Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование стоматологической помощи женщинам в перименопаузе

На правах рукописи

РГБ ОД

15 \:,;йгл

СУВЫРИНА Марина Борисовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ В

П 1?1)ИVI П ТГЛГТ Л Л7Г»ТГ * I « VI 11.41-^1 IV/! 1 /л г

специальность 14.00.21. - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Ронь Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Андреев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.И. Блохина, кандидат медицинских наук Герасимович И.С.

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия

Защита состоится « У^ъ _2002 г.

в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.102.01. при Уральской государственной медицинской академии по адресу 620219, Екатеринбург, ул. Репина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5 а

Автореферат разослан « » ~ ¿2^^2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

В,А.Рудков

рн (к.) £9

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Г - гиалуронат

ГК - гиалуроновая кислота

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИГ по ГВ - индекс гигиены по Грин-Вермиллиону

ИГ по ФВ - индекс гигиены по Федорову-Володкиной

КПУ - индекс интенсивности поражения зубов кариесом

К - количество зубов пораженных кариесом

П - количество запломбированных зубов

У - количество удаленных зубов

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

МС - менопаузальный синдром.

ОКА - общая коьцентрация альбумина

ОП - остеопороз

РСА - резерв связывания альбумина

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

ИТ - индекс заполнения организма токсическими веществами.

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

HADS - госпитальная шкала депрессии

PI - пародонтальный индекс

SigA - секреторный иммуноглобулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,5 до 15%. Известно, что 50 - 60 лет тому назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы. Сегодня 90% переступает этот рубеж. Ожидаемая продолжительность жизни женщин в развитых странах в 21 веке предположительно составит 75 - 80 лет. Если принять, что репродуктивная функция обычно прекращается в 45 - 50 летнем возрасте, каждая из 2 - 3 женщин после наступления менопаузы проживет в среднем 30 лет [Доклад экспертов ВОЗ, 1998, Сметник 2000]. Менопаузальный возраст, как правило, является возрастом наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный жизненный и творческий опыт, который она с пользой может отдавать обществу. Однако именно в этот период, на фоне проявлении климактсричсского синдрома происходят изменения, отрицательно влияющие на качество её жизни. В связи с этим, возникает необходимость в решении ряда медицинских проблем лечения и профилактики заболеваний, развитие и прогрессирование которых связано с возрастной гормональной инволюцией организма.

Известно, что изменения, происходящие в период пери- и постменопаузы, ассоциированы с определенными морфо-функционаяьными нарушениями в полости рта, затрагивающими па-родонт, слюнные железы и твердые ткани зубов [А.Ш. Галикеева, 2001; Т.М. Еловикова, Т.Н. Витенко 1994; Л.Я. Зазулевская, C.B. Климова,2000; К. Bando, H. Nitta, M. Matsubara, I. Ishikawa,1998; A.R. Becker, K.E. Handick, W.E. Roberts, 1997].

Выявление изменений в ротовой полости, ассоциированных с перименопаузой, и уточнение наиболее неблагоприятных сочетаний факторов риска является одним из ключевых моментов в скрининге женщин, имеющих клинические проявления климактерического синдрома, подлежащих углубленному обследованию и регулярному пролонгированному лечению.

Несмотря на определенные успехи в разработке разнообразных методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний паро-донта, эта проблема остается одной из самых актуальных. Проводимые мероприятия не всегда приводят к ожидаемым результатам. Одной из серьезных причин отсутствия успеха при лечении заболеваний

пародонта у женщин в перименопаузе является, по-видимому, неполная адекватность используемых методов лечения без учета факторов способствующих возникновению и развитию патологического процесса в полости рта. До сих пор не решены вопросы дифференцированного подхода к терапии различных клинических вариантов паро-донтопатий и выбору патогенетически направленных методов лечения. В конечном итоге направленных на приостановления процесса деструкции пародонта, вызванного постменопаузальными остеопоро-тическими изменениями костной ткани, а так же дисфункцию слюнных желез, развивающейся на фоне угасания гормональной активности

Представляется важным детальное рассмотрение изменений возникающих в полости рта в результате снижения функциональной активности половых желез. Это позволит в дальнейшем, определить тактику оказания стоматологической помощи и разработать комплекс профилактических мероприятий для женщин находящемся в пре- и постменопаузальном периоде жизни.

Цель исследования

Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи женщинам в менопаузальном периоде на основании данных клинической и лабораторно-инструментальной характеристики твёрдых тканей зубов, пародонта и слюнных желёз, полученных в ходе кросс-секционного исследования выборки из популяции жительниц г. Екатеринбурга.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику состояния твёрдых тканей зубов, пародонта и слюнных желёз у жительниц г. Екатеринбурга в пре- и постменопаузе в сравнении с практически здоровыми женщинами репродуктивного периода.

