Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика первичного рака печени

ргб оп

На правах рукописи

ТРОЯН ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 1997

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор - А.Ю.Васильев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор - В. А.Демин; доктор медицинских наук, профессор - П. М.Котляров Ведущая организация - Российская Медицинская Академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится "9" сентября 1997г. в И часов на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук ( 249020, Калужская область, г.Обнинск, ул.Королева, 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " "_ 1997г.

Ученый секретарь диссератционного совета доктор медицинских наук

В.А.Куликов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Ранняя и уточненная диагностика, выбор методов лечения и реабилитационной программы при объемных поражениях печени - актуальная проблема современной медицины ( А.Ф.Цыб, 1993 ). Это связано с прогрессирующим за последние десятилетия ростом заболеваемости первичным раком печени, составляющим в различных регионах мира от 2 до 10 человек на 100 ООО населения.

Особенно актуальна в клинической медицине дифференциальная диагностика между первичными опухолями и другими образованиями в печени ( А.В.Зубарев, 1995; Р.Ф.Бахтиозин, 1996 ). По-прежнему, остается не полностью решенной проблема достоверной интерпретации патологических изменений на ранних стадиях объемного поражения печени. В то же время поздняя диагностика отрицательно сказывается на результатах лечения.

Лучевые методы исследования печени ( УЗИ, КТ, МРТ ), благодаря высокой информативности, являются ведущими в комплексе клинико-диагностических средств в гепатологии.

Однако следует подчеркнуть, что до настоящего времени не разработаны эффективные алгоритмы для распознавания различных опухолей печени ( Ferrucci et al., 1991 ). Лучевая семиотика гепато- и холангиоцеллюлярного рака печени остается недостаточно изученной. Кроме того, не уточнены роль и место пункционной биопсии объемных поражений печени под контролем лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме.

Цель исследования: совершенствование клинико-лучевой диагностики объемных образований печени.

Задачи исследования:

1) Проанализировать основные этапы современного клинико-луче-

вого исследования печени;

2) Разработать показания, новые методические подходы и последовательность клинико-лучевого обследования больных с первичными опухолями печени, оценить их эффективность в сравнении с традиционной схемой обследования. Уточнить роль и место УЗИ, КТ, МРТ в диагностическом алгоритме для выявления очаговых поражений печени.

3) Разработать дифференциальную диагностику первичных опухолей и других объемных образований печени с учетом созданного алгоритма обследования.

4) Разработать лучевую семиотику первичного рака печени при комплексном использовании УЗИ, КТ, МРТ с биопсией и учетом уровня онкомаркеров;

5) Показать значение разработанной схемы комплексного клинико-лучевого обследования больных для повышения эффективности диагностики в практической гепатологии, рентгенологии, онкологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

- уточнена ультразвуковая, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная семиотика первичного рака печени;

- обосновано повышение эффективности лучевой диагностики первичных опухолей печени путем более широкого сочетания УЗИ, КТ и МРТ с определением уровня онкомаркеров крови и пункционной биопсией из очага поражения;

- усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики заболеваний печени позволил сократить диагностический период и с большей достоверностью установить характер очагового поражения печени;

- предлагаемая диагностическая система обладает более широкими и универсальными возможностями в определении природы очаговых

патологических процессов в печени для клиники и на этапах медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования.

Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению клинико-лучевого обследования больных с первичными опухолями печени с разработкой лучевой семиотики гепато- и холан-гиоцеллюлярной форм рака.

Установлено, что наибольшую диагностическую значимость в выявлении гепато- и холангиоцеллюлярной форм рака печени имеет применение методов лучевой диагностики ( УЗИ, КТ, МРТ ) в сочетании с пункционной биопсией и лабораторными данными ( в частности -определением уровня онкомаркеров в сыворотке крови ). В ряде случаев, по диагностической значимости этот комплекс сопоставим с результатами гистологического исследования.

Доказано, что предложенный алгоритм исследования печени позволяет не только подтвердить или отвергнуть первичный рак печени, но и уточнить характер и распространенность процесса, визуализировать изменения смежных органов, помогая наметить объем предстоящей операции, а также провести контроль в динамике и на этапах медицинской реабилитации.

Практическая ценность работы.

