Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии больных с рецидивирующим афтозным стоматитом

005018827

Бахрушина Евгения Владимировна

Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии больных с рецидивирующим афтозным стоматитом

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 Ш, 2012

¿Я-

Москва-2012

005018827

\. - Работа^ выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении( «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рабинович Ольга Филипповна

Официальные оппоненты:

Гилёва Ольга Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор, декан по работе с иностранными учащимися и заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Иванова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО "РМАПО Минздравсоцразвития Росси"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «16» мая 2012 г. в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «16» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта (СОР), характеризующееся возникновением афт (язв) и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. Заболевание является одним из наиболее распространенных поражений СОР (Цветкова A.A., 2009; Scully С. et al., 2008; Porter S.R. et al., 2009; Barnes L„ Chiosea S.I. et al., 2011).

Несмотря на проведенные экспериментальные и клинико-лабораторные исследования, этиология и патогенез РАС остаются до конца невыясненными (Исаев В.Н.,1978; Банченко Г.В., 1984; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., 2005; Ионов В.В., 2008; Boras V.V., Savage N.W., 2007; Porter S.R. et al., 2009; Riera M.G., Riera A.E., 2011). В связи с недостаточной эффективностью существующей терапии поиск новых средств и методов лечения данного заболевания остается актуальным.

Анализ научных исследований, посвященных оценке функционального состояния иммунной системы при афтозном стоматите, показывает неоднозначное понимание, а иногда и противоречия между авторами в интерпретации полученных данных (Цветкова A.A., 2009; Miamoto N.T., Nelson Т., Borra R.C., 2008; Porter S.R. et al., 2009).

Ранее предполагалось, что в основе повреждения СОР при РАС лежат механизмы модуляции клеточного иммунного ответа, однако ряд исследователей склоняется к антителозависимым цитотоксическим реакциям либо активации иммунных комплексов (Jurge S. et al., 2006; Scully С., Porter S.R., 2008; Wilhelmsen N„ Weber R„ Miziara I., 2008).

Таким образом, изучение состояния местного и общего иммунитета, а также проведение морфологических и иммуногистохимических исследований очагов поражения СОР при РАС позволит значительно расширить

представления о патогенезе, возможности диагностики, улучшить профилактику и лечение данного заболевания.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с рецидивирующим афтозным стоматитом с использованием иммунокорригирующей терапии на основании изучения иммунологического и иммуноморфологического статуса.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность рецидивирующего афтозного стоматита в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным отделения «ЦНИИС и ЧЛХ» за последние 5 лет.

2. Систематизировать по формам и течению особенности клинических проявлений рецидивирующего афтозного стоматита.

3. Изучить иммунологическое состояние больных с различными формами рецидивирующего афтозного стоматита по данным фагоцитоза, популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов в периферической крови до и после лечения.

4. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса.

5. Разработать схемы комплексного патогенетического лечения больных с рецидивирующим афтозным стоматитом.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота распространенности РАС в структуре заболеваний СОР по данным специализированного отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России за последние 5 лет.

У больных с РАС СОР проведено изучение общих иммунологических процессов, а именно образования активных форм кислорода, поликлональной активации В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов в периферической крови.

Впервые в России у больных с РАС проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса.

На основании проведенных клинико-лабораторных исследований усовершенствована схема комплексной патогенетической терапии РАС, включающая применение иммуномодуляторов - полиоксидония и вобэнзима.

Практическая значимость

На основании выявленных механизмов патогенеза РАС осуществлен новый подход к лечению данного заболевания и разработаны схемы комплексного лечения (исходя из его форм), направленного на коррекцию выявленных нарушений.

Установлено, что проведение ИГХ исследования с использованием поликлональных антител к ^ А, М и ^ в, Сс13 фрагменту комплемента, фактору некроза опухоли (ФНО-а) и Т-лимфоцитам (СБ8+ и СБ 16+) позволяет осуществить мониторинг стадии развития патологического процесса в СОР при РАС. Показана высокая диагностическая значимость ИГХ исследования для выявления инициальных патоморфологических изменений при данном заболевании.

Разработан и внедрен в практику новый эффективный метод лечения РАС с применением иммунокорректоров «Полиоксидония» и «Вобэнзима», направленный на нормализацию имеющейся при данной патологии нарушения общего иммунитета.

Научные положения, выносимые на защиту: 1. РАС СОР характеризуется конкретными клиническими формами проявления, коррелирующие с нарушениями фагоцитоза и разных звеньев

Т- и В-систем иммунитета.

2. РАС СОР характеризуется специфическими иммуноморфологическими особенностями на разных стадиях развития патологического процесса. Интенсивность воспалительного процесса прямо пропорциональна степени инфильтрации слизистой оболочки рта А, ^ М, в, Сс13 фрагментом комплемента и Т-лимфоцитами.

