Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения грамицидина при местном лечении гнойных воспалительных заболеваний лица и шеи



ЧШИСТЯРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФШРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ШАШНИ 1ЩЩЦИНСКЙЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А. СЕМАШКО

ХЛШИЮ-ЛАБОРА ТОРНОВ ОБОСНОВАНИЕ ВРИШШЩ 1РА1МШША ПРИ ПЯСТНОМ ЩТШИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕЦА И Ш5Й

14.00.21 - стоматология

Да торвфврат

диссертации на сопскшпа ученой степени кандидата мэдшянских наук

На правах рукопиоа

БОШХАСЧ ЕЙГАФУ ШШШ?А

Ш 61?.52/.53-002.3-085.28

Москва - 1993

Работа выполнена в Московской ордена Трудового Краевого Знаквнл квдецезском стоматологическом институте ем. Н.А.Семашко.

Научный руководитель - доктор кздпцикокях няуа,

профэссор Т.Г.РОБУСТОВА

Офзшгальнш оппоненты:

доктор кадвдгоских няук, профессор В.С.ДШЛРИКВА доктор вшшцввеквх паук, профессор В.П.ЗУШ

на заседают специализированного совета (Д 084.08.02) про Московской ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 16, стр. 4).

С диссертацией цоето ознакомиться в библиотеке института □о адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. Ю-а.

Автореферат разослан "у ■ МЮЛЬ 1993 года.

За вата

Ученый секретарь специализированного совета, доаевт

Н.В.ШАРАИН

Актуальность диссертации. В настоящее время неуклонно возрастает число острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения, а также их осложнений (B.C. Дмитриева, 1969; Н.Н.Бажанов, 1985; А.Г.Шаргородский, 1985; М.А. Губин, 1987; Т.Г.Робустова, 1990). Ведущая роль в развития воспалительных заболеваний принадлежит гнойной инфекции и иммунологическим реакциям организма.

Согласно данным литературы состав микробных возбудителей при одонтогенных воспалительных заболеваниях достаточно разнообразен. Вместе с тем, разные авторы выделяют как ведущую инфекцию аэробных возбудителей (Г.И.Семенченко, 1982); другие (И.Худояров,1976) анаэробов и среди них неспорогенных анаэробов (Р.В.Ушаков, 1985).

Литературные данные по выделению стафилококков и стрептококков при гнойно-воспалительных заболеваниях часто сильно завышены, особенно, если исследователями не применялась техника анаэробного культивирования (Н.Н.Бяжаноа, 1985; В.Н.Царев, 1991). В таких случаях значительная часть микрофлоры, представленная анаэробами, выпадает из "поля зрения". Более объективными надо признавать исследования, в которых сочетается аэробное и анаэробное культивирование микробов (Qy ally А., 1987; А.П. Ко лесов с соавт., 1989).

Вместе с тем спорообразутадае грам-положительные анаэробы в настоящее время выделяются не более чем в I.5-2Ï случаев (Бажа-нов H.H., 1985; Миронов А.Ю., 1987; Ушаков Р.В., 1992), а важную роль в этиологии одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний отводят P. nucleatum, ?. varium, ?. aortifегшп, ?. neeroforum (Brock Г.J., 1984; 1986; Н.Н.Бажанов, 1985; И.И.Олейник, 1985; Qyally А., 1987; Р.В.Ушаков, 1992).

Вместе с тем недостаточно изучена роль микробов в ассоциациях. Исходя из этого назрела необходимость изучить свойства микрофлоры при гнойных воспалительных заболеваниях для совершенствования диагностики этих процессов.

В активизации оральных бактерий и развитии гнойных воспалительных заболеваний большое значение имеют нарушения антимикробной зашиты организма (С.Неичев, 1977; В.11.3уев, 1982; Jasretz Е. et al., 1982).

Как справедливо отмечают Сиротинин И.В. (1966), Давыдовский И.В. (1956), Стручков В.И. с соавт. (1978) в основе развития и особенностях течения гнойно-воспалительных заболеваний лежат определенные неспецифические и специфические факторы защиты орга-

низ»®. Иммунитет и факторы естественной резистентности сохраняют иммунологический гемостаз, т.е. единство внутренней среды микроорганизгла.

По данным И.И.Олейника (1990) основной причиной развития гнойно-воспалительного заболевания является иммуно-дефицитная ситуация в организме в целом о снижение местного иммунитета в частности.

Как указывают И.И.Олейник с соавт. (1977), Т.Г.Робустова (1985), Р.В.йшков (1985), В.С.Дмятриева (1969), В.А.Кислеев с ооавт. (1987), Н.Н.Ба*анов с соавт. (1990); А.П. Зуев (1985), К.А.Лебедев, И.Д.Понякина (1990) при одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях наблюдаются нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета, что ведет к активизации патогенных свойств резидентной микрофлоры и реализации ее патогенных свойств.

Изменчивость микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях требует постоянного фиксирования этих тенденций на основания этого рационального подбора лекарственных препаратов (А.Б. Черномордик, 1984; В.И.Стручков и др., 1975; А.М.Маршак, Б.М. Коотюченок, 1977).

Это связано с широким распространением антибиотикорезистент-ных штаммов микроорганизмов, появлением "новых", в том числе об-лигатао-анаэробных возбудителей (А.П.Колесов с соавт., 1989). Исходя из этого актуальным является постоянный пересмотр обоснований для рационального подбора антибиотиков для повышения эффективности лечения.

1&огие антибактериальные препараты, используемые для обпвго я местного лечения одонтогенной инфекции, оказывают иммуносуп-рессорное воздействие на организм, что может отрицательно сказываться на течении раневого процесса (М.М.Соловьев, 1975).

В местном лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области используются многие препараты: антисептики, антибиотики, ферменты и др. Однако, недостаточная эффективность многих из них ставит задачу разработки новых, относительно дешевых, но эффективных препаратов. С этой точки зрения незаслуженно забыт грамицидин С. Ранее была известна его хорошая бактерицидная активность (В.Г.Булгакова. 1968, 1982; В.М.Петрикина, 1984). Как отмечает А.ГЛономарева с соавт., (1992) грамицидин С оказывает выраженное антибактериальное действие в отношении анаэробных и факультативных возбудителей гнойной инфекции. Разработки японс-

ких исследователей (Sufcekatu И., Ichiro И.,1984) идут по пути поиока новых производных грамицидина, обладающих не только антибактериальной ьлтявностью, но я стимулирувпяы воадвйотвлем на репаратавный процесс. B.D.Скворцов с соавт. (1989) установили, что грамицидин С обладает также и иимуномодулирующкм действием.

