Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности и оптимизация терапии сочетанных форм аллергии у детей

РГ8 СЛ

На правах рукописи

УДК 616 - 056.43 - 053.2 - 07 : 085

БАЛАШОВА Галина Алексеевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 \

Самара 1996

Работа выполнена на кафедре педиатрии (зав. - доктор медицинских наук, профессор В.И.Струков ) Пензенского института усовершенствования врачей ( ректор - кандидат медицинских наук, доцент Н.М.Хоменко).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Струков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кельцев; доктор медицинских наук, профессор КАЛоляков

Ведущая организация

НИИ педиатрии РАМН

Защита состоится " МНОиЗ} 1996

года в.

часов на засе-

дании диссертационного Совета К.084.27.02 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета ( г. Самара, ул. Арцыбу-шевская, 171). •

Автореферат разослан " ' ^ " ^ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.И.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Аллергические заболевания являются одной из основных проблем 1едиатрии и имеют большое медико-социальное значение. Рост аллерги-1еских заболеваний, отсутствие тенденции к снижению летальности при 1тих заболеваниях, возрастающее сенсибилизирующее влияние экологии 1ыдвигает проблему аллергии на одно из первых мест в современной 1едицине. Проблеме аллергических заболеваний посвящено огромное ;оличество работ. Однако, многие вопросы этиологии, патогенеза, линического течения, терапии, профилактики данной патологии у детей [едостаточно ясны ( Адо А.Д., 1988, Соколова Т.С., Рошаль Н.И., 1990, ¡алаболкин И.И., 1990, 1992, 1994, Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995, )ykes P.I., Brunt I., Marks R., 1990, International consensus report on diagnos nd managenent of asthma., 1992 и др.).

Особенно тяжело протекают заболевания при сочетанном поражении ллергическим процессом бронхо-легочной системы и кожи ( так называ-мом дермато-респираторном синдроме - ДРС ). Термин ДРС впервые редложен Ratner В. et al. ( 1951 ). Жуковский A.M. и соавт. (1988), [истяков Г.М., Чебуркин A.A. ( 1991 ) определяют ДРС как вариант очетанного аллергоза, когда одновременно имеют место признаки поражения кожи и респираторного тракта. Большинство исследований указы-ают на отсутствие четких представлений об особенностях патогенеза, на рудности терапии и профилактики сочетанных форм аллергии, бусловленных недостаточной эффективностью существующих традицион-ых методов лечения и профилактики, а также опасность возникновения екарственных аллергических и токсических реакций. В связи с этим возни-ает необходимость более глубокого изучения немедикаментозных мето-ов лечения, включая иглорефлексотерапию, так как логично предполо-:ить высокую эффективность данных методов именно в детском возрасте

при сочетанных формах аллергии ( Пыцкий В.И. и соавт., 1991, Ахметова М.А., Шинкаренко Л.Н., 1992, Бахрамов Б.Б., Курбоналиев, 1992, Калинина Е.П. и соавт,, 1994, Капустин А.В. и соавт., 1995, Тау1ег О. а а!., 1990, УагЬепеп А.йа1., 1991).

В отечественной и зарубежной литературе практически нет работ, посвященных исследованию влияния иглорефлексотерапии на течение и прогноз сочетанных форм аллергии у детей. Не изучено влияние данного метода лечения на показатели гуморального иммунитета, фагоцитоза, на уровень циркулирующих иммунных комплексов, активность внутриклеточных энзимов лейкоцитов, на показатели функции внешнего дыхания при сочетанных формах кожной и респираторной аллергии у детей. Не исследована сравнительная эффективность иглорефлексотерапии и традиционной лекарственной терапии. Отсутствуют критерии эффективности, не разработаны показания и противопоказания к иглорефлексотерапии при лечении и профилактике данной патологии у детей.

Учитывая вышеизложенное, изучение клинических особенностей, новых эффективных методов лечения и профилактики сочетанных форм аллергии у детей, основанных на динамике клинических, биохимических, цитохимических, иммунологических и функциональных показателей имеет важное практическое значение. Своевременное прогнозирование и рациональное лечение может предотвратить развитие тяжелых сочетанных форм аллергии у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью нашего исследования было изучение современных клинико-иммунологических, метаболических особенностей сочетанных форм кожной и респираторной аллергии у детей в процессе различных методов комплексной терапии, включая иглоукалывание для оптимизации лечения.

Для реализации поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить особенности современного клинического течения сочетан-ных форм кожной и респираторной аллергии у детей.

2. Изучить динамику цитохимических показателей лейкоцитов перефе-рической крови в процессе иглорефлексотерапии.

3. Исследовать особенности клеточного и гуморального иммунитета ^сывороточные иммуноглобулины классов А, М, С, Е, фагоцитоз, ЦИК) 1ри иглорефлексотерапии сочетанных форм аллергии у детей.

4. Изучить динамику некоторых функциональных показателей в процессе иглорефлексотерапии.

5. Дать сравнительную оценку эффективности дифференцированных летодов иглоукалывания и базисной терапии в зависимости от слинических вариантов течения заболевания.

6. Разработать рекомендации по проведению дифференцированных методов комплексной терапии, включая иглоукалывание в зависимости от слинического варианта течения заболевания, а также показания и фотивопоказания, критерии эффективности иглорефлексотерапии для ^пользования их в практическом здравоохранении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное изучение клинико-иммунологических [ метаболических проявлений сочетанных форм кожной и респираторной ллергии у детей. Выделены клинические варианты данной патологии.

