Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-лабораторные обоснования эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

На правах рукописи

фИ-т1-' * -

Борисова Евгения Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук"

- 2 ЛЕК 2010

Тюмень-2010

004615979

Работа выполнена к Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Hay ч н ы и ру ководнтсл ь:

доктор медицинских наук, профессор Низамов Фатых Хаялович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Машкин Андрей Михайлович

ГОУ НПО Тюменская государс!венная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Бурлева Елена Павловна

ГОУ ВГ1() Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академии Росздрава

'Зашита состоится «....».............2010 года в «....» часов на заседании

диссертационного еоаега Д 208.101.02 при ГОУ ВПО ТтомГМА Росздрава по адресу: 62502J, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Автореферат разослан «...)>.............2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А.Орлов

Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитсрирующими заболеваниями артерии нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский A.B. и соавт., 2004). В 80-82% причиной хронической артериальной недостаточности является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (Покровский A.B. и соавт., 1999; Затевахшг И.И. с соавт., 2001; Бурлева Е.П., 2002). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно - сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев A.B. и соавт., 2006). При этом хроническая ишемия нижних конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006).

Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста (Бокерия JI.A. и соавт., 1998; Гавриленко A.B. с соавт., 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000, 2002 годах; Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.Покровского, 2002). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (Савельев B.C. и соавт., 1997). Этому процессу способствует увеличение числа пациентов молодого возраста с клиническими проявлениями атеросклероза, повышение средней продолжительности жизни и факторов риска развития данных заболеваний (Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Fowkes F., 1998), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян П.О. и соавт., 2000).

В среднем продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Абалмасов К.Г. и соавт., 1997).

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии являются основным способом лечения (Лысенко Е.Р. и соавт., 2001; Покровский A.B., 2004). Однако, результаты этих операций не столь блестящи (Гавриленко A.B. и соавт., 1998; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Гюрджиян Т.Г. 2006; Holworth J., 1997). Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1998; Галкин P.A. и соавт., 2003). Поэтому, одной из актуальнейших проблем современной амбулаторной хирургии без сомнений, является вопрос адекватного лечения, диспансерного наблюдения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК).

Цель исследования

Повысить -эффективность диспансерного наблюдения и профилактического лечения больных облитерпрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Изучить изменения показателей свертывающей системы крови больных облитерпрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (ХАН) (I, НА п 11Б степени) и в процессе проведенного лечения в разные возрастные периоды и по полу.

2. Провести сравнительный анализ результатов профилактического лечения больных ОААНК разных возрастов и по полу с ранними степенями ХАН (1, ПА и ПБ степени) при использовании разных схем.

3. Изучить качество жизни больных ОААНК различных возрастных групп с ранними стадиями ХАН (I, 1ГА и ПБ степени) и в процессе проведенного лечения.

Научная новизна

). Впервые предложена схема непрерывного комплексного медикаментозного лечения (кардиомагнил, танакан, вазонит 600, курантил) больных с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, ПБ) на почве облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

2. Установлена динамика изменения показателей свертывающей системы крови больных ОААНК с признаками хронической артериальной недостаточности I, ПА и ПБ степени при использовании стандартного курса лечения п при применении схемы непрерывного комплексного лечения по полу и в разные возрастные периоды.

3. Впервые проведена сравнительная оценка изменений показателей свертывающей системы крови в группах при использовании разных схем лечения.

4. Изучено качество жизни бальных различных возрастных периодов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности посредством опросных листов С1У102 и оценено расстояние безболевой ходьбы при использовании указанной схемы, что позволяет оценить эффективность проведенной терапии.

Практическая и теоретическая значимость

Полученные результаты расширяют и дополняют сведения об изменениях реологических свойств крови у больных разных возрастов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, ПБ) на почве ОААНК, отражают динамику показателей свертывающей системы крови в процессе стандартного лечения и при применении схемы

непрерывного комплексного лечения в амбулаторных условиях. Характер изменений показателей свертывающей системы крови на ранних стадиях ХАН определяет назначение комплексного непрерывного лечения, в результате которого улучшаются условия артериальной гемодинамики в нижних конечностях, что позволяет замедлить прогрессировать процесса и перехода хронической артериальной недостаточности в более тяжелые степени, увеличить дистанцию безболевой ходьбы, повысить качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика изменений компонентов свертывающей системы крови и качества жизни больных являются объективными показателями эффективности профилактического лечения и диспансерного наблюдения больных ОААНК.

2. Применение схемы непрерывного комплексного лечения больных ОААНК дает возможность стабилизации показателей свертывающей системы крови и снижение риска атеротромбоза.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК для публикации научных работ.

Апробация результатов исследования

Результаты настоящей работы доложены и обсуждены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008); VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества апгиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ОАО «МКДЦ «Доктор - А», г. Тюмень, ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический цент}")» г. Тюмень.

Структура л объем работы

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 34 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 252 публикации, из них 137 отечественных и 115 зарубежных.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы

В исследовании участвовало 150 пациентов, проходивших лечение в ОАО «МКДЦ «Доктор-А» г. Тюмень в 2007-2010 годах по поводу хронической артериальной недостаточности (ХАН) I, IIA, ПБ степени при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Критериями включения были: пациенты с 1, IIA, ПБ степенями ХАН при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Из исследования исключались пациенты с субкритической и критической ишемией - 111, IV ст., а также перенесшие оперативное лечение - ампутацию коиечиостп.