2. Оценить микроэлементный состав зубной эмали, степень сохранности альвеолярной кости, качественный и количественный состав слюны и факторы местной защиты полости рта у женщин в перименопаузе.

3. Сопоставить результаты инструментального и лабораторного обследования полости рта с маркерами экстраоралыгой патологии: минеральной плотностью кости поясничного отдела позвоночника, эффективной концентрацией альбумина и психоэмоциональным состоянием пациенток.

4. В рандомизированных сравнительных исследованиях оце-

нить эффективность включения препаратов Имудон и Куриозин в комплекс санационных мероприятий у женщин в пре- и постменопаузе.

Научная новизна

Впервые дана оценка состояния органов полости рта у соматически сохранных пациенток, обратившихся на специализированный прием по менопаузе городского центра здоровья и планирования семьи г. Екатеринбурга.

На основании клинического материала выявлена зависимость между гигиеническим состоянием полости рта, периодом перимено-паузы и психоэмоциональным статусом пациенток. Установлено влияние распространенности и глубины воспалительного процесса в тканях пародонта на сохранность альвеолярной кости. Определена взаимосвязь между уровнем убыли костной ткани челюстей с возрастом женщин, продолжительностью постменопаузы и длительностью приема заместительной гормональной терапии. Выявлено влияние сниженной функциональной активности слюнных желез на состояние полости рта.

Разработан и внедрен алгоритм стоматологической помощи женщинам г.Екатеринбурга, находящихся в перименопаузальном периодах жизни.

Показана эффективность введения в комплексную терапию полости рта иммуномодулятора «Имудон» и препарата гиалуроната цинка «Куриозин», улучшающего трофические процессы в тканях пародонта.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение стоматологического здоровья у женщин в перименопаузе.

Показана эффективность применения иммуномодулятора «Имудон» и препарата способствующего улучшению трофических процессов в тканях пародонта гиалуроната цинка («Куриозин») в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть патологических изменений в тканях пародонта и слюнных железах у женщин в период климактерия коррелирует с состоянием всего организма.

2. Результаты клинико-лабораторных исследований ротовой полости могут быть использованы для характеристики степени тяжести

общего состояния больных с менопаузальным синдромом

3. В период перименопаузы наблюдается изменение показателей активности специфического иммунитета и неспецифической резистентности полости рта, выражающиеся в снижении уровня SigA и титра лизоцима ротовой жидкости.

4. Включение в комплексную терапию женщин находящихся в перименопаузе, иммуномодулнрующего препарата Имудон и средства улучшающего трофические процессы в тканях пародонта Курио-зин способствует снижению кровоточивости десен, купированию воспалительного процесса и улучшению выделительной функции слюнных желез.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемая программа обследования, лечения и диспансерного наблюдения женщин внедрена в практику работы врачей стоматологической клиники УГМА, областной стоматологической поликлиники.

Результаты исследования используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий по терапевтической стоматологии со студентами стоматологического факультета, курсантами факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии, а также при преподавании внутренних болезней и эндокринологии на 4 и 6 курсах педиатрического и медико-профилактического факультетов.

Апробация работы

Апробация работы проведена на кафедре терапевтической стоматологии УГМА, на заседании проблемной комиссии по стоматологии УГМА. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции: «Современные аспекты образования» (Екатеринбург, 2000), на годичных конференциях молодых ученных УГМА (Екатеринбург 2000, 2001), на Всероссийском симпозиуме «Стоматология XXI века: новейшие технологии и материалы» (Пермь 2000), на 7 Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001), 1 Конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено положительное решение на выдачу патента № 031592 от 1 ноября 2001г.: «Лечение тканей пародонта у женщин в перименопаузе».

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 377 источников, из которых 177 отечественных и 200 иностранных.

Личный вклад автора

Сбор материала и его анализ, рандомизированное исследование по подбору лекарственных препаратов, санация полости рта, разработка алгоритма стаматологической помощи женщинам в перименопаузе выполнены лично автором.