Установлено, что сочетанные (полиорганные) формы кожной и еспираторной аллергии у детей имеют тяжелое проградиентное течение по равнению с моноорганными аллергозами ( бронхиальной астмой или топическим дерматитом).

Проведено исследование некоторых иммунологических, цитохимичес-их, биохимических и функциональных ( ФВД ) показателей при различ-ых методах комплексной терапии, включая иглоукалывание. Предложены ифференцированные методы иглорефлексотерапии при различных клини-

ческих вариантах заболевания.

На основании полученных данных разработан комплекс клинико-лабораторных критериев для улучшения диагностики и повышения эффективности терапии различных клинических вариантов сочетанных форм аллергии у детей.

Впервые разработаны показания и критерии эффективности дифференцированных методов иглорефлексотерапии названной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанные клинико-лабораторные особенности сочетанных форм респираторной и кожной аллергии у детей позволят улучшить проведение диагностики и своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах заболевания.

Разработанные дифференцированные методы комплексной терапии, включая иглоукалывание, в зависимости от клинических вариантов течения заболевания позволят улучшить результаты лечения, снизить частоту осложнений и улучшить прогноз.

Предложены клинические, иммунологические, цитохимические критерии эффективности иглорефлексотерапии.

Обоснованна необходимость диспансерного наблюдения за детьми из группы риска развития сочетанных форм аллергии.

Разработаны показания к ИРТ при сочетанных формах аллергии у детей. Предложенные поддерживающие курсы ИРТ значительно повышают эффективность терапии и могут быть использованы для профилактики рецидивов заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клинические проявления ДРС разнообразны и зависят от сочетания различных по тяжести проявлений респираторного и кожного аллергоза.

2. Полиорганные формы аллергии протекают значительно тяжелее мо-

ноорганных. Тяжесть течения сочетанных форм респираторной и кожной аллергии определяется клинической формой респираторного аллергоза. Присоединение к дерматоаллергозу (экземе, нейродермиту) смешанной формы бронхиальной астмы значительно ухудшает течение и прогноз заболевания.

3. Изучение активности внутриклеточных ферментов ( кислая и щелочная фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа ) в лейкоцитах, показателей клеточного и гуморального звена иммунитета позволяет дифференцировать различные клинико-патогенетические варианты сочетанных форм аллергии, прогнозировать течение заболевания, своевременно назначать комплексную лечебную и реабилитационную терапию.

4. Использование дифференцированных методов иглорефлексотера-пии в комплексном лечении сочетанных форм аллергии у детей оказывает положительное влияние на течение заболевания, улучшает клинико-иммунологические, метаболические и функциональные показатели, достоверно повышает эффективность лечения и прогноз заболевания ( пролан-гирует клинико-лабораторную ремиссию).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на XI Всесоюзном Съезде детских врачей ( 1982 г., г, Москва), на Всесоюзной конференции врачей печебно-профилактических учреждений Комитета Госбезопасности СССР [1986, 1988 гг., г. Москва), на Областной научно-практической конференции рефлексотерапевтов ( 1989 г., г. Пенза ), VII Научных чтениях, посвященных памяти академика Н.И.Бурденко ( 1990 г., г. Пенза ), Научно-практической конференции Пензенского ГИУВа ( 1990 г. ), Всероссийской конференции "Экология и здоровье" ( 1993 г., г. Пенза), Научно-практической конференции, Н-х Захарьевских чтениях ( 1995 г., г. Пенза ), на ¡аседаниях Областного научно-практического общества педиатров, эефлексотерапевтов ( 1989, 1991, 1993, 1994, 1995 гг.).

Материалы диссертации доложены и обсувдены на расширенном заседании кафедр педиатрии, терапии, клинической иммунологии и аллергологии, лабораторной диагностики, рефлексотерапии Пензенского ГИУВа( 1996 г.)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Иммунологические исследования крови (сывороточные иммуноглобулины классов А, М, в, ЦИК, показатели активности фагоцитоза ), цитохимические исследования ферментов лейкоцитов крови ( кислая и щелочная фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа ), дифференцированные методы иглоукалывания при сочетанных формах аллергии у детей внедрены в практическую работу ОДБ им. Н.Ф.Филатова (г. Пенза ), ВМС УКГБ по Пензенской области, Октябрьской ЦРБ Ташаузской области Туркменской ССР.

Результаты научно-исследовательской работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии Пензенского ГИУВа. Внедрение в практическое здравоохранение разработанных показаний и противопоказаний и критериев эффективности дифференцированных методов иглореф-лексотерапии при сочетанных формах аллергии у детей позволило сократить сроки лечения и улучшить прогноз заболевания.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, оформлено два рацпредложения, сделано 9 внедрений в практическое здравоохранение.

СТРУКТУРА РАБОТЫ И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, клинической характеристики групп наблюдения й методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использован-

ной литературы включает 382 наименования, из которых 249 отечественных и 133 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проведено с 1985 по 1994 г. на базе ОДБ им. Н.Ф.Филатова г. Пензы ( глав, врач - Г.Л.Ерошин ). Обследовано 252 ребенка с сочетанными формами кожной и респираторной аллергии ( ДРС ) в возрасте от 3 до 14 лет (основная группа ) и 30 практически здоровых детей ( контрольная группа для изучения нормативов некоторых лабораторных показателей ). В зависимости от характера проводимой терапии дети были выделены в две равнозначные группы. Первая группа состояла из 131 ребенка, получавших комплексную терапию ( традиционную медикаментозную и ИРТ ) и вторая группа ( контрольная ) состояла из 121 ребенка, получавших только традиционную медикаментозную терапию ( базисную, 5ез ИРТ). Для создания условий максимального выравнивания групп ( I-II) 1ети во II группу подбирались по методу пар-копий.

