Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни

На правах рукописи

003494394

МАКУЛОВА Анастасия Ивановна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ РЕНАЛЬНОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И

ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

14.01.08. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 5 Мао ?Г)1д

003494394

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Чугунова Ольга Леонидовна Зверев Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Демин Валерий Федорович Кепшшян Елена Соломоновна

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится "_"_2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

Автореферат разослан «_» марта 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

Актуальность проблемы

Новорожденные дети имеют ряд морфо-функциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (ПН) (Байбарина E.H. и соавт., 2000; Зверев Д.В., 2003, 2009; Мельникова Н.И., 1997; Папаян A.B. с соавт., 2000). В ответ на воздействие неблагоприятных факторов (гипоксия, гиповолемия, гипотензия, шок, сепсис) происходит снижение почечных функций вплоть до развития ренальной ПН. У новорожденных чаще встречается неолигурическая острая почечная недостаточность (ОПН), которая при отсутствии контроля биохимических показателей остается нераспознанной (Байбарина E.H., 1999; Мельникова Н.И., 1997).

Консервативная терапия почечной недостаточности, перешедшей из функциональной в ренальную, предполагает значительное сокращение вводимого объема жидкости. Это затрудняет лечение и обеспечение нутритивной поддержки у таких пациентов. Своевременно начатая заместительная почечная терапия (ЗПТ) позволяет проводить лечение в полном объеме у данной категории больных (Зверев Д.В. с соавт., 1999, 2005; Даугирдас Дж. Т. с соавт., 2003; Burguet А. с соавт., 2002; Fekete А. с соавт., 2003).

Уровень развития медицинских технологий на современном этапе обеспечивает не только выхаживание глубоко недоношенных новорожденных, но и позволяет проводить ЗПТ ( Barletta G.M., 2004; Carey W.A. с соает., 2007).

Актуальной проблемой неонтологии и педиатрии является выхаживание детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), развившейся в раннем возрасте (Чугунова О.Л., 1995, 2001; Rees L., 2002; Carey W.A. с соавт., 2007; Zurowska А. с соавт., 2006) Своевременная коррекция имеющихся нарушений на додиализной стадии обеспечивает старт ЗПТ у ребенка в более сохранном состоянии. Причём, потребность в ЗПТ у таких детей может возникнуть как в раннем неонатальном периоде, так и в течение первых нескольких месяцев, а иногда и лет жизни.

Несмотря на высокий уровень развития медицины, до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных раннего возраста с ОПН и ХПН, а также не сформулированы рекомендации, позволяющие клиницисту четко определить время начала и вид ЗПТ.

Цель исследования

Цель исследования - изучить клинико-лабораторные особенности и разработать тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Задачи исследования

1. Выявить группы риска по развитию почечной недостаточности у новорожденных и детей первого полугодия жизни.

2. Определить основные показания к началу заместительной почечной терапии при ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

3. Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у

новорожденных и детей первых месяцев жизни.

4. Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностью.

5. Разработать алгоритмы ведения детей раннего возраста с почечной недостаточностью.

Научная новизна

На основании клинико-лабораторных данных определена тактика ведения пациентов раннего возраста с почечной недостаточностью, сформулированы прогностические критерии исхода.

Разработан алгоритм ведения детей раннего возраста с ОПН и ХПН. Впервые определены показания к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни при ОПН и ХПН.

Определена тактика ведения детей раннего возраста с хронической болезнью почек в стадии ХПН на фоне пороков развития мочевой системы, позволяющая прогнозировать длительную реабилитацию пациентов (диализ с последующей трансплантацией). Комплексное ведение детей с ХПН включает: адекватную нутритивную поддержку, медикаментозное лечение, заместительную почечную терапию (перитонеальный и гемодиализ, продленную вено-венозную гемо(диа) фильтрацию).

Практическая ценность

Определены группы риска по развитию почечной недостаточности и разработаны факторы неблагоприятного прогноза для детей первых месяцев жизни с острой и хронической почечной недостаточностью.

Выделены четкие показания к началу заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с ОПН и ХПН.

Разработаны алгоритмы терапевтического ведения новорожденных и детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью.

Рекомендуемая стратегия позволяет ребенку первого года жизни не только дожить до трансплантации (ранее дети были лишены такой возможности), но и избежать развития тяжелых осложнений (белково-энергетическая недостаточность, задержка психомоторного развития, анемия смешанного генеза, почечная остеодистрофия, артериальная гипертензия и др.). Данная тактика ведения позволяет улучшить качество жизни пациентов с почечной недостаточностью до и после трансплантации, снизить летальность.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира, отделения общей реанимации Тушинской ДГБ и используются в учебном процессе на кафедре кафедры детских болезней №2 РГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детских болезней №2 РГМУ и сотрудников московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ святого Владимира 22 июня 2009 г.; на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006 г.); на 5-ой и 6-ой международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2006 и 2008 гг.); на московском обществе детских нефрологов (Москва, 15 марта 2007 г.); на VI и VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2007г. и 2008г.); на конференции «Интеллектуальные автоматизированные системы оптимизации лечения пациентов» (Марбелья, Испания, 2008г.); на Школе-семинаре Московского областного научно-практического общества детоксикации, диализа и нефрологии совместно с Московским обществом гемафереза (Москва, МОНИКИ, 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей 55 отечественных и 214 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 РГМУ, на базе Московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа (руководитель отделения - к.м.н. Зверев Д.В.) и отделения реанимации новорожденных (заведующий отделением Строганов И.А.) ДГКБ св. Владимира (главный врач - Касьянов П.П.).

Для определения частоты встречаемости ОПН среди погибших детей первого полугодия жизни в отделении реанимации ДГКБ св. Владимира в период 2004-2006 гг. ретроспективно проведен анализ историй болезней.

С декабря 2004г. по май 2009г. под наблюдением в Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа находились 70 детей с острой (п = 46) и хронической почечной недостаточностью (п = 24).

Всем детям наряду со сбором анамнеза жизни, наследственного анамнеза, истории заболевания проводились общепринятые лабораторные исследования, инструментальные обследования, включающие УЗИ почек с допплерографией сосудов, ЭХО-КГ, по показаниям - ЭКГ, НСГ, рентген органов грудной и брюшной полости и др. Специальное обследование детей включало регулярное определение в крови уровней ферритина, трансферрина, паратгормона, при артериальной гипертензии - ренина и ангиотензина плазмы. У детей в тяжелом состоянии использовались постоянные следящие системы с мониторированием ЧСС, ЧДД, АД.

Уровень ПТГ, ренина и ангиотензина определялся в лабораториях НЦ Эфис и Инвитро. Другие исследуемые показатели - в лаборатории ДГКБ св.Владимира.

Заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, продолженная вено-венозная гемодиафильтрация) осуществлялась по стандартным методикам.

Статистическая обработка проводилась с использованием EXCEL 2003; STATISTICA 6.0.; оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия "хи-квадрат", а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Результаты исследования

Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св. Владимира в 2004-2006 гг. Всего поступило 570 пациентов в возрасте менее 6 месяцев на день поступления, в том числе новорожденных - 399 (70%). Согласно результатам ретроспективного анализа 121 (21,2%) ребенок погиб: из них в периоде новорожденное™ - 102 (84,3%) и 19 (15,7%) детей старше 28 дней жизни. ОПН в составе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) развилась у 57 (47%) детей данной возрастной группы из 121 погибших, что составляет 10% от общего количества детей, поступивших в стационар.

