Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем

ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

Ч? На правах рукописи

УДК 577.486:616.31-001:616.516

\

БЕЗРУКОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИН И КО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОРМАЛИЗАЦИИ БИОЦЕНОЗА В ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ

14.00.21 - стоматология 03.00.07 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук И.М. Рабинович, доктор медицинских наук, профессор В.В. Хазанова. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Иванов, кандидат медицинских наук, доцент М.М. Давыдова.

Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия Защита состоится " /У " 1997 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета (Д 169.05.ОЗ^Огкрытого Акционерного общества "Стоматология" /119840, ГСП - 3, г. Москва, Г - 21, ул. Тимура Фрунзе, Д. 16/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ стоматологии.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.В. Кулаженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из сложных вопросов патологии слизистой оболочки рта /СОР/ является лечение такого заболевания, как красный плоский лишай /КПЛ/. Причиной недостаточной эффективности применяемых методов терапии является отсутствие полного представления о патогенезе КПЛ.

В последние годы вновь возрос интерес к роли микроорганизмов в этиологии и патогенезе различных заболеваний слизистой оболочки рта, в том числе и красного плоского лишая /Шабанская М.А., 1994; Chung S., 1987/.

Этот интерес обусловлен тем, что наблюдается выраженная тенденция распространения качественных и количественных изменений в составе симбиотической микрофлоры человека, вызванные неблагоприятными факторами внешней среды. Изменения физических и химических параметров атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания негативно сказываются на здоровье населения /Сидоренко Г.И., 1986; Демина В.Ф. и соавт., 1994/, что выражается в увеличении показателя общей заболеваемости, возрастании количества хронических заболеваний с аллергическим компонентом. При этом в первую очередь поражаются слизистые оболочки.

Однако, подавляющее большинство работ, посвященных изучению КПЛ СОР, проводилось без комплексной оценки состояния микрофлоры и ряд работ был выполнен на небольшом клиническом материале. Причем характер микрофлоры определяли в основном по данным смывов из полости рта без детального изучения воздействия отдельных видов микроорганизмов на пораженные ткани /Алиев М.М., 1986; Arendt D., 1989; D'Ambrosio J., 1990; Fotos P., 1992; Hatchuel С., 1990; Krogh P., 1987; Muzuka В., 1995; Ohraan S., 1995/.

Вместе с тем, в ряде работ было продемонстрировано, что дисбиотические сдвиги при тяжелых формах КПЛ, характеризующиеся микробными ассоциациями с участием дрожжеподобных грибов рода Candida, с трудом поддаются лечению /Aufdemorte Т., 1983; Bagan J., 1985; Lamcy P., 1987/.

На роль дисбиотических сдвигов с участием грибов Candida albicans у

пациентов с КПЛ СОР указывает и тот факт, что включение в терапию этого заболевания некоторых противогрибковых препаратов приводит к улучшению клинического состояния пациентов/Bagan J., 1985; Lamcy Р., 1987/.

Несмотря на большое количество используемых препаратов, лечение КПЛ остается актуальной задачей. Предлагаемые методы терапии, по-видимому, не учитывают всех звеньев патогенеза этого заболевания.

В связи с вышеизложенным данная проблема является весьма актуальной и своевременной. Необходимо более детальное изучение клинико-лабораторного статуса больных с разными клиническими формами проявления КПЛ.

Целью исследования явилось повышение эффективности комплексной терапии красного плоского лишая на основании изучения и коррекции выявленных микробиологических нарушений.

Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить микробиологический статус у больных с различными клиническими формами КПЛ.

2. Выявить особенности клинического течения различных форм КПЛ в зависимости от выявленных нарушений микробиоценоза.

3. Выявить гистологические особенности инвазивного роста микроорганизмов у данной группы больных.

4. Сопоставить данные микробиологических и гистологических исследований.

5. Провести клиническое испытание методов фармакологической коррекции выявленных дисбиотических сдвигов в полости рта.

