Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Этиологические,клинические и морфофункциональные особенности современного течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Этиологические,клинические и морфофункциональные особенности современного течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии
На правах рукописи
ГУРЕВИЧ Оксана Васильевна
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ВЕТВЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
14.00.05 - внутренние болезни
Автореферат диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Смоленск - 2009
003480998
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
Научный руководитель -
доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович Научный консультант -
доктор медицинских наук профессор Козлов Дмитрий Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Подпалов Владислав Павлович Хозяинова Наталья Юрьевна
Ведущая организация -
Российский государственный медицинский университет.
Защита состоится « » 200 9 г. в / часов на заседании
диссертационного совета Д 208.097.6l при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «
А/ » ¿^тф^ОО^г
Учебный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Л. В. Тихонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний в терапевтической практике, а также послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющих на их течение и исход.
Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях, значительным увеличением частоты послеоперационных и постграв-матических эмболий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах; кроме этого, ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только ишемической болезни сердца и инсультам (П.В. Ипатов и со авт., 2005).
До недавнего времени эта патология считалась относительно редкой, имеющей четко очерченную клиническую и рентгенологическую картину.
На сегодняшний момент, по результатам Фрашшгемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспигальной летальности, причём на хирургических больных приходитсяся 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. При этом при жизни больных подозрение на ТЭЛА, как возможную причину смерти, высказывалось в отношении 64% хирургических больных и только 26% - терапевтического профиля (А.М. Шилов и соавг., 2004).
В отличие от хирургической практики, где разработана стратификация риска больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, а эффективность профилактики ТЭЛА гепарином доказана в многочисленных исследованиях, (Н.Н. Хасабов и соавт., 2006; Е. В. Покровская и соавт., 2004) в терапевтической клинике вопросы диагностики и профилактики изучены недостаточно и, прежде всего, это связано с большим разнообразием внутренней патологии.
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (П.К. Пермяков, 1991) в 50 - 80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.
Метод ультразвукового исследования сердца (эхокардиография) позволяет оценить комплекс изменений размеров, формы, структуры, и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов. Динамическое эхокар-диографическое наблюдение пациентов с ТЭЛА позволяет реально оценить темпы и особенности ремоделирования миокарда, а вместе с тем предположить и, возможно, предотвратить развитие осложнений (В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева, 2005).
Процессы ремоделирования миокарда достаточно хорошо изучены в отношении левого желудочка (Саидова М. А. И соавт., 2005; Мазур В.В. и соавт.,
2005 ). При ТЭЛА, особенно рецидивирующей, правые отделы сердца страдают и первую очередь. Однако исследований, касающихся этой проблемы, чрезвычайно мало. Оценка этих изменений, их характера, длительности, исходов, особенно при проведении тромболизиса практически не исследованы. Изучение :)тих процессов позволит у ряда больных предупредить развитие хронической сердечной недостаточности. „
Таким образом, для клинической практики имеет значение проведение исследований, направленных на раннюю диагностику, изучение клинических вариантов течения ТЭЛА, оценку факторов риска развития ТЭЛА, особенностей ремоделирования сердца. Анализ полученных результатов позволит предложить оптимальные рекомендации для подбора индивидуальной тсрашш пациентов, перенесших ТЭЛА, а предупреждение патологического ремоделирования поможет реально уменьшить число осложнений и замедлить процесс декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Цель работы - оптимизация диагностики, лечения, повышение эффективности первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии на основе изучения особенностей её течения и характера ремоделирования сердца.
Задачи исследования
1. Оценить частоту и роль факторов риска в развитии тромбоэмболии лёгочной
артерии.
2. Уточнить клинические особенности течения тромбоэмболии лёгочной арте-
рии.
3. Изучить ремоделирование миокарда правых отделов сердца и изменения в
лёгких при тромбоэмболии лёгочной артерии в острый период заболевания по данным эхокардиографии и материалов морфологического исследования.
4. Определить роль ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних ко-
нечностей в диагностике источника эмболии и выборе тактики лечения больных.
5. Проанализировать особенности вторичного ремоделирования миокарда пра-
вого желудочка у больных тромбоэмболией лёгочной артерии на фоне тромболитической терапии.
Научная новизна исследования
Установлены основные факторы риска ТЭЛА, клинические проявления в зависимости от пола больных.
Доказана возможность неинвазивных (лучевых) методов в современной диагностике и выборе терапии больных ТЭЛА.
Впервые изучены особенности позднего ремоделирования миокарда правого желудочка при ТЭЛА в зависимости от проводимой терапии.
11ока чана положительная роль тромболитической терапии на процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка.
Практическая значимость работы
Использование ЭхоКГ-исследования и ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей даёт возможность для более точной, своевременной диагностики и лечения тромбоэмболии лёгочной артерии.
Назначение троболитической терапии у пациентов, с обнаруженными по данным ЭхоКГ признаками,острого лёгочного сердца и выявленным «свежим» источником эмболии, замедляет процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка. ,
Динамическое ЭхоКГ - исследование через 6 месяцев у пациентов, перенёсших тромбоэмболии лёгочной артерии, даёт возможность раннего выявления признаков хронической лёгочной гипертензии, а так же профилактики развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности; ■
Положения, выносимые на защиту
1. Учёт кфаюгоров риска, оценка классических и редких клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии имеет важное значение для диагностики, современного выбора методов обследования и лечения данного осложнения.
2. Методы ЭхоКГ и УЗИ вен нижних конечностей являются неинвазивными и доступными в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии, выявлении источника эмболии. Результаты данных исследований имеют высокую достоверность и информативность.
3. Включение, по показаниям, в алгоритм лечения троболитической терапии предупреждает процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка и способствует снижению риска развития хронической сердечной недостаточности.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии № 1 и № 2, хирургических отделениях, в травматологии, гинекологии, отделении анестезиологии и реанимации МЛПУ «Клиническая Больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской, академии. ■ -
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 2 в центральной печати, в том числе 1 - в журнале, действующего «Перечня ... ВАК».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 344 работы, из них 102 отечественных и 242 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования, использованные в работе
Работа выполнена в 2005-2008 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор P.C. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе отделений неотложной кардиологии № 1 и 2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска (заведующие - В.Н. Юнников, А.Г. Пашков, главный врач - В.К. Фомин) и в отделении клинической патологии №2 (заведующий - д.м.н. Д.В. Козлов) Смоленского областного института патологии (директор - д.м.н., профессор А.Е. Доросевич).
Нами проанализированы особенности течения ТЭЛА у 128 больных, поступивших в клиническую больницу скорой медицинской помощи за период с 2001 но 2008 год с диагнозом ТЭЛА. 63 пациента (основная группа) наблюдались в период их госпитализации в стационар. У 65 человек течение ТЭЛА было оценено но данным материалов архивных историй болезни. Женщин было 76 (59,4%) средний возраст 62,25±1,59 лет, мужчин - 52 (40,6%), средний возраст 59,39±1,87. Из 128 обследуемых 54 «до 60 лет», 74 «старше 60 лет». Статистически достоверной разницы по полу не выявлено.
У 37 пациентов оценивались особенности позднего ремоделирования миокарда правых отделов по данным ЭхоКГ (через 6 месяцев от начала заболевания) и влияние тромболигической терапии на этот процесс. Морфологические особенности и клинико-анатомическое сопоставление ТЭЛА проведено у 23 больных но данным протоколов патологоанатомических вскрытий.
Критерием включения в группу наблюдения служило подозрение на тромбоэмболию легочной артерии при анализе предварительного клинико-инструментального обследования на догоспитальном этапе: внезапное появление одышки, синкопальное состояние, наличие плевральных болей, кровохарканье, указания в анамнезе на заболевания вен нижних конечностей или перенесенную ранее ТЭЛА, гипотония, ЭКГ-признаки острой перегрузки правых отделов сердца.
В последующем диагноз ТЭЛА подтверждался на основании изменений, выявленных при проведении ЭхоКГ (наличие признаков лёгочной гипертензш, признаков, подтверждающих перегрузку правых отделов сердца), данных ЭКГ в динамике ( признаки перегрузки правых отделов сердца), повышения активности ЛДГ, ЛДГ-1, ACT, AJIT в биохимическом анализе крови, изменений в морфологическом составе периферической крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
Для поиска возможной локализации источника тромбоэмболии оценивались факторы риска: варикозная болезнь вен нижних конечностей, перенесённые оперативные вмешательства, травмы, онкологические заболевания, избыточная масса чела, перенесённая ранее ТЭЛА. Кроме этого, рассматривались заболевания, которые по нарушению внутриеердечной гемодинамики способны приводить к образованию инутриполостных тромбов: наличие хронической сердечной недостаточности, И15С в сочетании с постоянной формой мерцательной аритмии, указания и анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда.
Всем больным при поступлении выполнялись общеклинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протром-биновый индекс, тром-биновое время, международное нормализованное отношение).
Большинству больных проводили регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях при поступлении, после проведения патогенетической терапии и перед выпиской. При этом выделялись следующие варианты ЭКГ, наиболее часто встречающиеся при ТЭЛА: признаки острой перегрузки правого желудочка сердца: появление отрицательных Q3, Si, Т3, смещение переходной зоны в сочетании с отрицательными Tvi-Tv4; смещение переходной зоны без изменения сешента ST и зубца Т; подъем или депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т; признаки нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса; признаки перегрузки правого предсердия (появление p-pulmonale); нормальный вариант ЭКГ.
При выполнении рентгенологического исследования органов грудной клетки учитывали степень обеднения легочного рисунка, наличие плеврального выпота, признаки инфаркт-пневмонии, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца, выбухание легочного ствола, высоту стояния купола диафрагмы.
В момент госпитализации ЭхоКГ-исследование выполнили 107 больным, 21 пациешу проведение данного исследования технически не представлялось возможным.
Кроме этого, 37 пациениам было выполнено контрольное ЭхоКГ- исследование в динамике через б месяцев после эпизода ТЭЛА. Для более точной интерпретации результатов динамического эхокардиографического исследования пациенты были разделены на группы в зависимости от вида проводимой патогенетической терапии. В группу «С проведением тромболигической терапии» вошло 16 человек. В группу «Без тромболизиса» - 21.
Эхокардиография включала одномерное и двумерное исследования в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени, спектральное доп-плеровское исследование в постоянно-волновом, импульсном режиме и в режиме IWfC.
Исследование проводили на аппарате "Hewlett - Packard, Sonos-4500", в соответствии со стандартами, по общепринятой методике.
Особое внимание уделяли комплексной оценке функции правых камер сердца. Вследствие того, что форма правого желудочка анатомически сложна, его оценку с помощью метода ЭхоКГ производили в различных сечениях, включая визуализацию пути притока и изгнания из парастернального подхода, оценку в парасгернальном сечении по короткой оси сердца, а также в сечениях четырех камер из верхушечного и субкостального подходов.
Общую фракцию выброса левого желудочка сердца определяли по методу Simpson с помощью встроенного в прибор компьютера
Оценивали увеличение полости правого желудочка сердца (дилатацию диагностировали, если размер короткой оси превышал 30 мм), утолщение его стенки (превышение толщины передней стенки правого желудочка сердца 5 мм расценивали как признак гипертрофии), степень легочной гипертензии (нормальными
считали величины давления менее 30 мм рг сг) наличие дилатации правого предсердия (если размеры его превышали 38мм х 46мм. из апикальной 4-камерной позиции по длинной оси).
Для оценки венозной системы нижней полой вены, выполняли цветовое дуплексное сканирование нижней полой вены, проксимальных и дистальных вен нижних конечностей на аппарате фирмы "Hewlett - Packard, Sonos-4500" линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3-11 МГц). Исследование производили при поступлении и в последующем, при наличии патологических изменений, на фоне лечения с интервалом не более трех суток. В качестве критериев наличия тромба, в соответствии с данными Кеагоп С. (1998), считались: непосредственная визуализация окклюзирующих и пристеночных тромбов, степень их организации и связи со стенкой сосуда, невозможность полного пережатия венозного сегмента при аккуратном «сдавлении» вены датчиком, отсутствие кровотока при допплерографии. Оценивали также степень утолщения стенки вены.
