Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-лабораторные особенности и тактика хирургического лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов

На правах рукописи

СЕМЕНЧЕНКО Павел Владимирович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

14 00 27 - хирургия 14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0030705Б4

Санкт-Петербург -2007-

003070564

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопуль-монологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Владимир Семенович БАРИНОВ

кандидат медицинских наук Нонна Анатольевна ПРОХОРОВИЧ

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич ТАРАСОВ

доктор медицинских наук Марина Эдуардовна ЛОЗОВСКАЯ

Ведущая организация ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится « 29 » мая_2007г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 092 01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-84) и на сайте www spbnnf ru

Автореферат разослан

« Ж-> i1^ /¿'Л <3 2001т

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Доля туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в структуре внелегочного туберкулеза (BJIT) составляет от 3,1% до 43,0% (Каржавина Г Н и др , 1994, Дитятков А Е , Авдеева Е М, 1995, Листвина И Г , 2006, Батыров ФА и др , 2003, Кочеткова ЕЯ и др , 2003, Куяьчавеня Е В , Хомяков В Т , 2003) За последнее десятилетие с 25,5% до 31,6% увеличилась частота случаев сочетанного и генерализованного туберкулеза, протекающего с поражением ТПЛУ (Беллендир Э Н , Савина Т А , 2001, Hochedez Р, Zeller V , 2003) Значительно ухудшился соматический статус больных ТПЛУ, среди которых в 57,1% выявляются сопутствующие нетуберкулезные заболевания (Савина Т А, 1997) Остаются предметом научного интереса иммунно-пагогенетические механизмы формирования специфического фокуса в лимфатических узлах, большое внимание уделяется сопоставлению морфологических изменений и особенностей клиники (Ариэль Б М , 1997, Баринов В С , Прохорович Н А , 2003, Cross М L , Labes R Е , 2000, Koga Т , Kubota Y, 2001) Не изучено течение специфического туберкулезного лимфаденита в современных эпидемиологических условиях, прежде всего, при его сочетании с активным туберкулезом органов дыхания, не обоснованы критерии сроков проведения операции в комплексе лечебных мероприятий при ТПЛУ

Проблемы диагностики и лечения ТПЛУ сказываются на росте числа осложненных форм заболевания, которое на современном этапе достигает 40% (Левашев Ю Н. и др, 2003)

Мнение о необходимости хирургического лечения ТПЛУ общепринято, однако традиционная тактика комплексного, в том числе и оперативного лечения, основана на морфологических исследованиях более чем 20-летней давности (Талантов В А., Буткарев И Н , 1983) и не учитывает современных представлений о патоморфозе туберкулеза До настоящего времени отдельные авторы считают показаниями к операции только абсцедирующую и свищевую стадии процесса (Макарова У Е , 2000)

Нерешенность указанных вопросов и явилась основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов путем разработки рациональной хирургической тактики, учитывающей стадии местного процесса и наличие специфического поражения органов дыхания на разных фазах активности

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных особенностей изолированного туберкулеза периферических лимфатических узлов и туберкулезного лимфаденита в сочетании со специфическим процессом в органах дыхания на разных фазах активности

2 Изучить патоморфологические изменения при туберкулезе лимфатических узлов при отсутствии или наличии активного специфического процесса в легких

3. Определить сроки, объем и эффективность хирургического вмешательства при туберкулезе периферических лимфатических узлов в зависимости от стадии местного процесса и активности туберкулеза органов дыхания

Научная новизна. Впервые клинико-лабораторные особенности ТПЛУ изучены с учетом наличия и активности специфического процесса в органах дыхания

Сопоставлены патоморфологические особенности изолированного туберкулезного лимфаденита и сочетания его с туберкулезом легких

Обоснованы усовершенствованная хирургическая тактика и дифференцированный подход к лечению ТПЛУ, учитывающие его клинические особенности, стадии, наличие специфического поражения органов дыхания и его активность

Практическая значимость. Доказаны различия клинических проявлений, лабораторных показателей и патоморфологических изменений при ТПЛУ у больных с разной активностью специфического процесса в органах

дыхания. Разработана система дифференцированного химиотерапевтическо-го лечения и хирургической тактики при ТПЛУ, позволившая повысить эффективность его комплексного лечения Положения, выносимые на защиту:

1 Клиническое течение изолированного туберкулезного лимфаденита и ТПЛУ при неактивном специфическом процессе в органах дыхания характеризует преобладание локальных и неосложненных форм адено-патии, ТПЛУ при активном туберкулезе органов дыхания (ТОД) - выраженный интоксикационный синдром, периаденит, склонность к образованию конгломератов, абсцессов и свищей