6. Рекомендовать для внедрения в стоматологическую практику новые подходы к дифференцированному лечению КПЛ СОР.

Научная новизна

Впервые определены характеристики степени дисбактериоза полости рта у больных с различными клиническими формами КПЛ СОР.

Охарактеризованы морфологические особенности инвазивного роста микроорганизмов при КПЛ.

Обоснован метод фармакологической коррекции, направленный на нормализацию микрофлоры полости рта у больных с КПЛ СОР.

Разработаны различные схемы комплексного лечения красного плоского лишая с учетом особенностей клинического течения и характера

микробиологических нарушений.

Практическая значимость

Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику ЦНИИ стоматологии дифференцированные схемы лечения различных форм КПЛ.

Впервые в комплексной терапии КПЛ апробирован и внедрен в практику новый ферментативный препарат "Нормазе".

Использование средств, корригирующих нарушение микробиоценоза, позволило сократить сроки лечения КПЛ и удлинить сроки ремиссии.

Предложена и внедрена в практику схема микробиологического обследования больных с КПЛ СОР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нарушение микробиологического равновесия в полости рта у больных с красным плоским лишаем влияет на клиническое течение основного заболевания.

2. Инвазивный рост грибов Candida albicans, выявленный у больных КПЛ с нарушением целостности слизистой оболочки рта, значительно отягощает течение и продолжительность заболевания.

3. Динамическое микробиологическое наблюдение у больных КПЛ СОР позволяет оценить результаты лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Апробация

Диссертационная работа апробирована 23 апреля 1997 г. на совместном заседании отделения заболеваний слизистой оболочки полости рта, отдела терапевтической стоматологии, центра пародонтологии, группы патологической анатомии, группы микробиологии и иммунологии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 232 источника /отечественных - 68 и иностранных авторов - 164/.

Работа содержит 18 иллюстраций и И таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 52 пациента с КПЛ слизистой оболочки рта /

44 женщины и 8 мужчин/ в возрасте от 28 до 57 лет. Давность заболевания

составляла от 1 года до 20 лет /табл. 1/. _

Таблица 1

Распределение больных с КПЛ СОР по полу, возрасту и давности заболевания

Клиническая форма Количество больных Пол Возраст (в годах) Давность заболевания (в годах)

м ж 20-30 30-40 40-50 старше 60

Типичная 15 1 14 1 4 3 7 0,5-5

Экссуда-тивно-гипере-мическая 15 2 13 2 6 2 5 1-10

Эрозив- но-язвенная 18 3 15 1 5 6 6 1-20

Буллёз-ная 4 2 2 0 1 3 1 5-8

Были использованы клинические, микробиологические и гистологические методы исследования. Повторные микробиологические и гистологические исследования проводились по мере необходимости. Диспансерное наблюдение осуществляли через 3,6,9 и 12 мес. Диагноз КПЛ ставили на основании клинических и лабораторных данных. Было обследовано 15 пациентов с типичной формой, с экссудативно-гиперемической - 15, с эрозивно-язвенной - 18, с буллезной - 4. При постановке диагноза использовали классификацию Банченко Г.В. и Рт<1Ьог§.

Основными жалобами пациентов при обращении в клинику были ощущения дискомфорта в полости рта, боль, чувство жжения во рту, стягивание слизистой оболочки, сухость в полости рта /табл. 2/.

Таблица 2

Основные жалобы пациентов с КПП СОР

Количество пациентов по клиническим формам

Основные экссудативно- эрозивно-

жалобы типичная гиперемическая язвенная буллёзная

Явления дискомфорта 8 10 18 4

Боль 0 15 18 4

Жжение 2 8 10 2

Сухость 1 4 5 1

Стягивание 0 3 0 1

Чаще всего высыпания обнаруживались на слизистой оболочке щек - у 48 пациентов, на спинке и боковых поверхностях языка - у 20, ретромолярной области - у 10; губы и нёбо поражались значительно реже /табл. 3/. У 20 больных высыпания были выявлены сразу в области щек и языка. Необходимо отметить высокую степень встречаемости десквамативного гингивита - у 25 пациентов /табл. 3/.