Лечение проводилось в соответствии с Российскими и международными стандартами лечения. При отсутствии противопоказаний тромболигическая терапия проводилась препаратами стрептокиназы (стрептаза). Из 128 больных ТЭЛА в нашем исследовании у 38 (29,7%) была выполнена ТЛТ. Ряду больных проводилась стандартная внутривенная терапия гепарином в суточной дозе 20 ООО - 30 ООО ЕД, прием внутрь аспирина, по показаниям назначались антибиотики, антагонисты кальция, проводилась посиндромная терапия.
Статистическая обработка результатов исследования
Статистический анализ проводился в соответствии с методиками статистического анализа, изложенными в книге Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Ii. Б. «Статистика в медицине и биологии», 2001 год. В первую очередь определялся характер распределения переменных. В случае нормального распределения в анализируемых выборках применялся критерий Стъюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между фушшми. При ненормальном распределении использовались критерии Уил-коксона и Манн-Уитни, а также критерий Колмогорова-Смирнова. Различия ipynii но частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат. Проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении использовался коэффициент Пирсона; при ненормаль-пом распределении использовался коэффициент Спирмана. Результаты были представлены в виде М±ш. Использовался следующий уровень значимости различий: р<0,()5.
Результаты исследования и их обсуждение
За последние 40 лет изучением этиологии и патогенеза, а также различных аспектов диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии занимались тысячи исследователей и практикующих врачей. Этому были посвящены многочисленные практические конференции, литературные публикации, разнообразные научные исследования. Однако многие из этих проблем до настоящего времени не решены. Тромбоэмболия легочной артерии - это всегда ур-
гентная ситуация, несущая риск для жизни пациента, и сверхответственная для врача, от которого требуются быстрые тактические решения и четкие действия в рамках строгого лимита времени, так как своевременный выбор лечебно-диагностической концепции у конкретного больного определяет ближайший и отдалённый прогноз.
Ежегодно 0,1% населения экономически развитых стран погибает от ТЭЛА. Неуклонный рост в России числа больных с заболеваниями, сопровождающимися тромбозами и тромбоэмболиями делает эту проблему для отечественных врачей крайне актуальной и диктует необходимость дальнейшего поиска конструктивных решений диагностики и лечения.
В ходе проведенного исследования нами проанализированы особенности факторов риска и клинического течения ТЭЛА, диагностические критерии, а : ■ также характер ремоделировашм миокарда в различные периоды заболевания: '
При оценке частоты ТЭЛА в зависимости от сезона года было установлено, что пик заболеваемости ТЭЛА приходится на весенний период. Весной и летом вероятность возникновения эпизода лёгочной эмболии одинакова среди мужчин и женщин. Однако осенью у мужчин, в сравнении с женщинами, риск ТЭЛА увеличивается более чем в 2 раза; в то время как у женщин, по сравнению с мужчинами, наиболее опасным является зимний период (р<0,05).
Для поиска предполагаемого источника лёгочной эмболии оценены множественные факторы риска данного заболевания и проведен ряд дополнительных исследований по обнаружению эмбологенноопасного участка. Варикозная болезнь вен нижних конечностей была у 85 (66,4%) больных, хирургические манипуляции у 31 пациента (24,2%), указания на эпизоды ТЭЛА в анамнезе у 22 (17,2%) онкологические заболевания у 14 (10,9%), травмы, различной этиологии у 11 (8,6%). Кроме этого, анализировались и другие состояния, многие из которых, по данным литературы, счигаются независимыми факторами риска. Среди них ожирение отмечалось у 53 обследуемых (41,4%), ИБС (постинфарктный кардиосклероз) - у 22(17,2%), ИБС с нарушением ритма - у 25(19,5%). Особое внимание уделялось хронической сердечной недостаточности, как фактору риска ТЭЛА. По нашим данным ХСН встречалась у 93 (72,7%) обследуемых больных. Анализ этиологических факторов, проведённый с учётом пола и возраста, выявил, что наиболее часто встречаемым фактором риска в обеих группах является варикозная болезнь вен нижних конечностей. У женщин значительно чаще, чем у мужчин были хирургические вмешательства. В то же время признаки ИБС (постинфарктного кардиосклероза) и травмы чаще регистрировались у мужчин (р<0,05). В группе старше 60 лет достоверно чаще (р<0,05) встречались ХСН с систолической дисфункцией и признаки ишемиче-ской болезни сердца (постинфарктный кардиосклероз и ИБС, осложнённая мерцательной аритмией). Более чем у половины больных (52,2%) отмечалось сочетание нескольких факторов риска.
Таким образом, важную роль в лечебно-диагностическом алгоршме занимает выявление факторов и групп риска по развитию ТЭЛА. Мы разделяем мнение многих исследователей, которые считают, что стратификация по группам риска помогает клиницистам в установлении правильного диагноза, а также облегчает принятие ре-
I пения при сомнительных результатах проведённых исследований (Т.А. Батыралиев и соавт., 2006, Вёрткин А.Л. и соавт., 2007). Выделение пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей, длительным периодом иммобилизации, вследствие различных причин, послеоперационным периодом, сердечной недостаточностью, ожирением и некоторыми врожденными коагулопатиями позволит не только сократить время постановки диагноза, но и провести своевременную профилакгаку.
Как известно, ТЭЛА относится к числу заболеваний, которые отличаются полиморфизмом развивающихся клинических симптомов и отсутствием патог-номаничных клинических признаков. Согласно данным литературы, наиболее типичными признаками ТЭЛА являются одышка, тахипноэ, боли в грудной клетке, тахикардия, синкопальные состояния, кашель, кровохарканье и явные признаки тромбоза вен нижних конечностей (Ипатов П.В. и соавт. 2006, Коровина Н.П. и соавт., 2005) Самым частым симптомом является одышка. Результаты нашего исследования подтверждают это положение. У больных ТЭЛА она отмечена у 87,5%. Реже регистрируются признаки инфарктной пневмонии: "плевритная" боль - у 46,9%, кашель - у 29,7%, повышение температуры тела -у 10,9%, кровохарканье - у 18%. Из гемодинамических расстройств встречались: синкопальные состояни у 32,8%, сердцебиение - у 21,9%, гипотония - у 20%. Клинические признаки тромбофлебита вен нижних конечностей - у 18,8% больных. У мужчин достоверно чаще (р<0,05) встречались симптомы инфаркт-пневмонии и приблизительно втрое чаще клинические признаки тромбофлебита вен нижних конечностей. При сравнении клинических симптомов у лиц старше 60 лет чаще встречались одышка, боли в грудной клетке, сердцебиение, общая слабость, клинические признаки тромбофлебита, у пациентов младше 60 лет чаще регистрировались кашель и кровохарканье, однако полученные различия не являются достоверными.
100 больным ТЭЛА в первый день поступления была выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ результатов данного обследования показал, что даже высокоспецифичные для ТЭЛА признаки, такие как: симптом Вестермарка, высокое стояние купола диафрашы, дисковидные ателектазы встречаются в крайне малом проценте случаев, частота их соответственно составляет 3, 6 и 4%, что не позволяет причислять рентгенографию органов 1рудной клетки к чувствительным диагностическим тестам при рассматриваемой патологии. Вероятно, данные рентгенографии органов грудной клетки у Сильных с подозрением на ТЭЛА более пригодны для исключения синдромос-ходных состояний.
Проведенный нами анализ основных показателей ЭКГ свидетельствует о том, что признаки перегрузки правого желудочка (синдром С?шТш81) встречаются и 63,3%, перегрузка правого предсердия регистрируется в 63,1%. Еще меньший процент приходится на долю таких признаков, как поворот сердца по часовой с-грслкс, блокада ПНПГ, подъем или депрессия сегмента ЭТ в левых грудных отведениях (50,8%, 46,1%, 32% соответственно). Полученные нами данные согласуются с данными литературы, в которых признаки острой иерегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, а при поражении сегментарных и мелких ветвей
они регистрируются значительно реже, а в 20% и вовсе отсутствуют (Вермель А.Е., 2006). Таким образом, данные ЭКГ должны оцениваться в комплексе с результатами других методов исследования, так как их выявление делает диагноз более достоверным, а отсутствие не позволяет отвергнуть диагноз легочной эмболии и требует проведения дальнейшего обследования.
У 107 пациентов с диагнозом ТЭЛА в момент поступления было выполнено эхокардиографическое исследование с оценкой основных параметров. Анализируя данные, выявлена высокая чувствительность таких Эхо-КГ-симптомов, как лёгочная гипертензия - у 100% мужчин и у 98,4% женщин, дилатация полости ПЖ - у 95,7% мужчин и у 98,4 % женщин, дилатация ПП у 93,5% и 88,5% соответственно. Более чем у половины больных (67,4%) наблюдалось парадоксальное движение МЖП, что тоже свидетельствует в пользу острой перегрузки правых камер сердца.
При оценке показателей недостаточности трикуспидального клапана, обращало на себя внимание, что значительно чаще (более чем у 50% в обеих группах) встречалась недостаточность 2 степени, что может косвенно отражать преобладание у большинства пациентов значительной лёгочной гипертензии. Такой показатель как гипокинезия свободной стенки ПЖ, по мнению некоторых авторов, имеет достаточно высокую специфичность в отношение ТЭЛА при сочетании его с признаками острого лёгочного сердца (A.B. Никитин, 2001 год). Частота данного признака по литературным данным колеблется от 10% при лёгкой степени до 35% при тяжёлой степени (Саидова М.А. и соавт., 2005, Никитин A.B. и соавт., 2006). По данным нашего исследования встречаемость данного признака составила 19,6% у мужчин и 21,3% у женщин. Следовательно, метод ЭхоКГ, являясь высокоинформативным и неинвазивным, неоднократно доказывал свою эффективность в диагностике ТЭЛА. Именно поэтому пациентам, у которых среди полного благополучия развивается ничем не объяснимая одышка, тахикардия, боли в груди, с изменениями или без таковых при выполнении рутинных лабораторно-инструментальных исследованиях обязательно необходимо проведение ЭхоКГ.
Данное исследование не только расширяет представление о структурно-функциональных параметрах сердечно-сосудистой системы при различных нозологических формах, но и позволяет изучить процессы ремоделирова-ния миокарда в различные периоды времени. Изучение процессов позднего ремоделирования миокарда при ТЭЛА имеет важное значение для прогнозирования развития ХСН и оценке роли проводимой терапии.
В ходе исследования нами проведена оценка основных ЭхоКГ-показателей у пациентов через 6 месяцев после эпизода ТЭЛА, в зависимости от проводимой терапии. Проведённый анализ свидетельствует о том, что в группе пациентов с проведением ТЛТ достоверно лучше протекают процессы позднего ремоделирования. Нормальное значение СДЛА в группе с проведением ТЛТ встречалось в 37,5%, против 4,8% пациентов в группе без ТЛТ (р<0,05). При этом уменьшение степени ЛГ наблюдалось в 100% случаев в первой группе и 71,4% во второй (р<0,05). Подобная положительная тенденция прослеживается и в отношении размеров правого желудочка, одного из
важнейших показателей процессов ремоделирования. При проведении тромбо-литической терапии достоверно реже (р<0,05) наблюдается дилатация правого желудочка при динамическом ЭхоКГ- исследовании: у 43,75% пациентов выявлялись нормальные размеры полости ПЖ, несмотря на то, что в острый период имелась его дилатация. У пациентов, которым не была проведена TJIT, признаки дилатации сохранялись у 85,7%. Аналогичного рода изменения были выявлены при анализе динамики размеров правого предсердия. Дилатация ПЛ отсутствует у 81,25% в группе с TJIT, и лишь у 40% у пациентов без TJIT. При динамической оценке нарушений локальной сократимости ПЖ выявлены изменения по признаку парадоксального движения МЖГ1, а именно уменьшение частоты встречаемости данного критерия в группе с проведением TJIT. В 75% случаев он отсутствует в группе с тромболизисом и лишь в 45% в другой группе.