2 Выявляемая клинически либо в результате ультразвукового исследования деструкция лимфатических узлов свидетельствует об их необратимых изменениях и является дополнительным показанием к операции независимо от характера консервативной терапии и активности ТОД

3 Деструктивные изменения в лимфатических узлах у больных изолированным ТПЛУ и ТПЛУ с неактивным специфическим процессом в органах дыхания выявляются с высокой частотой уже на первом месяце после обращения больного При ТПЛУ у больных активным ТОД, получающих комплексную противотуберкулезную терапию, деструктивные изменения в лимфатических узлах на втором месяце наблюдения развиваются достоверно чаще, чем при изолированном поражении периферических лимфатических узлов

4 Ранняя лгшфаденэктомия при ТПЛУ, подразумевающая их удаление без предшествующей диагностической биопсии и химиотерапии при отсутствии активного ТОД, а при его наличии - в начале второго месяца интенсивного противотуберкулезного лечения, позволяет снизить количество нагноений раны, лимфореи - в 3 - 4 раза и на 8 2% - 13 3% повысить показатель клинического излечения ТПЛУ

Апробация работы Основные материалы диссертации представлены на юбилейной конференции, посвященной 80-летию Центрального НИИ ту-

беркулеза РАМН (Москва, 2001г), 7 Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2005г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006г) По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных изданиях

Реализация результатов. Результаты исследования используются в работе клиник ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», СПб ГУЗ «Городская туберкулезная больница № 2», внелегочного отделения СПб ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 17 таблицами Список литературы содержит 215 источников, в том числе 129 отечественных и 86 зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование включены 1/8 больных (40 мужчин и 78 женщин), оперированных в возрасте от 16 до 68 лет в отделении хирургии туберкулеза лимфатической системы СПбНИИФ в 1998 - 2004 гг по поводу активного туберкулеза периферических лимфатических узлов с гистологическим или бактериологическим подтверждением специфического процесса Пациенты разделены на 3 группы

/ группа - 59 больных ТПЛУ, у которых в ходе обследования не выявлено других локализаций туберкулезного процесса,

2 группа - 30 больных ТПЛУ в сочетании с неактивным туберкулезом органов дыхания,

3 группа - 29 пациентов, у которых ТПЛУ протекал на фоне активного ТОД

Группы сопоставимы по полу (преобладание женщин во всех группах), средний возраст пациентов в группе 2 (50,5 ±3,1) выше, чем в группе 1 и 3 (37,7 ± 1,9 и 31,6 ± 2,7 соответственно) Распределение больных в группах по стадиям заболевания в соответствии с классификацией Э Н Беллевдира (1986) приведено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по стадиям туберкулезного лимфаденита

Стадии Группы Всего

1 2 3

Абс % Абс % Абс % Абс %

1 - пролиферативная 24 40,7 15 50,0 10 34,5 49 41,5

2 - казеозная 25 42,4 10 33,3 13 44,8 48 40,7

3 - абсцедирующая 6 10,1 3 10,0 5 17,2 14 11,9

4 - свищевая 4 6,8 2 6,7 1 3,4 7 5,9

Всего 59 50,0 30 25,4 29 24,6 118 100,0

Как видно из таблицы 1, во всех исследуемых группах превалировали 1 и 2 стадия ТПЛУ

Активность и форму туберкулеза органов дыхания устанавливали на момент выявления увеличенных периферических лимфатических узлов и гистологической верификации туберкулезного лимфаденита, по рентгенологическому архиву, данным лучевого обследования и по анамнестическим сведениям Структура ТОД у больных групп 2 и 3 представлена на рис 1

□ инфильтра-тивный

20,7% 13,8%

63,3%

3 3%

□ Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов а фазе кальцинации

QТуберкулёз бронха -рубцовые изменения

44,8%

20,7%

□ очаговый

„ ^ _ t , Одиссемини-роеанный

□ Фиброз, очагово -фиброзные изменения, плеврочтневмофиброз,очаг Птуберкулвз внутригрудных Гона, кальцинаты а легочной Эмфатических узлов

Рис. Ь Структура клинических форм неактивного (А) и активного (Б) 'ГОД у больных 'ГПЛУ группы 2 и 3,

Преобладающей формой ТОД при поражении туберкулёзом периферических лимфатических узлов, как видно на рисунке 1, являлся туберкулёз внугрнгрудных лимфатических узлов.

