Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторные и психолого-вегетативные характеристики нутритивного статуса и его коррекция у подростков с хроническим гастродуоденитом

На правах рукописи

КИЯСОВА ЛУИЗА МУНИРОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПСИХОЛОГО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08 - Педиатрия

4849Ь40

Автореферат диссертации на соискание ученой степени лА кандидата медицинских наук

Казань -2011

4849645

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Менделевич Владимир Давыдович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Сафина Асия Ильдусовна Рылова Наталья Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2011 г. в 9 ч. 30 мин на заседании диссертационного совета Д 208.034.03. при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б

Автореферат разослан «23» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Хасанова Г.Р.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Гастродуоденальная патология у детей и подростков занимает особое место среди заболеваний пищеварительной системы. Это определяется, главным образом, той ролью, которую играет двенадцатиперстная кишка в физиологии и патологии пищеварения. Являясь своего рода «гипофизом» пищеварительного тракта, двенадцатиперстная кишка с помощью гастроинтестинальных гормонов осуществляет регуляцию секреторной, двигательной и эвакуаторной функции всех его органов (Уголев А.М., 1978). Поэтому поражение двенадцатиперстной кишки неизбежно сказывается на характере деятельности сопряженных органов, способствуя возникновению различных расстройств (Ахметов Р.Т., 2007; Котовский A.B., 2007; Малямова JI.H., 2007; Баранов A.A., 2008; Волков А.И., 2008; Щербаков П.Л., 2010).

Наряду с наследственной предрасположенностью, кислотно-пепсическим фактором, значительное влияние на рост заболеваемости желудочно-кишечного тракта у детей и подростков оказывают особенности питания (Ткаченко Е.И. и др., 2003; Трутнева JI.A., 2010). Качественный и количественный дефицит отдельных нутриентов негативно отражается на развитии структур мозга, в частности, миелинизации нервных волокон с последующим нарушением скорости прохождения нервных импульсов, психическом развитии, формировании поведенческих реакций и обучении (Нетребенко O.K., 2009). Дефицит нутриентов неизбежно приводит к снижению адаптационно-приспособительных реакций.

Продолжительный дефицит нутриентов неизбежно ведет к дистрофии слизистой оболочки, замедляет моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, тормозит выработку гастроинтестинальных гормонов, уменьшает синтез и секрецию пищеварительных ферментов (Лазарева Т.С., 2009; Трутнева Л.А., 2010). К стойкому снижению желудочной и кишечной секреции приводят также антацидные и антисекреторные препараты, входящие в стандарт терапии гастродуоденитов. В результате возникают расстройства переваривания и всасывания белков, жиров и других нутриентов (Сергеев В.Н., 2009).

Из всего вышеуказанного следует, что снижение питания и нарушение здоровья являются составными элементами замкнутого цикла, где несбалансированность пищевого рациона ведет к ухудшению физического и психо-эмоционального статуса, а изменение в состоянии здоровья является причиной дальнейшего нарушения питания (Шевченко И.Ю., 2008; Черная Н.Л., 2009). В связи с этим в странах с развитой системой здравоохранения нарушения нутритивного статуса корректируют на самых ранних этапах до формирования морфологических и психических отклонений.

Для коррекции питания предлагались дополнительные дотации основных макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с помощью продуктов питания, для восполнения дефицита витаминов и микроэлементов - витаминно-минеральные комплексы. Однако, неблагоприятная экологическая среда, нерациональные современные агротехнические технологии, длительные сроки хранения продуктов питания не позволяют достигнуть оптимального состава

пищи (Погожева A.B., Каганов B.C., 2009; MacLean СН., Mojica WA., 2005). Помимо этого, так называемая полноценная диета не всегда способна устранить все метаболические нарушения в состоянии здоровья, возникшие на фоне предшествовавшего нерационального питания и, как следствие этого, возникшей дистрофии организма (Гриневич В.Б. и др., 2010; Wanten G JA, Calder Ph 2007; Sobotka L. 2004).

В последние годы в арсенале врачей появились специальные смеси для энтерального и перорального питания (Воронкова Е.А., 2010). Эти продукты имеют сбалансированный состав с точными сведениями о содержании ингредиентов и энергетической ценности. Однако эти смеси, в основном, были рекомендованы для использования в экстренных ситуациях, когда затруднено питание естественным способом - у больных с хирургической патологией органов брюшной полости, ожоговой и черепно-мозговой травмой, онкологических больных и т.п. (Надирадзе 3.3. и др., 2010; Манзюк JI.B. и др., 2010). В случаях же снижения массы тела без грубых и ургентных нарушений здоровья эти смеси не получили должного распространения.

Исходя из научно-практической значимости вышеуказанных проблем, в настоящей работе поставлена цель исследования: на основании изучения клинико-лабораторной картины и психолого-вегетативных показателей выявить особенности формирования нарушений нутритивного статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом для оптимального выбора методов его коррекции.

Задачи исследования:

1. Установить медико-социальные факторы, способствующие нарушению питания подростков с хроническим гастродуоденитом и формированию у них дефицита массы тела.

2. Изучить рацион питания, нутритивный статус у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела.

3. Определить эндоскопические особенности состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с хроническим гастродуоденитом с нормальной и недостаточной массой тела.

4. Оценить состояние вегетативного статуса и психологических особенностей у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела.

5. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом, включающего нутритивную поддержку со стандартной консервативной терапией по динамике клинико-лабораторных и психолого-вегетативных показателей.

Достоверность полученных результатов и научная новизна. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программ Microsoft Excel 2002 и пакета прикладных программ Statistika 6.0(2006). Для выявления статистической связи между полученными данными проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции

(г) и регрессии. Оценивались показатели относительного риска (OR, Oddis ratio): OR=ad/bc, где a - число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора; b - число наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; с - число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание.

Проведенное комплексное исследование показало, что нарушения нутритивного статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом характеризуются не только изменениями антропометрических и клинико-лабораторных показателей, но вегетативными и психологическими особенностями. Впервые показано, что выраженность этих нарушений зависела от степени дефицита массы тела.