3. Разработанные схемы лечения являются патогенетически обоснованными. Эффективность лечения зависит от форм клинического течения, длительности заболевания и состояния иммунологической системы.

Личный вклад автора

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, курировала пациентов в течение всего времени наблюдения. При участии автора были проведены серии ИГХ исследований биоптатов из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на III Международном конгрессе «Новые технологии в стоматологии» (Казань, 2010), на I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука -эффективная практика» (Москва, 2010), на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной клинической стоматологии» (Москва, 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, заболеваний слизистой оболочки рта и профилактики стоматологических заболеваний, а также научно-организационного отдела ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в центральной печати - 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 37 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 220 источников, из них отечественных - 96 и зарубежных - 124.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели была проведена оценка клинико-анамнестического, иммунологического и иммуноморфологического статуса больных с РАС, а также разработаны схемы комплексного патогенетического лечения.

Под наблюдением находилось 90 больных (основная группа) с РАС в стадии обострения, обратившихся в отделение заболеваний слизистой оболочки рта. Кроме того, был проведен детальный анализ 50 архивных историй болезни больных с РАС, составивших контрольную группу.

Среди больных основной группы было 44 (49%) женщины и 46 (51%) мужчин в возрасте от 18 до 50 лет, большая часть больных - в возрасте от 25 до 34 лет. Фибринозная форма РАС выявлена у 49 человек, гландулярная - у 27, рубцующаяся - у 14 больных. Среди больных контрольной группы было 26 (52%) женщины и 24 (48%) мужчин. По клиническим формам больные контрольной группы были распределены следующим образом: фибринозная форма - 27 больных, гландулярная - 15, рубцующаяся - 8 больных.

По клинической характеристике, морфологическим проявлениям, длительности заболевания, характеру сопутствующей патологии основная и контрольная группы были сопоставимы.

При опросе пациента особое внимание уделяли жалобам, возможным причинам и частоте обострений, длительности проявлений афтозных элементов, наличию соматической патологии и ранее проведенному лечению.

Традиционный метод лечения больных с РАС контрольной группы включал в себя назначение общеукрепляющей (витамины группы В и С), антибактериальной и противовоспалительной (трихопол) терапии. Местное лечение заключалось в проведении противовоспалительной (0,12% раствор хлоргексидина), анальгезирующей (Тантум-Верде) и кератопластической (масляный раствор витамина А, каротолин) терапии. Всем больным, у которых были выявлены дисбиотические нарушения различной степени, назначались препараты для нормализации микрофлоры (ацилакт и бифилиз).

За клинической динамикой течения РАС наблюдали в течение 2 лет.

При лабораторном обследовании больных основной группы особое внимание было уделено изучению иммунологического состояния больных с различными формами РАС и ИГХ исследованию эпителия СОР с очагов поражения. В исследовании периферической крови были использованы данные обследования практически здоровых лиц, не имеющих хронических общесоматических заболеваний и поражений СОР (группа сравнения).

Оценку фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов проводили методом проточной лазерной цитометрии с применением Staphylococcus aureus, меченного флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ) ("Sigma", США). Осуществляли также определение активных форм кислорода — изменение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции с использованием усилителя - люминола.

Оценку состояния гуморального иммунитета проводили путем определения иммуноглобулинов в сыворотке крови; уровень Ig A, Ig М и Ig G

определяли с помощью метода иммунотурбидиметрии, уровень Ig Е - с помощью двухцентрового иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами (МАТ) против различных эпитопов молекулы Ig Е. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли на основании их повышенной способности осаждаться в присутствии различных концентраций полиэтиленгликоля (ПЭГ). Чем выше молекулярная масса комплекса, тем требуется меньшая концентрация ПЭГ, были использованы его 6% и 8% концентрации, позволяющие осадить крупные (малопатогенные), средние и мелкие (патогенные) комплексы. Методом ELISpot определяли уровень противовоспалительного (ИЛ-10) и провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) цитокинов.

Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+), В-лимфоциты (CD 19+) идентифицировали с помощью МАТ, меченных ФИТЦ. NK-клетки (CD 16+) идентифицировали с помощью смеси двух МАТ, конъюгированных с ФИТЦ или фикоэритрином. Учет результатов проводили на проточном цитометре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) по программе «Simulset» в специально составленной панели.

Морфологическое исследование эпителия СОР пациентов с РАС в биоптатах из очагов поражения было проведено в соответствии со стандартным протоколом. Для проведения ИГХ исследования на срезы наносили 50 мкл разведенной сыворотки и при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы хрена (BioGenex, США) проводили выявление реакции антиген-антитело. В завершении срезы заключались в канадский бальзам под покровное стекло и исследовались под микроскопом.

