Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-лабораторный алгоритм верификации дисфункции миокарда у больных с сепсисом и тромбоэмболией лёгочной артерии

На правах рукописи 005014373

БОРОДИН Никита Владимирович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ АЛГОРИТМ ВЕРИФИКАЦИИ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 МАР Ш1

Санкт-Петербург - 2012

005014373

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России

Научные руководители: доктор медицинских наук Дрыгин Алексей Никонорович, доктор медицинских наук профессор Семиголовский Никита Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Молчанов Олег Леонидович,

доктор медицинских наук профессор Баллюзек Марина Феликсовна.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится 27марта 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.08 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан_февраля 2012 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определение сердечных тропонинов (СТр) крови в настоящее время широко используется в диагностике у больных с болями в груди и подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя нестабильную стенокардию (НС) и острый инфаркт миокарда (ОИМ). СТр стали основными маркерами в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) как высокочувствительные и специфичные диагностические показатели некроза сердечной мышцы (Braunwald Е. et al., 2002). Это положение отражено в современных Стандартах лечения ОИМ после достигнутого Консенсуса Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской ассоциации сердца (АСС) и Американской коллегии кардиологов (АКК) (Alpert JS et al., 2000; Thygesen К. et al., 2007), a также приняты Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2002). Согласно итогам Консенсуса (Anderson J.L. et al., 2000) для постановки диагноза ОИМ достаточно даже однократного повышения уровня СТр. В соответствии с этими положениями было решено отказаться от использования в диагностике MB-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ) и других маркеров, полагаясь исключительно на повышение СТр (Kavsak P.A. et al., 2007; Saenger A.K., Jaffe A.S., 2008).

Следует отметить при этом, что определения СТр не требуется для больных, поступающих в отделение реанимации с болями в груди и подъемом сегмента ST по ЭКГ. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для тромболизиса или первичной ангиопластики, которые не рекомендуется откладывать в ожидании результатов определения СТр, тем более что чувствительность последних невелика в первые 6 часов ОИМ (Antman Е.М. et al., 2008).

Вопреки прежним представлениям об ОИМ, утвержденным ВОЗ, Консенсус (2007) постановил, что больные с повышенным уровнем СТр, но при нормальных ЭКГ и уровне МВ-КФК, прежде рассматриваемые как переносящие НС, либо пациенты «с минимальным повреждением миокарда» (minor myocardial injury), теперь классифицируются как страдающие ОИМ, точнее, ИМБП ST. Раннему выявлению ОИМ с помощью определения СТр в настоящее время продолжает посвящаться значительное количество исследований (Keller T. et al., 2009; Eggers K.M. et al, 2009; Reichlin T. et al, 2009; Venge P. et al., 2010 и др.). При этом среди больных отделений неотложной помощи госпиталей США с болями в груди, т.е. с подозрением на ОИМ или НС, только у 15-25% обнаруживается ОКС (Lindahl В. et al., 1999, Lin J.C. et al., 2004). Поэтому Консенсус 2007 года рекомендовал не однократное, а серийное определение СТр для прояснения динамики изменений, что, как считается, снизит количество ложноположительных случаев ОИМ (Thygesen К. et al., 2007).

Особое смятение «тропониновые стандарты» внесли в деятельность отделений неотложной медицины на Западе и отделений реанимации и

интенсивной терапии некардиологического профиля в России. Отмечено включение в группу непрофильных больных до 9% пациентов с пропущенным ИМ и, наоборот, рост гипердиагностики ОИМ. Увеличилось количество переводов больных в рентгенангиографические кабинеты, где диагноз ОИМ не получал подтверждения (Melanson S.E. et al, 2007; Jaffe A.S., Block P.C., 2008). Вследствие неточной диагностики часть пациентов, в реальности не имеющих ОКС, стала подвергаться порой неоправданному и весьма дорогостоящему лечению.

Такая ситуация приводит к появлению судебных исков по обвинению врачей в профессиональной некомпетентности как в США, так и во многих странах Европы (Нашш C.W., 2001), ведь, по данным T.L. Kauf и соавт. (2006), стоимость только первичной госпитализации по поводу ОИМ в различных странах составляет до 9196 долларов США.

Многие клиницисты уже задаются вопросом: а свидетельствует ли любое повышение СТр о некрозе миокарда или о его ишемии? (Vasile V.C. et al, 2009; Mattu A., 2011; White H.D., 2011). Возможно, «настало время для... специалистов неотложной и лабораторной медицины... способствовать созданию новых руководств и указаний, когда следует, а когда не следует использовать СТр-тесты. Небольшие отклонения уровня СТр могут относиться скорее к хронической патологии, а не к ОКС» (Jaffe A.S., 2008).

Немало исследований свидетельствует о неблагоприятном прогнозе Тр-положительных пациентов (Ricciardi M. et al., 2003; Lehrke S. et al., 2004; K.M. Eggers et al., 2011). Однако другие авторы находят свойства предиктора неблагоприятного исхода не у СТр, а у КФК-МВ (Kini A.S. et al., 2004; Cavallini С. et al., 2005). J. de Lemos (2010) отводит СТр скорее роль скриннингового теста. A C.R. deFilippi с соавт. (2011) считают, что «следует использовать Тр-тест не как острый маркер у больных с сердечным приступом, а как хронический маркер состояния сердечной мышцы».

Связь между уровнем СТр и клиническими исходами при ТЭЛА (Becattini С. et al., 2007) и сепсисе остается неопределенной. Актуальной является выработка клинико-лабораторных алгоритмов диагноза и прогноза, в частности, с использованием нескольких маркеров (Binder L. et al., 2005; Kaczynska A et al., 2006; Venge P. et al., 2010; Searle J. et al., 2011; Koch A. et al., 2011). Работы сходной направленности в отношении прогностической значимости уровня Д-димера и прокальцитонинового теста в определении рисков у реанимационных больных менее многочисленны и имеют неоднозначные, а порой и разнонаправленные выводы. Что касается традиционных лабораторных показателей (уровня лейкоцитов и лимфоцитов) то, несмотря на уже почти вековую историю их изучения, полная ясность в отношении их прогностической роли у больных в критических состояниях всё ещё не достигнута (Pearson T. et al., 2003; Papa A. et al., 2008; Milo-Cotter О. et al., 2010 и др.).

Цель работы.