Таблица 3

Локализация высыпаний у больных с КПЛ СОР

Участки Количество пациентов

слизистой по клиническим формам

оболочки экссудативпо- эрозивно-

типичная гиперемическая язвенная буллёзная

Слизистая оболочка щёк 11 15 18 4

Спинка языка 5 2 4 0

Боковые поверхности языка 5 2 2 0

Дно полости рта 1 0 1 0

Ретромолярная область 4 3 3 0

Губы 1 4 0 0

Нёбо 1 3 1 0

Десквамативный гингивит 3 10 10 2

Поражение одновременно 5 5 8 2

нескольких участков СОР

Из анамнеза пациентов было установлено, что у 16 больных / из 52/ имеются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь 1-Н степени - у 10, хроническая ишемическая болезнь сердца /ХИБС/ и аритмия - у 6. У 35 из 52 пациентов отмечали заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит - у 15, хронический холецистит - у 8, язва желудка или 12-перстной кишки - у 6; у 10 пациентов одновременно выявили несколько заболеваний: хронический гастрит, колит и холецистит. Хронический пиелонефрит обнаружен у 4 пациентов, сахарный диабет - у 5 /табл. 4/.

Таблица 4

Соматические заболевания у пациентов с КПЛ СОР

Соматические Количество пациентов по клиническим формам

экссудативно- эрозивно-

заболевания типичная пшеремическая язвепная буллёзная

Заболевания сердечно- 0 5 • 5 0

сосудистой системы:

-гипертоническая болезнь I-

II степени

- хроническая 0 2 3 1

ишемическая болезнь

сердца и аритмия

Заболевания желудочно-

кишечного тракта:

- хронический гастрит 2 4 7 2

- хронический колит 1 3 4 0

- хронический 1 2 5 0

холецистит

- язва желудка или 0 1 4 1

12-перстной кишки

Колит, гастрит и 1 3 6 0

холецистит

Сахарный диабет I 2 2 0

Хронический пиелонефрит 3 0 1 0

У всех пациентов проводили микробиологическое обследование, которое включало: исследование смыва из полости рта и микробиологическое исследование тканевого материала.

Анализ микрофлоры полости рта у 52 больных включал количественную оценку таких представителей условно-патогенной флоры, как стрептококки, стафилококки, лактобактерии, энтеробактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Гистологическое исследование биопсийного материала проводили у 42 пациентов /с типичной формой - у 10, с экссудативно-гиперемической - у 15, с эрозивно-язвенной - у 15, с буллезной - у 2. Забор гистологического материала осуществляли в пределах ингактной слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании использовали также методику с целью выявления псевдомицелия грибов рода Candida с применением фуксинсернистой кислоты - реактива Шиффа.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Полученные нами данные клинического, микробиологического и гистологического исследований явились основанием для разработки дополнительных подходов к комплексному лечению КПЛ СОР, включающих средства, направленные на коррекцию нарушенного микробиоценоза.

Состав лекарственных препаратов и длительность комплексной терапии у больных КПЛ определяли в зависимости от клинической формы КПЛ, тяжести течения заболевания и степени выраженности обнаруженных дисбиотических сдвигов /табл. 5/.

В отделении слизистой оболочки полости рта ЦНИИ стоматологии традиционно используется схема комплексной терапии КПЛ СОР: витаминотерапию с назначением В,, В6, С по 1,0 в/м, включение седативных препаратов - реланиум по 1 таблетке на ночь, антипротозойных препаратов -трихопол по 1 таблетке 2 раза в день - 5-10 дней, метилурацил - по 1 таблетке 3 раза в день 14-21 дней, делагил - по схеме. В комплекс лечебных мероприятий включали проведение лазеротерапии / ППЛ / по 2 мин на поле до 10 сеансов в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Больным с выявленными дисбиотическими сдвигами возникла необходимость назначения ферментативных препаратов.

