,1%) больных содержание билирубина не превышало норму, у остальных больных уровень билирубина колебался от невысоких до значительных цифр. Изучение показателей мезенхимально -воспалительных реакций выявило их выраженную степень нарушения.

В период обострения у больных с ХАГ отмечались незначительные гематологические сдвиги, выражающиеся в умеренной анемии, лейкопении и тромбопении.

У всех больных с ХАГ-циррозом печени отмечалось тяжелое состояние

с выраженными симптомами интоксикации, астено-вегетативным и диспепти-ческими синдромами: дети жалуются на вялость, резкую слабость, утомляемость, плохой сон, тошноту, рвоту, боли в животе. 'Т,'еют место дистрофические изменения в коже и мышцах, явления гиповитаминоза. У всех детей наблюдались ярко выраженный геморрагический синдром, множественные яркие внепеченочные знаки, значительная гепатоспленомегалия. причем размеры селезенки превышали размеры печени. Также отмечался отечно-ас-цитический синдром, выражающийся в наличие асцита, пастозности лица и отечности голеней.

При ХАГ-циррозе биохимические показатели сыворотки крови являются одним из ведущих признаков тяжести процесса. Повышение билирубина наблюдалось у всех больных от умеренных до значительных показателей. Отмечалось значительное повышение аминотрансфераз, причем АсАТ превышает АсАТ, ЛДГ, гиперпротеинемия, значительная гипергаммаглобулинемия, ги-поальбуминемия, снижение протромбинового индекса. В гемограмме значительные и стойкие изменения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

Исследования липидного спектра сыворотки крови проводилось у 38 больных детей с■хроническим вирусным гепатитом В в периоде обострения и ремиссии. Наши наблюдения показали значительные изменения липидного остава сыворотки крови в зависимости от периода и формы заболевания.

Уровень ОЛ в период обострения при ХПГ повышался на 31,57%, при ХАГ- на 69,39%, а при ХАГ-циррозе печени содержание ОЛ в 1/3 случаев не отличалось от нормы, а в остальных 2/3 случаев мы в период обострения наблюдали понижение ОЛ на 9,94% ниже-нормы. Гиперлипидемия сохраняется длительное время. При ХПГ в период ремиссии ОЛ постепенно уменьшались с тенденцией к нормализации. Наиболее выраженные и достоверные изменения отмечены при ХАГ, которые коррелируют с уровнем билирубина и активностью ферментов сыворотки крови. В период ремиссии наблюдается снижение ОЛ. н о полной нормализации ни при ХПГ, ни при ХАГ не происходит.

Повышение ОЛ наблюдается преимущественно за счет триглицеридемии, НЭЖК-емии. При всех формах хронического вирусного гепатита В у наблюдаемых больных отмечено достоверное повышение ТГ в сыворотке крови. В период обострения при ХПГ уровень ТГ повысился на 56,16%, при ХАГ - на 86,48%. при ХАГ-циррозе печени на 105,48%. В период.ремиссии по мере уменьшения клинико-биохимических проявлений происходит постепенное

снижение ТГ и при ХПГ приближается к нормб, а при ХАГ и ХАГ-цирро-зе печени отмечается тенденция к снижению в этот период, но полной нормализации так и не происходит.

Динамика содержания НЭЖК в период обострения характеризуется резким повышением этой фракции, особенно значительным при ХАГ и ХАГ-цир-розе печени. Так, в период обострения при ХПГ содержание НЭЖК возрастает на 97,67%, при ХАГ и ХАГ-циррозе соответственно на 137,98% и 122,48%. В период ремиссии происходит медленное снижение НЭЖК при всех формах ХГ, но нормализации ни при ХПГ, ни при ХАГ не происходит.

НЭЖК и ТГ являются в основном энергодающими материалами и используются организмом для поддержания энергетического баланса. Изменения в обмене липидов наиболее отчетливы в период разгара. Они характерны для неспецифической реакции напряжения метаболизма во время болезни. Главными признаками этой реакции является повышение в сыворотке крови концентрации НЭЖК, ТГ, ОЛ.