Изучить особенности развития и течения патологических процессов при ишемии, тромбообразовании и сепсисе с учетом выраженности дисфункции миокарда и разработать клинико-лабораторный алгоритм дифференциальной диагностики неотложных состояний у больных сепсисом, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения показателей тропонина I, прокальцитонина, Д-димера, лейкоцитов и лимфоцитов в крови у больных сепсисом, инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии с различной степенью дисфункции миокарда.

2. Изучить прогностическую значимость уровня тропонина I, прокальцитонина, Д-димера, лейкоцитов и лимфоцитов в крови у больных сепсисом, инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии.

3. Разработать клинико-лабораторный алгоритм верификации дисфункции миокарда у больных сепсисом, инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Превышение критического значения тропонина I (0,2 нг/мл и выше) в крови у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии является лабораторным критерием развития дисфункции миокарда.

2. Степень повышения уровня тропонина I при дисфункции миокарда у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии, в среднем на порядок ниже, чем при инфаркте миокарда.

3. Уровень прокальцитонина в крови у больных сепсисом связан с вероятностью развития летального исхода.

4. Лимфоцитопения является лабораторным признаком, характеризующим высокую степень вероятности развития летального исхода у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии.

5. Разработанный алгоритм позволяет проводить диагностику дисфункции миокарда у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии.

Научная новизна:

1. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клинико-лабораторных маркеров ишемии, сепсиса и тромботической предрасположенности у больных в критических состояниях.

2. Получены новые данные о прогностической значимости лабораторных критериев ишемии, сепсиса и тромботической предрасположенности.

3. Разработан новый клинико-лабораторный алгоритм выявления дисфункции миокарда у больных сепсисом, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом миокарда, позволяющий оптимизировать дифференциальную диагностику критических состояний.

4. Предложен новый прогностический тест - определение степени лимфоцитопении - как универсальный неспецифический предиктор неблагоприятного прогноза критических состояний.

Практическая значимость:

1. Разработан лабораторный критерий для оценки дисфункции миокарда у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии.

2. Предложены лабораторные маркеры для прогноза неблагоприятного исхода у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии.

3. Разработан клинико-лабораторный алгоритм дифференциальной диагностики критических состояний.

4. Результаты исследований используются в лечебно-диагностической практике ФГБУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА РФ и в учебном процессе на кафедрах и в клиниках BMA им. С.М. Кирова.

Внедрение результатов исследования.

Полученные в работе результаты используются в практической работе, учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр клинической биохимии и лабораторной диагностики, кардиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и в практической деятельности кардиологического отделения ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России». Полученные результаты реализованы в материалах научно-исследовательской работы, выполняемой в ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России по Государственному отраслевому заказу ФМБА России.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, консультировал как кардиолог и проводил обследование пациентов всех групп. Принял активное участие в систематизации и в статистическом анализе базы данных, изложил полученные результаты, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики BMA им. С.М. Кирова (2011), на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), на заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2010), на 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011), на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, три из которых в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 275 источников, из которых 32 отечественных и 245 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное изучение историй болезни 214 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА РФ с 01.01.2010 по 15.11.2011 года, у которых, судя по электронной базе данных клинико-диагностической лаборатории, хотя бы однократно отмечалось повышение уровня тропонина I более 0,2 нг/мл (т.е. более 2 номиналов, «cut off»). Средний возраст больных составил 71,4±12,7 лет, в том числе, 108 мужчин и 106 женщин в возрасте от 25 до 105 лет. Больные госпитализировались в отделение как по «Скорой помощи», так и из других отделений многопрофильного стационара и после оперативных вмешательств. Средний срок их пребывания в отделении реанимации составил 9 дней (от 1 до 137 суток), средний срок пребывания в больнице -21 день (от 2 до 151 дня).

Для дальнейшего анализа больные были разделены на следующие подгруппы: выжившие и умершие пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, сепсисом и инфарктом миокарда. Диагнозы основывались на результатах изучения анамнеза, клинического обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, МСКТ головного мозга и грудной клетки) и устанавливались на основании совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных в соответствии с классификацией МКБ-10.

Распределение больных в зависимости от исходов, возраста, пола и выполнения оперативных вмешательств приведено в табл. 1. Группа выживших была представлена 62 пациентами (32 мужчины и 30 женщин), средний возраст которых составил 72,5±1,5 года. Группу умерших составили 152 больных (76 мужчин и 76 женщин), средний возраст 72,3±1,0 год, достоверно не отличавшихся от группы выживших (р=0,93).

Распределение больных в зависимости от нозологии подробно представлено в диссертации. ОИМ, ТЭЛА и сепсис осложняли основную патологию ни в одном случае и не были первичным диагнозом. На момент лабораторного тестирования тяжесть состояния больных сепсисом оценивалась по шкале SAPS И (Le Gall J. et al., 1993).

Распределение больных по профильным отделениям представлено в

табл. 2. Характеристика изученных лабораторных параметров содержится в табл. 3. Объектом изучения явилась периферическая кровь. Распределение больных в зависимости от выполненных оперативных вмешательств представлено в табл. 4.

Всего изучено 5 лабораторных параметров, проанализировано 1475 исследований (табл. 3). Для окончательного суждения выбраны пиковые значения названных показателей, в группе умерших - ближайшие к моменту смерти. Это сделало возможным проведение корреляционного анализа соответствующих показателей со сроком летального исхода для оценки их прогностической значимости.

Таблица 1

Основные показатели у обследованных больных _по группам выживших и умерших__

Показатель Группы обследованных Всего

Выжившие (п=62) Умершие (п=152)

Мужчины 32 76 108

Женщины 30 76 106

Средний возраст, М±т, лет 72,5±1,5 72,3±1,0

Диапазон возраста, лет 25-89 31-105

Оперированные, абс., (%) 42 (67,8%) 51 (33,6%)

Неоперированные, абс., (%) 20 (32,2%) 101 (66,4%)

Методики исследований

Количественное определение сердечного тропонина I

Кровь для определения СТр! забиралась после ангинозного приступа, отклонений гемодинамики и при острых дыхательных расстройствах из локтевой вены.

Метод определения. Количественный хемилюминесцентный метод определения сердечной изоформы тропонина I (TNNI3) в сыворотке крови выполнен на анализаторе «Access», фирма производитель прибора и реактивов «Beckman Coulter» (США).

Материал для исследования. Для проведения исследования использовали сыворотку крови.