Бронхоскопическое исследование, проведенное у 12 больных группы 3, выявило признаки стеноза бронха, обусловленного давлением подлежащих лимфатических узлов. Туберкулез бронха диагностирован у 7 больных, у 3 (25%) - катаральный эндобронхит, соответствующий пораженной группе внутри грудных лимфатических узлов,

Бактерно выделение. Из удаленных лимфатических узлов методом посева микобактерии туберкулёза выделены у 11 больных (2, 2 и 7 по группам соответственно), в 4 случаях генерализованного туберкулеза - из мокроты и промывных вод бронхов. Во всех случаях на фоне проводившегося с учетом лекарственной устойчивости лечения достигнуто абациллирование.

Сопутствующие соматические заболевания имели место у 54 больных (45,8%) с преобладанием патологии сердечно-сосудистой, эндокринной, мо-чевыделительной и пищеварительной систем. Пи у одного пациента сопутствующие заболевания не препятствовали оперативному лечению.

Клиническое исследование проводили по стандартной схеме с оценкой анамнеза, жалоб, особенностей заболевания и локального статуса, клинического и биохимического анализа крови, анализа мочи

Всем больным выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекция), рентгенотомография в прямой проекции, при свищевых формах лимфаденита - фпстулографии

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов произведено 47 пациентам на аппарате «Combison - 320 S» (Австрия) датчиком 5 МГц с применением контактной насадки и полипозиционного осмотра

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Лпроведена 104 больным при поступлении (88,1%) и 68 - на этапе изучения результатов лечения (66,7%) с оценкой градации критериев (отрицательная, сомнительная, положительная, гиперергическая) в соответствии с Приказом МЗ РФ № 109 от 23 марта 2003 г

Иммунный ответ исследован на этапах лечения у 89 больных с помощью комплекса серологических реакций - потребления комплемента (РПК) по Б Е Кноринг (1986), пассивного гемолиза (РПГ) по Б Е Кноринг в модификации M M Нездатного и О А Якуновой (1981), стандартной иммунофер-ментной тест-системы (ИФА) по О.А Якуновой (1986) Пролиферативную активность Т-лимфоцитов изучали по результатам РБТЛ на ППД

Пагоморфологическое (.гистологическое) исследование проводилось в лаборатории патоморфологии СПбНИИФ операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Цилю-Нельсену и Ван Гизо-ну

Этпотроииое лечение осуществляли в соответствии с действовавшими на момент госпитализации больных нормативными документами - Приказами №324, №33 и с 2003 г - №109

При ограниченных и неосложненных формах ТПЛУ (стадии 1 и 2) у больных I и 2 групп в интенсивную фазу назначали три препарата основного

ряда на протяжении трех месяцев, что соответствовало 3 режиму лечения В фазу продолжения терапия проводилась двумя препаратами ежедневно до 8 месяцев Больным группы 3 лечение проводили по режиму 1 с назначением 4 препаратов в интенсивной фазе на протяжении 3 месяцев и 2 - 3 препаратов -в фазе продолжения

При осложненном ТПЛУ (стадии 3 и 4) к стандартным режимам добавляли препарат из группы фторхинолонов Таким образом, в интенсивную фазу в группах 1 и 2 терапия проводилась четырьмя, а при сочетании с активным ТОД (группа 3) - пятью препаратами на протяжении 3 месяцев В фазе продолжения основного курса использовали 3 противотуберкулезных препарата в течение 8 месяцев При наличии результатов чувствительности МБТ соответственно меняли комбинацию препаратов

Хирургическое лечение Тактика оперативного лечения определялась стадией ТПЛУ (табл 1) и особенностями специфического поражения органов дыхания

при 1 и 2 стадии ТПЛУ проводили лгшфаденэктолшю (ЛАЭ) - 97 операций При выполнении 3-й задачи пациенты были разделены на подгруппы, в которых операцию осуществляли либо в соответствии с традиционными ("отсроченная ЛАЭ"), либо с разработанными нами ("ранняя ЛАЭ") тактическими подходами В 3-й стадии ТПЛУ (абсцедирование) проводили абсцессо-томию с некрэктомией (17 операций), у больных со свищевым процессом (А стадия ТПЛУ) - фистулонекрэктомию (7 операций)

Ълижайшие результаты лечения ТПЛУ (1-2 месяца после операции) изучены у 117 (99,2%), отдаленные (через 10 - 12 месяцев после операции) -у 102 (86,4%) пациентов

При анализе ближайших результатов учитывали характер заживления раны (первичным или вторичным натяжением), купирование синдрома интоксикации, частоту осложнений операции (нагноение послеоперационной раны, некроз кожных краев раны, лимфорея), обострений лимфаденита в зоне операции или появления узлов иной локализации

Отдаленные результаты оценивали по частоте рубцовой деформации кожи и подкожной клетчатки в области операции, обострений туберкулезного лимфаденита, увеличения лимфатических узлов иной локализации, рентгенологической динамике ТОД