Новым явилось изучение особенности деятельности вегетативной нервной системы у подростков с ХГД и выявление взаимосвязи ДМТ с параметрами функционирования ВНС. Впервые установлено, что дефицит массы тела у подростков способствует прогрессированию уже имеющихся изменений ВНС, показано, что при дефиците массы тела подростков с ХГД одновременное усиление активности парасимпатического и симпатического отделов ВНС сопровождалось недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

У подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих недостаточную массу тела, были выявлены психологические особенности в виде повышенной эмоциональной восприимчивости, фиксации отрицательных событий, неустойчивости и противоречивости чувств и желаний.

Одновременное исследование рациона питания и выделение макронутриенггов с калом у подростков с ХГД и различной массой тела позволило объективно оценить механизмы нарушений их гомеостаза - между поступлением белков, жиров и углеводов в составе пищи и их элиминацией из организма.

Установлена эффективность комплексной терапии с включением стандартной питательной энтеральной смеси в сравнении с традиционной.

Практическая значимость. Для диагностики нутритивной недостаточности у подростков с ХГД рекомендуется использование наиболее информативных параметров трофологического статуса: антропометрических показателей (масса тела, КЖСК, ОП, ОМП), лабораторных показателей (уровень в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина) с подсчетом прогностического индекса гипотрофии по формуле, разработанной Хорошиловым И.Е., 1998).

Установлено, что обнаруженные у подростков с ХГД, имеющих ДМТ, изменения вегетативного и психологического состояния, в т.ч. повышенный уровень эмоциональной неустойчивости, снижают адаптационные возможности этих подростков и предрасполагают к развитию преневротических проявлений.

Продемонстрированные у подростков с ХГД и ДМТ различные нарушения, с наиболее выраженными проявлениями при III степени дефицита массы тела, обосновывают необходимость активной их коррекции. Разработанная и апробированная схема нутритивной поддержки подростков с ДМТ с

использованием стандартной смеси для энтерального питания в индивидуально подобранной дозе и с доказательством ее клинико-лабораторной эффективности может широко применяться в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня для оптимизации лечения и улучшения прогноза заболевания. Применение лечебных питательных смесей для дополнительного энтерального питания перспективно в лечении нутритивной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитие дефицита массы тела у подростков с хроническим гастродуоденитом наибольший вклад вносят факторы неблагоприятного воздействия анте- и интранатального периода, социального статуса семьи, нарушения качественного и количественного состава потребляемой подростками пищи.

2. Дефицит массы тела у подростков с ХГД отягощает проявления гастродуоденальной патологии, нарушает функцию вегетативной нервной системы и изменяет психо-эмоциональный статус.

3. Использование стандартной смеси для энтерального питания в комплексной терапии хронического гастродуоденита у подростков с дефицитом массы тела улучшает изучаемые показатели по сравнению с общепринятой терапией (диета №1 по Певзнеру М.И.). Достоверным подтверждением эффективности нутритивной поддержки подростков с ХГД и ДМТ на фоне общепринятой терапии является положительная динамика антропометрических и лабораторных показателей, характеристик вегетативного и психоэмоционального статуса.

Личный вклад диссертанта. Весь объем клинических наблюдений, и проведение специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: III, VII Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006, 2010 гг.); XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2007 г.); XII, XIV Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008, 2010 гг.); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009 г).

Реализация результатов работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы МУЗ ЦГБ № 18, детского стационара г.Казани, детской городской клинической больницы № 2 г.Казани, используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития, кафедры педиатрии и курсом поликлинической

педиатрии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации по теме диссертации. По результатам исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи - в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Общий объем публикаций составил 1,87 усл. печ. л., в том числе авторский вклад -1,24 усл. печ. л.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список содержит 185 источников, в том числе 110 отечественных и 75 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе детского стационара муниципального учреждения здравоохранения центральной городской клинической больницы №18. Для решения поставленных задач было обследовано 370 детей подросткового возраста (от 14 до 17 лет) с хроническим гастродуоденитом, имеющих нормальную и недостаточную массу тела. Среди них было 156 подростков (42,1%) без дефицита массы тела (ДМТ), 214 - с ДМТ (57,9%), в т.ч. с ДМТ 1 степени - 94, ДМТ II степени- 88, ДМТ III степени - 32.

Подростки наблюдались в периоде обострения хронического гастродуоденита. Диагноз верифицирован на основании клинико-лабораторных и инструментальных, в т.ч. эндоскопических исследований, в соответствии с классификациями, предложенными Мазуриным A.B. и Прокоповой И.В. с дополнениями модифицированной Сиднейской системы (1994).

Всем наблюдаемым подросткам проводились общеклинические обследования. Анализировались результаты анамнеза заболевания и жизни, семейный и социальный анамнезы. Осмотр детей включал оценку клинических симптомов заболевания, характера его течения, результатов исследования общеклинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови. Характер и степень выраженности гастродуоденальной патологии верифицирован с помощью эзофагогастродуоденоскопии («OLIMPUS»).

Состояние гепатобилиарной системы и поджелудочной железы уточняли по данным ультразвукового сканирования (УЗИ аппарат ALOKA SSD 500. Япония).

Разработанная анкета-опросник (социально-гигиенические данные ребенка и его родителей, метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания) позволила выявить факторы риска развития нутритивной недостаточности у подростков с хроническим гастродуоденитом. Фактическое питание подростки регистрировали совместно с родителями. Расчет нутриентного состава среднесуточного рациона фактического питания проводился с учетом потерь при тепловой кулинарной обработке с использованием таблиц (Мартинчик А.Н., 2005). Пищевая ценность рациона оценивалась по основным показателям

(белкам, жирам, углеводам, калориям, минеральным веществам Са, Р, Mg, Fe, витаминам С, А, Е, В], В2), регламентируемым нормами с учетом различий по полу и возрасту (MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»).

Для определения степени нарушения питания использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения массы тела и роста, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом с помощью капипера, на основании определения КЖСК и окружности плеча (ОП) определяли окружность мышц плеча (ОМП): ОМП = ОП - ЮКСКх 0,314, подсчет индекса массы тела (ИМТ - индекс Кетле) по формуле ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). За норму принимали показатели 18,5 - 24,5, от 18,4 до 17 -ДМТI степени, от 16,9 до 16 - ДМТII степени, от 15,9 до 15 - ДМТIII степени.

Для определения биохимических маркеров нутритивного статуса определяли уровень общего белка, альбумина, лимфоцитов (абсолютное число), сывороточного железа, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициент насыщения трансферрина, глюкозы (автоматический биохимический анализатор «Advia 1200» производства «SIEMENS» США).