Принцип метода. Двухступенчатый «сэндвич» иммуноферментный анализ, с использованием двух типов моноклональных антител, строго специфичных к Tpl. Образец помещается в реакционную пробирку, добавляются антитела к Tpl, конътогированные со щелочной фосфатазой, и парамагнитные частицы, нагруженные антителами к Tpl. Сердечный Tpl соединяется с моноклональными антителами к Tpl в твердой фазе. Антитела к Tpl, конъюгированные со щелочной фосфатазой, взаимодействуют с различными антигенными участками молекул Tpl. После инкубации в

реакционной пробирке, сепарации в магнитном поле и промывки несвязавшиеся субстанции удаляют. Хемилюминесцентный субстрат «Люми-Фос 530» добавляется в реакционную пробирку, и вызванное реакцией свечение замеряется с помощью люминометра. Мощность свечения прямо пропорциональна концентрации TpI в образце. Количество анализируемого вещества в образце определяется согласно сохраненной многоточечной калибровочной кривой. Определение TpI проводили по инструкции к набору. Нормальные показатели: 0-0,1 нг/мл.

Точка разделения (cut-off point) верхнего предела допустимых значений CTpI позволяет идентифицировать тропонин-позитивных и тропонин-негативных пациентов. Элевация концентраций тропонинов в пределах 2 лимитов рассматривается как незначительная, не достигающая уровня диагностической значимости для идентификации ОИМ.

Таблица 2

Распределение больных по профильным отделениям_

Профильные отделения Группы обследованных

Выжившие п=62, (%) Умершие п=152, (%)

Терапевтическое 13 (20,6) 31 (20,4)

Неврологическое 10(16,1) 28(18,4)

Кардиологическое 5 (8,1) 14 (9,2)

Хирургические в том числе: 34 (54,8) 79 (52,0)

Общехирургическое 13 (21,0) 50 (32,9)

Нейрохирургическое 1 (1,6) 4(2,6)

Кардиохирургическое 1 (1,6) 4(2,6)

Сосудистой хирургии 6 (9,7) 5(3,3)

Торакальной хирургии - 1 (0,7)

Травматологическое 4 (6,5) 3 (2,0)

Урологическое 8(12,9) 9(5,9)

Гинекологическое - 3 (2,0)

Оториноларингологическое 1 (1,6) -

Таблица 3

Характеристика изученных параметров в соответствии с количеством _проведенных исследований_

Показатель Группы обследованных

Выжившие (п=62) Умершие (п=152)

Тропошш I количественный 143 278

Прокальцитонин 54 101

Д-димеры 83 124

Лейкоциты 152 249

Лимфоциты 152 249

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от выполненных оперативных _вмешательств в группах выживших и умерших__

Характер оперативных вмешательств Группы обследованных

Выжившие Умершие

(п=42) (п=51)

Удаление внутримозговой гематомы 1 1

Удаление менингиомы - 2

Удаление опухоли задней черепной ямки - 1

Аортокоронарное шунтирование - 3

Протезирование митрального клапана 1 1

Стентирование подвздошной артерии - 1

Бедренно-подколенное шунтирование 5 4

Тромбэктомия вен нижней конечности 1 1

Тромбэктомия каротидная 1 -

Пневмонэктомия - 1

Грыжесечение гигантских вентральных грыж 3 -

Клипирование варикозных вен пищевода 1 2

Резекция и пластика пищевода - 1

Стентирование разрыва пищевода - 1

Холецистэктомия 3 1

Гемиколэктомия 3 6

Гастрэктомия 1 3

Резекция желудка 2 -

Ушивание язвы желудка - 1

Иссечение язвы 12-перстной кишки 1 -

Алпендэктомия с резекцией тонкой кишки 1 -

Панкреатодуоденальная резекция - 2

Наложение межкишечного анастомоза - 2

Резекция участков тонкой и толстой кишки - 1

Пробная лапаротомия при мезентериальном тромбозе 1

Гистерэктомия - 1

Удаление опухоли яичника 1 1

Удаление селезенки 1 1

Гемитиреоидэктомия 1 -

Удаление флегмоны передней грудной стенки 1 -

Операция по поводу ножевого ранения грудной клетки 1 -

Трансуретральная резекция предстательной железы 4 4

Нефрэктомия 2 2

Экстирпация мочевого пузыря - 1

Стентирование мочеточника 4 2

Ампутация бедра 2 2

Остеосинтез бедренной кости - 1

Аутотрансплантация костного мозга 1 -

Поэтому нами была выбрана точка 0,2 нг/мл, выше которой, как считается, элевация CTpI является клинически значимой (Braunwald Е. et al., 2000; 2002; National Institute for Clinical Excellenc, 2000; Werf F. et al., 2003).

Определение активности КФК-МВ проводилось методом иммуно-ингибирования на анализаторе «Spectrum LI» (США) с использованием реактивов фирмы «RANDOX» (Англия). Для проведения исследования использовали сыворотку крови.

Принцип метода. Специфические антитела подавляют две М субъединицы КФК-ММ и одиночную субъединицу КФК-МВ, что позволяет определить В субъединицу КФК-МВ. Активность КФК-В соответствует половине активности КФК-МВ и определяется по скорости образования НАДФ Н, оптическая плотность которого измеряется при 340 нм. Определение КФК проводили согласно инструкции к набору. Нормальные показатели: <24 Е/л или 6-25% от КФК.

Определение концентрации Д-димера проводили на автоматическом анализаторе «STA Compact» (Diagnostica Stago, Франция) с использованием реагентов той же фирмы.

Определение концентрации прокальцитонина проводилось иммунохро-матографическим методом экспресс-тестом «Brahms PCT-Q» фирмы Brahms Diagnostica (Berlín, Germany) для полуколичественного определения прокальцитонина. При наличии у больного прокальцитонина>0,5 нг/мл, после нанесения нескольких капель его сыворотки или плазмы в лунку тест-стрипа появляется полоса красного цвета с разной степенью интенсивности. Интенсивность окрашивания оценивается через 30 мин, она прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. Нормальные показатели: <0,5 нг/мл.

Определение уровня лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови осуществлялось традиционным способом.

Электрокардиография (ЭКГ) регистрировалась в состоянии покоя на 3, 6 и 12-канальных электрокардиографах по общепринятым правилам с целью исключения ишемии и некроза миокарда, выявления перегрузки правых камер сердца, уточнения характера нарушений ритма и проводимости сердца. Оценка ЭКГ осуществлялась независимыми экспертами отделения функциональной диагностики. Двухмерная эхокардиография в состоянии покоя проводилась для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы включало фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также использовалась для исключения возможности других заболеваний, способных обусловить неотложную симптоматику, сходную с ОКС и ТЭЛА, таких как поражения клапанов сердца, расслоение аневризмы аорты или гипертрофическая кардиомиопатия (Jaarsma W. et al., 1990).