Для сравнительного изучения динамики клинико-лабораторных пока-¡ателей и эффективности терапии в процессе различных методов лечения три различных клинических вариантах сочетанных форм кожной и респираторной аллергии дети I и II групп были выделены в следующие юдгруппы: I группа - 1.1 дети с атопической бронхиальной астмой и 1ейродермитом ( 47 чел.), 1.2 дети с атопической бронхиальной астмой и жземой ( 28 чел.), 1.3 дети со смешанной формой бронхиальной астмы и гейродермитом (31 чел.), 1.4 дети со смешанной формой бронхиальной 1стмы и экземой ( 25 чел.); II группа, соответственно - II. 1 дети с атопи-[еской бронхиальной астмой и нейродермитом ( 45 чел.), II.2 дети с атопи-геской бронхиальной астмой и экземой ( 27 чел.), II.3 дети со смешанной юрмой бронхиальной астмы и нейродермитом ( 26 чел.), II.4 дети со

смешанной формой бронхиальной астмы и экземой (23 чел.). Дети 1.1-1.4 подгрупп получали ИРТ и базисную терапию, дети И.1-11.4 подгрупп -только базисную.

Для изучения семиотики и особенностей клинических проявлений ДРС все дети I и II групп ( 252 чел.) были выделены в 4 подгруппы по однотипной клинической картине заболевания:

Группа А - сочетание атопической бронхиальной астмы и нейродермита ( 92 чел.); группа В - сочетание смешанной формы бронхиальной астмы и нейродермита ( 57 чел.); группа С - сочетание атопической бронхиальной астмы и экземы ( 55 чел.); группа О - сочетание смешанной формы бронхиальной астмы и экземы (48 чел.).

Такая группировка больных позволила, с одной стороны, изучить клинические, иммунологические, метаболические проявления ДРС в зависимости от варианта заболевания, с другой стороны, сравнивая аналогичные по сочетанию формы аллергии мы проследили за эффективностью различных методов терапии и ее влиянием на изучаемые показатели.

У всех наблюдаемых детей проводили комплексное клинико-лабора-торное обследование: изучение анамнеза жизни и болезни, объективный осмотр, общий анализ крови, мочи, исследование кала на гельминты и лямблии, микробиоциноз кишечника, биохимическое исследование крови на протеинограмму, сахар, аллергообследование на причиннозначимый аллерген. По показаниям проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, дуоденальное и фракционное зондирование желудка.

С учетом особенностей патогенеза ДРС и поставленных задач проведены следующие специальные методы исследования: 1. Комплекс иммунологических исследований включал определение ^ А, М, в, Е, ЦИК в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов. Уровень сывороточных ^ А, М, С определяли методом радиальной иммунодиф-фузии по методу Мапсш й а1., ( 1965), уровень общего Е методом ^ Е -

Prist. Содержание ЦИК определяли методом преципитации с 33,5 % раствора полиэтиленгликоля ( Белозеров Е.С., Макарова Г.А., 1982 ). Фагоцитарную активность нейтрофилов крови по методике Меньшикова В.В. ( 1987 ). 2. Комплекс цитохимических исследований активности ферментов лейкоцитов крови. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов ( ЩФН ), кислой фосфатазы нейтрофилов ( КФН ) и кислой фосфатазы лимфоцитов ( КФЛ ) определялась методом азосочетания по A.Goldberg, T.Barka ( 1962 ). Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов ( СДГЛ ) - по методу Нахласа с соавт. в модификации Р.П.Нарцисова (1969 ). 3. Для оценки клинического анализа крови рассчитывались клеточные тесты реактивности и интоксикации ( индекс сдвига лейкоцитов крови и лейкоцитарный индекс интоксикации ( Чиркин A.A. и соавт., 1992 )). 4. О функциональном состоянии органов дыхания судили по показателям ФВД и пневмотахометрии (ПТМ).

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием методов статистики, применяемых в медико-биологических исследованиях ( Гублер Е.В., 1970, Генкин A.A., 1973, Иванов Ю.И., 1990) на персональном компьютере типа IBM PC AT/XT 286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При комплексном клинико-лабораторном обследовании детей I и II групп наблюдения выявлен ряд особенностей. Большинство детей имели отягощенный онтогенез ( осложненное течение беременности и родов, профессиональные вредности у матери, перенесенную анте- или интра-натальную гипоксию, внутриутробную гипотрофию и др.) У 91,5 % детей выявлена наследственная предрасположенность к аллергии ( у 56,5 % - по пинии матери; у 35 % - по линии отца ). На первом году жизни естественное вскармливание получали 19,1 % детей, смешанное - 22,8 %, искусственное -58,1 %.

Кроме того, у большинства детей с ДРС выявлены различные сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит у 24,2 ± 6 %, аденоиды II-III ст. у 16,7 ± 7 %, множественный кариес зубов у 44,3 ± 2 %, хронический гастрит у 18,3 ± 7 %, дисбактериоз кишечника у 28,2 ± 4 %. При аллергообследовании у 64,5 % детей выявлен поливалентный спектр сенсибилизации, у 35,5 % - моновалентный. Смешанный тип сенсибилизации (одновременно к инфекционным и неинфекционным аллергенам ) выявлен у 41,7 % детей. Лекарственная аллергия у 28,1 %. Наиболее частым провоцирующим фактором развития бронхоспазма была домашняя пыль, пыльца растений или (и) инфекционные аллергены.