Результаты исследований показали, что использование комплекса методов лучевой диагностики в сочетании с клинико-лабораторными данньми и пункционной биопсией патологического образования печени повышает информативность обследования. Применение созданного диагностического алгоритма дает возможность повысить качество диагностики. Предлагаемые разработки могут использоваться в практике

лечебно-профилактических учреждений для правильного выбора тактики лечения и контроля за его эффективностью, для объективной оценки состояния больных при проведении военно-врачебной экспертизы и медико-социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются: в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ, Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, во 2-м Центральном клиническом госпитале имени П.В.Мандрыка МО РФ, в 15 Городской больнице г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научных конференциях Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко ( 1995, 1996 ), во 2-м Центральном военном госпитале им. П.В.Мандрыка ( 1994 ), в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале ( 1994, 1995, 1996 ), в Центральном научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности Министерства социальной защиты населения РФ ( 1995 ), на Юбилейной научно-практической конференции "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация" ( 1995 ), на заседании секции "Гастроэнтерологии, проктологии и эндоскопии" ' Московского городского научного общества терапевтов ( 1995 ).

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического Совета ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко " 26 " февраля 1997 г.

Публикация результатов исследования. Результаты исследований, представленных в работе изложены в пяти публикациях.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения.

четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 149 машинописных страниц, 31 рисунок, 8 таблиц. Список литературы включает 185 наименований работ, 114 отечественных и 71 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ результатов клинико-лучевого обследования 218 больных с первичным раком печени и другими очаговыми образованиями ( метастазами, гемангиомами, абсцессами, кистами ).

Более половины больных ( 57,0% ) составили лица трудоспособного возраста - до 60 лет. Среди них преобладали лица мужского пола.

Клинические методы исследования включали: анамнестические данные, физикальные методы обследования с общим осмотром, перкуссией и пальпацией печени.

Из лабораторных данных изучали общий анализ крови ( СО3, количество форменных элементов и их качественный состав ), биохимические показатели: уровень АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, общий белок, белковые фракции, липиды сыворотки крови, холестерин, билирубин, азот мочевины, креатинин, калий, натрий, тимол-вероналовую пробу. Больным с циррозом печени проводились исследования маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, анти-НВс, HBeAg, анти-НВе) - антител к вирусу гепатита С. Важнейшим являлось исследование крови на онко-маркеры ( СА-19-9, АФП, РЭА ) - у 35 больных с первичным раком печени и у 30 с метастатическим поражением.

Методы лучевой диагностики явились основными в распознавании заболеваний очагового поражения печени ( таблица 1 ).

Из рентгенологических методов применялась эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография. Также под рентгенологическим контролем выполнялись контрастирование полостей дренированных абсцессов и кист и пункционное введение в полость гемангиом водорастворимого контрастного вещества.

Таблица N 1.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ( кол-во обсл. больных)

МЕТОДЫ Нозологические формы

Рак Метастаз Гемангиома Абсцесс Киста

УЗИ КТ ( в/в усил) МРТ ( в/в усил) 60 60(48) 9(3) 68 68(45) 16(2) 46 46(38) 18(2) 20 20(19) 1 24 24(14) 3

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах "Aloka SSD-630" (Япония), "Ultramark-4" и "Ultramark-9" (США) с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц. В отдельных случаях, для изучения поверхностных отделов печени использовали линейные датчики с частотой 7,5 МГц.

Компьютерная томография выполнялась на аппаратах "Somatom-2" и "Somatora-CR" фирмы Siemens (ФРГ) и на аппарате IV поколения со спиральным типом сканирования "PQ-2000" (США).

, Магнитно-резонансная томография выполнена на томографе "Gy-roscan Т-5" фирмы Philips.

Морфологическое подтверждение патологического процесса в пе-

чени выполнено у 133 больных.

При биопсиях под лучевым контролем для дифференциальной диагностики гемангиом и злокачественных поражений после взятия материала в очаг вводили водорастворимое контрастное вещество. Рентгенологический контроль за скоростью его "вымывания" из образования имел диагностическое значение.

Гепатоцеллюлярная карцинома выявлена у 32 больных.