Выаепэлозенное определяет необходимость соворпенсгвованпя диагностики п лечения воспалительных заболеваний челвстно-лицв-вой области, в том числе клинико-лабораторного обоснования тактики местного лечения. Требуется микробиологическая и иммунологическая оценка антибактериальных а вааунологических свойотв грамицидина С при местном лечения гнойных рак лица и сен. Это позволит улучпнть диагностику заболевания, повысить эффективность лечения а благодаря его низкой стоимости сделать лечение болээ экономичным.

В связи о этим основной целью работы являлось улучшить диагноста-су и оптимизировать местное лечение воспалительных заболеваний челвотео-лвцевой области. Исходя аз этого наш была поотаз-лены а рэвалпсь следукцзе задачи.

1. Изучать мзкробиологячеокуг) характеристику гнойной раны челвстао-лицэвоа области о использованием техника сэробпого и анаэробного культивирозония микроорганизмов а определять чувствительность основных возбудителей одонтогенной инфекция к ентвбах-тараальнкм препаратам, в тем чнолэ граипцидину С.

2. Изучать влияние грамицидина С на юачунокошатонтныэ клэт-кп la vitro,

3. Дать характеристику иммунного отатуоа оболедуемых больных п изучить возмоаноэ измзнениэ его параметров пря меотяом леченяя гнойной раны грамицидином С.

4. На основелпа клинических я лабораторных показателей обосновать показания для включения в iraoraoo лвчйнгэ гнойной раяи чзлестно-лпцозой об/астз грамлидяпа С я сценпть его сфЗзптсз-пооть.

Научная ноэиена. Ваерэке проведано изученсэ соотеэа микробных ассоциаций гнойной рош челэстно-лпцевой области я чузотви-тельнооть ее к препаратам грзшздаднна С я другим средствеа, пр-пользуемым для местного лечения.

Впервые дана комплексная оценка антибактериальных я вммуно-кодулирукцих свойотв грамицидина С, что позволило обосновать тактику местного лечения больных данным препаратом.

Впервые определена эффективность растворов грамицидина по оравнению о традиционными антисептическими средствами - диокоиди-ном, хлоргексидином, фурациллином для лечения гнойных ран челю-стно-лицевой области.

Практическая значимость. На современном этапе для лечения гнойных воспалительных заболеваний предложены антибактериальные препараты и их комбинации. Разработана модификация реакции стимуляции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана для определения иммуномодулирующей активности грамицидина С и др. препаратов для местного лечения.

Определены способы применения различных рецептурных прописей грамицидина С для меотного лечения гнойных воспалительных заболеваний.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Препараты для местного лечения гнойно-воспдлительных заболеваний челюстно-лицовой области - фурациллин, хлоргексидин обладают низкой бактерицидной активноотью в отношении анаэробных бактерий.

2. Препараты грамицидина С обладают бактерицидным действием в отношении облигатно-анаэробных и факультативно-анвэробных возбудителей одонтогенной инфекции.

3. Грамицидин С в сочетании с раотвором декстрана оказывает иммуномодулирующий эффект.

Апробация работы. Проведена на заседании кафедры пропедевтики хирургической стоматологии Мооковского ордена Трудового Краоного Знамени медицинского стоматологического института им. К.А.Семашко 13 мая 1993 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы. Результаты исоледований доложены на конференции молодых ученых 1ШСИ, "УП съезде стоматологов Закавказья (X, 1992).

Внедрение работы, Разработанные методики а рецептура использования грамицидина С для меотного лечения гнойных ран иопользу-ютоя в практической работе кафедры микробиологии, пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ, Челюстно-лицевого госпиталя г. Москвы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста ■и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций, списка литературы, содержащего 145 источника на русском языке и 73 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на клиническом и лабораторном обследовании и лечении 123 больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями лица и шэи, находившимися в клинике кафедры пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ в 1991-1992 гг. Больные: 31 - женщин и 92 - мужчин, были в возрасте от 18 до 60 лет.

Клиническое исследование включало: анализ жалоб, данные анамнеза, объективные показатели - общее состояние больного, температура тела, другие симптомы интоксикации, данные местного обследования, проводимого по правилам, принятым в клинике хирургической стоматологии. По типам течения воспалительных заболеваний и по нозологическим формам проведено разделение всех обследуемых пациентов на четыре группы:

- первую составили 39 больных абсцессом. У всех 39 больных заболевание протекало с нормергической воспалительной реакцией;

- во вторую группу вошли 63 больных флегмоной. Из них у 40 человек 'заболевание протекало с нормергической воспалительной реакцией; у з больных заболевание характеризовалось гиперерги-ческим течением; у 20 больных в начале заболевания отмечалось нормергическое течение, а далее раневой процесс принял гипоерги-ческую воспалительную реакцию;

- третью группу составили 9 больных абоиедирующими лимфаденитами. Заболевание у всех 9 больных протекало о нормергической воспалительной реакцией;

- четвертую группу составили 12 больных аденофлегыоной. у 9 пациентов заболевание протекало с нормергической реакцией, у 3 - о гиперергической.

При обследовании у всех больных анализировали клиничеокие анализы крови, мочи, данные рентгенологического исследования.

Цитологическое исследование раны проводила о использованием метода мазков-отпечатков по М.П.Покровской, М.С.Макарову (1942), Определяли состояние и соотношение клеточных элементов, наличие детрита, числа визуально определяемых морфологических форм микроорганизмов при окраске по Роыановокому-Гимзе и по ¡Грему. При оценке клеточного состава использовали рекомендации Б.М.Коотю-ченка, В.А.Карлова (1990) о выделении различных типов цитограмм

(воспалительный, дегенеративный, дегенеративно-воспалительный). Воего исследован 261 мазок.

Всем 123 больным проводили микробиологические исследования 2-3 раза в период лечения в аэробной и анаэробной техникой культивирования. Всего выполнено 360 микробиологических исследований.

Проводили забор материала с помощью' тампона в транспортную ореду Стюарта (orion) (Финляндия). Для посева использовали питательные среды: 10#-й желточно-солевой вгар, среду ЭНДО, Ъ%-ный гемагар и 5^-ный анаэробный гемагар.