С учетом лабораторных исследований и определения параметров физического развития подсчитывался прогностический индекс гипотрофии И.Е.Хорошилова (ПИГ), определяющий степень недостаточности питания. ЛИГ = 140-1,5 (альбумин) -1 (ОП)-0,5 (КЖСК) -20 (лимфоциты).

Вегетативный статус определяли по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вегетативной реактивности (BP) (Белоконь Н.А.,1987; Вейн А М., 2003).

Для исследования психологического статуса использовали личностный тест Айзенка и тест тревожности Спилбергера. Индивидуально-психологические особенности оценивались с помощью теста СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник личности), состоящего из 11 шкал (Менделевич В.Д., 2005).

Для изучения обеспеченности организма основными макронутриентами были определены потери нутриентов с калом у подростков с хроническим гастродуоденитом. Углеводы оценивались количественным способом Бенедикта с проведением полуколичественного измерения результата исследования по цветной шкале (Й. Тодоров., 1968). Качественное определение белка проводилось по методу Трибуле-Вишнякова, жира - с помощью окраски Суданом (Медведев В.В., 2006).

Для коррекции нутритивного статуса подросткам с ХГД и ДМТ проведено сравнительное исследование эффективности терапии: стандартная терапия больных с хроническим гастродуоденитом (антациды, спазмолитики, по показаниям - антихеликобактерная терапия, ферменты, желчегонные) на фоне общепринятой диеты №1 по Певзнеру М.И. (группа сравнения - 25 подростков) и использование стандартной смеси дйя энтерального питания «Нутрикомп АДН Браун Файбер» на фоне вышеперечисленной медикаментозной терапии и

диеты (группа исследования - 35 подростков). Группа исследования состояла из трех подгрупп в зависимости от степени ДМТ (ДМТI степени - 10 подростков, ДМТ И степени - 14, ДМТ Ш степени - 11). Суточная доза смеси для подростков с ХГД и ДМТ рассчитывалась по специальной компьютерной программе (В|Вгаип - 2004), количество ее составило от 300 до 600 мл в сутки в зависимости от степени ДМТ. Смесь назначалась на 3-й день поступления в стационар после полного клинического обследования. Смесь готовилась непосредственно перед употреблением и давалась на второй завтрак и полдник в течение 14 дней. Количество белка на 100 мл смеси составило 3,4 г, углеводов - 12,6 г, жиров - 3,7 г, количество калорий на 100 мл смеси - 100 ккал. Для оценки устойчивости терапии результаты изучались еще через 3 месяца после завершения лечения.

Все исследования проводились после получения информированного согласия подростков и их родителей.

Результаты исследования и их обсуждение

Комплексный подход к изучению нутритивного статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом позволил установить клинико-лабораторные и психолого-вегетативные особенности в зависимости от степени нарушения питания.

У подростков с ДМТ в антенатальном анамнезе было выявлено, что беременность ими значительно чаще протекала с патологией (угроза выкидыша, гестоз, профессиональная вредность) и заканчивалась преждевременными родами, причем эти неблагополучия регистрировались в 24 раза чаще у подростков с ДМТ II и III степени по сравнению с подростками с ХГД без ДМТ и ДМТ I степени. Связь между этими факторами и развитием нутритивной недостаточности у подростков с ХГД была выявлена при подсчете коэффициента относительного риска. Показатель коэффициента (Ж развития дефицита массы тела у подростков с ХГД выявил, что при наличии гестозов риск в 8,5 раз выше, чем в группе без гестозов; при наличии угрозы выкидыша -в 2,7 раза; стремительные роды и слабость родовой деятельности повышают (Ж в 1,2 раза, акушерское пособие - в 1,7 раза.

Социальный анамнез подростков с ХГД и различной массой тела выявил, что подростки с ДМТ в 1,7 раза чаще воспитывались в неполной семье, их отцы в 1,8 раза реже имели высшее образование, занятость на производстве у родителей этих детей составляла около 10 часов в день, что, соответственно, ограничивало своевременный контроль со стороны взрослых за образом жизни, режимом дня и питания подростков.

Подростки с ХГД и ДМТ 1-Ш степени вели малоподвижный образ жизни без активных занятий спортом и прогулками на свежем воздухе. Среди подростков с ДМТ II и III степени чаще отдавалось предпочтение занятиям в художественной и музыкальной школах.

При анализе данных социального статуса подростков с ХГД и различной массой тела, выявлены факторы, приводящие к нарушению нутритивного статуса и ухудшению состояния здоровья подростков. Выявлено, что подростки

с ДМТ II и III степени чаще не соблюдают режима дня и питания, что сочеталось с аналогичными особенностями образа жизни и их родителями.

При анализе рациона питания детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом, что лишь у 19,5% пища содержала достаточное количество основных питательных веществ и энергии, причем полноценный рацион регистрировался только у подростков без дефицита массы тела (табл. 1).

Таблица 1

Фактическое содержание макронутриентов и энергии в рационе подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела

Суточное потреблен ие Физиологические потребности ХГД без ДМТ (п=15б) ХГД с ДМТ (п=214)

Мальчики п=82 Девочки п=74 Мальчики п=93 Девочки п=121

Мальчики Девочки

Белок, г 87 75 90,5±7,6 76,9± 6,1 48,1±3,1 44,6±2,9

Жиры, г 97 83 96,3±9,9 98,3±11,7 76,7±13,5 82,9±12,3

Углеводам 420 363 213,8±21,7 231,4±19,7 154,4±19,1 166,6±20,1

БЖУ 1:1:4 1:1:4 1:1:2,4 1:1,3:3 1:1,6:3,2 1:1,5:3,2

Энергия, ккал 2900 2500 2012±18,5 2104±19,2 1450±19,6 1376±22,5

*р< 0,01, **р<0,05 при сравнении с нормой физиологических потребностей для данного возраста и пола

При анализе фактического потребления пищевых веществ и энергии подростками с ХГД и различной массой тела отмечалось наиболее выраженное их снижение в рационе юношей-подростков с ХГД и ДМТ III степени, где белки составляли лишь 21,2% от нормы, жиры - 46,5%, углеводы - 28% и энергетическая потребность - только 38,2% от возрастных потребностей (Р<0,01).

