Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-лабораторные критерии оценки тяжести течения и тактики лечения острого панкреатита

На правах рукописи

Рябин Николай Сергеевич

Клинико-лабораториые критерии оценки тяжести течения и тактики лечения острого панкреатита

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2015

2 3 СЕН 2015

005562662

005562662

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Аксенов Игорь Васильевич, доктор медицинских наук, негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО РЖД», врач-хирург;

Велик Борис Михайлович, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное, г. Ставрополь.

Защита состоится 13 октября 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте (Ьйр/Лулулу.кБта.ги) ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ивачёва Наталья Андреевна Научный консультант: кандидат биологических наук, доцент

Дружинина Татьяна Анатольевна

Автореферат разослан « ¿/Я»_

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038 доктор медицинских наук професс<

Гуменюк Сергей Евгеньевич

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие острый панкреатит в связи с постоянным

увеличением числа больных стал одной из наиболее важных проблем в ургентной хирургии (A.A. Ребров с соавт., 2012; Ю.С. Вшшик с соавт., 2013; J. Frossard, 2008). Около 70% больных — это лица активного, трудоспособного возраста, что придает этой проблеме большую социально-экономическую значимость (А.Б. Балпеисова, 2009; В.И. Никольский, 2011; Ю.В. Иванов с соавт., 2014).

На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом удельный вес больных с деструктивной формой составляет 20-30% (Р.Ф. Ахметов, 2007; В.А. Скутова с соавт., 2013). С развитием панкреонекроза у 40-70% больных происходит инфицирование очагов деструкции (A.A. Калиев, 2013; Б.М. Уртаев с соавт., 2013), что является причиной смерти до 85% случаев, а при "фульминантном" течении заболевания - 100% (H.A. Кузнецов с соавт., 2008; Т.А. Султаналиев с соавт., 2012).

Высокие показатели летальности также обусловлены отсутствием единого подхода в лечении панкреонекроза и общепринятой тактики оказания помощи пациентам с этим заболеванием. До сих пор не найдено рациональное соотношение консервативного и хирургического методов лечения в общем комплексе лечебных мероприятий при этой тяжелой патологии (Н.Ш. Бурчуладзе с соавт., 2009; А.Ц. Буткевич с соавт., 2010; Д.М. Красильников с соавт., 2011; П.М. Назаренко с соавт., 2011; A.A. Ребров с соавт., 2012; Ю.В. Иванов с соавт., 2013).

Важными моментами при выборе тактики ведения больных острым панкреатитом являются определения тяжести течения заболевания, вероятности развития деструкции и инфицирования зон некроза уже в первые сутки лечения. Используемые диагностические критерии в настоящее время не всегда способны определить показания к различным методам х!фургического лечения. Успех комплексного лечения панкреонекроза

достигается своевременным выявлением и коррекцией осложнений консервативными и хирургическими методами.

Актуальной задачей является разработка дополнительных способов диагностики течения острого деструктивного панкреатита, позволяющих в режиме скрининга оцешшать эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий и своевременно корригировать его.

Цель исследования Оптимизация лечения больных острым панкреатитом путем

совершенствования диагностики с включением новых методов в

исследование, основанных на хемилюминесцентном анализе.

Задачи исследования:

1. Разработать новые способы диагностики течения острого панкреатита

путем определения разницы светосумм спонтанной (РСС-тест) и индуцированной (РИС-тест) хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови.

2. Провести сравнительную оценку кдинико-лабораторньгх показателей и значений РСС-теста у больных отечным и деструктивным панкреатитом.

3. Провести корреляционный анализ РИС-теста с клинико-лабораторными показателями, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом.

4. Разработать пороговые значения РСС-теста для определения показаний к оперативному лечению больных острым деструктивным панкреатитом и определить его диагностическую эффективность.

5. Оценить значимость определения сывороточного иммуноглобулина Е в прогнозе течения острого панкреатита.

Научная новизна

Предложен способ диагностики течения острого панкреатита путем определения разницы светосумм спонтанной и индуцированной хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови (патент РФ на изобретение №2463601 от 23.03.2011 г.).

Разработаны пороговые значения РСС-теста у больных панкреонекрозом, позволяющие конкретизировать показания к хирургическому лечению данного заболевания, определена диагностическая эффективность теста.

Оценка значений РИС-теста в динамике заболевания отражает выраженность эндогенной интоксикации и эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии.

Впервые определена значимость определения иммуноглобулина Е в прогнозе течения острого панкреатита.

Практическая значимость работы

Предложены простые в техническом исполнении и эффективные методы определения тяжести состояния больных острым панкреатитом (РСС- и РИС-тесты), основанные на хемилюминесцентном анализе цельной гепаринизированной крови.

Определение значений РСС-теста в динамике острого панкреатита позволяет своевременно диагностировать гнойно-некротические осложнения. Разработаны практические рекомендации «Оценка РСС-теста в течении гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений».

Оценка показателей РИС-теста у больных острым панкреатитом в течение заболевания отражает эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии.

Определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови больных острым панкреатитом позволяет прогнозировать течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту: 1. Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей и разработанных РСС- и РИС-тестов у больных отечной и деструктивной формами панкреатита свидетельствовала о более выраженной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации и компенсаторном противовоспалительном ответе у пациентов с панкреонекрозом на ранних этапах его развития.

2. Определение разности светосумм спонтанной (РСС) хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови в динамике является достоверным и объективным критерием диагностики гнойно-некротических осложнений при остром деструктивном панкреатите.