Таблица 5

Комплексная терапия больных КПЛ СОР в зависимости от выявленных дисбиотических изменений микрофлоры

Клинические формы Комплексная терапия

Без нарушения микробиоценоза с нарушением микробиоценоза

без СапШ()а а!Ысап$ с преобладанием СашМа а1Ысащ

Типичная □ □И

Экссудативна-гиперемическая □ □1

Эрозивно-язвенная □ □1 пт

Буллезная □ш □Ш □0ЕШ

Условные обозначения:

П - традиционная терапия И - "Дифлюкан" или "Низорал"

Ш - препарат "Нормазе" или "Клотримазол"

Ш - дезинтоксикационная терапия

При выборе ферментативного корректора дисбактериоза наше внимание привлек новый ферментативный итальянский препарат в виде сиропа под официальным названием "Нормазе". Действующее вещество лекарственного препарата "Нормазе" представляет собою синтетический дисахарид лактулозы. Действие данного препарата изучено при дисбактериозах желудочно-кишечного тракта и направлено преимущественно на угнетение протеолитической микрофлоры с последующей нормализацией симбиотической аутофлоры. Именно это действие и послужило основанием для включения в комплексную терапию препарата "Нормазе". Мы не ставили перед собою задачу детального изучения механизма действия препарата при дисбактериозах полости рта, но полученные положительные результаты диктуют необходимость такого исследования в дальнейшем.

Препарат "Нормазе" применяли внутрь в виде сиропа по 15 мл после еды 2 раза в день в течение 2 недель. Больным с лисбиотическими нарушениями, у которых доминировала кандидозная инфекция, назначали препараты антимикотического действия - дифлюкан по 1 таблетке / 50 мг / в

_ и _

день з течение 7 - 14 дней или низорал по 1 таблетке в день / 200 мг / в зависимости от динамики клинических проявлений, а также чувствительности кандидозной флоры. Кроме того, применяли местно клотримазоловую или флюконазоловую мазь.

При оценке эффективности проводимого лечения учитывали следующее: обезболивающий, противовоспалительный эффект, сроки эпителизации, переносимость препарата, отсутствие аллергических реакций, сроки ремиссии. В качестве контроля использовали архивный материал по лечению больных с КПЛ СОР, которым не назначали препараты, нормализующие микрофлору полости рта.

Было сформировано 2 группы больных: 1-я - без нарушения и 2-я - с нарушением микробиоценоза, причем во 2-й группе были выделены 2 подгруппы: с выявлением грибов рода Candida и без обнаружения Candida albicans. Больным из 1-й группы проводили традиционную терапию, а пациенты 2-й группы были разделены: 1/ без кандидозной инфекции -осуществляли традиционную терапию в сочетании с препаратом "Нормазе"; 2/ при наличии кандидозной инфекции - традиционную терапию в сочетании с "Нормазе" и противогрибковыми препаратами. Выбор комплекса терапевтических средств зависел от клинической формы заболевания, тяжести течения, степени выраженности обнаруженных дисбиотических нарушений, общего состояния организма /табл. 5/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате клинического обследования пациентов с различными формами КПЛ СОР было выявлено, что более тяжелыми по клиническому течению являются экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная и буллезная формы. При этих формах отчетливее выражены субъективные ощущения. Жалобы усугубляются по мере удлинения сроков существования патологических высыпаний, а также зависят от общего состояния организма. Кроме того, нами установлена прямая зависимость между тяжестью клинического течения и микробиологическим статусом больных. Так, у пациентов с значительными изменениями микробиоценоза имелись более выраженные признаки воспалительной реакции с явлениями деструкции эпителия на фоне папулезных высыпаний. Ремиссии в таких случаях были кратковременными; эрозии и язвы длительно не эпителизировались.