В группе подростков с ДМТ II степени потребление нутриентов было несколько выше, чем у детей с ДМТ III степени и составляло около 50% от возрастной нормы, количество жира - 83,1%, углеводов - 40% и энергии - 47% от физиологической потребности. У юношей - подростков с ДМТ I степени сохранялся аналогичный характер дефицита нутриентов.

У юношей с ХГД, не имевших ДМТ, выявлено лишь достоверное снижение потребления углеводов (50,9% от возрастной нормы) и энергии (69,4% от нормы) на фоне соответствующей физиологической норме содержания белков, жиров (р<0,01).

Такой дисбаланс пищевых нутриентов привел к изменению соотношения БЖУ. При физиологическом соотношении Б:Ж:У=1:1:4 у юношей с ХГД без дефицита массы тела оно равнялось 1:1:2,4, с дефицитом массы тела -1:1,6:3,2, что способствовало нарушению пластических процессов.

У девушек с ДМТ III степени белки составляли 34,5% от физиологической потребности, жиры - 78,7%, углеводы - 31% и калораж - 43%. В группе девочек с ДМТ II степени обеспеченность белками составила около 57% от возрастной нормы, количество жиров - 113%, углеводов - 50% и энергии - 47% от потребностей организма. Аналогичный юношам дисбаланс БЖУ был выявлен у девушек с ХГД и ДМТ.

При анализе содержания витаминов и минералов в суточном рационе подростков был зарегистрирован прямо пропорциональный степени нарушения питания растущий дефицит витаминов А, В], В2, С, Е и минералов Са, Бе и Mg.

Учитывая то, что двенадцатиперстная кишка является одним из основных мест всасывания питательных веществ, представлялось интересным оценить особенности нутриентного гомеостаза у подростков с ХГД. Анализ содержания макронутриентов (белков, жиров и углеводов) в кале выявил, что их количество было выше у подростков с ХГД и значительно выше в группе подростков с ДМТ: содержание белка в 1,24 раза (р<0,01), жира в 1,45 раза (р<0,01), углеводов в 1,1 раза (р<0,05).

При оценке клинической картины выявлено, что подростки с ХГД и ДМТ чаще отмечали поздние боли в животе (особенно при ДМТ II и III степени), которые имели нередко острый характер (от 30 до 53% при ДМТ различной степени против 20% без ДМТ) и локализовались в эпигастрии (у 75-88% с ДМТ против 70% без ДМТ), сопровождавшиеся диспепсическими явлениями в виде изжоги и тошноты (у каждого 8-го подростка), отрыжки (у каждого 6-го подростка), рвоты (у каждого 10-го подростка), с изменением характера стула в виде запора (у каждого 2-го подростка) или жидкого стула (до 6% при ДМТ III степени). Выявлено, что распространенность диспепсических явлений увеличивалась в 2,5-3 раза по мере прогрессирования ДМТ. Напротив, у подростков с ХГД без ДМТ чаще регистрировались тупые боли в животе, возникающие вскоре после приема пищи с невысокой частотой диспепсии по сравнению с подростками с ХГД и ДМТ.

При проведении фиброгастродуоденоскопии у 84,6% подростков с ХГД определялась поверхностная форма хронического гастродуоденита, у 11% подростков был диагностирован ХГД с гиперплазией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Атрофическая форма ХГД была определена у 3 подростков (0,8%) и эрозивная форма у 12 подростков (3,2%).

В зависимости от нарушения питания имелась тенденция более высокой частоты выявления поверхностных форм поражения слизистой оболочки желудка у подростков с ДМТ III степени по сравнению с группой подростков без ДМТ. Каких-либо статистически значимых различий в распространенности других форм гастродуоденитов у подростков в зависимости от ДМТ выявлено не было.

Неравномерная гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, свидетельствующая о нарушении васкуляризации, визуализировалась в 1,2 раза чаще у подростков с ДМТ, чем без ДМТ и нарастала по мере увеличения ДМТ (р<0,05). Напротив, распространенность разлитой гиперемии слизистой

двенадцатиперстной кишки уменьшалась по мере увеличения нарушения питания.

У подростков с ДМТ I и II степени в 2,7 раза чаще регистрировалось недостаточное смыкание кардиального жома, в 1,3 раза чаще выявлялся катаральный эзофагит дистального отдела пищевода. По мере нарастания ДМТ от I к III степени прямо пропорционально увеличивалась частота выявления мышечной гипотонии верхнего отдела пищеварительного тракта: уменьшалась распространенность нормальной эластичности стенок пищевода, нарастала гипотония желудка.

Известно, что по мере прогрессирования дефицита массы тела снижается возбудимость коры головного мозга, наступает дисфункция подкорковых образований, снижается активность центров гипоталамической области, нарушается деятельность вегетативной нервной системы и изменяется психологическое, иногда и психическое здоровье пациента. Дефицит массы тела у подростков можно расценивать как один из факторов, способствующий вегетативной дисфункции.

Нарушение функции ВНС у подростков с ХГД и ДМТ проявлялось в виде жалоб на «одышку» и «вздохи», кардиалгии и сердцебиение, непереносимость духоты и зябкость, беспокойный сон в сочетании с частыми цефалгиями. Данные изменения имели связь с антропометрическими показателями, что подтверждается следующими уравнениями регрессии:

ИМТ=23,82-0,711*артралгии-0,958*непереносимость духоты-0,729*зябкость ОП—25,44-1,7868*гшохой сон

ПИГ=-1,892+5,526*непереносимостьдухоты+3,639*зябкостъ.

Изучение ИВТ у подростков с ХГД и ДМТ выявило, что по мере нарастания ДМТ увеличивалась распространенность парасимпатикотонического и симпатикотонического типа ИВТ (табл. 2).

Таблица 2

Исходный вегетативный тонус у подростков с хроническим гастродуоденитом в зависимости от степени дефицита массы тела_

Исходный вегетативный тонус Подростки с ХГД

без ДМТ с ДМТ I ст. с ДМТ II ст. с ДМТ III ст.

Абс.ч. п=156 % Абс.ч. п=94 % Абс.ч. п=88 % Абс.ч. п=32 %

Смешанный 137 87,8 55 58,5 26 29,6* 10 31,3*

Парасимпатико-тонический 19 12,2 39 41,5 57 64,7* 20 62,5*

Симпатико-тонический - - - - 5 5,7 2 6,2

достоверность между группой подростков без ДМТ и с ДМТ * - р<0,01

При ХГД по мере нарастания ДМТ .при относительно высоком показателе Мо (0,8-0,9 с) отмечается наибольшее напряжение компенсаторных

механизмов: высокий уровень функционирования парасимпатического звена ВНС (по показателю АМо) и центрального контура регуляции ритма сердца (по индексу напряжения).