Дети с острой почечной недостаточностью

Большинство детей поступало в возрасте до 10 дня жизни - 69,6% (12,1 ± 4,14). В 6 случаях (13%) в связи с нетранспортабельностью пациентов помощь оказывалась в том стационаре, где находился ребенок. Средняя масса при рождении - 2659,4 ± 131,9 г.

Причинами ОПН у детей первого полугодия жизни являлись: гипоксия -15 (32,6%), сепсис - 20 (43,5%). У 8 (17,4%) детей ПН входила в состав СПОН, развившегося на фоне множественных пороков развития, в 3 (6,5%) случаях - гемолитико-уремический синдром (ГУС). С увеличением возраста ребенка уменьшалась частота ОПН вследствие гипоксии и сепсиса, а на 2-3 месяце жизни появлялась патология, характерная для более старшего возраста - ГУС.

При первичном осмотре состояние детей расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (табл. 1).

Таблица 1

Состояние детей при первичном осмотре

Оценка состояния Число пациентов, чел %

Состояние при осмотре: - тяжелое 26 56.5

- крайне тяжелое 20 43,5

ЦНС: - в сознании 10 21,7

- сопор- кома 1 20 43,5

- кома 2 13 28,3

-комаЗ 3 6,5

Отеки:-нет 15 32,6

-пастозиость тканей 7 15,2

- умеренные 15 32,6

-склерема 9 19,6

Частота дыхания: - норма 3 6,5

-брадинное 4 8,7

- тахинное 5 10,9

-ИВЛ 34 73,9

Частота сердечных сокращений: -норма 15 32,6

- тахикардия 7 15,2

-брадикардия 12 26,1

- кардиотоническая поддержка 12 26,1

Артериальное давление: - норма 23 50

-гипотензия 14 30,4

-гипертензия 2 4,3

- инфузия дофамина 7 15,2

Почки: - норма 6 13

- олигурия 7 15,2

- анурия менее суток 10 21,7

- анурия более суток 23 50

Большинство пациентов имели угнетение сознания различной степени тяжести. У 2/3 больных при осмотре выявлялись отеки. Почти все дети получали респираторную поддержку или были переведены на ИВЛ после осмотра. У 1/3 пациентов ЧСС была в пределах возрастной нормы. Только 50% имели нормальное артериальное давление. При гипотензии в большинстве случаев назначался дофамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Срок анурии был различным: от 1 до 8 (3,94 ± 0,5) суток.

При лабораторных исследованиях выявлены: азотемия, изменение электролитного состава (гиперкалиемия и гипонатриемия), метаболический ацидоз (табл. 2).

Клиническая картина и лабораторные показатели значительно отличались у детей, требовавших ЗПТ и не имевших показаний к проведению диализа. Среди детей с ОПН потребность в проведении ЗПТ возникла у 27 (58,7%) пациентов, но проводилась только 24 новорожденным и детям первых шести месяцев жизни (табл. 3).

Таблица 2

Частота изменений в лабораторных анализах при первичном осмотре у детей с острой почечной недостаточностью

Лабораторный показатель Количество детей

Абсолютное количество,чел %

Креатинин плазмы > 115 мкмоль/л 46 100

Мочевина плазмы > 7,5 ммоль/л 41 89,1

- гипокалиемия 2 4,3

- гиперкалиемия 10 21,7

- гипонатриемня - из лих Na ниже 120 25 5 54,3 10,9

- гипернатриемия 5 10,9

Декомпепсироваиный метаболический ацидоз 17 37

В 3 случаях от ЗПТ было решено воздержаться, учитывая желание родителей, наличие тяжелых множественных пороков развития и/или сопутствующей неврологической патологии.

Таблица 3

Распределение пациентов с острой почечной недостаточностью по виду заместительной почечной терапии

Количество пациентов Без ЗПТ ПД ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД ПВВГ(Д)Ф Всего

Абсолютное количество, чел 22 6 2 16 46

Количество пациентов, % 47,9% 13% 4,3% 34,8% 100%

ЗПТ- заместительная почечная терапия, ПД - перитонеальный диализ, ПВВГДФ- продленная вено-венозная темодиафильтрация

Большинство детей начинали получать ЗПТ в возрасте старше 7 дней жизни (рис. 1), что связано с особенностями этиологии ОПН в этой возрастной группе.

0-7 8-28 старше 28

Сутки жизни ¡□ПД аПВВГ(Д)Ф 1ПД*ПВВГ(Д)Ф | Рис. 1. Возраст детей с ОПН на момент начала ЗПТ

Дети с хронической почечной недостаточностью

Причиной ХПН в раннем возрасте являются пороки развития мочевой системы. В группе обследованных детей у 21 (87,5%) ребенка имели место поликистоз, дисплазии или гипоплазии почек. В одном (4,2%) случае причиной ХПН явился первичный оксалоз, в двух (8,3%)

- дети угрожаемы по развитию ХПН из-за функционирования одной почки в сочетании с урологическими пороками, нарушающими нормальную уродинамику (рис. 2). У 8 пациентов присутствовала урологическая патология: в 5 случаях -рефлюксирующий мегауретер, в 2 -урстсрогидронефроз, в 1 - урогенитальный синус. Хронический пиелонефрит выявлен у 9 (37,5%) из 24 детей. Соотношение мальчиков Рис-2- Этиология хронической почечной

и девочек 2:1, что связано с большей частотой недостаточности в группе обследованных детей возникновения пороков мочевой системы среди лиц мужского пола.

Сроки наблюдения за детьми в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа составили 1-49 месяцев. Часть детей (п = 10) погибла в течение первых месяцев наблюдения. Остальные находятся под наблюдением в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа по настоящее время с кратностью обследования - 1 раз в 1-2 месяца, а в случае относительно сохранной функции почек -1 раз в 3-6 месяцев.

Из 24 детей необходимость в проведении ЗПТ возникла у 11 пациентов, у 5 (45,5%) из них ЗПТ была начата в периоде новорожденности. Показаниями к проведению ЗПТ являлись: анурия

- у 3 (27,3%) пациентов, азотемия - у 6 (54,5%) детей, в остальных случаях - сочетание симптомов (значительный прирост азотемии на фоне анурии).

Дети с ХПН, получавшие ЗПТ, нуждались в использования различных методик ЗПТ (табл. 4)

Таблица 4

Распределение пациентов с хронической почечной недостаточностью в зависимости от получаемого вида заместительной почечной терапии

Количество пациентов Без ЗПТ пд ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД ПВВГ (Д)Ф Всего

Абсолютное количество, чел 13 4 6 1 24

Количество пациентов. % 54,1% 16,7% 25,0% 4,2% 100%

Потребность в смене видов диализа связана с наличием временных противопоказаний к определенному методу.

■ гипоплазия с кистозной трансформацией

■ гипоплазия

□ кисточная дисплазия ночек

□ поликистоз

■ одна функционирующая почка

□ кисгозпая дисплазия единственной почки

■ другое

Разработка показаний к проведению ЗПТ, выбору метода диализа и определение факторов неблагоприятного прогноза

Острая почечная недостаточность

С признаками ОПН в ДГКБ святого Владимира поступили 7 из 22 (31,8%) детей, не получавших ЗПТ и 16 из 24 (66,7%) - получавших. Было проведено сравнение 2 групп детей, получавших и не получавших ЗПТ, по возрасту на момент поступления, массе при рождении, сроку гестации, состоянию при поступлении (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика детей в зависимости от вида проводимого лечения

Признак Дети, не получавшие ЗПТ (п=22) Дети, получавшие ЗПТ (п=24) Достоверность различий

Возраст при поступлении, сут (М±ш) 4,68 ± 1,49 19,5±7,92 р<0,05

Масса при рождении, кг (М±ш) 2,740 ±0,16 2,676±0,18 *

Доношенные 45% 59% *

Состояние при поступлении: тяжелое Крайне тяжелое 86% 14% 29% 71% р<0,001

Поражение ЦНС при поступлении: Угнетение Сопор- кома 1 Кома 2 Кома 3 31,8% 63,6% 4,5% 0% 12,5% 25% 50% 12,5% р<0,001

Отеки при поступлении: нет Умеренные Выраженные (в т.ч. склерема) 59% 41% 0% 9% 14% 77% р<0,00!