3. Значения РИС-теста имеют устойчивые коррелятивные связи с показателями эндогенной интоксикации (MODS, SOFA, индекс среднемолекулярных пептидов) в динамике течения острого панкреатита.

4. При повышенном уровне IgE в сыворотке крови больных острым панкреатитом обнаружена статистически значимая ассоциативная связь этого показателя с развитием деструктивной формы панкреатита и гнойно-некротических осложнений.

Внедрение в практику и учебный процесс Разработанные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных острым панкреатитом в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и Пензенскую городскую клиническую больницу №5. Результаты диссертации включены в программу практических занятий, семинаров и лекционного курса для врачей ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Публикации и апробация работы По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, из mix 3 в ВАК рецензируемых журналах, в том числе получен 1 патент на изобретение (№2463601). Материалы исследования доложены на XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференцшг «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, 2012), на Всероссийском Объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), на Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов им. C.B. Кульнева (июнь и сентябрь 2013), на XX Международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко

б

«Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» («Бурденковские чтения») (Пенза, 2014).

Степень личного участия в работе Личное участие автора выражалось в проведении проспективного анализа историй болезни больных острым панкреатитом (отечной и деструктивной формами) за 2010-2013 гг., в ассистенциях на операциях по поводу панкреонекроза, в выработке методологии проведения исследований, в выполнении клинических исследований и статистического анализа полученных клинико-лабораторных результатов.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Список литературы содержит 221 источник: из них - 69 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Изучены результаты лечения 113 больных острым панкреатитом. Все пациенты были разделены на две группы: первая — больные острым деструктивным панкреатитом (ОДП) (59 человек), вторая — отёчным панкреатитом (54 человека). Среди больных первой группы возраст составил от 23 до 80 лет: мужчин было 46 (78%), женщин — 13 (22%). Во второй группе — 15 (28%) и 39 (72%) соответственно; возраст пациентов был от 25 до 80 лет. Процент поздней госпитализации больных (позже 24 ч) для ОДП составил 49,2%, а для отечного панкреатита - 37%. Преобладающим фактором в развитии как деструктивного панкреатита, так и отечного было употребление алкоголя — 47,5% больных первой группы и 31,5% пациентов — второй.

Критериями исключения для больных острым панкреатитом стали: пациенты с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, психическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, отказ от исследования.

Обследование больных проводили в первые 14 суток их поступления в стационар и в динамике заболевания — при ухудшении клинико-лабораторных и инструментальных показателей.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «STATISTICA 6,0 for Windows»

Всем пациентам проводился комплекс лечебно-диагностических мероприятий согласно приказу МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)».

Лечение больных с деструктивными формами ОП проводили в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения с применением методов экстракорпоральной детоксикации - гемосорбции, плазмофереза и продленной ультрагемофильтрации.

В качестве хирургических вмешательств применяли видеолапароскопию и/или лапаротомию с формированием оментопанкреатобурсостомы в последнем случае. Показания к оперативному лечению выставляли в зависимости от клинической динамики процесса, лабораторных и инструментальных данных: прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проводимое комплексное интенсивное лечение в течение 2-3 дней, появление симптомов перитонита, ухудшение биохимических показателей и общего анализа крови, отрицательная динамика данных УЗИ и КТ, невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса у больных с деструктивной формой панкреатита.

Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом представлена в таблице 1.

Таблица 1

Лечебная тактика у больных острым панкреатитом

Мероприятия Больные ОДТТ 1 группа Больные отечным панкреатитом 2 группа Всего

Консервативная терапия, п(%) 2 (3,4%) 36 (66,7%) 38 (33,6%)

Видеолапароскопия, п (%) 16 (27,1%) 8 (14,8%) 24 (21,2%)

Диагностическая лапароскопия с переходом на лапаротомию, п (%) 15 (25,4%) 2 (3,7%) 17(15%)

Лапаротомия/ холецистостомия*, п (%) 26 (44,1%) 8* (14,8%) 34* (30,1%)

Итого 59 (100%) 54 (100%) 113 (100%)

* пациентам с отечным панкреатитом выполнялась холецистостомия по поводу острого калькулезного холецистита

Согласно данным таблицы 1, всего консервативно пролечено 38 (33,6%) из ИЗ пациентов с острым панкреатитом.

Из 113 оперировано 75 (66,4%) больных. Дважды перенесли операцию 9 (12%) пациентов, трижды - 7 (9,3%), четыре раза - 5 (6,7%), пять - 2 (2,7%) больных. У 11 (68,8%) пациентов из 16 с ОДП после видеолапароскопии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости выполнялась лапаротомия по поводу развившихся гнойно-некротических осложнений через 4-29 суток.

Релапаротомий «по требованию» (вынужденных) всего выполнено 24: две - по поводу развившихся аррозивных кровотечений, две - по поводу перфорации ДПК, одна - по поводу перфорации стенки желудка, одна корпорокаудальная резекция по поводу распространенного некроза поджелудочной железы, 18 - по поводу гнойно-некротических осложнений (ГНО). Операции включали тампонирование участков с аррозивным

кровотечением, секвестрнекрэктомию, вскрытие и дренирование абсцессов парапанкреатической области, хвоста поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, межпетельных абсцессов, забрюшинной флегмоны, гнойного парапанкреатита.

Операции "по программе" в сроки 48-72 часов выполнены 13 пациентам с целью ревизии, санации и дренирования зон некротической деструкции поджелудочной железы, а также удаления тампонов, установленных в результате аррозивных кровотечений.

ГНО развились у 38 из 113 (33,6%) пациентов. Общая летальность составила 22,1% (25 из 113 больных).