Обработку результатов проводили на основе методов дисперсионного анализа данных, используя пакет компьютерных программ (Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 6.0) . Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (m) и вероятность ошибки (р).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным архивного материала отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за период с 2005 по 2010 гг. с диагнозом рецидивирующий афтозный стоматит в отделении находилось на лечении 507 человек в возрасте от 18 до 52 лет, из которых 248 мужчин и 259 женщин. Было отмечено ежегодное увеличение частоты выявления РАС среди других заболеваний СОР. Так, в 2005 г. РАС встречался в 7% случаев, а в 2010 г. количество пациентов увеличилось и составляло уже 10%.

Все больные с РАС, принимающие участие в исследовании (основная и контрольная группа), были разделены по клиническим формам заболевания согласно классификации А.И. Рыбакова и Г.В. Банченко (1978). Каждая форма РАС имела четкие клинические характеристики.

При фибринозной форме РАС отмечалось бело-желтое пятно, интенсивность окраски которого зависела от состояния окружающей слизистой. Фибринозная «бляшка» была спаяна с подлежащими тканями и не снималась при поскабливании. В окружении афты отмечался ободок гиперемии (демаркационный вал), ограничивающий ее от окружающей видимой нормальной слизистой оболочки. Болезненность наблюдалась в фазе развития элемента в связи с раздражением рецепторных анимальных нервных волокон медиаторами воспаления. На месте эпителизировавшихся афт слизистая оболочка оставалась неизмененной. Наиболее частым местом локализации элементов явилось преддверие полости рта, кончик и боковые поверхности языка, слизистая щек и губ.

Гландулярная форма РАС характеризовалась появлением одиночных и слившихся элементов поражения. Локализация определялась расположением малых слюнных желез и их дериватов (гранул Фордайса): слизистая губ и щек, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта. Для гландулярной формы РАС были характерны дистрофические изменения в области протоков и ацинусов малых слюнных желез, что приводило к их сужению, закупорке и местной

воспалительной реакции. В острой фазе процесса определялась резкая болезненность за счет раздражения рецепторных зон СОР. Глубина поражения определялась топографией всего протока. Воспаление распространялось на дольки желез и основное междольковое вещество, хотя мы наблюдали зияние лишь концевой части протока.

Рубцующаяся форма РАС отличалась от других форм упорным течением, длительным существованием язв (иногда до 1,5-3 мес). Язвы были выполнены некротическим детритом, в основании отмечался воспалительный плотный инфильтрат, по краям язвы отмечался плотный валик. Болезненность даже в начальной стадии процесса была выражена. По периферии рубцующихся язв часто появлялись мелкие эрозивные элементы идентичного характера. Их появление задерживало сроки эпителизации. Эпителизация рубцующихся язв была замедленной, что было связано с глубиной поражения, рецидивирующей активацией незаконченного воспаления по краям и вблизи первичного элемента. У больных с частыми рецидивами слизистая оболочка была бугристая с участками рубцевания. Рубцы нежные, в последующем рассасывающиеся и почти не деформирующие слизистую оболочку.

Помимо общепринятого лабораторного обследования, было проведено иммунологическое исследование.

При изучении функциональной активности фагоцитов отмечена тенденция к усилению образования активных форм кислорода. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных с рубцующейся формой РАС (323,4±66,5) относительно группы сравнения (211,4±19,6), что является отражением значительной остроты воспалительного процесса.

Результаты изучения клеточного иммунитета показали, что при всех формах РАС наблюдалась отчетливая тенденция к повышению уровня СЭ8+ клеток, являющихся цитотоксическими лимфоцитами и выполняющие важную роль по элиминации из организма чужеродных клеток. При фибринозной

(40,2±2,13) и гландулярной форме (41,9 ± 3,21) СБ8+ Т-лимфоциты были незначительно повышены относительно группы сравнения (36,1±3,71), тогда как у больных с рубцующейся формой РАС регистрировалось значительное их увеличение (45,6±3,57).

Содержание ЫК-клеток в периферической крови возрастало в небольшом количестве при гландулярной (27,3±2,37) и рубцующейся форме (25,1±1,43), а при фибринозной форме (22,2±1,23) уровень СЭ16+ Т-клеток был сопоставим с группой сравнения (21,5±1,78).

При определении цитокинов в периферической крови больных с РАС было установлено повышенное содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а) среди всех форм РАС (табл. 1).

Таблица 1

Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с РАС (пг/мл) (п = 110)

Группа ИЛ-8 ФНО-а

Группа сравнения 45,2 ± 23,3 3,1 ±2,1

Фибринозная 85,13 ±21,6* 9,8 ± 2,3*

Гландулярная 80,31 ±16,3* 8,3 ± 2,4*

Рубцующаяся 71,2 ±23,7 5,1 ±2,37

Разница статистически достоверна (р<0,05).