ЧСС при поступлении: норма Тахикардия Брадикардия Ипфузия кардиотоников 55% 18% 27% 0% 12,5% 12,5% 25% 50% р<0,001

АД при поступлении: норма Гипотепзия Гипертензия Медикаментозная поддержка 73% 27% 0% 0% 29,2% 33,3% 29,2% 8,3% р<0,01

Диурез на момент поступления: норма Олигурия Анурия 50% 41% 9% 5% 18% 77% р<0,001

достоверных различий не получаю

Дети не отличались по массе при рождении и срокам гестации, в то время как при сравнении по возрасту и состоянии при поступлении получены значимые различия. Состояние детей, нуждавшихся в проведении ЗПТ, при поступлении преимущественно оценивалось как крайне тяжелое, отмечалось более выраженное угнетение сознания, чаще имелись отеки по типу склеремы, более выраженные нарушения гемодинамики, чаще требовали кардиотонической поддержки, имели более тяжелое поражение почек.

Был рассчитан коэффициент посуточного прироста креатинина (К лр|1роп.а )на фоне течения почечной недостаточности по формуле:

Крсатинин крови (мкмоль/л) - крсатинин крови накануне (мкмоль/л) ^ прироста- Крсатинин крови накануне (мкмоль/л) х 100/о

Посуточная динамика биохимических показателей крови была определена у 19 человек первой группы и у 12 второй группы детей. Сравнение по скорости прироста уровня креатинина плазмы приведено в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициент прироста креатинина плазмы в процентах

Сутки ПН Дети без ЗПТ (М±т) Дети с ЗПТ (М±т) Достоверность различий

1-2 сутки 8,95 ± 3,6 62,33 ±19,38 р<0,01

2-3 сутки -3,75 ±3,87 49,89 ± 14,15 р<0,01

3-4 сутки -8,42 ±6,7 18,1 ±8,11 р<0,001

4-5 сутки -0,06 ± 5,32 12,56 ±3,92 *

5-6 сутки -12,93 ± 6,79 17,51 ±9,62 р<0,05

* достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, среди детей, получавших ЗПТ, прирост креатинина, особенно в первые 2 суток, был значительно больше.

У более старших детей в настоящее время используются следующие показания к проведению ЗПТ: анурия больше суток; олигурия (осложненная артериальной гипертензией, неврологическими нарушениями, выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточности и отеком легких, гиперкалиемией с изменениями на ЭКГ и декомпенсированным метаболическим ацидозом); прирост креатинина более 120 мкмоль/сут; невозможность проведения всего комплекса лечебных мероприятий, в том числе обеспечения пищевых потребностей, из-за угрозы перегрузки жидкостью. Была проанализирована частота использования этих показаний к ЗПТ среди новорожденных и детей раннего возраста, вошедших в настоящее исследование (табл. 7).

Таблица 7

Оценка возможности применения у новорожденных стандартных показаний для начала ЗПТ, принятых у более старших детей

Дети без ЗПТ Дети с ЗПТ Достоверность различий

Потребность в ЗПТ 14% 100% Р<0,001

Показания к ЗПТ:

Анурия более суток 14% 68% Р<0,001

Прирост креатинина более 120 мкмоль/л 14% 37%

Другие показания 0% 5%

Среди детей, включенных в исследование и не получавших диализа в связи с положительным ответом на консервативную терапию, только в 2 (9,1%) случаях отмечено снижение диуреза менее 1 мл/кг/час на протяжении 2 суток (анурия развилась на 3 сутки жизни), оба ребенка погибли, во всех остальных случаях период олигоанурии был менее 1 суток.

Еще одним показанием к проведению ЗПТ является олигурия, осложненная различными состояниями:

а) артериальной гипертензией. Частота артериальной гипертензии не отличалась

среди детей получавших и не получавших ЗПТ (40,9% в обоих группах). Ни в одном случае артериальная гипертензия на фоне сниженного диуреза не являлась показанием к проведению ЗПТ.

б) нарушениями со стороны ЦНС. Новорожденные имеют целый ряд физиологических особенностей ЦНС, обуславливающих частое развитие перинатальных поражений ЦНС. При этом трудно дифференцировать интранатальное поражение ЦНС от нарушений со стороны ЦНС, возникших при развитии ОПН.

в) сердечной недостаточностью. При неправильном лечении (перегрузка жидкостью) олигурия осложняется острой сердечной недостаточностью, которая часто не диагностируется своевременно и проходит под диагнозом «легочное кровотечение».

г) гиперкалиемией > 7 тюль/л. Гиперкалиемия отмечена у 7 (31,8%) пациентов, получавших ЗПТ. Среди не получавших ЗПТ, у 3 (13,6%) детей на 2 сутки от начала ОПН отмечена гиперкалиемия более 7 ммоль/л. В 2 случаях дети погибли, в 1 - ОПН разрешилась и уровень калия снизился.

д)декомпенсированным метаболическим ацидозом, который наблюдался у всех (100%) детей на ПД до начала процедуры и у 68,8% детей, получавших ПВВГДФ. В то же время максимально выраженный декомпенсированный метаболическй ацидоз отмечался наиболее часто на 2 сутки от начала ПН и выявлен у 47,1% детей, не получавших ЗПТ.

е) приростом креатинина > 120 мкмоль/сут. У новорожденных достаточно редко отмечается прирост креатинина более 120 мкмоль/л, т.к. уровень креатинина зависит не только от почечной функции, но и от мышечной массы. Мы не получили достоверных различий при сравнении 2-х групп детей по этому признаку.

Следовательно, не все критерии, применяемые для определения показаний к ЗПТ у детей более старшего возраста, могут быть использованы у новорожденных. Основными показаниями к ЗПТ у новорожденных являются:

• Анурия более 24 часов (за исключением первых суток жизни)

• Олигурия в сочетании с приростом креатинина более, чем на 50% в сутки в течение 1-3 суток от момента начала ОПН

• Олигурия в сочетании с гипергидратацией

• Олигурия в сочетании с гиперкалиемией >7 ммоль/л

Выбор метода ЗПТ

Проведен сравнительный анализ 2 групп детей, получавших различную ЗПТ: перитонеальный диализ (группа 2А) и продолженную вено-венозную гемо(диа)фильтрацию (группа 2В) (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика новорожденных, получавшихлечение разными методами ЗПТ

ПД(п=6) (группа 2А) ПВВГДФ (п=16) (группа 2В) Достоверность различий

Масса ири рождении 2,04 ± 0, 39 2,93 ±0,16 р<0,05

Недоношенные 50% 38% *

Возраст поступления, с.ж. 11,8 ±3,4 22,3 ± 10,8 *

Сутки начала диализа 12 ±3,34 10 ±1,95 *

ПД(п=6) (группа 2А) ПВВГДФ (п=16) (группа 2В) Достоверность различий

Сутки анурии к моменту начала диализа 3,67 ±0,56 4,08 ± 0,7 *

Этиология Гиноксическое поражение Сепсис СПОН па фоне пороков ГУС 33% 67% 0% 0% 38% 50% 6% 6% *

