Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторный алгоритм неинвазивной диагностики хронических гепатитов

На правам рукописи

МАКАРОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

Клинико-лабораторный алгоритм неинвазивной диагностики хронических гепатитов

14. 00. 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински?: наук

Челябинск - 1999

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

II.II. Шапошник Научный консультаот: доктор медицинских наук, профессор С.А. Пышкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский

университет

в «-—» часов на заседании диссертационного совета Д 084.04.01 в Челябинской государственной медицинской академии (454092 г. Челябинск, ул. Воровского 64) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

П.Д. Сшшцып

доктор медицинских наук, профессор С.В. Цвирснко

Автореферат разослан «'

Учеши! секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Кринохижииа

Р у/3 .5Ю. иь - ч, о

ОБЩАЯ ХЛР AiCTEPI IC'i'I !IvA РАБОТЫ

Акчуачьносп. проблемы. Конец XX столетня характеризуется ростом хронических гепатитов и циррозов печени. В мире насчитывается более 300 мли. носителей вируса гепатита В (Алросшт З.Г.. ц более 500 млн. носителей .вируса гепатита С (Крепь II.П. и соапт., 199о). Ежегодно на землсм шаре 6-8 млн. человек умирают от различных последствий инфекцнй. вызванных вирусами гепатита В и С (Ивашкин

B.Т., 1997). По своей меднщшской значимости и размерам экономшеского ущерба вирусные гепаипы В и С зашатают ведущее место в структуре инфекционной патолопш. На бывшей территории Советского Союза ежегодный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью вирусными гепатита:яг, составляет около 1 млрд. долларов (Львов Д.К., 1997). Патологические состояния, вызываемые вирусными гепатитами В и

C, рассматриваются как звенья единого процесса (острый гепатит -хронический гена'пгг - цирроз печени). Несмотря на внедрение на современном этапе различных способов лечения хронического гепатита и цирроза печени, основным на сегодняшний день остается метод консервативно»терапии. Однако ее эффективность не превышает 30-40%, поскольку резко сю г,кается по мере нарастания степени тяжести патологического процесса. Процесс хронизацшт в значительной части случаев протекает латентно, что затрудняет своевременную диагностику' заболевания. Основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие комплексного диагностического алгоритма, охватывающего нарушения функций печени на любой стадии воспалительного процесса. Применяемые в настоящее время методы диагностики хропическтк

диффузных заболеваний печени имеют ряд серьезных недостатков (ограшмегашя разрешающая способность, субъективность, шшазпвность у

наиболее информативных методой, требуют наличия специального дорогостоящего оборудования и т.д.), что побудило нас предпринять собственное исследование с целью создания оптимального алгоритма неинвазпвнои диагностики хронических гепатитов. В основу предлагаемого алгоршма положешл ппфоко распространенные в клинической практике ктгшгсочшструментшшпле и лабораторные методы.

Цель исследования: разработать неинвазивный клннико-лаборатор-ный алгоритм для оптимизации диагностики хрошпескнх гепатитов.

Задачи исследования:

¡.Осуществить комплексную обработку клшшко-лабораториых показателей пациентов с хроническим гепатитом.

2. Разработать математическую модель функции, описывающей поведение комплекса клннико-лабораторных показателей в зависимости от стадии и степени активности процесса в печешь

3. Рассчитать прогнозируемый диагноз с помощью разработанной математической модели.

4. Разработать диагностический алгоритм хронических гепатитов.

5.Оценить соответствие клишпеского диагноза, установленного с помощью разработанного алгоритма, морфологическим изменениям печени.

6.Сравнить эффективность разработанного днагностшгеекого алгоритма с клиническими диашозами, установлешшлш обычным способом.

Научная ношппл

Впервые предложен нештазивный подход к диагностике латентных форм хронических гепатитов с помощью клшшко-лабораторного алгоритма. Осуществлено взаимозависимое ранжирование общепринятых клшшко-лабораторных показателей с учетом их влияния на общую картину заболевания. Разработан днапгосттеекий алгоритм, основанный на предварительном расчете диагноза с помошъю математтшеской модели функции, использующей в качестве аргументов множество переменных стандартных клшшко-лабораторных показателей. Впервые введено понятие «Индекс Клинической Активности» хронического гепатита, достоверно коррелирующего с морфологическтл! изменениями печени.