Методы математической обработки материала

Полученные при обследовании и наблюдении больных данные вносились в компьютерную базу и обрабатывались статистической программой " Statistica for Windows, ver. 5.Г'. Учитывая небольшую численность групп, индивидуальные значения большинства параметров распределялись неправильно, в связи с чем, для проверки достоверности различий между группами, а также динамики показателей на фоне лечения, применялись непараметрическис критерии Крускала-Уолллиса, Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия частот подтверждали с помощью непараметрических критериев Фишера и %2. Корреляционную связь между параметрами оценивали с помощью теста ранговой корреляции Спирмана.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных задач, нами проведено клинико-лабораторное исследование параметров, характеризующих состояние твердых тканей зубов, пародонта, ротовой жидкости и выделительную функцию слюнных желёз у соматически сохранных пациенток, обратившихся на специализированный прием по менопаузе городского центра здоровья и планирования семьи г.Екатеринбурга. Все пациенты осматривались совместно с гинекологом, терапевтом, эндокринологом.

В группу сравнения вошли 25 практически здоровых женщин в возрасте от 20 до 35 лет с сохраненной репродуктивной функцией.

Средний возраст женщин составил 50,8 лет. 28 обследованных в возрасте от 42 до 54 лет находились в пременопаузе, 45 человек в возрасте от 43 до 59 лет-в постменопаузе (рис.1)

□>55

□ 50-55 □45-49

□ <45

Рис. 1. Распределение пациенток основной группы по возрасту

В качестве тсста гигиенического состояния полости рта использовали индексы гигиены Грина-Вермиллиона и Федорова-Володкиной. Интенсивность кариеса зубов оценивали по индексу КПУ. Для выявления резистентной способности к развитию кариозного процесса определяли количество Ca, Р.в эмали зубов методом прижизненной кислотной биопсии по Леонтьеву В.К. - Дистелю В.А (1976)

Степень и распространенность воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта количественно определялись папилляр-но-маргинально-альвиолярным (РМА) [Schour Е., Massler J., 1948] в модификации Parma [1960] и пародонтальным индексами (PI) [Rüssel, 1956]. Для оценки степени стойкости капиллярно - сосудистой системы десны применялся метод Кулаженко [Н.Ф.Данилевский, Б.А.Магид, Н.А.Мухин H.A. и др., 1993]. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивалась на основании ортопантомограмм с использованием индекса Fucsh [В.И.Яковлева, Е.К.Трофимова, Т.П.Давидович и др., 1995].

Дтя определения функциональной способности слюнных желез проводилась сиалометрия. Электролитный состав ротовой жидкости (количество свободного Ca) и обратный водородный показатель определялся с помощью аппарата «Иономер У 21». Уровень фосфора оценивался на аппарате ФЭК [В.К.Леонтьев, В.А.Румянцев, А.И.Грудянов, 1988]

С целью выяснения резистентной способности полости рта оп-

ределяли концентрацию SIgA и титр лизоцима ротовой жидкости [Ю.С.Воронко, В.Т.Шевченко, Л.П.Жовниренко, 1987; П.А. Пайпа-ленс, 1985].

Для оценки психо-эмоционального статуса использовали модифицированный менопаузальный индекс Купермана. Оценку тяжести депрессивного состояния проводили методом анкетирования по госпитальной шкале HADS [Fawcett, 1997]

Верифицирование диагноза остеопороза проводилось на основании оценки данных двухфотонной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника [А.В.Бакулин, В.С.Оганов, 2000].

Степень эндотоксикоза организма на фоне хронической одонто-генной инфекции оценивали методом флуоресцентных зондов, с определением общего количества и эффективную концентрацию альбумина с установлением их резервной способности и расчета индекса токсичности [О.Л. Андреева, C.B. Цвиренко, М.П. Сергеева, 1999].

Количественное содержание кальция и фосфора в плазме крови определяли с использованием стандартного набора фирмы Lachema.

При выборе средств патогенетической терапии проводилось рандомизированное исследование с использованием генератора случайных чисел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики гигиенического состояния полости рта показал высокий индекс гигиены во всех трех группах. При этом, за счет множественного межгруппового сравнения выявилось достоверное ухудшение в показателях индекса гигиены как по Грину-Вермиллиону (Р = 0,01) так и по Федорову-Володкиной (Р = 0,000005) от репродуктивного возраста до периода постменопаузы (табл. 1 ).

Таблица 1

Гигиеническое состояние полости рта

Индекс гигиены Репродуктивный период Пременопауза Постменопауза

Грина-Вермиллиона 1,4 (0,8 * 1,6) 1,6 (1 + 1,7) 1,65(1,4*1,7)

Федорова-Володкиной 1,8(1,6*2) 2(1,65*2) 2(1,7 * 2,1)

Различия достоверны (Р<0,01)

Ухудшение объективных параметров, характеризующих гигиеническое состояние полости рта, находилось в корреляционной связи с выраженностью депрессии (R= 0,41; Р=0,04) и тяжестью психоэмоциональных нарушений (R=0,32; Р<0,05).