Методы статистической обработки результатов. Статистический анализ результатов исследования произведен с помощью компьютерной

программы статистической обработки данных Statistica 6.0 for Windows. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение показателя (М), среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибка средних величин (ш). Сравнения количественных данных проводили при помощи парного и непарного теста Стьюдента с использованием t-критерия Стьюдента. В рамках корреляционных связей вычисляли коэффициент Пирсона - г (Pearson Product-Moment Correlation), а также уровень значимости - р. Результаты представлены как М±ш. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные причины и уровни повышения тропонина I у обследованных больных реанимационного отделения. Как указывалось выше, в исследование вошло 214 больных отделения реанимации и интенсивной терапии, у которых имело место хотя бы однократное повышение уровня СТр I свыше 0,2 нг/мл. Анализ историй болезни показал, что ведущими жизнеопасными диагнозами у этих больных являлись острый инфаркт миокарда (ОИМ), тромбоэмболия легочной артерии и сепсис (Рис. !)•

Диагнозы у больных с повышением тропонина I

40,2%

Рис. 1. Основные жизнеопасные диагнозы у больных с повышением тропонина I.

Как видно из рис 1, ОИМ был верифицирован лишь у 38 из 214 больных, т.е. у 17,8% всех Тр-позитивных пациентов. У остальных выявлялись иные причины повышения СТр1, а именно: ТЭЛА - у 40,2% пациентов и сепсис - у 32,2% больных. Таким образом, повышение уровня Тр1 у реанимационных больных могло свидетельствовать о дисфункции миокарда, которая может быть характерной не только для его острого ишемического повреждения. Причинами последнего могли стать напряжение стенки миокарда правого желудочка и его избыточная жесткость при ТЭЛА или прямое повреждающее действие

провоспалительных цитокинов и катехоламинов при сепсисе (Jeremias А., Gibson С.М., 2005). Учитывая достаточно пожилой возраст большинства обследованных, в основе гипертропонинемии могла лежать и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) вне связи с ОИМ, что согласуется с данными других авторов (Yalamanchili К. et al., 2004; Giannitsis Е., Katus H.A., 2009; Masson S. et al., 2010; Moriates C„ Maisei A., 2010). Характерно, что уровень CTpl коррелировал с наличием ОИМ у обследованных больных - г=0,46 (р<0,05), содержание Д-димера - с наличием ТЭЛА - г=0,60 (р<0,05), а показатель прокальцитонина - с наличием сепсиса - г=0,38 (р<0,05). Это еще раз подтверждает специфичность указанных маркеров для соответствующих заболеваний, многократно описанную в литературе. Причем отсутствие линейной зависимости СТр с наличием ОИМ указывает на возможность иных причин его повышения. Любопытно, что в нашем исследовании уровень CTpl оказался связан достоверной отрицательной корреляционной связью с наличием сепсиса - г=-0,49 (р<0,05). Это наблюдение согласуется с данными о том, что при сепсисе интегральную тяжесть состояния больного в первую очередь определяют сепсис и полиорганная дисфункция-недостаточность (Савельев B.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2000; Dervenis C.D. et al. 1999 и др.), нежели состояние сердечной мышцы. Определенную «защитную» роль в отношении коронарного кровотока при сепсисе, по-видимому, может, как известно, играть, и повышенный уровень оксида азота. Наконец, выявленная закономерность может объясняться мало сопоставимыми масштабами отклонений СТр при сепсисе, ТЭЛА и ОИМ. На рис. 2 представлены средние уровни тропонина I у выживших и умерших больных при разных критических состояниях.

Рис. 2 Средние уровни тропонина у выживших и умерших.

Как видно из рис. 2, уровни средних значений СТр1 почти в разы отличались при рассмотренных критических состояниях: они были наибольшими в подгруппе умерших с ОИМ (10,33±2,82 нг/мл), но сопоставимыми с подгруппой выживших больных ОИМ (6,37±1,81 нг/мл).

Наименьшими средние значения СТр1 были в подгруппе больных ТЭЛА (у умерших 1,64±0,85 нг/мл против 0,46±0,06 у выживших), а в подгруппе больных сепсисом имели промежуточные значения: 3,01±1,78 нг/мл у умерших при 1,04±0,65 нг/мл у выживших. Различия в подгруппах, впрочем, не достигали уровня достоверности, вероятно, ввиду их малочисленности. Вместе с тем, средние значения СТр1 у умерших больных ОИМ были достоверно выше, чем у умерших больных сепсисом (р<0,0003) и ТЭЛА (р<0,00018), что отражает роль дисфункции миокарда в танатогенезе этих критических состояний.

Результаты сравнительного изучения лабораторных маркеров у выживших и умерших больных. Распределение обследованных больных с основными жизнеопасными диагнозами по группам выживших и умерших с указанием средних величин изученных лабораторных маркеров представлено в табл. 5, из которой следует, что пол и возраст групп выживших и умерших больных реанимационного профиля оказался весьма сходен - в обеих группах они содержали примерно поровну мужчин и женщин немногим старше 72 лет (р>0,93). Умерших больных, как видно, отличала тенденция к увеличению всех изученных маркеров, включая средние уровни тропонина I (2,08±0,56 у умерших против 1,81±0,49 нг/мл у выживших, р=0,77), Д-димера (2189,8±133,7 нг/мл против 1891,7±190,9, р=0,21), прокальцитонина (3,97±0,39 нг/мл против 3,29±0,58, р=0,34) и абсолютного содержания лейкоцитов (12,14±0,43 против 11,31±0,51, р=0,28). Это не касалось относительного содержания лимфоцитов периферической крови. Этот показатель был достоверно ниже (р<0,0026) у умерших больных (12,6±0,6) в сравнении выжившими (16,2±0,9).