Изучая динамику холестерина и его фракций мы наблюдали, что при всех формах хронического вирусного гепатита В у наших больных в период обострения высокий уровень холестерина за счет его свободной фракции на фоне снижения коэффициента эстерификации холестерина. Так. при ХПГ содержание СХ повысилось на 57%, при ХАГ- на 59,73% и при ХАГ-циррозе печени- на 14,72%. Коэффициент эстерификации при этом составил соответственно 0,46, 0,40 и 0.60. Закономерности снижения коэффициента эстерификации проявлялись тем отчетливее, чем тяжелее форма и период заболевания. По мере улучшения состояния больных, концентрация СХ постепенно снижается и в период ремиссии при ХПГ достигает нормальных показателей. При ХАГ и ХАГ-циррозе печени в периоде ремиссии СХ холестерин снижается, но нормы он не достигает.

Исследованием ЭХС в сыворотке крови установлено значительное снижение их в зависимости от периода и Форш хронического вирусного гепатита. Наиболее низкий уровень ЭХС наблюдается в период обострения при ХАГ- на 62,33% ниже нормы. В период ремиссии хотя и наблюдается повышение уровня ЭХС. нормализации их содержания. При ХАГ-циррозе печени отмечается также понижение ЭХС на всем протяжении наблюдения. При ХПГ в период обострения отмечается снижение ЭХС, но оно не так ярко выражено, как при ХАГ и ХАГ-циррозе печени. В период ремиссии при ХПГ ЭХС повышаются, но нормы не достигают, сохраняя тенденцию к снижению.

При исследовании липидного спектра при хроническом вирусном гепа-

тите В особое значение приобретает оценка фракций эфиров холестерина, которые являются наиболее чувствительным тестом, отражающим участие печени в липндном обмене. При поражении паренхимы печени уменьшается её способность образовьвать эфирсвязанный холестерин, вследствие чего содержание этой фракции холестерина в плазме крови снижается.

По нашим наблюдениям отмечено достоверное снижение фракции ХОА в период обострения: при ХПГ -на 45%, при ХАГ - на 52,37% и при ХАГ-циррозе печени - на 54,4%. По мере улучшения состояния концентрация ХОА повышается и в период ремиссии при ХПГ достигает нормы, тогда как при ХАГ и ХАГ-циррозе печени содержание ХОА было сниженным и нормализации в период ремиссии не происходило.

Ещё более значительно снижалось содержание ХОЛ в период обострения при всех формах хронического вирусного гпатита В. Так, при ХПГ содержание ХОЛ уменьшилось на 62,13%, при ХАГ- на 82,64%, при ХАГ-циррозе печени- на 54,64%. В период ремиссии показатели ХОЛ постепенно повышались и при ХПГ не отличались от нормы. При ХАГ и ХАГ-циррозе в периоде ремиссии содержание ХОЛ повышалось, но нормализации этого показателя не происходило, сохранялась тенденция к снижению.

В меньшей степени отмечалось снижение фракций ХСС, Х00, ХСН по всей динамике заболевания с постепенной нормализацией этих фракций в период ремиссии при ХПГ и ХАГ, при ХАГ-циррозе циррозе эти фракции оставались сниженными.

Большое внимание привлекают изменения уровня фосфолипидов и их фракций, которые синтезируются в печени, кишечнике 'и отражают функциональное состояние этих органов. [Лейтес С.М., 1971]. Данный класс липидов обеспечивает не только структуру мембран, их физико-химические, но и важнейшие функциональные свойства. Входя в состав ферментов, фос-фолипиды являются регулятором энергетического обмена, а также его субстратом. [Алимова Е.К. с соавт., 1975; Крепе Е.М., 1981].