Идентификацию выделенных чистых культур выполняли на основании учета комплекса морфологических и биохимических признаков, используя тест-систему API и приемы традиционного бактериологического исследования (З.М.Андреева, 1387). Объем использования наборов мультитеста API с учетом характера микрофлоры использовали: API 20 А и API 20 strep - для идентификации анаэробов и стрептококков; API 20 Staph и API 20 В - для идентификации энте-робактерий и других аэробных грам-отрицательных палочек.

Проводили определение чувствительности и антибактериальными препаратами методом разведения в анаэробном гемагаре (Р.В.Ушаков с соавт., 1990, 1991). Определяли чувствительность анаэробной и факультативной микрофлоры (бактероиды, фузобактерии, пептостреп-тококки, стрептококки, стафилококки и др.) к использованным препаратам грамицидина С, ампициллина, оксациллина, гентамицина, пенициллина, диоксидина, хлоргексидина, фурациллина, а также ле-вомецитина и метронидазила для контроля (как основных противо-анаэробных препаратов). Проводили изучение минимальной подавляющей концентрации (ШК) разных рецептурных прописей грамицидина С.

Всем наблюдаемым 123 пациентам проведены иымунограммы в динамике заболевания. Всего анализировано 246 иммунограмм. Для сравнения иммунологических реакций у больных нами обследовано 25 адоровых лиц (доноров). Воего анализировано 25 иммунограмм.

Иммунологическое обследование больных проводили для решения двух задач:

1, Оценка иммунологического отатуса пациента в динамике (до и после хирургического лечения).

2. Изучение влияния препаратов грамицидина на иммунокоше-тентные клетки (выявление перспектив применения грамицидина в качестве иммуностимулятора).

Для проведения иммунологических реакций использовали два ва-

рианта исолэдуемого материала (в зависимости от задач исследования) : очинённую на градиенте плотности фиколла-верографгна суспензии лимфоцитов или взвеоь лейкоцитов в аутологичной плазма (К.А.Лебедев, 1984). Суспензию лимфоцитов использовали для определения количества В и Т лимфоцитов, а также оубпопуляций Т-лам-фоцитов (Тх-хелперы, Т0-супрессоры) и хемилюминэсцентные оценки функции гранулоцитов методом проточной цитометрии на установке bummomotr SSI (США) о использованием набора моноклональных антител отечественного производства ШО "Медбиоопектр": СД 3 (Т ), СД 4 (Тх), СЯ 8 (Тс) и СД 22 (моноклональные AT для выявления В-лимфоцитов). Работа выполнялась в лаборатории иммунологии (зав. проф. К.А.Лебедев) при кафедре пропедевтики хирургической о тома- -тологиа ММСИ по обшпринятой методике (Schef I., Mage п.G.,1989; А.М.Бориоова, I991).

Для более полного анализа иммунологического статуса организма определяли уровень иммуноглобулинов сыворотки крови о'ольных с помоаьв реакции преципитации в геле (Uanelni с. et al.,1955). Использовали набор кроличьих антиоквороток к иммуноглобулинам человека класоов igG , IgM , IgA отечественного производства "Биомед" иы. И.ИЛЛэчнпкова.

Взвесь лейкоцитов в аутологичной плазме использовали для определения. иммуяограммн о помощью микрометода, разработзнного К.А.Лебедевым (1990). При этом проводили учет розеткообразующих лимфоцитов, нейтрофилов, а также фагоцитов дрожжевых клеток штамма ЗаооЬвхуововз Careviaiaa нвйтрофилами капиллярной крови больных.

Комплексное лечение воех 123 больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюотно-лицевой облаоти в сен включало хирургическое вмешательство - первичная хирургическая обработка гнойного очага или гнойных очагоз, антибактериальную терапию, дезиптокопкациоянув терапию, обпэе а симптоматическое лечение. Комплексное лэчение дополнялось местным лечением гнойных ран. В овяза о особенностями четного лечения иооледуемая группа больных была разделена на 2 группы: I - в количестве 54 человек, которым при местном лечении ран использовался грамицидин С; II -69 человек, которым про меотпом лечения ран.использовался хлор-гекоидин. При местном лечении использовали различной раотвори-моота грамицидин 0 в ряотворителях: опирте, 5¡í декотране (peo-полиглюкине), 6% поливинялпирролидоне (гемодезе).

Материал обработан статистически по критерию Стыодента. Для получения результатов пользовались общепринятой методикой вычисления средней величины (М), ошибки средней величины (га ), среднего квадратического отклонения (б) и вероятности различий (Р) с использованием компьютера IBM. Достоверными считались различия, которые соответствовали (Р < 0,05).

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЩА И ШВИ

В основу работы положено обследование и лечение 123 больных одонтогеннымя гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-ли-цевой области в течение I99I-I992 гг.

Больные были распределены на четыре группы: первую составили 39 больных абсцессом; вторую - 63 больных ф©гыоной; третью - 9 больных лимфаденитом; четвертую - 12 больных аденофлегмоной.

39 больных первой группы поступили на лечение в удовлетворительном состоянии. У всех 39 больных заболевание притекало о нормергической воспалительной реакцией. Анализ их распределения с учетом локализации показывает, что наиболее часто эта форма гнойно-воспалительного процесса встречалась в околоушно-жеватель-еой, поднвжнечелюстной и подбородочной областях. Клинически а рентгенологически у всех больных подтверждено одонтогенное происхождение заболевания - наличие зуба - источника инфекции.

Изменений со стороны клинического анализа крови не было, кроме значительного увеличения СОЭ (24,5±3,5). При цитологии гнойной раны установлено повышение лейкоцитоз в поле зрения пазка-отпечатка, оно колебалось в пределах 80-140 (96,5^10,3); наблюдались деструктивные изменения лейкоцитов разной степени у 85,5^6,0% клеток. Характерно было повышение числа фагоцитярувзах клеток, чем при других формах гнойно-воопалательных заболеваний. Это позволило установить, что при абсцессе превалирует дегенеративно-воспалительный тип изменений.

Бактериологические исследования при абсцеосе установили, что из'102 выделенных штаммов микроорганизмов 66 (64,7$) представлены облигатншш анаэробами, 6 (5,9$) микроаэрофальныии стрептококками и только 30 (29,4$) факультативно-анаэробными бактериями. Выделение стафилококка - 18 пташюв (17,6$) было ниже по сравнению о данными других авторов, не использовавших технику анаэробного культивирования (Н.И.Кващэкко, 1984).