Обследование больных включало клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Проводили общеклиническое исследование крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), ЛИИ по В.К. Островскому (1983) и ЛИИ по С.Ф. Хомича в модификации А.Л. Костюченко с соавт. (2000). В работе использовали следующие биохимические показатели крови: амилаза, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза. Была проведена оценка показателей врожденного и адаптивного иммунитета: определяли абсолютное содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов. Функциональную активность нейтрофилов изучали в спонтанной и индуцированной хемилюминесценции (ХЛ), лимфоцитов - в реакции бластной трансформации (РБТЛ). Оценка гуморального звена иммунитета включала определение уровня иммуноглобулинов класса А, М, G, Е. Также были изучены уровни следующих сывороточных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОа. В рамках оценки острофазовых белков определяли уровень С-реакгивного белка (СРБ). Для оценки эндогенной интоксикации определяли и рассчитывали индекс среднемолекулярных пептидов (ИСМ). Для определения степени тяжести больных использовали многометрические шкалы APACHE II, MODS, SOFA.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики течения панкреонекроза на основе хемилюминеснентного анализа, заключающиеся в оценке резерва реактивности нейтрофилов под влиянием эндогенных и экзогенных БАВ (патент №2463601).

Данный способ основан на определение разности светосумм спонтанной (РСС-тест) и индуцированной тест-культурой Staphylococcus aureus (РИС-тест) хемилюминесценции цельной гепаринизированной крови. Определение светосуммы спонтанной и индуцированной ХЛ проводили на приборе хемилюминометр-003 в режиме: время исследования — 10 мин., кювета термостатируемая — 37°С. Дальнейшее хранение крови происходило при комнатной температуре (18 - 25°С). При истечении четырех часов кровь перемешивали ресуспензированием, после чего выполняли повторное измерение светосуммы спонтанной и индуцированной ХЛ. Расчет разности светосуммы проводили как разность измерений через 4 часа и измерения, проведенного сразу после забора крови.

Прибор ХЛМ - 003 (ТУ 4281-3459-0206938-95) соответствует требованиям ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 15.013-94 и комплекту технической документации 3.459.00.00.000. Проверку стабильности работы установки проводили перед каждым измерением по излучению вторичного эталона СФХМ - 1 (ГОСТ 9411-81). Светосумма свечения определялась по записи ХЛ за 10 минут измерения.

Диагностическую эффективность указанного метода оценивали путем определения чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ас), прогностичности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов, отношения правдоподобия для положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов.

Больным проводили УЗИ ГБЗ в динамике течения острого панкреатита, фиброгастродуоденоскопию, электрокардиографию, рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки. В случаях, когда было трудно судить о степени и объеме поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки, а также

11

распространенности процесса, больным после оперативного вмешательства при наличии дренируемых полостей выполняли компьютерную томографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка некоторых клинико-лабораторных показателей у больных острым панкреатитом при поступлении в стационар

Клинико-лабораторные показатели у больных отечной и деструктивной формами острого панкреатита представлены в таблице 2.

Таблица 2

Некоторые клинико-лабораторные показатели у больных ОП

Показатели 1 группа (ОДП) Ме (Ь(3-и(3) 2 группа (отечный панкреатит) Ме (Ь(3-и(})

Рб, ударов в минуту 96,0 (86,0-100,0)* 86,0 (84,0-92,0)

ЧДЦ в минуту 20,0 (19,0-22,0)* 18,0(18,0-19,0)

Ш, % 41,1 (38,0-46,3) 41,3 (38,3-45,6)

Глюкоза крови, ммоль/л (3,90-6,10 ммоль/л) 8,3(6,5-11,8)* 7,3 (6,0-8,2)

а-амилаза, Ш (0-95 Ш) 600,2 (210,0-1007,0) 586,0 (212,5-960,0)

Общий билирубин мкмоль/л 17,78 (15,56-37,8) 11,11 (15,56-40,15)

Мочевина, ммоль/л 5,8 (4,0-7,5) 6,1 (4,8-7,7)

Креатинин, ммоль/л 79,1 (73,2-115.0) 92,8 (67,9-112,7)

* - достоверность различий между 1 и 2 группами р < 0,05

Анализ клинических данных выявил, что показатели Рб и ЧДЦ были достоверно выше у больных с ПН (р=0,038 и р=0,0006 соответственно), что свидетельствует о более выраженном интоксикационном синдроме.

При оценке уровня Ш (%) статистически значимых различий не выявлено (р=0,838). Показатели а-амилазы были выше нормы более чем в 6 раз как в группе с отечным, так и деструктивным панкреатитом. При этом статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,931).

Уровень глюкозы крови были выше нормы в обеих группах, а при сравнении групп между собой — достоверно выше у пациентов с ОДП (р=0,039), как более тяжелой группы больных.

12

При оценке уровня общего билирубина, мочевины и креатинина статистически значимых различий в группах не выявлено.

Таким образом, показатели пульса, ЧДД и глюкозы крови были выше у больных первой группы, что характерно для панкреонекроза, вызывающего различную степень интоксикации организма.