Основанием для выделения групп в исследовании послужило внедрение в 2007 году в арсенал лечения пациентов, страдающих ранними степенями (I, НА, ПБ) ХАН при облитерирутошим атеросклерозе артерий нижних конечностей, новой комплексной схемы лечения (табл.1).

Таблица 1

препараты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 п 12

Кардномагпил 75 мг( тромбоасе 50 мг)/сут + -4- + + + + + + + + + +

Та иакай 40мг/160 мгв сутки + + + +

Вазоннт 600 мг/1200 мгв сутки + + + +

Курантил 75 мг/ 225 мг в сутки + + + +

Первая группа (контрольная) (п=80) состояла из 64 мужчин (80,0±4,5%) и - 16 женщин (20,0±4,5%). Возраст мужчин находился в пределах от 41 до 90 лет, средний - 59,9 ±1,1 лет; женщин - от 54 до 86 лет, в среднем -66,0+2.1 лет. Стаж заболевания у мужчин минимальный 12 месяцев, максимальный 144 месяцев, средний составил 43,3±4,4 мес, у женщин, соответственно 12 - 108 месяцев, средний стаж - 42,0±7,8 мес.

Во второй группе (основной) (п=70) преобладали лица мужского пола - 55 (78,6±4,9%), женщин было - 15 (21,4±4,9%). Возраст мужчин -колебался от 44 до 87 лет, в среднем 59,7±1,3 лет. Возраст женщин в группе находился в пределах от 63 лет до 78 лет, со средним значением 68,4±2,3 лет. Стаж заболевания у мужчин составил 12- 216 месяцев, средний стаж 39,7±5,2 мес., у женщин - 6 - 120 месяцев, в среднем - 49,6±9,6 мес.

Распределение пациентов по степени ХАН в группах представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных по степени ХАН в группах

группа /^степень ХАН Группа №1 (контрольная) (п=80) Группа К»2 (основная) (п=70) t

количество доля % ± ш количество доля % ± ш

I 49 61,3±5,4 35 50±5,9 1,4

IIA 20 25,0±4,8 19 27,1±5,3 0,3

IIB 11 13,7±3,8 16 22,9±5,0 1,1

Примечание: t - критерий Стыодента; m - стандартная ошибка средней арифметической

В качество сопутствующей патологи» у пациентов присутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы: в группе №1 - в 74 случаях (92,5±2,9), в группе №2 - в 65 (92,8±3,1); заболевания органов пищеварения: в группе Kai - 37 (46,3±5,6), в группе №2 - 31 (44,3±5,9) случаев; заболевания костно-мышечной системы: в первой группе - 28 (35±5,3), во второй группе - 21 (30±5,9) случаев.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным характеристикам: возрасту, полу, стажу заболевания, по распределению пациентов по степени ХАН, наличию сопутствующей патологии.

Дизайн исследования Сроки наблюдения в обеих группах были одинаковыми - 1 год. Общее число посещений каждого больного составило 6. Во время первого посещения проводилось включение в исследование, сбор анамнеза заболевания, назначение обследования. Одновременно по опроснику CIVIQ 2 проводилась оценка качества жизни. Во время второго посещения (через 5 дней) проводилась оценка лабораторных исследований, назначалось необходимое, по выделенным группам лечение. Последующие визиты -через 1, 3, 6 и 12 месяцев для коррекции и оценки результатов лечения. Через 3, 6 и 12 месяцев проводилась оценка динамики клинических проявлений и изменений со стороны показателей свертывающей системы крови. Измерение дистанции безболевой ходьбы проводилось через б и 12 месяцев после начала лечения. Выбор периодичности наблюдения и контроля лабораторных исследований обоснован сроками эффективного действия препаратов из группы антитромбоцитарпых препаратов (они начинают действие не ранее чем, через 15-30 дней с начала курса лечения) и изменений реологических свойств крови.

Конечными показателями эффективности лечения служили: уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов - болей, увеличение дистанции безболевой ходьбы, изменения показателей свертывающей системы крови в сторону их нормализации (гипокоагуляции) и улучшение качества жизни пациента. В период исследования не происходило изменений в плане обследования, лечении, сроках контрольных осмотров; критерии включения не изменялись.

7

Методы исследования

Клиническая и лабораторная оценка состояния включала:

Анамнез (при включении в исследование), учитывались следующие показатели: пол, возраст при обращении, условия труда, давность появления клинических симптомов, общая продолжительность существования симптомов, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, предшествующее лечение.

Физикальный осмотр (осмотр кожи ног и ногтей, степень оволосения конечностей на предмет трофических изменений, вызванных хронической ишемией) и оценка локального статуса (пальпация артерий нижних конечностей: бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы) давала возможность уточнения основного диагноза и степени ХАН.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) (аппарат Acusón хЗОО фирмы Siemens, США), либо ультразвуковое дуплексное или триплсксное аигиосканирование (УЗАС) проводились, как этап диагностики стсиоокклюзирующих поражений артерий, т.е. наличие атеросклсротических бляшек, которые в зависимости от своих размеров в различной степени перекрывают просвет сосуда, проведено у больных в обеих группах. Основной целью данного метода исследования являлась определение степени сужения просвета артерий.

Определение показателен гемостаза крови

Исследовались показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: тромбоциты определялись методикой подсчета в мазках крови по A. Fonio; определялось время свертываемости по В.Г. Сухареву и длительность кровотечения по Дтоке, характеризующие нарушения микроциркуляции, связанные с повреждением эндотелия.

Для характеристики коагуляциоиного гемостаза выявлялось содержание количества фибриногена, ПТИ, АЧТВ, MHO; также исследовался уровень холестерина. Анализ показателей определялся коагулометрическим вариантом на коагулометре МС 4 PLUS. Концентрация фибриногена определялась на коагулометре МС 4 PLUS хронометрическим методом по Clauss А. с использованием «Тех-Фибриноген-теста» (ООО Фирма «Технология-Стандарт»), Концентрация ПТИ определялась о-фенантролиновым тестом. АЧТВ определялась хронометрическим методом по Clauss А. с использованием «АПТВ (АЧТВ)-ЕЬтеста» (ООО Фирма «Технология-Стандарт»), MHO определялось коагулометрическим методом с использованием «Техпластин™-тест (R)». Холестерин определялся колориметрическим методом с использованием теста «CHOLESTEROL». Выбор этих показателей обусловлен тем, что именно они наиболее часто применяются в амбулаторной хирургии для характеристики состояния свертывающей системы крови.

Дистанция безболевой ходьбы оценивалась с помощью тредмил-теста -определение дистанции, проходимой пациентом по дорожке (Тредмил Т-2100). движущейся со скоростью 3,2 км/ч, расположенной горизонтально.

При проведении стандартного тредмил-теста у больных ОААНК исследовалась начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающей хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (расстояние, после которого пациент вынужден остановиться).

Для оценки качества жизни нами использованы удобные в применении опросные карты на основе CIVIQ 2, содержащие ряд вопросов, ответы на которые дают сами больные. Опросный лист CIVIQ, адаптированный для оценки качества жизни пациентов с сосудистой патологией включал в себя вопросы 5 категорий, которые характеризовали следующие показатели: интенсивность болей, степень ограничения в повседневной жизни, переносимость физических нагрузок, степень нарушения сна и состояние душевного равновесия. Анализ этих опросников позволяет составить в определенной степени объективную оценку качества жизни. По полученным результатам опросника рассчитывался глобальный индекс качества жизни по формуле Launois. Крайние возможные значения балльной оценки ограничения качества жизни по опроснику CIViQ 2 колеблются от 20 (полное здоровье) до 100 баллов (максимальное снижение качества жизни).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения, дисперсии. Показатели представлены в виде М ± m или Р ± тр, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической, Р - относительная величина в %, ш,, - средняя ошибка относительной величины. Значимость различий устанавливали по таблице Стьюдента. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t >2 (критерий достоверности Стьюдента) и р < 0,05, где р - % ошибок.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере DEPO Ego 430 MN A3500+/W в приложении Microsoft Offis Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5), SPSS for Windows (версия 10).

Курс комплексной терапии

Основная и контрольная группа различались проводимой терапией.

В группе №1 (контрольной) использовалась схема лечения препаратами, входящими в стандарты оказания амбулаторной помощи пациентам с ХАН при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Проводились курсы инфузионной терапии 2 раза в год, включающие реополиглюкин 400,0 № 5, пентоксифиллин 5,0 на 200 мл физиологического раствора № 5, ксантинола никотинат по схеме 2-4-6-8-108-6-4-2 мл внутримышечно, раствор но-шпы 4,0 внутримышечно № 10. В период между курсами лечения 75% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту 0,125 мг ежедневно курсами по 2-3 месяца.

В группе №2 (основной) использовалась схема лечения, включающая в себя антиагрегантные препараты с доказанной эффективностью: кардиомагнил 75,0 мг ежедневно (тромбоАСС 50,0 мг ежедневно), возопит

600мг. - ¡200 мг р. сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год (пентоксифиллин 1200 мг в сутки), танакаи 40,0 мг - 160 мг в сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год. дипиридамол 75мг - 225 мг в сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год. Препараты принимались непрерывно в течение года. Последовательность препаратов в рекомендуемой схеме обосновывается механизмом их действия на патогенетические аспекты заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение Содержание фибриногена в периферической крови даже в норме имеет статистические различия по возрастам. На рис.1 представлено содержание фибриногена у больных с ХАН по возрастам. В возрасте 61-70 , 71-80 лет и 80 и старше содержание фибриногена оказывается наибольшим, достигая 3,64; 3,69 и 3,66 г/л, в то время как в других возрастах оно колеблется от 3,19 до 3,55 г/л.

41-50лет

51-60 лет

61-70 лет 71-80 лет 30 и более лет

Рис.!. Содержание фибриногена (г/л) и периферической крови

В процессе проведения лечения содержание фибриногена в контрольной группе изменяется незначительно. В абсолютных числах его уровень уменьшается через 6 месяцев от начала лечения на 2 % в сторону гипокоагуляции, однако в последующие 6 месяцев вновь увеличивается, но эти изменения не являются статистически достоверными (р>0,05) - рис.2.

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 лечения меес

группа

№1(контрольная) группа№2 (основная)

Рис.2. Динамика содержания фибриногена (г/л) в основной и контрольной группах в процессе лечения

ю

В отличие от контрольной группы, в основной изменение показателя фибриногена в периферической крови в сторону гипокоагуляции происходит равномерно и остается стабильным в течение наблюдаемого годового периода, но изменения не являются статистически достоверными (р>0,05).

Содержание ПТИ также имеет свои возрастные особенности (рис.3). У лиц пожилого возраста характерны более высокие показатели ПТИ по сравнению с трудоспособным возрастом, что говорить о наличии в этой возрастной группе фактора риска тромбоэмболических осложнений.

Рис. 3. Значение ПТИ (%) в периферической крови по возрастам в основной и контрольной группах

Динамика ПТИ (рис.4) в контрольной группе схожа с таковой фибриногена - через 6 месяцев от начала курса лечения отмечается снижение показателя на 3,9%, а к концу лечения - повышение на 2,1%. Изменения ПТИ минимальны, статистически недостоверны (р>0,05). В основной группе ПТИ изменяется равномерно в сторону гипокоагуляции в течение всего наблюдаемого периода, изменения носят статистически достоверный характер (р<0,001) через 6 и 12 месяцев от начала лечения.

-♦—группа N91 (контрольная} ■труппа N22 (основная)

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 печения мес

Рис.4. Динамика содержания ПТИ (%) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Изменения ПТИ по возрастным подгруппам соответствуют таковым в обшей популяции.

Наибольшие изменения показателя MHO в группе №1 (контрольной) были выявлены в возрастной подгруппе 41-50 лет - через 6 месяцев отмечалось увеличение показателя MHO на 4,6%, через 12 месяцев снижение его на 0,9%; в возрастной подгруппе до 60 лет - снижение па 2,6 % через 6 месяцев, повышение через 12 месяцев на 3,5%. В подгруппе 61-70 лет MHO было более стабильно в изменениях - равномерно снизилось в течение года иа 1,7%. В подгруппе 71-80 лет MHO варьировало, как и большинство показателей, снижаясь через 6 месяцев на 6,0%, а в течение следующих полугода вновь восстанавливался до исходного. Статистически достоверными были изменения MHO лишь в двух возрастных подгруппах 5160 н 61-70 лет через 6 месяцев после начала лечения (р<0,05). Остальные изменения достоверными не были.

В общей же популяции MHO снизилось достоверно через 6 месяцев от начала лечения на 3,4%, по в последующие 6 месяцев вновь возросло на 2,6% в сторону гиперкоагуляции. В группе №2 (основной) MHO начинает изменяться в сторону нормализации коагуляционного гемостаза через 3 месяца от начала лечения па 2,7%, через 6 месяцев на 4,5%, через 12 месяцев остается стабильным.

Изменения его носят статистически достоверный характер (р<0,01), что говорит о стабилизации коагуляционного гемостаза и снижения риска тромботических осложнений. Динамика MHO представлена на рис.5.

1,2 т 1,18 1 1,16

1,14 г 1,12 1Д 1,08 1,06 1,04 1,02 Г 1

1,12

„4.09..

-группа N91 (контрольная) ■ группа №2 (основная)

• 1 07 1 07

долечения ч/з Змее ч/з 6 ме

ч/з ¡г мес

l'iic.5. Дннамнка показателей MHO (ед) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Показатель АЧТВ в группе №1 изменялся в сторону гипокоагуляции на 3,3% в подгруппе 41-50 лет, на 5,3% в подгруппе 51-60 лет, на 4,4% в подгруппе 61-70 лет, на 6,1% - в подгруппе 71-80 лет, на 1,7% - в возрастной подгруппе 80 лет и старше уже через 3 месяца от начала лечения (рис. 6).

40 35 ВО 25 20 15 10 5 О

27,7

28,4

Т4~Г

32,4

-35Х-

группа№1 (контрольная}

группа N92 (основная)

до ч/з Змее ч/з 6 мес ч/з 12 мес лечения

Рис.6. Динамика содержания АЧТВ (сек) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Через 6 месяцев АЧТВ продолжало изменяться в сторону гипокоагуляции, но оставался нестабильным, и к концу курса вновь происходило его изменение в сторону гиперкоагуляции на 3,8% в подгруппе 41-50 лет, на 1,8% в подгруппе 51-60 лет, на 2,6% в подгруппе 61-70 лет, на 0,3% в группе 71-80 лет, на 1,0% в подгруппе старческого возраста. Изменения оставались статистически достоверными к концу года в возрастных подгруппах 51-60, 61-70, 71-80 лет. В общем, в контрольной группе АЧТВ изменялось в сторону гипокоагуляции на 14,1 % через 6 месяцев от начала лечения, в течение последующих 6 месяцев его значение вновь изменялось на 1,9% в сторону гиперкоагуляции, но изменения оставались достоверными во все контрольные сроки.

Таким образом, показатели АЧТВ и ПТИ на фоне традиционного лечения были неустойчивыми, что говорит о нестабильности коагуляционного гемостаза. Изменения АЧТВ в сторону гипокоагуляции в основной группе происходили уже через 3 месяца от начала лечения и сохранялись в течение последующих 9 месяцев. Изменения носят статистически достоверный характер (р<0,001).

Время свертываемости крови в контрольной группе статистически достоверно увеличивалось на 7,4 % к концу года (р<0,05) - рис.7. У пациентов основной группы достоверно изменялось время свертываемости крови в сторону гипокоагуляции через 6 (на 3,3%) и 12 (на 7,1 %) месяцев от начала лечения (р<0,05).

Количество тромбоцитов изменялось незначительно - в контрольной группе возрастало на 1,5% в течение года, в основной группе к концу периода наблюдения равномерно снижалось на 3,0 %, но показатели не были статистически достоверными (р>0,05).

Длительность кровотечения в исследуемых группах также имела небольшие изменения. В контрольной группе в течение года происходило увеличение показателя длительности кровотечения на 4%, изменения были статистически недостоверны (р>0,05).

46 7

44 |

42 |

5 40 ■■}■ 2 38

36 ■]■

34 | 32

36,Б

37 7

43,5

39,2

39,1

- группа N«1 (контрольная)

группа N92 (основная}

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 мес лечения

Рис.7. Динамика времени свертываемости крови в основной и контрольной группах в процессе лечения

Длительность кровотечения в основной группе увеличивалась через 12 месяцев ог начала лечения на 1,9 %, что говорит об изменениях гемостаза в сторону гипокоагуляции, по эти изменения, как и в контрольной группе были незначительны и статистически недостоверны (р>0,05).

Уровень холестерина в контрольной группе в течение года снизился на 1,5%, в основной на 3,0%. По сравнению с контрольной группой в основной произошло снижение в 2 раза больше, но эти изменения не являются статистически достоверными (р>0,05) - рис. 8

5,3 -г 5,2 ! 5,1 5 4,9 4,8 4,7

■5,03

4,99

" группа №1 (контрольная)

- группа №2 (основная)

долечения ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 мес

Рис. 8. Динамика холестерина в основной и контрольной группах в процессе лечения

При сравнении коагулологических показателей у мужчин и женщин в первой группе разницы в их динамике не было, за исключением тромбоцитов, которые у мужчин на фоне лечения повышались на 2,1%, а у женщин снижались на 0,98%, изменения не были статистически достоверными (р>0,05). У женщин основной группы достоверно изменялись в сторону гипокоагуляции ПТИ иа 7,6% (р<0,05) и АЧТВ на 21,9% (р<0,001)

уже через 6 месяцев от начала лечения и оставались стабильными в последующие б месяцев наблюдения.

Изменения лабораторных показателей у мужчин основной группы, соответствуют таковым в общей популяции, т.к. представители мужского пола составляют 7 8,6% группы. Статистически достоверными были изменения в сторону гипокоагуляции АЧТВ, ПТИ, MHO, времени свертываемости к концу года наблюдения по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, общепринятое лечение ОААНК, включающее применение реополиглюкина, пснтокснфилл/ша, uo-шпы и никотиновой кислоты приводит к незначительному изменению показателей свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции в течение курса лечения, стойкого эффекта не достигается. То есть сохранялись нестойкие изменения коагулограммы в сторону гипокоагуляции, преобладали явления гиперкоагуляции, что говорит о риске атеротрмбоза и несостоятельности объема проводимого лечения.

При сравнительном анализе лабораторных показателей в исследуемых группах, выявлены следующие закономерности. Через 3 месяца от начала лечения в основной группе наблюдалось статистически достоверное изменение показателей MHO и свертываемости крови в сторону гипокоагуляции. Через 6 месяцев к этим показателям присоединялись АЧТВ и ПТИ. В течение последующих 6 месяцев эти 4 показателя сохранялись стабильными, поддерживая гипокоагуляцию. Такие изменения свертывающей системы крови улучшают условия мнкроциркуляции, тем самым способствуя обменным процессам.

Характеристика безболевого расстояния ходьбы

Установлено, что женщины проходили без болей меньше - па 35 % в контрольной группе и на 24% в основной, чем мужчины. При сравнении дистанции безболевой ходьбы в группах выявлено, что в контрольной это расстояние увеличилось через 12 месяцев от начала лечения на 2,0%, в основной на 5,6%, но изменения не являлись статистически достоверными (р>0,05). При рассмотрении расстояния безболсвой ходьбы применительно к возрастным подгруппам никакой закономерности и достоверных изменений дистанции безболевой ходьбы не было выявлено.

При сравнительном анализе расстояния безболевой ходьбы в группах в зависимости от степени хронической артериальной недостаточности прослеживались статистически достоверные изменения этой величины. В контрольной группе у пациентов с НА, НБ степенями хронической артериальной недостаточности достоверно увеличился показатель дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) на 7,8% к концу года (р<0,05), максимальная дистанция ходьбы (МДХ) увеличилась через 12 месяцев на 4,6%, но статистически значимыми эти изменения были только через 6 месяцев. У пациентов с I степенью ХАН рост этих показателей был незначителен - ДБХ - на 1,0%, МДХ - на 1,8%, изменения не были

is

достоверными (р>0,05). В основной группе наблюдалось статистически достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы и максимальной дистанции ходьбы к концу года наблюдения у пациентов как с I степенью ХАН - ДБХ - на 8,8%, МДХ - на 6,0% (р<0,05), так и с НА, НБ степенями ХАН: ДБХ-на 26,1%, МДХ-на 17,3% (р<0,001) - табл.3.

Таблица 3

Сравнительный анализ дистанции безболевой ходьбы соответственно степеням ХАН

группы степей!. ХАН сроки / контпо -ЛЯ / показатели исходные М±т через 6 мое. через 12 мес.

М±т t М±1П t

Группа №•! (кон гроль-ная) (п-ХО) 1 ст. ДБХ.м 922,3*24,1 93 7,1 ±23,4 0,4 931,8±27,8 0,3

МДХ, 1392,8*29,4 1427,2*30,2 0,8 1417,9±31,2 0,6

IIA, II Ест. ДБХ.м 69,0*1,1 83,9±1,7 7,4** 74,7±1,8 2,8*

148,5*3,1 163,4* 1,3 4.4** 155,3±1,9 1,9

1 'руина М'2 {ОСН1ЖМЛИ ) (и 70) I С 1 . ДБХ.м 916,7± Iе),2 931,9±|9,2 0,6 997,8*17,7 3,1**

МДХ.м 1410,9+22,0 1426,0±22,0 0,5 1496,0*23,6 2,6*

ИЛ, II Бет. ДБХ.м 85,3*1.8 6,6** 86,5± 1,6

ПУЩХТМ 171,8*1,9 7,7** 174,6*1,6 9 2***

Примечание: *- р<0,05; **- р<С1,01; ***- р<0,001; t - критерий Стыодента; М -средняя арифметическая; m - стандартная ошибка средней арифметической

При сравнительном анализе дистанции безболевой ходьбы, соответственно степеням ХАН, выявлено, что данные ДБХ и МДХ до лечения не имели достоверных различий между основной и контрольной группами. Через 6 месяцев от начала лечения достоверно увеличилась МДХ у пациентов с ХАН ИА, IIB степени (р<0,01), а через 12 месяцев от начала лечения наблюдалось статистически достоверное увеличение ДБХ и МДХ в основном группе как с ХАН I степени (р<0,05), так и IIA, НБ степени (р<0.()01).

Таким образом, сравнительный анализ динамики безболевого расстояния, проходимого больными с ранними степенями хронической артериальной недостаточности выявил достоверное увеличение расстояния безболевой ходьбы в основной группе, которые необходимо учитывать при назначении лечения и оценке его эффективности.

Анализ качества жизни больных OAAIIK Качество жизни больных ОААНК уже при ранних степенях хронической артериальной недостаточности страдает в значительной мере, причем, оно в разных возрастных периодах отличается. Так, один из основных показателей качества жизни - болевой синдром встречается как умеренный у 50,0% случаев, а в 21,3% боль расценивается как сильная. Сильный болевой синдром преимущественно встречается у лиц пожилого и старческого возрастов - выраженный болевой синдром встретился у двух больных: 1 - пожилого и старческого возраста и 1 - в возрастной подгруппе

16

51-60 лет, что составило 2,5% от общего количества. Через 12 месяцев от начала лечения традиционными препаратами очень сильная боль сохранилась у одного больного в группе пожилого возраста, сильная боль осталась у 6, что составило 7,5%, умеренная боль - у 46 (57,5%). Через год от начала лечения препаратами с доказанной эффективностью сильная боль сохранялась у двух человек в подгруппе пожилого возраста. Группа с умеренной болью уменьшилась на треть и составила 26 человек (37,1%). Основное количество пациентов переместилось в группу, характеризующую боль как легкую - 37(52,9%). Наиболее эффективным лечение (по динамике болевого синдрома) было у лиц трудоспособного возраста (51-60 лет).

В разделе ограничения в повседневной жизни з течение последних 4-х педель наблюдаются следующие изменения. Так, проблемы с ногами крайне ограничивали 2 человек (2,5%), очень ограничивали 17 (21,3%) больных контрольной группы, умеренно - 40 (50,0%). Таким образом, проблема с ногами встречалась у 73,8% больных с ОААНК с начальными степенями ХАН. Через 12 месяцев от начала традиционного печения крайнее ограничение не отмечал ни один пациент, очень ограничивают проблемы с ногами - 7 человек (8,8%), умеренно -45 (56,3%).

В основной группе очень ограничивают проблемы с ногами 12 человек (17,1%), умеренно - 38 (54,3%). Через 1 год от начала лечения проблемы с ногами очень ограничивали 1 пациента (1,5%), умеренно -30(42,9%).

Нарушения сна в связи с проблемами в ногах встречались у 78,8% больных с ранними степенями ХАН в контрольной и б 64,3% случаях в основной группе во всех возрастных подгруппах за исключением подгруппы 41-50 лет. Через год от начала традиционного курса лечения нарушение сна остается в 68,8% наблюдений. Зависимости этого показателя от возраста не отмечалось. Очень частое нарушение сна прошло у всех пациентов основной группы через год от начала лечения препаратами с доказанной эффективностью, довольно частое осталось у 10 человек (14,3%) редкое - у 22 (31,4%) больных, 38 наблюдениях данный признак отсутствовал.

Степень беспокойства в связи с проблемами в ногах при выполнении определенных действий встречаются у 96% больных. Данный симптом встречается во всех возрастных подгруппах. Через год от начала традиционного лечения крайне беспокоили проблемы с ногами 12 человек (15,8%), очень беспокоили - 20 (25,0%), умеренно - 40 (50,0%), а в основной группе пациентов, которых крайне беспокоили проблемы с ногами, не было; 12 человек (17,1%) - очень беспокоили, 25 (35,7%) - умеренно, то есть осталось с данной проблемой всего лишь 52,8% пациентов в сравнении с контрольной группой, где эта цифра равнялась 90,8%о.

Влияние проблем с ногами на душевное равновесие отмечается с различной интенсивностью у 82,6%. Через 12 месяцев от начала традиционного лечения очень частые нарушения душевного равновесия сохранялись в 70%. Иные показатели этого симптома у больных, получавших

лечение препаратами с доказанном эффективностью - данная проблема наблюдается лишь у 54,3%.

Таблица 4

Динамика индекса качества жизни пациентов в основной и

группы Группа № 1 (контрольная) п=80 Группа № 2 (основная) п=70

до лечения М±т через 12 месяцев М±1п % изменения 1 до лечения М±щ через 12 месяцев М±ш % изменения 1

Индекс кичссгии жизни 14.3+0.4 1 13.9+0,4 +2,8% 0,7 13,4+0,4 10,9+0,4 + 13,7% 4,4*

Примечание: При оценке КЖ, чем меньше полученная сумма баллов, тем выше уронень КЖ пациентов. * - р<0,001; 1 - критерии Стыодента; М - средняя арифметическая-, т - стандартная ошибка средней арифметической

Эффект лечения препаратами аптиагрегантного действия с доказанной эффективностью подтверждают и данные глобального индекса качества жизни. Так, в контрольной группе больных он по сравнению с исходным, снижается на 2,8%, в основной группе - на 18,7%, что говорит о достоверно значимом (р<0.00!) улучшении качества жизни пациентов основной группы (табл.4). Следует отметить, что различий в изменениях этого показателя по возрасту и полу не выявлено. Уменьшение показателя индекса качества жизни в основной группе по сравнению с контрольной в 6 раз говорит об улучшении качества жизни пациентов при применении предложенной схемы (табл.5).

Таблица 5

Сравнительный анализ глобального индекса качества жизни

между группами

группы сроки наблюдения Группа № 1 (контрольная) п=8() М±т Группа № 2 (основная) п=70 М±т 1 Р

Индекс качества жизни до лечения 14,3±0,4 13,4±0,4 1,6 р>0,05

через 12мес. 13,9±0,4 10,9±0,4 5,3 р <0,001

ВЫВОДЫ:

I. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается увеличение показателей тромбоцитарпой и плазменной коагуляции в сторону гиперкоагуляцин, что ухудшает условия микрещиркуляцни. Эти изменения большей частью выявляются у лиц пожилого н старческого возрастов.

2.Эффективность стандартного традиционного лечения, которое часто практикуется врачами поликлинического -уровня, незначительна: изменения со стороны коагуляции носят статистически недостоверный характер.

Расстояние безболевого прохождения у женщин до лечения меньше на 35 % чем у мужчин и увеличивается лишь на 2%, причем, эти изменения не стойкие.

3. При лечении препаратами антиагрегантного действия с доказанной эффективностью стойко меняются показатели тромбоцитарной и плазменной коагуляции в сторону гипокоагуляции, до 26% увеличивается расстояние безболевой ходьбы.

4. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается снижение качества жизни по всем показателям опросника CIVIC 2; в большей степени они выражены у больных пожилого и старческого возраста. Традиционное лечение лишь в малой степени улучшает качество жизни: проблемы, связанные с патологией ног остаются на высоком уровне. При применении схемы лечения препаратами антиагрегантного действия на 18,7% снижается глобальный индекс качества жизни по сравнению с исходным, улучшается, уровень качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При амбулаторном наблюдении пациентов с I, НА и ПБ степенями хронической артериальной недостаточности на почве облитерирующего атеросклероза рекомендуется использовать следующий алгоритм:

1) Выяснение жалоб, анамнеза заболевания, сопутствующей патологии;

2) Физикальный осмотр и оценка локального статуса;

3) Назначение объема обследования: OAK, время свертываемости, длительность кровотечения, коагулограмма (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, MHO), холестерин, УЗДГ (УЗАС) артерий нижних конечностей;

4) Определение дистанции безболевой ходьбы, оценка качества жизни по опроснику CIVIQ2;

5) Назначение схемы лечения;

6) Контрольные осмотры каждые 6 месяцев с целью оценки эффективности лечения.

2. При амбулаторном лечении больных ОААНК с ХАН I, ПА и ПБ степенями для коррекции тактики необходим контроль лабораторных показателей тромбоцитарной и плазменной коагуляции (ПТИ, АЧТВ, MHO, фибриноген, время свертываемости), проведение оценки дистанции безболевой ходьбы не менее 2 раз в год.

3. Для характеристики эффективности и коррекции лечения ОААНК нужно периодически (2 раза в год) оценивать качество жизни по опроснику CIVIQ2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Борисова Е.В. Качество жизни больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 2008,-С. ¡9-20.

2. Борисова E.B. Характеристика свертывающей системы крови у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. «Вестник новых медицинских технологий». - Тула, 2009. -Т. XVI, № 2 С. 26-27.

3. Ннзамов Ф.Х., Борисова Е.В. Проблема хронических облитериругощих заболеваний артерий нижних конечностей у жителей крупного промышленного центра Западной Сибири// Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». «Вестник Российской военно-медицинской академии». - СПб, 2009. -приложение (часть II), № 1(25). - С. 746.

4. Борисова Е.В. Клинические и ультразвуковые параллели при облнтернруюшем атеросклерозе нижних конечностей// Материалы 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». «Ангиология и сосудистая хирургия». -Самара, 2009,- приложение (Т. 15) № 2,- С. 54.

5. Борисова Е.В. Принципы организации диспансерного наблюдения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и оценка качества их жизни// Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации». Пермь, 2010. - С. 65-66.

6. *Ннзамов Ф.Х., Борисова Е.В. Пути оптимизации эффективности диспансерного наблюдения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей//Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - X« 2. - С. 68-69.

*-отмечепы статьи, опубликованные в перечне изданий, рекомендованном ВАК для публикации научных работ

Используемые сокращения: CIVIQ - Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire -Опросник качества жизни при хронической венозной недостаточности АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время ДБХ - Дистанция безболевой ходьбы КЖ - Качество жизни МДХ - Максимальная дистанция ходьбы MHO - Международное нормализованное отношение ОААНК - Облитериругощий атеросклероз артерий нижних конечностей ПТИ - Протромбииовый индекс УЗ АС - Ультразвуковое ангиосканирование УЗДГ - Ультразвуковая допплерография ХАН - Хроническая артериальная недостаточность

ХАНН К - Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Борисова Евгения Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.11.2010. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0 Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 939.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский A.B. и соавт., 2004). В 80-82% причиной хронической артериальной недостаточности является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (Покровский A.B. и соавт., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2001; Бурлева Е.П., 2002). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно - сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев A.B. и соавт., 2006). При этом хроническая ишемия нижних конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006).

Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста (Бокерия JI.A. и соавт., 1998; Гавриленко A.B. с соавт., 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000, 2002 годах; Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.Покровского, 2002). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (Савельев B.C. и соавт., 1997). Этому процессу способствует увеличение числа пациентов молодого возраста с клиническими проявлениями атеросклероза, повышение средней продолжительности жизни и факторов риска развития данных заболеваний (Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Fowkes F., 1998), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян П.О. и соавт., 2000). В среднем продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Абалмасов К.Г. и соавт., 1997).

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии являются основным способом лечения (Лысенко Е.Р. и соавт., 2001; Покровский A.B., 2004). Однако, результаты этих операций не столь блестящи (Гавриленко A.B. и соавт., 1998; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Гюрджиян Т.Г., 2006; Holworth J., 1997). Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1998; Галкин P.A. и соавт., 2003). Поэтому, одной из актуальнейших проблем современной амбулаторной хирургии без сомнений, является вопрос адекватного лечения, диспансерного наблюдения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). Цель исследования: повысить эффективность диспансерного наблюдения и профилактического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Задачи исследования:

1. Изучить изменения показателей свертывающей системы крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (ХАН) (I, IIA и ПБ степени) до и в процессе проведенного лечения в разные возрастные периоды и по полу.

2. Провести сравнительный анализ результатов профилактического лечения больных ОААНК разных возрастов и по полу с ранними степенями ХАН (I, IIA и ПБ степени) при использовании разных схем.

3. Изучить качество жизни больных ОААНК различных возрастных групп с ранними стадиями ХАН (I, IIA и 1ГБ степени) до и в процессе проведенного лечения.

Научная новизна

1. Впервые предложена схема непрерывного комплексного медикаментозного лечения (кардиомагнил, танакан, вазонит 600, курантил) больных с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, НБ) на почве облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

2. Установлена динамика изменения показателей свертывающей системы крови больных ОААНК с признаками хронической артериальной недостаточности I, ПА и ПБ степени при использовании стандартного курса лечения и при применении схемы непрерывного комплексного лечения по полу и в разные возрастные периоды.

3. Впервые проведена сравнительная оценка изменений показателей свертывающей системы крови г в группах при использовании разных схем лечения.

4. Изучено качество жизни больных различных возрастных периодов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности посредством опросных листов СГУТС>2 и оценено расстояние безболевой ходьбы при использовании указанной схемы, что позволяет оценить эффективность проведенной терапии.

Практическая и теоретическая значимость

Полученные результаты расширяют и дополняют сведения об изменениях реологических свойств крови у больных разных возрастов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, ПБ) на почве ОААНК, отражают динамику показателей свертывающей системы крови в процессе стандартного лечения и при применении схемы непрерывного комплексного лечения в амбулаторных условиях. Характер изменений показателей свертывающей системы крови на ранних стадиях ХАН определяет назначение комплексного непрерывного лечения, в результате которого улучшаются условия- артериальной гемодинамики в нижних конечностях, что позволяет замедлить прогрессирование процесса и перехода хронической артериальной недостаточности в более тяжелые степени, увеличить дистанцию безболевой ходьбы, повысить качество жизни. Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика изменений компонентов свертывающей системы крови и качества жизни больных являются объективными показателями эффективности профилактического лечения и диспансерного наблюдения больных ОААНК.

2. Применение схемы непрерывного комплексного лечения больных ОААНК дает возможность стабилизации показателей свертывающей системы крови и снижение риска атеротромбоза.

Апробация результатов исследования

Результаты настоящей работы докладывались и обсуждались на 5 конференциях форумах регионального, всероссийского и международного масштаба, среди них на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 12-14 ноября 2008); VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 15 мая 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009); 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 29 июня - 1 июля 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 16-17 июня 2010).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК для публикации научных работ. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ОАО «МКДЦ «Доктор - А», г. Тюмень, ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» г. Тюмень.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается увеличение показателей тромбоцитарной и плазменной коагуляции в сторону гиперкоагуляции, что ухудшает условия микроциркуляции. Эти изменения большей частью выявляются у лиц пожилого и старческого возрастов.

2.Эффективность стандартного традиционного лечения, которое часто практикуется врачами поликлинического уровня, незначительна: изменения со стороны коагуляции носят статистически недостоверный характер. Расстояние безболевого прохождения у женщин до лечения меньше на 35 % чем у мужчин и увеличивается лишь на 2%, причем, эти изменения не стойкие.

3. При лечении препаратами антиагрегантного действия с доказанной эффективностью стойко меняются показатели тромбоцитарной и плазменной коагуляции в сторону гипокоагуляции, до 26% увеличивается расстояние безболевой ходьбы.

4. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается снижение качества жизни по всем показателям опросника CIVIC 2; в большей степени они выражены у больных пожилого и старческого возраста. Традиционное лечение лишь в малой степени улучшает качество жизни: проблемы, связанные с патологией ног остаются на высоком уровне. При применении схемы лечения препаратами антиагрегантного действия на 18,7% снижается глобальный индекс качества жизни по сравнению с исходным, улучшается, уровень качества жизни.