Только у одного больного микрофлора не обнаружена (стерильный высев). В то же время, по данным исследований Г.И.Семенчен-ко (1982), число стерильных высевов достигало 30-50^ и более, что связано с игнорированием анаэробной техники. Вместе с тем, по нашим данным, по частоте среди выделенных микроорганизмов доминировала роды бесспоровых облигатно-анаэробных бактерий: бактероиды (23,6£), пептострептококки (20,6%), а такта филаментиру-ющих форм бактерий - фузобактерии и актиномицеты (6,8/3). Нами отмечено, что в первом случае бактероиды и пептострептококкя встречались в составе ассоциации, а фузобактерии и актиномицеты наблюдались лишь в единичных случаях.

Большинство исследователей неуделялэ внимания концентрации микробов и количеству видов в составе ассоциаций (А.И.Миронов, 1987). Наши данные установили связь типа воспалительной реакции и распространенности процесса со степенью концентрации микробной флоры. Так, количество микроорганизмов в экссудате варьировало в пределах I05 - 10^ КОЗ в I мл и выше. Более чем у 36 больных (92,3$) возбудители выделялись в ассоциациях, в которых участвовало от 2 до 5 видов микробов. Только у одного больного возбудитель выделен в монокультуре - Peptostreptoooccua lutетаэdiиз. При анализе состава ассоциаций установлено, что доминируют ассоциации 2-3 видов возбудителей (у 24 больных - 61,5$), ассоциации из 4 - 6 видов встречалась реже (у 12 больных - 30,7%).

Таким образом, микробная флора гнойного экссудата при абсцессе предотавлена ассоциациями преимущественно анаэробных видов, относящихся к родам бактероидов. Пептострептококки встречались в сочетании о более редко встречающимися представителями облигатио-факультатавно-анаэробной флоры. Наличие стафилококка в основном характерно для больных, у которых в ооотаве ассоциаций выделяется 3 а более видов микроорганизмов, что, по-видимому, определяется более низким уровней гкмунологической защиты пациента. При абсцесоо концентрация микробов бывает умеренной.

Вели при флегмонах достаточно много данных по ишунологичес-кой реактивности организма (Н.Н.Базанов, 1983, 1985), то при абсцессах имеются лишь единичные исследования (Р.В.Ушаков, В.Н,Царев, 1991). Нами отмечено, что иммунологические показатели у больных абсцессами устанавливают снижение уровня igM до 106,5± ±16,2 по сравнению о 182,6±25,0 у здоровых доноров (Р< 0,05) в снижение фагоцитарной активности нейтрофалов у 23 больных (59$)

по сравнению с нормой. Вместе о тем, 5 16 больных (415?) изменений в иммунологическом статусе нами не обнаружено.

Таким образом, при абсцессе значительных изменений иммуно-граммы не прсиоходит. Изменение лишь у половины больных фагоцитарной активности лейкоцитов говорит о снижении неопецифической реактивности и начальной фазы формирования специфических иммунных реакций. Это свидетельствует о сохранности я адаптированноо-ти защитных механизмов реактивности организма.

63 больных флегмонами составили II группу. Из них у 40 - заболевание протекало с нормоергичеокой воспалительной реакцией; у 3 больных заболевание характеризовалось гиперергическим течением; у 20 больных вначале заболевание отличалось нормергичес-ким течением, а далее раневой процесс принял гипоергическую воспалительную реакцию. Общее состояние у 29 больных оценено как удовлетворительное, у 28 - средней тяжести и у 6 - тяжелое.

По локализации и распространенности процесоа больных одон-тогенной флегмоной были распределены на две подгруппы: первую составили 40 больных с локализацией флегмон в одном клетчаточноы пространстве; вторую - 23 больных - флегмонами в двух я более клетчаточных пространствах. Наиболее частыми по локализации были флегмоны поднижнечелюстной, щечной и подподбородочной области, а из распространенности - дно полооти рта. У воех больных источник инфекции был одонтогенным.

Исследование у 63 больных гемограмм показало следующэе: у 9 больных (14,3£) они не выходили за пределы нормы; у 54 больных отмечался умеренный лейкоцитоз (12,0^0.9) со сдвигом влево (8,2 ±0,8), снижением процентного содержания сеплентоядерных лейкоцитов до 48£ и лимфоцитов до 155»; у 12 больных (19£) наблюдалиоь юные формы, увеличение С0Э до 64 мм/час.

Вместе о тем по данным Т.С.Худайназарова (1970), М.М.Соловьева (1974) ягмененяя в крови была выражены более резко. По даннш литературы цитологические изменения били однородны при разных формах гнойных заболеваний (А.Г.Шаргородокнй, 1985). Нами также при' цитологическом анализе обнаружены деструктивные изменения лейкоцитов. Выраженность этих изменений установлена у 9052 лейкоцитов. В клеточном составе отмечено преобладание нейтрофялов (86,1± ±4,0)- (90,2±3,9). Зависимости ыэжпу локализацией процесса и характером цитограмн не установлено. Цитологичеокко данные позволяла установить, что при флегмонах были изменения по дегенеративному типу.

Исследование микрофлоры проведено у 63 больных одонтогенными флегмонами. Количество микроорганизмов при бактериологическое исследовании составляло 1,5х105 - 8,0х109 КОЕ в I ил экссудата.