Практическая значимость

1 .Сошгально-экономтгоескпй эффект разработанного диагностического алгоритма заключается в отказе в ряде случаев от необоснованных дорогостоящих инвазивных методов обследования.

2. Диагносышескнп алгоритм основан на общепринятых клшшко-лабораторных показателях. поэтому доступен для шобого лечебно-дпашостнческого учреждения.

3. Разработанная методика позволяет свести к мшшлгуму субъективизм и врачебные ошибки при постановке диагноза хрошшеского гепатита.

4. Внедрение алгоритма в повседневную практику не требует дополшггельных затрат и делает возможным осуществление мониторинга структурно-фуЕЖциональных изменений в печени без применения биопсии у пациентов с хроническим гепатитом.

Основные положения, иыиосимые на защиту:

1. Разработан метод нгннвазнвной диагностики, позволяющий с помощью 32 стандартных клинико-лабораторных показателей выявить как латентные, так клинически манифестные формы хронических гепатитов. Предложешшй диагностический алгоритм дает возможность оцешггь тяжесть состояния пациента.

2. Между диагнозом, рассчитанным с помощью разработанного диагностического алгоршгма, и морфологическими изменениями печешг получены устойчивые клшшко-морфолошческие параллели.

Апробации работы: Основные положения диссертации доложены на IV Межрегиональной научно-практической конференции врачей патологоанатомов Урала, Сибири, Алтайского края (Омск, 1998); на научно-практической конференции терапевтов «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 1998); на заседании городского общества терапевтов г. Магнитогорска (1999); на заседашш терапевтических кафедр Челябинской государственной медшщнской академии и Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (1999); на общеврачебной конференщпг МСЧ 71 (Озерск, 1999); на заседашш областного общества терапевтов (Челябинск, 1999).

Публикации: По томе диссертантI опубликовано 6 работ.

Обьем и сфукчура дисссрташш. Работа изложена на 125 страницах,

состоит из введения, -1 глав с изложением обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендации, приложения. Библиографтеский указатель содержит 82 источников литературы, из гак 42 отечественных и 40 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шсто.ишя работа выполнена на базе центра хирурпгческой гастроэнтерологии Челябинской городской клинической больницы N8. Для решения поставленных задал обследовано 140 пациентов с хроническими гепапггами и активными циррозами печени. Основная группа, на которой осуществлялась разработка диагностического алгоритма, состояла из 110 человек. Средний возраст пациентов составил 27.8 + 1,1 лет. Длительность анамнеза колебалась от нескольких месяцев до 15 лег. По стадии и степени активности заболевания пациенты были разделешг на три группы: хрошпеекий гепатит минимальной степени активности - 55 человек, умеренной - 20 человек, выраженной и цирроз печени - 35. Пациентов с хроническими гепатитам! выраженной степени активности и циррозами печени объединили в одну группу, поскольку на

основе исиользовантшх клшшко-лабораторных показателен достаточно трудно провести между ними четкую границу. Принятое упрощение допустимо, так как окончательный диагноз в гаобом случае устанавл!гвается после проведения морфологического исследования бпоптата печени. Группу для оценки эффективности разработанного алгоритма составили 30 пациентов с хроническими гепатитами (средний возраст 23,5 ± 1,9 лет), из них минимальная степень активности установлена в 12 случаях, умеренная - в 16, выраженная - в 2 случаях.

При поступлении всем больным проводили диагностический комплекс, включающий общеклшшческпе, функциональные и инструментальные методы исследования. Функциональное состоягаю печени оцештали, определяя индикаторы основных биохимических синдромов: цнтолитшеского (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГГП), мезенхимально-восиалггелыюго (у-глобулшгы, осадочные реакции), холестатнческого (ГГШ, холестершг, общий и коиыогпрованпый билируб1Ш сыворотки крови, ЩФ) и гепатодепрессивного (протромбшг, альбумины сыворотки крови, холестерин). Проводили серологическое исследовашге крови на наличие маркеров вирусов гепатита НВУ (HBsAg, анти-НВз, анти-НВс, НВеАй, антп-НВе), НСУ (анти-НСУ), ЬШУ (антн-НОУ). Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, раднонуклидную гепатографшо и лапароскопию с пункционнон биопсией печени Микропрепараты окрапптали гематоксишпюм и эозином, пикрофокусином по Ван-Гизону, орсешюм по Шпката, реактивом Шнфа. Интерпретацию биоптатов проводил морфолог с учетом шформации о клинических особенностях заболевания, результатах функциональных и инструментальных методов