Таким образом, у больных с ТЭЛА процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка более благоприятно протекают на фоне проведения TJ1T. Следует подчеркнуть и важную роль метода ЭхоКГ в возможностях оценки динамики важнейших структурно-функциональных параметров.
По-прежнему остаётся актуальным вопрос о роли диагностического поиска источника эмболизации. Конечно, наличие венозного тромбоза не является прямым подтверждением ТЭЛА, но его выявление у подобных больных существенно влияет на ход проведения лечебно-диагностических мероприятий. По результатам нашего исследования, более чем у половины обследуемых больных (81,6%) удалось выявить признаки тромбоза вен нижних конечностей Из них 65,8% - это прямая визуализация тромботических масс, 47,4% из которых протекали с гемодинамическими нарушениями. Важно отметить и то, что преобладающее большинство тромбов, по данным УЗДГ, являлись рыхлыми, что наиболее неблагоприятно в плане развития ТЭЛА. Так как клиническая картина заболеваний вен нижних конечностей малосимгггомна (согласно данным нашего исследования, всего у 18,8% пациентов при поступлении обнаруживались клинические признаки поражения венозной системы), большое значение приобретают инструментальные методы исследования, среди которых одно из первых мест занимает УЗИ вен нижних конечностей. По литературным данным, этот метод наиболее надежен при локализации тромбоза в бедренно-иодколенном и илеофеморальном сегментах венозного русла (98% и 96%-ая частота выявляемое™ соответственно). Частота успешной диагностики падает до 29% с переходом процесса на вены малого таза (A.B. Никитин, 2001).
Таким образом, УЗИ вен нижних конечностей благодаря высокой информативности при проксимальной форме венозного тромбоза, являющегося наиболее частым источником легочной эмболии, неинвазивности и возможности применения может претендовать на роль исследования первых этапов у больных с подозрением на ТЭЛА.
По результатам нашего исследования, установить источник эмболизации нам удалось у 74,4% больных. Из них в подавляющем большинстве случаев эм-Сюиогонный тромбоз локализуется в системе НПВ (65,8%), причем чаще причиной Tr)JIA является его проксимальная форма. У 8,6% пациентов эмбологеный ис-
точник локализовался в правых полостях сердца. В 25,6% источник ТЭЛА не был установлен, причём в этот процент вошли и эмболии го бассейна ВПВ, исследование которой не проводилось в силу технических особенностей. Данные нашего исследования находят своё подтверждение в литературных источниках, согласно которым самым частым источником служит бассейн НПВ, причем проксимальный тромбоз встречается почти в 2 раза чаще дистального (Замятин М.Н. и соавт., 2006, Золотухин И.А и соавт., 2006)
Проведённые нами исследования свидетельствуют о том, что даже в ограниченных условиях, имея в резерве диагностических методов ЭхоКГ и УЗИ вен нижних конечностей, можно в большинстве случаев успешно диагностировать и лечить такое грозное осложнение как лёгочная эмболия. Необходимо лишь умело и своевременно интерпретировать имеющееся клинические данные и результаты параклинических методов, которые доказали свою эффективность в нашем и большинстве других исследований.
При клинико - морфологическом сопоставлении признаков ТЭЛА было установлено, что из 128 случаев, которые включает наше исследование, 61 (47,7%) закончился смертельным исходом, а 67 (52,3%) пациентов были выписаны из клиники после успешного лечения. Среди умерших было 17 мужчин и 44 женщины. При сравнении по признаку «пол» были получены достоверные различия (р<0,05), т.е. у женщин эпизоды ТЭЛА чаще заканчивались смертельным исходом. Кроме того летальные исходы значительно чаще (р<0,05) встречались у пациентов старше 60 лет (в возрасте до 60 лет умерло 13 человек, старше 60 лег - 48 пациентов).
На аутопсии у 26,1% больных, вне зависимости от их пола и возраста, отмечалось наличие тромба-«наездника» с обтурацией одной из лёгочных артерий, чаще правой. У 73,9% тромбы выявлены в сегментарных и мелких ветвях лёгочной артерии. Одновременное поражение артерий обоих лёгких отмечено у 87; у 8,7% - поражение только правого, у 4,3% - только левого лёгкого.
В каждом наблюдении ТЭЛА ставилась задача обнаружения ее источника. Однако у 30,4% больных источник ТЭЛА на аутопсии не был установлен, что вероятно обусловлено полной мобилизацией и отрывом тромба от места его образования.
В 81,3% случаев ТЭЛА была обусловлена тромбофлебитом (либо флебот-ромбозом) поверхностных или глубоких вен нижних конечностей
ТЭЛА возникшая вследствие эмболии фрагментов тромбов, сформированных в правых отделах сердца при различных степенях сердечной недостаточности встречалась в 12,5% случаев.
Третью, значительно меньшую группу (6,3%), составили секционные наблюдения, в которых ТЭЛА возникла вследствие тромбоза верхней полой вены.
В 4,7% причиной ТЭЛА явились гематологические паранеоплазии при злокачественных новообразованиях различной локализации.
Практически во всех исследованных наблюдениях отмечены выраженные в большей или меньшей степени расстройства кровообращения. Морфологически они были представлены преимущественно в ниде артериального и венозного
полнокровия (гиперемии), стазов и сладжей, тромбоза разной давности и тромбоэмболии.
Наиболее существенные изменения обнаруживали в ткани легких. В просвете ветвей легочной артерии имелись фрагменты тромбоэмболов. В одних случаях они были более плотными, в других - рыхлыми, что соответствовало давности процесса тромбоза в зонах, так называемых, источников ТЭЛА.
Кроме того, в части наблюдений (у 26,1% пациентов) можно было наблюдать признаки геморрагических некрозов легочной ткани. Данные изменения локализовались в одной доле у 17,4% больных, поражение двух и более долей выявлялись у 4,3%, полисешенгарное поражение встречалось у 8,7% пациентов. Нижние доли поражались в 5 раз чаще, чем верхние 21,7% и 4,3%, соответственно.
Еще одним важным проявлением морфогенеза ТЭЛА, можно считать те признаки, которые отражали ремоделирование сердечной мышцы и окружающей ее стромы. Эти изменения имели различную степень выраженности в тех или иных наблюдениях и в различных отделах исследованных участков сердца В строме возникал отек, имели место признаки неравномерного кровенаполнения зон, присутствовали стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла. За счет этих изменений группы кардиомиоцитов были либо уплотнены между собой отечной стромой, либо раздвинуты, дискомплексованы. Нередко отмечали беспорядочное расположение групп миоцитов, либо их фрагментацию. Данные морфологические признаки могли бьггь проявлениями избыточного сокращения и дистрофических изменений кардиомиоцитов, что документируется, в частности, снижением их тинкториальных свойств.
Ретроспективный анализ выявил у большинства пациентов (82,6%) факторы повышенного риска возникновения тромбоэмболических осложнений. Более чем у половины больных (52,2%) отмечалось сочетание нескольких факторов риска.
На долю больных терапевтического профиля, по результатам нашего исследования приходилось 69,6% паштетов, оставшиеся 30,4% составили больные хирургического профиля, которым проводились различного рода оперативные вмешательства (общехирургические, травматологические и онкологические).
Таким образом, проблема ТЭЛА у больных различного профиля остаётся до настоящего времени весьма актуальна. Показателем трудностей прижизненной диагностики ТЭЛА является тот факт, что данный диагноз, по мнению многочисленных литературных публикаций, правильно выставляется лишь в 40-60% случаев. У остальных больных ухудшения состояния связывают с целым рядом симптомосходных заболеваний, что ведет к выбору ошибочной лечебной тактики, а иногда и к гибели пациента. Всё это требует повышения внимания к своевременной клинической диагностике, созданию групп повышенного риска ТЭЛА, а при выявлении склонности к тромбообразованию - проведения всего комплекса профилактических мероприятий.
ВЫВОДЫ
1. Характерными факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются: варикозная болезнь вен нижних конечностей у 66,4% .ожирение у 41,4%, хирургические вмешательства у 24,25%,.онкопатология у 10,9%. По данным клинического, ультразвукового, морфологического сопоставления у 52,2% больных имеется сочетание двух и более факторов риска, у 30,4% пациентов источник тромбоэмболии лёгочной артерии на аутопсии не выявлен.
2. Клиническими симптомами тромбоэмболии лёгочной артерии в реальной клинической практике являются: одышка у 87,5%, першшфрактная пневмония у 34%, синкопальные состояния у 32,8%, кровохарканье у 18%. У терапевтических больных ТЭЛА встречается в 2 раза чаще, чем у хирургических.
3. Трансторокальная эхокардиография является методом выбора в неинвазивной диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии. ЭхоКГ - признаки ремоделирования миокарда правого желудочка в острый период регистрируются у 98% больных. Морфология эпизода тромбоэмболии лёгочной артерии складывается из паренхиматозно-стромальных изменений преимущественно правых отделов сердца: в сосудах микроциркуляторного русла отек и расстройства кровообращения, в кардиомиоцигах компенсаторные и дистрофические нарушения. Данные изменения коррелируют с выраженностью патоморфологиче-ских изменениях в лёгких. Степень их возрастала при возникновении острой венозной гиперемии, отёке лёгких, геморрагическом инфаркте и инфаркт-пневмонии.
4. Дополнительным, информативным и обязательным методом, определяющим показания к ТЛТ, является дуплексное сканирование вен нижних конечностей, позволяющее выявить источник эмболии у 65,8% пациентов.
5. Включение в лечение ТЭЛА тромболигической терапии замедляет процессы позднего ремоделирования миокарда правых камер сердца: в 4 раза снижает частоту дилатации полости ПЖ, в 2 раза ускоряет процессы восстановления размеров ПП, у 100% снижает степень лёгочной гипертензии
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, у которых среди полного благополучия развивается ничем не объяснимая одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, с изменениями или без таковых при выполнении общеклинических лабораторно-инструментальных исследований показано проведение ЭхоКГ для выявления признаков ТЭЛА.
2. Выявление при ЭхоКГ симптомов острого лёгочного сердца (увеличение размеров полости правого желудочка, повышение давления в легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки нарушение локальной сократимости свободной его стенки) в сочетании с клиническими признаками. ТЭЛА и установленным источником эмболии является показанием для проведения тромболитической терапии.
3. У пациентов с подозрениями на ТЭЛА обязательно выполнение ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей с последуют щим динамическим наблюдением до 6 месяца после проведения патогенетического лечения для диагностики возможного рецидива.
4. У больных ТЭЛА для диагностики хронической постэмболической легочной гипертензии, ранних признаков ХСН необходимо выполнение контрольного эхокардиографического исследования не позднее чем через 6 месяцев после заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Гуревич О.В. Роль раннего ремоделирования миокарда правого желудочка ири тромбоэмболии лёгочной артерии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. -№ 1.- С. 32-33.
2. Гуревич О.В. Сложности диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии // Материалы Российского национального конгресса кардиологов,- М., 2006,-С. 115.
3. Гуревич О.В. Особенности возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии в зависимости от времени года у мужчин и женщин // Тезисы докладов 34 конференции молодых ученых и 58 научной студенческой конференции. -Смоленск, 2006. - С. 61-62.
4. Пракопчик И.В., Гуревич О.В., Использование пробы с физической на-1рузкой для определения тактики ведения больных, перенёсших инфаркт миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 43-44.
5. Гуревич О.В. Частота и особенности течения тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в практике КБСМП // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летию основания). - Смоленск, 2007. -С. 22-23.
6. Гуревич О.В., Пракопчик И.В., Оценка позднего ремоделирования миокарда правого желудочка и давления в лёгочной артерии у пациентов, перенёсших ТЭЛА П Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 22-23.
7. Гуревич О.В. Роль неинвазивных методов в диагностике тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии // Тезисы докладов 36 конференции молодых ученых и 60-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2008. - С. 64-65.