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ 51аи511са 6 0, определяя выборочное среднее и стандартное отклонения, а также статистическую достоверность различий (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторные особенности ТПЛУ. Во всех группах преобладали поражения лимфатических узлов шеи, составившие 66,1% Однако в группе 3 их частота была достоверно выше (82,8 %), что подтверждает генерализованное поражение системы бронхиальных и шейных лимфатических узлов" (Чистович А Н , 1973) Другие особенности клиники ТПЛУ приведены в таблице 2

Таблица 2

Особенности клинического течения ТПЛУ

Клинические особенности Группа наблюдения

1 2 3

Абс % Абс % Абс %

абсцедирование 6 /0,2 3 10,0 5 17,2

эволюция абсцесса в свищ на фоне лечения 1 ;б7 1 53,5 3 60,0

образование конгломератов 30 50,3 13 4.13 20 69,0**

перифокальные изменения гиперемия кожи 6 /2,2 4 76,0 12 52,1*

инфильтрация окружающих тканей 7 Ш 5 20,0 13 56,5*

Примечание * - достоверное отличие в сравнении с группами 1 и 2, р<0,05, ** -достоверное отличие с группой 2, р<0,05

Из таблицы 2 видно, что на фоне активного ТОД достоверно чаще встречались абсцедирование лимфатических узлов, образование конгломератов, явления периаденита и формирование свищей

Исследование иммунного статуса в динамике лечения ТПЛУ, с одной стороны, выявило более высокую частоту положительных показателей ПТАТ у больных 3-ей группы до лечения, а с другой - их нарастание в процессе лечения у пациентов с ТОД (группы 2 и 3) в отличие от изолированных поражений лимфатических узлов (табл 3)

Таблица 3

Частота выявления специфических антител и специфического пролифе-ративного ответа у больных ТПЛУ (М±ш,%)

Группа

Показа- 1 2 3

А Б А Б А Б

РПК 31,0±6 30,1±6,5** 27,4±8,2а 56,0±9,91** 41,4± 9,1Д 62,5±9,8Д**

РПГ 25,9± 5,7 22,4± 5,9 31,0± 5,3 32,1+9,3 41,4 + 9,1 36,4± 10,2

ИФА 23,1+5,5 28,9+ 6,7 20,7+ 7,5 24,0± 8,5 42,9± 9,3 47,6+10,8

РПК + РПГ + ИФА 46,5± 6,5 46,9±7,1 44,8± 9,2 60,0+ 9,7 62,0± 9,0 66,6±9,6

РБТЛ с ППД 94,7+ 3,6* 82Д± 6,1 85,0+ 7,9 76,2± 9,2 70,0±10,2* 75,0± 9,6

Примечание А - до лечения, Б - после лечения, * - достоверные различия показателей групп 1 и 3, р<0,05, ** - достоверное отличие показателя группы 1 от таковых во 2 и 3 группах, р<0,05, л - достоверные внутригрупповые различия на фоне лечения, р<0,05

Как следует из таблицы 3, клеточный ответ в РБТЛ на ППД в группе 1 до лечения был достоверно (р<0,05) выше, чем у больных 3 группы На фоне лечения у пациентов групп 1 и 2 отмечена тенденция к снижению частоты положительных РБТЛ на ППД Показатели р Манту с 2 ТЕ ППД-Л до лечения не выявили принципиальных различий в группах по частоте нормергиче-ских и гиперергических реакций Вместе с тем, к моменту завершения интенсивной фазы при изолированном ТПЛУ частота гиперергических реакций достоверно снизилась, в то время как у больных ТОД вне зависимости от его активности эти показатели фактически не изменились

Патоморфологические особенности туберкулеза периферических лимфатических узлов изучены по операционному материалу 97 пациентов

При микроскопическом исследовании казеозно-некротические очаги в лимфатических узлах, удаленных на 1-м месяце обращения у больных с клинически установленной 1 и 2 стадией ТПЛУ, выявлены в 50,0%, 28,6% и 12,5% случаев, к концу 2 месяца их частота увеличилась до 55,2%, 55,6%, 80,0% по группам соответственно

При 3 и 4 стадиях ТПЛУ микроскопическая картина в группах была однотипна в творожистых некротических массах наблюдались мелкие скопления распадающихся нейтрофильных гранулоцитов и ядерный детрит Ней-трофилы располагались вокруг некротических фокусов, распространяющихся на окружающую клетчатку, в толще которой определялись свищевые ходы, стенка которых была образована слившимися эпителиоидно-клеточными бугорками