При анализе лабораторных данных выяснено, что 15 из 25 пациентов имело место повышение АФП, при нормальных РЭА и СА-19-9. В 10 случаях уровень онкомаркеров был в пределах нормы или незначительно повышен. Кроме того, у 5 больных отмечалось повышение уровня РЭА и СА-19-9.

Мы убедились, что исследование уровня онкомаркеров в сыворотке крови у больных с первичным раком печени имело ванное диагностическое значение, поэтому в комплексе с лучевыми методами дополнительно проводилось определение - альфа-фетопротенина (АФП), ра-ково-эмбрионального антигена (РЭА), СА-19-9, что существенно повышает достоверность диагноза и ускоряет диагностический процесс Исследование проводили в 3 группах. Первую группу составили 25 больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Вторая и третья группы анализировались в качестве контрольных. Вторая группа состояла из 30 больных раком толстой и прямой кишки, легкого, молочной железы с метастазами в печень, а 3-я группа из 42 человек - доноры крови.

При первичном раке печени средний уровень АФП крови составил 635,7+127,3 МЕ/мл, при нормальных уровнях в крови СА-19-9 и РЭА. Напротив, при метастатическом раке печени уровень АФП в крови был нормальным, а значения СА-19-9 и РЭА были 882,9+329,3 ед/мл и

73,0+45,8 нг/мл соответственно. ( Норма СА-19-9 - до 37 ед/мл, РЭА - ДО 5 нг/мл И АФП - до 10 МЕ/мл ).

Результаты,полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по ^критерию Стьюдента.

При ультразвуковом исследовании скиалогическая картина характеризовалась наличием единичных, или множественных объемных стуктур - рак с внутрипеченочными метастазами. Размеры опухолевых узлов колебались от 2.0 см до 19,0 см. В 75.0% наблюдений процесс локализовался в правой доле, с частичным распространением на центральные отделы, в 12,5% - в левой, а в 12,5% - в центральных отделах с распространением на обе доли и ворота печени.

Структура опухолевых узлов в 25,0% случаев была однородной, размеры их составили до 4,0-5,0 см, а эхогенность образования представлялась пониженной. При больших размерах очага у 17 больных структура новообразования была неоднородна, смешанной эхоген-ности, с эхонегативными включениями от нескольких миллиметров до 1,0 см в диаметре, что было обусловлено деструктивными изменениями в опухоли. В 18,8% наблюдений структура очага была повышенной зхогенности. У 25,0% больных образования были изоэхогенными и мало отличались от паренхимы печени, а важным косвенным симптомом наличия объемного процесса в ткани печени служило отсутствие характерного "печеночного рисунка", и расширение желчных протоков, расположенных к периферии от опухоли. В четверти всех наблюдений опухолевые узлы имели гиперэхогенные точечные включения без акустической тени.

У 56,3% больных контуры очага были нечеткие, в 31,2% наблюдений контуры очагов были волнистыми, а в 12, 5% - четкие и ровные. У 12, 5% больных очаг имел эхонегативный ободок.

У 18,8% больных отмечено развитие механической желтухи, зависящее в большей степени от локализации очага, а не от его размеров, а также от степени выраженности сопутствующего цирроза печени.

На компьютерных томограммах гепатоцеллюлярньй рак выявлялся в виде единичных или множественных образований пониженной плотности от 25 до 45 Н, в зависимости от размеров образования и наличия в них участков дегенерации и некроза. Разница в показателях коэффициента абсорбции опухолей и паренхимы печени составляла, в основном, 10 - 20 Н, что позволяло уверенно визуализировать патологический участок. Однако в 9,3% случаев гепатоцеллюлярные опухоли не отличались от окружающей паренхимы печени и четко выделялись только после внутривенного введения контрастного вещества. По своей структуре опухолевые узлы гепатоцеллюлярного рака в 25,0% наблюдений были однородными и размеры их не превышали 3,0-5,0 см, а плотность составляла 19-35 Н. У 75,0% больных структура образования была неоднородной и плотность варьировала от 28 до 50 Н, что объяснялось наличием участков дегенерации и распада в середине очага. В 9,5% случаев в образованиях отмечалось наличие очагов обызвествления до 3-5 мм диаметре, не связанных с протоками. У 25, 0% больных контуры очагов четкие, а у 75, 0% - образования имели нечеткие и неровные контуры, что находится в прямой зависимости от размеров очага. Так при размерах более 5, 0 см контуры очагов чаще были неровными, нечеткими, "терялась" правильная форма и округлость образования.