Такие механизмы регуляции сердца несовершенны и представляют собой опасность перенапряжения и срыва адаптации по мере нарастания ДМТ при ХГД (табл. 3).

Таблица 3

Показатели КИГ у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной

массой тела

Показатели КИГ Здоровые подростки 14-15 лет74 Без ДМТ (п=25) с ДМТ I ст. (п=10) с ДМТ II ст. (п=14) с ДМТ III ст. (п=11)

Мо, с (мода) 0,74±0,02 0,8±0,01* 0,9±0,02** 0,8±0,01* 0,9±0,01**

АМо, % (амплитуда моды) 18,0±1,0 19,4±0,33 16,5±0,34 16,2±0,27 17,8±0,31

ДЧ,с (вариационн ый размах) 0,38±0,04 0,3±0,02 0,3±0,03 0,3±0,02 0,3±0,03

ИН, усл.ед 39±6,6 26±1,75 21,5±3,33* 21,6±2,82* 24,3±3,11*

Л - возрастные нормативные значения параметров КИГ здоровых подростков (Белоконь H.A. с соавт., 1987); достоверность различий между здоровыми и группами подростков с ХГД *

р<0,05, ** р<0,001

Довольно высокая частота гиперсимпатикотонической ВР (больше - у подростков без ДМТ, меньше - при ХГД с ДМТ) свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении компенсаторных механизмов организма на фоне исходной ваготонии. По мере нарастания ДМТ организм подростков в ответ на раздражитель (ортостаз) для поддержания на относительно удовлетворительном уровне адаптационных возможностей организма «переходит» на щадящую, в данном случае, симпатикотоническую или нормальную ВР. Обнаружение симпатикотонической ВР является маркером благоприятных тенденций в плане прогноза для данных больных (рис. 1).

без ДМТ с ДМТ 1 ст. о ДМТ II ст. с ДМТ III ст.

Рис. 1. Вегетативная реактивность подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела

Увеличение асимпатикотонической ВР у подростков с ДМТ II и III степени является отражением степени выраженности вегетососудистой дистонии у больных на фоне физического истощения и проявлялось цереброастенией, в виде головных болей, снижением эмоциональной активности.

Наблюдаемое у подростков с ХГД и ДМТ усиление парасимпатической активности в сочетании с повышением активности симпатического влияния в покое после проведения нагрузочных проб расценивается, как попытка организма стабилизировать вегетативный дисбаланс, что подтверждено увеличением частоты симпатикотонической или нормальной вегетативной реактивности у подростков с ДМТ II и III степени.

Известно, что психологические особенности подростков обусловлены своеобразием психических процессов, которые отличаются от аналогичных процессов у детей и взрослых и проявляются диспропорциями в уровне и темпах психического развития.

С помощью теста Айзенка выявлено, что большая часть подростков с ХГД относилась к интровертам 68% (251 подростка), из которых 41% (151) были из группы с ДМТ. В группе с ХГД и ДМТ девушки составляли 78% (94), а юноши - 61% (57), а без ДМТ с ХГД соответственно девушки - 72% (53), юноши - 57% (47). У подростков с ДМТ средний балл по шкале нейротизма оказался статистически значимым, чем в группе без дефицита веса (13,5±0,5 и 7,8±0,7 соответственно, р<0,001), что свидетельствовало об их эмоционально-волевой неустойчивости, повышенной тревожности, склонностью к невротическим реакциям.

У подростков с ХГД, имевших ДМТ, выраженность показателя экстраверсии взаимосвязана с индексом массы тела (ИМТ) (г=0,38, р<0,01), окружностью плеча (г=0,20, р<0,05), кожно-жировой складкой над трицепсом (г=0,40, р<0,05), и характером питания (г=0,38, р<0,01). Показатель нейротизма был сопряжен с прогностическим индексом гипотрофии, отражающим степень ДМТ (г=0,25, р<0,01). Это подтверждается следующими уравнениями регрессии: ИМТ=14,41+0,358*экстраверсия; ПИГ=57,36-2,41 *экстраверсия.

Состояние тревожности по шкале Спилбергера показало, что в периоде обследования у подростков с ХГД и различной массой тела значения реактивной тревожности были ниже средних. Выявлено, что у юношей и девушек значение реактивной тревожности было, соответственно, в 1,2 и 1,1 раза ниже в группе с ДМТ, чем у подростков без ДМТ (р<0,001). Показатели реактивной тревожности были взаимосвязаны с параметрами физического развития - с ИМТ (г=0,26, р<0,01), ОП (г=0,30, р<0,01), КЖСК (г=0,30, р<0,01) и с ПИГ (г=-0,24, р<0,01). Корреляционная связь подтверждается уравнениями регрессии: ОП~14,95+0,278*экстраверсия~0,093*нейротизм+0,143*реактивн ая тревожность; ИМТ=13,19+0,346*экстраверсия-0,155*нейротизм+0,131ре активная тревожность; ПИГ=72,57-2,475Ъкстраверсия+0,312*нейротизм~ 0,732*реактивная тревожность; КЖСК=0,252+0,445*экстраверсия+0,0019* нейротизм+0,173 *реактивная тревожность.

Низкая реактивная тревожность у подростков с ХГД и ДМТ характеризует состояние как стабильное, но с оттенком депрессивности, с низким уровнем мотиваций, что иногда является результатом активного вытеснения личностью тревоги. Показатель личностной тревожности у юношей и девушек с ДМТ был выше, соответственно, в 1,2 (р<0,01) и 1,1 раза (р<0,001),чем у подростков без ДМТ. Удаленность изучаемых показателей реактивной и личностной тревожности от среднего значения указывает на выраженность эмоционально-тревожного состояния подростков данной группы.