исследования. При оценке морфологии хронического воспалешьч печени учитывали: napymeraie архитектоники печеночной ткани; степе1гь и характер дистрофических изменений гепатоцнтов; глубину и распространенность перипортальных некрозов; количество и характер внутридолъковых некрозов; характер и интенсивность воспалительной инфильтрации портальных трактов; распространенность и степень развития фиброза. Полукошгчественную оценку изменений печени при хроническом гепатите осуществляли с помопшо систем рангового счета, разработанных R. Knodell, (1981) и В.В. Серовы?,г, Л.О. Севергшюп (1996). Параллельно определяли индекс гистологической активности (ИГА) по R. Knodell и гистологический индекс степени активности (ГИСА) по В.В. Серову и Л.О. Северппюй. Комплексный подход к проведению обследования и оценки результатов позволил составить наиболее достоверную картину заболевания. При разработке диагностического алгоритма использовали 32 клинико-лабораторных показателя. Полученные данные обрабатывали на ПЭВМ с помощью программ Excel 7.0 и Mathcad 8.0.

РЕ ЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ литературы показал, что нерешенной проблемой диагностики хронических гепатитов остается разработка клшшко-морфолопиеских параллелен. Как правило, морфологические изменения опережают изменения биохимических показателей. Даже при выраженных морфологических изменениях клинические и биохимические

изменения появляются лишь тогда, когда масса поврежденной ткани достигнет критического значения. Особенно трудно, основываясь на общепринятом подходе, провести клинико-морфологнческие параллели при переходных формах.

В настоящее время известно более 500 метаболических функций печени, наруи!е1пге которых по ¡мере прогрессировать заболевашш происходит неравномерно и не одновременно. Поэтом}' один или даже несколько клинических симптомов, а также очевидное нарушение какой-либо одной из функций печени, не могут быть основанием для выводов о характере изменений в целом. Отсюда следует, что выбрать какой-либо один стержневой признак невозможно. Дополнительно к этому общую картину заболевания искажают большие компенсаторные возможности печени. Сохранение только 20% функционирующей паренхимы позволяет компенсировать функцшо всего органа. Следовательно использование 32 клинпко-лабораторных показателен, охватывающих практически все основные функции печени, наиболее полно отражает картину заболевания. Для совокупной оценки патологического состояния печени ввели понятие - «Индекс Клинической Активности» (ИКА) хронического гепатита. ИКА представлял собой математическую зависимость между параметрами клшшко-лабораторных показателей!, степенью активности и стадией патологического процесса в печешь Величина ИКА характеризовала суммарный уровень отклонения от нормы комплекса 32 кшпшко-лабораторных показателей.

Поскольку часть информации была представлена в вербальной форме, а числовая имела различную размерность, применили бинарную систему счисления. Наличие нарушения показателя (истинно полола!-

тельное значение) пршгяли за 1 балл, а отсутствие нарушения (истинно отрицательное значение) - за 0 болтов. Эю позволило избежать некорректности при дальнейшей математической обработке показателе!!.

Так как рассматриваемые клшшко-лабораторные показатели не являлись равноценными. одновременно ввели количественную и качественную оцени!. Для из этого разделили показатели на две основные группы. Первую группу составили показатели, к которым отнесли оценку своего состояния пациентом и данные, оцениваемые клиницистом. Поэтому 13 показателей этой группы условно назвали ¿субьективными». Вторая груша включала показатель отражающие данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Все 10 показателей этой группы были условно названы «объектшлшмн». При анализе нарушений субъективных н объективных показателен пришли к следующим заключениям. Основная доля нарушений признаков встречалась вне зависимости от стадии и степени активности патологического процесса. Однако некоторые признаки появлялись только на поздних стадиях развития заболевания (сосудистые «звездочки», асцит. геморрапгческиП синдром, увеличение СОЭ).