При внутривенном усилении характер накопления контрастного вещества в образовании находился в зависимости от размеров очага и однородности его струкутры. Так, при размерах опухоли до

3.0-4,0 см накопление контрастного вещества в опухоли происходило равномерно, но плотность оставалась ниже плотности печени на 5-35Н. При размерах очагов более 4,0-5,0 см накопление контрастного вещества было неравномерным, преимущественно в периферических отделах и разница между отдельными участками опухоли и паренхимой печени накопившей контрастное вещество достигало 20- 30 Н.

При сомнительных данных УЗИ и КТ выполнялась магнитно-резонансная томография. Гепатоцеллюлярные опухоли на Т1- взвешенном изображении выглядели, как зона пониженного неоднородного МР-сиг-нала, незначительно отличающаяся от нормальной паренхимы печени, в которой, однако, типичный сосудистый рисунок, как правило, не прослеживался. Граница перехода от опухоли к здоровой ткани определялась неотчетливо, контуры образования также были нечеткие. На Т2-взвешенном изображении опухоли имели повышенный МР-сигнал и хорошо отграничивались от здоровой ткани. При контрастном усилении скиалогическая картина сходная с таковой при КТ исследовании. На Т1-взвешенном изображении здоровая паренхима печени накапливала контрастное вещество равномерно и интенсивно. Опухолевая ткань контрастировалась незначительно и неравномерно по периферии, а центральные ее отделы оставались неравномерно пониженного МР-сиг-нала в силу наличия в середине опухоли участков дегенерации и некроза.

Для определения дальнейшей тактики лечения лучевые методы дополняли морфологической верификацией - пункцией под контролем УЗИ или КТ. Во всех случаях получены подтверждающие результаты. Кроме того, диагноз гепатоцеллюлярного рака был верифицирован при лапароскопии, операциях и на аутопсии.

У 20 больных выявлен холангиоцеллюлярный рак. У 17 больных

- И -

опухолевое поражение сопровождалось признаками механической желтухи высокого уровня. У одного из десяти пациентов отмечалось повышение уровня ЛФП до 20,43 МЕ/мл. У шести ( двое с изолированной опухолью, четверо - опухоль с внутрипеченочными метастазами ) в крови выявлено увеличение СА-19-9 ( максимально до 800 ед/мл ), или РЭА ( до 48 нг/мл ). Причем в нескольких наблюдениях отмечалось одновременное повышение уровня этих маркеров.

При ультразвуковом исследовании скиалогическая картина хо-лангиоцеллюлярного рака характеризовалась наличием единичных или множественных объемных образований - рак с внутрипеченочными метастазами. Во всех наблюдениях опухолевые узлы локализовались в центральных отделах печени, с распространением на левую долю, или на правую доли. Контуры очагов в 65,0% наблюдений были неровными и нечеткими, что не всегда позволяло уверенно различить границы образования.

Структура опухолевых узлов во всех наблюдениях была однородной, а эхогенность их - несколько повышенной, что затрудняло визуализацию образования, особенно на фоне цирротически измененной печени. Расширение внутрипеченочных желчных протоков в печени или в одной из ее долей наблюдалось нами в половине наблюдений.

Всем больным с холангиоцеллюлярным раком выполнена компьютерная томография, в том числе 15 - с контрастным усилением. На нативных сканах холангиоцеллюлярный рак определялся в виде единичных, либо множественных образований пониженной плотности от 23 до 45 Н. Контуры первичной опухоли во всех случаях независимо от ее размеров были неровными и нечеткими и лучше определялись только после контрастного усиления. При внутривенном усилении контрастное вещество накапливалось опухолью в меньшей степени, чем

паренхимой печени, в основном, по периферии очага, а в центральной части сохранялись обширные участки, не накопившие контраст. В отличие от гепатоцеллюлярного рака, не наблюдалось участков распада и дегенерации в первичных опухолевых узлах.

Когда комплекс неинвазивных методов ( лучевых и лабораторных ) не давал возможности поставить окончательный диагноз, выполнялась биопсия под контролем лучевых методов или лапароскопии. Также верификация диагноза произведена при операциях и на аутопсиях.