У женщин в перименопаузе индекс РМА (табл.2), определяющий распространенность воспалительного процесса десны, составил 55,5% (51 -г 63), что в три раза превышало параметры группы сравнения, где РМА = 18% (12,5 28).

Таблица 2

Состояние тканей пародонта обследованных женщин

Показатель Перименопауза Репродуктивный период Р

РМА% 55,5 (51 ч- 63) 18 (12,5 -г 28) 0,01

PI "5 ("! П . 1 "7С\ J — ->,!->} Л Л (Г\ "> . л о\ — и,о/ 0,01

Fucsh 0,8 (0,75 -г- 0,82) Не определялся -

При этом было установлена взаимозависимость местного воспалительного процесса с общим влиянием системного остеопороза, выражающегося в уменьшении массы челюстных костей, что подтвердилось точным критерием Фишера (Рис.2).

Рис. 2. Степень распространённости воспаления в краевом

парадонте

У 10 женщин воспалительная реакция в краевом пародонте не зависела от высоты альвеолярного гребня. В 34 случаях высокие показатели РМА были ассоциированы со степенью прогрессирования ат-рофических изменений в костной ткани челюстей.

Хроническое воспаление в тканях пародонта, согласно анализу показателей, характеризующих эффективную концентрацию альбуминов плазмы и их резервную способность, способствовало снижению адаптационных возможностей организма (табл.3).

Таблица 3

Состояние системы альбумина в основной группе и группе сравнения

Показатели Перименопауза Репродуктивный период

ОКС, г/л 41,8 (37,0 4- 40,0) 42,35 (34,9 + 45,0)

ЭКА, г/л 24,8 (20,09 4- 28.21) 32,10 (27,4 4- 38,87)*

РСА,% 61,68(58,194- 63,51) 85,90 (51.59 4- 79,82)*

ИТ 0,66 (0,43 4- 0,81) 0,17(0,17 4-0,30)*

* - различия статистически достоверны (Р<0,001)

ЭКА альбумина определяющаяся наличием свободных активных центров, осуществляющих связывание биологически активных веществ и токсических продуктов обмена, у женщин в перименопаузе была достоверно снижена (Р=0,003). Также было зафиксировано снижение РСА отражающая возможность организма компенсировать токсические воздействия (Р<0,0001), а индекс токсичности (ИТ) был повышен, что являлось свидетельством снижения компенсаторных возможностей организма.

Показатели PI у женщин в перименопаузе статистически значимо отличались от таковых в группе сравнения (табл. 2). PI в группе женщин находящихся в перименопаузе равнялся 3 (что является показателем выраженной деструкции пародонта), а у молодых женщин он составлял 0,4 (клинический диагноз - гингивит), при этом у женщин в перименопаузе, была выявлена прямая корреляционная связь (R = 0,52, Р<0,05) между глубиной поражения тканей пародонта и индексом РМА. (табл. 3).

Глубина поражения тканей пародонта при различной степени распространённости воспалительного процесса в краевом пародонте

РМА % N PI

0-45 13 1.84 (1,4 -г 2,62)

46-60 54 3 (2,5 + 3,5)

61-100 5 5.4 (4,5 -т- 5,75)

У 13 человек, при РМА в пределах 0 - 45% PI = 1,84 (1,4 - 2,62). У 54 женщины, при РМА от 46 до 60% - 3 (2,5 3,5). У 5 (РМА - 61 -100%) PI возрастает до 5,4 (4,5 5,75). Полученные результаты доказывают факт влияния воспаления в десне на увеличение глубины поражения тканей пародонта.

Среднее значение индекса Fucsh составило 0,8 (0,75 -f 0,82), что отражает убыль костной ткани, и снижение высоты гребня альвеолярной кости (табл.2). При этом, сохранность челюстных костей завесила напрямую от степени воспаления в краевом пародонте (R=0,46; Р=0,0005). В свою очередь воспалительный процесс в десне поддер-ЖИВмЛСЯ резорбцией костной ткани. Показатели PI, так же находились в негативной корреляционной связи с показателей индекса Fucsh (R = -0,654; Р = 0). Тяжесть и глубина течения воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта обусловлены, наряду с прочими факторами, убылью костной ткани челюстей. В свою очередь, деструктивные процессы, затрагивающие челюстную кость, базируются на выраженности воспалительного процесса.

При анализе данных остеоденситометрического обследования было установлено (табл.4), что уменьшение высоты альвеолярного гребня с момента наступления менопаузы (Р=0,0004) происходило на фоне достоверного снижения минеральной плотности тел поясничных позвонков (Р<0,05) с прекращением менструальной функции - 0,99 г/см3 (0,94 - 1,15) в сравнении с пременопаузой - (1,188 г/см3 (1,13 -1,31) (Р<0,05).