При обследовании выявлен высокий индекс инфекционной заболеваемости ( 54,8 % детей болели ОРВИ от 5 до 8 раз в год).

У всех детей I, II групп ДРС представлял собой сочетание респираторного и кожного аллергозов. Респираторный синдром проявлялся в форме бронхиальной астмы, кожный синдром - в форме нейродермита или экземы (атопического дерматита).

- У 96,6 % детей формированию хронического дерматоаллергоза предшествовали транзиторные проявления аллергического диатеза, манифестация которого наблюдалась в раннем возрасте ( 1-5 мес.). Трансформация аллергического дерматита в нейродермит или экзему ( клинические формы атопического дерматита ) у большинства больных происходила в 2-З'Года. На начало обследования и лечения клинически и морфологически у 149 детей с ДРС ( 59,1 %) наблюдался нейродермит, у 103 (40,9 %) - экзема.

Присоединение респираторного компонента к экземе или нейродермиту наблюдалось у 98 % детей I группы и лишь у 2 % детей наблюдалось первоначальное формирование респираторного аллергоза с последующим присоединением экземы или нейродермита. Появление приступов удушья у больного с дерматоаллергозом свидетельствовало о присоединении бронхиальной астмы и ухудшало течение заболевания. Формирование бронхиальной астмы у 85,2 % детей с ДРС наблюдалось в возрасте 2-6

тет, у 12,9 % - в 7-10 лет и у 1,9 % - в 11-14 лег.

У 147 детей с ДРС диагностирована бронхиальная астма атопической })ормы (58,4 %), у 105 - бронхиальная астма смешанной формы (41,6 %).

Анализ материала показал, что структура ДРС неоднородна. По данным клинических и лабораторных проявлений выделено четыре клини-со-патогенетических варианта заболевания в виде сочетания: А - атопи-шской бронхиальной астмы с нейродермитом ( 36,5 %); В - смешанной 5ронхиальной астмы с нейродермитом ( 22,6 %); С - атопической 5ронхиальной астмы с экземой (21,8 %); О - смешанной бронхиальной 1стмы с экземой (19,1 %).

На обследование и лечение дети с ДРС поступали в стадии обострения 1ли бронхиальной астмы, или атопического дерматита.

Наиболее тяжелое течение ДРС наблюдалось при сочетании смешан-[ой формы бронхиальной астмы с нейродермитом или экземой (тяжелое 'ечение, соответственно, у 51,1 % и 70,9 %). При сочетании атопической юрмы бронхиальной астмы с нейродермитом или экземой тяжелое ечение наблюдалось достоверно реже (у 30 % и 34 % соответственно ). На •сновании этих данных считаем, что тяжесть течения ДРС зависит, в 1Сновном, от клинической формы бронхиальной астмы; при смешанной юрме бронхиальной астмы течение заболевания чаще тяжелое.

В задачу нашего исследования входило изучение динамики :итохимических ( КФЛ, КФН, ЩФН, СДГЛ ), иммунологических ( уро-ень сывороточных ^ А, М, в, Е, фагоцитарная активность нейтрофилов), »ункциональных показателей ( ФВД, ПТМ ) при различных клинических ариантах ДРС у детей I группы в процессе ИРТ.

При цитохимическом исследовании выявлен разнонаправленный арактер изменений активности данных ферментов (таблица 1 ).

При всех клинических вариантах ДРС в стадии обострения аблюдалось достоверное повышение активности КФН, КФЛ, снижение ктивности СДГЛ.

Таблица 1

Динамика показателей активности ферментов под влиянием ИРТ при различных клинических вариантах ДРС (в условных единицах )

Показа- Стати-'

тель в сгичес- Подгруппы больных с ДРС Конт-

относи- кие роль

тельных показа- 1.1. (п=32) 1.2. (п=25) 1.3. (п=25) 1.4. ( п=25) (п=30)

единицах тели До После До После До После До После

ИРТ ИРТ ИРТ ИРТ ИРТ ИРТ ИРТ ИРТ

М ± м 78,9+1,7 43,0+1,2 32,0+1,7 45,3+2,4 29,8±2,3 41,3±3,4 119,4+2,7 41,3±2,2 42,0+2,8

1ЦФН Р. 0,01 0,02 0,01 0,02

Р2 0,01 0,01 0,02 0,01

М ± м 52,9±!,1 36,2±0,6 65,8±3,9 49,3±3,7 69,1+2,1 57,3+2,8 58,2+3,7 37,4±2,6 36,6±3,2

КФН Р. 0,01 0,01 0,02 0,01

Р2 0,01 0,01 0,01 0,01

М ± м 67,7+1,8 41,5+2,4 78,6±2,3 50,8±1,8 74,8±2,1 58,0±1,6 68,3+3,5 40,6+1,8 42,4+2,78

КФЛ Р| 0,01 0,01 0,01 0,01

Р2 0,02 0,01 0,01 0,01

М ± м 0,98±0,03 1,48±0,01 0,85±0,08 1,6+0,06 0,65±0,04 1,01 ±0,09 0,68+0,09 1,2±0,07 1,55±0,015

СДГЛ Р! 0,01 0,01 0,01 0,01

Рг 0,01 0,01 0,01 0,01

Примечание: М - среднеарифметическая

±м - ошибка среднеарифметической

Р) - вероятность различий ( достоверность ) между группами и контролем до ИРТ Рг - вероятность различий между группами до и после ИРТ.