Для определения личностного профиля подростков был использован тест СМОЛ, показатели которого не превышали допустимых возрастных норм, но были выше у подростков с ДМТ. В группе юношей с ХГД и ДМТ был выявлен невротический наклон профиля, характеризующийся повышением первых трех шкал теста СМОЛ по сравнении со всеми остальными. В группе девушек с ХГД и ДМТ невротический наклон не был зафиксирован. Различия в цифровых показателях в сторону увеличения в группе юношей и девушек с ХГД и ДМТ по шкалам: аффективной ригидности, индивидуалистичное™ расценивается, как фиксация их на отрицательных эмоциях, склонность к подозрительности, формальности отношений, дефицит теплоты и искренности в отношениях. Подъем по шкале Б свидетельствовал о том, что для подростков данной группы в значительной степени было характерно чувство внутреннего напряжения и недовольства, некомфортная установка.

Различия в усредненных показателях по шкалам теста СМОЛ, подтвержденные корреляционным анализом, в группе подростков с ДМТ позволяют предполагать, что для них в большей степени присущи такие черты, как снижение настроения, пессимистическая оценка окружающего, эмоциональный дискомфорт, чувство беспокойства и внутренней неудовлетворенности, что может затруднить контакт между пациентом и доктором.

Таким образом, для подростков с ХГД, имеющих ДМТ, характерна: повышенная эмоциональная восприимчивость, фиксация отрицательных событий, неустойчивость и противоречивость чувств и желаний. Эти особенности, рассматриваются в качестве этиологических факторов невроза у детей и подростков с соматической патологией и могут представлять собой проявления целостной реакции организма на имеющийся воспалительный процесс.

Оценив все показатели в комплексе, мы выявили факторы, приводящие к нарушению питания у подростков с ХГД. Изменения показателей антропометрических измерений, пищевого рациона, социального, нутритивного и психоэмоционального статуса, состояния ВНС, чаще регистрировались у подростков с ХГД и ДМТ, выраженность которых зависела от уровня нутритивной недостаточности.

С учетом того, что одним из ведущих факторов в развитии ДМТ являлось нарушение качественного и количественного состава потребляемой ими пищи, пропорциональное степени нарушения трофологического статуса, то в качестве нутритивной поддержки подростков с ХГД и ДМТ было предложено

использовать стандартную смесь для энтерального питания. Оптимизация питания с подростков с ХГД и ДМТ с помощью питательной смеси позволила добиться улучшения показателей ИМТ, толщины КЖСК, ОМП и клинико-биохимических маркеров.

Анализ сроков и полноты регрессии симптомов показал, что в группе подростков, получавших дополнительно питательную смесь, диспепсические явления и абдоминальный болевой синдром исчезали - на 3-й день, а в группе контроля эти синдромы купировались на 5-6-й дни. Аппетит нормализовался на 4-й день у подростков в исследуемых группах (р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика исчезновения симптомов ХГД у подростков на фоне базисной терапии с применением стандартной смеси для энтерального питания

Симптомы ХГД с ДМТ без смеси (п=25) ХГД с ДМТ + смесь (п=35)

Абс.ч. % день Абс.ч. | % день

Диспепсический синдром

Отрыжка 23 92 5,1 ±0,06 31 88,6 3,3±0,03*

Изжога 22 88 5,3±0,1 30 85,7 3,4±0,1*

Отсутствие аппетита 21 84 6,3±0,2 32 91,4 3,8±0,06*

Вздутие живота 20 80 5,1±0,2 31 88,6 4,1 ±0,01*

Абдоминальный болевой синдром

Боли в животе 21 84 6,2±0,1 31 88,6 3,2±0,05*

Синдром астеновегетативных нарушений

Снижение физ. активности 18 72 12,1±0,3 29 82,9 9,2±0,12*

Снижение эмоц. активности 20 80 11,2±0,1 28 80 9,1±0,03*

Головные боли 21 84 11,04±0,2 30 85,7 9,5±0,16*

Беспокойный сон 18 72 10,2±0,2 29 82,9 9,1±0,09*

Головокружение 15 60 9,8±0,1 25 71,4 8,6±0,05*

* - р<0,01 в сравнении с параметрами до лечения.

Включение в комплекс лечения стандартной энтеральной питательной смеси ассоциировалось с большей частотой нормализации показателей ВНС (ВР, ВОД) у подростков с ХГД и ДМТ (табл. 5). В группе сравнения такой динамики не наблюдалось.

Таблица 5

Динамика вегетативных проявлений ХГД у подростков на стандартной терапии без смеси и с применением стандартной смеси

Параметры ВНС ХГД с ДМТ без смеси (п=25) ХГД с ДМТ + смесь (п=35)

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Вегетативная реактивность, %

Нормальная 30,1 32,5 38,1* 45,8*

Гиперсимпатикотоническая 55,4 52,3 55* 48,1*

Асимпатикотоническая 14,5 15,2 6,8 6

Вегетативное обеспечение деятельности, %

Нормальное 62,1 69,3 42,8* 51,1*

Недостаточное 37,9 30,7 56,4 49,8

* р<0,05 в сравнении с параметрами до лечения.

При анализе показателей психоэмоционального статуса подростков с ХГД и ДМТ после проведенной терапии выявлено, что в группе исследования увеличение значений экстраверсии было на 15%, а в группе сравнения на 7,6% сразу после лечения, и аналогичная картина сохранилась через 3 месяца. Показатель нейротизма снизился на 9,4% через 2 недели и на 18% через 3 месяца у подростков, получавших смесь, а в группе без смеси снижение составило, соответственно срокам наблюдения, 4,5% и 8,7%. Изменения показателя реактивной тревожности различались в подгруппах после 14 дней (3,5% - группа сравнения и 5,8% - группа исследования), а через 3 месяца значения показателей имели одинаковое увеличение на 18% от исходного. Показатели личностного профиля подростков с ХГД и ДМТ, также имели различия в частоте низких значений по шкалам невротического сверхконтроля, депрессии, эмоциональной лабильности, тревоги и индивццуалистичности в группе исследования. Значение невротического сверхконтроля снизилось на 5% через 14 дней в обеих группах, а через 3 месяца на 8% в группе сравнения и на 10% в группе исследования.

Динамика лабораторных показателей, отражающих эффективность проведенной терапии, свидетельствовала, что при стандартной диетотерапии больных с ХГД с ДМТ (диета №1 по Певзнеру М.И.) нарастание уровня общего белка, альбумина, железа, коэффициента насыщения трансферрина в сыворотке крови через 2 недели и 3 месяца наблюдения было ниже, чем у подростков, получавших питательную смесь (р<0,05).