Несмотря на то, что наибольшее повреждение слизистой оболочки происходили при рубцующейся форме РАС, в сыворотке крови у больных данной группы было выявлено незначительное повышение провоспалительных цитокинов (табл. 1), что указывает на несостоятельность целого ряда иммунных механизмов, в частности фагоцитарной активности, так как ИЛ-8 является хемоаттрактантом для нейтрофилов.

Изучение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных с РАС позволило получить следующие данные: уровень ^ А незначительно повышался среди 3 форм больных с РАС, что можно расценить как защитную реакцию на микробную инвазию. Усиление продукции ^ М и Б при фибринозной и гландулярной форме явилось

результатом острого воспалительного процесса и наличия хронического воспаления при рубцующейся форме РАС. Повышение уровня ЦИК к ^ в также свидетельствует об активном участии данного класса иммуноглобулинов в хроническом воспалительном процессе у больных с рубцующейся формой РАС. Уровень ^ Е был повышен относительно группы сравнения у пациентов с гландулярной формой РАС. Усиленная продукция ^ Е при гландулярной форме позволяет говорить об аллергизации организма микробными агентами (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета у больных с различными формами РАС (и = 110)

Группа 1*5 А, г/л М, г/л в, г/л ^ Е, МЕ ЦИК к ^ в, усл.ед.

Группа сравнения 2,50 ± 1,70 1,25 ±0,45 14,20 ±3,50 67,10 ±3,24 0,09 ± 0,03

Фибринозная 2,60 ± 0,22 3,10 ±0,32 19,10 ±2,10 57,30 ± 1,42 0,06 ± 0,04

Гландулярная 2,62 ±0,11 2,90 ± 0,24 21,20 ±3,50 89,30 ±3,14 0,10 ±0,03

Рубцующаяся 2,59 ±0,12 3,21 ±0,13 24,30 ±2,17 70,20 ± 1,74 0,17 ±0,05

При гистологическом исследовании было выявлено, что в начале развития афтозного элемента лежат процессы лимфоцитарной инфильтрации эпителия и развитие отека. Фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки начинается с изменений в подслизистой оболочке; вслед за расширением сосудов и периваскулярной инфильтрацией происходит отек шиповатого слоя эпителия, затем спонгиоз и формирование микрополостей. Начальные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями. Процесс заживления характеризуется формированием в области дна язвы грануляционной ткани и эпителизацией за счет регенерации эпителия и закрытия язвенного дефекта СОР.

С целью выявления механизмов повреждения клеток многослойного плоского эпителия (МПЭ) при афтозном стоматите было проведено ИГХ исследование биоптатов из очагов поражения.

Проведенные исследования выявили распределение ^ А, М, ^ й и С3с1 фрагмента комплемента в зоне гидропических изменений и некроза кератиноцитов СОР. Распределение ^ А, М, в и С3с1 фрагмента комплемента в одной и той же зоне - шиповатом слое МПЭ может свидетельствовать об иммунокомплексном механизме разрушения кератиноцитов.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что инфильтрация лимфоцитов в области формирующейся язвы предполагает также участие клеточного звена иммунитета, что подтверждается увеличением количества СБ 8+ Т-лимфоцитов в периферической крови у пациентов с РАС.

Настоящие исследования показали, что в стадии альтерации в зоне воспалительной реакции отмечается небольшое количество С 04+ Т-лимфоцитов, преимущественно в периваскулярном пространстве подслизистой оболочки, в той же области обнаружена высокая концентрация СБ8+ Т-лимфоцитов. В самой зоне альтерации кератиноцитов выявлена высокая плотность внутриэпителиальных натуральных киллеров с положительной ИГХ реакцией на СБ 16+ Т-лимфоцитами, что свидетельствует об их участии в цитотоксическом механизме повреждения эпителия.

Установлено, что уровень ФНО-а повышен в поврежденных участках СОР при РАС, что не противоречит данным зарубежных авторов (ТЧа1аЬ Б. е! а1., 2004; .Гш^е Б. е1 а1., 2006).

Исследование последующих механизмов некроза СОР проводилось в области дна язвы. В настоящей работе не выявлено распределение ^ А в зоне некроза, однако в этой зоне отмечено интенсивное ИГХ окрашивание на ^ М и ^ в, что свидетельствует об иммунокомплексном разрушении стенки сосудов. ИГХ исследование С3<1 фрагмента комплемента, не обнаружило их

локализацию в фибринозном экссудате, в качестве положительного контроля распределение СёЗ фрагмента комплемента имеет место в расширенных сосудах сохранившейся подслизистой оболочке.

Отрицательная реакция в фибринозном экссудате на ^ А подтверждает данные о том, что А не связывается с С3с1 фрагментом комплемента и не повреждает сосудистую стенку. Отсутствие С3с1 фрагмента комплемента в фибринозном экссудате в области дна язвы свидетельствует о его быстром разрушении в некротической области.