Сопоставляя выявленные морфологические изменения с данными проведенного до операции ультразвукового исследования, установили, что для гистиоцитарной реакции, гиперплазии, гранулематозного и продуктивного воспаления лимфатических узлов более характерно наличие изоэхогенности УЗ изображений Значительно более частое выявление гипо- либо гиперэхо-генности (эхоплотных включений) у больных с морфологически подтвержденной деструкцией позволяет рассматривать эти признаки как патогномо-ничные для необратимых изменений, что не только дает основания диагностировать их при отсутствии клинических признаков деструкции, но и свидетельствует в пользу раннего хирургического вмешательства

Особенности хирургической тактики при туберкулезе периферических лимфатических узлов. Результаты лечения изучены с учетом дифференцированной тактики, разработанной на основании полученных при исследовании клинических, морфологических и УЗИ данных

ТПЛУ

(установленный или предположительный диагноз)

Стадия ТПЛУ (по клиническим данным)

Хирургическая тактика

Рис 3 Тактика хирургического лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов

Лимфядеиэктомия (ЛАЭ) при 1-й и 2-й стадии ТПЛУ Основную группу ("ранняя ЛАЭ") составили 50 больных, которым операция проведена в соответствии с разработанной тактической схемой (рис 3), подразумевающей при отсутствии активного ТОД (группы 1 и 2) удаление узлов без предварительной биопсии с назначением стандартной противотуберкулезной тера-

пии после операции При активном ТОД (группа 3) "раннюю ЛАЭ" выполняли на фоне интенсивного противотуберкулезного лечения при отсутствии положительного местного эффекта Группу контроля ("отсроченные ЛАЭ") составили 47 пациентов, у которых ЛАЭ проведена традиционно - после предварительной биопсии узла и начального курса противотуберкулезной химиотерапии Число больных в подгруппах ранней и отсроченной ЛАЭ в каждой группе было практически равным

Абсцессотомию с искрэктомией при 3-й стадии ТПЛУ независимо от наличия и активности сопутствующих специфических поражений выполняли на первой неделе стационарного лечения

Фистулонекрэкгомию при 4-й (свищевой) стадии ТПЛУ проводили через 4-6 недель после начала противотуберкулезной химиотерапии и местного лечения

Эффективность лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов Ближайшие результаты ЛАЭ. Частота первичного заживления ран и регресс основных симптомов интоксикации при ранних ЛАЭ оказались достоверно выше во всех группах, удельный вес первого показателя после ранних ЛАЭ превысил результат отсроченных ЛАЭ в группах на 20,9%, 37,9% и 31,8%; различия по второму критерию составили 28,1%, 37,1% и 21,2%.

Частота нагноений раны у больных групп 1 и 2 при ранней ЛАЭ снизилась на 7,1% и 9,7%, а послеоперационной лимфореи - на 18,4 и 22,5% При активном ТОД (группа 3) эти различия оказались еще более значимы, составив 37,2% и 28,1%

Не выявлено достоверных различий по частоте краевых некрозов кожной раны

Увеличение лимфатических узлов в области вмешательства после отсроченной лимфаденэктомии отмечено у 1 больной, ранее получавшей гормональную терапию по поводу системной красной волчанки Увеличение узлов иной локализации выявлено у 2 больных, оперированных традиционно в

одном случае оно носило транзиторный характер и не потребовало специального лечения, вторая пациентка произвольно прекратила прием противотуберкулезных препаратов в связи с беременностью

Отдаленные результаты ЛАЭ. Достоверные различия результатов ЛАЭ установлены у больных 1-й и 2-й групп только по частоте рубцовой трансформации кожи и подкожной клетчатки, встречавшейся после ранней операции соответственно на 32,0% и 42,7% реже, чем после отсроченных У больных ТПЛУ с активным ТОД (группа 3) после ранней ЛАЭ рубцовое перерождение кожи и подкожной клетчатки отмечено в 36,7%, обострения ТПЛУ -на 11,7%, а прогрессировать ТОД - на 13,3% реже, чем при отсроченной

Ранние лимфаденэктомии способствуют повышению частоты клипи-чсского излечения ТПЛУ на 10,6%, 8,2% и 13,3% в группах соответственно

Таким образом, выполнение "ранней ЛАЭ" позволило в клинически наиболее тяжелой группе больных с активным ТОД (группа 3) существенно уменьшить число осложнений и получить результаты, практически сопоставимые с более благополучными в клиническом отношении группами 1 и 2