Активность ЩФН была повышенной у детей при сочетании нейродермита с атопической или смешанной формой бронхиальной астмы л сниженной при сочетании экземы с атопической или смешанной формой зронхиальной астмы.

После ИРТ параллельно с клиническим улучшением наблюдалось восстановление активности ферментов. Нормализация показателей СДГЛ отмечалась при сочетании атопической бронхиальной астмы с нейродермитом или экземой ( соответственно 1,48 ± 0,01 и 1,6 ± 0,06 усл. ед.); при ючетании смешанной формы бронхиальной астмы с нейродермитом или жземой повышение активности СДГЛ менее отчетливое и нормализации токазателей не наблюдалось (соответственно 1,2± 0,07 и 1,01 ± 0,09 усл.ед.) Активность КФН и КФЛ после ИРТ снижалась при всех клинических ¡ариантах ДРС, однако, нормализация показателей наблюдается только 1ри сочетании нейродермита с атопической или смешанной формой бронхиальной астмы. Выявлена прямая корреляционная связь между вменением активности ферментов ( особенно СДГЛ ) и стадией заболе-1ания. Продолжительность ремиссии заболевания определялась полнотой восстановления активности внутриклеточных ферментов. Таким образом, цшамика цитохимических показателей лейкоцитов крови может быть гспользована для прогнозирования течения ДРС и контроля ффективности терапии.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов были достоверно нижены при всех клинических вариантах ДРС. После ИРТ отмечалось достоверное повышение фагоцитарной активности нейтрофилов при всех линических вариантах ДРС. Однако, при сочетании смешанной брон-иальной астмы и экземы полного восстановления данных показателей не [аблюдалось, что отчетливо коррелировало с более тяжелым течением ДРС 1 этой группы детей и частым присоединением гнойной инфекции стрептодермии, стафилодермии).

Изучение содержания Ig в сыворотке крови выявило дисиммуноглобу-линемию при всех клинических вариантах ДРС ( таблица 2 ). Уровень Ig А снижен, а уровень Ig G повышен при всех клинических вариантах ДРС. Содержание Ig М повышено при сочетании атопической бронхиальной астмы с нейродермитом или экземой и понижено при сочетании смешанной формы бронхиальной астмы с экземой или нейродермитом. При исследовании данных показателей после ИРТ выявлена отчетливая положительная динамика - повышение уровня Ig А, снижение уровня Ig G и тенденция к нормализации уровня Ig М.

При исследовании содержания общего Ig Е выявлено его повышение у всех детей с ДРС, но более значительное при сочетании атопической формы бронхиальной астмы с атопическим дерматитом в возрастных группах 3-7 и 8-10 лет ( соответственно, 348 ± 26 и 689 ± 46 МЕ/мл ). При сочетании смешанной формы бронхиальной астмы с атопическим дерматитом уровень Ig Е повышался менее значительно (221 ± 23 и 498 ± 41 МЕ/мл, соответственно ) ( Р < 0,05 ). После ИРТ уровень Ig Е достоверно снижался у всех детей, но нормализации показателя не наблюдалось и особенно высоким он сохранялся при сочетании атопической бронхиальной астмы и атопического дерматита.

Можно предположить, что сохраняющаяся дисиммуноглобулинемия Ig А, М, G и гипериммуноглобулинемия Е в период клинического улучшения свидетельствуют о незаконченности патологического процесса, сохраняющейся сенсибилизации и вероятности обострения ДРС.

Динамика уровня ЦИК в сыворотке крови в процессе ИРТ характеризовалась повышением показателей во всех наблюдаемых подгруппах до ИРТ и отчетливым снижением после ИРТ ( Р < 0,05 ).

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная связь между уровнем Ig А, Е, ЦИК, фагоцитарной активностью нейтрофилов и активностью кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы лейкоцитов (коэффициент корреляции г s-1,00).

Таблица 2

Динамика иммуноглобулинов А, М, в и ЦИК в сыворотке крови при различных клинических вариантах ДРС в процессе ИРТ

Группы больных с ДРС Возраст (лет) п Содержание иммуноглобулинов (мг %) ЦИК (условные единицы)

Иммуноглобулин А Иммуноглобулин М Иммуноглобулин О

До ИРТ После ИРТ До ИРТ После ИРТ До ИРТ После ИРТ До ИРТ После ИРТ

М ±м Р| М ±м Р2 М ±м Р| М ±м Р2 М ±м Р. М ±м Рг М ±м Р. М ±м Р2

Контроль (здоровые) 3-7 14 128 4,7 114 3,2 1170 39 54,2 3,2

8-14 16 132 6,2 126 6,2 1190 44 68,4 3,8

1.1. 3-7 15 103 2,8 0,01 134 1,6 0,01 124 1,5 0,01 124 3,5 0,01 1475 42 0,01 1152 38 0,01 62,1 2,1 0,01 58,3 1,5 0,05

8-14 17 110 5,2 0,05 127 3,1 0,01 129 3,6 0,02 129 3,4 0,01 1621 38 0,01 1198 27 0,01 82,3 2,4 0,01 71 2,2 0,01

1.2. 3-7 12 72 3,8 0,01 102 5,9 0,01 166 5,6 0,01 121 3,8 0,01 1506 28 0,05 1324 48 0,01 78,7 2,5 0,01 58 1,9 0,05

8-14 16 87 5,2 0,01 112 3,7 0,01 190 4,5 0,01 116 5,3 0,01 1490 52 0,05 1196 36 0,01 89,1 2,1 0,05 76,3 2,7 0,01