что превышало аналогичные данные при абсцессе. У 40 больных флегмоной в пределах одного пространства выделено 141 штаммов, из них 82 (58,2$) представлены облигатными анаэробами, 10 (7,0$) - микроаэрофильными стрептококками и 49 (34,8$) - факультатпвны-ыи анаэробными и аэробными бактериями. Пооледние доминировали в виде стафилококков (21,32$) a Streptococcus pyogens (8,6$). У двух больных в составе ассоциации выделены спорообразующие анаэробы рода Clootridium, которые не выделены у больных абсцес-оом. Наиболее чаото идентифицированы виды P.anaeroMun (16,3$); Р.asaaoharolyticue (8,5$), B.melaninogenioufl (8,5$). Состав кокковой флоры не отличался от опиоанного для больных абсцессами. Стерильным материал оказался у одного больного. Среднее количество штаммов у одного больного составило 3,5, т.е. было существенно выше, чем у одного больного абсцессом (2,6),

У 23 больных флегмоной в двух и более клетчаточных пространствах было выделено 99 штаммов, из которых 63 (63,6$) были обли-гатно-анаэробными бактериями, 6 (6,1$) - стрептококками и 30 (30,3$) факультативными анаэробными и аэробными бактериями. Среди пооледних доминировали стафилококки (18,2$); бактероиды (18,2$); фузобактерии (6,1$) и актиномицеты (6,1$). Так как в группе о флегмонами в пределах одного пространства споровые анаэробы -"газовая инфекция" выделены у двух больных. Наиболее часто идентифицированы ВИДЫ Р.аполгоМия (18,2$), B.melaninogenlous (12,1$). Количество микроорганизмов в материале варьировало в пределах 10® - Ю12 КОВ в I мл, что было выпе чем:при абоцесое и флегмоне в пределах одного пространства. Стерильных высевов материала не-баяо, в 100$ микрофлора была представлена ассоциациями от 2-3 и более видов до 7 видов. Среднее количество штаммов на одного больного соотавнло (4.3), что было существенно выше, чем при абоцесое, по отличалооь от таковых показателей у больных флег-кспой в пределах одного клетчаточяого пространства.

Таппл обрасстл, различий в соотазо шкрофлоры и их ассоциация а гав"оп.:остп о? распространенности флэгмонозного процесоа нами ne установлено. Dpa оравлеяяя гпотогря?гм отмечено, что при флэг-копе гаюэ кед пра сбсцессе доминировали ассоциации 2-3 видов, однако, пра флэгкояо эта тенденция значительно менее внрагена -зсооцпйцвя 4-7 видов пра флэгмопэ выделены у 25 больных (39,6$), в то вреня как при абсцеосв у 13 больных (33,3$); причем 7 видов не выделялось на у одного больного обсцеооои. У больных флэшона-

ми частым компонентом ассоциации был стафилококк, что может быть обусловлено большей чувствительностью данной группы больных к развитию вторичной инфекции.

Бри исследовании иммунологической реактивности у больных одонтогенной флегмоной серьезные дефекты иммунитета: дефицит Т-лимфоцитов, относительное снижение Т-хелперов и снижение соотношения Т4/Тд, нарушение функциональной активности нейтрофилов. Причем, если у больных с ^локализованной флегмоной дефицит Т-лим-фоцитов наблюдался лишь в 14,3$ случаев, то при распространенных флегмонах уже в 25$. Снижение Т-хелперов у 50$ больных при поражении одного клетчатоЧного пространства и у 75$ больных - при поражении 2-х и более клетчаточных пространств. На фоне нормального содержания В-лимфоцитов отмечалось резкое увеличение чего не наблюдалось при абсцессе, а также выраженное снижение з^м.

Таким образом при распространенных флегмонах головы и шеи наблюдаются наиболее выраженные изменения иммунограммы, которые касались количества иммунокомпетентных клеток, так и их функциональной активности. В отличие от локализованных гнойных процессов наблюдается существенное снижение количества Т и Т^-лимфоци-тов, Е-РОН и функциональной активности гранулоцитов в тестах хе-милюминесценции и фагоцитоза.

Третью группу составили 9 больных абсцедврующими лимфаденитами. Заболевание у всех-9 больных протекало о нормергической воспалительной реакцией, и больные поступали на лечение в удовлетворительном состоянии. Вшйный процесс локализовался в лимфатических узлах поднижнечейюстной и подподбородочной области. У всех пациентов заболевание развивалооь от одонтогенного источника инфекции. При исследовании гемограмм наблюдался лейкоцитоз (8,0^0,5), выражен был сдвиг лейкоцитарной формулы влево (4,0± 0,8) и увеличена СОЭ (25,0±2,0). В мазках-отпечатках из гнойной раны установлено повышение содержания лейкоцитов (120,7±Ю,0); деструктивные изменения в клетках (77,3^4,9$), среди которых определялось значительное количество мононуклеаров (6,5*р,6$) и полибластов (3,6^0,5$). Зависимости характера цитограммы от локализации абсцедирующего лимфаденита не выявлено.

Четвертую группу составили 12 больных аденофлегмоной. У 9 пациентов заболевание протекало с нормергической реакцией, у трех - с гиперергической. 9 больных поступили в удовлетворительном состоянии, трое - средней тяжести. Основная локализация аденофлег-

мон была в поднижнечелюстном подподбородочном треугольнике, околоушной области и боковом отделе шеи. Источник инфекции был одон-гогенный.

Исследование крови показало, что при аденофлегмоне было выражено: лейкоцитоз (I4,0¿I,0), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (7,3*0,8) и ускорение СОЭ (31,0±3,0 мм/час). Цитологическая картина не отличалась от больных лимфаденитами.

Всего у пациентов III и 1У групп - 21 больного лимфаденитом а аденофлегмоной выделено 57 штаммов микроорганизмов, из которых были: облигатные анаэробы - 33 (57,95?) штамма, микроаэрофильные отрептококки 9 (15,8^) и факультативные анаэробные бактерии - 15 (26,3^). Стафилококка обнаружены у 4-х больных (10,6%), т.е. значительно реже, чем при других формах воспалительных процеосов. Состав ассоциации был значительно более скудным, чем при абсцессе и флегмоне, у 18 больных (85,%) выделяли ассоциации 2-х - 4-х видов микроорганизмов. Как при абсцессе, но значительно ниже, чем при флегмоне ораднее количество витков в пересчете на одного больного составило 2,7. В ассоциациях 2-х видов входили: B.raelaai-nogenicua и Р. «таегоМиз ; з ассоциациях 2-х и более видов предотавлена анаэробная флора: A.naeslundli, Propionbaoteriun, 3taphylococcus. Наблзсщается более скудный состав микрофлоры и количество видов, выделяемых в ассоциациях, меньше при лимфадените и аденофлегмоне, чем при одонтогенной флегмоне. Однако, об-цие закономерности доминирования анаэробных видов сохранялись. Пра бактериологическом исследовании была, скудная микрофлора, ее количество в экссудате колебалось в пределах от I04 до 10' КОН/мл. Пря иммунологическом исследования отмечались статистически достоверная тенденция к снижении количества Т-лимфоцитов (66,8^3,0), причем, у 6 больных (28,5%) выявлялся дефзцит количества Т-лш-фоцатоз (49-505? Т-клэток). Соотношение Т-хзлперов и Т-супрессо-роз практически не гганялооь по орпгаешш со здорозкм. Наблюдались резкое повнсание igG я падение Igu.

Tlaicsu образом, ¡ramo сделать заключение, что микрофлора гнойного экссудата при рзсс!латрпзаз^х патологических процессах - абсцессе, фяепгоне, абсцедиругЕрг! лплфаденате, аденофлегмоне - предотавлена прэимуцестзенЕо облигатпо-анаэробинии микроорганизмами, относлцгиася к родам бактероидов, пептострептококков, фузобакте-ряяма в ассоциации о более редко встречающимися видами.

В зависимости от нозологической формы аоооциации неокольких

видов выделены у 855? пациентов лимфаденитом и у 925» - абсцессом. Наибольшее количество видов, входящих в состав ассоциаций, 6-7 видов отмечено у больных распространенными одонтогенными флегмонами.

Мы полагаем, что выделение стафилококка иа гаойного материала при одонтогенных процесоах окорее являетоя не причиной, а следствием уха развив та гооя патологического процеоса за очет об-лигатно-анаэробной флоры, что ооглаоуется о данными В.Н.Царева, А.В.Куракина (1992) о гипердиагностике стафилококковой инфекции в стоматологических стационарах.

Таким образом, микробиологическая а иммунологическая диагностика представляет главную задачу в решении как уотановления диагноза, так я определения стратегии лечения. Найдена определенная корреляция клинических особенностей гнойных воспалительных заболеваний о микробиологическими данными при них я показателями иммунитета.

Комплексное лечение гнойных воспалительных заболеваний челю-стно-лицевой области я шея у воех 123 больных включало хирургическое лечение, антибактериальную терапию, деаинтокоикационную терапию, общее и симптоматическое лечение. Первичная хирургическая обработка гнойной раны включала вокрытиэ гнойного очага путем проведения широких разрезов о учетом анатомичеоких особенностей каждой области, локализации и распространенности воспат лительного процеоса, некротомии, дренирования ран. Лечение дополнялось удалением зубов - источников инфекции. При местном лечении операционные раны орбшаляоь растворами грамицидина С - (54 больных) или в качеотве контроля хлоргекоидяном - (69 больных). Ежедневно проводили туалет раны, используя эти препараты в удаляли некротические ткани в продукты распада. После ликвидации гнойного процесса, очищения раны в появления полноценных грануляций, проводили наложение вторичных ввов на рану (у 121 больного из 123).

Как изв801я0, основным критерием пря определении показаний для общэй я местной антибактериальной терапии являетоя определение видового ооотава микробных ассоциаций, выделенных из патологине о ко го очага, я ях чувотевтельноотп к антибактериальным препаратам (Bartie« et al., 1982). В последние годы получены данные об изменении чувствительности ряда микроорганизмов к антибиотикам под влиянием других видов, входящих в соотав аоооциа-

ций. Известно также, что такие микроорганизмы как Bacteroi-dee aaleninogenious, P. necrofomm значительно усиливают свою вирулентность в присутствии факультативно-анаэробных бактерий (Наватаг P. et al., 1986).

При изучении чувствительности микроорганизмов и антибактериальным препаратам, наблюдалась неоднозначная чувствительность об-лигатно- и факультативно-анаэробных видов микроорганизмов к изученным препаратам. Наши исследования установили, что облигатно-анаэробные виды оказались наиболее чувствительны к грамицидину С, диоксидину, левомицетину; несколько ниже была чувствительность к оксациллину, ампициллину и гентамицину. Факультативно-анаэробные и аэробные бактерии была чувствительны к гентамицину (80%) а оксациллину (78,3$), левомицетину более 60$ а ампициллину - 50$. Из местных лекарственных веществ определялась высокая резистентность штаммов (свыше 70$) к фурациллину.

Вместе с тем, нами отмечено, что факультативно-анаэробные и аэробные бактерии были чувствительны к грамицидину С в 60$.

Таким образом, наиболее оптимальным сочетанием антибактериального эффекта в отношении аэробов и анаэробов было у таких препаратов для общего лечения как левомицетин, оксациллин и для местного лечения - грамицидин С. Исходя из этого, больным назначались эти антибиотики или их комбинации - ампициллин или ампи-око о гентамицином. При распространенных флегмонах дополнительно назначали мэтрагил. Вышеуказанное лечение антибиотиками проводила в составе кошлексного лечения, включающего десенсибилизирующую, дезинтоксикационнув, общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Указанные препараты преимуозственно вводились в составе ппфузионных растворов.

Нами in vitro проведено исследование активности грамицидина С в разных концентрациях и прописях. Минимальная подавляющая концентрация (ШК) грамицидина С для наиболее часто встречающихся видов оугастзеяно различалась при использовании разных растворов препарата. Это, по-видимому, овязано о различной растворимостью граиэдпдйна С в растворителях: спирте, 5$ декотране (рео-ползглвкнне), 6$ поливинилпирролидоне (гекодезе).

В используемых нами растворах реополиглюкина а гемодэ за ШК. грамицидина для разных птаммов колебалась в пределах 0,25-0,08 П 0,25-0,5 икг в мл соответственно, спиртовом - в пределах 1-2 ыкг/мл.

Проведанные исследования 1п т^го установили стимулирующий эффект у всех трех рецептурных прописей грамицидина С. Однако, у спиртового раствора эффект самый быстрый, но кратковременный и низкоамплитудный. У поливинилаирролидона грамицидина эффект медленный, умеренный и самый пролонгированный из всех трех прописей. У рео-грамицидина эффект быстрый, но длительный и самый высокоамплитудный. Вместе с тем, аналогичное исследование с хлоргекси-дином не отметило стимулирующий эффект. Однако, необходимо подчеркнуть, что даже в спиртовом растворе ШК грамицидина в 10-20 раз была ниже, чем для метронидазола и большинства антибиотиков. Это согласуется с данными В.Н.Царева о соавт. (1991), показавшими, что ШК левомицетина для анвзробных культур составляет в среднем 50 мкг/мл, а грамицидина 0,02-2 мкг/мл. Исследование бактерицидного действия различных прописей грамицидина С показало, что воздействие грамицидина С в реополиглюкине было вше, чем в спиртовом раогворе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой противоанаэробной активнооти препаратов грамицидина С в дозировках значительно более низких, чем у метронидазола, левомицетина и других эффективных антибиотиков. Использование низких концентраций грамицидина С в составе высокомолекулярных растворов позволяет уменьшить вероятность проявления токсического действия препарата.