8. Гуревич О.В. Роль факторов риска, особенностей клинического течения и ремоделирования правых камер сердца при тромбоэмболии лёгочной артерии // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - Т 14 , № 2. - С. 41-43.
9. Гуревич О.В. Особенности возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии в зависимости от времени года у мужчин и женщин II Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. -№ 1. - С. 23.
Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 3622 Тираж 100 экз. Формат А5.
Подписано в печать 12.10.09 г. Отпечатано в типографии «ЭКО-Принт». Лицензия № 020268 от 03.04.08 г. Смоленск, пр-т Нахимова, 25
Оглавление диссертации Гуревич, Оксана Васильевна :: 2009 :: Смоленск
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОДНА ИЗ
ВАЖНЫХ И АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Роль клинических и этиологических признаков в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.2. Современные методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.2.1 .Общепринятые методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.2.2. Исследования по показаниям.
1.3. Роль эхокардиографии в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.3.1. Особенности ремоделирования миокарда при тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.4. Морфологические аспекты тромбоэмболии лёгочной артерии.
1.5. Современная тактика лечения больных с тромбоэмболии лёгочной артерии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Лабораторные методы исследования.
2.3. Инструментальные методы исследования
2.3.1. Электрокардиография.
2.3.2. Рентгенография органов грудной клетки.
2.3.3. Эхокардиографическое исследование.
2.3.4. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
2.4. Особенности морфологического исследования.
2.5. Методы лечения.
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Эпидемиологические аспекты тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.2. Этиологические особенности течения тромбоэмболии лёгочной артерии и предполагаемые источники.
3.3. Частота клинических симптомов у больных с тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.4. Рентгенография органов грудной клетки и ее роль в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.5. Роль электрокардиографии в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.6. Роль эхокардиографического исследования в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.7. Характеристика поражения вен нижних конечностей у пациентов с тромбоэмболии лёгочной артерии.
3.8. Особенности позднего ремоделирования миокарда правого желудочка при тромбоэмболии лёгочной артерии по данным эхокардиографии.
3.9. Патоморфологические изменения сердца и лёгких при тромбэмболии лёгочной артерии.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гуревич, Оксана Васильевна, автореферат
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний в терапевтической практике, а также послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющих на их течение и'исход.
Практическая! значимость проблемы ТЭЛА В'настоящее время определяется явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях, значительным увеличением частотышослеоперационных и посттравматических эмболий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах; кроме этого ТЭЛА становится^ третьей» по частоте причиной смерти в.высокоразвитых странах, уступая только ишемической' болезни сердца и инсультам [18, 20, 27, 65].
До недавнего! времени* эта. патология' считалась относительно редкой, имеющей четко очерченную клиническую и рентгенологическую картину.
На сегодняшний момент, по результатам Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей; внутригоспитальной летальности, причём.на хирургических больных приходится 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией; При этом при жизни больных подозрение на ТЭЛА, как возможную причину смерти, высказывалось.в отношении-64% хирургических больных и только 26% - терапевтического профиля [65, 78, 91].
В отличие от хирургической практики, где разработана стратификация риска больных, подвергающихся «хирургическому вмешательству, а эффективность профилактики, ТЭЛА гепарином доказана в* многочисленных, исследованиях [33, 47, 68, 72, 87] в терапевтической клинике вопросы диагностики ^ профилактики изучены недостаточно, и прежде всего это связано с большим разнообразием внутренней патологии [59, 69, 94, 97].
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой' летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого'осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным^ многочисленных патологоанатомических исследований [65, 70* 91], в 50% - 80% случаев,ТЭЛА не диагностируется вообще; а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.
Метод ультразвукового исследования* сердца (эхокардиография) позволяет оценить комплекс изменений-размеров; формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием1 различных факторов [2, 9,16, 20;{ 27, 52]. Динамическое эхокардиографическое наблюдение пациентов с ТЭЛА позволяет реально1 оценить темпы и особенности ремоделирования миокарда, а-вместе с тем предположить и, возможно, предотвратить .развитие осложнений« [100].
Процессы ремоделирования. миокарда достаточно хорошо изучены в отношении левого желудочка [21, 42, 77]. При ТЭЛА, особенно рецидивирующей, правые отделы сердца страдают в первую г очередь. Однако исследований, касающихся этой'проблемы чрезвычайно мало. Оценка этих изменений, их характера, длительности; исходов, особенно при, проведении тромболизиса практически, не исследованы. Изучение этих процессов позволит у ряда больных предупредить развитие хронической сердечной недостаточности.
Таким образом, для клинической практики^ имеет значение проведение исследований, направленных на раннюю диагностику, изучение клинических вариантов течения ТЭЛА, оценку факторов, риска развития* ТЭЛА, особенностей' ремоделирования сердца. Анализ полученных результатов« позволит предложить * оптимальные рекомендации для подбора» индивидуальной терапии пациентов, перенесших ТЭЛА, а предупреждение патологического ремоделирования поможет реально уменьшить число осложнений и замедлить процесс декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация диагностики, лечения, повышение эффективности первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии на основе изучения особенностей её течения и характера ремоделирования сердца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить частоту и роль факторов риска в развитии тромбоэмболии лёгочной артерии.
2. Уточнить клинические особенности течения тромбоэмболии лёгочной артерии.
3. Изучить ремоделирование миокарда правых отделов сердца и изменения в лёгких при тромбоэмболии лёгочной артерии в острый период заболевания по данным эхокардиографии и материалов морфологического исследования.
4. Определить роль ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей в диагностике источника эмболии и выборе тактики лечения больных.
5. Проанализировать особенности вторичного ремоделирования миокарда правого желудочка у больных тромбоэмболии лёгочной артерии на фоне тромболитической терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Установлены основные факторы риска ТЭЛА и клинические проявления в зависимости от пола больных.
Доказана возможность неинвазивных (лучевых) методов в современной диагностике и выборе терапии больных ТЭЛА.
Впервые изучены особенности позднего ремоделирования миокарда правого желудочка при ТЭЛА в зависимости от проводимой терапии.
Показана положительная роль тромболитической терапии на процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование ЭхоКГ-исследования и ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей даёт возможность для более точной, своевременной диагностики и лечения тромбоэмболии лёгочной артерии.
Назначение тромболитической терапии у пациентов, с обнаруженными по данным ЭхоКГ признаками острого лёгочного сердца и выявленным «свежим» источником эмболии замедляет процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка.
Динамическое ЭхоКГ - исследование через 6 месяцев у пациентов, перенёсших тромбоэмболии лёгочной артерии даёт возможность раннего выявления признаков хронической лёгочной гипертензии, а так же профилактики развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Учёт современных факторов риска, оценка классических и редких клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии имеет важное значение для диагностики, современного выбора методов обследования и лечения данного осложнения.
2. Методы ЭхоКГ и УЗИ вен нижних конечностей являются неинвазивными и доступными в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии, выявлении источника эмболии. Результаты данных исследований имеют высокую достоверность и информативность.
3. Включение, по показаниям, в алгоритм лечения тромболитической терапии предупреждает процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка и способствует снижению риска развития хронической сердечной недостаточности.
ГЛАВА' 1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ1 ЛЁГОЧНОЙ.АРТЕРИИ ОДНА ИЗ
ВАЖНЫХ И АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ),
Заключение диссертационного исследования на тему "Этиологические,клинические и морфофункциональные особенности современного течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии"
выводы
1. Характерными факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются: варикозная болезнь вен нижних конечностей у 66,4% ,ожирение у 41,4%, хирургические вмешательства у 24,25%,.онкопатология у 10,9%. По даннымклинического, ультразвукового, морфологического сопоставления у 52,2% больных имеется сочетание двух и более факторов, риска, у 30,4% пациентов источник тромбоэмболии лёгочной артерии на аутопсии не выявлен.
2. Клиническими1 симптомами тромбоэмболии лёгочной артерии в реальной клинической практике являются: одышкаг у 87,5%, периин-фрактная пневмония у 34%, синкопальные состояния у 32,8%, кровохарканье у 18%. У терапевтических больных ТЭЛА встречается в 2 раза чаще, чем у хирургических.
3.Трансторокальная эхокардиография является методом выбора в неинвазивной диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии. ЭхоКГ - признаки ремоделирования миокарда правого желудочка в острый период регистрируются у 98% больных. Морфология эпизода тромбоэмболии лёгочной артерии складывается из паренхиматозно-стромальных изменений преимущественно правых отделов сердца: в сосудах микроциркуляторного русла отек и расстройства кровообращения, в кардиомиоцитах компенсаторные и дистрофические нарушения. Данные изменения коррелируют с выраженностью патоморфологических изменениях в лёгких. Степень их возрастала при возникновении острой венозной гиперемии, отёке лёгких, геморрагическом инфаркте и инфаркт-пневмонии.
4. Дополнительным, информативным и обязательным методом, определяющим показания к ТЛТ, является дуплексное сканирование вен нижних конечностей, позволяющее выявить источник эмболии у 65,8% пациентов.
5. Включение в лечение ТЭЛА тромболитической терапии замедляет процессы позднего ремоделирования миокарда правых камер сердца: в 4 раза снижает частоту дилатации полости ПЖ, в 2 раза ускоряет процессы восстановления размеров ПП, у 100% снижает степень лёгочной гипертензии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, у которых среди полного благополучия развивается ничем не объяснимая одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, с изменениями или без таковых при выполнении общеклинических лабораторно-инструментальных исследований показано проведение ЭхоКГ для выявления признаков ТЭЛА.
2. Выявление при ЭхоКГ симптомов острого лёгочного сердца (увеличение размеров полости правого желудочка, нарушение локальной сократимости свободной его стенки, повышение давления в легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки) в сочетании с клиническими признаками ТЭЛА и установленным источником эмболии является показанием для проведения тромболитической терапии.
3. У пациентов с подозрениями на ТЭЛА обязательно выполнение ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей с последующим динамическим наблюдением до 6 месяца после проведения патогенетического лечения для диагностики возможного рецидива.
4. У больных ТЭЛА для диагностики хронической постэмболической легочной гипертензии, ранних признаков ХСН необходимо выполнение контрольного эхокардиографического исследования не позднее чем через 6 месяцев после заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гуревич, Оксана Васильевна
1. Андреенко Г.В. Новое в проблемах тромболитической терапии // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром: современное состояние проблемы: Матер, науч. конф. М., 1995. - С. 64-67.
2. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхокардиографи-ческой оценке систолической функции сердца. // Кардиология. — 2007. № 7.-С. 4-12.
3. Алёхин М.Н. Тканевой доплер в клинической эхокардиографии // Кардиология. 2006. - Т.46, № 5. - С. 68-70.
4. Баркаган З.С., Мамот А.П. Основы пролонгированной профилактики терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг). М.: Медицина, 2004. - 143 с.
5. Богачёв В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза // Болезни сердца и сосудов. 2006. - № 1. - С. 60-61.
6. Бойчевская Е.И. Функциональная оценка результатов лечения массивной тромбоэмболии лёгочной артерии: Автореф. Дисс.канд.мед.наук.-М, 1991 — 147 с.
7. Венчиков А.И., Венчиков В.А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдения в области физиологии. М.: Медицина, 1974,- 148 с.
8. Вёрткин А.Л., Бараташвили В.Л., Беляева С.А. Тромбоэмболия лёгочной артерии // Справочник поликлинического врача. 2007. - № 5. — С. 11-13.
9. Вёрткин А.Л., Тополянский A.B. Тромбоэмболия лёгочной артерии // Лечащий врач. 2003. - № 8. - С. 60-62.
10. Вермель А.Е. Современная диагностика эмболии лёгочной артерии. // Клин. мед. 2006. - № 4. - С. 50-52.
11. Влияние аценокумарола и аспирина на функцию тромбоцитов, маркёры тромбинемии и внутрисердечный тромбоз у больных с мерцательной аритмией / Т.В. Жаркова, Д.М. Атауллаханова, Е.С. Быкова и др. // Кардиология.- 2007. Т.47, № 6. - С. 31-37.