В проведенных исследованиях выявлена положительная ИГХ реакция с антителами к ФНО-а в области фибринозно-некротического воспаления дна язвы, а именно в цитоплазме клеток-теней, принадлежащих Т-лимфоцитам. В поверхностной некротической зоне не отмечается СБ4+ и СБ8+ клеток. Незначительное число С04+ Т-лимфоцитов и высокая концентрация СБ8+ клеток располагается в воспалительном инфильтрате сохранившейся подслизистой оболочке.

В области дна язвы в зоне фибринозно-некротического воспаления и в воспалительном инфильтрате распределяется большое количество СБ 16+ Т-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что данный вид клеток синтезирует ФНО-а и принимает непосредственное участие в формировании некроза подслизистой оболочки.

Таким образом, характер распределения иммуноглобулинов и СБ 16+ Т-лимфоцитов в области дна язвы указывает на антителозависимую клеточную цитотоксическую реакцию в начальной стадии развития афтозного стоматита.

Лечение

Сложный и многофакторный этиопатогенез РАС предполагает комплексный подход к патогенетической терапии этого заболевания.

В настоящее время существует много методов и способов лечения РАС, но ни один из них не является максимально эффективным, приводящим к стойкой и продолжительной ремиссии.

Всем больным независимо от клинических форм РАС проводили санацию полости рта, которая заключалась в снятии мягкого налета; удалении зубного камня, устранении очагов одонтогенной инфекции, замене некачественных пломб; удалении зубов, не подлежащих восстановлению; пришлифовывании острых краев зубов, а также в рациональном протезировании с использованием однородных материалов. Из рациона питания рекомендовали исключить раздражающую и горячую пищу.

Оценку эффективности традиционного лечения проводили на основании изучения изменений клинической симптоматики, длительности ремиссии и частоты рецидивов.

Все больные контрольной группы отмечали улучшение своего состояния, что характеризовалось уменьшением или полным исчезновением болей в полости рта и чувства дискомфорта, а также сокращением сроков эпителизации. Сроки ремиссии заболевания при фибринозной и гландулярной форме РАС после проведенного традиционного лечения составили 4-5 мес, а при рубцующейся форме около 3 мес, что соответственно уменьшило количество рецидивов. Афтозные элементы при фибринозной форме эпителизировались в течение 8 дней, а при гландулярной и рубцующейся форме срок эпителизации составил 10-17 дней (табл. 3).

Таблица 3

Результаты оценки эффективности традиционных методов лечения больных с РАС *

(ч = 50)

Клиническая характеристика Клинические формы РАС

фибринозная гландулярная рубцующаяся

Сроки ремиссии (месяцы) 4,8 3,6-6,0 3,7 2,8-4,6 2,5 1,9-3,3

Количество рецидивов (год) 2,6 2,0-3,2 3,5 2,6-4,3 4,9 3,5-6,7

Сроки эпителизации (дни) 8 6,7-9,1 10 8,1-11,3 17 15,3-18,7

Уменьшение или полное исчезновение болей в полости рта и дискомфорт (дни) 5 2,6-7,9 6,2 4,5-8,2 10 7,3-13,2

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Выявленные изменения в иммунологическом и иммуноморфологическом статусе больных с РАС основной группы позволили включить в комплексную терапию иммунокорригирующие препараты («Полиоксидоний» и «Вобэнзим»).

Сочетанное применение «Полиоксидония» и «Вобэнзима» обусловлено фармакологическими свойствами данных препаратов. Полиоксидоний, являясь высокомолекулярным химически чистым иммуномодулятором, обладает выраженным дезинтоксикационным и противовоспалительным действием, а также адъювантными свойствами. Вобэнзим - препарат растительного происхождения, который помимо того, что он является иммуномодулятором, характеризуется выраженным фибринолитическим, противоотечным и анальгезирующим действием.

Эффективность лечения больных основной группы с применением иммуномодуляторов оценивали по изменениям клинической картины, срокам эпителизации, длительности ремиссии, количеству рецидивов в течение года и лабораторным иммунологическим показателям.