Таблица 5

Распределение обследованных больных по группам выживших и умерших, а также средние показатели изученных маркеров

Показатель Группы обследованных

Выжившие Умершие Всего, (%), р

(п=62) (п=152)

ОИМ, (в т.ч. периоперационный) 12(4) 26(11) 38 (17,8%)

Тромбоэмболия легочной артерии 21 65 86 (40,2%)

Сепсис 30 39 69 (32,2%)

Прочее (кровотечения, ОНМК и др.) - 21 21 (9,8%)

Мужчины 32(51,6%) 76 (50%) -

Женщины 30 (48,4%) 76 (50%)

Средний возраст, лет 72,5±1,5 72,3±1,0 0.93

Тропонин I, нг/мл 1,81±0,49 2,08±0,56 0,77

Д-димер, нг/мл 1891,7±190,9 2189,8±133,7 0,21

Прокальцитонин, нг/мл 3,29±0,58 3,97±0,39 0,34

Лейкоциты, абс., тыс./мкл 11,31±0,51 12,14±0,43 0.28

Лимфоциты, % 16,2±0,9 12,6±0,6 0,0026

Можно было ожидать, что ситуацию со сравнительной прогностической значимостью маркеров прояснит корреляционный анализ в группе умерших, поскольку в нашем распоряжении был как уровень маркера, так и срок жизни, оставшийся больному от момента забора крови.

Результаты корреляционного анализа лабораторных маркеров у умерших больных реанимационного профиля. В общей сложности, для корреляционного анализа использовались данные свыше 30 больных в каждой группе, что позволяет считать выборки репрезентативными (Metzler В. et al., 2002). Корреляционный анализ в этой части исследования показал, что, вопреки ожиданиям, уровень TpI имел крайне слабую отрицательную связь со сроком смерти реанимационных больных - г =-0,04 (р>0,05). Уровень Д-димера со сроком смерти реанимационных больных не коррелировал.

Такая связь, как выяснилось, была также отрицательной и заметно сильнее для срока смерти и абсолютного количества лейкоцитов - г =-0,27 при р<0,05, срока смерти и уровня прокальцитонина - r=-0,31 при р<0,05 и еще более сильной, но положительной, для срока смерти и относительного количества лимфоцитов - г=0,59 при р<0,05 (Рис. 3). Таким образом, уровень CTpI, как и содержание Д-димера в нашем исследовании не проявили своей прогностической значимости у больных реанимационного отделения некардиологического профиля. Кстати, недавнее крупное шведское исследование P. Venge и соавторов (2010), охватившее 1069 пациентов отделения неотложной помощи, показало, что разные тесты определения CTpI «предсказали» от 43 до 86% неблагоприятных исходов. При этом авторы допускают, что незначительное повышение Стр1, характерное для большинства больных в нашей выборке, может не сопровождаться ухудшением прогноза Так или иначе, но свойства предикторов ближайшего смертельного исхода были выявлены в нашей работе у следующих биомаркеров (по нарастанию значимости): уровень прокальцитонина, абсолютное содержание лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов периферической крови.

Срок смерти, дни

Рис. 3 Корреляция срока наступления смерти с относительным количеством лимфоцитов

Острый инфаркт миокарда. Как указывалось выше, среди обследованных больных реанимационного профиля у 38 был диагностирован острый инфаркт миокарда. Алгоритм постановки диагноза ОИМ включал в себя выполнение ЭКГ и ее оценку с участием консультанта-кардиолога в динамике (у 100% больных), одновременное определение активности КФК-МВ (94,7%), повторное определение уровня Tpl через 6-12 час (78,9%), проведение Эхо-КГ (73,7%) и аутопсии (68,4%).

Критериями постановки диагноза ОИМ являлись: выявление признаков некроза/ишемии по ЭКГ, вновь появившейся полной блокады левой ножки пучка Гиса, а также характерная эволюция ЭКГ в динамике; одновременная с повышением Tpl элевация уровня КФК-МВ выше 24 Е/л или более 25% от уровня КФК; дальнейшее повышение уровня Tpl через 612 час с последующим его снижением в случае благоприятного исхода; появление новых зон гипо/акинезии левого желудочка при Эхо-КГ.

В табл. 6 приведены изученные показатели у больных ОИМ по подгруппам выживших и умерших пациентов.

Противоположная тенденция была характерна для относительного содержания лимфоцитов. Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования показали, что уровни лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови являются независимыми факторами риска развития ИБС, а также прогностическими маркерами у пациентов с уже существующей ИБС и ОИМ (Семиголовский Н.Ю., 1994, 1998; Danesh J. et al., 1998). В последние десятилетия все возрастающее количество научных исследований больных без ИБС, выявило четкую положительную корреляционную связь между уровнем лейкоцитов и риском развития у них ИБС, причем эта связь устойчиво сохраняется даже с поправкой на другие факторы риска (Zalokar J.B. et al., 1981; Phillips A.N. et al., 1992; Gillum R.F. et al., 1993; Horne B.D. et al., 2005).

Таблица 6

Изученные показатели по группам выживших и умерших больных _острым инфарктом миокарда__

Показатель (М±ш) Группы обследованных Р

Выжившие (п=12) Умершие (п=26)

Средний возраст 77,6±3,1 71,7±2,0 0,111

Мужчины 0 (0%) 9 (34,6%) _

Женщины 12 (100%) 17 (65,4%) _

Тропонин I, нг/мл 6,37±1,81 10,33±2,82 0,369

Д-димер, 1000,0±213.2 (п=11)* 2105,3±402,0 (п=19)* 0,057

Прокальцитонин, 2,07±1,34 (п=7)* 4,09±1,42 (п=11)* 0,346

Лейкоциты, абс., тыс./мкл 10,23±0,93 12,88±1,39 0,120

Лимфоциты, % 16Д±1,5 13,2±1,4 0,219

*в скобках указано п, отличное от общегруппового

По данным Meimoun Р. и соавт. (2010), уровень лейкоцитов при первом ОИМ, леченном первичной ангиопластикой, в последующем обратно коррелировал с уровнем коронарного резерва и систолической функцией левого желудочка, причем содержание лейкоцитов после ангиопластики являлось независимым предиктором негативных госпитальных исходов. Между тем, ряд исследований показал, что такая корреляция не распространяется на уровень лимфоцитов (Sweetnam РМ et al., 1997; Prentice RL et al., 1998). В то же время, по данным B.D. Ноте и соавт. (2005) гораздо большей негативной предсказательной способностью по сравнению с общим количеством лейкоцитов у больных ИБС обладало именно пониженное содержание лимфоцитов. Работы Н.Ю. Семиголовского (1994, 1998) выявили связь уровня лимфоцитов с ближайшим прогнозом -сроком смерти больных ОИМ в отделении кардиореанимации (г=0,51, р<0.01). Ретроспективное изучение историй болезни пациентов с ИБС показало (Ommen SR et al., 1997), что 1- и 5-летняя выживаемость были значительно ниже у больных с долей лимфоцитов менее 20,3% в лейкоцитарной формуле.