У 8 больных со смешанной формой рака печени отмечено повышение уровня СА-19-9, максимальным значением - до 210 ед/мл.

Ультразвуковая картина смешанной формы рака печени представлена в наших наблюдениях одиночными или множественными образованиями расположенными как в центральных, так и в периферических отделах печени. Эхогенность опухолевых узлов повышена у всех обследованных больных, а структура их умеренно неоднородная без эхо-негативных участков. Поэтому при развитии опухоли на фоне цирроза опухолевые узлы определялись неотчетливо, а визуализация их границ представляла значительные трудности на фоне паренхимы.

В некоторых наблюдениях определялось расширение внутрипече-ночных желчных протоков, причем в двух случаях - опухоль размерами от 7,0 до 10,0 см в диаметре локализовалась в центральных отделах печени и расширение протоков отмечалось в обеих долях. У одного больного размеры опухоли были 4,5x2,5 см, а локализовалась она в правой доле в области 6 сегмента, поэтому расширение желчных протоков было только в области сегмента локализации объемного образования.

При компьютерной томографии смешанная форма рака печени оп-

ределялась в виде образований с нечеткими неровными контурами, неоднородно-пониженной плотности, которая составляла от 20 до 45 Н. При внутривенном усилении эти образования неравномерно и слабо ( на 5-10 Н ) накапливали контрастное вещество.

Во всех случаях диагноз верифицирован путем пункционной биопсии под контролем УЗИ, на операции и на аутопсии.

Для уточнения семиотических различий и методических подходов при дифференциальной диагностике первичного рака печени и других очаговых образований, часто сходных по клинической и лучевой картине проанализированы данные обследований больных с метастазами и гемангиомами, вызвавших сложности при установлении диагноза.

При комплексном клинико-лучевом обследовании у 68 больных выявлено метастатическое поражение печени.

Наибольшие диагностические трудности возникали при выявлении в печени одиночного очага размерами от 2,0-3,0 см в диаметре.

Уровень онкомаркеров СА-19-9 и РЭА у 17 больных был повышен до 882,9 ед/мл и 223 нг/мл соответственно. У 13 больных значения этих онкомаркеров не отличались от нормальных. У всех обследуемых уровень АФП не превышал нормальных значений.

При УЗИ в печени выявили одиночные или множественные очаги округлой, или неправильно округлой формы размерами от 1,0 до 9, О см в диаметре. Контуры этих очагов были четкие, в 36,7% наблюдений - волнистые. Эхоструктура опухолевых узлов в 48, 0% наблюдениях представлялась неоднородной, в 52,0% - однородной. Эхогенность образований у 35,2% больных - пониженная, у 41,1% больных очаги имели повышенную эхогенность, а у 23,5% больных - образования изоэхогенные с паренхимой печени с гипоэхогенным ободком.

При компьютерной томографии метастатические очаги имели

плотность от 12 до 47-50 Н, в 50,0% наблюдений с нечеткими и неровными контурами, а в 50,0% с четкими. При размерах образований более 4, 0 см структура их была неоднородной в центральных отделах отмечались участки распада и дегенерации. В трех наблюдениях метастатические очаги при локализации первичной опухоли в толстой кишке содержали неоднородные участки обызвествления. При внутривенном усилении при размерах опухоли до 3,0-4, 0 см образование равномерно накапливало контрастное вещество, но оставалось по плотности ниже накопившей паренхимы печени на 10 - 15 Н. При размерах очага более 4,0 см накопление происходило в периферических отделах опухоли, а в центральных - накопления контрастного вещества происходило незначительно. В четырех случаях образования выявленные ультразвуковым методом при компьютерной томографии не определялись.

У 16 больных с метастазами в печень выполнена МРТ с внутри-веным усилением. Образования имели повышенный МР-сигнал на Т2-взвешенном изображении и пониженный, или изоинтенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении. На Т2-взвешенном изображении контуры очагов определялись более отчетливо, чем на Т1-взвешенном изображении, однако при размерах образований более 3-4 см определялись неотчетливо и были неровными, бугристыми. В двух случаях отмечено неравномерное накопление контрастного вещества патологическим образованием. В одном случае при размерах образования 2,5x2,0 см накопления в нем контрастного вещества не выявлено.