Медиана значений Т-критерия в пременопаузе составляла - 0,1 (-1,9 -г + 0,75), и достоверно отличалась от показателя МПК у женщин в постменопаузе - 1,7 (- 2,15 -г - 0,4) (Р=0,027). Значение Z-критерия между группами в пре- и постменопаузе достоверно не различалось.

Минеральная плотность тел поясничных позвонков и высота альвеолярных отростков челюстных костей в пре- и посменопаузе (медианы и квартили)

Показатели Пременопауза Постменопауза

МПК, г/см3 1,188 (1,13 * 1,31) 0,99 (0,94 * 1,15)*

По сравнению с молодыми,% 99,75% (95 + 109) 83 (78,5 * 96)*

Т-критерий, СО -0,1 (-1,9-+0,75) -1,7 (-2,15 - - 0,4)*

По сравнению с возрастной нормой,% 103 (87,5 + 106,5) 86 (81 * 98,5)*

2-критерий, СО 0,4 (-1,6-+0,6) -1,2 (-1,6-+0,65)

Индекс РчбсЬ 0,84 (0,82 * 0,9) 0,76 (0,71 -г 0,84)**

Различия статистически достоверны: * - Р<0,05; ** - Р<0,001

Помимо этого используя коэффициент ранговой корреляции Спирмана, (табл.5.), мы выявили достоверную отрицательную корреляционную связь между возрастом женщины (R = - 0,45, Р<0,05), продолжительностью постменопаузы (R = - 0,419, Р<0,05), Са/Р коэффициентом плазмы крови (R = - 0,32, Р<0,05) и показателем индекса Fucsh, а так же положительную зависимость сохранности костной ткани от роста исследуемых (R = 0,51, Р< 0,05) и длительности приема 3IT(R = 0,45, Р< 0,05).

Таблица 5

Факторы, ассоциированные с высотой альвеолярных отростков челюстных костей в перименопаузе

Связанные параметры N R

Индекс РизсЬ/Возраст 48 -0,45

Индекс РиБсЫ Продолжительность менопаузы 48 -0,42

Индекс Ри бсИ/Рост 45 0,51

Индекс РиБсЬУДлитслыюсть приема ЗГТ 20 0,45

Индекс БивсЬ/кальций/фосфор плазмы 47 -0,32

Атрофические процессы в челюстных костях, усугубляющие па-родонтальные коллизии, приводили к потере зубов (табл.6). Число сохранившихся зубов у женщин основной группы отрицательно коррелировало с содержанием кальция в плазме крови (11= - 0,46; Р = 0,001) и напрямую зависело от степени убыли кости (Я = 0,42, Р<0,05). Число удаленных зубов отрицательно коррелировало с данными индекса ЁисзЬ (Рч=-0,33, Р<0,05)

Таблица 6

Взаимозависимость сохранности высоты альвеолярного гребня и числа зубов у женщин в постменопаузе

Степень сохранности альвеолярной кости Число оставшихся зубов Число удаленных зубов

Соответствует возрастной норме 27 (23 * 27) 5 (3 -т-7)

Умеренная убыль 21,5 (19 + 26) 9 (1 ч- 14)

Значительная убыль 20 (17-5-22) 11 (2+18)

Все различия достоверны (Р<0,01)

Максимальное количество зубов - 27 (23 + 27) сохранилось у женщин с высотой альвеолярного гребня, соответствующей возрастной норме. При умеренной убыли костной ткани, количество сохранившихся зубов уменьшалось до 21 (17 22). При значениях индекса РисзЬ ниже 0,7 число оставшихся зубов равнялось 20 (17 22).

Удаление зубов у женщин в перименопаузе происходило по мере прогрессирования атрофии альвеолярного гребня. Так при высоте челюстных костей соответствующих возрастной норме было удалено в среднем 5 (3 +7) зубов. На момент рентгенологически верифицированной у были костной ткани число экстракций возросло до 9 (1 14). При значительной потере высоты альвеолярного гребня до 11 (2 18).

Прижизненная биопсия эмали зубов показала (табл.7), что концентрация свободного кальция в эмали зубов у женщин в перименопаузе составила 0,05 ммоль/л (0,04 -т- 0,07), в группе сравнения - 0,08 (0,065 0,09) ммоль/л. Содержание фосфора у представительниц обеих групп не различалось и равнялось 0,03 ммоль/л.