Ввиду выявленной клинической неравнозначности к:лIшисо-лабора-тортгых показателей произвели их ранжирование. Для каждого показателя ввели понятие «Весовой коэффициент*». рассчитанный на основ,е частоты встречаемости в анашппруемон группе.

Кл = 1 - (ЕК)" )/ 110 где. И - весовой коэффициент параметра; К] - значение параметра (0 или Г) в каждой ячейке одной колонки; 110 - число пациентов базовой группы.

Весовые коэффициенты субъективных и объективных показателей приведены таблицах 1 и 2, соответственно. Наименьшие числовые значения весовых коэффициентов отмечены у признаков, нарушешш которых характерны для ранних стадий развития заболевания. Например, субъективный показатель «наличие болевого синдрома в правом подреберье» имел значение - 0,26, а объективные показатели «гнпергаммаглобушшемги» - 0,34, «повышение в сыворотке крови уровня АлАТ» - 0,35. Наибольшие числовые значения весовых коэффицнагтов имели показатели, нарушешш которых присущи более поздним стадиям. Например, субъективные показатели «указание в анамнезе на проявления геморрагического синдрома» - 0,91 и «указание в анамнезе на проявления отечно-асцптического синдрома» - 0,96, а также объективные показатели «асцит (подтвержденный данными УЗИ)» - 0,90 и «увеличение СОЭ» - 0,96. характерны для пациентов с хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени.

Следовательно разработанная формула отвечала поставленным ранее условиям, т.е. отражала закон перехода количественных изменений в качественные, и позволила произвести ранжировашге клннико-лабораторных показателей.

Для расчет.а величины ИКА вывели его математическую зависимость от 32 опытных параметров.

(1 +11 (7 XI) / Ст) (1 + & VI) / С])

ИКА = (>]Х1) + СЦЛ^ )

где, XI = и Кл - значеши параметра субъективной группы с учетом весового коэффициента; = >т И - значение параметра объективной

Таблица 1

Весовые коэффициенты «о бъективных» показателей

Показатель Весовой коэффициент

Наличие болевого синдрома в правом подреберье 0,26

Субикгеричность склер 0,38

Наличие «печеночных ладоней» 0,41

Наличие астеновегетатпвного синдрома 0,47

Перенесенный острый вирусный гепатит 0,52

Указания в анамнезе на кожный зуд, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи 0,71

Желтушная окраска кожных покровов 0,72

Периодический субфебрилитет 0,75

Злоупотребление алкоголем 0,77

Наличие сосудистых «звездочек» 0,84

Похудание 0,89

Указание в анамнезе на увеличение объема живота, отеки нижних конечностей 0,91

Указания в анамнезе на кровоточивость десен, появление «синяков» на коже 0,96

Таблица 2

Весовые коэффициенты объективных показателен

Показатель Весовой коэффициент

Гипергаммаглобулинемия 0,34

Повышение в сыворотке крови уровня АлАТ 0,35

Повышение в сыворотке крови уровня АсАТ 0,41

Повышение в сыворотке крови уровня ЩФ 0,41

Повышение тимоловой пробы 0,42

Гшоалъбушшемия 0,43

Снижение уровня протромбина в сыворотке крови 0,43

Нашние в сыворотке крови маркеров вирусов гепатитов В, С, Б 0,46

Гепатомегалия (подтвержденная данными УЗИ) 0,47

Повышение в сыворотке крови уровня билирубина 0,55

Нарушение поглотительно-выделительной функции печени (по данным радион^тлидной гепатографии) 0,61

Повышение в сыворотке крови уровня ГГТП 0,66

Спленомегалия (подтвержденная данными УЗИ) 0,66

Снижение сулемовой пробы 0,75

Изменение уровня холестерина в сыворотке крови 0,78

Гшерспленизм (анемия, тромбоцитопения) 0,84

Повышение в сыворотке крови уровня ЛДГ 0,85

Асцит (подтвержденный данными УЗИ) 0,90

Увегагчегав СОЭ 0,96

группы с учетом весового коэффппента; х1 - значение параметра субъективной группы (0 или 1); у1 - значение параметра объективной группы (0 или 1); К1 - весовой коэффициент параметра; СЧ - максимально возможная сумма значегаш параметров с учетом весовых коэффициентов в субъективной группе;

С] - максимально возможная сумма значегаш параметров с учетом весовых коэффициентов в объективной группе; Я = Сл / С( - коэффициент, снижающий влияние субъективной составляющей.