1.3. 3-7 14 99 5,8 0,01 1294,2 0,01 98 5,7 0,01 106 3,3 0,01 1532 28 0,01 1368 54 0,01 114,7 2,5 0,01 92,3 1,9 0,01

8-14 15 107 7,5 0,05 132 2,6 0,01 94 3,4 0,05 128 2,2 0,05 1841 69 0,01 1432 57 0,01 119,5 1,8 0,01 97,8 1,2 0,01

1.4. 3-7 11 68 3,3 0,05 92 4,9 0,01 82 3,8 0,05 98 34 0,05 2027 92 0,01 1520 87 0,01 123,6 3,2 0,01 107,4 2,8 0,01

8-14 14 73 2,8 0,01 104 3,4 0,01 78 4,7 0,01 102 14 0,01 2203 98 0,01 151775 0,01 135,1 2,7 0,01 111,2 3,0 0,01

Примечание: Р1 - вероятность различий показателей больных и здоровых детей.

Р2 - вероятность различий показателей у больных до и после ИРТ. п - число больных.

При изучении функции внешнего дыхания выявлен обструктивный тип нарушения вентиляции и снижение мощности форсированного выдоха при всех клинических вариантах ДРС. Однако, более значительное снижение показателей наблюдалось при сочетании смешанной формы бронхиальной астмы с атопическим дерматитом ( на 35-45 % по отношению к должным величинам ). После ИРТ параллельно с клиническим улучшением в состоянии больных отмечалось улучшение показателей вентиляции и бронхиальной проходимости, более отчетливое при сочетании атопической бронхиальной астмы и атопического дерматита. При сочетании смешанной бронхиальной астмы и атопического дерматита после ИРТ значительного повышения данных показателей не отмечалось, что свидетельствовало о сохраняющейся обструкции и необходимости продолжения бронхо-литической терапии у данной группы больных.

В задачу исследования входило также изучение сравнительной эффективности различных видов терапии у 252 детей с ДРС ( 1-И группы наблюдения).

I группа (131 ребенок) получала базисную терапию и ИРТ, II группа (121 ребенок ) - только базисную терапию. Базисная терапия назначалась больным в зависимости от тяжести и течения заболевания и была идентичной в I и II группах.

ИРТ детям I группы (131 реб.) проводили методом иглоукалывания (ИУ) с дифференцированным подбором точек воздействия в зависимости от клинического варианта заболевания ( адекватный акупунктурный рецепт ). При преобладании проявлений бронхиальной астмы иглоукалывание проводили по схеме № 1, где использовали сочетание акупунктурных точек с преимущественно коррегирующим влиянием на бронхо-легочную систему. При преобладании клинических проявлений нейродермита или экземы - по схеме № 2, где использовали сочетание точек с преимущественно коррегирующим влиянием на кожу и слизистые. Лечение проводили тремя основными курсами по 8-16 сеансов на каждый курс.

Интервал между 1 и 2 курсом составлял 2-4 недели, интервал между 2 и 3 курсом - 1,5-2 месяца. В дальнейшем, весной и осенью проводились тоддерживающие курсы ИРТ в течение 3-4 лет. При проведении 1-2 курсов 4РТ сеансы ИУ проводились через день, при проведении 3 курса - 2-3 раза s неделю. В дальнейшем поддерживающая ИРТ проводилась по следующей методике: при стабильной ремиссии заболевания - 1 сеанс ИУ в 7-10 дней, ipn нестабильной ремиссии - 1 сеанс в 4-6 дней, при обострении ;аболевания - ежедневно или через день. Поддерживающий курс состоял в :реднем из 7-13 сеансов ИУ. Длительность наблюдения за больными в :атамнезе составила 5 лет.

Эффективность лечения оценивали по динамике клинических и [абораторных данных ( иммунологических, цитохимических, функцио-гальных). При оценке эффективности ИРТ использовали бальную систему, федложенную Осиповой H.H. ( 1984 ).

При легком течении ДРС отличные результаты получены у всех юльны I и II групп (после 3-х основных курсов ИРТ или базисной терапии | течение четырех месяцев ). При средне-тяжелом течении отличные и орошие результаты получены у 85 ± 4 % I группы и у 24 ± 6 % II группы. 1ри тяжелом течении - у 30 ± 6 % в I и 16 ± 6 % во II группах. ( Р < 0,05).

В I группе ухудшения в состоянии в процессе ИРТ не наблюдалось. Во I группе на фоне базисной терапии наблюдалось ухудшение у 17 ± 5 % етей (рис. 1).

Выявлена четкая зависимость эффективности ИРТ от клинических ариантов заболевания. Более высокая эффективность ИРТ наблюдалась у етей при сочетании атопической бронхиальной астмы с нейродермитом ли экземой ( соответственно 80 % и 74 % отличных и хороших результатов ечения ). При сочетании смешанной формы бронхиальной астмы с нейро-ермитом или экземой эффективность ИРТ значительно ниже ( соот-етственно 44 % и 44 %) (Р < 0,05).

□ Отличный результат 0Хороший результат □Удовлетворительный ЕНеудовлетворитель-("5") ("4") результат ("3") ный результат

А - легкое; Б - средне-тяжелое; В - тяжелое течение ДРС.

Рис. 1. Сравнительная эффективность терапии в I и II группах при ДРС (продолжительность лечения - 4 месяца).