В комплексе средств для меотного лечения, начиная о первого дня послеоперационного периода гнойно-воопалительных заболеваний, использованы препараты грамицидина у больных (54) и в качестве контроля - хлоргекоидин у 69 больных.

54 больных, которые проходили курс лечения грамицидином, были распределены на трй°$руппы в зависимости от формы заболевания и использованных рецептурных прописей грамицидина С. Первую группу составили 14 больных абсцесоамя. У 6 больных в местном лечении использовалоя 2$ спиртовой раствор грамицидина С. У 6 - 0,1$ раствор грамицидина С о реополиглюкином. У 2 - 0,1% раствор грамицидина С и поливинилпирролидон. Вторую группу составили 28 больных флегмонами, из которых у 8 больных попользовали в местном лечении 2% спиртовой раствор грамицидина С, 14 - 0,1$ грамицидина С с реополиглюкином и 6 - 0,1$ грамицидином С в поливинилпирро-лидоне. Третью группу составили 12 больных лимфаденитом и адено-флегмоной. Из них 4 больных использовали 2% раствор спиртовой

грамицидина, 4 больных - 0,1% грамицидина С в реополиглпкине, 4 больных - 0,1% грамицидина С в гемодвзэ.

Три рецептурных прописи грамицидина С применяли отдельно для орошения раны о помощью шприца, а также пропитывали марлевые ту-рунды, которые оставляли в ране до следующей перевозки.

Для сравнения изучали эффективность традиционного метода местного лечения гнойной раны хлоргексидином у 69 больных. Из них: 35 больных были с флегмонами, 25 - абсцессами, 5 - лимфаденитами и 4 - аденофлегмонами. Раствор хлоргексидина вводили шприцем в гнойную рану для промывания в послеоперационном периоде при каадой перевязке.

Для контроля эффективности местного лечения учитывали следующие клинико-лабораторные параметры:

1. Формирование регенеративно-воспалительного типа цитограмм по данным цитологического исследования.

2. Динамику обсемененности раневого экссудата облигатно-ана-эровными и факультативно-анаэробными микроорганизмами на I, 3, 5 оутки.

3. Динамику показателей ишзяологической реактивности организма, в том числе, в условиях стимуляции in vitro используемым препаратом (стимуляция розеткообразования лимфоцитов и эритроцитами барана, отимуляция хемилюминесценции).

4. Время наложения вторичных швов на рану.

5. Количество койко-дней, проведенных больным в стационаре.

Нами изучено действие грамицидина С;пря лечении гнойных ран

у наблюдаемых нами пациентов. Грамицидик С оказывал бактерицидное действие на 80JS штаммов пептострептококков, 80% - бактероидов ( melaninogenicua), 90% - фузобактерий, 75/5 - актиномицетов, пептококков, вейлонелл и других облигатно-анаэробных бактерий. Также, грамицидин С вызвал гибель 53,3% штаммов стафилококка, 66,755 - стрептококка, 605Е - бацилл и 60% - ацинето-бактера и других аэробных бактерий.

При анализе динамики цитограммы наблюдалооь сокращение количества нейтрофилов о одновременным уменьшением дегенеративных форм, увеличение количества полиблаотов, фабробластов, макрофагов и уменьшение количества визуально определяемой микрофлоры, т.е., окорость формирования регенеративно-воспалительного типа цитограммы (Р.В.Ушаков, 1992). Формирование регенеративно-воспалительного типа цитограммы выражены несколько раньше (3,0^0,4 суток), при

использовании "рео-грамицидина" и "ПБП-грамицидина", чем при использования спиртового раствора (3,8iP.5 суток), а также значительно позже при использовании хлоргексидина (5,6^р,6 суток), -

Р < 0,05.

Как известно, наиболее важным показателем эффективности проводимой антибактериальной терапии является количественный анализ обсемененности патологического материала в динамике лечения (С.Д. Воропаева, З.М.Андреева, 1987). Мы проводили учет количества микрофлоры гнойного экосудата в день операции, на 3-й и 5-й дни послеоперационного периода при использовании препаратов рецептурных прописей грамицидина С и хлоргексидина. Нами установлено, что снижение или увеличение количества микрофлоры гнойного эко-оудата варьировали в зависимости от формы и используемого для местного лечения препарата. Наиболее быстрый эффект выражен у больных абсцессами, причем принципиальных различий использования препаратов грамицидина С или хлоргексидина не отмечено. При флегмоне, аденофлегмоне и лимфадените установлено, что в результате лечения достигается значительное снижение концентрации микрофлоры при использовании рео-грамицидина. При использовании грамицидина С на 3-й день послеоперационного периода у 45 больных (83$) микрофлора не выделялась, ассоциации 2-х и более микроорганизмов отмечены у 2,3$. Вмеоте о тем, при использовании хлоргексидина стерильными были лшь посевы у 26 больных (37,6$), у 36 больных (52,1$) выделялись ассоциации 2-х в более микроорганизмов.

В условиях лечения препаратами грамицидина С оущеотвенно меняется качественный соотав ассоциаций микроорганизмов, прежде всего по частоте встречаемости. Частота встречаемости бактероидов по оравнению с результатами исследования у больных, леченных хлоргекоидином, при использовании грамицидина С менызе в 2 раза, пептоотрептококков - 3 раза, стафилококков - 10 раз.

Клинические данные в микробный пейзак при использовании грамицидина С коррелировал о данными иммунологических показателей. Вмеоте о тем, при местном лечении ран хлоргекоидином паблюдалаоь нормализация индекса нагрузки и адгезивной функции греиулоцитов, а также снижение содержания Т-хелперов в индекса хемилшиниоцен-ции. У препаратов грамицидина С на высокомолекулярных раотворах декстрана и поливинилпирролидона наблюдались также иммуностимулирующие эффекты. Статиотически достоверным было увеличение количества Т-лимфоцитов, в чаотностн, Т-хелперов в положительный

индекс T4/Tg .

Резшируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что препараты грамицидина С обладают выраженной иммуяомодулирушэй активностью in títro , которая выражается в стимуляции функции клеток гранулоцитарного ряда. Нгмп отмечено, что иммуномодулируюший эф- . фект in vitro зависит от вида растворителя и что, по-видимому, связано с всасываемостью препарата. Тзк, плохо всасывающийся спиртовой раствор грамицидина С in vitro практически не давал модуляции, peo- и ПВП-грамицидин обладали пролонгированным имму-номодулирующим действием, которое регистрировалось не только не молекулярном уроЕНе (хемилшинисценция), но и на уровне увеличения количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и нормализации индекса

т4/т8 .

По нашим данным необходимо подчеркнуть, что препараты грамицидина С в различных рецептурных прописях (раствор в реополиглю-кине, раствор в гемодезе) являются эффективными средствами местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шея и могут быть рекомендованы как препараты выбора. Клиническая эффективность препаратов грамицидина С связана, как минимум, с бактерицидным (противоянаэробным) в иммуномодулируюшим (на уровне субпопуляций Т-лямфоцптов и грянулоцитов) эффектами. Последний механизм, как показали наши исследования ферментативной активности лейкоцитоз в тесте хемялюмянасггэнция, существенно усиливается и пролонгируется при использовании в рецептурной прописи высокомолекулярных гелеобразователей декстрана - реснолиглгкикя пли аоли-винилпирролидона - гемодеза. С действием этих препаратов, очевидно, связан с детоксирующий эффект peo- и ПБП-грамицидина при местном использовании в ране.

При абсцессе, абсцедирупшм лимфадените на 4-5; флегмоне, аде-нофлегмоне на 6-7 день воспалительные явления исчезали, рана очищалась и 52 больным наложены вторичные швы. двое пациентов отказались от наложения езов. Швы снимались на 6-7 сутки в стационара или в амбулаторным условиях.

Продолжительность пребывания больных в стационаре в этой группе больных составила от 8.8 до 12,8 дней.

В группе 69 пациентов, которым при местном лечении включайся хлоргексидин распространение гнойного процесса отмечено у 7 человек, что потребовало на 2-3 дзнь после первичной хирургической обработки гнойного очага провести повторные операции.

Ликвидация воспалительных явлений отмечена на 9-15 сутки. Наложение вторичных швов проведено на 9-15 сутки. Средний койко-день составил (13,0±2,8).

Клиническая эффективность местного применения грамицидина С в послеоперационное периоде у стоматологических больных хирургического профиля определяется сочетаниям антибактериальным и им-муномодулирующим действием препаратов грамицидина С. Причем, последнее особенно выражено у препаратов грамицидина С с водным раствором декстрана или поливинилпирролидона.

Подводя итог нашему исследовании, мы считаем доказанным высокую эффективность грамицидина С в местком лечении ран. Именно это позволяло при комплексной терапии с подбором вышеуказанных антибиотиков я местным применением грамицидина С получить достаточно быстрый регресс воспалительных явлений и ликвидацию воспалительного процесса. Это убедительно демонстрируют сроки наложения вторичных швов на 5-6 день при абсцессах и флегмонах в пределах одного клетчаточного пространства; на 6-8 день - при распространенных флешонах по сравнению с традиционным лечением с использованием хлоргексидяна, где вторичные швы накладывали на 8-I0-I5 день. Разработанный нами подход в лечении позволил также сократить средний койко-день с 13 до 8 дней пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Развитие клинических проявлений острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области - абсцесса, флегмоны, абсцедярующего лимфаденита, аденофлегмоны зависит от числа резидентной микрофлоры и их концентрации.

2. Распространенные флегмоны, аденофлегмоны сопровождаются характерными нарушениями показателей иммунной системы: относительным снижением Т-лимфоцитов, нарушением соотношения T4/Tg-лимфоцитов, нарушением функциональной активности В-лимфоцитов и гранулоцитов.

3. В общем антибактериальном лечении гнойных воспалительных заболеваний рекомендуется применять препараты с сочетанным действием на анаэробную и аэробную флору - ампициллин, ампиокс, ле-вомицетин, оксациллин, гентамицин или их комбинации.

i 4. Препараты грамицидина С обладают выраженной бактерицидной активностью in Titro я ln vivo в отношении облигатно-анаэробных я других представителей "оральной" микрофлоры.

-215. Грамицидин С обладает пгтлуностнмулзругетпл действиея in vitro и in vivo и повызает актизяость Т-ллм$оцитсз а гргнулотятсз..

6. Пря лестном лечения гнойных ран высокоэффективны препарата граияцадияа С в растворятелях: спирте, декстраяе, полпваншшяр-ролидсяе.

7. Комплексное лэченпе гнойных воспалительных заболеваний че-лэстно-лпцевой области с оптимлзацвей обаэй Еятабаятеряальной терапия п включением для четного лечения препаратов грамицидина С дает лучвве результаты - более быструю ликвидация воспалительных явлений, отсутствие ослогяений, снижение койко-дней я дней нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИ?? РЗНИЕВШИИ

1. Для этиологической диагностика пюйно-еосл ала тельных заболеваний кягкнх тканей ляпа п сев необходимо проведение кзкро-биологи-еских исследований с пепользованпем техника аэробного я анаэробного кулыявярозенея.

2. В комплексном обследовании больных с распространенными флегмонами целесообразно использование еммуногракмн, в которых тякие параметры как количество Т-лимфоцатов, соотнесение T4/Tg , уровень Ig , хемилюмянисцентная активность гранулопятов anear диагностическое я прогностическое зпаченпе.

3. Для антибактерпального леченая больных с острыми одоито-генными воспалительншла заболеваниями челюстно-ляцевой области рекомендуется включать ампициллин, ампиокс, левомпцетян, окса-циллин, гентзмаппн ила их комбинация.

4. В местном лечении гнойных рая челюстао-лицевой области следует использовать грамицидин С я его наиболее эффектнвяуа форму: растворы грамицидина С в декстране я поливпнилпнрролядоне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО T5U3 ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенноета клинического теченгл хронического остеомиелита у детей я стратегия его лечения. Робустопз Т.Г., Шуба 5. Уу-татина, Б.М.Кальяньяма. - Уфа, 1992.

2. Клпнпко-лаборэторная диагностика п лечение одонтогенных заболеваний. Т.Г.Робустова.Я.М.Биберман,В.С.Стародубцев,А.Г.Кац, В.М.Кальяньяма.-И.1992.В кн.:Тезисы докладов научно-практической конференции НМПИ пм.Н.А.Семашко, с - I93I-I933.