Состояние при поступлении

Тяжелое Крайне тяжелое 83% 17% 12% 88% р<0,01

ЦНС: - угнетение Кома 2 Кома 3 33% 33% 0% 19% 56% 19% *

Отеки: - нет Пастозпость Выраженные отеки Склерема 17% 0 33% 50% 6% 19% 56% 19% *

Кардиотоническая поддержка при начале ЗПТ 83% 69% *

Оли гурия Анурия 0% 100% 25% 69% *

Противопоказания к определенным методам ЗПТ - невозможность обеспечить сосудистый доступ - невозможность проведения процедуры на территории другого стационара - оперативные вмешательства на брюшной полости 50% 16,7% 0% 0% 0% 28% *

Лабораторные показатели до процедуры

Креатинин, мкмоль/л 301,6 ±38,5 395,9 ± 56,8 *

Мочевина, моль/л 29,05 ± 6,72 27,57 ± 2,65 *

Калий, ммоль/л 6,72 ± 0,82 5,47 ± 0,39 *

Натрий, ммоль/л 124,2 ±2,89 131,7 ±2,69 *

Кальций иоиизированпый, ммоль/л 1,17± 0,11 0,98 ± 0,05 *

рн 7,3 ± 0,03 7,32 ±0,04 Р<0,01

ВЕ -10,3 ± 1.62 -6,87 ± 1,94 ♦

Продолжительность ЗПТ 8,33 ±1,96 3,44 ± 0,82 Р<0,05

Поражение ЦНС Перивептрикулярный отек Гипоксическое поражение НМК ВЧК 0% 75% 0 25% 36% 14% 29% 21% Р<0,05

Частота ВЖК 20% 40% *

Летальный исход: 83,3% 69% *

a lili

достоверных различий не получено

Перитонеальный диализ чаще применялся у недоношенных и детей с массой менее

2,5 кг.

ПВВГДФ преимущественно использовалась у детей, находящихся в

крайне тяжелом состоянии. По лабораторным показателям дети обоих групп практически не отличались.

На рисунках 3-8 представлена посуточная динамика показателей на фоне проведения разных методов ЗПТ.

до процедуры I сути!

ВГруппа2А ПГрупи2В

Рис. 3. Посуточная динамика креатинина плазмы на фоне проведения диализа

¡й^жадн ', «рта Нута 1гута

ПГругав2А ПГруцпа2В

Рис. 4. Посуточная динамика мочевины плазмы на фоне проведения диализа

до процедуры |суш 2 сутки 3 сутки

п!руши2А пГрутииЗ

Рис. 5. Посуточная динамика калия плазмы на фоне проведения диализа

14« I» 120 110

до процедуры 1 сутки 2суш Зсутки |дГругдв2А ОГруппа 21) |

Рис. 6. Посуточная динамика натрия плазмы на фоне проведения диализа

ПГруша2А п|'рутщ2В

7,5 7.4

V 12 1,1

до процедуры 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Рис. 7. Посуточная динамика рН на фоне проведения диализа

-15

допродадут« 'сутки 2 сутки 3 сутки ОГрутш2А Ш'рушЗВ

Рис. 8. Посуточная динамика ВЕ на фоне проведения диализа

В каждом случае метод диализа выбирался индивидуально с учетом тяжести состояния ребенка, степени гипергидратации, выраженности азотемии, электролитных нарушений, с учетом наличия у данного ребенка противопоказаний к определенному методу ЗПТ.

Проведено сравнение двух методов диализа по средней суточной ультрафильтрации (мл/кг/сут) (рис. 9).

ПВВГДФ позволяет быстрее нормализовать биохимические и электролитные показатели, обеспечить большую ультрафильтрацию,

что подтвержается результатами статистической обработки.

Факторы неблагоприятного прогноза

Из 46 детей, находившихся под наблюдением, у 29 был зафиксирован летальный исход. Результат сравнения ряда показателей у пациентов с разными исходами заболевания представлен в таблице 9.

Дети не отличались по возрасту на момент поступления, начала диализа и получаемой терапии. Выжившие пациенты чаще были доношенными (риск смерти при недоношенности 1,7; в то время как для доношенных - 0,58). Погибшие дети при поступлении находились в более тяжелом состоянии, нуждались в кардиотонической поддержке, имели выраженные отеки (риск смерти 1,59) и более стойкое снижение диуреза. При этом срок анурии прогностически не влиял на выживаемость.

Лабораторные показатели в момент поступления практически не отличались у погибших и выживших детей.

У большей части погибших детей ОПН развилась на фоне течения сепсиса (55%) или тяжелых пороков развития, приведших к возникновению СПОН (24%). Среди выживших детей ОПН в 53% случаев возникла вследствие гипоксического поражения и в 18% - ГУС. Относительный риск смерти при сепсисе - 1,4 (высокий риск), в то время как при гипоксическом поражении, как причине ОПН риск смерти 0,53 (низкая степень риска).

| ДГрушв2А ОГрутиЗВ |

Рис. 9. Средняя ультрафильтраци в течении первых трех суток димализа

Таблица 9

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у детей с ОПН в зависимости от исхода

Признак Выжившие дети (п=17) Летальный исход (п=29) Достоверность различий

Возраст поступления в стационар, с.ж. 17,57 ± 12,1 9,69 ±2,51 *

Масса ири рождении, кг 3,07 ±0,16 2,55 ±0,15 р<0,05

Доношенные 79% 38% р<0,01

Состояние при поступлении

Крайне тяжелое 29% 48% *

ЦНС: Кома 2 Кома 3 21% 0% 31% 10% к

Отеки: - нет Пастозность мягких тканей Умеренные Склерема 43% 21% 21% 0% 31% 3% 17% 49% р<0,05

ЧСС: норма Тахикардия Брадикардия Кардиотоническая поддержка 43% 36% 21% 0% 28% 7% 24% 41% р<0,01

Потребность в ИВЛ 64% 86% *

Снижение диуреза: - олигурия анурия 29% 21% 31% 52% р<0,05

Сутки анурии к моменту поступления Менее 3 суток 3-5 суток 5-7 суток Более 7 суток 6 ±2,0 33% 0% 0% 67% 3,5 ± 0,44 29% 50% 14% 7% *

Возраст начала ОПН, с.ж. 5,33 ±1,94 3,46 ± 0,63 *

Этиология ОПН Гипоксическое поражение Сепсис СПОИ на фоне пороков ГУС 53% 24% 6% 18% 21% 55% 24% 0% р<0,05

Потребность в ЗПТ 57% 38% *

Возраст начала диализа, с.ж. 10,1 ±2,6 11,1±2,1 *

Получаемая терапия: - без ЗПТ пд ПВВГДФ 53% 6% 41% 45% 17% 38% *

Потребность в кардиотонической поддержке на момент начала ЗПТ 0% 100% р<0,001

Продолжительность ЗПТ 3,9 ±0,8 5,8 ± 2,4 *

Лабораторные показатели до процедуры

Креатииин крови, мкмоль/л 284,1±91,5 352,8 ±43,1 *

Мочевина крови, моль/л 28,4±3,73 28,45±3,24 *

Признак Выжившие дети (п=17) Летальный исход (п=29) Достоверность различий

Калий, ммоль/л 4,78±0,49 6,23 ±0,45 *

Натрий, 133,6 ±6,0 129,1±2,36 *

Кальций 1,02±0,1 1,04±0,07 *

рн 7,37±0,08 7,3 ±0,04 *

ВЕ -6,38±2,27 -8±2,05 *

* достоверных различий не получено

На рисунке 10 представлена посуточная динамика креатинина, мочевины, у детей, получавших ЗПТ.