Значегаш ИКА рассматриваемых пациентов колебались в достаточно широких пределах - от 2 до 53 баллов. Вместе с тем каждой степени активности соответствовали определенные интервалы значений РЖА. ИКА пациентов с хроническим гепатитом минимальной степени активности располагались в промежутке от 2 до 8 баллов Грис.1). В группе хрошиеского гепатита умеренной степени активности колебания значений ИКА были значительно шире - от 4 до 16 баллов (рис.2). Наибольшую амплитуду колебании ИКА имела группа хрошиеского гепатита выраженной степени активности и цирроза печени - от 10 до 53 баллов (рис.3).

На практике для постановки диагноза неинвазивным методом важно иметь представление о расположении интервалов рассматриваемых групп на числовой оси ИКА. Используя аппарат теории вероятности и математической статистики, рассчитали границы промежутков, степеней активности.

В результате получили следующие интервалы: минимальная степень активности хрошгческого гепатита - значения ИКА от 2 до 6 баллов.

□ реальное распределение П иьцхшненное распределе1ше

6 5

е

¡а 4

П

о —I—I -и п ! 1 1 I ■1 1 П п

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 и 14 15 16 17

баллы

Рис. 1 Распределение больных в группе хронического гепатита ытшмальной степени активности

18 16 14

а и ё ю

□ рсгпыюераспределение □ вцхтнеигое распределение

3

о м

5 6 7 баллы

10

11

Рис 2. Распределение больных в группе хрогагческого гепатита умеренной степени активности

!□ р с .»льно р р а г предел ение □ л 1.гр описи ное р а спр ечсл рццн

;

|

N н 1! : 1. ! ! ! ! ! ¿у ! 1' д, I 1 • 1 ! 1

.„^.ппппдхлаи^ ^ г

3 2 £ £ Я £ й £ 3 С, 5 3 3 £

БАЛЛЫ

Рпс.З Распределешге больных в группе хронического гепатита выраженной степени ¡наивности и цирроза печени

умеренная степень активности хронического гепатита - от 7 до 1? баллов, выраженная степень активности хронического гепатита п активный цирроз печени - от 14 до 37 баллов.

Для опенки клшпргескон эффективности разработанного диагностического алгоритма использовали две группы пациентов. Первую -основную группу, составили 110 пациентов, па основе исследования которых разрабатывался диагностический алгоритм. Вторую - 30 дополнительно взятых пациентов с хроническими гепатитами.

Всем пациентам основной группы на основе общепринятых подходов установила клинический диагноз. После этого сравнили его с морфолопггескнм заключением. При опенке степени активности заболевания ориентировались на основной показатель - вырал;енность шгтолитпческого синдрома. Градации течения хронического гепатита определяли на основании изменения активности АлАТ. Поскольку этот

показатель не всегда отражает тяжесть течения болезни (Широкова E.H., 1998; Desinet V. et al., 1995), то использовали также показатели мезенхималыю-воспалшельного синдрома. Критериями минимальной степени активности считали значения пшергаммаглобутшемни до 23% и тимоловой пробы от 6 до 10 ед. При умеренной степени активности показатель гипергаммаглобулинемпн колебался в пределах от 24 до 30%, значения тимоловой пробы - от 11 до 19 ед. При выраженной степени активности показатель гнпергаммаглобулинемни изменялся в пределах от 30 до 50°о, тимоловой пробы - от 20ед. и выше (Лопшов A.C., Блок Ю.Е., 1987). В соответствии с клиническим диагнозом пациенты базовой группы распределились следующим образом: хронический гепатит минимальной степени активности - у 59 человек (53,6%), хронический гепатит умеренной активности - у 19 человек (17,3%), хронический гепатит выраженной степени активности - у 13 человек (11,8%) и цирроз печени - у 19 человек (17,3%).

В груше хронического гепатита минимальной степени активности из 5^ пациентов подтверждение диагноза отмечено в 45 случаях, что составило 76,3%.

В группе хрошгческого гепатита умеренной степени активности из 19 пациентов соответствие диагноза отмечено в 5 случаях, что составшю 26,3%.