Для корреляционного анализа изученных биомаркеров представляло интерес использовать данные о сроке смерти в подгруппе умерших реанимационных больных ОИМ. Как видно из табл. 7, лишь относительное содержание лимфоцитов периферической крови имело сильную достоверную прямую корреляционную связь с днём смерти больных ОИМ. На Рис.4 приведен график, описывающий эту закономерность. В остальных случаях выявлена недостоверная слабая отрицательная корреляция. В отношении Д-димера это соответствует данным Môckel M. и соавторов (2007), не обнаруживших его предсказательной ценности у больных, помещенных в отделение неотложной помощи с подозрением на ОКС.

Таблица 7

Коэффициенты корреляции изученных биомаркеров со сроком смерти реанимационных больных острым инфарктом миокарда

Показатели Коэффициенты корреляции Р

ТропонинI -0,16 >0,05

Д-димер -0,25 >0,05

Прокальцитонин -0,50 >0,05

Лейкоциты -0,37 >0,05

Лимфоциты 0,81 <0,05

Срок смерти, дни

Рис. 4 Корреляция срока наступления смерти больных острым инфарктом миокарда с относительным количеством лимфоцитов

Тромбоэмболия легочной артерии. Как видно из табл. 8, выжившие реанимационные больные ТЭЛА были достоверно младше умерших, в среднем на 6 лет (р<0,05), и представлены исключительно женщинами. При этом в группе умерших пациентов мужчин оказалось меньше половины (41,5%).

Анализ лабораторных показателей выявил, что ни один из изученных маркеров не имел достоверных различий в средних величинах между группами выживших и умерших, исключая уровень относительного содержания лимфоцитов периферической крови, соответственно 19,2±1,7 против 13,7±0,9% (р<0,004).

Таблица 8

Изученные показатели по группам выживших и умерших больных ТЭЛА

Показатель Группы обследованных

(М±т) Выжившие Умершие

(п=21) (п=65)

Средний возраст 66,7±2,5 72,7±1,4* 0,043

Мужчины 0 (0%) 27 (41,5%) -

Женщины 21 (100%) 38 (58,5%) -

Тропонин I, нг/мл 0,46±0,06 1,64±0,85 0,442

Д-димер, 2757,1±340,1 2843,7±201,3 0,972

Прокальцитонин, 2,33±1,05 (п=12) 4,58±0,80 (п=30) 0,134

Лейкоциты, абс., тыс./мкл 9,98±0,70 11,49±0,58 0,173

Лимфоциты, % 19,2±1,7 13,7±0,9** 0,004

"достоверно при р<0,05, **достоверно при р<0,005, в скобках указано п, отличное от общегруппового

Отмечалась лишь тенденция к повышению средних уровней СТр1, прокальцитонина (там, где имелись данные о его измерении) и лейкоцитов периферической крови в группе умерших по сравнению с выжившими.

Корреляционный анализ показал, что срок смерти больных ТЭЛА не имел какой-либо значимой корреляционной связи ни с уровнем Д-димера

(г=—0,14, р>0,05), ни с уровнем тропонина крови (г=-0,06, р>0,05). Достоверной, но слабой, оказалась корреляционная связь срока смерти с абсолютным содержанием лейкоцитов периферической крови (Рис.5), г=—0,31 (р<0,05) и с относительным содержанием лимфоцитов (Рис.6), г=0,45 (р<0,05).

К. факторам высокого риска смерти при ТЭЛА относят системную артериальную гипотензию и дисфункцию правого желудочка.

24 22 2D 18

Correlation: г = -0,3073

а ■

....."1 г---

Correlation: г =0,44975

Срок смерти, дни

Рис. 5 Корреляция срока наступления смерти и содержания лейкоцитов

Срок смерти, дни Рис. 6 Корреляция срока наступления смерти и содержания лимфоцитов

Связь между уровнями СТр и клиническими исходами при ТЭЛА все еще считают неопределенной (Becattini С. et al., 2007), хотя она подразумевается в Указаниях ЕОК (2008). T.Meyer и соавт. (2000) показано, что повышение СТр отмечается более чем у трети больных с клинически выявляемой ТЭЛА.

Это может свидетельствовать о дисфункции правого желудочка в сочетании с увеличением числа пораженных сегментов легких при их сканировании. При этом пиковые значения СТр при ТЭЛА оказались, как и в нашем исследовании, ниже, чем при ОИМ, а элевация СТр длилась короче и не сопровождалась характерным подъемом с последующим снижением, как в ходе ОИМ (Miiller-Bardorff M. et al., 2002). По данным N.J.Mehta и соавторов (2003) повышение СТр сказывается на ближайшем прогнозе ТЭЛА и, в частности, на вероятности развития кардиогенного шока.

Считается, что у пациентов с ТЭЛА и повышением уровня СТр в крови риск неблагоприятного исхода может возрастать и, по отдельным наблюдениям, достигать 4-10-кратного размера (Giannitsis Е. et al., 2000; Douketis J.D. et al., 2002; Janata К. et al., 2003; Mehta N.J. et al., 2003; Yalamanchili K. et al., 2004).

Как показало наше исследование, повышение среднего содержания CTpI характерно для группы умерших больных ТЭЛА в сравнении с выжившими. Однако уровень CTpI не коррелировал со сроком ближайшего летального исхода, по-видимому, ввиду малочисленности и неоднородности

обследованной группы пациентов. Не случайно в последнее время указывается, что для стратификации риска ТЭЛА есть более надежные маркеры, чем СТр. К ним относят, в частности, показатели Эхо-кардиографии (Binder L. et al, 2005) и плазменный белок, связывающий жирные кислоты (Kaczynska A. et al., 2006).

Д-димер в нашей работе также не проявил четких свойств предиктора неблагоприятного прогноза ТЭЛА. На его уровень, как известно, влияют такие факторы как величина тромба и применение антикоагулянтов, часто используемых в ОРИТ. Элевация Д-димера, кроме того, может наблюдаться при состояниях, не сопровождающихся тромбозом: после обширных операций, травм, при кровотечениях, онкологических, воспалительных заболеваниях, сепсисе и у лиц старше 80 лет (Папаян Л.П., Князева Е.С., 2002), что было весьма характерно для нашей выборки.

По результатам проведенного исследования к предикторам выживаемости больных ТЭЛА можно в известной степени отнести абсолютное количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов периферической крови.