Оценка показателен врожденного и адаптивного иммунитета и цптокинов у больных острым панкреатитом

Показатели врожденного и адаптивного иммунитета и цитокинов у пациентов с острым панкреатитом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели врожденного и адаптивного иммунитета у больных острым панкреатитом при поступлении в стационар

Показатели 1 группа Me (LQ-UQ) 2 группа Me (LQ-UQ) Контрольная группа Me (LQ-UQ)

Лейкоциты, 109/л 15,7 (12,8-22,0)* 15,2 (10,3-20,2)* 5,8 (4,2-7,8)

Нейтрофилы, 109/л 12,56 (10,08-18,3)* 12,16(8,63-17,7)* 3,05 (2,8-3,95)

Спонтанная ХЛ, у.е. 12,75 (3,34-22,99)*'л 4,66 (2,63-8,2)* 2,61 (1,48-5,33)

Индуцированная ХЛ, у.е. 40,54(28,48-86,95)*'л 16,59 (9,8-28,49)* 13,24 (9,8-29,11)

РСС-тест, у.е. 15,37 (4,61-22,35)*'л 6,53 (0,54-14,13)* 2,34 (0,17-6,16)

РИС-тест, у.е. 38,56 (6,29-66,01)*'л 22,73 (8,45-37,56)* 6,67 (2,17-22,82)

С-реактнвный белок, мг/л 110,5 (65-145,5)*'л 72,5 (36,0-92,0)* 4,2 (2,1-6,03)

Лимфоциты, lOVn 2,04 (1,05-2,7) 2,18(1,3-2,7) 2,35 (1,95-2,85)

РБТЛ, % 48 (46-59)*'л 59,5 (51,5-67,0) 56 (53-66)

lg А, г/л 2,8 (2,5-3,35)* 3,0 (2,5-3,8)* 2,0 (1,5-2,25)

Ig M, г/л 1,12(0,77-1,65)* 1,15 (0,8-1,7)* 1,6 (1,32-2,1)

Ig G, г/л 9,25 (8,5-11)*'л 11,5(11,0-16,0) 11,25 (10,3-13,5)

* - достоверность различий с контрольной группой р < 0,05 Л - достоверность различий между 1 и 2 группами р < 0,05

Анализ полученных результатов показал, что статистически значимое повышение общего количества лейкоцитов, нейтрофилов, спонтанной XJI цельной гепаринизированной крови наблюдалось у больных обеих групп по сравнению с контрольной. Это свидетельствовало об одинаковой реакции лейкоцитов и нейтрофильного звена фагоцитоза на воспаление поджелудочной железы в начальные сроки заболевания.

Показатели индуцированной XJI в группе больных ОДП были статистически значимо более высокими как по сравнению с контрольной группой (р=0,00027), так и по сравнению с группой больных отечным панкреатитом (р=0,0002). Это свидетельствовало о праймировании лейкоцитов in vivo различными провоспалительными субстанциями и их более высоким ответом на введение микробной тест-культуры.

Оценка уровня СРБ показала, что наиболее высокие его значения были в группе больных с деструктивным панкреатитом (р=0,007). Это объясняется более выраженным некротическим процессом.

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная положительная коррелятивная связь СРБ со спонтанной ХЛ (R=0,43; р=0,012), что свидетельствовало об аналогичном ответе на воспаление основных быстрореагирующих субстанций организма (нейтрофштов и острофазовых белков (СРБ)).

Для выявления функционального состояния нейтрофилов также была проведена оценка PCC-теста, которая показала наиболее его высокие значения у больных ПН, что свидетельствовало о гиперактивации нейтрофилов под влиянием эндогенных биологически активных веществ (БАВ), образующихся при деструкции поджелудочной железы, и повышенной альтерации клеток in vitro.

Анализ гуморального звена иммунитета выявил дисгаммаглобулинемию всех трёх классов иммуноглобулинов. Так уровень IgA был статистически выше в обеих группах по сравнению с контрольной, что могло свидетельствовать о вовлечении в процесс мукозального иммунитета

слизистых при воспалении в поджелудочной железе. Значения 1|>М были статистически ниже в обеих группах по сравнению с контрольной. Уровень был статистически ниже только в группе больных ПН, что говорит о преимущественном снижении уровня антибактериального иммунитета.

У больных ОДП отмечено снижение показателей РБТЛ, что указывает на недостаточную функциональную активность Т-лимфоцитов.

Оценка уровня цитокинов (таблица 4) позволила установить следующие закономерности: достоверное повышение у пациентов с ПН ИЛ-4 по сравнению с контрольной группой (р=0,044), тогда как уровень ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОа был выше как с контрольной (р<0,0001), так и с группой больных отечным панкреатитом (р<0,005). Это свидетельствовало о более высокой функциональной активности нейтрофилов и выраженной воспалительной реакции в поджелудочной железе (ИЛ-8, ФНОа), а также о начале формирования компенсаторного противовоспалительного ответа (ИЛ-10).

Таблица 4

Сравнительная характеристика ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-4 и ФНОа у

Показатели пк/мл 1 группа (ОДП) Ме (Ь(5-и(2) 2 группа (ОП) Ме (ьд-и(2) Контрольная группа

ИЛ-8 454,5 (234,0-768,0)*" 126,0 (55,1-426,0)* 5,1 (2,8-5,6)

ИЛ-10 66,1 (20,0-147,3)*-" 6,4 (3,6-12,6)* 2,1 (0,5-3,5)

ФНОа 8,75 (5,6-12,3)*л 4,5 (3,4-6,7)* 0,5 (0,4-1,2)

ИЛ-4 7,5 (0,5-16,8)* 5,0 (0,0-9,6) 0,0 (0,0-2,59)

* - достоверность различий с контрольной группой р < 0,05 - достоверность различий между 1 и 2 группами р < 0,05

Как свидетельствуют материалы настоящего исследования, уже в первые сутки поступления больного в стационар ряд цитокинов, а также факторов врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе показатели РСС-теста, реагируют на воспалительно-некротические изменения в поджелудочной железе, при этом реакция указанных субстанций более выражена у больных с ПН.

Сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации

Анализируя показатели эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом при поступлении (таблица 5) обнаружено достоверно значимое повышение ЛИИ Кальф-Калифа, Островского, Хомича и снижение значений индекса интоксикации средних молекул (ИСМ) у больных ОДП.

Таблица 5

Показатели эндогенной интоксикации у больных ОП

Показатели, у.е. 1 группа Me (LQ-UQ) 2 группа Me (LQ-UQ) Контрольная группа Me (LQ-UQ)

ЛИИ Кальф-Калифа 5,5 (3,0-8,62)*/ 3,6 (2,3-5,2) * 0,9 (0,8-1,13)

ЛИИ Островского 5,25 (3,35-6,7) *,# 4,2(1,78-7,1)* 1,21 (1,03-1,35)

ЛИИ Хомича 7,64 (5,04-13,34) *,# 5,6 (2,3-10,4)* 1,49(1,15-1,65)

ИСМ 0,94 (0,88-1,0) *,# 1,08 (0,99-1,21)* 1,31 (1,27-1,39)

РИС-тест 38,56 (6,29-66,0!)*'# 22,73 (8,45-37,56)* 6,67 (2,17-22,82)

*—достоверность различий с контрольной группой р<0,05

// -достоверность различий между 1 и 2 группами р<0,05

Проведение корреляционного анализа позволило установить отрицательную корреляционную связь ИСМ с разработанным РИС-тестом (R в 1 и 2 группах соответственно -0,54 и -0,44; р=0,00059 и 0,026), вследствие этого мы считаем, что РИС-тест наряду с другими показателями отражает наличие у пациентов эндотоксикоза. При этом значения РИС-теста были статистически выше у больных ПН как по сравнению с показателями в группе больных отечным панкреатитом, так и контрольной группы, что свидетельствовало о более выраженной интоксикации у пациентов с панкреонекрозом.

Изучение показателей эндогенной интоксикации в динамике у больных ОДП (таблица 6) показало, что на момент развития СПОН показатели ЛИИ Кальф-Калифа, Островского, Хомича, а также ИСМ, РИС-теста, SOFA и MODS у выживших и умерших больных достоверно не различались. При этом через 3 суток на фоне проводимой интенсивной терапии наблюдалось

16

статистически значимое снижение всех исследуемых показателей в группе выживших больных, а в группе умерших - достоверное увеличение значений ИСМ, SOFA и MODS, а также РИС-теста.

Таблица 6

Показатели эндогенной интоксикации у больных ОДП с синдромом полиоргаиной недостаточности в динамике

Показатели На момент развития СПОН Me (LQ-UQ) Спустя 3 суток Me (LQ-UQ)

Выжившие (п=19) Умершие (п=25) Выжившие (п=19) Умершие (п=25)

ЛИИ Кальф-Калифа, у.е. 8,0* (6,15-11,7) 7,4 (4,6-9,9) 4,9* (3,0-7,2) 9,3 (4,5-31)

ЛИИ Островского, у.е. 7,7s (5,27-10,8) 6,1 (4,3-7,9) 5,8s (4,26-7,3) 9,0 (3,9-13,3)

ЛИИ Хомича, у.е. 9,63" (8,12-16,9) 8,78 (5,89-13,15) 5,8* (5,0-7,8) 12,5 (3,8-27,9)

ИСМ, у.е. 0.85* (0.83-0,86) 0,84' (0,83-0,85) 0,9*" (0,88-091) 0,83 ■ (0,82-0,84)

РИС-тест, у.е. 68,88* (54,97-97,11) 76,57' (58,54-96,68) 18,67*" (14,47-31,08) 113,35'-" (91,62-138,26)

SOFA, баллы 3* (2-4) 3' (3-4) Iе" (1-2) 5-(4-5)

MODS, баллы 2* (2-3) 2' (2-3) 0Г" (0-1) 4" (3-4)

*,#- достоверность различий показателей внутри группы р<0,05 (критерий Вилкоксона) л - достоверность различий показателей между группами р<0,05 (критерий Мапна-Уитни)

При проведении корреляционного анализа значений РИС-теста с показателями эндогенной интоксикации на момент развития СПОН выявлена отрицательная коррелятивная связь с ИСМ (R=-0,909) и положительная - со значениями SOFA (R=0,797) и MODS (R=0,703) при р<0,05. Аналогичная связь между показателями эндогенной интоксикации (ИСМ, SOFA и MODS) и значениями РИС-теста обнаружена у больных ОДП с нанкреатогенной энцефалопатией (R= -0,788; 0,77 и 0,729 соответственно при р<0,05), как наиболее выраженного клинического проявления эндотоксикоза. Между показателями РИС-теста и ЛИИ Кальф-Калифа, Островского и Хомича коррелятивная связь отсутствовала как при развитии СПОН, так и панкреатогенной энцефалопатии у пациентов с панкреонекрозом. Это, на

17

наш взгляд, связано с тем, что значения ЛИИ отражают реакцию костного мозга на интоксикационный синдром, а показатели ИСМ и РИС-теста, а также шкал оценки тяжести состояния пациента SOFA и MODS характеризуют уровень эндотоксикоза в периферической крови, развивающийся при прогрессировании деструктивного процесса как в самой поджелудочной железе, так и за ее пределами.