12. Возможности преодоления сложностей дифференциальной диагностики немассивной ТЭЛА у пациентов, госпитализированных службой скорой помощи / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Криванов и др. // Тер. архив.2007. Т.79, № 4. - С. 38-42.
13. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой. М.: Медицина, 1982.- 304 с.
14. Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение тромбоэмболии лёгочной артерии / Ипатов П.В. и др. // Воен.- мед. журнал. -2006. -№4.-С. 31-36.
15. Галстян Г.М. Тромбоэмболия легочной артерии при болезни Виллеб-ранда // Тер. архив. 2005. - Т. 77, 12. - С. 33-39.
16. Голубев В.А., Нуднов Н.В. О современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии. // Клин. мед. 1990. - № 12. - С. 26-27.
17. Гипертрофия левого желудочка и утолщение стенки общей сонной артерии у мужчин в возрасте 40-45 лет с артериальной гипертонией I степени. / Е.А. Григоричева, А.В. Сорокин, О.В. Коровина и др. // Кардиология.2008. -№3.~ С. 39-44.
18. Елагин О.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Профилактика // Кардиология. 1995. - № 4. - С. 79-81.
19. Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Воробьёв А.В. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных // Consilium Medikum. 2006. - Т.8, № 11.-С. 95-101.
20. Золотухин И.А., Богачёв В.Ю. Особенности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пожилых пациентов // Consilium Medikum. 2006. -Т.8, № 11. - С. 92-95.
21. Золотухин И.А., Богачёв В.Ю. Как наши знания об этиологии и патогенезе хронической венозной недостаточности отражаются на лечебном процессе // Consilium Medikum. 2006. - Т.8, № 5. - С. 118-124.
22. Ипатов П.В. Роль неинвазивной диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии в оптимизации лечения // Клиническая медицина. — 2005. — Т. 83, № 7.-С. 41-45.
23. Кармилов В.А. Клинико-анатомические сопоставления при тромбоэмболии лёгочной артерии // Советская медицина. 1989. - № 8. — С. 91-92.
24. Кемпбелл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского То-рокального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией лёгочной артерии // Пульмонология. 2005. - № 4. - С. 19-39.
25. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбозов и лёгочных эмболий в хирургической практике // Клиническая фармакология и терапия. — 2005. -№ 14. С. 26-30.
26. Кириенко А.И., Золотухин И.А. Клексан в профилактике острого венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии // Тер. арх. 1998. - № 11.-С. 78-80.
27. Клинико-морфологическая характеристика и факторы прогноза тромбоэмболии лёгочной артерии / Н.И. Полянко, К.Ю. Колосова, С.Г. Нестерова и др. // Архив патологии. 2007. - № 1. - С. 32-36.
28. Козловская H.JI. Тромбофилические состояния // Клиническая фармакология и терапия. 2003. - № 12. - С.74-85.
29. Козловский В.И., Шиленок Д.В., Карпицкий А.С. Тромбоэмболия легочных артерий // Новости хирургии. 1996. - № 1. - С. 35-42.
30. Комплексная количественная оценка функции правого желудочка: возможности эхокардиографии / З.Д. Бобылева, P.E. Денисов, И.М. Хейнонен и др. // Тер. арх. 1998. - № 8. - С. 79-81.
31. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбозов и лёгочных эмболий в ортопедии // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - № 15. — С. 38-44.
32. Коровина Н.П. и др. Рецидивирующая тромбоэмболия лёгочной артерии в геронтологической практике // Новые Санкт Петербуржские врачебные ведомости. - 2005. - № 3. - С. 38-41.
33. Котельников М. Сложные ситуации в лечении больных с тромбоэмболией лёгочной артерии // Врач. 2005. - № 4. - С. 37-40.
34. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Непрямые антикоагулянты в практике кардиолога и терапевта // Клиницист. 2007. - № 1. — С. 45-49.
35. Кудряшова Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия лёгких в комплексной диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии // Вестник рентгенологии и радиологии. 2006. - № 2. - С. 28-34.
36. Лазаренко В.А. Актуальные аспекты флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии при травме // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2005.-Т. 164,№5. С. 47-50.
37. Лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть I. Классификация, анатомия, патофизиология / Т.А. Батыралиев, С.А. Мах-мутходжаев, Э. Эсинси и др. // Кардиология. 2006. - № 2. - С. 74-82.
38. Лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть VI. Классификация и патоморфология первичной лёгочной артериальной ги-пертензии / Т.А. Батыралиев, С.А. Махмутходжаев, Э. Эсинси и др. // Кардиология. 2007. - Т.47, № 1. - С. 75-82.
39. Мазур В.В., Мазур Е.С., Пун Ч.Б. Особенности постинфарктного ремо-делирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2004. - № 7. - С. 53-56.
40. Макацария А., Бицадзе В., Акиныпина С. Патогенез тромболитиче-ских осложнений и рекомендации по их профилактике // Врач.- 2007. № 5. - С. 9-14.
41. Малоинвазивные комбинированные рентгенохирургические вмешательства при диагностике и лечении тромбоэмболии лёгочно-артериального бассейна / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, А.Л. Щелков и др. // Военно-медицинский журнал. 2003. - № 1. - С. 40-45.
42. Матюшенко A.A., Леонтьев С.Г., Позднякова H.H. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедицинская проблема // Рус. мед. журнал. 1999. -№ 13.-С. 611-612.
43. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Справочник-М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. 1526 с.
44. Михеев A.A. Успешное лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии // Воен.-мед. журнал. 1995. - № 9. - С. 30-32.
45. Моисеев C.B. Новые подходы к оценке риска венозных тромбозов и эмболий // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - № 13. - С. 69-72.
46. Моисеев C.B. Венозные тромбозы и злокачественные опухоли // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - № 14. - С. 27-32.
47. Моисеев B.C. Перспективы лечения и профилактики тромбозов // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - № 13. - С. 65-67.
48. Моисеев B.C. Роль надропарина. (фраксипарина) в профилактике и лечении тромбозов и эмболий // Клиническая фармакология и терапия. — 2003. -№ 12.-С. 69-74.
49. Науджюнас A.A. Хроническая легочная гипертензия после острой тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология. 2005. - Т. 45, № 2. - С. 54-55.
50. Неклюдина Г.В., Калманова E.H. Роль эхокардиографии в диагностике лёгочной гипертензии // Болезни сердца и сосудов. 2006. - № 2. - С. 42-50.
51. Новикова H.A. Применение варфарина при ишемической болезни сердца // Рус. мед. журнал. 2006. - № 14. -С. 208-212.55i Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботром-бозов и тромбоэмболии легочных артерий Л Хирургия.-1994.- № 7.-С. 12-17.
52. Новые возможности антитромботической терапии у. больных с хронической сердечной недостаточностью / Л.И. Ольбинская, К.Ю. Колосова, С.Г. Нестерова и др. // Кардиология. 2005. - № 12. - С. 93-97.
53. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической, ситуации в России. // Кардиология. 2007. - № 1. - С. 4-7.
54. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив. — 2004. № 6. — С. 22-24.
55. Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Жаркова Т.В. Роль антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией // Сердце. 2006. - Т.1, № 2. - С. 88-91.
56. Панченко Е.П., Кропачева Е.С. О назначении варфарина // Врач. 2006. -№10.-С. 36-40
57. Панченко Е.П., Кириенко А.И., Явелов И.С. Клиническое применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина: основные показания, дозы, доказательства эффективности. // Кардиология. 2003. - № 12. — С. 52-55.
58. Пасахов И.Н. Тканевая гипоксия при немассивной тромбоэмболии лёгочной артерии у больных с имплантированным электрокардиостимулятором // Клиническая медицина. 2006. - Т.84, № 3. - С. 44-46.
59. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стендов с лекарственным покрытием / В.В. Буза, В.В. Лапухова, И.В. Левицкий и др. // Кардиология. 2007. - Т.47, № 6. - С. 80-85.
60. Пономарёва И.А., Воробьёва H.A. Эпидемиология тромбоэмболии лёгочной артерии по данным аутопсий // Анестезиология и реаниматология. — 2007.-№3.-С. 9-12.
61. Петухов Е.Б., Березов В.П. Гемореологические расстройства при тромбоэмболии легочной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1994.-№ 1.-С. 32-34.
62. Покровская Е.В. Новые антитромботические препараты (по материалам XIX конгресса Международного общества по тромбозамi и гемостазу) // Кардиология. 2004. - № 3. - С.70-74.
63. Преображенский* Д.В., Сидоренко Б.А., Киктев В.Г. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Часть 7. Профилактика тромбоэмболий, связанных кардиоверсией // Кардиология. -2005. № 7. - С. 78-82.
64. Рогов Ю.И. Клинико-паталогоанатомический анализ послеоперационной тромбоэмболии лёгочной артерии // Арх. патологии. 2001. - Т.63, № 1. - С. 23-27.
65. Рожков В.О. Успешное лечение тромбоэмболии ствола легочной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. - № 6. - С. 66-68.
66. Ройтман E.B. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии в амбулаторной хирургии // Consilium Medikum. 2005. - № 2. - С. 55-58.
67. Роль перфузионной сцинтиграфии легких в диагностике тромбоэмболии легочных артерий / A.B. Каралкин, З.В. Жаркова, С.Г. Леонтьев и др. // Мат. науч. конф. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". М, 1995.-С. 40-41.
68. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Выбор метода лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1983. - № 3. - С. 23-25.
69. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Массивная тромбоэмболия легочной артерии // Тер. архив. 1988. - № 10. - С. 6-8.
70. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. М.: Медицина, 1990. - 182 с.
71. Савельев B.C., Гологорский В.А., Яблоков Е.Г. Восстановление функции легких после эмболэктомии из легочной артерии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1986. - № 4. - С. 17-21.
72. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации. // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2005. - № 3, ч.2. С. 94-100.
73. Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. Гистологическая и микроскопическая техника: Руководство. Смоленск.: САУ, 2000.- 470 с.
74. Сатылманов И.Ж. Морфологические изменения миокарда желудочков сердца при острой тромбоэмболии лёгочной артерии: Автореф. дисс. . канд. мед.наук М, 1992 - 25 с.
75. Семченко В.В., Барашкова С.А., Ноздрин В.Н. Гистологическая техника: Учебное пособие. 3-е изд. Омск-Орел: Омская областная типография, 2006. - 290 с.
76. Современные методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. / Н.В. Гагарина, В.Е. Синицын, Т.Н Веселова и др. // Кардиология. 2003. -№ 5. - С. 77-80.
77. Толстихин В.Ю. Отдаленные результаты лечение тромбоэмболии легочных артерий: Автореф. дисс. . канд. мед.наук.- М, 1993.- 21с.
78. Тромбоэмболия лёгочной артерии и тромбофилии: оптимизация диагностики и лечения / А.В. Никитин, П.В. Ипатов, А.Н. Фурсов и др. // Клиническая медицина. — 2006. № 6. — С. 21-26.
79. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение / А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе и др. // Рус. мед. журнал. 2003. Т. 11, № 9. - С. 530-534.
80. Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности её медикаментозного лечения в практике врача терапевта / Р.Г. Оганов, B.C. Савельев, С.А. Шальнова и др. // Тер. архив. -2006.- Т.78, № 4. С. 68-73.
81. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Пер. с англ.- М.: Медиа Сфера, 1998.-188 с.
82. Фурман Н.В. Значение определения уровня D-димера плазмы крови для диагностики тромбоэмболии легочной артерии // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 4. - С. 37-40
83. Хасабов Н.Н., Шило В.Ю. Применение фраксипарина у больных на программном гемодиализе // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - № 15. - С. 81-87.
84. Царёва JI.А. Состояние миокарда желудочков при тромбоэмболии лёгочной артерии и их ветвей (на материалах ранних вскрытий) // Арх. патологии. 1993. - Т.55, № 11-12. - С. 19-24.
85. Чазов Е.И. Условия, определяющие эффективность тромболитической терапии // Тер. архив: 1992. - № 9. - С. 32-34.
86. ИГальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. № 1. — С. 4-9.
87. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Медицина, 1993. - 344 с.
88. Шилов A.M., Мельник М.В., Святов И.С. Антикоагулянты непрямого действия в терапевтической практике лечении и профилактики венозного тромбоэмболизма // Рус. мед. журнал. 2006. - Т.14, №10. - С. 747-753.
89. Шостак H.A. Антифосфолипидный синдром в структуре гематогенной тромбофилии у пациентов с венозными тромбозами молодого и среднего возраста // Тер. архив. 2005. - Т.77, № 5. - С. 47-51.
90. Явелов И.С. Самоконтроль эффекта непрямых антикоагулянтов позволяет уменьшить общую смертность, частоту тромбоэмболических и гемор-рагичеких осложнений // Кардиология. Т.46, № 4. - 2006. - С. 62-68.
91. Явелов И.С. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии у нехирургических больных // Сердце. -2005. Т.2, № 4. - С. 177-184.
92. Яковлев В.Б., Дуганов В.К. Тромбоэмболия легочной артерии в практике пульмонолога // Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1995. С. 44-46.
93. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medikum. — 2005. -№ 4. С. 53-64.
94. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medikum. 2005. — Т.7, № 4. - С. 493-500.
95. Яковлев И.С. Венозный тромбоз и лёгочная эмболия* свидетельствуют о высоком риске инфаркта миокарда и инсульта: результаты крупного популярного исследования // Кардиология. 2008. - Т.48, № 2. — С. 69-72.
96. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients / G. be Gal, M. Righini, O. Sanchez et al. // Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 95. - P. 963-966.
97. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism / D. Aujesky, D.S. Obrosky, R.A. Stone et al. // Arch. Intern. Med. 2006. - Vol. 166. -P: 169-175.
98. A prospertive study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism / C. Becattini; G. Agnelli, P. Prandoni et al. // Eur. Heart. J. 2005. - Vol. 26. -P. 77-83.
99. A risk assessment model for identifying medical patients who should receive thromboprophylaxis Abstract. / A. Cohen, R. Alikhan, J. Arcelus et al. // J. Thromb. Haemost. 2003. - Vol. 1. - P. 437.
100. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance / G.J. Abbas, F.D. Fortuin, N.B. Schiller et al. // Am. Coll. Cardiol. 2003. -Vol. 41, № 6. - P. 1021-1027.
101. A study of platelet activation in atrial fibrillation and the effects of antithrombotic therapy / Kamath S., Blann A.D., Chin B.S. et al. // Eur. Heart J. -2002.-23.-P. 1788-1795.
102. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibril-lation//Eur. Heart J. -2001. Vol. 22. -P. 1852-1923.
103. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // EuroPace. 2006. - Vol. 8. - P. 651-745.
104. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilationperfusion scintigraphy in PIOPED II study / H.D. Sosmtman, P.D. Stein, A. Gottschalk et al. // Radiology. 2008. - Vol. 246. - P. 941-946.
105. Alikhan R, Cohen AT. A safety analysis of thromboprophylaxis in acute medical illness // Thromb. Haemost. 2003. - Vol. 89. - P. 590-591.
106. An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized triel / C. Kearon, J.S. Ginsberg, J. Douketis et al. // Ann. Intern. Med. — 2006.-Vol. 144.-P. 812-821.
107. Anderson F.A., Spencer F.A. Risk factors for venous, thromboembolism // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 19-116.
108. Ansell J.A. Air travel and venous thromboembolism: is the evidence in? // Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 828-829.
109. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and lytic Therapy / H. Buller, G. Agnelli, R. Hull et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 401-488.
110. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism / P.M. Roy, G. Meyer, B. Vielle et al. // Ann. Intern. Med. -2006.-Vol. 144.-P. 157-164.
111. Association between acute hypocarbic hypoxia and activation of coagulation in human beings / B. Bendz, M. Rostrup, A. Sevre et al. // Lancet. 2000. -Vol. 356.-P. 1657-1658.
112. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events / S. Gri-foni, S. Vanni, S. Magazzini et al. // Arch Intern Med. 2006. - Vol. 166. - P. 2151-2156.
113. Aviation Medicine Association Medical Guidelines Task Force. Medical guidelines for airline travel. // Aviat. Space Environ. Med.- 2003. Vol. 74. - P. A1-A19.
114. Bagshaw M. Traveller's thrombosis: a review of deep vein thrombosis associated with travel // Aviat. Space Environ. Med. 2001. - Vol. 72. - P. 848-851.
115. Bansal S., Vacek J.L., Ehler D. Consistency of echocardiography ejection fraction: variation and 'drift' by interpreter and practice site // Eur. J. Echocar-diogr. 2002. - Vol. 3. - P. 44-46.
116. Bakker E.N., Buus C.L., Spaan J.A. et al. Small artery remodeling depends on tissue-type transglutaminase // Circ Res. 2005. - Vol. 96. - P. 119-126.
117. Bergmann J.F., Mouly S. Thromboprophylaxis in medical patients: focus on France // Semin. Thromb. Hemost. 2002. - Vol. 28. - P. 51-55.
118. Bick R. Cancer-associated thrombosis // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349, №2.-P. 109-111.
119. Bick R. Proficient and cost-effective approaches for the prevention and treatment of venous thrombosis and thromboembolism // Drugs. 2000. — Vol. 60.-P. 575-595.
120. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism / M. Kostrubiec, P. Pruszczyk, A. Bochowicz et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. -P. 2166-2172.
121. Blake A., Toker S., Dunn E. Deep venous thrombosis prophylaxis is not indicated for laparoscopic cholecystectomy // J. Soc. Laparosc. Surg. 2001. -Vol. 5.-P. 215-219.
122. Brenner D.J., Hall EJ. Computed tomography an increasing source of radiation exposure // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 2277-2284.
123. Bressollette L., Nonent M. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients: the TADEUS Project // Thromb. Haemost. 2002. - Vol. 8. - P. 592-597.
124. British Thoracic Society. Guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group // Thorax. 2003. - Vol. 58, № 6. - P. 470-483.
125. Brounamaux H., Perrier A., Wells P.S. Clinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies // Semin. Vase. Med. — 2001. -Vol. 14.-P. 39-43.
126. C. Becattini, M.C. Vedovati, G. Agnelli. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis // Circulation. 2007. - Vol. 116. -P. 427-433.
127. Cancer and venous thromboembolism: a multidisciplinary approach / H. Sorensen, S. Johnscn, B. Norgard et al. // Clin. Lab 2003.-Vol. 49-P. 615-623.
128. CC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial
129. Fibrillation // Europ Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 1979-2030.
130. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension / M.M. Hoeper, E. Mayer, G. Simonneau, L.J. Rubin // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 2011-2020.
131. Clinical classification of pulmonary hypertension / G. Simonneau, N. Galie, L.J. Rubin et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 21. - P. 5-12.
132. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism / M. Righini, D. Au-jesky, P.M. Roy et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164. - P. 2483-2487.
133. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected pulmonary embolism / M. Righini, G. Le Gal, S. De Lucia et al. // Thromb. Hae-most.-2006. -Vol. 95.-P. 715-719.
134. Coagulopathy complications in breast / G. Caine, P. Stonelake, D. Real, G. Lip // J. Cancer. 2003. - Vol. 98. - P. 1578-1586.
135. Cohen A.T. Venous thromboembolic disease management of the nonsurgical moderate-and high-risk patient // Semin. Hematol. 2000 - Vol. 37 - P. 19-22.
136. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antithrombotic Trialists' Collaboration) // BMJ. 2002. - Vol. 21. - P. 324.
137. Comp I.P., Spiro Friedman R. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group // J. Bone Joint Surg. Am. 2001. - Vol. 83. - P. 336-345.
138. Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism / A. Ghuysen, B. Ghaye, V. Willems et al. // Thorax. 2005. - Vol. 60. - P. 956-961.
139. Computed tomographic pulmonary angiography and ventilation-perfusionlung scanning in patients with suspected pulmonary embolism; a randomized controlled trial / D.K. Anderson, S.R. Kahn, M.A. Rodger et al. // JAMA. 2007. -Vol. 298: -P. 2743-2753.
140. CouldenR. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006.- Vol. 3 - P. 577-583.
141. CT pulmonary angiography: quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcome-initial experience / A.S. Wu, J. A. Pezzullo, J.J. Cronan et al. //Radiology. -2004. Vol. 230. - P. 831-835.
142. CT venoraphy and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PIOPED II / L.R. Goodman, P.D. Stein, F. Matta et al. // AJR Am J Roentgenol.-2007.-Vol. 189.-P. 1071-1076.
143. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses / L.J. Rubin, M.M: Hoeper, W. Klepetko et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3: - P. 601-607.
144. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review / P.D. Stein, R.D. Hull, F. Patel et ah // Ann. Intern. Med. 2004: - Vol. 140. - P. 589-602.
145. D-Dimer test in cancer patients with suspected acute pulmonary embolism / M. Di Nisio, M. Sohne, P.W. Kamphuisen, H.R. Buller // J. Thromb. Haemost. -2005. Vol. 3. - P. 1239-1242.
146. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy / G. Palareti, B. Cosmi, C. Legnani et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355. - P. 1780-1789.
147. De Lissovoy G., Subedi P. Economic evaluation of enoxaparin as prophylaxis against venous thromoembolism in seriously ill medical patients: a US perspective // Am. J. Manag. Care. 2002. - Vol. 28. - P. 1082-1088.
148. De Sola-Morales Serra O., EbrzaRicart J.M. Portable coagulometers: a systematic review of the evidence on self-management of oral anticoagulant treatment // Med Clin (Bare). 2005. - Vol. 124. - P. 321-325.
149. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill» adults / J. Attia, H3TG Ray, D.J. Cook et all // Arch Intern Med. 2001. - Vol: 161. - P. 1268-1279.
150. Deep*vein thrombosis and air travel: record linkage study / C.W. KelizErzt^n M. A. Kortt, N.G. Becker et al. // BMJ. 2003. - Vol. 327. - P. 1072-1075.
151. Diagnosis and» differential assessment of pulmonary arterial hypertensi^z>xi / R-Ji Barst, Mi Me Goon, A. Torbicki.et al. // J. Am. Coll. Cardiol; 2004. - ^S^ol. 12. -P.'40-47.
152. Diagnosis and( management* of subsegmental pulmonary embolism o. Le Gal, M. Righini, F. Parent*et al. // J. Thromb. Haemost. 2006. - Vo3L. 4. -PI 724-731.
153. Diagnosis and treatment of vascular air embolism / M.A. Mirski, A.V. T -^le, L. Hitzsimmons, T.J; Toung // Anesthesiology. 2007. - Vol. 106. - P. 164-1 -77.
154. Diagnosis of pulmonary embolism (by multidetector CTf alone or comt>^med-with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial JVI. Righini, G. Le Gal^ D. Aujesky et al. // Eancet.- 2008.- Vol. 371.- P: 1343-13 52.
155. Diagnostic accuracy of a bedside D-dimer assay and'alveolar dead-s3cz3a.ce measurement for rapid exclusion of pulmonary embolism: a, multicenter stu^ciy /
156. J*. A. Kline, E.G. Israel, E.A. Michelson et al. // JAMA\ 200h - Vol. 285. p.761.768.
157. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboertzs¿Ife>ol-ism: a systematic review / M. Di Nisio, A. Squizzato, A.W. Rutjes et al. j Thromb. Haemost. 2007. - Vol. 5. - P. 296-304.
158. Diagnostic performance of complete Lower Limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism / A. Elias, D. Colombier, G. Yoctor et al. // Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 91. - P. 187-195.
159. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients / M. Sohne, P.W. Kamphuisen, PJ. van Mierlo, H.R. Buller // Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 94.-P. 206-210.
160. Dias-junior CA. The use of sildenafil in the therapy of massive pulmonary embolism // Intensive Care Med. 2006. - Vol. 32. - P. 1284.
161. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer / D. Bergqvist, G. Agnelli, A. Cohen et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 975-980.
162. Economic burden of long-term complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the United States / J.A. Caprini, M.F. Botteman, J.M. Stephens et al. // Value Health. 2003. - Vol. 6. - P. 59-74.
163. Economic evaluation of prophylaxis of venous thromboembolism in acute patients with enoxaparin in the U. K. Abstract. / A. Lloyd, P. Ander-son, D.J. Quinlan et al. // Blood. 2000. - Vol. 96. - P. 847.
164. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm comb dining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography / A. Van Belle, H.R. Buller, M.V. Huisman et al. // JAMA. 2006. - Vol. 295.-P. 172-179.
165. Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure / F. Kerbaul, V. Gariboldi, R. Giorgi et al. // Crit. Care Med. 2007. -Vol. 35.-P. 1948-1954.
166. Efficacy of anticoagulation in resolving left atrial and left atrial appendagethrombi: A transesophageal echocardiographic study / W.A. Laber, D.I. Prior, M. Thamilarasan et al. // Am. Heart J. 2000. - Vol. 140. - P. 48-53.
167. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study // Circulation. — 2005. -Vol. 112.-P. 416-422.
168. Eikelboom J.W., Quinlan D.J., Douketis J.D. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or kneev replacement: a metaanalysis of the randomised trials // Lancet. 2001. - Vol. 58. - P. 9-15.
169. Enoxaparin and heparin for prevention vein thrombosis in acute ischemic stroke, a randomized; double-blind study / M. Willbom, N. Erila, K. Sotaniemi et al. // Acta. Neurol. Scartd. 2002. - Vol. 106. - P. 84-92.
170. Epidemiology of fatal pulmonary embolism in non-surgical patients / R. Alikhan, F. Peters, R. Wilmott et al. // Blood. 2002. - Vol. 100. - P. 276.
171. Eyer B.A., Goodman L.R., Washington L. Clinicians' response to radiologists' reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT // Am. J. Roentgenol. 2005. -Vol. 184.-P. 623-628.
172. Fathi R., Haluska B., Isbel N. et al. The relative importance of vascular structure and function in predicting cardiovascular events // J Am Coll Cardiol. -2004.-Vol. 43. P. 616-623.
173. Fledullo P.F., Tapson V.F. Clinical practice the evaluation of suspected pulmonary embolism // Engl. J. Med. 2004. Vol. 349. - P. 1250-1256.
174. Fondaparinux for the prevention of VTE in acutely ill medical patients Abstract. / A.T. Cohen, B.L. Davidson, A.S. Gallus et al. // Blood. 2003. - Vol. 102.-P. 15.
175. Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance travellers: the New Zealand Air Traveller's Thrombosis (NZATT) study / B.J. Hughes, R.J. Hopkins, S. Hill et al. // Lancet.-2003.-Vol. 362.-P.2039-2044.
176. Gallus A.S., Goghlan D.C. Travel and venous thrombosis // Curr. Opin. Pulm. Med. -2002. Vol. 8. - P. 372-378.
177. Galinier M., Pathak A., Roncalli J. et al. Obesity and cardiac failure // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 2005. - Vol. 98 (1). - P. 39-45.
178. Guidelines for management of arterial hypertension // J Hypertension. -2007.-V. 25.-P. 1105-1187.
179. Geerts W.H., Selby R. Prevention of venous thromboembolism in the ICU // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 357-363.
180. Geets W., Heit., Clagett G. et al. Prevention venous thromboembolism //
181. Chests-2002.-VolU4!-P! 132-175!
182. Heart-type tatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism / M! PulSj G. Delias, M! Eankeit et all // Eur. Heart: J! 2007.-Vol. 28. - P. 224-229.
183. Hemodynamic effects of combined sildenafil and L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension / A.R. Souza-Silva, G.A. Dias-juniorj J. A. Uzuellietal! J I Eur.J! Pharmacol^005:^Vol! 524:^E! 126-131.
184. Hirsh J!, Heddle N., Kelton J.G. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: a criticaKreview// Arch: Interna Med: 2004! - Vol! 164. - P: 361-369:
185. Hirsh J., O'Donnell MiJ. Venous thromboembolism; after long flights: are airlines to blame? // Lancet. -2001.- Vol. 357.-P. 1461-1462.
186. Hodkinson P.D:, Hunt B.J. Is mild nonnobaric hypoxia a risk factor for venous thromboembolism // J. Thromb. Haemost.- 2003 Vol. 1.-P. 2131-2133.
187. Howell M.D., Geraci J.M, Knowlton A.A. Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective, case-control study // J. Clin. Epidemiol. -2001. Vol. 54.-P. 810-816.
188. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension / R. Condliffe, D.G. Kiely, J.S. Gibbs et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. - Vol. 177. - P. 1122-1127.
189. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas Airport / E. Perez-Rodriguez, D. Jimenez, G. Diaz et al. // Arch. Intern. Med.2003. 163. - P. 2766-2770.
190. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism / C. Becattini, G. Agnelli, P. Prandoni et al. // Chest. 2006. - Vol. 130. - P. 172-175.
191. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism / V. Pengo, A.W. Lensing, M.H. Prins et al. // N. Engl. J. Med.2004. Vol. 350. - P. 2257-2264.
192. Individualizing the risk of venous thromboembolism in medical and surgical patients: development of the decision matrix for VTE prophylaxis Abstract. / M.M. Samama, O.E. Dahl, P. Mismetti et al. // J. Thromb. Haemost. 2003. -Vol. l.-P. 436.
193. Inferior vena caval filters: key considerations / P.J. Failla, K.D. Reed, W.R. Summer, G.H. Karam // Am. J. Med. Sci. 2005. - Vol. 330. - P. 82-87.
194. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature / O. Szold, W. Khoury, P. Biderman et al. // Lung. 2006. - Vol. 184. - P. 1-5.
195. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterialhypertension / W. Klepetko, E. Mayer, J. Sandoval et al. // J. Am. Coil. Cardiol. — 2004. Vol. 43. - P. 73S-80S.
196. Is color flow duplex a good diagnostic test for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients / M.K. Eskandari, H. Sugimoto, T. Richardson et al. // Angiology. 2000. - Vol. 51. - P. 705-710.
197. Kahan J., Cornells M., Wietlisbach V. Preventing venous thromboembolism: prophylactic options for patients at different risk levels. Santa Monica, California: Rand, Report MR-1689-EVIDIS/Sanofi, 2003. P. 67-134.
198. Kahn S.R., Hirsch A., Shrier I. Effect of postthrombotic syndrome on health-related quality of life after deep venous thrombosis // Arch. Intern. Med. — 2002.-Vol. 162.-P. 1144-1148.
199. Kullo I. J., Malik A. R. Arterial ultrasonography and tonometry as adjuncts to cardiovascular risk stratification // Am Coll Cardiol. 2007. - Vol. 49. - P. 1413-1426.
200. Kearon C. Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis in postoperative patients // Semin. Thromb. Haemost. 2001. - Vol. 27. - P. 3-8.
201. Kesteven P., Robinson B. Incidence of symptomatic thrombosis in a stable population of 650,000: travel and other risk factors // Aviat. Space Environ. Med. 2002. - Vol. 73. - P. 593-596.
202. Kher A., Samama M. Primary and secondary prophylaxis of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparins: prolonged thromboprophylaxis, an alternative to vitamin K antagonists // J. Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 3.-P. 473-481.
203. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction // Curr. Opin. Cardiol. 2005. - Vol. 20. - P. 496-501.
204. Kreit J.W. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism // Chest. 2004. -Vol. 125.-P. 1539-1545.
205. Kucher N., Goldhaber S.Z. Management of massive pulmonary embolism //
206. Circulation: 2005: - Vol. 112. - P. 28-32.230: Lee A., Levine M. Venous-thromboembolism and cancer: risks and outcomes // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 117-121.
207. Left atrial appendage function and pulmonary venous flow in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and their relation to spontaneous echo contrast / A. Bollmann, B. Binias, F. Grothues et al. // Echocardiography. 2002. — Vol: 19.-P.'37-43.
208. Lin K., Yang H. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated" diastolic heart failure and-diastolic dysfunction // Circulation. 2002. -Vol. 105.-Pi 1195-1201.
209. Long-haub flights, and^ deep vein, thrombosis: a significant risk only when additional factors are also-present / R. Arya, J.A. Barnes, U. Hossain et al. // Br. J. Haematol. 2002. - Vol. 116. - P. 653-654'.
210. Lorio.-A., Agnelli G. Low-molecular-weight and'unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis,// Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 2327-2332.
211. Low molecular weight heparin* and1 unfractionated heparin in> thrombosis prophylaxis: meta-analysis based on* original*patient'data / A. Koch, S. Ziegler, H. Breitschwerdt et al. // Thromb. Res. 2001'. - Vol. 102. - P." 295-309.
212. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced' cancer: the Fragmin Advanced* Malignancy Outcome Study (FAMOUS) / A.K. Kaiocar, M.N. Levine, Z. Kadziola.et al. // J. Clin. Oncol. -2004': Vol. 22. - P. 1944-1948.
213. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin> for the prevention of recurrent venous thromboembolism in »patients with'cancer / A. Lee, M. Levine, R. Baker et al. // N. Engl. Ji Med: 2003. - Vol. 349. - P. 146-153.
214. Management of suspected'deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing / C. Kearon, J.S. Ginsberg, J. Douketis et al. //Ann. Intern. Med. -2001. Vol. 5. - P. 109-111.
215. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice computed tomography in outpatients: an outcome study / W. Ghanima, V. Almaas, S. Aballi et al. // J. Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 3. - P. 1926-1932.
216. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism / N. Meneveau, M.F. Seronde, M.C. Blonde et al. // Chest. 2006. -Vol. 129.-P. 1043-1050.
217. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline / J.B. Segal, M.B. Streiff, L.V. Hofmann et al. // Ann. Intern. Med. 2007. - Vol. 146. - P. 211-222.
218. Massive pulmonary embolism» / N. Kucher, E. Rossi, M. De Rosa, S.Z. Goldhaber // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 577-582.
219. Maternal mortality in. Australia, 1973-1996 / E.A. Sullivan, J.B. Ford, G. Chambers, E.K. Slaytor // Aust. NZJ Obstet. Gynaecol. 2004: - Vol. 44. - P. 452-457.
220. Measuring the outcomes and pharmacoeconomic consequences of venous thromboembolism prophylaxis in major orthopaedic surgery / S.O. Sullivan, S.R. Kahn, B.L. Davidson et al. // Pharmacoeconomics- 2003 Vol. 21- P: 477-496.
221. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery / P. Mismetti, S. Laporte, J. Darmon et al. // Br. Surg. 2001. - Vol. 88. - P. 913-930.
222. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disapear-ance after thrombolytic treatment / E. Ferrari, M. Benhamou, F. Berthier, M. Baudouy // Chest. 2005. - Vol. 127. - P. 1051-1053.
223. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial / M. Junger, C. Diehm, H. Storiko et al. // Curr. Med. Opin.- 2006.-Vol. 22-P. 593-602.
224. Mousa S. Low-molecular-weightheparins in thrombosis and cancer: emerging links // Cardiovasc. Drug Rev. 2004. - Vol. 22. - P. 121-134.
225. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.E. Fowler, L.R. Goodman et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354. -P. 2317-2327.
226. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism / A. Perrier, P.M. Roy, O. Sanchez et al. // N. Engl. J: Med. 2005. - Vol. 352. -P: 1760-1768.
227. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected pulmonary embolism: results of a managements study / M. Ten Wolde, P.J. Hagen, M:R. MacGillavry et al. // J. Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 2. - P. 1110-1117.
228. N-terminal probrain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism / L. Binder, B. Pieske, M. Olschewski et al. // Circulation.- 2005. Vol. 112. - P. 1573-1579.
229. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism / K. Yalamanchili, A.G. Fleisher, S.G. Lehrman et al. // Ann. Thorac. Surg. -2004. Vol. 77. - P. 819-823.