Сепсис. По результатам изучения группы из 69 больных сепсисом (32,2% от общего числа обследованных) нозологическая его структура в подгруппах выживших (п=30) и умерших (п=39) была несколько различной, как видно на Рис. 7. У выживших примерно в равных долях были представлены как причины сепсиса: пневмония - у 11 (37%), абдоминальный сепсис - у 10 (33%) и уросепсис - у 9 пациентов (30%). В подгруппе умерших причиной развития сепсиса у 16 (41%) больных послужила вне- и внутрибольничная пневмония, у 16 (41%) -интраабдоминальные и забрюшинные инфекционные процессы и лишь у 7 (18%) уросепсис.

Рис. 7. Нозологическая структура сепсиса у выживших и умерших

Возраст, пол, оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS II, а также лабораторные показатели пациентов представлены в Таблице 9, из которой следует, что выжившие больные сепсисом, находившиеся в реанимационном отделении, были достоверно младше умерших, в среднем на 10 лет (р=0,001), причем в обеих подгруппах мужчин и женщин было почти поровну.

Ни один из изученных маркеров не имел достоверных различий в средних величинах между подгруппами выживших и умерших, исключая уровень прокальцитонина (6,45±0,66 у умерших против 4,55±0,81 у выживших, р=0,050) и относительного содержания лимфоцитов периферической крови (16,1±1,3 против 10,9±1,3%, р=0,045). Впрочем, средние уровни TpI и Д-димера в группе умерших имели тенденцию к повышению в сравнении с таковыми в группе выживших больных.

Таблица 9

Изученные показатели по группам выживших и умерших больных сепсисом

Показатель (М±ш) Группы обследованных Р

Выжившие (п=30) Умершие (п=39)

Средний возраст 68,1 ±2,4 78,0±1,7** 0,001

Мужчины 17(56,7%) 19(48,7%) -

Женщины 13 (43,3%) 20(51,3%) -

SAPS II, баллы 41,9±16,1 59,4±13,4 0,417

Тропонин I, нг/мл 1,04±0.65 ■ 3,01±1,78 0,257

Д-димер, 1,896,6±287,7 2324,3±270,7 0,286

Прокальцитонин, 4,55±0,81 б,45±0,66* 0,050

Лейкоциты, абс., тыс./мкл 12,49±0,72 12,93±0,95 0,711

Лимфоциты, % 16,1±1,3 10,9±1,3* 0,045

* достоверно при р<0,05, ** достоверно при р<0,001

При этом срок смерти больных сепсисом, как оказалось, не имел какой-либо значимой корреляционной связи ни с уровнем Тр1 крови (г=-0,05, р>0,05), ни с содержанием Д-димера (г=—0,21, р>0,05). А вот содержание в крови прокальцитонина оказалось связано со сроком смерти обратной достоверной корреляционной связью: г=-0,58, р<0,05 (см. рис. 8). Достаточно тесная корреляционная связь выявлялась при сепсисе и между сроком смерти больных и уровнем лимфоцитов периферической крови г=0,66 (р<0.05) - см. Рис. 9.

Срок смерти, дни Рис. 8 Корреляция срока наступления смерти и содержания прокальцитонина

Срок смерти, дни

Рис. 9 Корреляция срока наступления смерти и содержания лимфоцитов

На рис. 10 приведен разработанный нами алгоритм выявления дисфункции миокарда у больных отделения реанимации и интенсивной терапии, позволяющий оптимизировать дифференциальную диагностику ее генеза с привлечением лабораторных и инструментальных исследований. В нем показана последовательность действий при подозрении на дисфункцию миокарда у больных с остро возникшей болью в груди, диспноэ, аритмией, снижением АД или шоком. Эта последовательность действий исходит из изменений ЭКГ и уровня тропонина, а также, в случае необходимости, определения КФК-МВ, выполнения ЭхоКГ и МСКТ грудной клетки для исключения других причин гипертропонинемии, включая ТЭЛА, сепсис, аритмию, хроническую СН, почечную недостаточность и т.д.

Таким образом, проведенное исследование прояснило роль и место определения TpI крови в диагностике дисфункции миокарда и прогнозе у больных ОИМ, ТЭЛА и сепсисом. Выявлена большая распространенность элевации этого маркера у больных реанимационного отделения и весьма скромное ее влияние на прогноз. В последнее время больные ОРИТ все чаще становятся основным объектом изучения с точки зрения прогностической значимости разнообразных лабораторных показателей. Именно здесь решается судьба огромного количества пациентов (до 8 миллионов ежегодно в США) и в диагностическом, и в лечебном плане (Amsterdam Е.А. et al., 2010). Немалую роль в этом процессе в последнее время играет определение СТр. Он повышается помимо ОКС и при дыхательной недостаточности, СН, желудочно-кишечных кровотечениях и сахарном диабете (Mockel М. et al., 1999), при ишемических инсультах, внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях (Sandhu R. et al., 2011), а также множестве других заболеваний и даже у практически совсем здоровых лиц (Volk A.L. et al., 1999; Ringdahl E.N., Stevermer J.J., 2002).

Известно описание феномена ложноположительного теста на CTpI при неспецифическом присоединении к антителам тест-системы фибрина, сохраняющегося в образцах крови, которые центрифугировали еще до полного образования сгустка (Abbott AxSYM system. Package insert:

troponin-I, 1997). Причем пробы крови у больных с коагулопатиями или у получающих антикоагулянты чаще как раз оказываются с незавершенным формированием сгустка (Roberts WL. et al., 1997). Вместе с тем, незначительное повышение CTpI, как установлено (Venge P. et al., 2011), может не сопровождаться ухудшением прогноза. Это согласуется с нашими данными, полученными при сравнительном анализе средних величин маркера в подгруппах умерших и выживших, а также при корреляционном анализе со сроком смерти.

Основной находкой исследования стало выявление прогностической значимости относительного содержания лимфоцитов периферической крови у обследованных больных, как в группе умерших в целом, так и в подгруппах ОИМ, ТЭЛА и сепсиса.

Остро возникшие боли в груди, диспноэ, аритмия, снижение АД/ шок |

4 Определить уровень Троцонина крови

1 1

нормальный повышен

1 1 1

повторить умеренно значительно

определение 1 1

через 6-9 Определить Действия

часов КФК-МВ по

1 1 1 Стандарту

повышен норма повышена лечения

1 1 1 ОИМ

ОИМ Исключить ОИМ с / без

вероятен другие вероятен подъема

причины 1 подъема

Действия повышения Действия сегмента

по тропошша: по ST-CM.