Тщательное клиническое обследование и результаты лабораторных данных позволили выработать тактику индивидуального подхода к лечению каждого пациента.

Анализ литературы, касающейся микробиологических исследований при КПЛ, свидетельствует о том, что чаще они проводились у пациентов с типичной формой заболевания и реже при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах, хотя указанные формы наиболее тяжелые. Этот пробел был восполнен данными нашего исследования.

Как было отмечено выше, результаты ранее проведенных исследований не позволяют иметь полного представления о характере микрофлоры у пациентов с разными клиническими формами КПЛ и ее воздействии на пораженные ткани.

Имеющиеся единичные работы, посвященные исследованию роли дрожжеподобных грибов в развитии КПЛ, не раскрывают сущность влияния измененного состава симбиотической микрофлоры полости рта на клиническое течение КПЛ.

Нами был выявлен высокий процент / 86,5% / нарушения микробиоценоза у больных с различными формами КПЛ. При анализе результатов исследования показано, что процент отклонений состава и свойств микрофлоры был неоднозначным и составлял 53,3% при типичной форме и 100% при экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формах.

При оценке количественного и видового состава микрофлоры применяли условное деление выявленных нарушений на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз 1-II степени, III и IY степеней / Хазанова В.В. и соавт., 1996 /.

Дисбиотический сдвиг отмечен у 10 пациентов / с типичной формой -у 5, с экссудативно-гиперемической - у 1, с эрозивно-язвенной - у 3, с буллезной - у 1. Дисбактериоз I-II степени выявлен у 12 пациентов: с типичной формой - у 1, с экссудативно-гиперемической - у 8, с эрозивно-язвенной - у 3. Дисбактериоз III степени диагностирован у 1 пациента с экссудативно-гиперемической формой, с эрозивно-язвенной - у 4, с буллезной формой - у I. Дисбактериоз IY степени с преобладанием дрожжеподобных грибов рода Candida был обнаружен у 2 пациентов с типичной формой, с экссудативно-гиперемической - у 5, с эрозивно-язвенной -у 8, с буллезной - у 2 /табл. 6/.

Таблица 6

Результаты микробиологического исследования пациентов с КПЛ СОР

Клинические формы:

типичная

экссудативно-гаперемичесхая

эрозивно-язвениая

буллёзная

Условные обозначения:

- нормальная микрофлора

- дисбиотический сдвиг

- дисбактериоз 1-П степени

- дисбактериоз 1У степени

- дисбактериоз III степени

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что хроническое заболевание слизистой оболочки рта - красный плоский лишай - сопровождается существенными изменениями микрофлоры, характерными для дисбактериоза.

Не менее важным, но недостаточно изученным является вопрос о исследовании роли кандидозной инфекции при КПЛ, которая, на наш взгляд, недооценивается, а результаты исследования не всегда учитываются при лечении.

В доступных литературных источниках не приводится анализ частоты встречаемости грибов рода Candida при различных клинических формах КПЛ, кроме эрозивно-язвенной. Отсутствуют также исследования, направленные на изучение гистологических особенностей инвазивного роста микроорганизмов у больных с различными клиническими формами КПЛ.

В связи с этим нами были определены особенности патоморфологических изменений у больных КПЛ при инвазивном росте Candida и проведено сопоставление данных микробиологических и гистологических исследований.

При гистологическом изучении с использованием реактива Шиффа инвазивный рост грибов Candida albicans обнаружен у 3 пациентов с экссудативно-гиперемической формой КПЛ, с эрозивно-язвенной - у 6, с буллезной - у 1. У больных с типичной формой заболевания проникновение в ткани слизистой оболочки рта дрожжеподобных грибов не отмечали. Хотя у некоторых из пациентов с типичной формой грибы рода Candida обнаруживались в смывах из полости рта.

У больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ в отличие от пациентов с эрозивной-язвенной формой при гистологическом исследовании не отмечали выраженного некротического процесса с формированием грануляционной ткани, а преобладала экссудативная реакция с преимущественным наличием лимфоцитарных элементов в воспалительном инфильтрате под базальной мембраной. При этой форме поражения нити псевдомицелия Candida albicans располагались между клетками эпителия, не прорастая в подслизистую оболочку.

В участках эрозирования эпителия отмечалось разрастание грануляционной ткани с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией с небольшим количеством лейкоцитов, при этом воспалительный вал вплотную

располагался к базальной мембране. О том, что имеет место инвазивный рост Candida, свидетельствовало наличие нитей псевдомицелия, прорастающих в грануляционную ткань язв. Пронизанные нитями гриба ткани обычно некротически изменены, вокруг них образуется демаркационный вал из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов.

При эрозиях и язвах, локализованных в области языка, нити гриба проникают не только в некротические массы, но и глубоко в мышечный слой и даже прорастают в сосуды. При этом заметных реактивных изменений обнаружить не удалось, отмечались лишь небольшие воспалительные инфильтраты.

У больных с буллезной формой КПЛ выявляли прорастание нитей псевдомицелия гриба Candida в некротические массы, грануляционную ткань, глубокие слои слизистой оболочки. При этом воспалительная инфильтрация и демаркация участков поражения выражена слабо. Наблюдался распад лейкоцитов и лимфоцитов на мелкие зернышки там, где они непосредственно соприкасались с элементами гриба.

Необходимо отметить, что тканевая реакция на прорастание Candida при наличии воспаления слизистой оболочки рта зависит не только от клинической формы заболевания, но и в значительной степени обусловлена реактивностью организма больных.

Так, у пациентов молодого и среднего возраста / 30-40 лет / при отсутствии хронических соматических заболеваний и с давностью заболевания КПЛ до 5 лет вокруг нитей псевдомицелия Candida albicans, обнаруженные обычно в некротически измененных тканях, отмечается скопление лимфоцитов и распадающихся полиморфноядерных лейкоцитов.

У больных старшего возраста / старше 40 лет / с фоновой соматической патологией, с давностью КПЛ 10-20 лет и с пониженной реактивностью организма воспалительные изменения слизистой оболочки были выражены в меньшей степени.

При увеличении давности заболевания наблюдается формирование грануляционной ткани, в составе которой преобладают эпителиоидные элементы. Псевдозпителиальная гиперплазия с явлениями инвазии Candida albicans диагностирована у 4 пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ с давностью заболевания более 10 лет.

Признаки кандидозной инфекции без сопутствующего воспалительного клеточного инфильтрата кератинового слоя были обнаружены у 60% больных без нарушения целостности эпителия и у 50% пациентов с нарушением целостности эпителия.

При проведении контрольных биопсий интактной слизистой оболочки и участков гиперкератоза не выявлена внутритканевая микробная инвазия.

Сравнительно высокий уровень кандидозного псевдомицелия в биоптатах у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ предполагает, что нарушение целостности слизистой оболочки рта при тяжелых формах КПЛ является предрасполагающим фактором для развития внутритканевой инфекции.

Отсутствие воспалительной ответной реакции в 50-60% наблюдений может быть, с одной стороны, из-за инфицирования слизистой оболочки штаммами Candida, обладающими низкими антигенными свойствами, с другой - в результате пониженной реактивности организма, вызванной пожилым возрастом основного контингента больных, наличием соматической патологии и большой длительностью существования КПЛ.

Метод микробиологического диагностического исследования смыва из полости рта, по-видимому, не всегда является достаточно показательным, особенно при инвазивном росте Candida albicans. В целях более точной диагностики нарушений микробиологического равновесия в полости рта с явлениями внутритканевой инвазии необходимо проводить одновременно микробиологическое и гистологическое исследования, которые, дополняя друг друга, помогают представить полную картину гистомикробиологических нарушений у пациентов с КПЛ СОР.