Результаты абсцессотомий с некрэктомией. Сроки формирования послеоперационных рубцов в группах составили 14,8, 24 и 23 дня Купирование интоксикационного синдрома к моменту заживления раны с большей частотой достигнуто при изолированном ТПЛУ (83,3%, 66,7% и 60% по группам) Увеличение лимфатических узлов в области операции не отмечено ни у одного больного, лимфорея наблюдалась в группах 1 и 3 по 1 случаю Отдаленные результаты также не имели существенных различий по группам к окончанию основного курса лечения у всех больных удалось добиться нормализации общеклинических и биохимических показателей, стабилизации рентгенотомографической картины специфического процесса в легких Обострение заболевания отмечено у 1 больного в группе 3

Не выявлено существенных различий и при изучении результатов фис-тулэктомий к окончанию основного курса лечения у всех больных достигнута нормализация общеклинических и биохимических показателей, стаби-

лизация рентгенотомографической картины специфического процесса в легких, прекращение бактериовыделения

ВЫВОДЫ

1 Туберкулез периферических лимфатических узлов у 24,6 % больных протекает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, чаще наблюдается у лиц молодого возраста (средний возраст 31,6 ± 2,7 года), характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, высокой частотой поражения шейных лимфатических узлов (82,7%), формированием воспалительных конгломератов (69,0%), абсцессов (17,2%) и явлений периаденита (56,2%)

2 Частота морфологически выявленных деструктивных изменений в лимфоузлах на первом месяце наблюдения у больных с изолированным ТГТЛУ и ТПЛУ в сочетании с неактивным или активным туберкулезом органов дыхания составляет 28,6%, 50,0% и 12,5% соответственно При активном туберкулезе органов дыхания частота этих форм резко возрастает на втором месяце выявления, достигая 80,0%

3 Ранняя лимфаденэктомия увеличивает число больных с регрессом интоксикации, снижает частоту нагноений, лимфорреи и рубцовых перерождений кожи с подкожной клетчаткой, повышает частоту клинических излечений заболевания на 8,2 - 13,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Тактику лечения ТПЛУ необходимо определять с учетом его клинических, иммуно-биохимических и ультразвуковых характеристик, а также наличия и активности специфического процесса в органах дыхания

2 У больных изолированным ТПЛУ при сочетании ТПЛУ с неактивным туберкулезом органов дыхания в случае неосложненного течения (1 и 2 стадия местного процесса) лимфаденэктомия должна проводиться без предшествующей биопсии и химиотерапии.

3 При сочетании ТПЛУ с активным туберкулезом органов дыхания и отсутствии клинических признаков абсцедирования хирургическое вмеша-

тельство целесообразно проводить после 1-го месяца противотуберкулезной терапии (в случае отсутствия местной положительной динамики)

4 При абсцедировании ТПЛУ оперативное лечение должно проводиться независимо от распространения (генерализации) туберкулезной инфекции и особенностей сочетанной патологии на 1 неделе обследования в стационаре

5 Для пациентов с ТПЛУ и активным ТОД длительность интенсивной фазы химиотерапии в послеоперационном периоде составляет 4 месяца с назначением четырех противотуберкулезных препаратов, а при абсцедировании ТПЛУ - пяти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Баринов В С , Прохорович Н А , Рогозов Л И , Семенченко П В Хирургические проблемы туберкулезного лимфаденита // Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза Материалы регион науч -практ конф - СПб , 2000 - С 32

2 Баринов В С , Иванова Л А , Прохорович Н А , Семенченко П В Хо-лопова ГО В Особенности туберкулезного лимфаденита при специфическом процессе в легких // Материалы 11 Нац конгр по болезням органов дыхания - М , 2001 - С 240

3 Баринов В С , Прохорович Н А, Семенченко П В Хирургические методы в комплексном лечении больных туберкулезом периферических лимфатических узлов // Материалы юбил сессии 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН -М.2001 -С 157-158

4 Баринов В С , Прохорович Н А , Семенченко П В Туберкулезный лимфаденит при специфическом процессе органов дыхания // Туберкулез в Северо-Западном регионе России - СПб , 2002 - С 82-87

5 Баринов В С , Прохорович Н А , Семенченко П В Роль хирургического вмешательства в комплексном лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов // Сб науч работ, посвящ 120-й годовщине открытия Р Кохом возбудителя туберкулеза / Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга -СПб, 2002 - С 114-118

6 Баринов В С , Прохорович Н А, Иванова Т Н , Семенченко П В Особенности туберкулеза периферических лимфатических узлов при специфическом процессе в органах дыхания // Пробл туберкулеза и болезней легких -2003 - №5 - С 21-23

7 Потапенко Е И, Баринов В С , Прохорович Н А , Якунова О А, Семенченко ПВ Особенности иммунного гомеостаза у больных туберкулезным лимфаденитом при хирургических вмешательствах // Мед иммунология - 2003 - Т 5, №3-4 - С 477-478