Установлено, что при сочетанном применении «Полиоксидония» и «Вобэнзима» срок ремиссии удлинялся, соответственно количество рецидивов в течение года уменьшалось до 1-2 раз в год при фибринозной и гландулярной форме и до 2-4 раз при рубцующейся форме, а также сокращались сроки перманентного течения заболевания. Субъективно больные отмечали уменьшение болей в полости рта, при локализации элементов на задней стенке глотки, нёбных душках и язычке появлялась возможность полноценного приема пищи и безболезненного глотания. Объективно отмечалось уменьшение площади и глубины поражения. Клиническая картина при фибринозной и гландулярной форме РАС имела положительную динамику более чем у 50% пациентов, что характеризовалось в уменьшении сроков эпителизации до 5-7 дней, в изменении характера течения заболевания: афты становились более мелкими и менее болезненными, увеличивался срок ремиссии. Учитывая, что рубцующаяся форма является наиболее тяжелой, эпителизация элементов в

течение 10-14 дней считалось позитивным изменением в развитии заболевания. Инфильтрат в основании язвы уменьшался, дно очищалось от налета, начинался процесс эпителизация без обратного развития, на фоне не зажившего элемента рядом или в отдалении новые поражения идентичного характера не появлялись, что свидетельствовало о положительном результате лечения (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с РАС с использованием полиоксидония и вобэнзима*

(п = 90)

Клиническая характеристика Клинические формы РАС

фибринозная гландулярная рубцующаяся

Сроки ремиссии (месяцы) 8 6,5+9,5 6 4,8+7,2 4 2,1+5,9

Количество рецидивов (год) 1.5 1,2+1,9 2 1,7+2,5 3 2,0+5,7

Сроки эпителизации (дни) 6 4,8+7,2 7 5,2+8,8 12 10,1+13,9

Уменьшение или полное исчезновение болей и дискомфорта в полости рта (дни) 2,5 1,3+3,7 3,4 2,2+4,6 5,5 4,3+6,7

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Хороший клинический эффект лечения с применением «Полиоксидония» и «Вобэнзима» у больных с РАС сочетался с нормализацией большинства показателей иммунного статуса.

Так, отмечалось значительное снижение спонтанного образования активных форм кислорода, что следует рассматривать как результат замедления воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Показатели образования активных форм кислорода лейкоцитами больных с РАС до и

после лечения (п = 110)

Группы Индуцированная хемилюминесценция, м В/ми н

до лечения после лечения

Группа сравнения 211,4 ±19,6

Фибринозная 214,4 ± 18,9 212,4 ± 17,9

Гландулярная 230,2 ± 39,5 226,2 ± 23,4

Рубцующаяся 323,4 ± 66,5 278,1 ±35,2

Количество СБ8+ Т-лимфоцитов уменьшалось, соответственно нормализовалось соотношение С04+/С08+, что приводило к снижению иммунологических реакций с цитотоксическим эффектом и как следствие к купированию воспалительного процесса (табл. 6). МК-клетки в процессе лечения практически не изменялись.

Таблица 6

Популяционный и субпопулнционный состав лимфоцитов у больных с РАС до и __после лечения (п = 110)_

Группы С 1)8+ СБ4 +/ С08+

до лечения после лечения до лечения после лечения

Группа сравнения 36,1 ±3,71 1,9 ±0,17

Фибринозная 40,2 ±2,13 37,2 ± 2,37 1,02 ±0,34 1,13 ±0,29

Гландулярная 41,9 ±3,21 39,1 ±2,13 1,05 ±0,15 1,14 ± 0,15

Рубцующаяся 45,6 ±3,57 40,1 ±3,41 0,66 ± 1,2 0,98 ± 0,87

Отмечалась регуляция уровня активности провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-а), что ограничило их неблагоприятное воздействие на СОР (табл.7).

Таблица 7

Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с РАС до и после __лечения (п = 110)__

Группы ИЛ-8 ФНО-а

до лечения после лечения до лечения после лечения

Группа сравнения 45,2 ± 23,3 3,1 ±2,1

Фибринозная 85,13 ±21,6 48,73 ±21,81 9,8 ± 2,3 4,8 ± 1,1

Гландулярная 80,31 ± 16,3 50,31 ±17,31 8,3 ± 2,4 3,3 ± 1,6

Рубцующаяся 71,2 ±23,7 46,1 ± 13,42 5,1 ±2,37 3,1 ±2,1

Наблюдалась нормализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в снижении в сыворотке крови уровня 1% А, ^ М, в, ЦИК к 1ц в и ^ Е (табл. 8, 9).

Таблица 8

Показатели уровня иммуноглобулинов у больных с РАС до и после лечения

(п = 110)

Группы А, г/л ^ М, г/л Ч С, г/л

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Группа сравнения 2,50 ± 1,70 1,25 ±0,45 14,2 ±3,5

Фибринозная 2,60 ± 0,22 2,49 ± 0,42 3,1 ±0,32 1,90 ±0,52 19,1 ±2,1 15,1 ±3,1

Гландулярная 2,62 ±0,11 2,36 ±0,18 2,9 ± 0,24 1,70 ±0,35 21,2 ±3,5 16,6 ±2,9

Рубцующаяся 2,59 ±0,12 2,41 ±0,24 3,21 ±0,13 1,84 ±0,35 24,3 ±2,17 16,8 ±2,7

Таблица 9

Показатели уровня Е и ЦИК к 1% в у больных с РАС до и после лечения (п = 110)

Группы ^ Е, МЕ ЦИК к Ч С, усл. ед.