Таким образом, эффективность комплексной терапии с включением иглоукалывания значительно выше только базисной терапии. Средняя терапевтическая эффективность в I группе составила 63,4 %, во II группе -20,6 % (при расчете данного показателя учитывались результаты лечения с оценкой "5" и "4" балла ) ( Р < 0,05).

Нами проанализирована эффективность ИРТ в зависимости от числа проведенных поддерживающих курсов ( наблюдение в катамнезе в течение 4-х лет ) и выявлена прямая зависимость эффективности от числа поддерживающих курсов ИРТ. Так состояние клинической ремиссии после двух поддерживающих курсов ИРТ наблюдалось у 35,8 % больных; ухудшение состояния у 8,5 % После восьми поддерживающих курсов

состояние клинической ремиссии сохранялось у 55,1 % больных, ухудшение наблюдалось только у 4,5 % детей.

Аналогичным образом была изучена терапевтическая эффективность профилактических курсов традиционной терапии у детей II группы с ДРС. Дети данной группы получали весной и осенью медикаментозную противорецидивную терапию - антигистаминные препараты, витамины, муколитики, В-агонисты. Длительность наблюдения также составила 4 года. Эффективность профилактических курсов традиционной медикаментозной терапии у детей II группы были достоверно ниже: состояние эемиссии после 1 года наблюдения сохранялось у 28,7 %, после 4-х лет - у 15,4 % (у детей I группы 35,8 % и 55,1 % соответственно ).

Результаты сравнительного исследования профилактической эффе-стивности ИРГ и традиционной терапии в исследуемых группах пред-давлены на рис. 2 (уровень сохраняющейся ремиссии).

100 -г

90 -80

70 -60 -50 -г 40 30 20 -10 о

.035.2"

042

" " -©2-2,4 .

■ ©1.9.8 .

,055.1

15.4

4 Годы

-Группа! --- Группа II

Рис. 2. Эффективность различных видов профилактической терапии ри ДРС у детей I и II групп ( 252).

На рис. 2 отчетливо видно, что процент ремиссии у детей I группы на протяжении 4-х лет наблюдения оставался на более высоком уровне по сравнению с детьми II группы ( Р < 0,05).

По сравнению с контрольной ( II ) группой у детей I группы значительной реже наблюдались ОРВИ, обострения ДРС протекали значительно легче, объем лекарственной терапии был значительно сокращен, реже наблюдалось обострение хронической очаговой инфекции.

Таким образом, при исследовании выявлена зависимость эффективности ИРТ от клинического варианта и степени тяжести ДРС, от числа проведенных курсов.

Непосредственные и отдаленные результаты ИРТ свидетельствуют о значительной клинической эффективности данного метода по сравнению с традиционной медикаментозной терапией. Средняя терапевтическая эффективность комплексной терапии ( базисная и иглоукалывание ) в I группе составила 63,4 %, во II группе эффективность только базисной терапии 20,6 %.

Выявлена прямая зависимость эффективности от числа поддерживающих курсов ИРТ. Для сохранения достигнутой ремиссии при ДРС необходимо проведение поддерживающих курсов ИРТ ( 2 курса в год ) в течение 4-х и более лет. Осложнений, ухудшения состояния в процессе ИРТ не наблюдалось.

Установлено, что в процессе иглоукалывания положительная динамика клинических, иммунологических, цитохимических и функциональных показателей прямо коррелирует с улучшением состояния и наступлением ремиссии ДРС. Данные клинико-лабораторные показатели могут служить критерием эффективности ИРТ при сочеганных формах аллергии у детей.

Учитывая высокую терапевтическую эффективность иглоукалывания при ДРС, отсутствие осложнений и отрицательных побочных реакций

■ I

можно полагать, что противопоказаний для проведения ИРТ при сочетанных формах кожной и респираторной аллергии нет. ИРТ показано

фи любом клиническом варианте ДРС, особенно в ранние сроки аболевания.

Таким образом, в результате проделанной работы выявлены клинико-[абораторные особенности ДРС у детей, изучена динамика клинических, [ммунологических, цитохимических, функциональных проявлений заболе-ания в процессе немедикаментозного метода лечения ( ИРТ ), проведен равнительный анализ эффективности традиционной медикаментозной ерапии и комплексного лечения с включением иглоукалывания.

ВЫВОДЫ

1. Структура дермато-респираторного синдрома ( ДРС ) у детей 3-14 ет неоднородна. По данным клинических и лабораторных проявлений ожно выделить четыре клинико-патогенетических вариантов заболева-ия: А - атопическая бронхиальная астма с нейродермитом; В - смешанная орма бронхиальной астмы с нейродермитом; С - атопическая бронхиаль-ая астма с экземой; Б - смешанная форма бронхиальной астмы с экземой.

Тяжесть течения зависит от клинического варианта заболевания, [аиболее тяжело заболевание протекает при сочетании смешанной формы ронхиальной астмы с нейродермитом или экземой ( тяжелое течение, ^ответственно, у 51,1 % и у 70,9 % детей ). При сочетании атопической эонхиаль'ной астмы с нейродермитом или экземой тяжелое течение аблюдалось достоверно реже (у 30 % и 34 % детей ).

2. Выраженность и характер изменений активности цитохимических указателей лейкоцитов крови ( щелочная и кислая фосфатаза, сукцинат-¡гидрогеназа ) зависит от клинического варианта, стадии ДРС, характера юводимой терапии. Указанные показатели можно использовать для ■очнения клинической формы заболевания, активности патологического юцесса и оценки эффективности терапии.