Содержание кальция и фосфора в биоптатах эмали

Показатель Перименопаузальный период Репродуктивный период

Са, ммоль\л 0,05 (0,04 -4- 0,07) 0,08 (0,065 -г 0,09)*

Р, ммоль\л 0,03 (0,01 ч- 0,04) 0,03 (0,01 -г 0,04)

В результате кроссекционного исследования женщин, находящихся в перименопаузе, было установлено, что с наступлением этапа гормональной перестройки выявляются определенные изменения в работе слюнных желез, выражающиеся в уменьшении слюноотделения (рис.3). Была установлена негативная корреляционная зависимость гипосаливации от продолжительности постменопаузы (R=-0,35, Р=0,02)

7 6 5 4 3

Рис. 3. Продукция слюны (мл) в различные периоды жизни женщины

С уменьшением выработки слюны процесс самоочищения полости рта нарушался (Р=0,0002, R = -0,37). Увеличение мягкого и твердого зубного налета на фоне пониженной саливации по причине гипоэстрогенемии, способствовало повышению показателей индекса РМА (К- - 0,604, Р=0,01) и PI (R = - 0,65; Р<0,05). С уменьшение выработки слюны также увеличивалась степень убыли костной ткани челюстей (R = 0,32; Р<0,05).

При характеристике иммунного статуса полости рта женщин в

1 А

1

-I-1-

Репродуктивный Пременопауза Постменопауза

перименопаузе, были выявлены значительные изменения со стороны показателей специфической и неспецифической резистентности. Так снижение количества А происходило до 182,05 нг/мл (170,79 ^ 193,28), лизоцима до 8,42 мг/мл (7,46 - 9,48).

Программа реабилитации женщин находящихся

в перименопаузе

1 .Повышение информированности гинекологов-эндокринологов, терапевтов, невропатологов и врачей других специальностей об особенностях состояния полости рта женщин в перименопаузе, на семинаре для врачей «Менопауза в работе практического врача».

2.Создание постоянно действующего консилиума врачей общего профиля и врача-стоматолога для оказания комплексной терапии женщинам в перименопаузе, на базе городского «Климакс - центра» и стоматологической клиники Уральской государственной медицинской академии.

З.Огранизация лекций для пациенток в рамках «Школа здоровья для женщин». Повышение приверженности к регулярному7 посещению врачей действующего консилиума, а также применению заместительной гормонально терапии.

4.Санация полости рта.

5 .Диспансерное наблюдение женщин в перименопаузе.

Алгоритм стоматологической помощи женщинам в перименопаузе

Основу стоматологической помощи женщинам, находящимся в перименопаузе составляют следующие мероприятия:

1. Формирование у женщин в перименопаузе осознанной необходимости к поддержанию гигиенического состояния полости рта, мотивации к лечению и диспансерному наблюдению у врача-стоматолога, путем демонстрации, с использованием верификаторов, негативного влияния на ткани пародонта зубного налета, проведения разъяснительных бесед, организации школы. 2. Профилактика заболеваний тканей пародонта и слюнных желез методом постоянного выполнения гигиенических мероприятий, с использованием приобретенных в ходе санации навыков. С целью коррекции местной защиты полости рта употребление 1 раз в три месяца иммуномодулирующего препарата Имудон.

3. Санация полости рта, включающая удаление всех очагов

одонтогенной инфекции. Для улучшения трофических процессов в тканях пародонта, снижения степени активности воспалительной реакции, уменьшения кровоточивости десен использование гиалуроната цинка (Куриозина), в виде аппликаций.

4. При наличии показаний, направление к хирургу-пародон-тологу на открытый кюретаж и лоскутную операцию.

5. Восстановление зубных рядов, методом рационального протезирования с предпочтением использования бюгельных конструкций.

6. Диспансерное наблюдение в течение всей жизни, с акцентуацией необходимости обращения за квалифицированной помощью 1 раз в три месяца.

Через 3 месяца пациентки, находившиеся на диспансерном наблюдении врача-стоматолога, были приглашены для контрольного обследования. В ходе осмотра было установлено достоверное улучшение гигиенического состояния в полости рта (Р=0,002), купирование воспалительного процесса в десне (Р=0,022). Но в тоже время, не было отмечено существенной динамики данных Pl. Зафиксировано улучшение выделительной функции слюнных желез. Не было выявлено появления кариозных полостей и пломб, нуждающихся в замене. Увеличение значение КПУ в ходе санации произошло за счет удаления зубов третьей степени подвижности.

В результате иммунокоррекции полости рта препаратом Иму-дон, наблюдалось улучшение клинической картины течения хронического пародонтита. Было выявлено снижение индекса РМА с 54,5% до 26%, увеличение саливации с 4 (3,25 -н 5,0) до 6,05мл (5,8 * 6,5).