230. O'Shea A., Eappen S. Amniotic fluid embolism // Int. Anesthesiol. Clin. -2007.-Vol. 45.-P. 17-28.
231. Partsch H., Kaulich M., Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis, reduces post-thrombotic syndrome // Int. Angiol. 2004. - Vol. 231 -P. 206-212.
232. Plasma^ heart-type fatty acid' bindii g protein is superior to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pulmonary embolism«/ A. Kac-zynska; M.M. Pelsers, A. Bochowcz et al. // Clin. Chim. Acta. 2006. - Vol. 371».-P. 117-123:
233. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study / R. Karmy-Jones, G.J. Jurkovich, G.C. Velmahos et al. // J: Trauma. 2007. - Vol! 62. - P. 17-24.
234. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score / G. Le Gal, M! Righini, P.M. Roy- et al. // Ann. Intern. Med. -2006. Vol. 144. - P. 165-171.
235. Prevention of flight venous thrombosis in high risk subjects with stockings or onedose enoxaparain Abstract. / G.V. Belcaro, M.R. Cesarone, A. Nicolaides et al. // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 11-721.
236. Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence-based report Part I. Analysis of risk factors and evaluation of the rote of vena caval filters / G. Velmahos, J. Kern, L. Chan et al. // J. Trauma: - 2000. - Vol. 49. - P. 132-139.
237. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytictherapy / W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 338-400.
238. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher / N. Kucher, E. Rossi, M. De Rosa, S.Z. Goldhaber // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165. - P. 1777-1781.
239. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism / T. Scridon, C. Scridon, H. Skali et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 96. - P. 303-305.
240. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism / D. Au-jesky, P.M. Roy, M. Guy et al. // Thromb. Haemost.- 2006.-Vol. 96.- P.478-482.
241. Prognostic value of echocardiographicalty assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism / M. Ten Wolde, M. Sohne, E. Quak et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164. - P. 1685-1689.
242. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism / A. Geibel, M. Zehenber, W. Kasper et al. // Eur. Respir. J. -2005. Vol. 25. - P. 843-848.
243. Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism / S.J. Wolf, T.R. McCubbin, K.M. Feldhaus et al. // Ann. Emerg. Med. 2004. - Vol. 44. - P. 503-510.
244. Prophylaxis and management of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Recommendations of the Norwegian Medicines control authority and Swedish medical products agency. 2001.
245. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolicmotion / J- Meluzin, L. Spinarova; J: Bakala et al. // Eur. Heart Ji 2001. - Vol. 22.-P.'340-348:
246. Relationship between peak anti-Xa levels and' calculated- creatinine clearance in ICU patients receiving low molecular, weight heparin» Abstract. / E. McDonald, F. Landry, A. Boudreau et al: // Crit Care. 2003 - Vol. 7 - P. 55-63.
247. Relative impact of risk factors for. deep vein thrombosis and' pulmonary embolism: a population-based« study / J:A. Meh, W.M. O'Fallon, T.M. Petterson et al. // Arch. Intern. Med. 2002. - Vol. 162. - P. 1245-1248:
248. Reproducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of subsegmental acute pulmonary embolism / S. Brunot, O. Corneloup, V. La-trabe et al. // Eur. Radiol. 2005. - Vol. 15. - P. 2057-2063.
249. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review / M. Nijkeuter, M.M. Hovens, B.L. Davidson et al. // Chest. -2006.-Vol. 129.-P. 192-197.
250. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism / R. Quiroz, N. Kucher, U.J. Schoepf et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 2401-2404.
251. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 808-815.
252. Risk factors for venous thromboembolism following prolonged air travel: coach class thrombosis / B. Arfvidsson, B. Elkof, R.L. Kistner et al. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 14. - P. 391-400.
253. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives /1. Martinelli, E. Taioli, T. Battaglioli et al. // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163. - P. 2771-2774.
254. Rodger M., Wells R.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism// Thromb. Res. -2001.-Vol. 103.-P. 222-238.
255. Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism / G. Punukollu, R.M. Gowda, B.C. Vasavada, I.A. Khan // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol. 96. - P. 450-452.
256. Sallah S., Wan J., Nguyen N. Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of frequency and characteristics // Thromb. Haemost. -2002. Vol. 87. - P. 575-579.
257. Salzman E.W., Hirsh J. Epidemiology, pathogenesis, and natural history of venous thrombosis. Homeostasis and thrombosis: basic principles and clinicalpractice // JB Lippincott. 2001. - Vol. 1. - P. 153-1177.
258. Samama M.M. An epidemiologic study of- risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160.-P. 3415-3420.
259. Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy // Engl. J. Med. -2003. Vol. 349. - P. 675-683.
260. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism / M. Monreal, A.W. Lensing, M.H. Prins et al. // J. Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 2. - P. 876-881.
261. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review/ and metaanalysis / C. Heneghan, P. Alonso-Coello, J. Garcia-Alamino Miet et al. // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 404-411.
262. Severe pulmonary embolism associated with air travel / F.K. Lapostolle, V. Surget, S.W. Borron et al. // Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 779-783.
263. Sevransky J.E., Levy M.M., Marini J.J. Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32, № 11. - P. S548-S553.
264. Shapiro S. Treating thrombosis in the 21st century // Engl. J. Med. 2003. -№349.-P. 1762-1764.
265. Shih Lichtenberg R., Jacobs W. Ejection fraction: subjective visual echocar-diographic estimation versus radionuclide angiography // Echocardiography. -2003. Vol. 20. - P. 225-230.
266. SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mismatch defects by means of image-processing techniques / P. Reinartz, H.J. Kaiser, J.E. Wildberger et al. // Nud. Med. 2006. - Vol. 47. - P. 968-973.
267. Spinarova L., Dusek L. Prognostic importance of right ventricular function assessed by Doppler tissue imaging // Eur. J. Echocardiogr 2003 - Vol. 4.- P. 262-271.
268. Stein P:D., Beemath A*., Olson R.E. Trends in, the incidence of-pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients // Am. Ji Cardiol'. 2005. - Vol. 95. - Pi 1525-1526.
269. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACGP evidence-based clinical practice guidelines / R.L. Doyle, D. McCrory, R.N. Ghannick et al. // Chest. 20041 - Vol. 126. - P: 63S-71S.
270. Suspected"acute pulmonary embolism: evaluation" with multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography / H.T«. Winer-Muram,' J: Rydberg, M.S. Johnson et al. // Radiology. 2004. - Vol. 233. - Pi 806-815.
271. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism / P.M. Roy, I. Colomber, P: Durieux et al // Br. Med: J'. 2005. - Vol. 331>. - Pi 259i
272. Tapson V. The evolution and impact of the American* College of Chest Physicians consensus statement» on, antithrombotic therapy // Clin. Chest. Med*. -2003. Vol. 24:-P. 139-251.
273. Tardif J.C., Heinonen T., Orloff D. et al: Vascular biomarkers and. surrogates in cardiovascular disease // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 2936-2942.
274. The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism / J.D. Douketis, O. Leeuwenkamp, P. Grbara et al. // J Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 3. - P. 508-513.
275. The interobserver reliability of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embolism / M.A. Rodger, E. Maser, I. Stiell et al. // Thromb. Res.-2005.-Vol. 116.-P. 101-107.
276. The LONFLIT4-Concorde Deep Venous Thrombosis-and Edema Study: prevention with travel stockings / M.R. Cesarone, G. Belcaro, B.M. Errichi et al. // Angiology. 2003. - Vol. 54. - P. 143-154.
277. The LONFLIT4-Concorde-Sigvaris Traven Stockings in Long Flights (Eco-TraS) Study: a randomized trial / M.R. Cesarone, G. Belcaro, A.N. Nicolaides et al. // Angiology. 2003. - Vol. 54. - P. 1-9.
278. The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfracuonated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism // Engl'. J. Med. -2003. Vol. 349. - P. 1695-1702.
279. The Pharmacology and Manage Selfmanagement in anticoagulation of the Vitamin Antagonists. The Seventh ACCP Confer on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / J. Ansell, J. Hirsh, L. Poller et al. // Chest. 2004. - Vol. 124. -P. 2900-2903.
280. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism / J.D. Douketis, C.S. Gu, S. Schulman, A. Ghirarduzzi et al. // Ann. Intern. Med. 2007. - Vol. 147. - P. 766-774:
281. The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patients / M.D. Cipolle, R. Wojcik, E. Seislove et al. // J. Trauma. 2002. - Vol. 52. - P. 453-462.
282. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT / P. Reinartz, J.E. Wildberger, W. Schaefer et al. // J. Nud. Vied. 2004. - Vol. 45.-P. 1501-1508.
283. Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case-control study / E. Ferrari, T. Chevallier, A. Chapelier et al. // Chest.-1999.-Vol. 115.-P. 440-444.
284. Travel and risk of venous thrombosis / R.A. Kraaijenhagen, D. Haverkamp, M. Koopman et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1492-1493.
285. Travel and the risk of symptomatic venous thromboembolism / M. Ten Wolde, R.A. Kraaijenhagen, J. Schiereck et al. // Thromb. Haemost. 2003. -Vol. 89.-P. 499-505.
286. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer a 25-year population-based study / J.A. Heit, T.W. Rooke, M.D. Shverstein et al. // J. Vase. Surg. -2001. Vol. 33. - P. 1022-1027.
287. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department / D.R. Anderson, M J. Kovaca, C. Dennie et al. // J. Emerg. Med. 2005. -Vol. 29. - P. 399-404.
288. Usefulness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in patients with signs of pulmonary hypertension / S.H. Hsiao, S.M. Chang,
289. C.Y. Lee et al. // Am. J. Cardiol. 2006. - Vol. 98. - P. 685-690.
290. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism / D. Aujesky, P.M. Roy, C.P. Le Manach et al. // Eur. Heart. J. -2006. Vol. 27. - P. 476-481.
291. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome / M.R. Nendaz, P. Bandelier,
292. D. Aujesky et al. // Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 91. - P. 1232-1236.
293. Venous thromboembolism and its prevention in critical care / W. Geerts, D. Cook, R. Selby et al. // J. Crit. Care. 2002. - Vol. 17. - P. 95-104.
294. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study / H. Sorensen, E. Horvath
295. Puho, L. Pedersen et al. // Lancet. 2007. - Vol. 370. - P. 1773-1779.
296. Venous thromboembolism from air travel: the LONFLIT Study / G. Belcaro, G. Geroulakos, A.N. Nicolaides et al. // Angiology.- 2001,- Vol. 52- P. 369-374.
297. Venous thromboembolism in internal medicine: risk assessment and pharmaceutical prophylaxis: publication for the specialist platform / L. Lutz, S. Haas, V. Hach-Wunderle et al. // Med. Welt. 2002. - Vol. 53. - P. 231-234.
298. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study / A.T. Cohen, V.F. Tapson, J.F. Bergmenn et al. // Lancet. 2008. - Vol. 371. - P. 387-394.
299. Venous thrombosis after long-haul flights / T. Schwarz, G. Siegert, W. Oettler et al. // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163. - P. 2759-2764.
300. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study: prevention with aspirin and low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects; a randomized trial / M.R. Cesarone, G. Belcaro, A.N. Nicolaides et al. // Angiology. -2002.-Vol. 53.-P. 1-6.
301. Venous thrombosis in cancer patients: StfLinsights from the FRONTLINE survey / A. Kaiacar, M. Levlne, H. Pinedo et al. // Oncologist. 2003. - Vol. 8. -P. 381-388.
302. Warkentin T.E., Maurer B.T., Aster R.H. Heparin-induced thrombocytopenia associated with fondaparinux // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 356. - P. 2653-2655.
303. White W.B. Smoking related morbidity and mortality in the cardiovascular setting // Prev Cardiol. - 2007. - Vol. 10 (2). - P. 1-4.
304. Zacharski L., Prandoni P., Mon Real M. Warfarin versus low molecular-weight heparin therapy in cancer patients // Oncologist. 2005. - Vol. 1. - P. 10.