Из 46 больных с гемангиомами печени, у 35 выялены одиночные образования, у девяти - множественные.

При УЗИ очаги имели неоднородную эхоструктуру, эхонегативные

участки размерами до 0,5x1,0 см. В некоторых наблюдениях образования были как эхонегативными с высокоэхогенными точечными включениями, так и изоэхогенными. Контуры образований у большинства больных представлялись четкими, волнистыми. В трех наблюдениях вокруг очагов определялся гипоэхогенный ободок, а в двух случаях образования имели четко выраженную капсулу.

При КТ гемангиомы определялись в виде единичных или множественных образования плотностью от 15 до 45-52 Н, размерами от 1,0 до 6,0 см в диаметре. Контуры их во всех случаях представлялись волнистыми и четкими. При внутривенном усилении накопление контрастного вещества в образованиях имеющих однородную плотность происходило равномерно. В гемангиомах более 4,0 см с низкоплотным жидкостным содержимым в центральных отделах контрастирование происходило неравномерно, преимущественно по периферии, с сохранением участков не накапливающих контрастное вещество. В 15 случаях отмечено выравнивание плотности образования и паренхимы печени и в дальнейшем в течении 5-10 минут сохранялся эффект превышения плотности образования над паренхимой.

МРТ выполнена 18 больным с гемаигиомами, при которой в печени определялись единичные или множественные объемные образования диаметром 1,5 см до 6,0 см в виде повышенного МР-сигнала на Т2-взвешенном изображении и пониженного, или изоинтенсивного МР-сигнала на Т1-взвешенном изображении. Контуры очагов были четкими и волнистыми при размерах образования более 3,0 см. Структура очагов в восьми случаях представлялась неоднородной, у десяти больных - однородной. При внутривенном введении контрастного вещества отмечалось неравномерное и слабое накопление его в образовании.

У девяти больных выполнена пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Полученный материал содержал элементы гемангиомы или кровь. С целью более достоверного подтверждения диагноза в полость образования вводили водорастворимое контрастное вещество с последующим рентгенологическим контролем за скоростью вымывания его из опухоли. Контрастное вещество полностью заполняло образование, повторяло все контуры, а через 3-5 минут практически не определялось в очаге, что свидетельствовало о наличии хорошего кровотока в очаге, более типичного для гемангиомы.

Таким образом, анализ данных больных с объемными образованиями печени показал необходимость дифференцированного подхода к алгоритму исследований.

Так, при гепато- и холангиоцеллюлярном раке в большинстве наблюдений требуется расширенный алгоритм, с применением онкомар-керов, УЗИ, КТ, МРТ и пункционной биопсией ( схема 1 ).

Основными лучевыми методами исследования при подозрении на первичный рак печени являются: УЗИ, КТ и МРТ. Диагностическая точность в распознавании первичного рака печени УЗИ - 75,0%, КТ -81,0%, МРТ - 80,0%. При сочетании УЗИ и КТ диагностическая точность повышается до 88,0%, при комбинированном использовании трех методов - до 91,0%. При сочетании этих методов с определением он-комаркероз в сыворотке крови диагностическая точность увеличивается до 95,2%, а при дополнении пункционной биопсией достигает -98, 3%.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ

УЗИ * ОНКОМАРКЕРЫ

1 признаки + Т АФП УЗИ признаки +■ ОМ-Л УЗИ - N + 1" ОМ

пухоли опухоли

» 1

ПРП ПРП ? ПРП ?

массивное поражение

ограниченное поражение

ПРП

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

\

сомнительные результаты

\

сомнительные

КАНДИДАТ НА ОПЕРАЦИЮ

результаты

сомнительные

результаты

П Б

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное использование лучевых методов исследования ( УЗИ, КТ, МРТ ) и определение онкомаркеров сыворотки крови в диагностике первичных опухолей печени повышает эффективность традиционного клинико-лучевого исследования, помогая в 98,3% определить характер и распространенность опухолевого поражения, его динамику, заинтересованность желчных протоков, уточнить объем предстоящей операции, а так же прогноз на этапах медико-социальной реабилитации.