до лечения после лечения до лечения после лечения

Группа сравнения 67,1 ± 3,24 0,09 ± 0,03

Фибринозная 57,3 ± 1,42 37,3± 4,22 0,06 ± 0,04 0,06± 0,02

Гландулярная 89,3 ±3,14 49,3 ± 2,57 0,10 ±0,03 0,09 ± 0,06

Рубцующаяся 70,2 ± 1,74 36,2 ± 5,34 0,17 ±0,05 0,11 ±0,06

Получив четкую положительную динамику течения РАС при назначении иммуномодуляторов - полиоксидония и вобэнзима, нами предложены и успешно апробированы в клинической практике следующие схемы комплексной терапии больных с РАС.

Лечение фибринозной формы РАС включает обязательную санацию полости рта. Из общеукрепляющего лечения - комплекс витаминов группы В и фолиевая кислота для компенсации их дефицита в организме. Полиоксидоний рекомендуется применять в дозировке 12 мг, рассасывая под языком в течение 14 дней. При перманентном течении заболевания, помимо полиоксидония, назначается вобэнзим по 3 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель. Местное лечение заключается в полоскании полости рта антисептическими растворами Мексидол-ёеп1, \Чуах в течение 10 дней; аппликациях на элементы поражения

биологически активными пленками Диплен-Дент, пропитанными различными лекарственными веществами (лидокаин, солкосерил, хлоргексидин, дексаметазон и метронидазол). Рекомендуется также использовать полупроводниковый лазерный аппарат «Оптодан» с автоматизированным управлением, являющийся светолечебным прибором широкого диапазона, работающий в 1 противовоспалительном и 2 регенерирующем режимах.

При гландулярной форме РАС проводят тщательную санацию полости рта. Общее лечение включает применение витаминов группы В, витамина С, фолиевой кислоты и витамина Е в течение 21-30 дней. Полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций, последующие 10 дней по 12 мг 2 раза в день рассасывать под языком, за 20-30 мин до еды. Вобэнзим рекомендуется использовать по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель.

Гландулярная форма РАС, характеризуется дистрофическими изменениями в области протоков и ацинусов МСЖ, что приводит к их сужению, закупорке и развитию местной воспалительной реакции. В таких случаях назначается фонофорез с интерфероном и/или флуцинаром от 7 до 10 процедур. Местно применяют антисептические и противовоспалительные полоскания в течение 10-14 дней; аппликации кератопластическими мазями по 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.

При рубцующейся форме РАС полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутривенно от 2 до 4 инъекции, последующие 5 инъекций -внутримышечно через 1 день; вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день — 3 недели, последующие 3 недели - по 3 таблетке 3 раза в день. Общее лечение также включает витаминотерапию (комплекс витаминов группы В, С и Е, фолиевая кислота и микроэлементов - селен-актив и цинк), применение трихопола по 1 таблетке 2 раза в день. Местно рекомендуется использовать антисептические, противовоспалительные и обезболивающие полоскания - Мексидол-с1еп1, У!уах, ОКИ или Тантум-Верде в течение 14 дней. Назначаются также

аппликации кератопластическими мазями (био-пленки Диплен-Дента с дексаметазоном чередовать с метроиидазолом, обладающим выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием; 5% метилурациловую мазь и солкосерил дентальную адгезивную пасту) и использование лазерного аппарата «Оптодан» на 1 режиме, а в последующем на 2 режиме до 7-10 дней.

При всех формах РАС с выявлением измененной нормальной и резидентной микрофлоры полости рта различной степени рекомендуется назначение бактериофагов, которые являются высокоэффективными иммунобиологическими препаратами антибактериального действия.

Все приведенные схемы лечения рекомендуются для широкого применения в практическом здравоохранении при лечении РАС.

Выводы

1. Ретроспективный анализ архивного материала отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России за период с 2005 по 2010 гг. показал, что РАС составляет 10% от общего числа пациентов с заболеваниями СОР. Установлено, что фибринозная форма РАС встречается в 38% случаев, гландулярная форма - в 44%, рубцующаяся форма - в 10% случаев, некротическая и деформирующая в 7% и 1% соответственно.

2. Клиническая картина РАС СОР характеризуется разнообразием в зависимости от форм заболевания, а тяжесть течения заболевания коррелирует с нарушениями иммунологического статуса больных.

3. У больных с РАС наблюдается нарушение Т-клеточного звена иммунитета за счет увеличения в периферической крови СБ8+ Т-клеток. У больных с рубцующейся формой и особенно при перманентном течении заболевания увеличивается продукция активированных форм кислорода.