8 Баринов В С , Ариэль Б М , Прохорович Н А, Потапенко Е И, Семен-ченко П В Общие и местные особенности туберкулезного лимфаденита при специфическом процессе в органах дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза Науч труды Всерос науч -практ конф / Под ред Ю Н Левашева - СПб , 2005 - С 68-70

9 Потапенко Е И , Семенченко П.В , Прохорович Н А , Баринов В С Особенности иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови у больных с генерализованным и изолированным лимфаденитом // Мед иммунология -2005 -Т №7, №2-3 - С 169

10 Баринов В С , Прохорович НА, Семенченко ПВ , Потапенко ЕИ Хирургические подходы в комплексном лечении туберкулеза лимфатической системы и органов брюшной полости // Фтизиатрическая служба Ленинградской обл - состояние и перспективы развития / Под ред А Я Гриненко, Ю Н Левашева - СПб , 2005. - С 251-257

11. Семенченко П В , Ариэль Б М, Баринов В С Патоморфологические особенности туберкулеза периферических лимфатических узлов // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза Науч труды. Всерос науч-практ конф - СПб, 2006 - С. 231-233

12 Семенченко П В., Баринов В С , Ариэль Б М., Прохорович Н А Ранние оперативные вмешательства у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов // Стационарзамещающие технологии Амбулаторная хирургия - 2006 - №3 (23) - С 19-21

Лицензия ЛР №020593 01 07 08 97

Подписано в неча1Ь 26 04 2007 Форма! 60x84/16 Печагь цифровая Уел печ л 1 0 Тираж 100 Закат 1567Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76

Актуальность исследования.

Доля туберкулёза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в структуре внелегочного туберкулеза (BJTT) составляет от 3,1% до 43,0% (Каржавина Г.Н. и др., 1994; Дитятков А.Е., Авдеева Е.М., 1995; Листвина И.Г., 1996; Батыров Ф.А. и др., 2003; Кочеткова Е.Я. и др., 2003; Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т., 2003). За последнее десятилетие с 25,5% до 31,6% увеличилась частота случаев сочетанного и генерализованного туберкулеза, протекающего с поражением ТПЛУ (Беллендир Э.Н., 2001; Hochedez P., Zeller V., 2003). Значительно ухудшился соматический статус больных ТПЛУ, среди которых в 57,1% выявляются сопутствующие нетуберкулезные заболевания (Савина Т.А., 1997). Остаются предметом научного интереса иммуно-патогенетические механизмы формирования специфического фокуса в лимфатических узлах, большое внимание уделяется сопоставлению их морфологических изменений и особенностей клиники (Ариэль Б.М., 1997; Баринов B.C., Прохорович Н.А., 2003, Cross M.L., Labes R.E., 2000; Koga Т., Kubota Y., 2001).

Проблемы несвоевременной диагностики и недостаточная эффективность лечения ТПЛУ сказываются на росте осложнённых форм заболевания, которые на современном этапе достигают 40% (Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., Баринов B.C., 2003).

Мнение о необходимости хирургического лечения ТПЛУ общепринято, однако традиционная тактика комплексного, в том числе и оперативного лечения основана на морфологических исследованиях более, чем 20-летней давности (Талантов В.А., Буткарёв И.Н., 1983) и не учитывает современных представлений о патоморфозе туберкулеза. Разработка единой лечебной тактики и особенностей их хирургического лечения сохраняет свою актуальность (Баринов B.C., 2003), тем более что отдельные авторы до настоящего времени считают показаниями к операции только абсцедирующую и свищевую стадии процесса (Макарова У.Е., 2000). Не изучены особенности течения специфического туберкулезного лимфаденита в современных эпидемиологических условиях, прежде всего, при его сочетании с активным туберкулезом органов дыхания; не обоснованы критерии сроков проведения операции в комплексе лечебных мероприятий при туберкулезе ЛУ.

Нерешенность указанных вопросов и явилась основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулёза периферических лимфатических узлов путём разработки рациональной хирургической тактики, учитывающей стадии местного процесса и наличие специфического поражения органов дыхания на разных фазах активности.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных особенностей изолированного туберкулеза периферических лимфатических узлов и туберкулёзного лимфаденита в сочетании со специфическим процессом в органах дыхания на разных фазах активности.

2. Изучить патоморфологические изменения при туберкулёзе лимфатических узлов при отсутствии или наличии активного специфического процесса в легких.

Определить сроки, объём и эффективность хирургического вмешательства при туберкулёзе периферических лимфатических узлов в зависимости от стадии местного процесса и активности туберкулёза органов дыхания.

Научная новизна. Впервые клинико-лабораторные особенности ТПЛУ изучены с учетом наличия и активности специфического процесса в органах дыхания.