Существенных различий в лабораторных показателях азотемии отмечено не было.

доначалаЗПТ чере]|су1Км чере]2сугок черезЭсукж

Рис. 10. Посуточная динамика показателей азотемии у детей, получавших ЗПТ

Посуточная динамика электролитов представлена на рисунках 11 и 12.

до 1 сутки 2 сутки 3 сутки

процедуры

Рис. 11. Посуточная динамика калия плазмы на фоне ЗПТ

достоверные различия до поцедуры (р<0.05) и на 3 сутки (р<0,01)

Рис.

12. Посуточная динамика натрия плазмы на фоне ЗПТ

достоверное различие до поцедуры (р<0,05)

Сравнение показателей КЩС представлены на рисунках 13 и 14.

Выжившие дети имели менее тяжелые нарушения гомеостаза и лучше отвечали на терапию.

Дети не отличались по возрасту на момент поступления, начала диализа и получаемой терапии. Выжившие пациенты

чаще были доношенными (риск смерти при недоношенности 1,7; в то время как для доношенных - 0,58). Погибшие дети при

Рис. 13. Посуточная динамика рН крови на фоне ЗПТ

достоверное различие на 3 сутки процедуры (р<0,05)

поступлении находились в более тяжелом состоянии, нуждались в кардиотонической

поддержке, имели

выраженные отеки (риск смерти 1,59) и более стойкое снижение диуреза. При этом срок анурии прогностически не влиял на выживаемость.

Лабораторные показатели в момент поступления практически не отличались у погибших и выживших детей.

У большей части погибших детей ОПН развилась на фоне течения сепсиса (55%) или тяжелых пороков развития, приведших к возникновению СПОН (24%). Среди выживших детей ОПН в 53% случаев возникла вследствие гипоксического поражения и в 18% - ГУС. Относительный риск смерти при сепсисе - 1,4 (высокий риск), в то время как при гипоксическом поражении, как причине ОПН риск смерти 0,53 (низкая степень риска).

Таким образом, факторами неблагоприятного прогноза у новорожденных и детей раннего возраста, развивших почечную недостаточность, являются:

• Недоношенность

• Выраженный отечный синдром, особенно по типу склеремы Потребность в кардиотонической поддержке, особенно на момент начала диализа

Сепсис

до процедуры

Рис. 14. Посуточная динамика ВЕ на фоне ЗПТ

достоверные различия между труппами на 1 (р < 0,01) и 3 сутки поцедуры (р<0,05)

Хроническая почечная недостаточность

В работу были включены 24 ребенка с врожденными пороками развития почек, значительным нарушением функции почек и угрожаемых по развитию терминальной ХПН (тХПН) в раннем возрасте. Были выделены 2 группы детей: группа ЗА без ЗПТ в первые 6 месяцев жизни (п=16) и группа ЗВ, получавшая ЗПТ в первые 6 месяцев жизни (п=8). Результаты сравнения групп представлены в таблице 10.

Таблица 10

Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от получаемой терапии

Признак Группа ЗА Группа ЗВ Достоверность

(п= 16) (п=8) различии

Агиология: •

двусторонние 13% 13%

-гипоплазия 27% 25%

-гипоплазия с кистозпои

трансформацией 7% 0%

- кистозпая дисплазия 20% 38%

-поликистоз

Односторонние 13% 0%

- агенезия 7% 0%

-мультикистоз 7% 0%

- гипоплазия 0% 13%

-гипоплазия с кистознои

трансформацией 0% 13%

- другое

Пороки развития МПС: *

нет 63% 75%

Рефлкжсирующий мегауретер 19% 25%

Уретерогидроиефроз 13% 0%

Урогенитальный синус 6% 0%

Инфекция мочевых путей 44% 25% *

Артериальная гииертензия 31% 13% *

Сохранность диуреза 92% 50% р<0,05

Летальный исход 25% 75% р<0,05

•достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, группы не отличались по этиологии, частоте сопутствующей патологии. Достоверные различия получены только при сравнении исходов заболеваний и сохранности диуреза. В группе детей, потребовавших проведения ЗПТ в раннем возрасте, летальность была выше в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (сепсис) и пороков развития (ВПС, вторичная гипоплазия легких).

Показания к проведению ЗПТ при ХПН

При определении показаний к диализу среди новорожденных и детей раннего возраста с пороками развития учитывается возможность развития ОПН на фоне ХПН.

Среди всех 12 детей с ХПН, развившейся в раннем возрасте на фоне пороков почек, у 3 пациентов после стабилизации состояния отмечалось значительное снижение азотемии и улучшение показателей гомеостаза, что позволило продолжить консервативное лечение без использования ЗПТ в течение нескольких месяцев жизни.

Показания к диализу у детей раннего возраста с ХПН

• Анурия (отсутствие мочи в течение 24 часов-). Анурия может быть как проявлением ОПН (преренальной, ренальной, постренальной) на фоне ХПН, так и следствием тяжелой врожденных аномалий развития мочевой системы (ВАРМС). При отсутствии ответа на проводимые диагностические и лечебные мероприятия необходимо исключение постренальной ОПН, коррекция волемических нарушений под контролем ЦВД, отмена всех нефротоксичных препаратов. При сохраняющейся анурии после проведения терапевтической коррекции в течение суток необходимо начать проведение ЗПТ.

• Прирост креатинина и снижение скорости ютубочковой фильтрации (СКФ). В связи с тем, что у детей раннего возраста нормативные значения СКФ достаточно малы, целесообразней ориентироваться на скорость прироста креатинина в динамике. СКФ менее 10 мл/мин на первом году жизни не является показанием к диализу. Уровень креатинина на момент начала диализа у детей с врожденной ХПН, с первых дней жизни лечившихся в ДГКБ св. Владимира, был различным - от 198,2 до 630 мкмоль/л. Семь детей из ЗА группы на протяжении нескольких лет имели стабильно повышенный уровень креатинина от 150 до 250 мкмоль/л и при этом не нуждались в ЗПТ.

• Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза, не поддающегося коррекции с помощью консервативных мероприятий.

• Невозможность обеспечить рост и развитие ребенка из-за нарушения гомеостаза. Дети с ХПН, развившейся в раннем возрасте, требуют специфического лечения (коррекция анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфоро-кальциевого обмена) и терапии, направленной на снижение азотемии (инфузионная терапия, сорбенты). Если консервативными мероприятиями удается добиться стабильного состояния, при отсутствии отставания в росте и развитии ребенка, можно продолжать консервативную терапию. В противном случае необходимо начинать проведение ЗПТ.

Выбор метода ЗПТ при ХПН

В каждом случае метод ЗПТ выбирается индивидуально с учетом наличия противопоказаний к конкретной методике. Наиболее предпочтительным методом ЗПТ является ПД из-за простоты, относительной безопасности и возможности проведения в амбулаторных условиях.

В 63% случаев у детей ЗА группы и в 100% случаев у детей 3 Б группы ЗПТ начиналось с ПД. ПВВГДФ использовалась в случае наличия временных противопоказаний (операции на брюшной полости, некупирусмый перитонит). Только в одном случае из-за рецидивирующего характера перитонита до трансплантации почки ребёнок находился на полупродолженной ВВГДФ, в остальных случаях после нескольких процедур ПВВГДФ или полупродолженной ВВГДФ возвращались к ПД.

ПВВГДФ как первый метод ЗПТ использовался у 3 детей, поступивших в

отделение из других стационаров в крайне тяжелом состоянии, 2 детей выжили и после стабилизации состояния были переведены на ПД.