Таким образом, значения РИС-теста у больных ПН имели устойчивые коррелятивные связи с показателями, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации (ИСМ, шкалы SOFA и MODS) в динамике заболевания — при поступлении, на момент развития синдрома полиорганной недостаточности и панкреатогенной энцефалопатии. Это свидетельствует о достаточной информативности разработанного теста для определения выраженности эндотоксикоза и эффективности проводимой дезинтоксикационной терапии.

Сравнительный анализ диагностической ценности интегральных шкал тяжести состояния в прогнозе течения острого панкреатита Сравнительный анализ диагностической ценности интегральных шкал тяжести состояния больных в прогнозе течения острого панкреатита показал, что наиболее сбалансированной шкалой для определения прогноза развития ГНО является APACHE II при пороговом значешш 8 и более баллов (чувствительность 73,3%, специфичность и точность 71,1%), а в прогнозе летального исхода преимущество за шкалой SOFA при пороговом значешш 3 и более баллов (чувствительность 60%, специфичность 84,4% и точность 78,3%). Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что ни одна из систем оценки тяжести состояния пациента в первые 24 часа госпитализации не обладает высокой информативностью в плане прогноза развития инфекционных осложнений и летального исхода у больных панкреонекрозом.

Значимость РСС-теста в диагностике гнойно-некротических осложнений у больных острым панкреатитом

В работе проведен корреляционный анализ развития ГНО и клинико-лабораторных показателей в группе пациентов с ОДП. Умеренная корреляционная связь отмечена с показателями нейтрофилов, ЛИИ Хомича, ЧДД, пульса, ИЛ-10, ФНОа, ИСМ, спонтанной ХЛ, СРБ, ИЛ-8, РСС-теста (11-0,33) и РИС-теста (11=0,32) (р<0,05). Учитывая, что значения РСС-теста у больных с ГНО были как положительными, так и отрицательными, дополнительно проведен корреляционный анализ с данными показателями, в результате которого выявлена корреляционная связь с ГНО: для положительных значений РСС-теста 11=0,74, а для отрицательных - Я=-0,70 (р<0,001). Данные были сопоставимы с полученными показателями для СРБ и ИЛ-8 (р<0,05), которые являются маркёрами гнойно-воспалительных процессов при остром панкреатите. При проведении анализа наличия связей ГНО и показателей РСС-теста у больных ОДП с использованием точного двустороннего критерия Фишера выявлены статистически значимые ассоциации (р=0,0005). Следовательно, значения РСС-теста отражают вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы микробных агентов, то есть позволяют дифференцировать асептический панкреонекроз от инфицированного.

У больных ОП проведен ЯОС-анализ данных РСС-теста для положительных и отрицательных (рис. 1) его значений с построением КОС-кривой с целью определения пороговых значений, при которых диагностическая эффективность предлагаемого метода в верификации ГНО у больных панкреонекрозом будет наиболее достоверной. В результате были получены следующие данные: показатель РСС-теста выше плюс 19,9 у.е. свидетельствует о развитии гнойно-некротических осложнениях у больных ОДП с чувствительностью и специфичностью метода 81% и 98,2%, а определение РСС-теста ниже минус 22,1 у.е. указывает о развитии ГНО с чувствительностью 70% и специфичностью 90,9%.

19

ROC Curve

ROC Curve

1 • Specificity

0,0 ,3 .5 ,B

1 - Specificity

Рисунок 1 - ИОС-кривые больных острым панкреатитом с положительными (слева) и отрицательными (справа) значениями РСС-теста

С учетом полученных результатов проведена сравнительная оценка показателей РСС-теста у больных ОДП (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка показателей РСС-теста в диагностике ГНО у больных ОДП

Показатели Больные с ОДП (п=59)

РСС-теста, у.е. ГНО "+"(п=38) ГНО "-"(п=21)

РСС >19,9 18 1

0 < РСС < 19,9 2 18

РСС <-22,1 16 1

-22,1 <РСС<0 2 ]

Согласно данным таблицы 7, в 89,5% случаев (у 34 из 38 пациентов) показатели РСС-теста (по результатам ЯОС-анализа - более плюс 19,9 у.е. и менее минус 22,1 у.е.) совпадали с развитием ГНО у больных панкреонекрозом. В 10,5% (п=4) случаев данные осложнения не соответствовали полученным значениям, то есть отсутствовала или была слабо выражена реакция нейтрофилов на развитие ГНО. Нами выявлены сывороточные факторы, ингибирующие активность фагоцитов: у двух пациентов это была выраженная азотемия (уровень креатинина составил

367,7 и 326,4 ммоль/л, а мочевины — 28,5 и 31,4 ммоль/л соответственно), у двух других - высокие значения ИЛ-10 в сыворотке крови (438,3 пг/мл и 345,7 иг/мл).

Результаты сравнительного анализа соответствия выявленных при полученных пороговых значений РСС-теста ГНО у больных ПН интраоперационным данным и патологоанатомическим исследованиям составили: истинно положительные 34 случая, истинно отрицательные — 19, ложно положительные - 2 и ложно отрицательные - 4.

На основании полученных данных диагностическая эффективность РСС-теста с учетом разработанных пороговых значений для диагностики ГНО у больных ПН составила: чувствительность способа 89,4%; специфичность - 90,5%; точность - 89,8%; PVP - 94,4%; PVN - 82,6%; LRP=9,4; LRN=0,12. Это свидетельствует о достаточной информативности теста.