В зависимости от степени ДМТ прирост антропометрических показателей (увеличение соматического пула белка), восстановление лабораторных параметров (увеличение висцерального пула белка) и толщины КЖСК

(показатель состояния жирового депо в организме) имел статистическую значимость у подростков с ДМТ II-III степени. При ДМТ I степени нарастание изучаемых показателей происходило менее выражено, и не всегда было статистически значимым (табл. 6).

Таблица 6

Динамика нутритивного статуса подростков с хроническим гастродуоденитом с дефицитом массы тела после коррекции питания

Показатель ХГД с ДМТ стандартная терапия без смеси (п=25) ХГД с ДМТ стандартная терапия + смесь(п=35)

Масса тела, кг 0 45,34±0,31 Ро-1>0,05 Ро-2<0,001 P1-2<0,01 47,25±0,13 Ро-1<0,001 Ро-2<0,001 Р1-2<0,01

1 46,24±0,32 50,6±0,31

2 47,1±0,32 52,5±0,14

ИМТ, см2/кг 0 17,64±0,15 Рои >0,05 Ро-2<0,001 Pl-2<0,01 16,9±0,12 Ро-1 <0,001 Ро-2<0,001 Pi-2<0,001

1 17,97±0,08 18,01 ±0,08

2 18,32±0,08 20,2±0,13

КЖСК, мм 0 8,53±0,23 Po-i>0,05 Ро-2<0,001 Р1-2<0,01 8,42±0,17 Po-i<0,001 рО-2<0,001 Pi-2<0,001

1 9,1±0,12 9,8±0,22

2 9,8±0,12 10,5±0,14

Окружность мышц плеча, см 0 17,11±0,14 Po-i>0,05 Ро_2<0,001 Р1-2<0,01 18,12±0,28 Ро-1<0,01 Ро-2<0,01 PI.2>0,05

1 17,5±0,19 19,1±0,12

2 18,5±0,19 19,3±0,23

Строка «О» - значения изучаемых показателей до лечения,

Строка «I» - значения изучаемых показателей после лечения (на 14-й день)

Строка «2» - значения изучаемых показателей через 3 месяца после лечения

Использование дополнительной дотации в виде стандартной питательной смеси для энтерального питания (Нутрикомп АДН Браун Файбер) способствовало полноценному усвоению продукта и снизило кишечные потери основных макронутриентов: белков (на 19,64%, р<0,05), жиров (на 18,75%, р<0,001) и углеводов (на 33,33%, р<0,05) в сравнении с показателями до лечения. В группе сравнения сохранялись фекальные потери макронутриентов

С позиции клинико-лабораторной эффективности нутритивной поддержки больным с ХГД и ДМТ могут быть рекомендованы дифференцированные подходы в выборе оптимальных схем диетотерапии. Всем подросткам с ХГД независимо от наличия или отсутствия ДМТ необходимо сбалансировать общепринятое питание (диета №1 по Певзнеру М.И.), прежде всего, по белковому компоненту. Подросткам с ХГД и ДМТ II-IH степени вследствие выраженности изменений клинико-лабораторных данных, а также нарушений психолого-вегетативного статуса рекомендуется коррекция общепринятой диеты с помощью стандартной смеси для энтерального питания в индивидуально подобранной дозе.

Таким образом, динамический контроль подростков с ХГД и ДМТ, получавших в комплексе с традиционной терапией стандартную питательную

смесь для энтерального питания, позволил констатировать ее положительное влияние на параметры нутритивного, вегетативного и психоэмоционального статуса и стойкий эффект в течение 3-х месяцев катамнестического наблюдения. У подростков группы сравнения статистически значимых изменений нарушенных параметров нутритивного и психолого-вегетативного статуса до и после лечения не выявлено. Полученные результаты демонстрируют очевидную необходимость использования питательной энтеральной смеси в терапии ХГД с нутритивной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами, влияющими на нарушение нутритивного статуса у подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом, являются отягощенный анте- и интранальный анамнез (угроза выкидыша, экстрагенигальная патология, гестоз у матери, профессиональные вредности родителей, преждевременные роды, использование акушерских пособий), нерациональный режим дня, низкая физическая активность, нерегулярный прием пищи и отсутствие необходимого контроля со стороны родителей за режимом дня и питания подростков.

2. Рацион питания подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих дефицит массы тела, имел выраженный дисбаланс по основным макро- (белков, жиров и углеводов) и микронутриентам (витаминам и микроэлементам). Наиболее выраженный дефицит основных нутриентов был выявлен у подростков со II и III степенью дефицита массы тела.

3. На основании определения содержания белков, жиров и углеводов в фекалиях подростков с хроническим гастродуоденитом установлено, что экскреция макронутриентов была выше у подростков с дефицитом массы тела, что свидетельствовало о нарушении всасывания на фоне нутритивной недостаточности.

4. Распространенность воспалительных и моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта у подростков с ХГД зависела от степени нарушения нутритивного статуса: при ДМТ в 2,7 раза чаще регистрировались недостаточность кардии, в 1,3 раза - катаральный эзофагит дистального отдела пищевода, в 1,2 раза - гипотония желудка и в 1,5 раза -дуоденогастральный рефлюкс. Неравномерная гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в 1,2 раза чаще визуализировалась у подростков с дефицитом массы тела, чем без дефицита массы тела.

5. По мере нарастания нутритивной недостаточности отмечалось напряжение ВНС в виде усиления парасимпатического звена и центрального контура регуляции ритма сердца. Недостаточное вегетативное обеспечение деятельности было больше выражено у подростков с ХГД и ДМТ IIIII степени.

6. Нутритивная недостаточность у подростков с ХГД негативно отражается на психологическом состоянии и способствует формированию невротической направленности эмоций, своеобразным личностным переработкам переживаний, постоянной тревоги, склонности к частым истероидным реакциям. Повышенный уровень эмоциональной неустойчивости снижает адаптационные возможности подростков с дефицитом массы тела и

предрасполагает их к развитию наврозоподобных состояний и усугублению соматической патологии.

7. Применение сбалансированной питательной смеси для энтерального питания у подростков с ХГД на фоне стандартной медикаментозной терапии сопровождалось положительной динамикой антропометрических и лабораторных показателей. При оценке отдаленных результатов наиболее значимое улучшение клинико-лабораторных показателей нутритивного статуса, психо-эмоционального и вегетативного состояния наблюдалось у подростков с дефицитом массы тела II и III степени.