Исследование фосфолипидов сыворотки крови выявило их досторррное повышение при всех формах хронического гепатита В у наблюдаемых больных и наиболее значительное повышение ФЛ наблюдается при ХАГ и ХАГ-циррозе печени. Так, в период обострения при' ХПГ содержание ФЛ превысило норму на 38.34%, при ХАГ-на 94,08%. при ХАГ-циррозе печени -на 88,89%, что коррелировало с клинической симптоматикой и активностью биохимических показателей.• В период ремиссии содержание ФЛ постепенно снижается и при ХПГ приближается к норме, 'а при ХАГ и ХАГ-циррозе пе-

- 14 -

ченкв этот период остаются достовкерно повышенными.

Наиболее информативны и значительны оказались изменения фракций. ЛФХ и ФХ. Уже с первых дней периода обострения отмечалось повышение содержания ЛФХ.'. При ХПГ на 90.91%. при ХАГ - на 266.67%, при ХАГ-цир-розе печени- на 239,4% по сравнению с нормой. По мере улучшения состояния и снижения активности ферментов, содержание ЛФХ уменьшалось, но в период ремиссии только при ХПГ уровень ЛФХ приближался к норме, а при ХАГ и ХАГ-циррозе печенипревышал показатели здоровых детей.

Содержание ФХ в период обострения превышало норму при ХПГ на 57.92%. при.ХАГ - на 190% и при ХАГ-циррозе печени - на 55%. Нормализация показателей в период ремиссии отмечалась только при ХПГ, при ХАГ и ХАГ-циррозе печениоставалась достоверно повышенной.

В выявленных нарушениях метаболизма фосфолипидов. возможно, имеет место расстройство функции клеточных мембран. Гиперпродукция ЛФХ является проявлением одной из многих форм защитной • реакции организма по обеспечиванию дефицита наиболее биологически важной лецитиновой фракции , так как часть лизолецитина крови участвует в синтезе лизофосфа-тидилхолина:

Фракция СМ менее подвержена изменениям. При ХПГ в период обострения отмечалось повышение содержания СМ на 7,75%, при ХАГ - на 10,85%, при ХАГ-циррозе печени - на 4,65%. При стихании клинических проявлений отмечается быстрое снижение уровня СМ и в период ремиссии этот показатель приближался к норме и при ХПГ и при ХАГ. При ХАГ-циррозе печени с первых дней обострения мы наблюдали достоверное повышение уровня СМ. которое сохранялось на протяжении всего периода наблюденкия. снижаясь при улучшении состояния.

Содержание ФС в период обострения незначительно повышалось при ХПГ на 8,79% и в период ремиссии приближалось к норме. При ХАГ и ХАГ-циррозе печени отмечалось значительное повышение этой фракции на 63,64% и 70,3% соответственно. При ХАГ в период-ремиссии этот показатель приближался к норме, при ХАГ-циррозе печени сохранялся достоверно повышенным в течение всего времени нкаблюдения.

Анализируя динамические изменения ФЭА мы отметили отличия этого показателя при ХПГ при сравнении с ХАГ и ХАГ-циррозом печени. При ХПГ - в период обострения мы наблюдали незначительное снижение уровня ФЭА на 7,5% ниже нормы. По мере улучшения состояния больных этот показатель быстро приближался к норме. При ХАГ и ХАГ-циррозе печени отмеча-

ется достоверное повышение уровня ФЭЛ - на 47,0% и 55,0% выше нормы соответственно. В период ремиссии параллельно с улучшением клинико-би-охимической симптоматики при ХАГ уровень ФЭА приближается к норме, а при ХАГ-циррозе печени остается достоверно повышенным.

Таким образом, исследование показателей липидного спектра у больных с хроническим вирусным гепатитом В позволило выявить различные изменения исследуемых липидных фракций в зависимости от периода и формы хронического гепатита. Наиболее значительные и достоверные изменения липидных фракций мы констатировали в период обострения при ХАГ и ХАГ-циррозе печени, что коррелировало с клинической симптоматикой.

В Ы В 0 Л Ы

1. В общей структуре заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В у детей хронический персистирующий гепатит составляет 60.5%. хронический активный гепатит ) 29.9%, ХАГ-цирроз - 10,5%.