Факторы неблагоприятного прогноза

Результаты сравнения детей с ХПН по некоторым показателям в зависимости от исходов заболевания приведены в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от исхода заболевания

Дети, наблюдающиеся Погибшие Достоверность

Признак в центре до мая 2009 г дети различии

(п= 14) (п= Ю)

ЗПТ в нервом полугодии жизни: без ЗПТ 86% 40% р<0,05

ЗПТ 14% 60%

ЗПТ во втором полугодии жизни 36% 0% *

Этиология: Двусторонние

-гииоштзия 8% 20% р<0,05

-гимоплазия с кистозной трансформацией 38% 10%

- кистозная диенлазия 8% 0%

-поликистоз 8% 50%

Односторонние

- агенезия 15% 0%

-мультикистоз 8% 0%

- гипоплазия 0% 10%

-гипоплазия с кистозной трансформацией 0% 10%

- другое 15% 0%

Пороки развития МПС: нет 79% 50% •

Рефлюксирующий мегаурегер 14% 30%

Уретерогидронефроз 0% 20%

Урогенитальный синус 7% 0%

Инфекция мочевых путей 36% 40% *

Сохранность диуреза 86% 50% *

Виды ЗПТ *

ПД 20% 50%

ПВВГДФ 0% 17%

ПД+ПВВГДФ 40% 33%

ПВВГДФ+ПД 40% 0%

Креатинин на момент начала ЗПТ, мкмоль/л 401,3 ±26,5 424,2 ± 96 *

Мочевина до начала ЗПТ, ммоль/л 41,8 ± 13,3 22,9 ± 5,48 •

Креатинин на фоне проведения ЗПТ, мкмоль/л 276,1 ±40,9 300,0 ± 85 *

Мочевина на фоне проведения ЗПТ, ммоль/л 19,6 ±2,76 14,5 ±3,6 *

* достоверных различий не получено

Не выявлено существенных различий между группами по большинству признаков, кроме потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни и этиологии ХПН.

Таким образом, факторами неблагоприятного прогноза является наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (p.c. 0.66), как причины развития ХПН и потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0).

Выводы

1. К группе риска по развитию острой почечной недостаточности относятся: новорожденные и дети первых месяцев жизни, перенесшие гипоксию и/или развившие генерализованный инфекционный процесс, синдром полиорганной недостаточности на фоне пороков развития. Поликистоз ювенильного типа, двусторонние гипоплазии и множественные пороки развития органов и систем являются наиболее частыми причинами терминальной стадии хронической почечной недостаточности в раннем возрасте.

2. Острая почечная недостаточность выявлена у 47% детей первых 6 месяцев жизни, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии и имевших летальный исход. В 70,2% случаев из них ОПН сохранялась до момента гибели.

3. Показаниями к проведению заместительной почечной терапииу новорожденных являются: анурия более суток или олигурия в сочетании с гипергидратацией; ежесуточным приростом креатинина более, чем на 50% в течение 1-3 суток от момента начала острой почечной недостаточности; гиперкалиемией (>7 ммоль/л). Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью являются: анурия более суток при отсутствии ответа на консервативные мероприятия (исключение постренальной острой почечной недостаточности, коррекция волемических нарушений под контролем центрального венозного давления, отмена нефротоксичных препаратов); ежесуточный прирост креатинина и высокие темпы снижения скорости клубочковой фильтрации; невозможность обеспечить адекватный рост и развитие ребенка.

4. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

5. Потребность в кардиотонической поддержке, недоношенность, сепсис, выраженный отечный синдром являются предикторами неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первого полугодия жизни с острой почечной недостаточностью (р<0,05 и р<0,01). Факторами неблагоприятного прогноза при хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста являются: потребность в начале заместительной почечной терапии в течение первых месяцев жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0); наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (риск смерти 0,66).

Практические рекомендации

1. Признаки маловодия во время беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дисплазия почечной ткани, гипоплазия, мегауретер) являются основанием для наблюдения и обследования

родившихся детей в течение первых месяцев жизни с целью ранней диагностики почечной недостаточности. Рекомендуется мониторирование диуреза, артериального давления, оценка роста и развития, биохимических показателей крови, проведение УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов почек на первом месяце жизни.

2. Проведение заместительной почечной терапии у новорождённых и детей раннего возраста с острой почечной недостаточностью необходимо начинать при сохраняющейся, несмотря на проведение консервативных мероприятий, анурии более 24 часов.

3. В периоде новорожденное™ основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

4. При диспансеризации детей, перенесших острую почечную недостаточность, целесообразно проводить контроль диуреза, мониторинг артериального давления, физического развития, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней и при интеркуррентных заболеваниях), биохимического анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-3 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней и при интеркурентных заболеваниях), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 3-6 месяцев) для оценки периода реабилитации и степени прогрессирования нефропатий.

5. При выявлении заболеваний и пороков развития почек (поликистоз, гипоплазия, дисплазия, кистозная трансформация) у детей неонатального периода правомочно установление диагноза хронической почечной недостаточности уже при рождении.

6. При выявлении хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста для прогнозирования скорости прогрессирования и контроля адекватности терапии целесообразно проводить динамическую оценку нутритивного статуса, физического развития, контроль диуреза, мониторинг артериального давления, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней), биохимического анализа крови (1 раз в 1-2 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-2 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней), паратгормона (1 раз в 2-3 месяца), соматотропного гормона (при решении вопроса о начале лечения рекомбинатным гормоном роста), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 6 месяцев), денситометрии и УЗИ паращитовидных желез при прогрессирующей ренальной остеодистрофии.

7. Снижение скорости клубочковой фильтрации, невозможность обеспечения адекватного роста и развития ребенка, прогрессирующая почечная остеодистрофия у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточности служат критериями тяжести процесса и показаниями к началу заместительной почечной терапии с последующим проведением трансплантации почки.

Список научных работ опубликованных по теме работы

1. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, В.И. Лифшиц, Д.В. Зверев. Причины развития и лечения почечной недостаточности у детей раннего возраста // Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. - С. 85-86.

2. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лифшиц, Х.М. Эмирова, Д.В. Зверев. Почечная недостаточность у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. -С. 107-108.

3. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лифшиц, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасеева, Д.В. Зверев. Особенности терапии почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал "Нефрология и диализ" - М., 2007 г., Том 9, №3. - С. 355-356.

4. А.И. Макулова, В.И. Лифшиц, O.B. Зайцева, Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал «Педиатрия», 2007. - Том 86 (№6). - С. 40-45

5. Большов М.А., Фоктова A.C., Ланская С.Ю., Цизин Г.И., Макулова А.И., Статкус М.А., Бояджян М.Б, Чугунова О.Л. Определение микроэлементов в моче детей с поражением органов мочевой системы //Статья. Материалы XV юбилейного международного Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 423-425. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, C.B. Бельмера).

6. А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова, Д.В. Зверев. Исходы почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста //Статья. Материалы XV юбилейного международного Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 421-122. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, C.B. Бельмера).

7. Чугунова О.Л., Зверев Д.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М. Алгоритм диагностики и лечения новорожденных с хронической болезнью почек // Журнал «Вопросы практической педиатрии» - М., 2006 г., Том 1, №4, - С. 6970. Материалы Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», М., 21-22 ноября 2006 г.

8. Пилютик С.Ф., Музуров А.Л., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Зверев Д. В., Постоянные методы заместительной почечной терапии в лечении детей с почечной недостаточностью Сборник материалов / Пятая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»,- Москва, 25-26 мая 2006. - С. 100-101

9. Зверев Д.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Пилютик С.Ф., Музуров А.Л. Выбор метода заместительной почечной терапии у детей с гемолитико-уремическим синдромом // Сборник материалов/ V Российский конгресс по детской нефрологии.- Воронеж, 19-21 сентября 2006. - С. 84-85.

10. Зверев Д.В., Чугунова O.JI., Макулова А.И., Эмирова Х.М. Алгоритм диагностики и ведения новорожденных с ренальной острой почечной недостаточности. Вопросы практической педиатрии, 2006, т. 1, №4 / Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» - Москва, 21-22 ноября 2006г. - с. 26.

11. Зверев Д.В., Макулова А.И., Лифшиц В.И., Зайцева О.В., Хохлов Е.С., Абасеева Т.Ю., Эмирова Х.М. Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у детей. Педиатрия, 2007, том 86, №6. -С. 45-51.

12. Макулова А.И., Лифшиц В.И., Эмирова Х.М., Зверев Д.В., Абасеева Т.Ю., Музуров А.Л. Заместительная почечная терапия у новорожденных и детей раннего возраста. // Сборник материалов VI международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва 29-30 мая 2008 г. - с. 77.

13. Лифшиц В.И., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Зверев Д.В., Музуров А.Л., Абасеева Т.Ю. Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация -метод выбора ЗПТ у детей с соложненной ОПН. // Сборник материалов VI международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва 29-30 мая 2008 г. - с. 76.

14. Т.Ю.Абасеева, В.И.Лифшиц, А.И.Макулова, Х.М.Эмирова, Т.Е. Панкратенко. Роль продленной вено-венозной гемодиафильтрации в лечении почечной недостаточности у детей раннего возраста. // Сборник материалов «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». - Москва, МОНИКИ 13-15 мая 2009г.- с.З.

Алгоритмы диагностики и лечения почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни

Острая почечная недостаточность

Признак Диагностические мероприятия Терапия

I. Выявление при динамическом наблюдении азотемии и/или олигоанурии (0-6 часов) Тщательный сбор анамнеза Катетеризация мочевого пузыря Контроль диуреза Контроль АД КЩС, биохимический анализ крови Создание охранительного режима Коррекция волемических расстройств Коррекция гипопротеинемии Отмена всех нефротоксичных препаратов

И .А Продолжающаяся олигурия или азотемия при сохраненном диурезе (6-24 часа) УЗИ почек с оценкой ренального кровотока Мониторинг клинических и лабораторных показателей Терапия направлена на поддержание диуреза Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция электролитных и метаболических расстройств

II.Б Сохраняющаяся анурия (6 - 24 часа) УЗИ почек с оценкой ренального кровотока Мониторинг клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и метаболических расстройств Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция доз препаратов по клиренсу креатинина

III. Более 24 часов анурия или олтурия в сочетании с: - Приростом креатанина более 50% в сутки - Артериальной гипертензией - Признаками гипергидратации - Гиперкалиемией > 7 ммоль/л УЗИ почек с оценкой ренального кровотока Мониторинг клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и метаболических расстройств Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция доз препаратов но клиренсу Коррекция артериальной гипертензии Проведение ЗПТ

Хроническая почечная недостаточность

Симптомы ХПН Частота определения Лабораторные показатели Терапевтические мероприятия

Азотемия Биохимический анализ крови 1 раз в 1-2 месяца Расчет скорости кл у бочковой фильтрации Высокий уровень мочевины при сохраненном диурезе При анурии и азотемии Проведение инфузионной терапии,сорбенты Проведение ЗПТ после исключения постреиальной и преренальпой ОПН.

Анемия Определение Нв - 1 раз в 2-4 недели Ферритин, трансферрин, уровень сывороточного железа Ферритин сыворотки менее 100 мкг/л, % насыщения трансферрина менее 20 При нормальном уровне железа и низком Нв Препараты железа (в/в, per os) рЭПО и препараты железа

11арушепия фосфорпо-кальциевого обмена Са, Р, ЩФ - 1 раз в 1-2 месяца ПТГ - 1 раз в 2-3 месяца Произведение Са х Р < 5 ммоль2/л2 ПТГ - нормальный или снижен ПТГ - в 2-4 раза выше нормы ПТГ - выше целевого значения Произведение Са х Р >5 ммольг/л2 ПТГ - нормальный или снижен ПТГ - нормальный или повышен -При высоком уровне Р - При высоком уровне Са Рекомендуемое потребление фосфора 300-400 мг/сут Отменить вит Д, снизить дозу Са-содержащих фосфат-бипдеров Продолжить прием фосфат-бипдеров Увеличить дозу вит Д. Отменить вит Д, перейти на Са- несодержащие фосфат-биндеры Отменить вит Д. Диета с низким содержанием фосфора, увеличить дозу фосфат- бипдеров Са-иесодержащих фосфат-биндеры

Метаболический ацилоз Контроль КЩС 1 раз в 1 месяц ВЕ менее -8,0 -9,0 Назначение ЫаНСОЗ При неконтролируемом ацидозе -ЗПТ

Белково- энергетическая недостаточность Анализ пищевого дневника в течение 3 суток. Оценка нутритивного статуса ] раз в месяц Контроль калиперометрического состава тела, прогностического индекса гипотрофии, нротеинограммы, липидограммы, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов 1 раз в месяц Белок не менее 1,5 г/кг/сут При ПД или ГД у новорожденных Зг/кг/сут, у недоношенных при ПД - 4 г/кг/сут, при ГД - 2,1 г/ кг/сут Каллораж в соответствии с возрастом

Артериальная гипертензия Контроль АД ежедневно до 3 раз в сут. Суточное мониторирование АД при артериальной гипертензии Коррекция иАПФ, БАР при СКФ не менее 30 мл/мин. Отмена иАПФ, БАР при снижении СКФ. БКК при СКФ менее 30 мл/мин. При ЗПТ - назначении иАПФ, БАР, БКК.

Список сокращений и условных обозначений

используемых в диссертации

АД - артериальное давление

АНП - атриальный натрийуретический пептид

АПД - аппаратный перитонеальный диализ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАР - блокаторы рецепторов ангиотензина II

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевой системы

ВПС - врожденный порок сердца

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЗПТ - заместительная почечная терапия

Кг м.т. - кг массы тела

КЩС - кислотно - щелочное сотояние

НПВС - нестероидные противовоспалительные

ОПН - острая почечная недостаточность

ПВВГД - продолженный (продленный) вено-венозный гемодиализ

ПВВГДФ - продолженная (продленная) вено-венозная гемодиафильтрация

ПВВГФ - продолженная (продленная) вено-венозная гемофильтрация

ПД - перитонеальный диализ

ПК - почечный кровоток

ПН - почечная недостаточность

ПТГ - паратиреоидный гормон

РААС - ренин- ангиотензин-альдостероновая система

рЭПО - рекомбинантный эритропоэтин

СЗП - свежезамороженная плазма

СДР - синдром дыхательных расстройств

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТМД - трансмембранное давление

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПО - эритропоэтин

Са - кальций

С1 - хлор

Сг - креатинин

Нв - гемоглобин

Ш - гематокрит

К - калий

Mg - магний

Р - фосфор

Иг - мочевина

Подписано в печать: 08.03.2010 Объем: 1,5 усл. печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № Отпечатано: ИП Гридчин A.A. 121471. г. Москва, ул. Маршала Неделина, д 34 (495)226-08-18

Новорожденные дети имеют ряд морфо-функциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (ПН) [4, 5, 15, 16, 17, 18, 24, 31, 34, 36, 99]. На воздействие таких неблагоприятных факторов как гипоксия, гиповолемия, гипотензия, шок, сепсис организм ребенка отвечает снижением почечной функции (функциональная ПН), которое при отсутствии своевременной коррекции может перейти в ренальную ПН. При этом необходимо помнить, что у новорожденных чаще встречается неолигурическая острая почечная недостаточность, которая при отсутствии должного контроля биохимических показателей часто остается нераспознанной [5, 29]. Консервативное лечение ПН, перешедшей из функциональной в ренальную, предполагает значительное сокращение вводимого объема жидкости. Это затрудняет лечение таких пациентов, в том числе не позволяет обеспечить их нутритивные потребности, что утяжеляет их состояние, и в большинстве случаев приводит к гибели ребенка. Своевременно начатая заместительная почечная терапия (ЗПТ) позволяет проводить лечение в полном объеме [16, 38, 40, 127].

Уровень современного развития медицинских технологий в наше время позволяет не только выхаживать глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, но и проводить ЗПТ у таких детей [40, 56, 90, 108, 148].

Отдельной проблемой неонтологии и педиатрии является выхаживание детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), развившейся в раннем возрасте [143]. Потребность в проведении ЗПТ у таких детей может возникнуть как в раннем неонатальном периоде, так и в течение первых нескольких месяцев, а иногда и лет жизни .

Своевременная коррекция метаболических нарушений позволяет избежать таких грозных осложнений как артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеодистрофия, задержка роста и развития [223] и начать диализ у ребенка в более сохранном состоянии.

Всего несколько лет назад трансплантация почки при тХПН выполнялась только у детей старше 5 лет. В настоящее время эта операция может быть выполнена через несколько месяцев после рождения [63,68,105,166,205,223].

Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных с ОПН и ХПН раннего возраста, нет общепринятых рекомендаций, позволяющих клиницисту четко определить время начала и выбрать метод ЗПТ [223].

Цель работы

Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать стратегию и тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической болезни почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Задачи

• Выявить группы риска по развитию почечной недостаточности у новорожденных и детей первого полугодия жизни

• Определить основные показания к началу заместительной почечной терапии при ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности

• Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни

• Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностью

• Разработать алгоритмы ведения детей раннего возраста с почечной недостаточностью

Научная новизна

На основании клинико-лабораторных данных определена тактика ведения пациентов раннего возраста с почечной недостаточностью, сформулированы прогностические критерии исхода.

Разработан алгоритм ведения детей раннего возраста с ОПН и ХПН.

Впервые определены показания к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни при ОПН и ХПН.

Определена тактика ведения детей раннего возраста с хронической болезнью почек в стадии ХПН на фоне пороков развития мочевой системы, позволяющая прогнозировать длительную реабилитацию пациентов (диализ с последующей трансплантацией). Комплексное ведение детей с ХПН включает: адекватную нутритивную поддержку, медикаментозное лечение, заместительную почечную терапию (перитонеиальный и гемодиализ, продленную вено-венозную гемо(диа) фильтрацию).

Практическая значимость

Определены группы риска по развитию почечной недостаточности и разработаны факторы неблагоприятного прогноза для детей первых месяцев жизни с острой и хронической почечной недостаточностью

Выделены четкие показания к началу заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с ОПН и ХПН.

Разработаны алгоритмы терапевтического ведения новорожденных и детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью.

Рекомендуемая стратегия позволяет ребенку не только дожить до трансплантации (ранее дети были лишены такой возможности), но и избежать развития тяжелых осложнений, таких как выраженная гипотрофия, задержка психомоторного развития, анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия с последующим развитием сердечной недостаточности, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Наличие данных осложнений существенно ухудшало прогноз, ограничивало возможности трансплантологов, повышало интра- и послеоперационную летальность, ухудшало качество жизни пациентов после трансплантации. ч

выводы

1. К группе риска по развитию острой почечной недостаточности относятся: новорожденные и дети первых месяцев жизни, перенесшие гипоксию и/или развившие генерализованный инфекционный процесс, синдром полиорганной недостаточности на фоне пороков развития. Поликистоз ювенильного типа, двусторонние гипоплазии и множественные пороки развития органов и систем являются наиболее частыми причинами терминальной стадии хронической почечной недостаточности в раннем возрасте.

2. Острая почечная недостаточность выявлена у 47% детей первых 6 месяцев жизни, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии и имевших летальный исход. В 70,2% случаев из них ОПН сохранялась до момента гибели.

3. Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных являются: анурия более суток или олигурия в сочетании с гипергидратацией; ежесуточным приростом креатинина более, чем на 50% в течение 1-3 суток от момента начала острой почечной недостаточности; гиперкалиемией (>7 ммоль/л). Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью являются: анурия более суток при отсутствии ответа на консервативные мероприятия (исключение постренальной острой почечной недостаточности, коррекция волемических нарушений под контролем центрального венозного давления, отмена нефротоксичных препаратов); ежесуточный прирост креатинина и высокие темпы снижения скорости клубочковой фильтрации; невозможность обеспечить адекватный рост и развитие ребенка.

4. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

5. Потребность в кардиотонической поддержке, недоношенность, сепсис, выраженный отечный синдром являются предикторами неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первого полугодия жизни с острой почечной недостаточностью (р<0,05 и р<0,01). Факторами неблагоприятного прогноза при хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста являются: потребность в начале заместительной почечной терапии в течение первых месяцев жизни (риск неблагоприятного исхода 3,0); наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (риск смерти 0,66).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Признаки маловодия во время беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дисплазия почечной ткани, гипоплазия, мегауретер) являются основанием для наблюдения и обследования родившихся детей в течение первых месяцев жизни с целью ранней диагностики почечной недостаточности. Рекомендуется мониторирование диуреза, артериального давления, оценка роста и развития, биохимических показателей крови, проведение УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов почек на первом месяце жизни.

2. Проведение заместительной почечной терапии у новорождённых и детей раннего возраста с острой почечной недостаточностью необходимо начинать при сохраняющейся, несмотря на проведение консервативных мероприятий, анурии более 24 часов.

3. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

4. При диспансеризации детей, перенесших острую почечную недостаточность, целесообразно проводить контроль диуреза, мониторинг артериального давления, физического развития, клинического анализакрови (1 разв 14-30днейиприинтеркуррентных заболеваниях), биохимического анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-3 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней и при интеркурентных заболеваниях), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 3-6 месяцев) для оценки периода реабилитации и степени прогрессирования нефропатий.

5. При выявлении заболеваний и пороков развития почек (поликистоз, гипоплазия, дисплазия, кистозная трансформация) у детей неонатального периода правомочно установление диагноза хронической почечной недостаточности уже при рождении.

6. При выявлении хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста для прогнозирования скорости прогрессировать и контроля адекватности терапии целесообразно проводить динамическую оценку нутритивного статуса, физического развития, контроль диуреза, мониторинг артериального давления, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней), биохимического анализа крови (1 раз в 1-2 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-2 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней), паратгормона (1 раз в 2-3 месяца), соматотропного гормона (при решении вопроса о начале лечения рекомбинатным гормоном роста), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 6 месяцев), денситометрии и УЗИ паращитовидных желез при прогрессирующей ренальной остеодистрофии.

7. Снижение скорости клубочковой фильтрации, невозможность обеспечения адекватного роста и развития ребенка, прогрессирующая почечная остеодистрофия у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточности служат критериями тяжести процесса и показаниями к началу заместительной почечной терапии с последующим проведением трансплантации почки.