Объективно было установлено улучшения в показателях характеризующих иммунный статус полости рта. Уровень SigA возрос с 157 нг/мл(134,42 - 181,45) до 264 нг/мл (210,13 - 278,99) (Р< 0,00007). Титр лизоцима с 6,5 мг/мл (3,6 - 8,7) до 14 мг/мл (12 - 15,83) (Р<0,00006).

В результате включения в комплексную терапию препарата Ку-риознн зафиксировано значительное снижение воспалительного процесса (Р<0,0001), улучшение показателя пробы Кулаженко (Р<0,0001), снижение кровоточивости десен, уменьшение количества гликогена в десне (Р<0,0001).

Купирование воспалительного процесса в тканях пародонта происходило быстрее и значительнее у женщин, которым санация хронических очагов инфекции и профилактические мероприятия в полости рта, проводилась на фоне ЗГТ (табл.8).

Состояние тканей пародонта на фоне заместительной гормональной терапии

Показатели R Р

РМА после санации -0.33 0.03

РМАт после санации на фоне ЗГТ -0,46 0,02

PI после санации -0,16 0,27

Pli на фоне ЗГТ -0,39 0,05

Кровоточивость на фоне ЗГТ -0,49 0,0025

Fucsh на фоне ЗГТ 0,45 0,049

У женщин принимавших заместительную гормональную терапию просматривалась статистически достоверная корреляционная связь между сроком приема ЗГТ и показателями PI (R = -0,4, Р<0,05). Происходило это, за счет торможения остеопоретических процессов в костной ткани челюстей (R= 0,45, Р< 0,05).

Таким образом, в результате нашей работы было выявлено, что у женщин в перименопаузе наблюдается усиление тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта, проявляющееся в увеличении показателей индексов PMA, PI, Fucsh. Наблюдаемые изменения происходили на фоне ухудшения гигиенического состояния полости рта, снижения выделительной способности слюнных желез, значительных изменений со стороны показателей локальной специфической и неспецифической резистентности, понижения адаптационных возможностей организма и уменьшения минеральной плотности костной ткани позвоночника. Выявленные особенности патологических процессов в полости рта, необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятий для женщин перименопаузалъного периода жизни. Программа помощи базируется на характеристике клинических проявлений хронического пародонтита и оценке факторов, ассоциированных с тяжестью заболевания (гигиеническом состоянии и иммунном статусе полости рта, функциональной активности слюнных желез, степени атрофии альвеолярного гребня, минеральной плотности костной ткани, возрасте, сроке менопаузы, антропометрических данных и психо-эмоциональном статусе пациенток). Установление приоритетов в выборе терапевтических средств и оценку комп-

лаентности пациенток к выполнению лечебно-профилактических мероприятий необходимо проводить с учетом анамнеза и статуса женщин к моменту обследования и определением спектра дополнительных диагностических мероприятий с последующим принятием совместного решения о методах лечения и реабилитации женщины с врачами других специальностей.

ВЫВОДЫ

1. У женщин находящихся в перименопаузальном периоде жизни выявлено снижение функциональной активности слюнных желез, ухудшение гигиенического состояния полости рта, уменьшение числа зубов, и прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.

2.Уменынение количества сохранившихся зубов сопровождалось повышением концентрации кальция в сыворотке крови и увеличением степени атрофии альвеолярной кости.

3. С момента наступления менопаузы наблюдалась значительная ■ убыль высоты альвеолярного гребня. Уменьшение массы челюстных костей происходило на фоне достоверного снижения минеральной плотности тел поясничных позвонков, зависело от возраста женщины (К = - 0,45, Р<0,05), продолжительности постменопаузы (Я = - 0,42, Р<0,05), роста (Л = 0,51, Р< 0,05) и длительности приема заместительной гормональной терапии (II = 0,45, Р< 0,05).

4. У женщин в перименопаузе выявлены выраженные изменения в иммунном гомеостазе полости рта, выражающиеся в снижении концентрации секреторного иммуноглобулина А и активности лизоцима слюны.

5. Введение в комплексную терапию иммуномодулятора Иму-дон способствовало увеличению проду кции ротовой жидкости, повышению концентрации секреторного иммуноглобулина и лизоцима.

6. Использование гиалуроната цинка (Куриозина) позволило улучшить трофику тканей пародонта, снизить степень активности воспалительной реакции, уменьшить кровоточивость десен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наступление менопаузы сопровождается ухудшением гигиенического состояния полости рта, что диктует необходимость проведения для пациенток образовательных программ, с использованием разработанного нами алгоритма действия.

2. В целях улучшения иммунного гомсостаза в полости рта женщин в период перименопаузы на этапе лечения и реабилитации, необходимо включение в комплексную терапию иммуномодулятора Имудон по схеме: местное применение таблетированного препарата 6 раз в день. В течение 14 дней. Повторять курс лечения 1 раз в три месяца.

3. При наличии кровоточивости дёсен, для ускорения сроков эпителизации после закрытого кюретажа и лоскутной операции на тканях пародонта рекомендуем использовать ассоциат гиалуроновой кислоты с цинком (Куриозин). Методика: на обрабатываемый участок слизистой оболочки наносится 1 капля на 1см/ 1 раз в день, в течении Юдней. Повторный курс лечения через 3 месяца.

4. При лечении и диспансерном наблюдении пациенток в пе-рименопаузе необходимо проводить коррекцию общего состояния совместно с терапевтами, гинекологами, эндокринологами, в течение всей жизни. Кратность обращения за специализированной стоматологической помощью должна составлять 4 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медицинский подход к выбору средств гигиены и участие сотрудников кафедры в разработке патогенетически обоснованных зубных паст// Стоматологический журнал,- Отечественные стоматологические материалы и оборудование. Проблемы и перспективы их внедрения. Екатеринбург,- 1999- ноябрь,- С.36-38 (в соавт. Ронь Г.И.. Еловикова Т.М., Казанцева Л.А., Харитонова Л.Н., Валян Л.Н.)

2. Имудон в комплексном лечении пародонтита у женщин в период менопаузы// Научный сборник. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. Москва,- 2000-С. 37-38 (в соавт. Ронь Г.И.).

3. Современные технологии в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с воспалительными заболеваниями пародонта// Стоматологический журнал. Екатеринбург,-2001,- №3- С.27-29 (в соавт. Ронь Г.И., Еловикова Т.М., Жсгалина Н.М., Герасимович И.С.)

4. Роль имудона в лечении воспалительных заболеваний пародонта у женщин в перименопаузе// Сборник научных работ, посвященный 25-летию объединения. Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6 - 2002 - С. 104. (в соавт. Ронь Г.И., Изможерова Н.В., Попов А.А., Андреев А.Н., Казанцева С.В.)

5. Перспективы использования новой зубной пасты// Материалы 55 научной конференции молодых ученных и студентов 26-27 апреля 2000г.- Екатеринбург - 2000,- С.218-219.

6. Опыт применения препарата Имудон в терапевтической стоматологии// Медицина, техника, стоматология Урала - Екатеринбург.-2001 -№2, апрель - С. 108-110 (в соавт. Ронь Г.И., Еловикова Т.М., Жегалина).

7. Имудон в комплексном лечении пародонта у женщин в период менопаузы// Стоматологический журнал.- Екатеринбург- 2000-№2 - С.19-20. (в соавт. Ронь Г.И., Чернышева Н.Д., Грачева Н.В.).

8. Функциональная характеристика сывороточного альбумина у женщин в перименопаузе// ЦНИЛ-2001. Сборник научных трудов- Екатеринбург - 2001,- С. 14-16.

9. Состояние костной ткани челюстей у женщин с гипоэстрогенеми-ей// Стоматологический журнал,- Екатеринбург- 2000.-№1- С. 33. (в соавт МирсаеваН.В.)

10. Эффективность Имудона в лечении воспалительных заболеваний пародонта у женщин в перименопаузе.//Иммунология Урала.- Екатеринбург- 2001,- Том 1,- С. 123-124. (в соавт. Ронь Г.И., Андреев А.Н., ИзможсроЕЗ Н.В., Попов A.A., Казанцева C.B.)

Выражаю искреннюю благодарность и признательность моему учителю и научному руководителю д.м.н., профессору Ронь Г.И. за представление темы диссертации и постоянную помощь в период выполнения работы, а также сотрудникам кафедры терапевтической стоматологии Уральской государственной медицинской академии за сотрудничество и поддержку.

Благодарю д.м.н., профессора Андреева А.Н., к.м.н. Полова A.A., Изможерову Н.В. за консультативную помощь в наборе и обработке клинического материала, к.б.н. Казанцеву C.B., к.х.н. Ильяшевич И.И. за содействие в организации и проведении лабораторных методов исследования.

Работа выполнена при поддержке фармацевтических фирм «АО Гедеон Рихтер», «Солвей Фарма».

Подписано в печать 05.04.2002г.Формат 60x84 1/16 Усл.печ. л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ 24. Огпечатоно в типографии УГМА, ул. Декабристов 32