2. Включение в диагностический алгоритм лабораторных тестов на онкомаркеры - АФП, СА-19-9, РЭА - позволило улучшить результаты ранней диагностики по всем формам злокачественного поражения печени ( гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, смешанная Форма рака печени, метастатическое поражение печени ) за счет избирательного повышения их уровня в зависимости от вида опухоли.

3. Для гепатоцеллюлярного рака при малых его размерах ( до 4,0 см в диаметре ) характерна преимущественно периферическая локализация, неравномерно-пониженной эхогенности зона опухолевого роста при УЗИ, однородно сниженная плотность при КТ, умеренная гепатомегалия и позднее вовлечение в патологический процесс внут-рипеченочных желчных протоков. При больших размерах опухоли, образование имеет, как правило, неправильно округлую форму, с волнистыми, но достаточно четкими контурами, при КТ и МРТ с внутривенным усилением неравномерно накапливающее контрастное вещество, преимущественно по периферии, из-за наличия в центре участков дегенерации и некроза.

4. При холангиоцеллюлярном раке установлено отсутствие чет-

кой визуализации узла при УЗИ и КТ, потеря характерной печеночной архитектоники в зоне опухолевого роста, значительная деформация и расширение внутрипеченочных желчных протоков, лимфаденопатия и сопутствующее метастазирование.

5. При дифференциально-диагностических трудностях идентификации объемного образования показана и выполнена пункционная биопсия из очага под контролем УЗИ или КТ с последующим его контрастированием, что позволило определить гистологическую форму опухоли, а также уточнить размер инвазии опухолевыми массами анатомических структур печени. Для злокачественного поражения было характерно неравномерное распределение контрастного вещества в очаге и замедленное его "вымывание" из образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Клинико-лучевое обследование пациентов, поступивших на стационарное обследование с подозрением на опухоль печени необходимо проводить поэтапно.

На первом этапе всем пациентам выполняется исследование крови на онкомаркеры и УЗИ печени. Если патологических изменений не выявлено, то контрольное исследование назначается через месяц ам-булаторно.

При повышении уровня онкомаркера АФП - до 500 МЕ/мл и выявлении очаговой патологии печени при УЗИ проводится рентгеновская компьютерная томография с внутривенным усилением. Рентгеновская компьютерная томография должна выполняться в режиме исследования брюшной полости с минимальным шагом 5 мм и толщиной среза 3-5 мм,

В тех случаях, когда рентгеновская компьютерная томография не позволяет отчетливо визуализировать опухолевый узел осущест-

вляется магнитно-резонансная томография, в том числе в условиях внутривенного контрастного усиления. При наличии малых размеров объемных образований и дифференциально-диагностических трудностях в его идентификации необходимо проведение пункционной биопсии под контролем УЗИ или КТ с последующим контрастированием образования для гистологической верификации.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.Г.Никитин, Г.В.Сидоренко, В.Н.Троян. Диагностические и лечебные вмешательства под контролем УЗИ при очаговых поражениях печени // Тезисы докл. конференции ЦВКГ им. П.В.Мандрыка " Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста ".- й., 1994.- С.211.

2. В.Г.Никитин, В.Д.Харланов, П.С.Карусинов, Г.В.Сидоренко,

B.Н.Троян. К вопросу дифференциальной диагностики одиночных злокачественных поражений и гемангисм печени // Тезисы докл. научно-практической конференции " Актуальыне проблемы клинической онкологии ".- М., 1995,- С. 26.

3. В.Н.Троян. Современный подход к диагностике опухолей печени // Тезисы докл. научно-практической конференции " Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы ".- М., 1996.-

C. 228.

4. В.Н.Троян. Пункционная биопсия под контролем ультразвукового исследования ( УЗИ ) и компьютерной томографии ( КТ ) - эффективный метод лучевой диагностики объемных образований печени в стационаре // Тезисы докл. научно-практической конференции " Современные методы диагностики и лечения. Современные методологичес-

кие подходы к проведению врачебно-летной экспертизы ",-М., 1996,- С. 229.

5. В. Н.Троян, С.В. Скворцов, В.Г.Никитин, В. Д.Харланов, Г.В.Сидоренко, П.С.Карусинов. Комплексная диагностика первичного рака печени // Тезисы докл. научно-практической конференции " Интенсивные методы лечения в клинической практике ".- М., 1996.- С. 157.