Стандарту -ТЭЛА Стандарту ЭКГ

лечения - сепсис лечения

ОИМ -СН ОИМ

с/без -ХПН с/без

подъема - аритмия подъема

сегмента И др. сегмента

ЭТ вт

-см. ЭКГ -см. ЭКГ

I

Снять электрокардиограмму

I

• подъем сегмента БТ

• острая полная блокада левой ножки пучка Гиса

I

Действия по Стандарту лечения ОИМ с подъемом сегмента БТ: тромболизис или

коронарография с возможной первичной ангиопластикой коронарных артерий

1

нет ишемии перегрузка правых отделов

синдром QIII, SI аритмия 1

Выполнить ЭхоКГ

I

Зоны а- и гипокинезии, снижение фракции выброса левого желудочка 1

ОИМ

вероятен 1

Действия по

алгоритму определения троцонина

I

Дисфункция

правого желудочка, легочная гипертензия 1

Д-димер>500

I

Вероятна ТЭЛА

I

МСКТ или сцинтиграфия легких I

Лечение ТЭЛА

Рис. 10. Алгоритм выявления дисфункции миокарда у больных отделения реанимации и

интенсивной терапии

ВЫВОДЫ

1. Результаты работы опровергают представление о тропонине I как об исключительном маркере некроза миокарда и позволяют на практике дифференцировать причины гипертропонинемии у больных сепсисом, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом миокарда в комплексе с клинико-инструментальными и лабораторными исследованиями.

2. Повышенный уровень тропонина I в крови помимо инфаркта миокарда наблюдается у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии, отражая степень дисфункции миокарда.

3. Степень повышения уровня тропонина I у больных сепсисом и тромбоэмболией легочной артерии в среднем на порядок ниже, чем при инфаркте миокарда.

4. Свойства предикторов летального исхода у реанимационных больных характерны для следующих биомаркеров (по нарастанию значимости): абсолютное содержание лейкоцитов, уровень прокальцитонина и относительное содержание лимфоцитов периферической крови. Уровень прокальцитонина крови может служить предиктором ближайшего неблагоприятного исхода у больных сепсисом.

5. Лимфоцитопения является одним из универсальных прогностических показателей неблагоприятного исхода у реанимационных больных, включая такие критические состояния как инфаркт миокарда, сепсис и тромбоэмболия легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае ухудшения состояния у реанимационных больных для выяснения прогноза необходимо уровень тропонина I рассматривать в комплексе с изменениями ЭКГ и данными Эхо-кардиографии.

2. Наличие повышения тропонина у реанимационных больных не должно автоматически включать стандарт лечения инфаркта миокарда в случаях гипотензии при сепсисе, тромбоэмболии легочной артерии, аритмии, кровотечении, гиповолемии и т.д.

3. Разработанный алгоритм выявления дисфункции миокарда у больных реанимационного профиля, позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику критических состояний и избежать гипердиагностики инфаркта миокарда, неоправданных и небезопасных схем интенсивной терапии.

4. Для уточнения прогноза при развитии критических состояний необходимо определять уровень лимфоцитопении и прокальцитонина.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Бородин Н.В. Случаи повышения тропонина крови при сепсисе и тромбоэмболии легочной артерии / Семиголовский Н.Ю., Бородин Н.В, Захаров Д.А., Горелов С.И., Малашенко A.B. // Вестник хирургии. -2011. - Т. 170, № 2. - С. 116-119.

2. Бородин Н.В. Биомаркеры инфаркта миокарда: наука и жизнь. Повышение тропонинов при тромбоэмболии легочной артерии и сепсисе в отсутствие инфаркта миокарда / Семиголовский Н.Ю., Бородин Н.В., Сборщикова А.К., Малашенко A.B. // Вестник аритмологии.- Приложение А.- 2012.- С.36-36.

3. Бородин Н.В. Первый клинический опыт применения инфузионного отечественного препарата левокарнитина при синдроме малого выброса у больных инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии и дилатационной кардиомиопатией / Семиголовский Н.Ю., Верцинский Е.К., Азанов Б.А., Иванова Е.В., Бородин Н.В. // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, № 3. - с. 136-137.

4. Бородин Н.В. О чем говорят сердечные тропонины? / Семиголовский Н.Ю., Бородин Н.В., Сапегин A.A. // Сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием «Акуальные проблемы геронтологии и гериатрии». СПб., 21-22 апреля 2011 г. - СПб., 2011. - С. 158-159.

5. Бородин Н.В. Новые предикторы осложненного течения острого коронарного синдрома и интервенционных вмешательств: гомоцистеин и миелопероксидаза крови / Семиголовский Н.Ю., Маленковская Д.Г., Гуревич B.C., Бородин Н.В., Захарова А.Т., Чекалина О.С., Жегуло Е.В. // Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». Москва, 30-31 марта 2011 г.-М., 2011.-Тез. 13.-С. 190.

6. Бородин Н.В. Апробация нового кардиотонического комбинированного препарата аденоцин у больных пожилого и старческого возраста / Семиголовский Н.Ю., Иванова Е.В., Азанов Б.А., Верцинский Е.К., Бородин Н.В. // Сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии». СПб., 21-22 апреля 2011 г.-СПб., 2011.-С. 161.

7. Бородин Н.В. «Метроп ГП» в эксперименте и клинике при остром коронарном синдроме / Семиголовский Н.Ю., Алексеев В.А., Бородин Н.В., Колбасов С.Е. // Тез. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2010. - № 4. - С. 90

8. Бородин, Н.В. Новый цитопротекторный препарат «Метроп ГП» в эксперименте и клинике при остром коронарном синдроме / Семиголовский Н.Ю., Алексеев В.А., Азанов Б.А., Бородин Н.В., Колбасов С.Е. // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Научные тезисы. - М. : [б.и.], 2010.-С. 404-405.

9. Бородин Н.В. Интраоперационные расстройства гемодинамики ритма сердца при проведении коронароинвазивных вмешательств у больных старческого возраста и алгоритмы их медикаментозного лечения / Семголовский Н.Ю., Агасиян А.Л., Бородин Н.В. // Вестник аритмологии,-Приложение А.- 2012,- С.99.

Ю.Бородин, Н.В .Применение глутоксима в комплексной интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса / Семиголовский Н.Ю., Юсупов Э.С., Симбирцева Н.Ю., Бородин Н.В. // Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях: мат. Всерос. науч. конф. СПб., 7-8 октября 2004 г. - СПб., 2004. - С. 102-103.

Формат 60x84/16 Заказ № 154

Подписано в печать 20.02.2012 О&ьем 1,0 п. л Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.