В группе хронического гепатита выраженной степени активности и цирроза нечепи из 32 пациентов соответствие диагноза отмечено в 23 случаях, что составило 71,9%.

Аналогичшлм образом тем же пациентам установили диагноз с помощью балльной системы разработанного клинико-лабораторного

алгоритма. В соответствии со значениями ИЬСЛ болезшг пащгетгты основной гр\тгпы распределились следующим образом: хронический гепатит минимальной степени активности - у 46 человек (41,8?о), хронический гепатит умеренной степени активности - у 32 человек (29,1%), хрогагческий гепатит выраженной степени активности и цирроз печени - у 32 человек (29,1%). Полученные результаты сравнили с морфологическим заключением. В группе хронического гепатита мишшалъноп степени актсшности из 46 пациентов подтверждение диагноза отмечено в 45 случаях, что составило 97,8° о. В гр\тп1е хронического гепатита умеренной степени активности из 32 пациентов соответствие диагноза отмечено в 17 случаях, что составило 53,1%. В группе хрошгческого гепатита выраженной степени активности и цирроза печени из 32 пациентов подтверждение диагноза отмечено в 30 случаях, что составило 93,8%.

Сравнителышй анализ показал, что применение алгоритма в целом повышало достоверность диагностики независимо от стадии и степени активности воспалительного процесса в печени (рис.4). В несколько меньшей степени это проявилось у пациентов с хроническим гепатитом минимальной степешг активности (97.8% против 76,3% при общепринятом подходе) и у пациентов с хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени (93,8% против 71,9% при общепринятом подходе). При кшшической постановке диагноза на основе общепринятого подхода у пациентов с хроническим гепатитом умеренной степешг активности отмечена очень низкая степень достоверности (26,3% против 53,1° о по алгоритму).

О ОСщмфшштин подход □ Предлагаемый алгоритм 100% п _

80%--—=-----

60" о----------------

20%-- --- -- -

0е/. ----—----------1

МШШМАЛЬНАЯ УМЕРЕННАЯ ЕЫРАЖЕЩ1АЯ

СТЕПЕНЬ СТЕПЕПЬ СТЕПЕНЬ

АКТИВНОСТИ АКТНБНОСТН АКПШНОСТИН

ЦИРРОЗ

Рнс.4 Уровень совпадет и клштического диагноза с морфологическим заключением

Дополнительно клиническую эффективность диагностического алгоритма проверили на независимой группе из 30 человек. При математической обработке клнннко-лабораторных показателей использовали весовые коэффициенты, полученные на пациентах базовой группы. В целом в 27 случаях нз 30 отмечено совпадение диагнозов, что составило 90,0%.

Применение алгоритма позволило повысить уровень достоверности диагноза, приблизив его по уровню к морфологическому исследованию. Это подтверждают характеристики эффективности метода: чувствительность алгоритма составила - 88,9%; спещфиность - 91,7%; диагностическая точность - 90,0%.

Высокая эффективность алгоритма объясняется тем, что при определении степени активности хронического гепатита вместо нескольких общепринятых показателей использовали комплексный

анализ 32 параметров с учетом их значимости в обшей картине заболевания. Поскольку выбранные клшшко-лабораторные показатели достаточно полно охватывали возможные структурно-футпсщюнальные нарушения органа, в болытшнетве случаев с помощью алгоритма удавалось выявить сформированный цирроз печешь

Таким образом, разработанный диагностический алгоритм позволяет получить устойчивые клшшко-морфологические параллели при постановке диапгоза у пациентов с хроническими гепатитами разлгпюй степени активности. При этом уровень соответствия клшшческого и морфологического диагнозов значительно превысил уровень, полученный с помощью общепринятого подхода, и практически не зависел от кв а ли ф I пса цп и кш п п ли ют а.

ВЫВОДЫ

1. Разработан нешгоазпвный алгоритм диагностики хротгческого гепатита на основе 32 обнгепршгятых клинико-лабораторных и нис1рументалып.тх показателей. Метод позволяет с высокой степенью достоверности установить к;ппшческпй диагноз независимо от стадии и степени активноегц воспалительного процесса в печени.

2. Для определения стадии и степени активности воспалительного процесса в печени нспользоватга характеристтпескал величина, именуемая «Индексом Клинической Активности» болезни (ИКА):

- критериями хронического гепатита мшималыюй степени активности являются значения ИКА от 2 до 6 баллов.