Выявление внутритканевого роста гриба Candida albicans при гистологическом исследовании биопсийного материала у больных с КПЛ СОР создает основу для разработки схем лечения с применением противогрибковых препаратов не только местного, но и общего действия.

В результате комплексной терапии с использованием препарата "Нормазс" у 8 пациентов с экссудативно-гиперемической формой КПЛ тенденция к нормализации микробной флоры полости рта наступала к 10-14-м дню, а полная её нормализация - 28-му дню. При эрозивно-язвенной форме заболевания тенденция к улучшению микрофлоры наблюдалась к 1520-му дню, а полное восстановление нормальной микрофлоры отмечалось

только после повторного курса лечения. У 3 пациентов / из 8 / с экссудативно-гиперемической формой КПЛ и у 5 больных / из 15 / с эрозивно-язпенной появились повторные высыпания в полости рта через 6 мес, у 2 с эрозивно-язвенной формой - через 3 мес. При повторном обращении этих пациентов обнаружен дисбиотический сдвиг с преобладанием дрожжеподобных грибов рода Candida albicans, поэтому мы проводили другую тактику лечения, заключающегося в комплексном применении препарата "Нормазе" с дифлюканом и низоралом. Нормализация микрофлоры наступала через 1014 дней. Рецидивов заболевания не отмечали в течение 6-9 мес.

Клиническое наблюдение показало, что чем длительнее период нормализации микрофлоры полости рта, тем более тяжело протекает элителизация эрозий и язв.

При включении в комплексную терапию препаратов, направленных на нормализацию микробиоценоза, мы получили положительные результаты у большинства пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ, а также у всех пациентов с типичной формой заболевания.

Клиническое наблюдение за результатами проведенного лечения вышеуказанных групп пациентов показало, что при использовании препаратов, применяемых для нормализации микрофлоры, у больных стихали явления воспалительной реакции, уменьшался и исчезал налет с поверхности слизистой оболочки, наступала эпителизация эрозий и язв. Экссудативно-гиперемическая форма переходила в типичную, а эрозивно-язвенная - в экссудативно-гиперемическую, а затем трансформировалась в типичную. У больных уменьшались и постепенно исчезали субъективные ощущения.

Таким образом, проведенное клинико-лабораторное исследование пациентов с различными клиническими формами красного плоского лишая подтвердило необходимость комплексного обследования больных с целью индивидуализированного подхода к коррекции обнаруженных нарушений микробиоценоза полости рта.

ВЫВОДЫ

1. У 86,5% больных с КПЛ СОР выявлены нарушения микробиоценоза полости рта: при типичной форме - у 53,3% пациентов, при экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формах - у 100% пациентов.

Диапазон микробиологических нарушений проявлялся от дисбиотичсского сдвига до дисбактериоза IY степени.

2. Особенности морфологических изменений при инвазивном росте Candida allbicans у больных КПЛ СОР характеризуются наличием нитей псевдомицелия гриба Candida albicans, прорастающих в грануляционную ткань язв. Пронизанные нитями гриба ткани обычно некротически изменены, вокруг них образуется демаркационный вал из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. В области языка нити гриба проникают в мышечную оболочку и даже прорастают в сосуды. Воспалительная ответная реакция окружающих тканей на внутритканевую инвазию кандидозной инфекции была не однозначна и зависела от длительности существования эрозий и язв, а также от реактивности организма больных.

3. Анализ данных микробиологических и гистологических исследований показал и обосновал тесную взаимосвязь их с клиническими проявлениями и необходимость фармакологической коррекции выявленных нарушений.

4. Комплексная терапия КПЛ должна проводиться индивидуально и базироваться на клинико-лабораторных данных с учетом микробиологического статуса, определяемого как по данным исследования смывов, так и по результатам тканевой инвазии микроорганизмов.