4. У больных с рубцующейся формой отмечается поликлональная активация В-системы иммунитета, что выражается в увеличении в сыворотке

крови уровня А, ^ М, в, повышении уровня ЦИК к ^ в. При гландулярной форме имеется увеличение уровня \% Е (иммуноглобулин, опосредующий аллергические реакции). Для всех форм РАС характерно повышенное содержание в периферической крови провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-8 и ФНО-а).

5. По данным ИГХ исследования в зоне гидропических изменений и некроза кератиноцитов выявляется положительная реакция на íg А, ^ М, ^ й и Сс13 фрагментом комплемента, что свидетельствует об иммунокомплексном разрушении кератиноцитов при РАС.

6. В стадии альтерации в зоне воспалительной реакции отмечается высокая концентрация СБ8+ и СБ 16+ Т-лимфоцитов, что говорит об участии этих клеток в цитотоксических механизмах разрушения кератиноцитов при РАС.

7. При лечении больных с РАС с использованием полиоксидония и вобэнзима происходит снижение в сыворотке крови продукции активных форм кислорода; отмечается нормализация клеточного и гуморального иммунитета, что выражается в уменьшении количества цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+), снижении уровня 1д А, М, ^ в, ЦИК к й и ^ Е, а также наблюдается нормализация интерлейкинового статуса.

Практические рекомендации

1. Для объективного анализа состояния иммунной системы у больных с РАС СОР рекомендуется использование иммунологических методов исследования периферической крови для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов, Т- и В- систем иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов.

2. Проведение ИГХ исследований эпителия СОР из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса с использованием в качестве маркеров антитела к ^ А, ^ М и ^ О, Сс13

фрагменту комплемента, фактору некроза опухоли (ФНО-а) и Т-лимфоцитам (С08+, СБ 16+) позволяет оценить степень повреждения эпителия.

3. Больным с РАС СОР рекомендуется назначение иммуно корректоров - полиоксидония и вобэнзима. Применение иммунокорректоров для лечения РАС оказывается высокоэффективным, что проявляется в положительной динамике клинического течения заболевания и нормализации иммунологических показателей.

4. Рекомендуется использование следующих схем лечения рецидивирующего афтозного стоматита с применением «Полиоксидония» и «Вобэнзима» в зависимости от клинических форм заболевания: Фибринозная форма — санация полости рта; витаминотерапия; полиоксидоний по 12 мг 2 раза в день рассасывать под языком в течение 14 дней. При перманентном течении заболевания, помимо полиоксидония, назначают вобэнзим по 3 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель. Местно: антисептические полоскания, кератопластики, лазеротерапия. Гландулярная форма - санация полости рта; витаминотерапия. Полиоксидоний назначают по 6 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций, в последующие 10 дней по 12 мг 2 раза в день рассасывать под языком; вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель. Местная антисептическая, противовоспалительная и кератопластическая терапия. По показаниям проводят фонофорез.

Рубцующаяся форма - санация полости рта; витаминотерапия; лазеротерапия; трихопол по 1 таблетке 2 раза в день, лечение с целью нормализации микрофлоры. Полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутривенно от 2 до 4 инъекции, последующие 5 инъекций внутримышечно через день. Вобэнзим применяют по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель, в последующие 3 недели по 3 таблетке 3 раза в день. Местно: антисептические, противовоспалительные, обезболивающие полоскания; кератопластическая терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Панфилова Е.Г., Бахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит - этиология, патогенез (Часть I) // Стоматология. - 2010. - Т.89, № 1. - С. 71-74.

2. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит: классификация, клинические формы и лечение (Часть II) // Стоматология. - 2010. - Т.89, № 3. - С. 76-80.

3. Бахрушина Е.В., Гусева A.B. Особенности микробиологического статуса у больных с рецидивирующим афтозным стоматитом // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». - М., 2010. - С. 30.

4. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И., Ковязин В.А., Бахрушина Е.В. Особенности иммуноморфологического статуса больных с рецидивирующим афтозным стоматитом // Клиническая стоматология. - 2011. - № 2. - С. 20-22.

5. Бахрушина Е.В. Особенности иммунологического статуса больных рецидивирующим афтозным стоматитом // Материалы Второй научной-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной клинической стоматологии». - М., 2011. - С. 23.

6. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бахрушина Е.В. Применение местного иммунокорригирующего препарата имудон в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита // Сборник Материалов конгресса «Человек и лекарство». - М, 2011. - С. 226-227.

7. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И., Рабинович И.М., Ковязин В.А., Бахрушина Е.В. Иммуноморфология рецидивирующего афтозного стоматита // Архив патологии. - 2012. - Т. 74, №2. - С. 35-39.

Заказ № 63-П/04/2012 Подписано в печать 12.04.2012 Тираж 110 экз. Усл. п.л.1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги