Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка здоровья их детей

На правах, рукописи

и-

0 3 СЕН 2009

Супрун Стефания Викторовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АНЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ИХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск - 2009

003476312

Работа выполнена в Хабаровском филиале Учреждения Российской Академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - НИИ охраны материнства и детства

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук

профессор Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты:

1. Манчук В.Т., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, директор ГУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера

2. Сиротина З.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии и неонатологии ФПК и ППС ДВГМУ, заслуженный врач РФ

3. Чижова Г.В., д.м.н., профессор, проректор по НИР ГОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения», зав. кафедрой акушерства и гинекологии, заслуженный врач РФ

Ведущая организация:

Владивостокский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_200 _г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 46

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АРХ - аномально расположенная хорда

(3-ЛП — Р-липопротеиды

ДТС - дисплазия тазобедренных суставов

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС- железодефицитные состояния

ЖНС - железонасыщенные состояния

ИБП-интегральный балльный показатель

ИТ — индекс трансформации

ИФА - иммуноферментный анализ

ЙДС — йоддефицитные состояния

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина железом

Кчм - коэффициент чувствительности к металлам

ЛАС - латентное анемическое состояние

ЛДЖ - латентный дефицит железа

ЛЖСС - латентная железосвязывшощая способность

МНС - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСУ — средний объем эритроцитов

МЭ - микроэлемент

НСГ - нейросонограмма

НОО — незаращение овального окна

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ПКТ - показатель компенсаторной трансформации

ППНС - перинатальное поражение нервной системы

ПСМ - показатель стабильности мембран

САА - сидероахрестическая анемия

СРО — свободнорадикальное окисление

СПР - свободно-радикальные процессы

СТД - соединительнотканная дисплазия

сТ4 — свободный Т4

ТЗ -трийодтиронин

Т4 — общий тироксин

ТТГ — тиреотропин

ФЭЭ - фармако-экономическая эффективность ХМЛ — хемилюминесцентный метод ЩЖ — щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Состояние здоровья женщин и детей является барометром социального благополучия общества в настоящем и будущем. Течение беременности и родов в большей мере определяет рождение здорового или больного ребенка. При сохраняющихся высоких показателях заболеваемости экстрагенитальной патологией во время беременности, наиболее часто встречаются анемические состояния (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2006, Суханова Л.П., 2007, Ренате Хух, Кристиан Брейманн, 2007).

По данным Хабаровского краевого статистического управления (Основные показатели здоровья населения ..., Хабаровск, 1998-2008 гг.) за последние 17 лет отмечается рост частоты анемий у беременных женщин в 2 раза: в 1991 г. -18 %, в 2007 г. - 35,3%. Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,2 раза: 1991 г. - 55,4700 (на 1 000 родов), 2007 г. - 230,07м. Это означает, что большинство родившихся детей внутриутробно страдают от гипоксического синдрома, что подтверждается в том числе заболеваемостью анемией детей первого года, проживающих в Хабаровском крае (за последние 15 лет частота анемий увеличилась на 13,07оо). Поэтому важность изучения проблемы, связанной с анемическими состояниями в целом, а у беременных женщин и их детей в частности, не вызывает сомнения.

По литературным данным беременность достаточно часто сопровождается анемическим синдромом, преимущественно железодефицитной формой (ЖДА). Разные авторы дают различный процент ЖДА у беременных от 20 до 70-90 % (Дворецкий Л.И, 1998, 2002, Лосева М.И. и соавт., 2000, Воробьев ПЛ., 2001, Воронцов И.М., 2001, Дурягина С.Г., Абакумова Р.И., 2001, Page N.M. et all, 1999, Choi Jong Weon et all, 2000, Сулейманова И.Г., 2006, Коноводова E.H., 2008, Pathak P. et all, 2007). Такие разночтивые данные свидетельствуют о различных причинах анемических состояний в разных регионах проживания.

Приамурье имеет свою биогеохимическую характеристику, связанную с наличием природных зон рудоконцентраций микроэлементов, в том числе эссенци-альных, в сочетании с их вторичными ареалами и потоками рассеивания вследствие трансагрессии загрязнителей с водой и воздухом. Основными особенностями Приамурского региона являются повышенные содержания железа, марганца и недостаток йода, селена в окружающей среде. В результате техногенного загрязнения отмечается превышение ПДК таких микроэлементов как цинк, медь, кадмий, свинец, ртуть, бериллий, никель, хром и др. (Кашин В.К., 1987, Кулаков В.В.,1990, О состоянии и об охране окружающей среды Хабаровского края: государственный доклад, 2005, 2006, 2007 гг., Косых Н.Э. и др., 2008). Естественно предположить, что вышеуказанное экологическое своеобразие региона сказывается на функциональном состоянии ряда органов и систем организма, особенно у критических групп населения - беременные женщины, дети раннего возраста (Студеникин М.Я, Ефимова A.A., 1998, Пестрикова Т.Ю., 1998, Щеплягина Л.А. и др., 2001,2005, Серов В.Н. и соавт., 2004, 2005,Сиротина З.В. и др., 2006, 2008, Сенькевич O.A. и др., 2006, 2008). Система красной крови наиболее чувствительна к нарушениям микроэлементного статуса в организме человека. Остается малоизученным вопрос о патогенезе анемических состояний в регионах с повышенным содержанием железа.

Возникающие при беременности микроэлементные дисбалансные изменения могут приводить к токсическому действию ряда эссенциапьных металлов (железо, свинец, ртуть, никель, кадмий и др.). Их влияние на плод и новорожденного усиливается в связи со способностью плаценты кумулировать микроэлементы, в дальнейшем обеспеченность ими происходит непосредственно через молоко матери, как основной путь поступления к ребенку раннего возраста (Смоляр В.И., 1989 г., Авцын

A.П., 1991 г., Агаджанян H.A., Скальный A.B., 2001, Скальный A.B., Рудаков И.А., 2004, Панченко Л.Ф. и' др., 2004, Козинец Г.И. и др., 2004, 2006, Ишутина H.A., 2006, 2008, Зайчик, Чурилов Л.П., 2007). Известно, например, что дефицит йода в окружающей среде приводит к йодцефицитным заболеваниям (ЙДЗ), спектр которых достаточно широк и выражается патологией щитовидной железы, анемией, нарушением репродуктивной функции. Анемическое состояние является довольно частым и серьезным осложнением беременности при различных нарушения функций щитовидной железы (Шехтман М.М., 1982, 1997, 1999, 2001, Касаткина Э.П., 1997, Велданова М.В., Скальный A.B., 2001, Захарченко Р.В., 2004, Апресян C.B., Радзинский В.Е., 2009). Результатом дефицита селена, избытка железа в окружающей среде, следовательно, и в организме человека, может быть дестабилизация мембран клеток через нарушения преимущественно липидно-белковых структур, свободно-радикального окисления (СРО), его составной части - глутатионовой системы в общем (щитовидная железа, почки, т.д.) и эритроцитов, в частности (Владимиров Ю.А., 1992, 2000,2001, Вощенко, A.B., 1998, Фархутдинов P.P. и др., 2001, Голубкина H.A. и др., 2002, Тутельян В.А., 2002, Оковитый C.B., 2003, Петухов

B.И., 2006). Даже минимальные изменения могут привести к дисфункции мембран эритроцитов, развитию гипоксии и соответственно анемического синдрома.

Таким образом, своеобразие комплекса факторов природной среды может быть одной из причин формирования анемических состояний у беременных женщин и детей. Наличие дисбалансных состояний нарушает функционирование системы эритрона в результате интегрального воздействия факторов внешней среды, которые реализуются через изменения компенсаторно-приспособительных реакций.

Несмотря на историческую давность и многообразие подходов к изучению проблем, связанных с анемическими состояниями, отмечается не только рост данного заболевания, но и малая эффективность традиционных схем лечения. Большое внимание уделяется преимущественно железодефицитным анемиям различной этиологии. Крайне редко и разрозненно встречаются исследования, проводимые с учетом экологических аспектов и биогеохимических особенностей регионов проживания. Дефицит таких эссенциапьных микроэлементов как йод, селен, избыток марганца, цинка, железа и дисбаланс других элементов, прямо или косвенно влияющих на эритропоэз, позволяют предположить сложный механизм нарушения гемоглобинобразования, приводящего к гипоксии клеток у беременных женщин и плода, за счет изменений клеточных мембран, СРО, гормонального и витаминного статуса крови.

В акушерско-педиатрической практике широко используются различные препараты железа для коррекции анемий. Учитывая полиэтиологичность развития анемичных состояний в условиях конкретной экосистемы Приамурья, изучение некоторых этиопатогенетических факторов позволит обосновать необходимость до-

полнительной диагностики и коррекции выявленных нарушений, выработать четкие показания для комплексного лечения и профилактики анемических состояний у беременных женщин и детей.

Цель исследования:

Изучить клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин, оценить состояние здоровья их детей и разработать научно обоснованную программу по оптимизации схем диагностики и лечения (на примере Приамурского региона).

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности анемических состояний у беременных женщин и детей, проживающих в условиях Приамурья.

2. Определить клинико-лабораторные особенности анемических состояний у женщин в период беременности на основе морфологических и биохимических сопоставлений как факторов антенатального риска развития патологии у детей.

3. Выявить влияние микроэлементного и свободно-радикального дисбаланса на формирование анемических состояний у беременных женщин, течение и исход беременности.

4. Оптимизировать схемы профилактики и лечения анемических состояний у беременных женщин и на этой основе определить эффективность профилактики заболеваний у детей.

5. Разработать прогностические критерии риска развития соматической патологии у детей раннего возраста на основании анализа клинико-диагностических показателей периферического звена эритрона у женщин при беременности.

6. Оценить состояние здоровья детей раннего возраста, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности.

Научная новизна

Разработана комплексная программа диагностики анемических состояний, основанная на использовании показателей гемограммы, ферродинамики (основных фондов метаболизма железа - функционального, транспортного и запасного), микроэлементного состава крови с учетом срока беременности. Изучена региональная структура анемических состояний у беременных женщин Приамурья, одной из особенностей которой является относительно высокий процент сидероахрестических (железонасыщенных) анемий (36,5%).

Исследованы морфологические особенности эритроцитов у женщин Приамурья вне беременности и у беременных, в том числе при анемических состояниях, которые характеризуются наличием признаков функционального напряжения периферического звена эритрона даже у женщин детородного возраста вне беременности (снижение количества дискоцитов, показателя компенсации трансформации, повышение индекса трансформации). А в период беременности указанные изменения еще более выражены и сопровождаются увеличением числа переходных форм эритроцитов за счет сфероидов, повышением содержания р-липопротеидов. Установлены своеобразие архитектоники эритроцитов и пути обратимой трансформации дискоцитов в зависимости от характера анемических состояний. Отмечено увеличение числа стоматоцитов при железодефицитном варианте анемий (стоматоцитар-ный путь), эхиноцитов и стоматоцитов - при сидероахрестических анемиях (сме-

шанный путь с преобладанием эхиноцитарного) на фоне однонаправленных изменений ферродинамики крови при всех вариантах анемических состояний, нарушения белкового и липидного обмена, более выраженных при железодефицитных вариантах патологии.

Доказана полиэтиологичность развития анемичных состояний у беременных, связанная не только с дефицитом железа в организме женщины, но и изменениями содержания других микроэлементов - снижением йодидов в цельной крови, селена, меди преимущественно в форменных элементах крови, повышение концентрации марганца, лития в форменных элементах и в сыворотке крови.

Выявлена взаимосвязь микроэлементного дисбаланса крови и состояния неспецифической резистентности в организме беременной женщины. Установленные нами угнетение антиоксцдантной защиты, в том числе глутатионового звена, и де-компенсированная активация системного свободно-радикального окисления определяют патогенетическое значение этих изменений в формировании анемических состояний, дестабилизацию мембранных структур клеток, в том числе эритроцитов у женщин в период беременности.

Полученные нами данные по оценке состояния мембран эритроцитов, чувствительности к некоторым микроэлементам (Pb, Mn, Zn, Ni) являются приоритетными и подтверждают их участие в формировании анемических состояний у беременных женщин через повреждение клеточных структур красной крови. Проводимые исследования у беременных по изменению архитектоники эритроцитов под воздействием таких трансформирующих агентов как тяжелые металлы (Pb, Mn, Zn, Ni) in vitro и расчет коэффициентов чувствительности мембран эритроцитов к данным микроэлементам показали повышенную чувствительность клеток, более выраженную к свинцу и никелю, относящимся к группе токсических. Данные подтверждены патентом на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08 «Способ определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов».

Определена эффективность научно-обоснованных схем лечения анемических состояний у беременных женщин с коррекцией микроэлементной недостаточности и дисбаланса свободно-радикального окисления с различных позиций: клинической, фармако-экономической и социальной. При проведении данного исследования использован новый методологический подход в оценке клинической эффективности комплексной терапии, основанный на разработанном нами интегральном бальном показателе (ИБП).

Доказано, что анемические состояния у беременных Приамурья сопровождаются наличием дефицита йодидов крови у 91,6% женщин. Назначение суточной потребности йода в виде 200 мкг не полностью решает вопрос коррекции дефицита йода у беременных женщин. Обоснована необходимость дополнительного включения в комплексное лечение анемических состояний йодсодержащего продукта природного энтеросорбента «Ламифарэна». Полученные данные оформлены в виде патента на изобретение № 2275922 РФ от 10.05.2006г. «Способ лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин».

Разработаны прогностические сценарии и создана оригинальная медико-математическая модель формирования и развития ряда соматической патологии у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с использованием ком-

плекса диагностических показателей, характеризующих периферическое звено эри-трона у женщин на ранних сроках беременности и в динамике наблюдений.

Впервые проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей первого года жизни, родившихся от женщин с анемическими состояниями во время беременности, получавших и не получавших дополнительно к традиционной терапии коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса. Доказано, что при адекватном индивидуальном подходе к диагностике и лечению различных вариантов анемических состояний у женщин в период беременности возможно достижение более высокой частоты благоприятных исходов по данным физического, нервно-психического развития и общей резистентности у их детей.

Практическая значимость

1. Изучены региональные особенности функционального состояния системы «эритрон», на основании которого разработан алгоритм диагностики анемических дефицитных состояний у беременных женщин в различные сроки гестации. Использование полученных данных способствует ранней диагностике явных и скрытых форм анемий и своевременному назначению лечения.

2. На основании изученных причин формирований анемических дефицитных состояний у беременных женщин научно обоснованы методы профилактики и лечения данной патологии, что позволяет использовать конкретные, патогенетически обоснованные схемы коррекции микроэлементной недостаточности и нарушений процессов свободно-радикального окисления, и таким образом улучшить эффективность терапии.

3. Предложены прогностические сценарии развития соматической патологии (ЖДС, атопический дерматит, микробиоценоз кишечника, ДТБС, кривошея) у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с учетом выявленных отклонений в показателях периферического звена эритрона. Регулярное наблюдение за беременными, расчет коэффициентов в ранние периоды обследования женщин и в динамике позволяют сделать заключение в виде благоприятного и неблагоприятного прогноза наиболее часто встречающейся нозологии у детей раннего возраста.

4. Разработана и предложена научно обоснованная программа ведения беременных женщин с анемическими состояниями в условиях женских консультаций. Наблюдение соответственно данной программе позволит снизить показатели заболеваемости по изучаемой проблеме, уменьшить число осложнений во время беременности и родов, улучшить состояние здоровья детей.

Положения, выносимые на защиту 1. Анемические состояния являются экозависимой патологией. У всех беременных женщин и их детей наблюдается дефицит йодидов, снижение концентрации селена, меди, дисбаланс кобальта, лития, марганца в форменных элементах и сыворотке крови, определяющие и функциональные изменения в работе щитовидной железы. Эти данные позволяют отнести анемические состояния к полимикроэлементозам.

2. Установленное снижение активности антиоксидантной системы и деком-пенсированная активация свободно-радикальных процессов являются одним из основных патогенетических механизмов в формировании анемических состояний у

беременных женщин и приводят к изменению клеточных мембран эритроцитов, более выраженных при развитии железодефицитных анемий.

3. Выявленный микроэлементный дисбаланс крови у всех беременных женщин, нарушение функций свободно-радикального окисления, белкового и липидно-го обменов способствуют напряжению периферического звена эритрона, что выражается в снижении количества дискоцитов, повышении переходных и деструктивных форм эритроцитов, изменении чувствительности их мембран к тяжелым металлам. Для двух основных вариантов анемических состояний характерны два различных пути трансформации дискоцитов: для железодефицитных анемий - стоматоци-тарный; для сидероахрестических анемий - смешанный с преобладанием эхиноци-тарного.

4. Своевременная диагностика анемических состояний во время беременности и проводимое научно обоснованное лечение, предусматривающее коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса (препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами) дополнительно к стандартной ферротерапии, более благоприятно сказывается на общем состоянии здоровья детей. Показатели физического, нервно-психического развития и общей резистентности у детей, матери которых во время беременности получают комплексное лечение в зависимости от вариантов анемий (железодефицитных и желе-зонасыщенных), достоверно выше, чем в группе сравнения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на городской научно-практической конференции «Роль современных технологий в практике врача акушера-гинеколога» (Хабаровск, 2002 г.); IV и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002 и 2006 гг.); Международном Форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003 г.); региональной научно-практической конференции «Города дальнего Востока: экология и жизнь человека» (Хабаровск, 2003); XXVIII Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В.Золотова (Хабаровск, 2003); I съезде микроэлементологов России (Москва, 2004); заседании координационно-экспертного совета «За здоровую Россию» (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); съезде педиатров (Москва, 2005); заседании проблемной комиссии в рамках 11-го Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005); заседании круглого стола «Стандарты лечения ЖДА» (Хабаровск, 2005); V международном конгрессе «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения», секции педиатрии и неонатологии в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Хабаровск, 2006); The 3rd International Symposium FESTEM (Federation of European Societies on Trace Elements and Minerals) Santiago de Compostela, SPAIN - 16th- 19th May 2007; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в ДВФО» (Хабаровск, 2007); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы

оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008); 3-ем Дальневосточном Международном экономическом Форуме (Хабаровск, 2008).

Результаты исследований были представлены на международных выставках и удостоены;

за разработку «Способа лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин»:

- Диплома в номинации «Лучший инновационный проект в области здравоохранения» (XII международная выставка-конгресс «Высокие технологии, инновации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);

- Диплома за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XII международной выставке-конгрессе «Высокие технологии, инновации, инвестиции» (XII международная выставка-конгресс «Высокие технологии, инновации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);

- Диплома VIII Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);

- Диплома Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (XII Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.);

- Диплома почтения и благодарности за активное участие в организации и проведения Салона (XII Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.);

за разработку «Способа определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов»:

- Серебряной медали и диплома VIII Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);

- Серебряной медали и диплома 2 степени XV международной выставки-конгресса «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.);

- Похвального листа за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XV международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.).

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий клиники института, МУЗ «Родильный дом № 2 отдела здравоохранения администрации г.Хабаровска, женская консультация №2». Материалы работы стали составной частью (глава 3) пособия для врачей «Использование геля «Ламифарэн» в качестве диетического и лечебно-профилактического питания при соматических заболеваниях, интоксикации свинцом, иммунодефицитных состояниях» (Москва, 2006). Получены 2 патента на изобретения, 3 свидетельства на рационализаторские предложения, разработаны методические рекомендации «Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей Приамурья 1-17 лет», которые также внедрены в работу ЛПУ г. Хабаровска и Хабаровского края.

Работа выполнена в рамках темы НИР «Клинико-лабораторные особенности анемических состояний у беременных женщин и детей раннего возраста в условиях дисбаланса микроэлементов» (№ гос. регистрации 01.20.02 16521), гранта ФЦНТП "Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении" - «Иоддефицитные состояния у беременных женщин и детей в экологических условиях Приамурья», 1999-2001 гг. (№ гос. регистрации 01.9.90 001153), явилась фрагментом темы НИР «Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста Дальневосточного региона с экологических и донозологических позиций» (№ гос. регистрации 01.9.20 015930). Научно-исследовательская работа вошла в Краевую программу «Здоровье населения» Министерства экономического развития и внешних связей Правительства Хабаровского края и была удостоена гранта Краевого конкурса научно-технических проектов и разработок «Изучение среды обитания жителей Хабаровского края», 2002 г. (№ гос. регистрации 01.2.00 312424); в Краевую целевую программу «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2002-2006 годы» (утв. № 311 от 28.06.2002 года), «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2008-2012 годы» (утв. № 668-р от 27.11.2007 г.). На основании Государственного контракта № 15-И-58 от 23 мая 2008 г. на выполнение НИОКР для государственных нужд Хабаровского края проводятся исследования по теме: «Создание системы контроля и коррекции микроэлементного дисбаланса как условие формирования здоровьесбе-регающей среды у беременных женщин и детей, проживающих в Хабаровском крае». Разработки диссертации, представленные в виде проекта, признаны победителем программы "Старт-2008", проводимой Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (г. Москва) стали основанием для создания медицинского центра «Эколаб», где проводятся исследования по оценке и коррекции влияния экологических факторов на организм (здоровье) человека посредством определения чувствительности клеточных мембран.

Данные исследований используются в педагогической работе кафедры детских болезней педиатрического факультета Дальневосточного государственного медицинского университета на практических занятиях и в лекциях при прохождении тематических циклов для студентов 4-6 курсов.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 304 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 71 рисунком. Библиографический указатель включает 387 работ цитируемых автором, из них 262 на русском языке и 125 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование выполнялось по разработанной концептуальной схеме оценки формирования анемических состояний в условиях микроэлементного дисбаланса окружающей среды. Основная часть настоящей работы проводилась на базе клиники ИОМиД СО РАМН в 1997-2000 гг. (директор член-корр., д.м.н. В.К.Козлов) и МУЗ, родильного дома № 2 отдела здравоохранения администрации г.Хабаровска в

2001-2006 гг. (главный врач Г.Д.Зайцева, заведующая женской консультацией № 2 О.Н.Морозова). В проспективное когортное исследование включили 549 беременных (из 630 человек, обратившихся к врачам акушерам-гинекологам) и 31 женщина вне беременности (из 80 женщин детородного возраста, не имеющих хронических заболеваний, практически здоровых на момент обследования). Первичное обследование женщин проводилось одновременно с оформлением специально разработанной карты.

Клиническая характеристика беременных включала паспортные данные, данные социального, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности. В группы наблюдения были взяты преимущественно городские жительницы (90,4%) и проживающие в пригороде г. Хабаровска (9,6%). Уделялось внимание профессиональным вредностям, вредным привычкам до и во время беременности. Только 8,9% из взятых на учет можно было считать практически здоровыми. Наиболее часто встречались проблемы с желудочно-кишечным трактом (44%), сердечно-сосудистой системой (42,5%), патология мочевыделительных органов (28,4%), щитовидной железы (23,5%), отягощенный агшергологический анамнез (24,9%). Только 12,4% обследованных знали о факте наличия анемии до беременности. У 10,5% женщин в анамнезе отмечались различные кровотечения (носовые, гинекологические, желудочно-кишечные). Отягощенный акушерско-гинекологичес-кий анамнез отмечен у 70,5% человек. Настоящая беременность у 44% женщин была первой, у 39,9% - вторая и третья, у 16,1% - четвертая и более. Первородящие беременные составили основную часть наблюдаемых женщин - 88,1%, повторнородящие— 11,9%.

Обследования женщин проводились на ранних сроках беременности и в динамике (16-24 недели, 28-32 недели, 34-38 недель). Для постановки диагноза анемических состояний были использованы диагностические программы: 1) минимальная (скрининговая): анамнез, клинический анализ крови; 2) максимальная (эритроцито-метрия, определение Ре, ОЖСС, ферритина, % насыщения трансферрина в сыворотке крови); 3) углубленная (трансформация эритроцитов, определение показателей свободно-радикального окисления, микроэлементного, тиреоидного статусов крови). Основными критериями диагностики анемических состояний при беременности были взяты показатели гемоглобина (НЬ) менее 115-110 г/л в зависимости от триместра беременности, снижение сывороточного Ре менее 12 мкмоль/л, сывороточного ферритина менее 15 мкг/л при железодефицитном характере заболевания. Диагноз железонасыщенных состояний ставился при таких же показателях гемоглобина, но содержание сывороточного Ие превышало 12 мкмоль/л, сывороточного ферритина - 15 мкг/л. Используя указанные величины, все наблюдаемые беременные были разделены на 5 групп в зависимости от данных красной крови и обмена железа: 1 - группа сравнения (контроля) - показатели гемограммы и ферродинами-ки соответствовали норме), 2 - латентное анемическое состояние (ЛАС) - предане-мия железонасыщенная, 3 - сидероахрестическая анемия (САА) - железонасыщен-ная, 4 - скрытый, латентный дефицит железа (ЛДЖ) - преданемия, 5 - железодефи-цитная анемия (ЖДА). Группу сравнения вне беременности (6 группа) составила 31 молодая женщина, не имеющая хронических заболеваний, практически здоровая на момент обследования.

Оценка состояния здоровья и группировка детей проводились в зависимости от форм анемических состояний, которые перенесли их матери во время беременности. В группу регулярно наблюдавшихся и обследованных по предложенному алгоритму диагностики вошло 116 человек. Из них 13 детей родились от матерей, перенесших ЖНС, 42 ребенка от женщин с ЖДС и 31 ребенок от матерей со смешанным вариантом анемических состояний, т.е. за период беременности женщина перенесла ЖНС и ЖДС и получала схемы лечения соответственно выявленным изменениям. Для сравнения были проведены ретроспективные когортные исследования по оценке состояния здоровья детей (30 человек), матери которых перенесли анемические состояния во время беременности, без уточнения характера заболевания. Лечение получали в виде препаратов железа, короткими курсами.

Состояние здоровья детей оценивалось в определенные возрастные периоды (1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год) по результатам физического, нервно-психического развития, соматического статуса. В указанные сроки проводились антропометрические измерения, был определен морфологический тип и гармоничность физического развития ребенка. Оценка нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста проводилась с учетом классификации перинатальных поражений нервной системы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и вариантов гипок-сически-ишемических энцефалопатий, соответственно Приказу МЗ и CP РФ № 307 от 28.04.2007. Уровень острой и хронической заболеваемости определялся в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра. Кроме наблюдения по разработанной карте-схеме проанализированы показатели гемограммы и ферродинамики с целью диагностики анемических состояний у детей в зависимости отданной патологии у матери во время беременности.

Из лабораторно-диагностических методов обследования при постановке на учет беременных женщин первым анализом из минимальной (скрининговой) диагностической программы проводился общий клинический анализ крови в полном объеме по общепринятым методикам. Использовался унифицированный микроскопический метод эритроцитометрии с помощью окуляр-микрометра для определения размеров эритроцитов. Наряду с обычным гемоцитологическим обследованием использовался количественный метод определения трансформации эритроцитов в нативном мазке под световым микроскопом. Способ позволил при минимуме применяемых реактивов получить максимум информации морфологического спектра Положительным является использование малого количества крови для постановки реакции. Визуализация цитологических изменений морфологии клеток регистрировалась в виде показателей трансформации (спонтанной и при воздействии солей тяжелых металлов in vitro), вычислении их индексов. Усовершенствование данного метода подтверждено рационализаторским предложением № 2052 от 01.02.01 и патентом на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08.

Забор крови и выполнение исследований проводилось с четким соблюдением методик. Для определения сывороточного железа и ОЖСС использовались наборы «ЖЕЛЕЗО-НОВО» (Вектор Бест, Россия), иммуноферментный набор для количественного определения ферритина в сыворотке (кат. Номер 416-6005 (ORG FE), ЗАО БиоХимМак - ORGenTec Diagnostika GmbH) на основе принципа непрямого твер-

дофазного ИФА (ELISA). Использовались расчетные показатели: коэффициент (%) насыщения трансферрина железом, латентная железосвязывающая способность сыворотки крови. Определение микроэлементов проводилось в сыворотке и форменных элементах крови (мкмоль/л) методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре марки «Z-9000» фирмы "Hitachi" (Japan).Определение концентрации йодидов в цельной крови проводилось потенциометрическим методом с использованием мембранных ионно-селективных электродов (фирмы "Crytur", Чехия). По усовершенствованию данного метода было зарегистрировано 2 рационализаторских предложения: № 2053 от 01.02.01 и №2059 от 16.02.01. Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, св.Т4, ТТГ ), определялись в сыворотке крови иммуннофлюоресцент-ным (ИФА) методом с использованием тест-наборов "Déifia" фирмы "Wallac" (Финляндия) на спектрофлюориметре "Arcus" фирмы "LKB" (Швеция).

Для интегральной оценки процессов свободно-радикального окисления применяли хемилюминесцентный метод (ХМЛ) на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER». Исследовали спонтанную и индуцированную Fe2+ XMJI с определением светосуммы за 1 мин. спонтанной XMJI (S сп.), величина которой коррелирует с интенсивностью свободнорадикальных процессов; максимума быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосуммы за 2 мин. индуцированной XMJI (S инд. 1 ), отражающую скорость образования перекисных радикалов. Кинетику ХМЛ, инициированную Н202 в присутствии люминола анализировали по двум параметрам: максимуму свечения (Н), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению, и светосумме за 2 мин. ХМЛ (S инд.2), величина которой свидетельствует об активности антиоксидантной защиты. Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab».

* Примечание: лабораторные исследования по ХМЛ выполнялись на базе биохимического отдела ЦНИЛ ДВГМУ (зав. дм.н., проф. С.С.Тимошин).

Определение концентрации глутатиона (общего, восстановленного и окисленного), как звена СРП, в плазме крови проводилось методом, основанном на определении восстановленного глутатиона йодноватокислым калием, который окисляет цис-теин, входящий в состав данного фермента (Вощенко A.B., 1998).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере и включала практически весь спектр классических статистических методов (программы «Excel 2003», «Statistica», версия 6) с применением F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критериев Манна-Уитни, максимум правдоподобия, регрессионного, дискриминантного, факторного анализов и методов описательной статистики (корреляции Пирсона, среднего значения, стандартного отклонения, стандартной ошибки, медианы, квантилей и др.) (Зайцев В.М. и соавт., 2003, Боровиков В., 2003, Реброва О.Ю., 2006, Халафян A.A., 2007, Вуколов Э.А., 2004, 2008).

Результаты исследования и их обсуждение Динамика состояния здоровья беременных женщин и детей Приамурья

Одной из наиболее часто встречающихся патологий беременных являются анемические состояния, которые остаются серьезной проблемой в акушерстве и как ее

следствие в педиатрии. Проведенный мониторинг распространенности анемией у беременных по данным статистического управления Хабаровского края показал, что за последние 17 лет частота анемий возросла почти в 2 раза (1991 г.— 18% женщин к числу закончивших беременность, 2007 г.- 35,3%). Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,2 раза (1991 г.- 55,4°/оо на 1000 родов, 2007 г-230,070o). В ходе проведенного анализа заболеваемости анемическими состояниями детей Хабаровского края в возрасте до 1 года за последние 15 лет выявлено увеличение показателей на 13,07«,: 1993 г.- 54,8700 (на 1000 детей), 2007 г.- 67,8°/«,, что значительно выше данных Всероссийской диспансеризации. Несмотря на высокую частоту анемических состояний во время беременности, лечебные мероприятия дали определенные результаты, что выразилось в снижении кривой показателей, характеризующих осложненное течение родов, а также частоту анемий у детей первого года жизни в целом по сравнению с частотой анемий у беременных. С помощью корреляционного анализа нами установлена достоверная прямая направленность взаимосвязи между частотой анемий у детей первого года жизни, частотой анемических состояний во время беременности и родов у женщин, проживающих на территории Хабаровского края. Сильная связь выявлена между частотой анемий у беременных женщин и осложнивших роды (г= +0,88), частотой анемий у детей (г= +0,73) и средней степени силы между частотой анемий, осложнивших роды, и частотой анемий у детей (г= +0,56). Подобный анализ необходим для выявления возможных факторов, отрицательно влияющих на состояние репродуктивного здоровья женщин, детей и здоровья населения в целом, оценки результативности лечебно-профилактических мероприятий, различных экологических ситуаций и биогеохимических особенностей.

Одна из проблем анемических состояний связанаиии с тем, что их выявление проводится преимущественно по гемоглобину, значительно реже определяется сывороточное железо и ферритин. Это приводит к гиподиагностике латентного анемического состояния и невозможности определения структуры и характера заболеваемости в полном объеме. С целью более точного вьивления структуры анемических состояний были использованы разработанные диагностические программы и получены следующие результаты. Частота встречаемости анемий оказалась в 1,4 раза выше (49,1%) показателей официальной статистики в сравнении с показателями за прошедший год (2007 г.- 35,3%). Дефицит железа отмечен в 63,5% случаев, из них скрытый дефицит железа встречался в 2,9 раза чаще (47,4%), чем истинная железо-дефицитная анемия (16,1%). Нормальные показатели ферродинамики при наличии снижения гемоглобина выявлены у 36,5% . беременных женщин: ЛАС-13,9% и САА-22,6%. Частота различных вариантов анемических состояний зависит и от срока беременности на момент диагностики. При обследовании женщин в ранние сроки гестации (1 триместр) анемические состояния встречались в 43,1% наблюдений, более половины, из которых составляли ЛДЖ (20,1%). На долю CAA приходилось 10,4%, ЖДА-5,6% женщин. Во 2-ом триместре группа сравнения уменьшилась в 2,4 раза (1 триместр-56,9%, 2 триместр-24,1%), при этом почти в 2 раза увеличились частота JIAC-12,0%, САА-21,5%, в 3,8 раза - ЖДА. В 3 триместре число беременных женщин в контрольной группе снизилось до 19,1%. Число женщин с

CAA сохранялось на уровне 2 триместра, заболеваемость ЖДА увеличилась до 27,9% случаев. Диагностика ЛДЖ характеризовалась достаточно стабильными показателями: 1 триместр-20,1%, 2 триместр-21,2%, некоторым повышением в 3 триместре-29,4%.

Таким образом, выявлено, что у беременных женщин Приамурья среди экст-рагенитальной патологии наиболее часто встречаются анемические состояния. По статистическим данным за последние 17 лет частота анемий выросла как у беременных женщин, так и у детей раннего возраста. Отмечен относительно высокий процент (36,5%) анемических состояний у беременных женщин с нормальными показателями железа. Дефицит железа представлен преимущественно скрытой (латентной) формой (47,4%).

Клинико-лабораторная характеристика анемических состояний у беременных женщин

С целью выявления клинических особенностей анемических состояний проведена сравнительная оценка частоты встречаемости симптомов по группам методом Pearson Chi-square и M-L Chi-square (Максимум правдоподобия) и представляла следующую картину. Было выявлено, что латентная форма анемических состояний с нормальными показателями ферродинамики (ЛАС) наиболее часто сопровождалась сонливостью (66,7%), в равной степени головокружением и болями или тяжестью в эпигастральной области (по 33,3%), запорами (27,8%), мушками перед глазами (22,2%). У 11,1% случаев наблюдались незначительные носовые кровотечения по утрам, 5,6% женщин отмечали затрудненное глотание. При латентной (скрытой) форме дефицита железа (ЛДЖ) клинические изменения носили иной характер. Наиболее высокий процент беременных отмечали выпадение волос (52%). С равной частотой встречались бледность (46%), сердцебиение (46%) и одышка (44%) при физической нагрузке. Боли или тяжесть в эпигастральной области были у 34% женщин, усиленное слюноотделение у 23%, мышечные боли, слабость у 10% беременных.

Такие симптомы как слабость (САА-55,6%, ЖДА-62,5%), шум в ушах (САА-11,1%, ЖДА-18,8%), извращение вкуса (САА-18,5%, ЖДА-25,0%), рвота (САА-22,2%, ЖДА-18,8%), судороги (САА-22,2%, ЖДА-18,8%) наиболее часто наблюдались при явно выраженных анемических состояниях независимо от содержания железа в организме. При CAA в 44,4% случаев встречались одышка и сердцебиение при физической нагрузке, в 40,7% - тошнота, ломкость ногтей — 37%, мушки перед глазами -25,9%, носовые кровотечения -14,8%, жжение языка-7,4%. Сидеропения, обусловленная дефицитом железа при ЖДА, проявила себя в виде сонливости (68,7%), сухости кожных покровов (56,2%), снижения работоспособности (50%), пристрастия к запахам (43,8%), головокружения (31,3%), усиленного слюноотделения (25%), сердцебиения даже в покое (6,3%). Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинических проявлений анемических состояний у беременных женщин Приамурья выявил ряд общих симптомов и особенностей для каждого варианта изучаемого состояния.

Общими симптомами для латентных форм анемических состояний стали боли или тяжесть в эпигастральной области, для истинных анемий - слабость, шум в ушах, извращение вкуса, рвота, судороги. Отличительный симптомокомплекс для

ЛАС включал головокружение, затрудненное глотание, запоры, мушки перед глазами, незначительные носовые кровотечения по утрам. Клинические признаки при CAA к двум последним симптомам дополнились одышкой при физической нагрузке, тошнотой, ломкостью ногтей, жжением языка. Для ЛДЖ было характерно выпадение волос, бледность, усиленное слюноотделение, мышечные боли и слабость, сердцебиение при физической нагрузке. При ЖДА, как проявление явного дефицита железа, более часто встречались сонливость, сухость кожных покровов, снижение работоспособности, пристрастие к запахам, сердцебиение даже в покое. Значительно увеличился процент беременных с бледностью, усиленным слюноотделением, мышечными болями и слабостью. В подтверждении мнения ряда авторов нами были получены достоверные различия только по трем симптомам. При ЖДА у 81,2% беременных наблюдалась бледность кожных покровов (р<0,05) и в 31,3% случаев -мышечные боли и слабость (р<0,05). Характерной особенностью клинического проявления CAA явились обмороки до 18,5 % (р<0,05).

Сравнительная характеристика лабораторных данных представлена 6-ю группами: группа сравнения вне беременности и во время беременности, 4 группы с анемическими состояниями: ЛАС, CAA, ЛДЖ, ЖДА.

У беременных женщин на ранних сроках гестации без анемических состояний в сравнении с 6-й группой (вне беременности) отмечено достоверное снижение Hb, Ht (табл. 1). Количество эритроцитов и цветной показатель при нормально протекающей беременности практически не изменялись. Индексы эритроцитов МСН, MCV у беременных женщин сохранялись в пределах нормы. Однако, в сравнении с данными, полученными при обследовании женщин вне беременности, эти показатели были достоверно ниже. Необходимо заметить, что MCV у женщин вне беременности выше показателей, представленных данными литературы ряда авторов (Долгов В.В. и др., 2002, Лория С.С., 2003).

При анализе данных в группах с анемическими состояниями отмечено достоверное снижение НЬ, эритроцитов при ЛАС, CAA, ЖДА. При скрытой форме дефицита железа эти показатели достоверно снижались по сравнению с контрольной группой, но оставались нормальными в сравнении с данными литературы. Только при ЖДА отмечалось достоверное снижение цветового показателя и увеличение ре-тикулоцитов по сравнению с группой сравнения, что подтверждает характер анемии. Достоверное снижение Ht характеризовало, все анемические состояния. Динамическое наблюдение за лабораторными показателями даже на субнормальных уровнях имеет важное значение в расчетах дискриминантной функции при прогнозировании патологии у детей.

Было отмечено, что в группе беременных женщин с нормально протекающей беременностью MCV находился в пределах общепринятой нормы, но он снижен при сопоставлении с группой сравнения у женщин вне беременности в условиях нашего региона. При анемических состояниях, сопровождающихся дефицитом железа, MCV остается на том же уровне. При анемических состояниях с нормальным содержанием железа MCV поднялся до верхней границы нормы при ЛАС (р<0,05), CAA (р<0,001) и стал достоверно выше показателей, представленных у беременных в группе сравнения. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) достоверно снижено при анемиях независимо от концентрации железа.

Таблица 1

Показатели гемограммы, эритроцитометрии и трансформации эритроцитов у беременных женщин при анемических состояниях и в группах сравнения

Группы сравнения Анемические состояния

вне берем-ти (п=31) во время бер-ти (п=170) ЛАС (п=48) САА (п=94) ЛДЖ (п=115) ЖДА (п=105)

НЬ, г/л 137,81±1,97 128,0±0,7"' 116,1±0,3*** 107,9±0,4*** 122,3±0,9*** 104,7±0,7***

Ег, х 1012/л 4,30±0,07 4,21 ±0,02 3,83±0,03*** 3,60±0,02*** 4,01 ±0,03*** 3,55±0,03***

Ц.П. 0,91±0,01 0,90±0,004 0,90±0,01 0,89±0,005 0,90±0,004 0,88±0,004**»

ретик. %о 3,87±0,5 3,9±0,5 3,7±0,4 4,5±0,5 4,0±0,4 6,3±0,6*

№, % 44,28±0,81 37,8±0,3"' 35,8±0,4*** 33,9±0,4*** 36,4±0,3** 32,3±0,4***

МСУ, фл. 102,58±3,00 89,58±0,58"' 92,50±1,25* 94,32±1,16*** 90,71±0,80 90,50±1,03

Ср.Т, эр. мкм 2,00±0,02 2,01±0,02 2,05±0,04 2,06±0,02 2,04±0,02 2,12±0,02**

МСН, ги- 32,26±0,63 30,39±0,15"' 30,27±0,26 29,64±0,20** 30,31 ±0,21 29,28±0,21 ***

МСНС, г/дл 31,43±0,41 33,88±0,18"' 32,58±0,38*** 32,16±0,24*** 33,37±0,20 32,45±0,22***

Диам.эр. мкм 7,52±0,07 7,50±0,06 7,50±0,08 7,45±0,05 7,47±0,04 7,33±0,05*

Сфер.инд., ед. 3,71±0,05 3,70±0,06 3,64±0,09 3,58±0,04 3,63±0,04 3,45±0,04***

Диск. % 62,13±1,26 55,67±0,72"' 54,86±2,29 55,37±1,68 55,23±1,10 57,07±1,26

Пер.ф. % 36,65±1,19 42,53±0,72"' 43,30±2,06 42,06±1,47 42,37±0,90 40,40±1,37

Сф-ды % 31,74±1,16 36,13±0,77' 34,27±1,52 31,71±1,46** 35,11±1,04 31,36±1,85*

Эх. % 3,31±0,98 3,88±0,42 5,30±1,72 5,69±0,99* 4,70±0,71 3,07±0,67

Стом. % 1,59±0,31 2,52±0,34 3,73±1,47 4,66±0,83** 2,58±0,38 6,02±1,01 ***

Дегенер. % 1,22±0,29 1,89±0,23 1,84±0,46 2,57±0,50 2,40±0,50 2,52±0.52

ИТ 0,63±0,03 0,84±0,03"' 0,91±0,11 0,87±0,07 0,85±0,04 0,77±0,04

ПКТ 3,05±0,52 2,84±0,21 3,23±0,57 2,43±0,34 2,49±0,26 2,53±0,38

Примечание. Достоверность различий в группах сравнения вне и во время беременности:1 - р<0,05;" - р<0,01;"' - р<0,001; Достоверность различий с группой сравнения во время беременности: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) также достоверно снижена при анемических состояниях железонасыщенного характера и при ЖДА. Для ЖДА характерно достоверное более резкое повышение такого показателя как средняя толщина эритроцитов, при снижении среднего диаметра эритроцитов и сфероцитарного индекса в сравнении с группой контроля.

В связи с отсутствием в литературе достаточных данных по оценке трансформации эритроцитов у беременных женщин, проведены сравнительные исследования во всех наблюдаемых группах.

У женщин вне беременности, проживающих в условиях Приамурского региона, количество дискоцитов (62,13±1,26%), показатель компенсаторной трансформации - ПКТ (3,05±0,52) ниже, индекс трансформации - ИТ (0,63±0,03) выше, чем представленные рядом авторов (75,2±1,3%, 80,3±1,01%, 8,50±1,04, 0,33±0,04 соответственно). Отмечена тенденция к увеличению остальных разновидностей переходных (эхиноцитов, стоматоцитов), а также дегенеративных форм эритроцитов, особенно сфероцитов. Более выраженные нарушения со стороны трансформации красных клеток крови были у беременных женщин без проявлений анемических состояний: повышение ИТ - 0,84±0,03 (р<0,001), ПКТ имел тенденцию к снижению 2,84±0,21 (р>0,05) во время гестации на фоне достоверного снижения нормальных эритроцитов - дискоцитов до 55,67±0,72% (р<0,001). Изменение соотношения клеток определилось достоверным увеличением переходных форм эритроцитов за счет сфероидов.

При анализе показателей трансформации выявлено, что количество дискоцитов и переходных форм эритроцитов у беременных женщин при всех вариантах анемических состояниях оставалось сниженным. На фоне достоверно сниженного числа сфероидов при САА выявлено достоверное повышение эхиноцитов и менее выраженное, но достоверное повышение стоматоцитов, при ЖДА перераспределение в группе переходных форм представлено достоверным повышение только стоматоцитов. Такие изменения при различных вариантах анемических состояний можно назвать «трансформационным перекрестом» (рис. 1).

Рис. 1 Содержание эхиноцитов и стоматоцитов (так называемый «трансформационный перекрест») при анемических состояниях у беременных женщин.

Тенденция к увеличению дегенеративных эритроцитов сохранялась за счет сфероцитов при всех вариантах анемических состояний, особенно при истинных анемиях CAA и ЖДА.

Оценка ферродинамики в группах сравнения вне беременности и во время беременности показала, что достоверных отличий в содержании сывороточного железа, ферритина, ОЖСС, ЛЖСС и КНТ не отмечалось.Из биохимических показателей крови у беременных женщин группы сравнения было достоверно снижено содержание общего белка, повышены Р-ЛП, но находились на субнормальном уровне.

Для анемических состояний оценка показателей ферродинамики имеет определяющее значение, как для диагностики, так и особенно для выбора терапии. В группе сравнения беременных женщин показатель сывороточного Fe соответствовал 21,45±0,48 мкмоль/л. Практически такое содержание было отмечено в группе женщин с ЛАС - 20,17±0,82 мкмоль/л и CAA - 20,36±0,64 мкмоль/л. При железо-дефицитных состояниях выявлена достоверная разница в содержании сывороточного железа по сравнению с первой группой и с группами железонасыщенных анемических состояний. У беременных в группе сравнения (41,53±1,70 мкг/л), при ЛАС (38,75±3,12 мкг/л) и CAA (40,89±3,14 мкг/л) содержание ферритина соответствовали принятой норме. Более чем в 2 раза зафиксировано снижение содержания ферритина при ЛДЖ - 15,75±1,57 мкг/л (р<0,001), при ЖДА - 12,85±1,48 мкг/л (р<0,001), повышение ОЖСС при CAA - 69,05±2,43 мкмоль/л (р<0,01), при ЛДЖ -67,10±2,28 мкмоль/л (р<0,05), более выраженое при ЖДА - 73,80±2,50 мкмоль/л (р<0,001). При обследовании беременных женщин выявлено снижение КНТ с 37,78±1,21% в группе сравнения, до 33,76±1,61% в группе с ЛАС (р>0,05), 31,84±1,55% в группе CAA (р<0,01), до 24,38±1,36% (р<0,001) при ЛДЖ и самые низкие показатели при ЖДА 20,10±1,02 (р<0,001).

Учитывая имеющиеся изменения со стороны морфологии эритроцитов, определение некоторых показателей липидного обмена имеет большое значение, например: общий холестерин, как представитель нейтральных жиров и важный компонент клеточных мембран, и p-липопротеиды (Р-ЛП), как липопротеины низкой плотности, АЛТ, ACT. Несмотря на то, что содержание холестерина находилось на верхней границе общепринятых норм, было выявлено его достоверное повышение при скрытой форме дефицита железа ЛДЖ (р<0,01), более выраженное при истинных анемиях: CAA (р<0,001) и ЖДА (р<0,001). Содержание р-ЛП в крови у беременных женщин, страдающих анемиями сидероахрестического (р<0,01) и железо-дефицитного (р<0,001) характера, достоверно выше, чем в группе сравнения . Анализ полученных данных при анемических состояниях и в группе сравнения показал повышение тимоловой пробы даже при ЛАС (р<0,05), более выраженное при анемиях: CAA (р<0,001), ЖДА (р<0,001). При обследовании беременных женщин с анемическими состояниями нами получено достоверное снижение уровня АЛТ при CAA (р<0,01), ЛДЖ (р<0,001), ЖДА (р<0,001).

Несмотря на ведущую роль железа в патогенезе анемических состояний, в литературе описаны нарушения других микроэлементов при данной патологии. Для уточнения их роли в формировании анемий была проведена оценка микроэлементного статуса крови у беременных женщин и представлены следующие резуль-

тэты. Содержание Cu в сыворотке крови (табл. 2) у женщин вне беременности находилось в пределах нормы, в форменных элементах с учетом статистических колебаний в 2-3 раза ниже. У беременных женщин группы сравнения содержание Си в сыворотке находилось на верхней границе нормы, но в сравнении с показателями женщин вне беременности результаты были достоверно выше. При анемических состояниях Си сыворотки достоверно выше при CAA, при ДЦЖ и более выражено при ЖДА. Практически у всех беременных женщин, включая группу сравнения и все формы анемических состояний, отмечалось снижение Cu в форменных элементах крови. Соотношение Си в сыворотке к содержанию в форменных элементах у всех беременных женщин увеличилось в 1,4-1,7 раз по сравнению с группой вне беременности, что подтверждает компенсаторное увеличение элемента в сыворотке крови при беременности и низко сохраняющемся содержании в форменных элементах.

Определение Со мотивировалось его участием в гемопоэзе. Содержание элемента в сыворотке крови в группе сравнения не отличалось от такового у женщин вне беременности. Достоверное снижение выявилось при JLAC, более выраженное при явных анемиях независимо от характера ферродинамики. Показатели кварте-лей в этих группах также значительно ниже, чем в группах сравнения вне и во время беременности. В форменных элементах крови отмечена тенденция к повышению Со начиная с группы сравнения у беременных при ЛАС, ЛДЖ, ЖДА и достоверное повышение при CAA. Представленные данные указывают на изменение соотношения между содержанием Со в сыворотке и форменных элементах непосредственно при анемиях, а именно снижение в жидкой части крови и повышении в клеточной составной, особенно при CAA.

Необходимость определения Мп в крови обусловлена несколькими причинами. Во-первых, элемент стимулирует процессы гемопоэза, во-вторых, является активатором или составляющей частью центров ряда ферментов, в том числе и ферментов, участвующих в каталитическом цикле СРО, в-третьих, регион проживания обследуемых женщин, характеризуется высоким содержанием Мп в окружающей среде: в воде, почве, растениях. В связи с этим следует ожидать повышенное содержание данного элемента и в крови, что подтвердилось полученными результатами. У обследованных беременных без каких-либо изменений со стороны красной крови и ферродинамики отмечалось некоторое повышение Мп в сыворотке в сравнении с показателями группы женщин вне беременности. При анемических состояниях констатировалось достоверное увеличение содержания микроэлемента при всех формах анемий (ЛАС, ЛДЖ, CAA, ЖДА). Верхняя граница показателей квартальной оценки данных подтвердила тенденцию повышения содержания Мп в сыворотке крови, особенно при железодефицитных состояниях. В форменной части крови при ЛДЖ содержание Мп оставалось на уровне группы сравнения, а при ЖДА - резко возрастало. ЛАС у беременных сопровождалось тенденцией к повышению Мп в форменных элементах, CAA - достоверным повышением.

В ходе проведенных исследований было установлено, что во время беременности средние показатели содержания Se в сыворотке крови в 5-ти наблюдаемых группах достоверно не отличались (0,81-1,01 мкмоль/л).

Содержание эссенциальных микроэлементов в крови у женщин вне и во время беременности

Гр. сравн. (п=177) ЛАС САА лдж ЖДА

(п=51) (п=102) (п=120) (п=98)

М±ш М±т М±т М±т М±т

Си э, мкмоль/л 23,49 ±0,62*** 25,55 ± 1,037 26,27 ±0,755** 25,51 ±0,715* 27,12 ±0,758***

ИЗ-и О 18,93 -27,43 21,01 -27,35 21,3-31,97 20,84 - 29,53 22,7 - 32,23

Си е, мкмоль/л 6,67 ± 0,288 6,71 ±0,534 7,4 ± 0,483 7,13 ±0,362 6,56 ±0,287

1.0-и о 4,66-8,61 5,25 - 9,22 4,82 - 9,78 5,3 - 8,47 5,67 - 7,94

Си Б/Си е 4,24 ± 0,289 4,5 ± 0,599 4,84 ± 0,669 3,95 ± 0,288 3,89 ± 0,202

ьо-ио 2,56 - 5,3 2,95 - 5,39 2,44 - 5,46 2,44 - 4,72 3,1 -4,59

Со в, мкмоль/л 0,27 ±0,013 0,2 ± 0,028* 0,17 ±0,021*** 0,24 ±0,016 0,13 ±0,018***

ьо-ио 0,2 - 0,33 0,1 -0,27 0,04 - 0,25 0,17-0,31 0,02 - 0,2

Со е, мкмоль/л 1,03 ±0,047 1,03 ±0,067 1,45 ±0,128*** 1,24 ±0,203 1,12 ± 0,091

ЬО-иО 0,8-1,2 0,76- 1,17 0,87- 1,81 0,73 - 1,4 0,72 - 1,36

Мп в, мкмоль/л 0,3 ±0,018 0,41 ±0,069* 0,37 ± 0,045 0,4 ± 0,044* 0,43 ±0,073*

ЬО-иО 0,2 - 0,34 0,23 - 0,36 0,16-0,43 0,2 - 0,39 0,17-0,44

Мп е, мкмоль/л 1,12 ±0,05 1,22 ±0,144 1,57 ±0,142*** 1,11 ±0,058 1,7 ±0,139***

ьо-ио 0,82-1,36 0,88-1,38 0,97-1,8 0,88-1,24 1,12-2,07

Эе э, мкмоль/л 0,92 ± 0,078 0,81 ±0,095 1,02 ±0,099 1,0 ±0,074 1,01 ±0,1

ьо-ио 0,64-1,15 0,65 - 0,97 0,54-1,21 0,7- 1,21 0,63 - 1,23

8е е, мкмоль/л 1,66 ±0,22 0,79 ± 0,362 0,55 ±0,081*** 1,25 ±0,26 0,51 ±0,066***

ьо-ио 0,73-2,91 0,28- 1,37 0,35 - 0,52 0,33 - 2,03 0,33-0,51

Бе Б/Бе е 0,91 ±0,286 1,85 ±0,926 2,33 ± 0,499 1,51 ±0,48 2,55 ± 0,424*

0,28 - 1,86 0 - 2,85 1,35-2,5 0,72 - 2,3 1,31-3,39

Примечание, в - содержание элемента в сыворотке крови,

е - содержание элемента в форменных элементах крови;

достоверность различий с группой сравнения: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; - Н<3 - нижний (25%) и верхний квартиль (75%).

Они соответствовали показателям нижней границы нормы по данным литературы или незначительно снижены, что подтвердилось и квартальным анализом. Более значимым, на наш взгляд, является определение микроэлементов в форменных элементах крови. Данные исследования выявили снижение уровня Se относительно группы сравнения при ЛАС, при ЛДЖ и достоверно низкое содержание при CAA и ЖДА. Соотношение между содержанием Se в сыворотке крови и форменных элементах выше при всех анемических состояниях, более выражено при ЖДА, что доказывает снижение элемента непосредственно в клетках крови. Более четкое представление по обеспеченности Se беременных женщин дал анализ процентного соотношения в каждой группе (рис. 2).

Гр. сравн. ЛАС CAA ЛДЖ ЖДА

в сыв. норма Псыв. дефицит S фор.эл. норма □ фор.эл. дефицит

Рис. 2 Степень выраженности дефицита селена в крови (%) у беременных женщин.

Отмечен дефицит селена в сыворотке крови у 65,9% обследованных женщин группы сравнения до 0,649±0,038 мкмоль/л, в форменных элементах крови у 33,3% человек и составил всего 0,521±0,072 мкмоль/л. При анемических состояниях изменения были более выражены. Дефицит селена при Ре-насыщенных состояниях усилился: количество женщин с недостатком элемента, начиная со стадии преданемии (ЛАС), увеличилось до 75,0% случаев по данным в сыворотке крови (0,709±0,057 мкмоль/л), до 66,7% женщин по количеству Йе в форменных элементах (0,259±0,035 мкмоль/л) в сравнении с 1-й группой (65,9% и 33,3% соответственно). При САА недостаток 8е в сыворотке крови (0,659±0,040 мкмоль/л) встречался у 51,4% беременных, при этом дефицит в форменных элементах крови (0,409±0,024 мкмоль/л) возрос до 90,3% обследованных. Такая же тенденция сохранялась и при Ре-дефицитных состояниях. Латентный дефицит железа сопровождался недостатком 8е в 50,0% случаев и в сыворотке (0,714±0,052 мкмоль/л), и в форменных элементах крови (0,357±0,033 мкмоль/л). При истинных ЖДА число беременных с дефицитом 8е в сыворотке крови (0,649±0,048 мкмоль/л) достигло 59,1%, в форменных элементах (0,398±0,026 мкмоль/л) - 90,6%.

К малоизученным микроэлементам относится литий (У). Одним из его основных действий является влияние на поддержание гомеостаза Ыа, К, Са. Имеются сведения (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004, Панченко Л.Ф. и др.,),

что он может изменять метаболизм жирового и углеводного обменов, выработку тиреоидных гормонов, активность СРО. Учитывая поставленные задачи по изучению влияния микроэлементов на состояние клеточных мембран эритроцитов и функциональную характеристику L¡ в организме, логично оценить его статус у беременных женщин. Особенностью микроэлементного статуса крови у женщин в период гестации было достоверное повышение Li при железонасы-щенных анемических состояниях: при J1AC в сыворотке крови, при CAA в сыворотке и в форменных элементах. При ЛДЖ выявилась только тенденция к увеличению Li, ЖДА характеризовалась отсутствием различий по сравнению с группами вне беременности и группой сравнения во время беременности.

Особую тревогу вызывает дефицит йода, активно участвующего практически во всех обменных процессах организма матери и плода. В ходе проведенных исследований было установлено снижение среднего содержания йодидов крови во всех наблюдаемых группах (11,55-13,74 мкмоль/л) с более выраженной тенденцией при CAA до 10,54±1,08 мкмоль/л. В группах сравнения как вне беременности, так и у беременных на ранних стадиях гестации без каких-либо изменений со стороны красной крови и ферродинамики достоверных различий в соотношении нормального (14,3-14,9%) и дефицитного (81,8-85,7%) содержания йодидов крови не обнаружено (рис. 3).

Рис. 3 Степень выраженности дефицита йодидов крови (%) у женщин вне и во время беременности

Анализ степени выраженности недостаточности йода показал, что у беременных даже в группе сравнения нормальные показатели йодидов крови (20-50 мкмоль/л) отмечались лишь в 14,9% случаев. При анемических состояниях число женщин, не имеющих отклонений со стороны йодидов крови на момент обследования, в 1,5-1,7 раза, а при ЖДА в 4,4 раза меньше. Резко выраженную йодную недостаточность до 6,31-6,95 мкмоль/л испытывали 75,0% женщин с САА и 69,3% с ЖДА.

Участие изучаемых микроэлементов в патогенезе анемических состояний подтверждено корреляционным анализом. Наличие достоверных различной силы корреляционных связей между их содержанием в сыворотке, форменных элементах и показателями гемограммы, морфологии эритроцитов, ферродина-мики, липидного и белкового обменов свидетельствуют о наличии нестабильности в функциональном состоянии системы эритрона при беременности, значительно выраженной при анемических состояниях у женщин, проживающих в экологических условиях Приамурья.

Таким образом, проведенные исследования убедительно подтвердили, что анемические состояния нельзя расценивать как нарушение метаболизма только железа, а дисбаланс других микроэлементов как последовательные изменения. Проживание беременных женщин в условиях биогеохимической провинции с недостатком I, Se, избытком Mn, Fe в окружающей среде способствовало развитию определенного микроэлементного статуса крови, подобного экологическим особенностям. Это позволяет с позиций доказательной медицины отнести анемические состояния к полимикроэлементозам и обосновать коррекцию выявленных нарушений.

Учитывая тот факт, что Приамурье относится к йоддефицитной провинции, важна оценка функционального состояния ЩЖ у беременных женщин, проживающих в регионе. Среди 278 обследованных женщин патология ЩЖ в целом выявлена у 29,6% беременных, что на 14,4% выше показателей жительниц Центральной России (Московская об ласть) (Петрухин В.А., 2004). Среди патологии ЩЖ преобладал зоб (в 68,3% случаев), преимущественно 1-2 степени. Диффузные изменения были характерны для 75,6% случаев, узловые - для 15,6%, кистозные - для 4,4% беременных и в 2,2% случаев изменения носили смешанный характер. Содержание гормонов ЩЖ в группах сравнения вне и во время беременности показало, что в период гестации наблюдалось достоверное повышение Т3, Т4, снижение содержания CTV Анализ гормонального статуса крови у беременных женщин с анемическими состояниями выявил, что уровень свободного Т4 находился в пределах нормы и не зависел от форм анемических состояний. Наиболее активный гормон общий Т3 повышался, начиная с преданемических состояний, с максимальным подъемом при CAA и ЖДА. Подобная тенденция отмечена и в содержании общего Т4. Определение ТТГ выявило его достоверное увеличение при CAA, ЛДЖ, ЖДА относительно показателей группы сравнения. По данным ТТГ дана оценка активности ЩЖ у беременных в условиях Приамурского региона. Показатели ТТГ при CAA расценивались как функциональный гипотериоз в 11,4% случаев, при ЛДЖ у 10% женщин, при ЖДА — у 12,8% человек. Гестационный транзиторный гипертиреоз также достаточно часто определялся на ранних сроках гестации в среднем у 19,1 % беременных и практически не зависел от формы анемий.

Таким образом, проведенные исследования показали, что женщины, проживающие в регионе с недостатком йода в окружающей среде, являются группой высокого риска по развитию йоддефицитных состояний и патологии ЩЖ. В большей степени это касается беременных с экстрагенитальной патологией (анемии, заболевания ЩЖ).

При анемических состояниях важное место в определении химических элементов отводится железу. Прежде всего, такая необходимость вызвана решением вопросов лечения и профилактики препаратами железа. Необоснованное их назначение может привести к его избыточному количеству в организме или повышенной к нему чувствительности, способствовать патологическому усилению свободно-радикальных процессов (СРП) и нарушению клеточных мембран эритроцитов.

Использование ХМЛ метода позволило определить, что у наблюдаемых беременных достоверно повышена интенсивность свободно-радикальных процессов (Б сп.) и скорость образования и накопления перекисных радикалов (8 ¡п(1.1) в группе сравнения и при железонасыщенных формах анемических состояний. Зарегистрировано значительное усиление СРО при железодефицитных анемиях скрытого и явного характера. Это сопровождалось достоверным увеличением гидроперекисей липидов (Ь1). Повышение показателя Ь2 свидетельствовало о снижении потенциальной способности или резистентности к перекисному окислению в этих же группах беременных. Ответной реакцией на происходившие свободно-радикальные процессы стало достоверное снижение показателей активности антиоксидантной защиты (8 ¡п&2) при всех вариантах анемических состояний, особенно при дефиците железа. Обоснованным явилось и нарушение глутатионового звена СРП в условиях дефицита эссенциального микроэлемента селена, которое проявилось в снижении общего глутатитона и его фракций (восстановленного и окисленного), что следует расценить как функциональную недостаточность. При анемических состояниях процесс принимал более выраженный характер. Достоверно снижены общий и восстановленный глутатион при явных формах анемических состояний (САА и ЖДА), отмечена тенденция к снижению - при преданемиях и показателей окисленного глутатиона независимо от выраженности патологического процесса.

Нарушение СРП способствовало дестабилизации клеточных мембран эритроцитов. Выявленный дисбаланс микроэлементного статуса крови, усугубляя эти процессы, приводил к изменению формы и конфигурации эритроцитов, т.е. трансформации. Это явилось основой разработанного и предложенного способа ранней, доклинической диагностики воздействия избыточных доз или длительное воздействие малых доз микроэлементов, в том числе тяжелых металлов, обусловленных состоянием окружающей среды. Повышенная чувствительность мембран эритроцитов к тяжелым металлам является показателем нарушений системы эритрона на клеточном уровне. Полученные статистически достоверные показатели трансформации свидетельствовали о том, что во время беременности, протекавшей без каких-либо изменений со стороны крови, снижалось не только общее количество дискоцитов до 55,67±0,72 % по сравнению с женщинами вне беременности 62,13±1,26 % (р<0,001), но и их количество при воздействии металлов. У беременных с анемическими состояниями количество дискоцитов и дегенеративных форм эритроцитов при воздействии тяжелых металлов достоверно не изменялись в зависимости от форм заболевания. Снижение резервных способностей эритроцитов отражено в дисбалансе переходных форм клеток, достоверно выраженном при воздействии на них таких микроэлементов как Ъп, Мп, РЬ т укго.Суммарным итогом чувствительности клеточных мембран эритроцитов явился рассчитанный коэффициент чувствительности

(рис.4). Определена повышенная чувствительность мембран эритроцитов у беременных женщин к микроэлементам, относящимся к группе токсических: к свинцу в 59,4- 86,7% случаев, к никелю-у 71,0 - 92,3% беременных. Несмотря на то, что марганец входит в группу эссенциальных элементов, количество женщин с повышенным коэффициентом чувствительности данному микроэлементу достаточно велико, особенно при ЖДА (81,8%).

Рис. 4 Показатели коэффициента повышенной чувствительности эритроцитов к тяжелым металлам у беременных женщин (%)

Таким образом, у беременных женщин с анемическими состояниями, проживающих в условиях региона с дисбалансом микроэлементов в окружающей среде, выявлены изменения в виде клеточной патологии эритроцитарного пула гемопоэза. Определение коэффициента чувствительности эритроцитов к тяжелым металлам позволило не только доказать участие некоторых микроэлементов в формировании анемических состояний, но и обосновать дополнительные пути коррекции выявленных нарушений.

Оценка эффективности этиопатогенетической терапии при анемических состояниях у беременных женщин В последнее время и в России, и за рубежом при оценке эффективности лекарственных средств стало общепризнанным требование доказательств эффекта в ходе исследований, то есть использование принципов доказательной фармакотерапии. С учетом этого, эффективность в целом (общую) для медицинских исследований можно представить в виде формулы:

Эффективность общая = эффективность потребления блага (клиническая)+ эффективность экономическая + эффективность социальная Оценка клинической эффективности Проведена статистическая обработка и анализ эффективности комплексного лечения у 408 беременных женщин с различными формами анемических состояний,

наблюдавшихся в течение всей беременности соответственно разработанным алгоритмам диагностики и коррекции.

Сложность решения вопроса о комплексной оценке эффективности лечения обычными методами у беременных женщин обусловлена тем, что при длительном до 7-8 месяцев и регулярном динамическом наблюдении могут изменяться результаты начатого лечения, варианты анемических состояний, требующих коррекции терапии. В связи с этим появилась необходимость в суммарном коэффициенте, который бы включал постановку диагноза по основным параметрам с учетом проводимого лечения за весь период беременности (интегральный бальный показатель -ИБП). Эффективность лечения оценивалась по 5 уровням. Положительный результат от полученного комплексного лечения соответствующего диагнозу, наблюдался у 53,6% женщин и достоверно отличался от группы беременных не получавших подобные комплексы - 11,4%. Средний ИБП в первом случае составил +0,64±0,06, во втором - он был отрицательным -0,69±0,21 (< 0,001). Используя доктрину доказательной фармакотерапии, обследованные нами женщины были разделены на группы в зависимости от диагноза и получаемого лечения. Первую группу (ЖДС - же-лезодефицитные состояния) составили беременные с дефицитом железа (скрытого и явного), выявленного в течение всего периода гестации. Комплекс терапии состоял из обязательного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, препаратов йода, селена. Дозы коррекции недостаточности микроэлементов соответствовали суточным потребностям. Во вторую группу (ЖНС - железонасыщенные состояния) вошли беременные с анемическими состояниями сидероахрестического характера. Вторая группа получала лечение в виде витаминно-энергетического комплекса (витамины группы В, фолиевая кислота) и дополнительного приема препаратов йода и селена. В третью группу (смешанную) вошли беременные, у которых за весь период гестации были диагностированы анемические состояния различного характера. Лечение назначалось соответственно выявленным нарушениям. Эффективность лечения оценивалась также по 5 уровням с расчетом ИБП. Средние величины ИБП достоверно отличались в группе получавших и не получавших предложенные нами схемы как при ЖНС (+1,38±0,17 и -0,78±0,46, р<0,01) и ЖДС (-Ю,47±0,09 и -0,69±0,24, р<0,01), так и при сочетании той и другой форм анемических состояний (+0,42±0,08 и -0,5±0,5, р<0,05).

Факт проживания наблюдаемых женщин в йоддефицитном регионе, выявленный дефицит йодидов крови у 91,6% беременных женщин, еще раз позволил доказать полиэтиологичность развития анемичных состояний в условиях конкретной экосистемы и отнести их к группе ИДС, а также показал необходимость поиска новых обоснованных дополнительных методов коррекции выявленных нарушений. Нами использовался новый диетический (лечебно-профилакти-ческий) продукт, йодсодержащий природный энтеросорбент «Ламифарэн», разработанный и изготовленный из бурых водорослей Laminaria Japónica с использованием уникальной низкотемпературной технологии, разрешенный к применению (Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.99.02.928.Д.006922.09.03 от 22.09.2003 г.).

Оценку эффективности лечения ИДС осуществляли в двух группах беременных женщин. Первая группа включала 86 беременных, получавших комплексное лечение, соответствующее форме анемического состояния, препарат «Калия йодид

- 200» или «Йодомарин» (фармацевтическая компания «Берлин-Хеми») и дополнительно продукт «Ламифарэн». Вторая группа состояла из 65 беременных, также получала комплексное лечение в зависимости от анемии и препарат «Калия йодид -200». Контроль коррекции осуществляли путем определения активности йодидов в цельной крови. Каждая группа была разделена на подгруппы: контрольная, анемические состояния с дефицитом железа и без дефицита железа. В контрольной подгруппе при получении «Ламифарэна» отмечалось приближение содержания йодидов крови к нижней границе нормы (норма 20-50 мкмоль/л). У женщин данной подгруппы, не получавших продукт, зарегистрировано резкое снижение показателей: с 17,32±2,08 до 9,47±2,58 мкмоль/л (р<0,05). При анемических состояниях, сопровождающихся дефицитом железа, при дополнительном назначении «Ламифарэна» показатели йодидов крови стали соответствовать норме: до лечения 14,24±2,16 и после лечения 21,17±4,52 мкмоль/л (р<0,05). При отсутствии лечебно-профилактического продукта в комплексе лечения, недостаток йода в цельной крови компенсировался незначительно: 11,97±1,96 и 13,23±4,72 мкмоль/л (р>0,05). В подгруппе с анемическими состояниями сидероахрестического характера при дополнительном получении «Ламифарэна» отмечалось увеличение йодидов крови до 16,84±3,44 мкмоль/л (р>0,05). При приеме только препарат «Калия йодид - 200» выявлено снижение показателей в 2 раза: 12,32±2,23 и 6,15±1,79 мкмоль/л (р<0,05). Ссылаясь на проведенные исследования необходимо сказать, что в условиях йоддефицитных провинций назначение суточной потребности йода в виде 200 мкг не полностью решает вопрос коррекции дефицита йода у беременных женщин. Более эффективно дополнительное включение йодсодержащего продукта-энтеросорбента «Ламифарэна» в комплексное лечение НДС.

Оценка фармако-экономической эффективности

Согласно стандартам (Шевченко ЮЛ., 2002, Габитов С.З., 2006) фармако-экономическая эффективность (ФЭЭ) оценивается по коэффициенту (К), вычисляемому по формуле: К = стоимость лечения/клинический эффект лечения. Подобный расчет в наших исследованиях не представлялся возможным. Это связано с тем, что клинический эффект проводился не по изменению одного параметра, а учитывались несколько показателей в течение всего периода наблюдения. Рассчитана стоимость схем лечения на 1 день для различных форм анемических состояний, а также стоимость курсового лечения за период наблюдения. Для анализа фармако-экономической эффективности согласно стандартам и с учетом интегральной оценки нами был введен коэффициент экономической эффективности терапии (КЭЭТ). Коэффициент позволил рассчитать эффективные затраты для предлагаемых нами алгоритмов лечения (при ЖДС - 909,4 руб., при ЖНС - 1160,2 руб., в группе беременных, получавших ферро- и витаминотерапию — 812,1 руб.). Достоверно ниже оказались эффективные затраты при традиционных, наиболее часто используемых в практике схемах терапии (при ЖДС -106,2 руб., при ЖНС - 153,3 руб., в группе беременных, получавших ферро- и витаминотерапию-345,0 руб.) (рис. 5).

Из представленных данных следует, что общая курсовая стоимость предлагаемых нами схем не значительно превышала обычное лечение, при этом эффективность затрат была достоверно выше, особенно при ЖНС.

Оценка социальной эффективности Эффективность социальная в медицинском смысле - это изменение уровня заболеваемости изучаемой патологии, на которую направлены методы профилактики и лечения. В данном случае предметом обследования и лечения были дефицитные состояния (анемические, в том числе железодефицитные, йод- и селендефицит-ные) у беременных женщин, наблюдавшихся на базе женской консультации №2 г.Хабаровск с 2001 г. по 2006 г.

2500 2000 1600 ■ 1000 ш ЩВЗ

600 -0 - И <дс жне -- ¡ЙШ Смо ш.гр. -1

""■.............. стоимость (предпаг. схемы) | ' Общ стоимость (традиц. схемы) л Эффект, затраты (предлаг. схемы) • — Эффект, затраты (традиц. схемы)

Рис. 5 Общая стоимость и эффективные затраты при предлагаемых и «традиционных» схемах лечения у беременных с различными формами анемических состояний.

Для оценки социальной эффективности нами проведен сравнительный анализ показателей частоты анемических состояний в динамике за эти годы (рис. 6).

Рис. 6 Частота анемий у беременных женщин, наблюдавшихся в ЖК № 2

Полученные данные показали постепенный плавный спад частоты анемических состояний с 62,4 % в 2001 году до 19,8% в 2006 году. Одним из обобщающих показателей, характеризующих социальную эффективность, явился уровень абсолютного прироста (или убыли) частоты анемических состояний за период наблюдения в сравнении с другими женскими консультациями города. Из 11 лечебных уч-

реждений такого же профиля в 3-х - наблюдался абсолютный прирост частоты анемических состояний у беременных женщин от 6,7 до 8,3. У остальных зафиксирована убыль, свидетельствующая о положительных результатах мероприятий, проводимых в данном направлении. Однако наиболее выраженный эффект получен в женской консультации №2 — (-42,6), превышающий общегородской показатель (-8,7) в 4,9 раза.

Таким образом, использование патогенетически обоснованных схем лечения различных форм анемических состояний (ЖДС, ЖНС, смешанная группа) у беременных в условиях определенного микроэлементного дисбаланса в окружающей среде и в крови женщин способствовало повышению качества терапии при данной патологии. Уровень общей эффективности, как важнейшей характеристики качества системы и качества решений, представлен положительными результатами клинической, фармако-экономической и социальной эффективности.

Определение информативности показателей эритронау беременных женщин и прогностические расчеты риска реализации патологии у детей

Для оценки состояния здоровья детей с позиций клинико-диагностической информативности показателей функционального состояния эритрона у женщин в период гестации на основе данных, сгруппированных по срокам беременности, были выявлены репрезентативные факторы для прогнозирования и создания медико-математической модели соматической патологии у детей с уровнем достоверности р<0,05 для каждой из сформированных групп.

На основе выявленных отклонений в некоторых показателях эритрона и проведенного статистического анализа, были просчитаны прогностические сценарии развития патологии у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года. Учитывая регулярное наблюдение за беременными, коэффициенты и расчет дис-криминантной функции проводились в ранние периоды обследования женщин и в динамике, что позволило сделать заключение в виде благоприятного и неблагоприятного прогноза наиболее часто встречающейся нозологии у детей раннего возраста.

Расчет суммарного коэффициента прогноза (СКП) у женщин во время беременности предоставил возможность детализировать оценку реализации патологических процессов у детей первого года жизни, в том числе и при ЖДС, по степеням: минимальная (СКП=0-0,25), низкая (СКП=0,25-0,50) и высокая (СКП > 0,50). При значениях СКП приближенных или равно 1 — вероятность развития ЖДС наиболее высокая и определялась с точностью 74,1-100,0 % в зависимости от срока беременности и возраста ребенка (табл. 3), для которого производился расчет.

Проведенные исследования и полученные данные стали основой для разработки прикладных медико-математических моделей, которые обеспечили решение проблем по прогнозу не только ЖДС, но и наиболее часто встречающейся патологии в наблюдаемой группе детей (табл. 4): атопический дерматит, микробиоценоз кишечника, дисплазия тазобедренных суставов, кривошея.

Исходя из полученных данных, следует сделать вывод, что для улучшения здоровья будущего ребенка беременная женщина должна быть обследована на ранних сроках гестации и в динамике в полном предлагаемом объеме с расчетом прогностических сценариев для наиболее часто встречающейся патологии с точностью до 72,5-100%.

Таблица 3

Информативность расчета прогнозов развития для ЖДС у детей первого года жизни (%)

Нозология и Наблюдение Репрезентативные Инф

возраст у детей при берем-ти признаки -ть%

ЖДС Поступление триместр, моноциты, время свертывания, Кчм-Мп, 91,7

(0-6 мес.) ПСМ-Мп, Мп в

Динамика 1 возраст матери, ферритнн, переходные формы, 95,0

деструктивные формы-№, Г1КТ-№,

белок общ., Б Бр

Динамика 2 дискоциты-7,п, дискоциты-РЬ, ИТ-Хп, ИТ-РЬ, ОЖСС,

сахар,I 100,0

ЖДС Динамика 1 эозинофиды, длительность кровотечения, тимоловая 74,1

(6-12 мес.) проба, холестерин

Динамика2 сфероиды-Хп, стоматоциты-/п, сгомагощгш-ЬП, 76,5

стоматоцшы-РЬ, ВЛ-протеиды, глутатион общ.

Таблица 4

Информативность расчета прогнозов развития для отдельных нозологии у детей первого года жизни (%)

Нозология и возраст у детей Наблюдение при берем-ти Репрезентативные признаки Инф -ть%

Атопический дерматит Поступление Динамика 2 ПКТ-КН, Си Б, Си ?>/Си е ПКТ-Мп, белок общ., I, глутатион вое. 72,5 87,5

Микробиоценоз кишечника Поступление Динамика 2 НЬ, эхинощгга-7п, дегенеративные- РЬ, сфе-рощгты-Мп, ПКТ-Мп НЬ, Ег, Ср.концНЬ, дискоцеты спонт., ПСМ-7п, переходные формы, дегенеративные фор-мы-Ха, ИТ спонт. 82,2 75,8

ДТБС Динамика 1 НЬ, дегенеративные формы, ОЖСС, белок общ., РЬ 5, Б ер, Б ¡пс1 1,111, Э Ы2, Ь2 96,7

Кривошея Поступление Динамика 1 ПСМ-гп, ПСМ-Мп, Кчм-Иц эхиноци-ты/стомагоциты, РЬ е, глутатион общ., глутатион вое. Ре в, стоматоциты спонт., РЬ е, Э вр, Б ¡пс11, Э тс12, И 2, глутатион общ., глутатион вое. 91,7 80,95

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста в зависимости от форм анемических состоянийу матерей во время беременности Оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с различными формами анемических состояний во время беременности, проводилась в возрастные сроки 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год. Сравнивались 3 основные группы детей, рожденных от матерей, перенесших ЖНС, ЖДС и от матерей со смешанным вариантом анемических состояний, с группой детей, матери которых страдали анемиями и не получали разработанный нами комплекс терапии.

Физическое развитие оценивалось центильным методом с определением со-матотипа, гармоничности и представлено в таблице 5.

Таблица 5

Физическое развитие детей до 1 года (%)

Возраст детей Признаки у детей Анемические состояния у беременных Группа сравнения п=30

ЖНС п=13 ЖДС п=42 Смет, группа п=31

3 мес. Макросомия 7,1 4,8* 6,5 20,0

Мезосомия 78,6 80,9 90,3* 66,7

Микросомия 14,3 14,3 3,2 13,3

Гарм. 100,0 97,6 100,0 90,0

Дисгарм. 0 2,4 0 10,0

6 мес. Макросомия 0 16,7 12,9 20,0

Мезосомия 76,9 69,0 83,9** 50,0

Микросомия 23,1 14,3 3,2** 30,0

Гарм. 92,3 90,5 93,5 76,7

Дисгарм. 7,7 9,5 6,5 23,3

9 мес. Макросомия 7,7 9,8 12,9 20,0

Мезосомия 76,9* 70,7* 83,9*** 43,3

Микросомия 15,4 19,5 3 2*** 36,7

Гарм. 92,3 90,2 90,3 76,7

Дисгарм. 7,7 9,8 9,7 23,3

1 год Макросомия 7,7 2,6* 3,6* 20,0

Мезосомия 76,9* 81,6** 89,3** 43,3

Микросомия 15,4 15,8 7,1** 36,7

Гарм. 92,3 97,4 89,3 76,7

Дисгарм. 7,7 2,6** 10,7 23,3

Примечание. Достоверность различий с группой сравнения: * -р<0,05;**-р<0,01; ***-р<0,001.

При анализе данных были выявлены достоверные различия результатов у детей основных групп и группы сравнения (рис. 7).

3 мес. 6 мое. 9 мае. 1 год

а ЖНС С! ЖДС И Смет, групппа в Гр.сравн-я

Рис. 7 Мезосоматический тип физического развития у детей до I года (%) в зависимости от форм анемических состояний у матерей во время беременности

Из этого следует, что дети, матери которых не получали разработанное нами комплексное лечение, (группа сравнения), чаще имели нарушения физического развития в виде дисгармоничного, за счет макро- или микросомии.

Направленность и тенденции таких нарушений сохранялись во всех группах и исследуемых возрастных периодах на протяжении первого года жизни. Достоверно значимые результаты получены у детей в 9 и 12 месяцев от матерей с ЖНС и ЖДС во время беременности. При лечении беременных препаратами железа и витаминными комплексами (смешанная группа) число детей с мезосоматическим и гармоничным типом физического развития достоверно выше в течение всего первого года жизни. Дана обобщенная характеристика детей раннего возраста (табл. 6) по оценке нервно-психического развития (НПР). Из чего следует, что процент детей с нор мальным НПР выше, а в группах ЖДС и смешанной достоверно выше (р< 0,01, р< 0,05), чем в группе сравнения на первом году жизни.

Таблица 6

Оценка НПР у детей раннего возраста (%) в зависимости от форм анемических состояний у матерей во время беременности

Возраст детей Признаки у детей Анемические состояния у беременных Группа сравнения

ЖНС ЖДС Смеш. группа

До 1 года п=116 п=13 п=42 п=31 п=30

Норма 76,9 80,9** 80,6* 50,0

Задержка 15,4 16,7 19,4 36,7

Опережение 7,7 2,4 0 13,3

1 -2 года п—111 п=13 п=37 п=31 п=30

Норма 69,2 81,1* 80,7* 53,3

Задержка 23,1 10,8*** 16,1** 46,7

Опережение 7,7 8,1 3,2 0

2-3 года п=87 п=13 п=22 п=22 п=30

Норма 92,3 90,9 100,0 86,7

Задержка 0 4,55 0 13,3

Опережение 7,7 4,55 0 0

Соответственно в группе сравнения число детей с задержкой НПР превышало показатели в наблюдаемых группах в 1,9-2,4 раза. На втором году жизни не только сохранялась такая же тенденция, но и имело место более выраженное соотношение показателей задержки НПР в основных группах и группе сравнения (2,0 - 4,3 раза) и повышение числа детей с опережением НПР. Достоверных изменений на 3-ем году жизни не выявлено, хотя направленность нарушений оставалась.

Оценка общей двигательной активности у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности представлена в таблице 7. У большинства наблюдаемых нами детей возраст удерживания головы в вертикальном положении приходился на конец 1-го и 2-й месяцы жизни, что свидетельствовало о хорошей двигательной активности. Дети, матери которых перенесли во время беременности ЖНС и ЖДС, стали сидеть самостоятельно достаточно рано: в 5-6 месяцев в 53,8% и 56,1% соответственно. В группе детей от матерей со смешанными формами анемий данный показатель выше и составил 75,9%. Такая же тенденции сохранилась в навыках стоять самостоятельно. Число детей, которые начали

самостоятельно ходить раньше предполагаемого срока (9-10 месяцев) и в срок (1112 месяцев) оказалось практически одинаковым во всех группах. Сопоставляя полученные данные с группой сравнения, очевидно, что общая двигательная активность проявляется в более раннем возрасте у тех детей, матери которых получали адекватную форме анемического состояния терапию (ЖНС, ЖДС), особенно у детей в смешанной группе.

Таблица 7

Оценка общей двигательной активности у детей (%), рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности

Признаки у детей Возраст детей Анемические состояния у беременных Группа сравнения п=30

ЖНС п=13 ЖДС п=42 Смеш.группа п=31

Держит голову 1 мес. 53,8** 45,2** 51,6** 13,3

2 мес. 46,2 50,0 45,2 66,7

3 мес. 0 4,8* 3,2* 20,0

Сидит 5-6 мес. 53,8 57,1 77,4* 50,0

7-8 мес. 46,2 42,9 22,6* 46,7

> 8 мес. 0 0 0 3.3

Стоит 7-8 мес. 76,9 78,6 90,3* 66,7

9-10 мес. 23,1 21,4 9,7* 33,3

Ходит 9-10 мес. 53,8 47,6 45,2 50,0

11-12 мес. 46,2 50,0 48,4 43,3

> 12 мес. 0 2,4 6,4 6,7

Оценка резистентности проводилась по частоте острых заболеваний в течение года (табл. 8). У детей до 1 года наиболее часто низкая и сниженная резистентность встречалась при перенесенных ЖДС женщинами во время беременности. Резкое снижение резистентности на 2-ом году жизни, по нашему мнению, обусловлено переходом на другой тип питания, процессами дизадалтации в условиях социализации ребенка.

Таблица 8

Оценка резистентности у детей раннего возраста (%)

Возраст детей Признаки у детей Анемические состояния у беременных Группа сравнения

ЖНС ЖДС Смеш. группа

До 1 года п=116 п=13 п=42 п=31 п=30

Низкая, снижена 7,7* 19,1 9,7** 40,0

Хорошая, высокая 92,3* 80,9 90,3** 60,0

1-2 года | п=111 п=13 п=37 п=31 п=30

Низкая, снижена 46,2 37,9 38,7 53,3

Хорошая, высокая 53,8 62,1 61,3 46,7

2-3 года | п=84 п=13 п=22 п=22 п=30

Низкая, снижена 23,1 27,3 27,3 23,3

Хорошая, высокая 76,9 72,7 72,7 76,7

Повышение уровня низкой и сниженной резистентности у детей при перенесенных женщинами ЖНС, зарегистрировано в 6 раз чаще, чем на 1-ом году жизни, при перенесенных смешанных формах - в 4 раза, тогда как при ЖДС - только в

2 раза. На 3-ем году жизни защитные и адаптационные возможности детей улучшились, следствием этого стало повышение хорошей и высокой резистентности. В группе сравнения достоверно выше процент детей со сниженной и низкой резистентностью на первом году жизни. В возрасте 1-2 лет эти показатели имели только тенденцию к повышению. К 3-м годам резистентность у детей практически не отличалась. Таким образом, 2-й год жизни детей по оценке резистентности можно назвать критическим, что требует дополнительных мер по профилактике острых заболеваний в данный возрастной период.

Соматическая патология оценивалась клинически, подтверждалась дополнительными методами диагностики, консультациями узких специалистов. Учитывая факт проживания беременных женщин и их детей в условиях дефицита йода в окружающей среде, высокую частоту встречаемости перинатальных поражений нервной системы (ППНС), все дети, начиная с 1 месяца, были осмотрены детским неврологом. Клинический диагноз подтверждался данными нейросонограммы (НСГ). В клинике первых месяцев жизни преобладали синдромы церебральной возбудимости, депрессии, вегето-висцеральных расстройств, гипо- и гипертонуса, значительно реже встречался синдром ликворо-сосудистой дистензии (табл. 9). Ранняя диагностика и синдромологическое уточнение ППНС определили содержание и объем необходимой терапии.

Таблица 9

Заболеваемость детей первого года жизни (%)

Анемические состояния

Нозология у беременных Группа срав-

ЖНС ЖДС Смеш.формы нения

п=13 п=42 п=31 п=30

ППНС 100,0 92,9 96,8 56,7

Микробиоциноз киш-ка 38,5 54,8 45,2 33,3

Атопический дерматит 53,8 47,6 29,0 40,0

Тимомегалия 30,8 26,2 25,8 6,7

Дисплазии СТ НОО 46,2 38,1 16,1 30,0

АРХ 46,2 52,4 38,7 33,3

Пупочная грыжа 7,7 11,9 16,1 3,3

яге 7,7 16,7 9,7 10,0

Кривошея 30,8 33,3 19,4 20,0

На втором месте по частоте встречаемости у детей первого года жизни зарегистрирован атопический дерматит. Наиболее часто кожные проявления аллергической реакции диагностированы у детей, родившихся от матерей с ЖНС и ЖДС наблюдений, почти в 2 раза реже - при смешанных формах анемических состояний у "матерей, которые получали более широкий спектр лечебных мероприятий по поводу анемий железодефицитного и сидероахрестического характера. Частота нарушений кишечного биоценоза у грудных детей также достаточно высока. Среди детей, наблюдаемых нами, микробиоценоз кишечника наиболее часто встречался в группе детей, матери которых перенесли ЖДС во время беременности. Такая ситуация вполне объяснима более выраженными ферментативными изменениями при наличии дефицита железа, а также может быть обусловлена такими факторами как экст-

рагенитальная патология матери, отягощенное течение беременности, родов, нарушение вскармливания ребенка. Частота выявления тимомегалии в группах детей достоверно не отличалась и составила 25,8 - 30,8%. Достаточно часто у детей встречалась дисплазия соединительной ткани, которая выражалась в наличии аномально расположенной хорды, незаращении овального окна. Изменения в виде систолического шума, обусловленные наличием дополнительных хорд в полостях сердца, отмечались более, чем у половины детей из группы с ЖДС. У детей, рожденных от матерей с анемиями смешанного генеза, в 2,4-2,8 раз реже встречалось НОО, чем при ЖНС и ЖДС. Частота ДТБС у детей в группах с ЖНС и при смешанных вариантах анемических состояний у их матерей ниже, чем при ЖДС. Нами отмечен более низкий уровень частоты кривошеи среди наблюдаемых детей в группе от матерей, с перенесенными сочетанными вариантами анемических состояний, в сравнении с ЖНС и ЖДС. Заболеваемость детей группы сравнения достоверно не отличалась по наиболее часто встречающейся патологии. Достаточно высокая встречаемость в основных группах детей, возможно, связана с регулярным наблюдением, использованием ранней и более полной диагностики.

Реализация факторов риска развития анемий у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями в период беременности, проводилась соответственно разработанному алгоритму и включала в себя показатели гемограммы и обязательное определение ферродинамики (сывороточное Ре, ферритин, ОЖСС, КНТ). Исчерпывающий учёт заболеваний проводился на основании медико-статистического показателя — распространённости — охватывающего не только впервые зарегистрированные заболевания в данном году, а все заболевания, послужившие поводом для очередных обращений в этом году. У детей первого года жизни (табл. 10) распространенность анемических состояний за этот период составила 55,7% случаев, из них ЖДС - 40,2%, САА - 12,4% и 3,1% - смешанные формы. У остальных детей изменений со стороны красной крови и ферродинамики не отмечалось.

Таблица 10

Распространенность анемических состояний у детей до 1 года (%) в зависимости от форм анемических состояний у матерей во время беременности

Анемические Анемические состояния у детей

состояния Общие Формы состояния

у беременных данные САА ЖДС Смешанные

п % п % п % п %

ЖНС (п=19) 12 63,2 1 5,3 9 47,4 2 10,5

ЖДС (п=47) 27 57,4 5 10,6 21 44,7 1 2,1

Смеш. Формы (п=31) 15 48,4 6 19,4 9 29,0 0 0

Всего (п=97) 54 55,7 12 12,4 39 40,2 3 3,1

Полученные данные показали, что если женщина во время беременности переносила ЖНС или ЖДС, то у детей в 47,4% и 44,7% наблюдений соответственно отмечались ЖДС скрытого или явного характера Если за весь период гестации беременная получала лечение по поводу и ЖНС, и ЖДС в разные сроки беременности (смешанная группа), то дефицит железа выявился только у 29,0% малышей, при этом уровень САА выше (19,4%), чем при ЖНС (5,3%) и ЖДС (10,6%). Более де-

тальный анализ распространенности анемических состояний в зависимости от возраста детей представлен на рисунке 8.

У детей в возрасте до 6 месяцев CAA встречалась в 2,6 раза чаще при перенесенной матерью CAA, в 5,1 раза чаще при смешанных вариантах анемий, чем при ЖДС во время беременности. К концу первого года данная форма анемий отмечалась с одинаковой частотой у детей, рожденных от женщин с ЖДС (17,4%) и их сочетании с ЖНС (17,6%) в период гестации. Третья часть детей от женщин с ЖНС и ЖДС перенесли ЖДС в раннем возрасте (до 6 месяцев). Более высокие показатели распространенности анемического синдрома были характерны для ЖДС у детей 612 месяцев, особенно от женщин с ЖНС, ЖДС и в 1,7 раза реже от женщин со смешанными формами анемий. За период первого года жизни у детей смешанные формы анемических состояний встречались только до 6-ти месячного возраста в группе женщин со смешанными формами анемий (22,2%) и ЖДС (4,2%). Сочетания ЖНС и ЖДС у детей после 6 месяцев нами не отмечалось.

Рис. 8 Распространенность анемических состояний у детей до 1 года (%) в зависимости от их возраста и форм анемических состояний, перенесенных женщинами во время бсременностн

Таким образом, полученные и представленные нами данные свидетельствуют о том, что состояние здоровья детей первого года жизни по многим параметрам выше в том случае, если их матери во время беременности получали лечение, соответствующее формам анемических состояний (ЖНС, ЖДС). Более выраженный положительный эффект отмечен при лечении анемических состояниях смешанного характера, т.е. когда за весь период гестации женщина переносила и ЖНС и ЖДС, при этом получала терапию с включением препаратов железа, витаминно-энергетического комплекса в сочетании с коррекцией микроэлементной недостаточности, которые были выявлены на разных сроках беременности.

ВЫВОДЫ:

1. Частота анемий у беременных женщин Приамурья в динамике 17-летних наблюдений возросла в 2 раза, частота анемий, осложнивших роды, - в 4,2 раза. В структуре анемических состояний у беременных женщин преобладают анемии с дефицитом железа (63,5 % случаев), преимущественно скрытой формы (47,4%).

Выявлен высокий процент сидероахрестических анемий (36,5%). Частота анемических состояний у детей в возрасте до 1 года взаимосвязана с данной патологией у матерей при беременности (г =+0,73) и родах (г =+0,56).

2. У женщин вне и во время беременности определено функциональное напряжение периферического звена эритрона, проявляющееся снижением количества дискоцитов на 40,5% и 44,2%, показателя компенсации трансформации - в 2,8 и 3,0 раза соответственно, повышением индекса трансформации - в 1,9 и 2,5 раза и сопровождающееся увеличением числа переходных форм эритроцитов до 42,53±0,72% за счет сфероидов при повышенном содержании р-липопротеидов у беременных.

3. Выявлены морфологические особенности эритроцитов у беременных женщин в зависимости от характера анемических состояний в виде увеличения стома-тоцитов (6,02+1,01%) при железодефицитном варианте анемий, эхиноцитов (5,69+0,99%) и стоматоцитов (4,66+0,83%) - при железонасыщенном варианте заболевания. Определено своеобразие путей трансформации эритроцитарных клеток: при железодефицитных анемиях - стоматоцитарный путь, при сидероахрестических анемиях - смешанный с преобладанием эхиноцитарного.

4. При всех вариантах анемических состояний у беременных отмечены однонаправленные изменения ферродинамики крови (повышение общей железосвязы-вающей способности, латентной железосвязывающей способности, снижение коэффициента насыщения трансферрина), нарушения белкового и липидного обмена (повышение р-липопротеидов, холестерина, тимоловой пробы и снижение апанина-минотрансферазы), более выраженные при железодефицитных вариантах патологии.

5. Анемические состояния при беременности формируются на фоне сниженного содержания йодидов крови у 81,8-92,0% женщин, способствующего развитию патологии щитовидной железы, селена в сыворотке (50,0-75,0% наблюдений) и форменных элементах (50,0-90,6%), меди в форменных элементах (99,3%), дисбаланса других микроэлементов крови (кобальта, марганца, лития), что позволяет отнести данную патологию к полимикроэлементозам.

6. Установлено угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты у беременных женщин с анемическими состояниями в 1,4-2,4 раза чаще, чем в группе сравнения, снижение резистентности к перекисному окислению в 1,2-2,1 раза, в том числе за счет нарушений в редокс-системе глутатиона, на фоне которых имеет место декомпенсированная активация системного свободнорадикального окисления, увеличение скорости образования перекисных радикалов, накопление гидроперекисей липидов и, как следствие, дестабилизация мембранных структур, что является одним из основных механизмов в формировании анемических состояний.

7. Определена повышенная чувствительность мембран эритроцитов у беременных женщин к свинцу в 59,4-86,7% случаев, к никелю - у 71,0-92,3% беременных, к марганцу - у 40,0-62,5% женщин, более выраженная при железодефицитных анемиях (81,8%), что подтверждает участие микроэлементов в сохранении стабильности клеточных структур красной крови по результатам разработанной нами технологии и расчета коэффициента чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов.

8. Разработана программа диагностики, профилактики и лечения анемических состояний у беременных женщин и детей и оптимизированы научно-обоснованные схемы терапии различных вариантов патологии, предусматривающие коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса (препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами) дополнительно к стандартной ферротерапии.

9. Клиническая эффективность научно-обоснованных схем лечения анемических состояний у беременных женщин, основанная на разработанном нами интегральном бальном показателе (ИБП) наиболее высока при железонасыщенных анемиях (ИБП=1,38±0,17) по сравнению с железодефицитными анемиями (ИБП=0,47±0,09) и смешанным вариантом анемий (ИБП = 0,42±0,08). Фармако-экономическая эффективность затрат при данном виде терапии по сравнению с традиционными схемами лечения достоверно выше и составляет 47,3-77,1% против 7,7-25,0%. Социальная эффективность представлена снижением частоты анемических состояний у беременных в 3,8 раза в динамике 6-ти летних наблюдений.

10. Создана медико-математическая модель прогнозирования формирования ряда соматической патологии у детей грудного возраста с учетом показателей периферического звена эритрона у женщин на ранних сроках беременности и в динамике (16-24 нед., 28-32 нед.) с точностью от 72,5% до 100%.

11. У детей первого года жизни, родившихся от женщин с анемическими состояниями во время беременности и получавших лечение по разработанной нами программе с коррекцией микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса, показатели физического, нервно-психического развития и общей резистентности достоверно выше (на 12,0-46,0%), чем в группе детей, матери которых получали традиционную терапию по поводу анемий в период беременности.

Практические рекомендации.

1. Разработана комплексная программа наблюдения беременных женщин, предусматривающая дополнительное определение показателей ферродинамики, йода, селена, свободно-радикального окисления и трансформации эритроцитов, коэффициента чувствительности мембран эритроцитов к микроэлементам. Оформвлены патент на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08 г. «Способ определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов», алгоритм обследования беременных при постановке на учет в женской консультации (рис. 1), алгоритм диагностики микроэлементозов, в том числе анемических состояний, у беременных женщин с учетом критериев в определенные сроки беременности (рис. 2).

2. Оптимизированы научно-обоснованные схемы лечения (рис. 3) на основе алгоритмов ранней диагностики анемических состояний у беременных женщин и дифференциального подхода к различным вариантам данной патологии, которые предусматривают обязательную коррекцию выявленной микроэлементной недостаточности и дисбаланса свободно-радикального окисления препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами дополнительно к стандартной ферротерапии. Оформлен патент на изобретение № 2275922 РФ от

10.05.2006г. «Способ лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин».

3. Разработаны и предложены алгоритмы диагностики, обследования и динамического наблюдения за женщинами в определенные сроки беременности для раннего распознавания антенатальных факторов риска и расчета прогностических сценариев возможного развития соматической патологии у детей первого года жизни.

4. Дополнительные методы обследования беременных с целью выявления изменений функционального состояния периферического звена эритрона рекомендуется использовать не только при постановке женщины на учет, но и течение всей беременности при выявленных анемических состояниях (рис. 4) с учетом срока гестации (16-24 недель, 28-32недель, 34-36 недель), что позволяет проводить своевременную диагностику нарушений, контролировать эффективность назначенной терапии.

5. Оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий при анемических состояниях у беременных женщин рекомендовано проводить комплексно с определением клинической, фармако-экономической и социальной эффективности, с использованием предложенного нами интегрального бального показателя и коэффициента экономической эффективности терапии.

Рис. 1 Алгоритм обследования беременной женщины при постановке на учет в женской консультации

Латентное Сидело скрести- Латентный Желеюдефщитиси

анемическое ческая анемия дефицит желеш анемия

состояние (желгзошисыщеннея)

Срок Бер-ти N ЛАС САД лдж ЖДА

Основы не скрининговке (необ.кодимие) исследования

НЪ 5-20 н. 120 > 119-1:5 114 и < т и > 114 и <

21-30 н. 115 > 114-1.1 110 и < 114-111 110 и <

31-40 н. 110 > 109 и < ИС и > 109 и <

Эр. N ил у измен. < 3,9 Иили измен < 3,9

Ц.п. Иилк измен. > 0,85 Милн измен < 0,85

№ 3442 33 и < 33 и <г

Ге сив 12,021,5 11,0-21,5 <11,0 < 12,0

и/или и'или

Фер. 15,0-150,0 15,0-150,0 <15,0 < 15,0

Дополнительные исследования

ожее 30-84 30-84 > 84

кнт 24-50 17-23 16 к <

лжее 38-60 > 60 >60

| Ипдиды в цельной крови норма мнк] (мкмогь/л) шлБментпв < 20,0

1 Сыворотка (мкмоль/л) < 1,0

1 & Ферменные элемента (мкм оль/л} < 1,0

Рис. 2 Алгоритм диагностики микроэлементозов у беременных женщин

<ЛДЖ)

(САА)

Препараты Ре Препар аты I Препараты Бе

Филнси«-Т<1

Ламифарэн

Поливитамины Препараты 1 Препараты 5е

ФиЛИС0.К-1<1

Ламифарэн

Препараты Ее Препараты I Препараты Бе

ФилиеВаК-та

Ламифарэн

Энер ге ти чес кий комплекс в/м Препараты I

сжиар ах ы Эс Ламифарэн

Рис. 3 Алгоритм лечения анемических состояний у беременных женщин

Осмотры акушер-гинеколога

2 раза в 1 месяц

Консультации специалистов

Обследования первично и в динамике

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия

Терапевт — 2 раза в месяц

По показаниям: гематолог, др. специалисты

основное дополнительное

О АХ (+ рети кул., тромбоциты) - 1 раз в м. Биохимия крови: общий белок, сывор. Ре, билирубин Др.— по назначению терапевта Трансформация эр. Фер родинамика Биохимия крови Гормоны ЩЖ, йод Микроэлементы СРО Мазкы на бакт. Др. обследования

- Сбалансированное питание, богатое белками, железом, витаминами.

- Препараты железа, витаминотерапия.

- Коррекция дисбаланса микроэлементов,

Показания к госпитализаци и - Уточнение диагноза (характера анемии) в зависимости от общего состояния и гематологических показателей. - Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Рис. 4 Алгоритм наблюдения беременных женщин при анемии, осложнившей беременность

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экологические аспекты микрозлеменшого статуса крови у детей Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева [и др.] // Окружающая среда и здоровье ребенка : тез.докл.международсимп.-Владивосгок, 1997,- С. 55 - 56.

2. Супрун, С. В. Некоторые экологические аспекты адаптации у детей Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов // Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера: тез. докл. науч. конф. - Красноярск, 1997.-С. 89-91.

3. Заболеваемость детей в районах с различной экологической обстановкой / Г. П. Евсеева, В. К. Козлов, С. В. Супрун [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал -1997. - N 2 - С. 82-85.

4. Особенности микроэлементного'статуса крови у детей Приамурья / С. В.Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева//Дальневосточный медицинский журнал. - 1997.- Приложение к N 2,- С. 71-73.

5. Child ecology in fer east, from pollution to child abuse / V. K.. Kozlov, G. P. Evseeva, V. B. Prigornev, S. V. Suprun [et oll.] // The Fifth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Japan, Sapporo, 1997,-C. 1-2-7.

6. Биогеохимические особенности микроэлементов крови у детей Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, И. В. Турбина [и др.] // Русско-японский медицинский симпозиум : тез. докл. межд. симп. -Хабаровск, 1998,- С. 89-90.

7. Эгиопатогенетические особенности анемий у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Т. А. Никипок [и др.] // Русско-японский медицинский симпозиум: тез. докл. межд. симп. -Хабаровск, 1998.-С. 147.

8. Экологический подход к оценке детской заболеваемости / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, Е. Б. Антонова, В. К. Козлов // Гигиенические и профпагологические проблемы региона Сибири - Новокузнецк, 1998,- С. 17-19.

9. Особенности микроэлемешпого статуса крови у пришлого и коренного населения школьного возраста Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, В. В. Филиппова, Е. В. Ракицкая // Экологозависимые состояния (биохимия, фармакология, клиника): тез. докл. Всерос. научно-практ.конф,- Чита, 1998 -С. 57.

10. Супрун, С. В. Особенности адаптации здорового ребенка Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева // Здоровый ребенок: материалы 5 конг. педиатров России. - Москва, 1999.- С. 413- 414.

11. Заболеваемость детей Приамурья и окружающая среда / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов, Т. Д. Панькова//Здоровый ребенок : материалы 5 конг. педиатров России. - Москва, 1999.-С. 145 -146.

12. Факторы риска рождения детей / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, Д. X. Ян // Амур на рубеже веков. Ресурсы, проблемы, перспективы. Ч.2.: мат. междунар. конф - Хабаровск, 1999.-С. 32 -33.

13. Показатели микроэлементного статуса у беременных женщин с хроническим пиелонефритом / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, Н. Ю. Владимирова, Н. Г. Бесеметрная // Амур на рубеже веков. Ресурсы, проблемы, перспективы. Ч.2.: мат. междунар. конф - Хабаровск, 1999.-С. 35 - 36.

14. Особенности анемий у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, А. В. Кос-мачева [и др.] // Амур на рубеже веков. Ресурсы, проблемы, перспективы. Ч.2.: мат. междунар.копф,-Хабаровск, 1999,- С. 33 - 34.

15. Features of newborn children adaptation with iodine-deficitic status in conditions of Priamurye/ S. V. Suprun, V. K. Kozlov, G. P. Evseeva, D. H. Yan // The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - JRME Hiro- Saki, 1999.-C. 203.

16. Супрун, С. В. Йоддефищггные состояния у беременных женщин в экологических условиях Приамурья / С. В. Супрун, Г. П. Евсеева, В. К. Козлов // Российско-Японский медицинский симпоз.: мат. междунар. симп. - Благовещенск, 2000.-С. 232 - 233.

17. Евсеева, Г. П. Клиническое значение изучения микроэлемеотозов в профилактической медицине / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов // Российско-Японский медицинский симпоз.: мат. междунар. сима - Благовещенск, 2000.- С. 16 - 17.

18. Анемия беременных как высокий фактор риска нарушений в состоянии здоровья детей / В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, Т. Н. Жила, С. В. Супрун // Материалы IX съезда педиатров России - Москва, 2001,-С. 689 - 690.

19. Состояние здоровья детей и подростков Приамурья / В. К. Козлов, Р. В. Учакина, Е. В. Ракитская, В. В. Филиппова, Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, М. В. Ефименко / Весгаик Приамурского регионарного отделения РАЕН,- 2001.- № 1 .-С. 81 - 92.

20. Микроэлементы и здоровье / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, Т. В. Чепель [и др.] / Актуальные проблемы здравоохранения и внедрение передовых медицинских технологий в Дальневосточном регионе России и Китайской народной республики - Биробиджан-Хэган, 2001-С. 169 -171.

21. Проблема йодного дефицита у новорожденных детей Приамурья/С. В. Супрун, Ю. Ю. Ян, Г. П. Евсеева [и др.] // Север-человек проблемы сохранения здоровья : мат. Всерос. науч. конф. с между-нар. участием. - Красноярск, 2001- С.428 - 430.

22. Супрун, С. В. Анемии у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Т. 1. - Москва, 2002.-С. 588.

23. Экологические подходы к анемии беременных в условиях Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева [и др.] // Дружининские чтения. Города ДВ: экология и жизнь человека : мат. науч. конф. - Хабаровск, 2003. - С. 152 - 156.

24. Экологические условия города и здоровье детей / В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, C.B. Супрун [и др.] //Дружининские чтения. Города ДВ: экология и жизнь человека : мат. науч. конф. - Хабаровск, 2003. -С.65 - 68.

25. Профилактика и лечение дефицитных анемических состояний у беременных женщин и детей Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, Е. Н.Воропаева // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии : маг. Областной научно-практ. конф,-Биробиджан, 2003.-С. 120-121.

26. Евсеева, Г. П. Здоровье детей в условиях современного промышленного города / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии : мат. Областной научно-практ. конф.- Биробиджан, 2003 - С. 80 - 82.

27. Беременность и анемия. Экологические подходы / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, О.

A. Лебедько // Окружающая среда и здоровье человека : науч. труды Международного Форума, 29 июня. -2 июля, 2003, Санкт-Петербург.-СПб.: СпенЛит, 2003. - С. 455-457.

28. Супрун, С. В. Состояние здоровья детей раннего перинатального периода, рожденных от женщин с анемией во время беременности / С. В. Супрун, Е. А. Скакалина, Е. Н. Воропаева // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе : мат. науч. конф. с международным участием. - Хабаровск, 2003.-С. 120-122

29. Супрун, С. В. Проблема йодного дефицита у детей Приамурья / С. В.Супрун, Г. П. Евсеева, В. К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал - 2004,- № 1 -С. 90 - 91.

30. упрун, С. В. Дефицит йода в неонатальный период. Его последствия / С. В. Супрун, Г. П. Евсеева,

B. К. Козлов // Вестник Приамурского регионарного отделения РАЕН - 2004,- № 1.- С. 61 - 67.

31. Козлов, В. К. Эпидемиологические подходы к выявлению экологически зависимой патологии / В. К. Козлов, Г. П. Евсеева, С. В. Супрун // Вестник Приамурского регионарного отделения РАЕН -2004.-№ 1.-С. 54 - 60.

32. Suprun, S. Iod deficit and children health / S. Suprun, G. Evseeva, V. Kozlov // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2004. - Niigata Toki Messe.- 2004.-C. 172.

33. Использование геля «Ламифарэн» в качестве диетического и лечебно-профилактического питания при соматических заболеваниях, интоксикации свинцом, иммунодефицишых состояниях: Пособие для врачей / А. Н. Разумов, И. П. Бобровницкий, В. И. Михайлов, С. В. Супрун, А. Г. Одинец, С. М. Волков, Т. И. Панащенко - Москва, 2006. -С. 14 - 20.

34. Супрун, С. В. Микроэлементный статус крови у беременных женщин при анемических состояниях в крупном промышленном городе / С. В. Супрун, Г. П. Евсеева, В. К. Козлов И Микроэлементы в медицине,- Т. 7, № 4,- 2006,- С. 57 - 60.

35. Евсеева, Г. П. Микроэлементный статус у детей Приамурья / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов // Микроэлементы в медицине,- Т. 7, № 4,- 2006.-С. 61 - 64.

36. Супрун, С. В. Течение анемических состояний у беременных женщин г. Хабаровска на фоне лесных пожаров / С. В. Супрун // Дальневосточный медицинский журнал,- 2006 - № 2 - С. 51 - 54.

37. Супрун, С. В. Особенности показателей красной крови у женщин в условиях промышленного города /C.B. Супрун, В. К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал,- 2006.-K« З.-С. 37-41.

38.Супрун, С. В. Особенности анемических состояний у беременных жешшш и здоровье их детей в условиях микроэлементного дисбаланса / С. В. Супрун, М. Г. Разумовская, С. А. Зуева / Мать и дитя : мат. VIII Всероссийского научного форума,- Москва, 2006 - С. 258 -259.

39. Супрун, C.B. Анемические состояния у беременных женщин и детей / С. В. Супрун, В. К. Козлов / Медицинская газета, № 49. - 05.07.2006 - С.8 - 9.

40.Супрун, С. В. Дисбаланс микроэлементов крови при анемических состояниях у беременных женшин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе : сб. науч. тр. - Хабаровск, 2006.- С. 130 -133.

41. Зуева, С. А. Влияние дефицита йода и железа на нервно-психическое развитие детей раннего возраста / С. А. Зуева, С. В. Супрун, В. К. Козлов // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе : сб. науч. тр. - Хабаровск, 2006.-С. 63 - 66.

42. Евсеева, Г. П. Микроэлементный статус у детей Приамурья в зависимости от пола и возраста / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе : сб. науч. тр.- Хабаровск, 2006 - С. 52 - 56.

43. Супрун, С. В. Подход к железодефицитным состояниям у беременных с позиций полимикроэле-ментозов / С. В. Супрун, Г. П. Евсеева, В. К. Козлов // Вестник Оренбургского государственного университета.: прил. Биоэлементология- 2006 - № 12 (62).- С. 243 - 246.

44. Супрун, С. В. Дефицит йода и селена у беременных женшин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. П. Евсеева // Third International Symposium FESTEM «Recent Advances in Trace Element Re-scarch:From Experiments to Nutritional and Clinical Applications in Humans» - Santiago de Compostela.-Spain, 2007.-C. 122.

45. Особенности трансформации эритроцитов крови у беременных женшин Приамурского региона / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Т. В. Пивкина, О Н. Морозова / Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в ДВФО : мат. науч.-прак. конф. с международным участием,- Хабаровск, 2007.-С. 124 -127.

46. Зуева, С. А. Оценка факторов риска в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных от женщин с различными формами анемических состояний / С. А. Зуева, С. В. Супрун, В. К. Козлов / Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в ДВФО: мат. науч.-прак. конф. с международным участием.- Хабаровск, 2007,- С. 68 - 70.

47. Супрун, С. В. Селеновый статус крови у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, О. Н. Морозова // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : мат. VI международного конгресса- Хабаровск, 8-12.10.07,- 2007.-С. 298 - 300.

48. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, Р. В. Учакина, В. К. Козлов, И. В. Дьячкова // Мать и дитя : мат. IX Всероссийского научного форума- Москва, 2007.-С. 255 - 256.

49.Супрун, С. В. Факторы риска у детей, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности / С. В. Супрун, С. А. Зуева, В. К. Козлов // Новые технологии в перинагологии : мат. II конгресса специалистов перинатальной медицины.- Москва, 2007.

50.Динамика состояния здоровья беременных женщин и детей, проживающих в условиях микроэлементного дисбаланса / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Г. А. Аристова, О. А. Яхина // Дальневосточный медицинский журнал,- 2007,- № 4. - С. 5 - 7.

51. Элементный статус у детей кореннък малочисленных народов Приамурья / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов, А. В. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал - 2007.-№ 3.- С. 13-15.

52. Супрун, С. В. Анемические состояния у беременных женщин как фактор проявления гипоксиче-ского синдрома / С. В. Супрун, В. К. Козлов // Бюллетень ФПД- 2007- Вып. 24 - С. 35 - 37.

53. Евсеева, Г. П. Медико-демографические показатели и состояние здоровья детей Хабаровского края / Г. П. Евсеева, С. В. Супрун, В. К. Козлов //Социально-ориентированные научные исследования женщин-ученых Хабаровского края : мат. 1-ой краевой научной конференции, посвященной 68-й годовщине Хабаровского края - Хабаровск, 2007 - С.69 - 81.

54. Особенности периферического звена эритрона у беременных женщин Приамурья / С. В. Супрун, В. К. Козлов, Е. Н. Воропаева [и др.] // Фундаментальные аспекты оценки фетоплаценгарной недостаточности при вирусных заболеваниях во время беременности : сб. науч. трудов. - Благовещенск: изд-во АМГУ, 2008.-С. 101 - 116.

55. Экологические аспекты анемических состояний у беременных женщин и их социальная значимость / С. В.Супрун В. К. Козлов, О. Н. Морозова [и др.] // Современные проблемы регионального развития» с сателлитным симпозиумом: Экология и адаптация человека в Дальневосточном регионе : мат. II Международной конференции,- Биробиджан-Кульдур, 2008.-С. 166 - 167.

56.Супрун, С. В. Клинико-диагностическая информативность некоторых показателей эритрона у женщин во время беременности для состояния здоровья детей / С. В. Супрун, В. К. Козлов, А. В. Королев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: мат. VII Российского конгресса.-Москва, 2008.

57. Супрун, С. В. Некоторые показатели функционального состояния эритрона у беременных женщин крупного промышленного центра / С. В. Супрун, В. К. Козлов, С.А. Зуева, А. В. Королев // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование.-2009.-№3.-С. 24-30. Рационализаторские предложения

1. A.c. № 2052 от 1.02.01 Способ определения трансформации эритроцитов / Супрун С. В., Пивкина Т. В., Козлов В.К.

2. A.c. № 2053 от 1.02.01 Способ определения концентрации активных ионов йода в цельной крови / Супрун С. В., Козлов В. К.

3. Ас. № 2059 от 16.02.01 Способ диагностики йоддефииитных состояний (НДС) / Супрун С. В., Козлов В. К., Евсеева Г. П.

Патенты на изобретения

1. Пат. 2275922 Российская Федерация, МПК А61К 33/18, А61К 35/20, A6IK 36/03, А61К 373, А61Р 3/00. Способ лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин / Супрун С. В., Козлов В. К,-№ 2004122744/14; заявл. 23.07.2004 ; опубл. 10.05.06. Бшл. № 13.

2. Пат. 2332668 Российская Федерация, МПК G01N 33/49. Способ определения чувстви-тельности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов / Супрун С В., Козлов В. К., Пивкина Т. В. -№ 2006145004/15; заявл. 18.12.2006; опубл. 27.08.08. Бюл. № 24.

Заказ № 616. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «АРНО», г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201, тел.: (4212) 566-921, e-mail: arno_design@mail.ru

Состояние здоровья женщин и детей является барометром социального благополучия общества в настоящем и будущем. Течение беременности и родов в большей мере определяет рождение здорового или больного ребенка. При сохраняющейся высокой заболеваемости экстрагенитальной патологией во время беременности, наиболее часто встречаются анемические состояния [63,64, 195,234].

По данным Хабаровского краевого статистического управления [168, 169] за последние 17 лет отмечается рост частоты анемий у беременных женщин в 2 раза: в 1991 г. - 18 %, в 2007 г. - 35,3%. Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,2 раза: 1991 г. - 55,4°/00 (на 1 ООО родов), 2007 г. - 230,0°/оо. Это означает, что большинство родившихся детей внутриутробно страдают от гипоксического синдрома, что подтверждается, в том числе и заболеваемостью анемией детей первого года, проживающих в Хабаровском крае (за последних 15 лет частота анемий увеличилась на 13,0°/оо)- Поэтому важность изучения проблемы, связанной с анемическими состояниями в целом, а у беременных женщин и их детей в частности, не вызывает сомнения.

По литературным данным беременность достаточно часто сопровождается анемическим синдромом, преимущественно железодефицитной формой (ЖДА). Разные авторы дают различный процент ЖДА у беременных от 20 до 70-90 % [18, 52, 53, 68, 82, 117, 231, 329, 388]. Такие разночтивые данные свидетельствуют о различных причинах анемических состояний в разных регионах проживания.

Приамурье имеет свою биогеохимическую характеристику, связанную с наличием природных зон рудоконцентраций микроэлементов, в том числе эссенциальных, в сочетании с их вторичными ареалами и потоками рассеивания вследствие трансагрессии загрязнителей с водой и воздухом. Основной особенностью Приамурского региона является повышенные содержания железа, марганца и недостаток йода, селена в окружающей среде. В результате техногенного загрязнения отмечается превышение ПДК таких микроэлементов как цинк, медь, кадмий, свинец, ртуть, бериллий, никель, хром и др. [59, 107, 125, 159, 160]. Естественно предположить, что вышеуказанное экологическое своеобразие региона сказывается на функциональном состоянии ряда органов и систем организма, особенно у критических групп населения - беременных женщин, детей раннего возраста [177, 207, 209, 214, 271, 273, 274]. Остается малоизученным вопрос о патогенезе анемических состояний в регионах с повышенным содержанием железа. Возникающие при беременности микроэлементные дисбалансные изменения могут приводить к токсическому действию даже эссенциальных элементов (железо, свинец, ртуть, никель, кадмий и др.).

Система красной крови наиболее чувствительна к нарушениям микроэлементного статуса в организме человека. Их влияние на плод и новорожденного усиливается в связи со способностью плаценты кумулировать микроэлементы. В дальнейшем обеспеченность ими происходит непосредственно через молоко матери, как основной путь поступления к ребенку раннего возраста [2, 96, 97, 109, 120, 142, 175, 216, 223]. Известно, например, что дефицит йода в окружающей среде приводит к йоддефицитным заболеваниям (ЙДЗ), спектр которых достаточно широк и выражается патологией щитовидной железы, анемией, нарушением репродуктивной функции. Анемическое состояние является довольно частым и серьезным осложнением беременности при различных нарушениях функций щитовидной железы [21, 37, 91, 106, 266, 267]. Результатом дефицита селена, избытка железа в окружающей среде, следовательно, и в организме человека, может быть дестабилизация мембран клеток через нарушения преимущественно липидно-белковых структур, свободно-радикального окисления (СРО), его составной части - глутатионовой системы, в общем (щитовидная железа, почки, т.д.) и эритроцитов, в частности [44, 45, 46, 54, 164, 181, 204, 205]. Даже минимальные изменения могут привести к дисфункции мембран эритроцитов, развитию гипоксии и соответственно анемического синдрома.

Таким образом, своеобразие комплекса факторов природной среды может быть одной из причин формирования анемических состояний у беременных женщин и детей. Наличие дисбалансных состояний нарушает функционирование системы эритрона в результате интегрального воздействия факторов внешней среды, которые реализуются через изменения компенсаторно-приспособительных реакций.

Несмотря на историческую давность и многообразие подходов к изучению проблем, связанных с анемическими состояниями, отмечается не только рост данного заболевания, но и малая эффективность традиционных схем лечения. Большое внимание уделяется преимущественно железодефицитным анемиям различной этиологии. Крайне редко и разрозненно встречаются исследования, проводимые с учетом экологических аспектов и биогеохимических особенностей регионов проживания. Дефицит таких эссенциальных микроэлементов как йод, селен, избыток марганца, цинка, железа и дисбаланс других элементов, прямо или косвенно влияющих на эритропоэз, позволяют предположить сложный механизм нарушения гемоглобинобразова-ния, приводящего к гипоксии клеток у беременных женщин и плода, за счет изменений клеточных мембран, СРО, гормонального и витаминного статуса крови.

В акушерско-педиатрической практике широко используются различные препараты железа для коррекции анемий. Учитывая полиэтиологич-ность развития анемических состояний в условиях конкретной экосистемы Приамурья, изучение некоторых этиопатогенетических факторов позволит обосновать необходимость дополнительной диагностики и коррекции выявленных нарушений, выработать четкие показания для комплексного лечения и профилактики анемических состояний у беременных женщин и таким образом улучшить состояние здоровья их детей.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин, оценить состояние здоровья их детей и разработать научно обоснованную программу по оптимизации схем диагностики и лечения (на примере Приамурского региона).

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности анемических состояний у беременных женщин и детей, проживающих в условиях Приамурья.

2. Определить клинико-лабораторные особенности анемических состояний у женщин в период беременности на основе морфологических и биохимических сопоставлений как факторов антенатального риска развития патологии у детей.

3. Выявить влияние микроэлементного и свободно-радикального дисбаланса на формирование анемических состояний у беременных женщин, течение и исход беременности.

4. Оптимизировать схемы профилактики и лечения анемических состояний у беременных женщин и на этой основе определить эффективность профилактики заболеваний у детей.

5. Разработать прогностические критерии риска развития соматической патологии у детей раннего возраста на основании анализа клинико-диагностических показателей периферического звена эритрона у женщин при беременности.

6. Оценить состояние здоровья детей раннего возраста, рожденных от женщин с анемическими состояниями во время беременности.

Научная новизна

Разработана комплексная программа диагностики анемических состояний, основанная на использовании показателей гемограммы, ферродинамики (основных фондов метаболизма железа - функционального, транспортного и запасного), микроэлементного состава крови с учетом срока беременности. Изучена региональная структура анемических состояний у беременных женщин Приамурья, одной из особенностей которой является относительно высокий процент сидеро-ахрестических (железонасыщенных) анемий (36,5%).

Исследованы морфологические особенности эритроцитов у женщин Приамурья вне беременности и у беременных, в том числе при анемических состояниях, которые характеризуются наличием признаков функционального напряжения периферического звена эритрона даже у женщин детородного возраста вне беременности (снижение количества дискоцитов, показателя компенсации трансформации, повышение индекса трансформации). А в период беременности указанные изменения еще более выражены и сопровождаются увеличением числа переходных форм эритроцитов за счет сфероидов, повышением содержания |3-липопротеидов. Установлены своеобразие архитектоники эритроцитов и пути обратимой трансформации дискоцитов в зависимости от характера анемических состояний. Отмечено увеличение числа стоматоцитов при железодефицитном варианте анемий (стоматоцитарный путь), эхиноцитов и стоматоцитов - при си-дероахрестических анемиях (смешанный путь с преобладанием эхиноцитарного) на фоне однонаправленных изменений ферродинамики крови при всех вариантах анемических состояний, нарушения белкового и липидного обмена, более выраженных при железодефицитных вариантах патологии.

Доказана полиэтиологичность развития анемичных состояний у беременных, связанная не только с дефицитом железа в организме женщины, но и изменениями содержания других микроэлементов - снижением йодидов в цельной крови, селена, меди преимущественно в форменных элементах крови, повышение концентрации марганца, лития в форменных элементах и в сыворотке крови.

Выявлена взаимосвязь микроэлементного дисбаланса крови и состояния неспецифической резистентности в организме беременной женщины. Установленные нами угнетение антиоксидантной защиты, в том числе глутатионового звена, и декомпенсированная активация системного свободно-радикального окисления определяют патогенетическое значение этих изменений в формировании анемических состояний, дестабилизацию мембранных структур клеток, в том числе эритроцитов у женщин в период беременности.

Полученные нами данные по оценке состояния мембран эритроцитов, чувствительности к некоторым микроэлементам (Pb, Mn, Zn, Ni) являются приоритетными и подтверждают их участие в формировании анемических состояний у беременных женщин через повреждение клеточных структур красной крови. Проводимые исследования у беременных по изменению архитектоники эритроцитов под воздействием таких трансформирующих агентов как тяжелые металлы (Pb, Мл, Zn, Ni) in vitro и расчет коэффициентов чувствительности мембран эритроцитов к данным микроэлементам показали повышенную чувствительность клеток, более выраженную к свинцу и никелю, относящимся к группе токсических. Данные подтверждены патентом на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08 «Способ определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов».

Определена эффективность научно-обоснованных схем лечения анемических состояний у беременных женщин с коррекцией микроэлементной недостаточности и дисбаланса свободно-радикального окисления с различных позиций: клинической, фармако-экономической и социальной. При проведении данного исследования использован новый методологический подход в оценке клинической эффективности комплексной терапии, основанный на разработанном нами интегральном бальном показателе (ИБП).

Доказано, что анемические состояния у беременных Приамурья сопровождаются наличием дефицита йодидов крови у 91,6% женщин. Назначение суточной потребности йода в виде 200 мкг не полностью решает вопрос коррекции дефицита йода у беременных женщин. Обоснована необходимость дополнительного включения в комплексное лечение анемических состояний йодсодержащего продукта природного энтеросорбента «Ламифарэна». Полученные данные оформлены в виде патента на изобретение № 2275922 РФ от 10.05.2006г. «Способ лечения йодцефицитных состояний у беременных женщин».

Разработаны прогностические сценарии и создана оригинальная медико-математическая модель формирования и развития ряда соматической патологии у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с использованием комплекса диагностических показателей, характеризующих периферическое звено эритрона у женщин на ранних сроках беременности и в динамике наблюдений.

Впервые проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей первого года жизни, родившихся от женщин с анемическими состояниями во время беременности, получавших и не получавших дополнительно к традиционной терапии коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса. Доказано, что при адекватном индивидуальном подходе к диагностике и лечению различных вариантов анемических состояний у женщин в период беременности возможно достижение более высоких показателей физического, нервно-психического развития и общей резистентности у их детей.

Практическая значимость 1. Изучены региональные особенности функционального состояния системы «эритрон», на основании которых разработан алгоритм диагностики анемических дефицитных состояний у беременных женщин в различные сроки гес-тации. Использование полученных данных способствует ранней диагностике явных и скрытых форм анемий и своевременному назначению лечения.

2. На основании изученных причин формирований анемических дефицитных состояний у беременных женщин научно обоснованы методы профилактики и лечения данной патологии, что позволяет использовать конкретные, патогенетически обоснованные схемы коррекции микроэлементной недостаточности и нарушений процессов свободно-радикального окисления, и таким образом улучшить эффективность терапии.

3. Предложены прогностические сценарии развития соматической патологии (ЖДС, атопический дерматит, микробиоценоз кишечника, ДГБС, кривошея) у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года с учетом выявленных отклонений в показателях периферического звена эритрона. Регулярное наблюдение за беременными, расчет коэффициентов в ранние периоды обследования женщин и в динамике позволяют сделать заключение в виде благоприятного и неблагоприятного прогноза наиболее часто встречающейся нозологии у детей раннего возраста.