В работе также был проведен сравнительный анализ показателей спонтанной ХЛ в группах больных ГНО в зависимости от значений РСС-теста. Обнаружено статистически значимое повышение спонтанной ХЛ в группе пациентов со значениями РСС-теста менее минус 22,1 у.е. (р=0,000086), что свидетельствовало о гиперактивации клеток микробными антигенами in vivo, высокой функциональной активности нейтрофилов и отсутствии резерва их активации при экспозиции крови in vitro. При этом у больных с высокими значениями РСС-теста (более плюс 19,9 у.е.) выявлены статистически более низкие показатели спонтанной ХЛ. Сниженный уровень спонтанной ХЛ свидетельствовал о низкой функциональной активности нейтрофилов in vivo, тогда как высокие значения РСС-теста указывали на нестабильность клеточных мембран и альтерацию клеток.

Проведен анализ частоты и характера гнойных осложнений у больных с различной функциональной активностью нейтрофилов, регистрируемой по данным РСС-теста (рис. 2). Прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки у больных с положительными значениями РСС-теста (более плюс

21

19,9 у.е.) наблюдали на 29,8%, а развитие абдоминального сепсиса — на 43,1% чаще, чем у пациентов с отрицательными показателями (менее минус 22,1 у.е.) (р<0,01). При этом формирование панкреатогенного абсцесса наблюдалось в 3 раза чаще у пациентов с ГНО при значениях РСС-теста менее минус 22,1 у.е. (р=0,0009). Соответственно летальность с положительными значениями РСС-теста (более плюс 19,9 у.е.) была в 2 раза выше. Следовательно, у больных с инфицированным ланкреонекрозом при значениях РСС-теста более плюс 19,9 у.е. наблюдаются более тяжелое течение заболевания и высокая летальность, чем у пациентов с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у.е.

Панкреатогенный абсцесс

Абдоминальный сепсис

Прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки

О 20 40 60 80

Ж РСС < -22,1 у.е. (п=16) РСС > 19,9 у.е. (п=18)

Рисунок 2 - Частота и характер гнойных осложнений у больных с различной функциональной активностью нейтрофилов

Оценка уровня иммуноглобулина Е у больных острым панкреатитом

Изучение уровня ^Е у больных острым панкреатитом показало, что статистически значимое повышение данного иммуноглобулина было в обеих группах по сравнению с контрольной (р=0,000001 и р=0,018 соответственно). Также отмечено повышение уровня 1§Е выше 150 МЕ/мл у больных ОДП в 73,2% случаев, что на 60% больше, чем у пациентов с отечным панкреатитом. При этом у больных ланкреонекрозом с повышенным уровнем в 77,8% случаев развились гнойно-некротические осложнения (таблица

■ 56.3%

1:6,7%

ZJ.11 12,5% 3 55,6%

61,1%

Таблица 8

Больные ОП с различными значениями Ig Е

Группа Пациенты с Ig Е более 150 МЕ/мл Пациенты с Ig Е менее 150 МЕ/мл

Больные ОДП (п=56) 41* (73,2%) 15 (26,8%)

Больные отёчным панкреатитом (п=53) 7* (13,2%) 46 (86,8%)

Больные с ГНО (п=36) 28* (77,8%) 8 (22,2%)

* - достоверность различий р<0,05

При проверке гипотезы наличия ассоциативных связей повышенного иммуноглобулина Е с частотой развития деструктивных форм ОП и развитием ГНО с использованием точного двустороннего критерия Фишера, были выявлены статистически значимые различия (р соответственно 0,017 и 0,0029).

Повышение уровня IgE у больных ПН может свидетельствовать о гиперергическом характере воспалительного процесса и как следствие деструкции тканей. Высокую частоту гнойных осложнений у данной категории больных можно объяснить более частой встречаемостью у них деструктивных форм ОП с участием реакций реагинового типа. С другой стороны - с преобладанием у больных Th2 типа иммунного ответа, что, как известно, является фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений (О.И. Желтова с соавт., 2011).

ВЫВОДЫ

1. Разработаны простые в техническом исполнении способы оценки тяжести острого панкреатита, основанные на определении разницы светосумм спонтанной и индуцированной хемилюминесценции (РСС- и РИС-тесты) цельной гепаринизированной крови (патент на изобретение №2463601).

2. Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей у больных острым панкреатитом позволила установить, что разработанные РСС- и РИС-тесты наряду с пульсом, частотой дыхания, уровнем глюкозы крови, С-

реактивным белком, ИЛ-8, ФНОа, ИЛ-10 и индуцированной хемшпоминееценцией отражают тяжесть заболевания.

3. Разработаны пороговые значения РСС-теста для диагностики гнойно-некротических осложнений у больных панкреонекрозом Диагностическая эффективность способа составила: чувствительность — 89,4%; специфичность - 90,5%; точность - 89,8%; PVP - 94,4%; PVN - 82,6%; LR+ =9,4; LR- =0,12.

4. У больных со значениями РСС-теста выше плюс 19,9 у.е, наблюдалось тяжелое течение заболевания, что проявлялось большей частотой развития абдоминального сепсиса на 43,1%, флегмоны забрюшинной клетчатки на 29,8% и летальных исходов на 35,4%, по сравнению с больными с отрицательными значениями (менее минус 22,1 у.е.) (р<0,05).

5. Значения разработанного РИС-теста у больных деструктивной формой острого панкреатита имели устойчивые умеренные и высокие коррелятивные связи с показателями, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации (ИСМ, шкалы SOFA и MODS) в динамике заболевания — при поступлении, на момент развития синдрома полиорганной недостаточности и панкреатогенной энцефалопатии. Это свидетельствует о достаточной информативности разработанного РИС-теста для определения выраженности эндотоксикоза и эффективности проводимой дезинтоксикационной терапии.