- критериями хронического гепатита умеренной активности являются значения ИКА от 7 до 13 баллов.

- критериями хронического гепатита выраженной степени активности и активного цирроза печени являются значения ИКА от 14 до 37 баллов.

3. Диагностическая значимость разработагаюго клшшко-лаборатор-ного алгоритма подтверждена расчетными характеристиками его эффективности. Чувствительность метода составила - 88,9%, специфичность - 91,7%, диагностическая точность - 90,0%.

4. С помощью созданного диагностического алгоритма установлены устойчивые кшшико-морфологические параллели (соответствие клншмеского диагноза морфологическим изменениям печени составило в среднем более 80%).

5. Ограничением метода является возможность ошибочной оценки степени активности хронического воспаления печени на фоне сопутствующего острого процесса, а также на фоне предварительно проведенной консервативной терапии. Однако даже при этом общий уровень достоверности результатов анализа превышает 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработашшш днагностичесюш метод рекомендуется применять в повседневной клшшческой практике для уточнения диагноза при подозрении на хрошгческнй гепатит.

2. Индекс Клинической Активности болезни следует применять для предварительной оценки стадии и степени активности хронического воспаления печени.

3. Клннико-лабораторный алгоритм необходимо широко использовать для определения показании и отбора пациентов к проведению пункционной биопсии печешь

4. Диагностмеские критерии разработанного алгоритма рекомендуется использовать для проведения комплексного мониторинга струътурно-футпщионального состояния печени у пациентов диспансерной группы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - алашпгаминотрансфераза

анти-НВв - антитела к НВзАз

анти-НВе - антитела к HBeAg

анти-НВс - антитела к HBcAg

анти-НСУ - антитела к НСУ

анти-НОУ - антитела к 1ГОУ

АсАТ - аспартатамшютрансфераза

ГГТП - 7-глготамилтранспептщаза

ГИСА - тстологпческий индекс степени активности

ИГА - тшдекс гистологической активности

ИКЛ - индекс юшгаиескон активности

ЛДГ - лактатдешдрогеназа

HBeAg - пресердцевншгый аитигеи НВУ

ПВсАд - сердцевинный антиген НВУ

НВзА§ - поверхностный антиген НВУ

НВУ - вирус гепатита В

НСЛГ - вирус гепатита С

1ШУ - вирус гепатита Б

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфагаза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Отдаленные результаты стимуляции регенеращш при хрошгческих гепатитах и циррозах // Рос.зурн, гастроэнтерологии, гепатолопш: Тез.2-й Гастроэнтерол. Недели,- Москва, 1996,- N4,- С. 192. (Соавт. С.А. Пышкин).

2.Соответствие клшшко-лабораторных кршериев активности хрошиеского гепатита и щфроза печени ее морфологическим изменениям, оцениваемым полуколичественными методами // Рос.журн. гастроэнтеролопш, гепатолопш: Тез.3-й Гастроэнтерол. Недели,- Москва,

1997.-N5,- С. 157. (Соавт. С.А. Пышкин, А.Н. Горфннкель).

3.Клшшческая значимость диффузных изменений печени при хрошпюском калькулезном холецистите без обтурации желчных протоков // Рос.лурн гастроэнтеролопш, гепатолопш: Тез.4-й Гастроэнтерол. Недешг- Москва, 1998,- N5,- С.201. (Соавт. С.А. Пышкин).

4.Сравнительный анализ клшшко-лабораторных и морфологических критериев оценки активности хронических вирусных гепатитов В и С /7 Актуальные вопросы патолопгческой анатомии: Тез. науч. конф. - Омск,

1998,- С.45-47. (Соавт. А.Н. Горфинкель).

5.Новые подходы к диагностике хронических диффузных заболевашгй печени // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в

кинике внутренних болезнен: Матер, науч. конф. - Челябинск, Навыпуск 3,-С.127-128.

б.Днашостнка субкшгпнческих форм хронических гепатитов и циррозов печени // Рее. жури, гастроэнтерологии. гепатолопш: Тез. 5-й Гастроэнгерол. Пелели. - Москва, 1999. (Соавт. С.А. Пышкпн, И.И. Шапошнпк). Принято в печать.