4. Разработана и предложена научно обоснованная программа ведения беременных женщин с анемическими состояниями в условиях женских консультаций. Наблюдение соответственно данной программе позволит снизить показатели заболеваемости по изучаемой проблеме, уменьшить число осложнений во время беременности и родов, улучшить состояние здоровья детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Анемические состояния в определенной степени являются экозависимой патологией. У всех беременных женщин и их детей наблюдается дефицит йоди-дов, снижение концентрации селена, меди, дисбаланс кобальта, лития, марганца в форменных элементах и сыворотке крови, определяющие и функциональные изменения в работе щитовидной железы. Эти данные позволяют отнести анемические состояния к полимикроэлементозам.

2. Установленное снижение активности антиоксидантной системы и деком-пенсированная активация свободно-радикальных процессов являются одним из основных патогенетических механизмов в формировании анемических состояний у беременных женщин и приводят к изменению клеточных мембран эритроцитов, более выраженных при развитии железодефицитных анемий.

3. Выявленный микроэлементный дисбаланс крови у всех беременных женщин, нарушение функций свободно-радикального окисления, белкового и ли-пидного обменов способствуют напряжению периферического звена эритрона, что выражается в снижении количества дискоцитов, повышении переходных и деструктивных форм эритроцитов, изменении чувствительности их мембран к тяжелым металлам. Для двух основных вариантов анемических состояний характерны два различных пути трансформации дискоцитов: для железодефицитных анемий — стоматоцитарный; для сидероахрестических анемий — смешанный с преобладанием эхиноцитарного.

4. Своевременная диагностика анемических состояний во время беременности и проводимое научно обоснованное лечение, предусматривающее коррекцию микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса (препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами) дополнительно к стандартной ферротерапии, более благоприятно сказываются на общем состоянии здоровья детей. Показатели физического, нервно-психического развития и общей резистентности у детей, матери которых во время беременности получают комплексное лечение в зависимости от вариантов анемий (железодефицитных и железонасыщенных), достоверно выше, чем в группе сравнения.

Апробация работы Основные положения работы доложены на городской научно-практической конференции «Роль современных технологий в практике врача акушера-гинеколога» (Хабаровск, 2002 г.); IV и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002 и 2006 гг.); Международном Форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003 г.); региональной научно-практической конференции «Города дальнего Востока: экология и жизнь человека» (Хабаровск, 2003); XXVHI Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В.Золотова (Хабаровск, 2003); I съезде микроэлементологов России (Москва, 2004); заседании координационно-экспертного совета «За здоровую Россию» (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); съезде педиатров (Москва, 2005); заседании проблемной комиссии в рамках П-го Дальневосточного регионального конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005); заседании круглого стола «Стандарты лечения ЖДА» (Хабаровск, 2005); V международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения», секции педиатрии и неонатологии в рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Хабаровск, 2006); The 3rd International Symposium FESTEM (Federation of European Societies on Trace Elements and Minerals) Santiago de Compostela, SPAIN - 16th-19th May 2007; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в ДВФО» (Хабаровск, 2007); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск,

2008); 3-ем Дальневосточном Международном экономическом Форуме (Хабаровск, 2008).

Результаты исследований были представлены на международных выставках и удостоены: за разработку «Способа лечения йоддефицитных состояний у беременных женщин»:

- Диплома в номинации «Лучший инновационный проект в области здравоохранения» (ХП международная выставка-конгресс «Высокие технологии, инновации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);

- Диплома за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XII международной выставке-конгрессе «Высокие технологии, инновации, инвестиции» (XII международная выставка-конгресс «Высокие технологии, инновации, инвестиции», Санкт-Петербург, 2-5 октября 2007 г.);

- Диплома УШ Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);

- Диплома Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (XII Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.);

- Диплома почтения и благодарности за активное участие в организации и проведения Салона (ХП Московский международный Салон промышленной собственности «Архимед-2009», Москва, 1-3 апреля 2009 г.); за разработку «Способа определения чувствительности мембран эрит-роцитов к воздействию тяжелых металлов»:

- Серебряной медали и диплома УШ Московского Международного Салона инноваций и инвестиций (Москва, 3-6 марта 2008 г.);

- Серебряной медали и диплома 2 степени XV международной выставки-конгресса «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.);

- Похвального листа за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в XV международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции» (Санкт-Петербург, 10-13 марта 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий клиники института, МУЗ «Родильный дом № 2 отдела здравоохранения администрации г.Хабаровска, женская консультация №2». Материалы работы стали составной частью (глава 3) пособия для врачей «Использование геля «Ламифарэн» в качестве диетического и лечебно-профилактического питания при соматических заболеваниях, интоксикации свинцом, иммунодефицитных состояниях» (Москва, 2006). Получены 2 патента на изобретения, 3 свидетельства на рационализаторские предложения, разработаны методические рекомендации «Центильные таблицы содержания микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови детей Приамурья 1-17 лет», которые также внедрены в работу ЖГУ г. Хабаровска и Хабаровского края.

Работа выполнена в рамках темы НИР «Клинико-лабораторные особенности анемических состояний у беременных женщин и детей раннего возраста в условиях дисбаланса микроэлементов» (№ гос. регистрации 01.20.02 16521), гранта ФЦНТП «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» - «Йодде-фицитные состояния у беременных женщин и детей в экологических условиях Приамурья», 1999-2001 гт. (№ гос. регистрации 01.9.90 001153), явилась фрагментом темы НИР «Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста Дальневосточного региона с экологических и донозологических позиций» (№ гос. регистрации 01.9.20 015930). Научно-исследовательская работа вошла в Краевую программу «Здоровье населения» Министерства экономического развития и внешних связей Правительства Хабаровского края и была удостоена гранта Краевого конкурса научно-технических проектов и разработок «Изучение среды обитания жителей Хабаровского края», 2002 г. (№ гос. регистрации 01.2.00 312424); в Краевую целевую программу «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2002-2006 годы» (утв. № 311 от 28.06.2002 года), «Об основных направлениях реализации государственной политики в области здорового питания жителей Хабаровского края на 2008-2012 годы» (утв. № 668-р от 27.11.2007 г.). На основании Государственного контракта № 15-И-58 от 23 мая 2008 г. на выполнение НИОКР для государственных нужд Хабаровского края проведены исследования по теме: «Создание системы контроля и коррекции микроэлементного дисбаланса как условие формирования здоровьесберегающей среды у беременных женщин и детей, проживающих в Хабаровском крае». Разработки диссертации, представленные в виде проекта, признаны победителем программы «Старт-2008», проводимой Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (г. Москва) стали основанием для создания медицинского центра «Эколаб», где проводятся исследования по оценке и коррекции влияния экологических факторов на организм человека посредством определения чувствительности клеточных мембран.

Данные исследований используются в педагогической работе кафедры детских болезней педиатрического факультета Дальневосточного государственного медицинского университета на практических занятиях и в лекциях при прохождении тематических циклов для студентов 4-6 курсов.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 305 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 73 рисунками. Библиографический указатель включает 397 работ цитируемых автором, из них 282 на русском языке и 115 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ:

1. Частота анемий у беременных женщин Приамурья в динамике 17-летних наблюдений возросла в 2 раза, частота анемий, осложнивших роды, - в 4,2 раза. В структуре анемических состояний у беременных женщин преобладают анемии с дефицитом железа (63,5 % случаев), преимущественно скрытой формы (47,4%). Выявлен высокий процент сидероахрестических анемий (36,5%). Частота анемических состояний у детей в возрасте до 1 года взаимосвязана с данной патологией у матерей при беременности (г =+0,73) и родах (г =+0,56).

2. У женщин вне и во время беременности определено функциональное напряжение периферического звена эритрона, проявляющееся снижением количества дискоцитов на 40,5% и 44,2% соответственно, показателя компенсации трансформации - в 2,8 и 3,0 раза, повышением индекса трансформации - в 1,9 и 2,5 раза и сопровождающееся увеличением числа переходных форм эритроцитов до 42,53+0,72% за счет сфероидов при повышенном содержании (3-липопротеидов у беременных.

3. Выявлены морфологические особенности эритроцитов у беременных женщин в зависимости от характера анемических состояний в виде увеличения стоматоцитов (6,02+1,01%) при железо дефицитном варианте анемий, эхиноци-тов (5,69+0,99%) и стоматоцитов (4,66+0,83%) - при железонасыщенном варианте заболевания. Определено своеобразие путей трансформации эритроцитар-ных клеток: при железодефицитных анемиях - стоматоцитарный путь, при сидероахрестических анемиях - смешанный с преобладанием эхиноцитарного.

4. При всех вариантах анемических состояний у беременных отмечены однонаправленные изменения ферродинамики крови (повышение общей железосвязывающей способности, латентной железосвязывающей способности, снижение коэффициента насыщения трансферрина), нарушения белкового и липидного обмена (повышение (3-липопротеидов, холестерина, тимоловой пробы и снижение аланинаминотрансферазы), более выраженные при железодефицитных вариантах патологии.

5. Анемические состояния при беременности формируются на фоне сниженного содержания йодидов крови у 81,8-92,0% женщин, способствующего развитию патологии щитовидной железы, селена в сыворотке (50,0-75,0% наблюдений) и форменных элементах (50,0-90,6%), меди в форменных элементах (99,3%), дисбаланса других микроэлементов крови (кобальта, марганца, лития), что позволяет отнести данную патологию к полимикроэлементозам.

6. Установлено угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты у беременных женщин с анемическими состояниями в 1,4-2,4 раза чаще, чем в группе сравнения, снижение резистентности к перекисному окислению в 1,2-2,1 раза, в том числе за счет нарушений в редокс-системе глутатиона, на фоне которых имеет место декомпенсированная активация системного свободноради-кального окисления, увеличение скорости образования перекисных радикалов, накопление гидроперекисей липидов и, как следствие, дестабилизация мембранных структур, что является одним из основных механизмов в формировании анемических состояний.

7. Определена повышенная чувствительность мембран эритроцитов у беременных женщин к свинцу в 59,4-86,7% случаев, к никелю - у 71,0-92,3% беременных, к марганцу - у 40,0-62,5% женщин, более выраженная при железодефицитных анемиях (81,8%), что подтверждает участие микроэлементов в сохранении стабильности клеточных структур красной крови по результатам разработанной нами технологии и расчета коэффициента чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов.

8. Разработана программа диагностики, профилактики и лечения анемических состояний у беременных женщин и детей и оптимизированы научно-обоснованные схемы терапии различных вариантов патологии, предусматривающие коррекцию микроэлементной недостаточности и свободнорадикального дисбаланса (препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами) дополнительно к стандартной ферротерапии.

9. Клиническая эффективность научно-обоснованных схем лечения анемических состояний у беременных женщин, основанная на разработанном нами интегральном бальном показателе (ИБП) наиболее высока при железонасыщен-ных анемиях (ИБП=1,38±0,17) по сравнению с железо дефицитными анемиями (ИБП=0,47±0,09) и смешанным вариантом анемий (ИБП = 0,42±0,08). Фармако-экономическая эффективность затрат при данном виде терапии по сравнению с традиционными схемами лечения достоверно выше и составляет 47,3-77,1% против 7,7-25,0%). Социальная эффективность представлена снижением частоты анемических состояний у беременных в 3,8 раза в динамике 6-ти летних наблюдений.

10. Создана медико-математическая модель прогнозирования формирования ряда соматической патологии у детей грудного возраста с учетом показателей периферического звена эритрона у женщин на ранних сроках беременности и в динамике (16-24 нед., 28-32 нед.) с точностью от 72,5% до 98,9%.

11. У детей первого года жизни, родившихся от женщин с анемическими состояниями во время беременности и получавших лечение по разработанной нами программе с коррекцией микроэлементной недостаточности и свободно-радикального дисбаланса, показатели физического, нервно-психического развития и общей резистентности достоверно выше (на 12,0-46,0%), чем в группе детей, матери которых получали традиционную терапию по поводу анемий в период беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана комплексная программа наблюдения беременных женщин, предусматривающая дополнительное определение показателей ферродинамики, йода, селена, свободно-радикального окисления и трансформации эритроцитов, коэффициента чувствительности мембран эритроцитов к микроэлементам. Оформлены патент на изобретение № 2332668 РФ от 27.08.08 г. «Способ определения чувствительности мембран эритроцитов к воздействию тяжелых металлов», алгоритм обследования беременных при постановке на учет в женской консультации (рис. 1), алгоритм диагностики микроэлементозов, в том числе анемических состояний, у беременных женщин с учетом критериев в определенные сроки беременности (рис. 2).

2. Оптимизированы научно-обоснованные схемы лечения (рис. 3) на основе алгоритмов ранней диагностики анемических состояний у беременных женщин и дифференциального подхода к различным вариантам данной патологии, которые предусматривают обязательную коррекцию выявленной микроэлементной недостаточности и дисбаланса свободно-радикального окисления препаратами йода, селена, витаминно-энергетическими комплексами дополнительно к стандартной ферротерапии. Оформлен патент на изобретение № 2275922 РФ от 10.05.2006г. «Способ лечения йоддефицитных состояний у беременных жен-щин».

3. Разработаны и предложены алгоритмы диагностики, обследования и динамического наблюдения за женщинами в определенные сроки беременности для раннего распознавания антенатальных факторов риска и расчета прогностических сценариев возможного развития соматической патологии у детей первого года жизни.

4. Дополнительные методы обследования беременных с целью выявления измене-ний функционального состояния периферического звена эритрона рекомендуется использовать не только при постановке женщины на учет, но и течение всей беременности при выявленных анемических состояниях (рис, 4) с учетом срока гестации (16-24 недель, 28-32недель, 34-36 недель), что позволяет проводить своевременную диагностику нарушений, контролировать эффективность назна-ченной терапии.

5. Оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий при анеми-ческих состояниях у беременных женщин рекомендовано проводить комплекс-но с определением клинической, фармако-экономической и социальной эффек-тивности, с использованием предложенного нами интегрального бального пока-зателя и коэффициента экономической эффективности терапии.

Оформление первичной карты беременной

Анамнез Осмотр

- общий мсдицинский

- акушерский

Наппанлеинн иа обследование

Ofituiie рекомендации

- по режиму -питанию lufimiaioiiMoe оЛслеюванне

3=

Оценка факторов риска

Социал ьно~бноло г-кне Акуш -гннекол анамнез 'Экетрагсн тзб-я матери Экологические пеццялнсты

Терапевт Окулист Jlop-врач Стоматолог Другие спей

OAK. ОАМ Гр крови. Rh-ф RW, ВИЧ АФП. ХГЧ Микроск вдвг отл

TORCH-ннфек Гепатит В, С

Трансформ-я зр Ферродннзмика Пи ох ими я крови Горм ЩЖ, ФПК Йод, микроэлем СРО

Мазки на бакт. Др ксследования

Повторное посещение (через 7-10 Лнен) Скрннннг на принадлежность к группе наблюдения

Расчет прогноза развитии патологии lib ребенка

Ранние сроки беременности. 16-24 недели. 28-32 недели, 34-38 недель

Акушерский патологии

Puoia беременных Отеки

Протеи ну рия, гнпертензня Невынашивание Переношенная беременность Несовместимость Rh (-). ЛВО Прсллежание плаценты Многоводие Узкий таз

Неправильное положение плода

Экстра тенит алым я патология

Заболевания ССС

Бронх о-легопная патология

Анемия, .тефнцмтные состоянии

Инфекция моче-ныводящих путей Сахарный диабет Инфекция половых путей Алкоголизм, наркомания Заболевания ЖКТ Заболевания 11[Ж. ожирение Варикозное расширение вен

Отдельные факторы риска

Женщины старше 35 лет В анамнезе врожденные или наследственные заболевания Плацентарные нарушения Крупный плод Рубен на матке Краснуха или контакт с больным

Много плодная беременность Много рожавшая беременная Миома матки

Рис. 1 Алгоритм обследования беременной женщины при постановке на учет в женской консультации

Латентное Сидероахрести- Латентный Же лею дефицитны анемическое ческая анемия дефицит железа анемия состояние ( железо насыщенная)

Срок бер-тн N ЛАС САА ЛДЖ ЖДА

Основные скрининголые (необходимые) исследования

НЬ 5-20 н. 120 > 119-115 114 и < 115 и > 114 и <

21-30 н. 115 > 114-111 110 и < 114-Ш 110 и <

31-40 н. 110 > 109 и < 110 и > 109 и <

Эр. N или измен. < 3,9 Кили измен. < 3,9

Ц.п. Nили измен. > 0,85 Ыили измен. < 0,85

Ht 34-42 33 и < 33 и <

Fe сыв 12,0-21,5 12,0-21,5 < 12,0 и/или < 15,0 < 12,0 и/или < 15,0

Фер. 15,0 150,0 15,0-150,0

Дополнительные исследования

ОЖСС 30-84 30-84 > 84

КНТ 24-50 17-23 16 и <

ЛЖСС 38-60 >60 > 60

Норма микроэлементов

Ивдиды в цельной крови (мкмоль/л) < 20,0

Se Сыворотка (мкмоль/л) < 1,0

Форменные элементы (мкмсяь/л) < 1.0

Рис. 2 Алгоритм диагностики м и к роэл ем е нтозо в у беременных женщин

ЛДЖ) лас)

ЖДА)

САА)

Латвтяпгажй дефицит железа

Ла состоя дефицитная а*

Препараты Fe Преггар аты I Препараты Se Фо ли ев jc-та Ламиф ар эи

Подивит амины Препараты I Препараты Se 4> олиев.к-т а Ламифарэн

Препараты Fe Препараты I Пр е пар аты Se Фо лиев jk-t а Ламнфарзи

Энергетический комплекс в/ м Препараты [ Препараты Se Ламкф ар эн

Рис. 3 Алгоритм лечения анемических состояний у беременных женщин

Осмотры аКуШер-ГННСКОЛОГа

Консультации специалистов

2 раза в 1 месяц

Терапевт — 2 раза в месяц

Гематолог, гю показаниям - др. специалисты

Обследования первично и и динамике основное

OAK (+ ретнкул,, тромбоциты) - 1 раз и м. Биохимия крови: общий белок, сывор. Fe, билирубин Др.— по назначению терапевта попалмителыюс

Трансформация зр. Ферроаиишника Биохимия кринн Гормоны ЩЖ, Иол Мнкра1лснен1ы СРО

Мазки на б акт. Др. обследования

Основные лечебио-о зд оро в ител ь и ы с мероприятия

Показания к госпитализации

- Сбалансированное питание, богатое белками, железом, витаминами, Препараты железа, витаминотерапия.

- Коррекции лнсба.'шисл микроэлементов, системы «аитиокенланты-прооксиданты».

Уточнение диагноза (характера анемии) в зависимости от общего состояния и гематологи чески х показателей, ■ Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения

Рис. 4 Алгоритм наблюдения беременных женщин при анемии, осложнившей беременность

260