6. У больных острым панкреатитом с повышенным уровнем сывороточного IgE (более 150 МЕ/мл) статистически чаще развивались деструктивные формы заболевания и гнойно-некротические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение показателей РСС-теста более 19,9 у.е. и снижение менее минус 22,1 у.е. указывает на развитие у больных панкреонекрозом гнойно-некротических осложнений, что может являться показанием к оперативному лечению больных.

2. Применение РИС-теста в динамике течения острого панкреатита позволяет определить степень тяжести эндогенной интоксикации и эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии.

3. Определение у больных острым панкреатитом сывороточного иммуноглобулина Е более 150 ME/мл отображает высокий риск развития у них деструктивных форм и гнойных осложнений заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Оценка диагностической значимости ультразвукового метода исследования брюшной полости в определении показаний к операции при остром панкреатите / A.B. Нестеров, А.Н. Митрошин, М.М. Беренштейн, A.B. Баулин, Н.С. Рябин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2011. — № 4 (20). — С. 65-71.

2. Рябин, Н.С. Прогнозирование течения острого деструктивного панкреатита / Н.С. Рябин, H.A. Ивачева, Т.А. Дружинина // Материалы международной научно-практической конференции Ч. 3 «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны». —2011. — Пенза. — С. 18-19.

3. Левашова, O.A. Анализ общего уровня Ig Е у больных панкреонекрозом / O.A. Левашова, Т.А. Дружинина, Н.С. Рябин // Материалы XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». —2012. — Пенза. — С. 231-232.

4. Оценка кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по кинетике люминолзависимой хемилюминесценции у больных гнойно-воспалительными заболеваниями / O.A. Левашова, Т.А. Дружинина, Н.Ю. Алексеева, Н.С. Рябин // Сборник статей третьей международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». — 2012. — С.-Петербург. - Т. №2. - С. 89-91.

5. Диагностика течения панкреонекроза: пат. 2463601 Рос. Федерация: МПК51 G 01 N 33/50 / Т.А. Дружинина, Н.С. Рябин, O.A. Левашова, H.A. Ивачева. -№ 2011111044/15; заявл.23.03.2011; опубл. 10.10.2012, Бюл. №28 - 6 с. *6. Метод определения оксидантного потенциала нейтрофилов в оценке течения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений / Т.А. Дружинина, Н.С. Рябин, H.A. Ивачева, O.A. Левашова, Н.Ю. Алексеева // Инфекции в хирургии. - 2013. - № 4. - С. 23-26.

*7. Оценка течения острого панкреатита в зависимости от уровня IgE / Н.С. Рябин, Т.А. Дружинина, O.A. Левашова, H.A. Ивачева // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2013. - №4 — С. 28-30.

8. Рябин, Н.С. Оценка течения острого панкреатита в зависимости от уровня IgE / Н.С. Рябин, Дружинина Т.А., Левашова О.А // Российский иммунологический журнал (материалы Всероссийского Объединенного иммунологического форума, г. Нижний Новгород) - 2013. - Т. 7 (16), №2-3. -С. 154.

9. Оценка РСС-теста в течении гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений: методические рекомендации /' Т.А. Дружинина, O.A. Левашова, Н.С. Рябин, Н.Ю. Алексеева - Пенза, 2013. - 18 с.

10. Рябин, Н.С. Оценка уровня некоторых цитокинов у больных острым панкреатитом в первые сутки госпитализации / Н.С. Рябин, Т.А. Дружинина, H.A. Ивачева // Материалы XVII научно-практической конференции с международным участием ГБОУ ДПО ПНУВ Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». — 2014.-Пенза.-С. 161-163.

11. Рябин, Н.С. Сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом на момент развития интоксикационного психоза госпитализации / Н.С. Рябин, Т.А. Дружинина, H.A. Ивачёва // Материалы XVII научно-практической конференции с международным участием ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава

России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных».-2014.-Пенза.-С. 163-165.

12. Оценка уровня IgE у больных острым панкреатитом / Т.А. Дружинина, Н.С. Рябин, А.С. Ивачев, М.М. Беренштейн, Н.А. Ивачева // Материалы XVII научно-практической конференции с международным участием ГБОУ ДПО ГТИУВ Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - 2014. - Пенза. — С. 54-55.

13. Дружинина, Т.А. Оценка уровня интерлейкинов ИЛ-8 и ИЛ-10 у больных острым панкреатитом /' Т.А. Дружинина, Н.А. Ивачева, Н.С. Рябин // Материалы пленума правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - 2015. - Самара. - С. 45-46.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНО — гнойно-некротические осложнения

ИЛ-4, 8, 10 - ннтерлейкины 4, 8, 10

ИСМ — индекс среднемолекулярных пептидов

ИФА — иммуноферментный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ — молекулы средней массы

ОДП — острый деструктивный панкреатит

ОП — острый панкреатит

ПН - панкреонекроз

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов РИС - разница светосумм индуцированной хемшпоминесценции РСС - разница светосумм спонтанной хемшпоминесценции СРБ — С-реактивный белок

СПОН — синдром полиорганной недостаточности ФНОа - фактор некроза опухоли а ХЛ — хемилюминесценция

APACHE II - Acute Physiological and Chronic Health Estimation IgA, M, G, E - иммуноглобулины A, M, G, E LQ-UQ - интерквартильные интервалы Me - медиана

MODS - Multiple organ dysfunction score

SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessments Score

Подписано в печать 4.07.2015 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ Ла 7044. Усл. печ. л. 1,8. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф. 3. т/ф 279-10-40. E-mail: copyprint@maiI.ru ТК «Центр города»