3. Изменения иммунологических показателей у детей в активной адии ДРС характеризовались повышением уровня общего 1$ Е, ЦИК,

снижением уровня ^ А в сыворотке крови, а также снижением фагоцитарной активности нейтрофилов. Степень их выраженности зависела от клинического варианта и стадии заболевания. Изменения сывороточных ^ М, О носили разнонаправленный характер и не зависели от клинического варианта и стадии заболевания.

4. Включение метода иглоукалывания в комплексную терапию способствует нормализации нарушенных иммунологических и цитохимических показателей, восстановлению гомеостаза у детей с ДРС и повышает эффективность проводимой терапии в 3 раза. Средняя терапевтическая эффективность комплексной терапии ( ИРТ и базисная ) в I группе детей составила 63,4 %, во II группе ( без ИРТ ) - 20,6 %. Эффективность лечения повышается при проведении поддерживающих (профилактических) курсов иглоукалывания в течение 3-5 лет. ИРТ позволяет в более короткий срок добиться ремиссии заболевания и пролонгировать ее продолжительность (непосредственные и отдаленные результаты).

5. Эффективность ИРТ достоверно повышается при дифференцированно^ подборе точек воздействия в зависимости от клинического варианта заболевания. При преобладании респираторного аллергоза в клинической картине ДРС иглоукалывание проводили по акупунктурной схеме, где использовали сочетание точек с преимущественным коррегирующим влиянием на бронхо-легочную систему. При преобладании дерматоаллер-гоза использовали сочетание акупунктурных точек с преимущественно коррегирующим влиянием на кожу и слизистые оболочки. Осложнений при проведении иглоукалывания не наблюдалось, противопоказаний не выявлено.

6. Критериями эффективности иглоукалывания при ДРС у детей являются следующие признаки: инволюция клинических проявлений болезни, положительная динамика и нормализация иммунологических и метаболических показателей ( А, 1д Е, ЦИК, активность фагоцитоза, кислой и щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы лейкоцитов ), а

также спирометрические и вентиляционные показатели функции внешнего зыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики сочетанных форм аллергии у детей рекомендуется проводить комплексное клинико-иммунологическое и дитохимическое исследование. Уровень ^ Е, А, ЦИК в сыворотке крови, штивность кислой и щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы и фагоцитоза лейкоцитов крови можно использовать в качестве скрининг-геста для диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования ДРС.

2. Цитохимические ( КФН, КФЛ, ЩФН, СДГЛ ) и функциональные пневмотахометрия, индекс Тиффно ) показатели доступны для исследо-¡ания в клинических лабораториях детских больниц, реабилитационных ¡ентрах и могут служить достоверными информативными критериями |ффективности терапии, включая иглоукалывание, при сочетанных формах ишергии у детей.

3. Учитывая высокую терапевтическую эффективность и безвредность -1РТ, рекомендуется более широкое применение данного метода с лечебной I профилактической целью при ДРС у детей. Использование ИРТ позволит акже уменьшить риск возникновения аллергических и токсических [екарственных осложнений, избежать полипрагмазии.

4. Разработанные нами дифференцированные схемы иглоукалывания, в ависимости от клинического варианта ДРС, можно назначать в период |бострения или ремиссии заболевания, а при необходимости сочетать с 'атогенетической и симптоматической терапией.

ИРТ при сочетанных формах аллергии у детей рекомендуется роводить длительно: три основных курса по 8-16 сеансов иглоукалывания а курс с интервалом между курсами в 2-6 недель; затем весной и осенью роводить поддерживающие ( профилактические ) курсы по 7-13 сеансов глоукалывания на курс в течение 3-4 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении больных атопическим дерматитом. // Тезисы докладов XI Всесоюзного съезда детских врачей. -Москва, 1982. - С. 272. (Соавт.: Г.А.Алипова, Т.Н.Новосельцева).

2. Иглорефлексотерапия в комплексной профилактике респираторных инфекций у часто болеющих детей. // Тезисы докладов Областной научно-практической конференции рефлексотерапевтов. - Пенза, 1989. - С. 5-7.

3. О целесообразности использования иглорефлексотерапии в педиатрической практике. // Тезисы докладов Областной научно-практической конференции рефлексотерапевтов. - Пенза, 1989. - С. 24-26. (Соавт.: А.З. Коган, A.A. Аристов).

4. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении дерматореспиратор-ного синдрома у детей. // Тезисы докладов Областной научно-практической конференции рефлексотерапевтов. - Пенза, 1989. - С. 45-48. ( Соавт.: В.И. Струков, А.З. Коган).

5. Динамика цитохимических показателей гранулоцитов и лимфоцитов при; иглорефлексотерапии сочетанных форма аллергии у детей. // Тезисы докладов научно-практической конференции Пензенского ГИУВа под редакцией Н.М.Хоменко "Вопросы диагностики и интенсивной терапии больных сердечно-сосудистыми и гнойно-воспалительными заболеваниями". - Пенза, 1990. - С, 8-9. (Соавт.: А.И. Зивенко).

6. Эффективность комплексного применения задитена и ИРТ при сочетанных формах аллергии у детей. // Тезисы докладов научно-практической конференции. II Захарьевские чтения. - Пенза, 1995. - С. 7374. (Соавт.: В.А.Шевцова).

- 7. Дифференцированный подбор точек воздействия при иглотерапии сочетанных форм аллергии у детей. // Юбилейный сборник статей ОДБ им.Н.Ф. Филатова. - Пенза, 1995. - С. 47-50. (Соавт.: В.И. Струков).