5. Включение в комплексную терапию больных КПЛ с выявленными нарушениями микробиоценоза препаратов, нормализующих микробиологический статус, существенно повышает эффективность лечебных мероприятий.

6. Использование динамического клинического наблюдения и микроэкологического мониторинга способствуют повышению эффективности лечения и прогнозированию течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с различными клиническими формами красного плоского лишая слизистой оболочки рта нуждаются в комплексном клинико-лабораторном обследовании, обеспечивающим контроль поверхностной и внутритканевой микрофлоры.

2. Данные микробиологического и гистологического исследования

позволяют составить индивидуальный план лечения пациента в зависимости от выявленных нарушений микробиоценоза.

3. ¡Микробиологические методы исследования следует использовать для контроля эффективности лечения и с целью прогноза течения заболевания.

4. Включение в комплексную терапию больных с КПЛ СОР препаратов, нормализующих микробиоценоз, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий. Так, при типичной форме КПЛ без нарушения микробиоценоза используется традиционная терапия, а при нарушении микробиоценоза дополнительно назначают ферментативный препарат "Нормазе". Препарат "Нормазе" применяли внутрь в виде сиропа по 15 мл после еды 2 раза в день в течение 2 недель. При экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формах при нарушении микробиоценоза с преобладанием грибковой флоры проводится традиционная терапия в сочетании с препаратом "Нормазе" и/или дифлюканом по 1 таблетке в день в течение 7-14 дней и низоралом по 1 таблетке в день 7-14 дней. При буллезной форме дополнительно осуществляется дезинтоксикационная терапия.

5. Разработанные нами методы лечения КПЛ СОР могут использованы в амбулаторных и стационарных стоматологических учреждениях, а также быть включены в учебные программы стоматологических факультетов и факультетов усовершенствования стоматологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Красный плоский лишай. I. Вопросы этиологии и патогенеза (Обзор литературы) // Стоматология / София. / - 1990. - № 6. - С. 72-76.

2. Красный плоский лишай. II. Клиника, диагностика и лечение (Обзор литературы) // Стоматология / София /. - 1991. - №. 1-С. 72-77.

3. Использование метронидазола в комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Стоматология / София /. - 1990. - № 6 - С. 21-25.

4. Дисбиотические реакции при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Тезисы докл. Всероссийской научно-практ. конф. "Дисбактериозы и эубиотики". - М., 1996. - С. 38 / В соавт. с В.В. Хазановой, И.М. Рабиновичем, Е.А. Земской, Н.А. Дмитриевой, О.Ф. Рабинович/.

5. Применение препарата "Тантум Верде" при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта // Стоматология. - 1996. - № 4. - С. 20-23 / В соавт. с И.М. Рабиновичем, О.Ф. Рабинович, Г.В. Банченко /.

6. Клинико-лабораторное обоснование комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта// Стоматололия. 1997. - № 4. - С. 22-24 / В соавт. с И.М. Рабиновичем, В.В. Хазановой, Е.А. Земской /.

7. Значение микрофлоры полости рта в этиологии и патогенезе красного плоского лишая ( Обзор литературы) // Стоматология. - 1997. - № 2. - С. 7275 / В соавт. с И.М. Рабиновичем, В.В. Хазановой /.

8. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта //Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере. - Архангельск, 1996. - С. 13-19 /В соавт. с А.И. Грудяновым, О.А. Фроловой, О.Г. Авраамовой, С.Б. Десятник, Л.Н. Минкиным/.

Подписано в печать 04.09.97. Формат 60X90/16 Печать офсетная. Усл.печ. л. 2.1. Уч.-изд. л. 1,7 Тираж 100 экз. Заказ 68. Индекс 6851

Макет изготовлен ОАО "СТОМАТОЛОГИЯ" Лицензия ЛР№ 020983 от 05.05.95r. Отпечатано в ООО "Авис Оригинал" Москва, ул.Садово-Кудринская, д. 11