Практические рекомендации

1. В алгоритм обследования подростков с ХГД и ДМТ для определения нутритивной недостаточности помимо стандартных антропометрических измерений рекомендуется включить комплексную оценку лабораторных, вегетативных и психологических показателей. Наиболее чувствительными лабораторными тестами для оценки висцерального пула белка являются уровень общего белка альбумина, трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки крови, соматического пула белка - измерение окружности плеча и мышц плеча и интегрального показателя состояния жировых депо организма по толщине кожно-жировой складки над трицепсом с дальнейшим подсчетом прогностического индекса гипотрофии.

2. Подросткам с ХГД с учетом выявленных изменений психоэмоционального состояния: эмоциональной лабильности (нейротизм более 12 баллов), сниженной реактивной тревожности (менее 25 баллов), выраженных изменений невротического сверхконтроля, депрессии, индивидуалистичности рекомендовано определение нутритивного статуса с последующей его коррекцией.

3. Стандартная смесь для энтерального питания может включаться в комплексную терапию подростков с ХГД при нарушении нутритивного статуса, с выраженным болевым и диспепсическим синдромом. В установленное время обострения (осень, весна) хронического гастродуоденита, возможно проведение превентивных курсов нутритивной коррекции пищевого статуса, направленных на профилактику рецидивов заболевания.

Перечень опубликованных работ по теме диссертации

1. Психологические особенности подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела / Л.М. Киясова, Т.Б. Мороз, В.Д. Менделевич, P.A. Файзуллина // Практическая медицина. - Казань, 2006. -№4(18).-С. 4-5.

2. Киясова JI.M. Нарушение рациона питания как одна из причин формирования хронических гастродуоденитов у детей / Л.М. Киясова // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии-2007». Журнал для практикующих врачей. - Н.Новгород, 2007. - С. 24.

3. Киясова JI.M. Особенности вегетативного статуса у подростков с дефицитом веса, имеющих хроническую патологию верхнего отдела пищеварительного тракта / Л.М. Киясова // Сборник материалов

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии-2007». Журнал для практикующих врачей. - Н.Новгород, 2007. - С. 24.

4. Мороз Т.Б. Состояние питания подростков, страдающих хронической патологией гастродуоденальной зоны / Т.Б. Мороз, JI.M. Киясова // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. Москва, 2007.-С. 194.

5. Мороз Т.Б. Применение смеси «Нутрикомп АДН Браун Файбер» в комплексной терапии хронической патологии пищеварительного тракта у детей / Т.Б. Мороз, Л.М. Киясова // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. Москва, 2007. - С. 194-195.

6. Файзуллина P.A. Применение нутриентов в комплексной терапии хронических гастродуоденитов у подростков, имеющих дефицит массы тела. P.A. Файзуллина, Л.М. Киясова / Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» // Москва, 2008. - С. 346.

7. Файзуллина P.A. Эффективность применения смеси Нутрикомп АДН Браун Файбер в комплексной терапии подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом / P.A. Файзуллина, В.Д. Менделевич, Л.М. Киясова // Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2008. С. 346-347.

8. Киясова Л.М. Психо-вегетативный статус подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих дефицит массы тела / JI.M. Киясова // Научно-практическая конференция молодых ученых. Тезисы докладов Казань, 2008г. -С. 45-46.

9. Киясова Л.М. Характер питания детей подросткового возраста, страдающих хроническим гастродуоденитом / Л.М. Киясова // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2009. - С. 184-185.

10. Менделевич В.Д. Психологические особенности подростков, больных хроническим гастродуоденитом и имеющих нарушение физического развития / В.Д. Менделевич, P.A. Файзуллина, Л.М. Киясова // Неврологический вестник -. 2009 - Т. XLI, вып. 1 - С. 36-39.

11. Файзуллина P.A. Нутритивные особенности подростков с дефицитом массы тела / Р.А.Файзуллина, Л.М. Киясова // Сборник материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2010. - С. 821.

12. Файзуллина P.A. Белково-энергетические нарушения питания у подростков с дефицитом массы тела / P.A. Файзуллина, Л.М. Киясова // Сборник материалов XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2010. - С. 822.

13. Файзуллина P.A. Микронутриентный состав суточного рациона питания подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела / Р.А.Файзуллина, Л.М. Киясова // Практическая медицина, № 7 (46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции -

«Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе». - Казань, 2010. - С. 132.

14. Файзуллина P.A. Пищевой статус подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела / P.A. Файзуллина, JI.M. Киясова, Т.Б. Мороз // Практическая медицина, № 7 (46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции - «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе». - Казань, 2010 - С. 133.

15. Файзуллина P.A. Нутриенты в суточном рационе подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела / РА. Файзуллина, JI.M. Киясова, Т.Б. Мороз // Практическая медицина, № 7 (46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции -«Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе». - Казань, 2010 - С. 134.

16. Файзуллина P.A. Методы коррекции трофологической недостаточности у подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом / P.A. Файзуллина, JI.M. Киясова, Т.Б. Мороз // Практическая медицина, № 7 (46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции -«Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе». - Казань, 2010 - С.135.

17. Файзуллина P.A. Состояние вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела / P.A. Файзуллина, JI.M. Киясова // Практическая медицина. Казань, 2011. -№1(48)-С. 128-131.

18. Киясова JI.M. Современные возможности нутритивной поддержки подростков при хроническом гастродуодените / Л.М. Киясова // Практическая медицина. Казань, 2011. - №2(49) - С. 114-116.

Список сокращений ХГД - хронический гастродуоденит ДМТ - дефицит массы тела ИМТ - индекс массы тела ОП - окружность плеча ОМП - окружность мышц плеча КЖСК - кожно-жировая складка ПИГ - прогностический индекс гипотрофии ВНС - вегетативная нервная система ВР - вегетативная реактивность ВОД - вегетативное обеспечение деятельности ИВТ - исходный вегетативный тонус

СМОЛ - сокращенный многопрофильный опросник личности OR - относительный риск

Подписано в печать 20.05.2011 г. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме».

Формат 60x84 шв- Усл. печ.л. 1,25. Уч.-изд.л. 1,5. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 010.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Олитех». 420021, г. Казань, ул. Ахтямова, 1.