Сопоставлены патоморфологические особенности изолированного туберкулезного лимфаденита и сочетания его с туберкулезом легких.

Обоснованы усовершенствованная хирургическая тактика и дифференцированный подход к лечению ТПЛУ, учитывающие его клинические особенности, стадии, наличие специфического поражения органов дыхания и его активность.

Практическая значимость. Доказаны различия клинических проявлений, лабораторных показателей и патоморфологических изменений при ТПЛУ у больных с разной активностью специфического процесса в органах дыхания. Разработана система дифференцированного химиотерапевтическо-го лечения и хирургической тактики при ТПЛУ, позволившая повысить эффективность его комплексного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение изолированного туберкулёзного лимфаденита и ТПЛУ при неактивном специфическом процессе в органах дыхания характеризует преобладание локальных и неосложнённых форм аденопа-тии; ТПЛУ при активном ТОД - выраженный интоксикационный синдром, периаденит, склонность к образованию конгломератов, абсцессов и свищей.

2. Выявляемая клинически либо в результате ультразвукового исследования деструкция лимфатических узлов свидетельствует об их необратимых изменениях и является дополнительным показанием к операции независимо от характера консервативной терапии и активности ТОД.

3. Деструктивные изменения в лимфатических узлах у больных изолированным ТПЛУ и ТПЛУ с неактивным специфическим процессом в органах дыхания выявляются с высокой частотой уже на первом месяце после обращения больного. При ТПЛУ у больных активным ТОД, получающих комплексную противотуберкулёзную терапию, деструктивные изменения в лимфатических узлах на втором месяце наблюдения развиваются достоверно чаще, чем при изолированном поражении периферических лимфатических узлов.

4. Ранняя лимфаденэктомия при ТПЛУ, подразумевающая их удаление без предшествующей диагностической биопсии и химиотерапии при отсутствии активного ТОД, а при его наличии - в начале второго месяца интенсивного противотуберкулёзного лечения, позволяет снизить количество нагноений раны, лимфорреи - в 3 - 4 раза и на 8,2% — 13,3% повысить показатель клинического излечения ТПЛУ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на: юбилейной конференции, посвящённой 80-летию Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2001г.); 7 Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 2006г.). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Реализация результатов. Результаты исследования используются в работе клиник ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», СПб ГУЗ «Городская туберкулёзная больница № 2», внелёгочного отделения СПб ГУЗ «Городской противотуберкулёзный диспансер», а также в учебном процессе кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, в том числе 129 отечественных и 86 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулёз периферических лимфатических узлов у 24,6 % больных протекает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, чаще наблюдается у лиц молодого возраста (средний возраст 31,6 ± 2,7 года), характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, высокой частотой поражения шейных лимфатических узлов (82,7%), формированием воспалительных конгломератов (69,0%), абсцессов (17,2%) и явлений периаденита (56,2%).

2. Частота морфологически выявленных деструктивных изменений в лимфоузлах на первом месяце наблюдения у больных с изолированным ТПЛУ и ТПЛУ в сочетании с неактивным или активным туберкулезом органов дыхания составляет 28,6%, 50,0% и 12,5% соответственно. При активном туберкулезе органов дыхания частота этих форм резко возрастает на втором месяце выявления, достигая 80,0%.

3. Ранняя лимфаденэктомия увеличивает число больных с регрессом интоксикации; снижает частоту нагноений, лимфорреи и Рубцовых перерождений кожи с подкожной клетчаткой; повышает частоту клинических излечений заболевания на 8,2 - 13,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактику лечения ТПЛУ необходимо определять с учетом его клинических, иммуно-биохимических и ультразвуковых характеристик, а также наличия и активности специфического процесса в органах дыхания.

2. У больных изолированным ТПЛУ, при сочетании ТПЛУ с неактивным туберкулезом органов дыхания в случае неосложнённого течения (1 и 2 стадия местного процесса) лимфаденэктомия должна проводиться без предшествующей биопсии и химиотерапии.

3. При сочетании ТПЛУ с активным туберкулезом органов дыхания и отсутствии клинических признаков абсцедирования хирургическое вмешательство целесообразно проводить после 1-го месяца противотуберкулёзной терапии (в случае отсутствия местной положительной динамики).

4. При абсцедировании ТПЛУ оперативное лечение должно проводиться независимо от распространения (генерализации) туберкулезной инфекции и особенностей сочетанной патологии на 1 неделе обследования в стационаре.

5. Для пациентов с ТПЛУ и активным ТОД длительность интенсивной фазы в послеоперационном периоде составляет 4 месяца с назначением четырёх противотуберкулёзных препаратов, а при абсцедировании ТПЛУ -пяти.