2.Клиническая картина ХПГ В характеризуется преобладанием гепато-мегалии при умеренных показателях активности печеночного процесса. Обострение наблюдается при' нарушении диеты, режима и присоединении ин-теркуррентных заболеваний.

3.Особенностью клинической картины при ХАГ В является выраженность и симптомов интоксикации, астеновегетативного. диспептического синдромов в совокупности с внепеченочными знаками и геморрагическим синдромом. Гепатоспленомегалия сопровождается гиПербилирубинемией и активностью биохимических показателей. ХАГВ протекает с вовлечением в процесс многих органов и систем, с частыми обострениями и нередким исходом в цирроз печени.

4.В клинической картине ХАГ-цирроза печени преобладали симптомы печеночно-клеточной недостаточности, холестаза, оте'*чо- асцитического синдрома, портальной гипертензии в совокупности с наличием внепеченоч-ных знаков. Во всех случаях наших наблюдений на фоне желтухи различной интенсивности и геморрагического синдрома отмечалась выраженная гепатоспленомегалия. У 50% наших больных наблюдалось волнообразное, а у остальных 50% - непрерывно прогрессирующее течение, которое привело к развитию тяжелой стадии цирроза печени, а в 25% случаев - летальному исходу.

5.При всех формах хронического вирусного гепатита В у детей выяв-

лены нарушения обмена липидов. Наиболее выраженные изменения липидного ~ спектра сьшоротки крови отмечаются в период обострения при ХАГ и. ХАГ-циррозе печени, которые характеризуется повышением содержания ТГ. НЭШС, ФЛ, ЛФХ, фХ.

6.в период обострения при всех формах хронического вирусного гепатита В . особенно при ХАГ, отмечено снижение уровня эфиров холестерина. максимально понизились фракции ХОА и ХОЛ.

7. Степень и продолжительность дислшидемии коррелирует с периодом и формой хронического вирусного гепатита В у детей.Нормализация показателей липидного спектра при ХПГ В происходит намного медленнее других биохимических тестов . При ХАГ В даже в период ремиссии сохраняется дислипидемия.

8.Все дети, больные хроническим вирусным гепатитом В. нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и обследовании в консультативно-диагностическом кабинете с соответствующей коррекцией терапии в фазе обострения или ремиссии при каждой форме хронического вирусного гепатита В.

. 9. Специфические данные изменения со стороны липидного спектра сыворотки крови при хроническом гепатите В.* зависящие от периода заболевания (обострение или ремиссия), дают возможность использовать их для уточнения функционального состояния печени, течения и прогноза- заболевания.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать исследование основных показателей, липидного обмена фракций нейтральных липидов. эфиров холестерина, спектр фосфолипидов с целью уточнения тяжести и формы хронического процесса.

2. Определение показателей*липидного обмена предлагается использовать при диспансерном наблюдении за больными хроническим вирусным гепатитом с целью прогнозирования течения и исхода заболевания.

- 17 -

Список опубликованных работ по теме диссертации

1..Течение хронических гепатитов у детей.//Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья: сб.научи.трудов,- Ставрополь. 1992.-с. 179-182 (соавт. К. В. Орехов).

Врожденные гепатиты.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию санэпидемслужбы "Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья". - Ставрополь. 1992.- с.176-179 (соавт. К.В.Орехов, М.В.Голубева).

3. Клинико- биохимические особенности хронического гепатита у детей младшего возраста.//Итоговая научная конференция молодых ученых и студентов.-Ставрополь. 1993.- с.38 (соавт.Забелло Е.В.).

4. Клинические варианты хронических гепатитов у детей.//Экология человека и инфекционные заболевания детей Ставропольского края. Сб.научи. тр.-Ставрополь, 1994.-с. 85-90 (соавт. К.В.Орехов).

5. Классификация хронических гепатитов у детей.//Материалы первой международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта. '* -Российский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии. - Приложение N 1: тез.-докл.-Кисловодск, 1995.- т. 5. с. 34-35 (соавт. К.В.Орехов);